CHECK-LIST

- Ordemde Serviço

ltJ.' 3502 0

Data:.!..!_/ IJ /20Ü._ Hora de saídJf_(.:;;4 Placa do Reboque:

Local de Origem: r-; Í, tt ~ Po ~ J e . , f B) ·--- - -
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Bairro: '"" ' J/? A i' ~e..... "e,·culo.

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t :A. Placa:_ I
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Local de Destino: ' - \ / v - ~/I í) ; t .A--/ / Ir e' 1
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C1/ j .9

Segurado(a): l I O "- c::>..!o Convênio: .,, ,S:2 Y.

Nºdo Sinistro:_ _ _ __ _ _ __ _.Atendente:_ _ __ _ __ Chassi:_ _ _ _ _ _ __
Odômetro do veículo removido:
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ---
0ata e Hora: Retirada:__/__/20_(_ : _) Entrega:__/__/20_ ( _:~

Lateral Direita
T
t. . ,0' Batido c0-Riscado ~ Amassado
F • - .. o r .~ \·'
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1i Gz
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-____.;.____~_~J Lateral Esquerda

Cheque a lista de vistoria na remoção
CONDI ÕES DE VISIBILIDADE
~

D Não Funciona
BOA RUIM
0SemAcesso
S N
S N
TAPETES
S N
FAROL OE MILHA
CTJ RESPONSÁVEL ACOMPANHOU A REMOÇÃO?
EXTINTOR ANTENA Cliente:._ _ _.:...------=----=----..:..,_---
MACACO CALOTAS . RG:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
FERRAMENTAS AUTO FALANTES
TRIÂNGULO MANUAL
Ass: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ----=--- -
BATERIA · DOCUMENTOS/ANO:_ _ ' - - - - - - ' - - - - - - - - - - - , - - - -
RÁDIO/CD/DVD CHAVES DO VEICULO - Motorista:._ ~7 -.:.........f..::.::..__-=-'-::::;~ ::::::::----:--
ACEN, CIGARRO LIMP. DE PARA-BRISA
MULTI MÍDIA CHAVE DE RODAS
KIT DE GÁS RODA LIGA LEVE
□□ TETO SOLAR D BOM D QUEBRADO D AVARIADO D L .

RESPONS VEL PELORECEBIMENTO DO VEÍCULO

ESTADO DOS PNEUS: Estado do cárter: Ass.::_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

= 1L--N-OV_º~l-ª-º_M-4I-R
-U-IM-11-'N-EX-IS-'FE-N--1
Tí Bom RG::_ _ _ _--:-:--:--:--:-- :-:---:-=--:--:-:- - - : - -

ª Danificado Declaro que recebi via de Igual teor. (Extraido em 3 vias)

·t' Via Branca • ReboqUt / 2' Via Amarela • StgUfldo / 3ª Via Vtnlt • Dastln<

Obs.:_ _ __ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _----:-----