Matos Online Coach

IDENTIFICAÇÃO
NOME
MORADA
E-MAIL
SEXO ( ) Masculino ( ) Feminino
IDADE
CONTATO
OBSERVAÇÕES

HISTÓRICO SOCIAL E HÁBITOS DIÁRIOS

PROFISSÃO: CARGA HORÁRIA:

LOCAL DAS REFEIÇÕES: HORÁRIOS DAS REFEIÇÕES:
HORA DE ACORDAR: HORA DE DEITAR:
TABAGISMO: ( )S ( )N QUANTIDADE POR DIA:
INGERE BEBIDAS ALCOÓLICA: ( ) S ( )N FREQUÊNCIA:
INGESTÃO DE ÁGUA: ( )S ( )N QUANTIDADE:
FUNCIONAMENTO INTESTINAL: ( ) 1-2 x semana ( ) 1-2 x dia ( ) mais 3x semana
QUALIDADE DO SONO: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
UTILIZAÇÃO MEDICAMENTOS: ( )S ( )N QUAIS:
PRÁTICA ATIVIDADE FÍSICA: ( )S ( )N FREQUÊNCIA:
ACOMPANHAMENTOS ANTERIORES: ( )S ( )N RESULTADOS:

HISTÓRICO E DADOS CLÍNICOS

Sim Não OBSERVAÇÃO
COSTUMA DESMAIAR OU TER TONTURAS:
TEM PROBLEMAS CARDIACOS:
TEM PROBLEMAS CIRCULATÓRIOS:
VÔMITO:
NÁUSEA:
TEM OU JÁ TEVE COLESTROL ELEVADO:
TEM OU TEVE ALGUMA LESÃO:
REALIZAÇÃO ALGUMA CIRUGIA RECENTEMENTE:
DIGESTÃO É BOA:
OBSTIPAÇÃO:
PIROSE:
DIABÉTICO:
TEM OU JÁ TEVE ASMA:
TEM OSTEORPOROSE:
HIPERTENSO:
ANSIEDADE:
ESTRESSE:
ESTÁ GRÁVIDA OU TEVE PARTO RECENTE:

ATIVIDADE FÍSICA
PRATICA ALGUMA ATIVIDADE FÍSICA: ( )S ( )N QUAL:
QUANTAS VEZES POR SEMANA: ( )2 ( )3 ( )5 DURAÇÃO:
JÁ PRATICOU ATIVIDADE FÍSICA: ( )S ( )N HÁ QUANTO TEMPO:
QUANTAS VEZES POR SEMANA: ( )2 ( )3 ( )5 DURAÇÃO:
DISPONIBILIDADE TREINO AERÓBICO EM JEJUM: ( ) S ( )N DURAÇÃO:
OBJETIVOS COM PRÁTICA ATIVIDADE FÍSICA: ( ) Lazer ( ) Estético ( ) Emagrecimento ( ) Saúde
OUTROS:
HORÁRIO PREFERIDO: ( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite
DIAS DA SEMANA:
HISTÓRICO E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
TRATAMENTO DIETÉTICO ANTERIOR: ( )S ( )N Motivo:
ALTERAÇÕES APETITE: ( )S ( )N Motivo:
ALERGIA ALIMENTAR: ( )S ( )N Alimentos:
INTOLERÂNCIA ALIMENTAR: ( )S ( )N Alimentos:
QUANTAS REFEIÇÕES FAZ POR DIA: ( )3 ( )4 ( )6 Outras:
INGERE ÁGUA COM FREQUÊNCIA: ( )S ( )N Quantidade:
CONSUMO DE SAL: ( )S ( )N Quantidade/mês:
CONSUMO DE ÓLEO: ( )S ( )N Quantidade/mês:
INGESTÃO DE AÇÚCAR: ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa
HÁBITO DE COMER FORA DE CASA: ( )S ( )N
DISPONIBILIDADE/ AVONTADE DE LEVAR REFEIÇÕES PARA ESPAÇOS PÚBLICOS: ( )S ( )N
FAZ USO DE ALGUMA SUPLEMENTAÇÃO: ( )S ( )N Qual:
DISPONIBILIDADE DE TOMAR ALGUM TIPO DE SUPLEMENTAÇÃO: ( )S ( )N
OBSERVAÇÕES:

DADOS E AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

DATA
ALTURA (M)
PESO (KG)
IMC
PERÍMETROS (cm)
PEITORAL
OMBROS
BRAÇO DIR.
BRAÇO ESQ.
CINTURA
ABDOMINAL
QUADRIL
COXA DIR.
COXA ESQ.
PANTURILHA DIR.
PATURRILHA ESQ.

RECORDATÓRIO HABITUAL:
DESJEJUM HORAS: LOCAL:
Alimento Quantidade

MEIO DA MANHÃ HORAS: LOCAL:

Alimento Quantidade

ALMOÇO HORAS: LOCAL:

Alimento Quantidade
 LANCHE HORAS: LOCAL:
Alimento Quantidade

JANTAR HORAS: LOCAL:

Alimento Quantidade

CEIA HORAS: LOCAL:

Alimento Quantidade

FORA DE HORAS HORAS: LOCAL:

Alimento Quantidade

FREQUÊNCIA ALIMENTAR:
ALIMENTOS NULO EVENTUAL SEMANAL DIÁRIA PORÇÃO
Arroz MÉDIA

Macarrão
Batata / Mandioca
Pão
Pão de queijo
Farinhas
Cereal matinal
Hortaliças cruas
Hortaliças cozidas
Frutas
Leite Integral
Leite desnatado
Iogurte
Iogurte desnatado
Queijos
Carne porco
Carne vaca
Carne branca
Embutidos
Enlatados
Ovos
Leguminosas
Margarina comum
Margarina light
 Manteiga
Requeijão comum

PREFERÊNCIAS ALIMENTARES:
ALIMENTOS GOSTA NÃO GOSTA ALIMENTOS GOSTA NÃO GOSTA
Aveia Brócolos
Claras Ovo Espargos
Batata-doce Espinafres
Batata Normal Feijão Verde
Atum Natural Papaia
Pescada Abacate
Salmão Kiwi
Queijo Quark Manga
Bledina Abacaxi
Nestum Arroz Banana
Arroz Basmati Manteiga amêndoa
Massa Manteiga Amendoim
Bolachas Arroz Nozes
Perú Amêndoas
Frango Bacon
Vaca Pão Ezequiel ou Integral
Salmão fumado Lombo Porco
Skyr Iogurte Desnatado
Leite Vegetal (exeto soja)

COMO CLASSIFICA A SUA MOTIVAÇÃO/COMPROMISSO PARA TRABALHAR COM O MATOS ONLINE COACH:

INSUFICIENTE SUFICIENTE BOM MUITO BOM EXCELENTE

CONHECIMENTOS PARA CLIENTE INICIO DE ACOMPANHAMENTO:

Procedimento
1º Passo: Preenchimento e envio da Anamnese
2º Passo: Junto a Anamnese enviar 3 fotos de vários perfis: Frente, Costas e Lateral
3º Passo: Efetuar pagamento do serviço na receção ou transferência bancária (envio comprovativo)
4º Passo: Apos estes passos, a entrega dos planos é de 2-5 dias úteis, consoante disponibilidade agenda
5º Passo: O pagamento é feito mensalmente, começa a contar no 1º dia que recebe os planos

Dados
Telemóvel 916818633
Correio eletrónico matosfilipeandre@gmail.com

Termo de Compromisso e Responsabilidade

Estou ciente e de acordo com todas as informações e condições acima relacionadas.

Assinatura Cliente: Assinatura Professional:

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