Posto Terezinha Parente - FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Data: Área:

Nome: Dt Nascimento:

Escolaridade: Renda Familiar:

Qtd pessoas moram na residência:

Histórico Familiar:

Caso Clínico:

Apetite: Ingestão de água: Função Intestinal:

Medicamentos:

Alergia alimentar: Intolerância Alimentar:

Preferências alimentares:

Aversão Alimentar:

Peso Usual: Peso Atual: Altura:

IMC: CC: CB:

Pratica atividade física?Qual?

Faz quantas refeições dia?

Ingere líquidos durante as refeições principais?

Ingere bebida alcoólica? Fumante?

Refeições fora de casa? Em casa, quem prepara os alimentos?

Quem compra os alimentos?

Horário que acorda: Horário que dorme:

 Posto Terezinha Parente - FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

RECORDATÓRIO ALIMENTAR
N° DE REFEIÇÕES/DIA: ______

HORÁRIO ALIMENTOS QUANTIDADE

CAFÉ DA
MANHÃ

LANCHE DA
MANHÃ

● PREFERÊNCIAS ALIMENTARES

ALIMENTOS GOSTA Ñ ALIMENTOS GOSTA Ñ

GOSTA GOSTA

C Bovina LEITE/ Queijo

A
Frango DERIVADO Leite
R
S
N Peixes Iogurte
E
Fígado Mingau
S Soja (texturizada) Vitamina
Fruta

Ovos Requeijão

C Macarrão Alface
E
Pão Integral Tomate
R
E Biscoito Integral Couve
A (folha)
I
S Arroz Integral Couve-flor

Aveia Acelga

Tapioca Brócolis

Cuscuz VEGETAIS Espinafre

V Cebola Abóbora
E
Batata Inglesa Berinjela
G
E Batata doce Chuchu
T
A Repolho Pepino
I
Pimentão Beterraba
S
Quiabo Cenoura

Maxixe Macaxeira

Abacate FRUTAS Manga

Abacaxi Maracujá

Acerola Melancia

Banana Melão

Goiaba Pera

Laranja Tangerina

Limão (suco) Uva

Maçã Ameixa

Mamão Graviola

O Feijão
U
Ervilha
T
 R Milho verde
O
Uva passa
S
Castanha de cajú

● RECORDATÓRIO ALIMENTAR DE 24 HORAS

- N° DE REFEIÇÕES/DIA: ______REFEIÇÕES

- POSSUI HORÁRIO PARA AS REFEIÇÕES: (x) SIM ( ) NÃO

Horário Alimentos Quantidade

- Bolacha Integral Romana 50g

06:30 - Café + açúcar 10g

10:00 - Ovo de Codorna 10unid

Horário Alimentos Quantidade

12:00 - Feijao 02colh

-Carne cozida 02ped peq

-Salada :batata e cenoura e beterraba 03colh

 - Abobora 20g

- Frango desfiado 100g

15h - Café + café já vem adoçado

Iogurte acttivia pote

18:30

Não janta comida

22:00

● QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA

ITEM FREQUÊNCIA (semana) QUANTIDADE (dia)

Arroz ( )7x ( )4-6x ( x )1-3x ( x )Raramente ( )Nunca
Feijão ( x)7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca 02 colh

Macarrão ( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( x )Raramente ( )Nunca

Batata doce ( )7x ( )4-6x ( x )1-3x ( )Raramente ( )Nunca 01ped

Farinha/Farofa ( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( x)Nunca

Legumes ( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente (x )Nunca

Frutas ( )7x ( x)4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca Banana e manga

Carnes ( x)7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca Carne bovina

Leite ( x)7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca puro

Ovos ( x )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca

Fritura em geral ( )7x ( x )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca

Embutidos ( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente x )Nunca

Pão ( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( x )Raramente ( )Nunca

Biscoito ( )7x ( x)4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca

Doces ( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( x)Raramente ( )Nunca

Refrigerante ( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( x )Raramente ( )Nunca

Chá ( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( )Nunca gosta

Suco ( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( x)Raramente ( )Nunca

Tapioca ( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( x )Raramente ( )Nunca

Cuscuz ( )7x ( )4-6x ( )1-3x (x )Raramente ( )Nunca

Vitamina Fruta ( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( )Raramente ( x )Nunca

Queijo ( )7x ( )4-6x ( )1-3x ( x )Raramente ( )Nunca

Ádila Vasconcelos – CRN 23922/P