RECEITA 1

RECEITUÁRIO RECEITUÁRIO
CONTROLE ESPECIAL 1 CONTROLE ESPECIAL
PORTARIA SVS-MS N 344/98 . PORTARIA SVS-MS N 344/98

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE . IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE

HOSPITAL VERA CRUZ LTDA . HOSPITAL VERA CRUZ LTDA
Rua Alto Paraguai, 362 - Jaçanã - São Paulo - SP . Rua Alto Paraguai, 362 - Jaçanã - São Paulo - SP
CEP: 02238-240 . CEP: 02238-240
1º Via Farmácia 2º Via Paciente
Telefone: (11) 2198-7222 - Whatsapp: (11) 95023-3767 Telefone: (11) 2198-7222 - Whatsapp: (11) 95023-3767
.
NOME: Daianny Karla Alves Nogueira . NOME: Daianny Karla Alves Nogueira
.
Rua Mauso Naniwa, 177 . LN Rua Mauso Naniwa, 177
.
Uso Interno PRESCRIÇÃO: Uso Interno PRESCRIÇÃO:
.
.
1. Zolpidem 10mg (EMS OU BIOLAB) 1CX . 1. Zolpidem 10mg (EMS OU BIOLAB) 1CX
.
L11
Tmar 1cp VO à noite . Tmar 1cp VO à noite
.
.
. . .
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L12
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.
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. . .
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L13
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05/02/2023 SALVAR COMO IMPRIMIR - Escolher páginas . 05/02/2023
.
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR . IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
.
Nome:________________________________ ______________________________ Nome:________________________________ ______________________________
______________ RG: _________________
.
LIMPAR ______________ RG: _________________
TUDO
End:_________________________________ _____________________________ . End:_________________________________ _____________________________

_____________________________________ . _____________________________________
Telefone: ATENÇÃO AO IMPRIMIR 1 Telefone:
AS FOLHAS
 RECEITA 2
RECEITUÁRIO RECEITUÁRIO
CONTROLE ESPECIAL 2 CONTROLE ESPECIAL
PORTARIA SVS-MS N 344/98 . PORTARIA SVS-MS N 344/98

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE . IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE

HOSPITAL VERA CRUZ LTDA . HOSPITAL VERA CRUZ LTDA
Rua Alto Paraguai, 362 - Jaçanã - São Paulo - SP . Rua Alto Paraguai, 362 - Jaçanã - São Paulo - SP
CEP: 02238-240 . CEP: 02238-240
1º Via Farmácia 2º Via Paciente
Telefone: (11) 2198-7222 - Whatsapp: (11) 95023-3767 Telefone: (11) 2198-7222 - Whatsapp: (11) 95023-3767
.
NOME: Daianny Karla Alves Nogueira . NOME: Daianny Karla Alves Nogueira
.
Rua Mauso Naniwa, 177 . Rua Mauso Naniwa, 177
.
PRESCRIÇÃO: PRESCRIÇÃO:
Uso Interno . Uso Interno
.
1. 4 cx . 1. 4 cx
.
L21
Tomar 2 cp VO à noite . Tomar 2 cp VO à noite
.
.
.
. .
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L22
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.
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. . .
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L23
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05/02/2023 . 05/02/2023
SALVAR COMO IMPRIMIR - Escolher páginas
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IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR . IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
.
Nome:________________________________ ______________________________ Nome:________________________________ ______________________________
______________ RG: _________________
.
______________ RG: _________________
End:_________________________________ _____________________________ . End:_________________________________ _____________________________

_____________________________________ . _____________________________________
Telefone: 2 Telefone:

RECEITA 2
 RECEITA 3
RECEITUÁRIO RECEITUÁRIO
CONTROLE ESPECIAL 3 CONTROLE ESPECIAL
PORTARIA SVS-MS N 344/98 . PORTARIA SVS-MS N 344/98

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE . IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE

HOSPITAL VERA CRUZ LTDA . HOSPITAL VERA CRUZ LTDA
Rua Alto Paraguai, 362 - Jaçanã - São Paulo - SP . Rua Alto Paraguai, 362 - Jaçanã - São Paulo - SP
CEP: 02238-240 . CEP: 02238-240
1º Via Farmácia 2º Via Paciente
Telefone: (11) 2198-7222 - Whatsapp: (11) 95023-3767 Telefone: (11) 2198-7222 - Whatsapp: (11) 95023-3767
.
NOME: Daianny Karla Alves Nogueira . NOME: Daianny Karla Alves Nogueira
.
Rua Mauso Naniwa, 177 . Rua Mauso Naniwa, 177
.
PRESCRIÇÃO: PRESCRIÇÃO:
Uso Interno . Uso Interno
.
1. Amitriptilina 25mg 2cx . 1. Amitriptilina 25mg 2cx
.
L31
Tomar 1 cp VO à noite . Tomar 1 cp VO à noite
.
.
. . .
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L32
.
.
.
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. . .
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L33
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05/02/2023 .
SALVAR COMO IMPRIMIR - Escolher páginas 05/02/2023
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IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR . IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
.
Nome:________________________________ ______________________________ Nome:________________________________ ______________________________
______________ RG: _________________
.
______________ RG: _________________
End:_________________________________ _____________________________ . End:_________________________________ _____________________________

_____________________________________ . _____________________________________
Telefone: 3 Telefone:

RECEITA 3
 RECEITA 4
RECEITUÁRIO RECEITUÁRIO
CONTROLE ESPECIAL 4 CONTROLE ESPECIAL
PORTARIA SVS-MS N 344/98 . PORTARIA SVS-MS N 344/98

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE . IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE

