Ficha de avaliação diagnóstica

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome:_______________________________________________________ DN: ___/___/______
Peso:________________ Altura:_________________
Sexo: ( ) F ( ) M Profissão:_____________________________Email: _______________________

2. HISTÓRICO
Horas de sono diárias:____ Hora de acordar:______ Hora de deitar:_____
Horário Laboral/Escolar:_______________________________________________
Tem algum problema de saúde? ( ) Não ( ) Sim Qual:________________________
Ativ. Física: ( ) Não ( ) Sim Qual:________________________
Freq/Duração:_________________________
Horário a que treina:____________

Descreva o seu treino semanal (divisão de treino, exercícios, series e

repetições):___________________________________________________________________________
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3. ROTINA ALIMENTAR
 REFEIÇÃO HORA LOCAL ALIMENTOS
Pequeno-
almoço
Meio da
manhã
Almoço
Lanche
Jantar
Ceia
Outros
Fim de semana: ______________________________________________________________________
OBS.:________________________________________________________________________________

Alergia Alimentar: ( ) Não ( ) Sim. Qual?____________________

Suplementação: ( ) Não ( ) Sim. Quais e Quando? _____________________________
Qual o valor mensal que tem disponível para suplementação?____________
Outras substâncias: ( ) Não ( ) Sim. Qual?____________________
Intolerâncias:( ) Não ( ) Sim. Qual?_______________________
Preferências alimentares:______________________________________________________________
Disponibilidade para comer no trabalho? ( ) Não ( ) Sim
Disponibilidade para cozinhar as refeições antecipadamente e levá-las consigo no seu dia-a-dia? ( )
Não ( ) Sim
Quais os seus objectivos a curto e a longo prazo?
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