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RECEITUARIO DE CONTROLE ESPECIAL
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RECE ITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

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1• VIA FARMÁCIA
IDENTIFICAÇÃO DO EMlT~~T~ ·:· 2• VIA PACIENTE

Carimbo e assinatura
Médico / CirurgiJo-dentista
Cidade:·__ _ _ __ _ _ _ _ _ UF: .__ _ __

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IDE~T,IFICAiÃO DO COMPRADOR

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RECt: ITUÁIR IO DE CONTROLE ESPECIAL

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1• VIA FARMÁCIA
IDENTIFICAÇÃO DO EMi~S.NfE .,-1

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2• VIA PACIENTE
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Carimbo e assinatu ra
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