HOSPITAL VERA CRUZ LTDA . HOSPITAL VERA CRUZ LTDA
Rua Alto Paraguai, 362 - Jaçanã - São Paulo - SP . Rua Alto Paraguai, 362 - Jaçanã - São Paulo - SP
CEP: 02238-240 . CEP: 02238-240
1º Via Farmácia 2º Via Paciente
Telefone: (11) 2198-7222 - Whatsapp: (11) 95023-3767 Telefone: (11) 2198-7222 - Whatsapp: (11) 95023-3767
.
NOME: Daianny Karla Alves Nogueira . NOME: Daianny Karla Alves Nogueira
.
Rua Mauso Naniwa, 177 . Rua Mauso Naniwa, 177
.
PRESCRIÇÃO: PRESCRIÇÃO:
Uso Interno . Uso Interno
.
1. Brintellix 5mg 1 cx . 1. Brintellix 5mg 1 cx
.
L41
.
Tomar 1 cp VO à noite Tomar 1 cp VO à noite
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L42
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. . .
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L43
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05/02/2023 SALVAR COMO IMPRIMIR - Escolher páginas . 05/02/2023
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IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR . IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
.
Nome:________________________________ ______________________________ Nome:________________________________ ______________________________
______________ RG: _________________
.
______________ RG: _________________
End:_________________________________ _____________________________ . End:_________________________________ _____________________________

_____________________________________ . _____________________________________
Telefone: 4 Telefone:

RECEITA 4
 RECEITA 5
RECEITUÁRIO RECEITUÁRIO
CONTROLE ESPECIAL 5 CONTROLE ESPECIAL
PORTARIA SVS-MS N 344/98 . PORTARIA SVS-MS N 344/98

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE . IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE

HOSPITAL VERA CRUZ LTDA . HOSPITAL VERA CRUZ LTDA
Rua Alto Paraguai, 362 - Jaçanã - São Paulo - SP . Rua Alto Paraguai, 362 - Jaçanã - São Paulo - SP
CEP: 02238-240 . CEP: 02238-240
1º Via Farmácia 2º Via Paciente
Telefone: (11) 2198-7222 - Whatsapp: (11) 95023-3767 Telefone: (11) 2198-7222 - Whatsapp: (11) 95023-3767
.
NOME: Daianny Karla Alves Nogueira . NOME: Daianny Karla Alves Nogueira
.
Rua Mauso Naniwa, 177 . Rua Mauso Naniwa, 177
.
PRESCRIÇÃO: PRESCRIÇÃO:
. . .
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. . .
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L51
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L52
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. . .
L53
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05/02/2023 SALVAR COMO IMPRIMIR - Escolher páginas . 05/02/2023
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IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR . IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
.
Nome:________________________________ ______________________________ Nome:________________________________ ______________________________
______________ RG: _________________
.
______________ RG: _________________
End:_________________________________ _____________________________ . End:_________________________________ _____________________________

_____________________________________ . _____________________________________
Telefone: 5 Telefone:

RECEITA 5
 RECEITA 6
RECEITUÁRIO RECEITUÁRIO
1° VIA . 2° VIA

NOME: Daianny Karla Alves Nogueira . NOME: Daianny Karla Alves Nogueira
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Uso Interno . Uso Interno
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L61
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05/02/2023 SALVAR COMO IMPRIMIR - Escolher páginas 05/02/2023
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HOSPITAL VERA CRUZ LTDA . HOSPITAL VERA CRUZ LTDA
Rua Alto Paraguai, 362 - Jaçanã - São Paulo - SP CEP: 02238-240 - (11) 2198-7222 Rua Alto Paraguai, 362 - Jaçanã - São Paulo - SP CEP: 02238-240 - (11) 2198-7222
RECEITA 6
 RECEITA 7
ATESTADO MÉDICO ATESTADO MÉDICO
.
DECLARAÇÃO . DECLARAÇÃO
1° VIA . 1° VIA
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Atesto, para fins de ___________________que o Sr. (a) . Atesto, para fins de ___________________que o Sr. (a)
.
Daianny Karla Alves Nogueira
____________________________________________________________ . Daianny Karla Alves Nogueira
____________________________________________________________
.
foi submetido a onsulta médica e deverá: .
LA foi submetido a onsulta médica e deverá:
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manter-se em repouso pelo período de ___ (_________________) dias. . manter-se em repouso pelo período de ___ (_________________) dias.
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justificar que esteve neste serviço no período entre _______ e _______. . justificar que esteve neste serviço no período entre _______ e _______.
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Conforme solicitação expressa do paciente, informo que a Classificação . Conforme solicitação expressa do paciente, informo que a Classificação
.
Internacional de Doenças (CID-10) referente ao seu caso é ______________. . Internacional de Doenças (CID-10) referente ao seu caso é ______________.
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São Paulo, 05/02/2023 . São Paulo, 05/02/2023
_____________________ . _____________________
Assinatura e Carimbo . Assinatura e Carimbo
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SALVAR COMO IMPRIMIR .
.
AUTORIZAÇÃO .
AUTORIZAÇÃO
.
Eu, _________________________________________________________ . Eu, _________________________________________________________
Autorizo o registro do dignóstico, codificado pelo CID-10 neste documento . Autorizo o registro do dignóstico, codificado pelo CID-10 neste documento
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RECEITA 7
HOSPITAL VERA CRUZ LTDA HOSPITAL VERA CRUZ LTDA
Rua Alto Paraguai, 362 - Jaçanã - São Paulo - SP CEP: 02238-240 - (11) 2198-7222 . Rua Alto Paraguai, 362 - Jaçanã - São Paulo - SP CEP: 02238-240 - (11) 2198-7222