Djalmo Jr

Massoterapia Clínica e
Desportiva OSCIP 88.393

Ficha de Anamnese

Dados Pessoais
Nome: Idade:

Sexo: Escolaridade

Estado civil: Ocupação:

Endereço:

Telefone: E-mail:

Em caso de emergência entrar em contato com: Telefone:

Queixa Principal

Qual a nota para a sua dor (0 - 10)?

Indique no desenho a(s) área (s) de desconforto:

História de Massagem

Já realizou algum procedimento de terapia manual (massoterapia, fisioterapia, acupuntura e etc.)? Sim ( ) Não ( )

Possui alergia ou sensibilidade à algum tipo de creme? Sim ( ) Não ( )

Outras observações:
 Histórico Médico

Faz uso de medicamento (s)? Sim ( ) Não ( )

Paciente em gestação? Sim ( ) Não ( )

Sofre de dor crônica? Sim ( ) Não ( )

Histórico de lesão ou cirurgia? Sim ( ) Não ( )

Indique qualquer uma das patologias que aplicam à você:

Câncer Fibromialgia
Dor de cabeça/Enxaqueca Asma
Artrite/Artrose Disfunção Renal
Diabetes Coágulo sangue
Pressão baixa ou alta Cirurgia (recente)
Neuropatia Fratura

Cite alguma patologia não apresenta acima:

Observações:

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional abaixo qualquer responsabilidade por informações omitidas
nessa avaliação. Esse serviço não substitui o aconselhamento médico.

Cidade Data

Paciente (Assinatura)