FICHA DE ANAMNESE

Massoterapia
Nome: Data de nasc.:

Endereço e Telefone:

Informações do paciente Peso: Medida:

Você faz movimentos repetitivos em seu trabalho? Quais?

Voce fica sentando por várias horas em seu trabalho, ao
computador, dirigindo ou utilizando o celular?
Quantas horas de sono, em média?
Acorda com disposição?
Sente sono diurno?
Tem mais observações sobre o sono?
Voce tem alergia a óleos/loções ou aromas/cheiros? Quais?
Liste qualquer acidente/doença/lesão que ainda esteja lhe
afetando no momento:

Gravidez Hipertensão
Cálculo Renal Diabetes
Sensibilidade

Indique os pontos onde

você costuma sentir dores ou
desconforto:

Fibromialgia SIM NÃO

Artrite SIM NÃO
Tendinite SIM NÃO
Dor lombar SIM NÃO
Hérnia de disco SIM NÃO
Dores crônicas SIM NÃO
Outros. Qual____________________________________

Assinatura