FICHA DE TRATAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

Prestador de Serviço:

Anexo à Credencial Nº _______________________ . . . .

Utente Nº Nome: Empresa:

Ref. elemento TRATAMENTO EFECTUADO

DATA tratado
Designação Códigos
€

- - . 1 1 . . . . ,
- - . 1 1 . . . . ,
- - . 1 1 . . . . ,
- - . 1 1 . . . . ,
- - . 1 1 . . . . ,
- - . 1 1 . . . . ,
- - . 1 1 . . . . ,
- - . 1 1 . . . . ,
- - . 1 1 . . . . ,
TOTAL . ,
DATA: |___|___| - |___|___| - |___|___|___|___| O Médico ou Prestador de Serviço __________________________________
ENCAMINHAMENTO: Posto Médico (anexo à credencial) --> Utente --> Prest. Serviço --> SÃVIDA, S.A.

V.2020
FICHA DE PRÓTESES ESTOMATOLÓGICAS (1)
PRÓTESES PARCIAIS
Código do Trabalho
Refª
Executado
Elementos dentários que constituem a Prótese €
A 1 1 . . . . . . . . . . . . . . . ,
B 1 1 . . . . . . . . . . . . . . . ,
C 1 1 . . . . . . . . . . . . . . . ,
D 1 1 . . . 1 PRÓTESE COMPLETA (Superior ou Inferior) . ,
E 1 1 . . . 2 PRÓTESES COMPLETAS (1 Superior + 1 Inferior) . ,
. ,
Diversos

1 1 . . .

1 1 . . . . ,
Data da(s) prótese(s): |___|___| - |___|___| - |___|___|___|___| TOTAL . ,
(1) As Próteses esqueléticas e fixas só serão comparticipadas pela Empresa, desde que observadas as condições expressas na tabela em vigor

O Médico ou Prestador de Serviço __________________________________________