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UNIÃO DOS ESCOTEIROS DO BRASIL

REGIÃO SÃO PAULO


16º Distrito Escoteiro de Jundiaí
Grupo Escoteiro Cajamar

AUTORIZAÇÃO DE SAÍDA

Autorizo o (a) menor _____________________________________________________,


Portador (a) do RG nº_______________________________, a participar da atividade “Rally
Jambo Lobo – 2007” promovida pelo 16º Distrito Escoteiro de Jundiaí e o Grupo Escoteiro
Cajamar, na Cidade dos Meninos e Meninas, Rodovia Dom Gabriel Paulino Bueno Couto, Km
66,5 - Medeiros - Jundiaí/SP - Tel: 11 - 4582-4059 , nos dias 06 e 07 de outubro de 2007.

FICHA MÉDICA
Sexo:  M F Data de Nascimento: Religião:
E-mail: Tel:
Endereço:

Convênio / Plano de Saúde: Nº: Tipo sangüineo:


Fator RH:

Alergias:  Pó  Mofo  Picada de Insetos  Outras – quais:


Alergias a medicamentos:  Penicilina  Mercúrio  Iodo AAS  Outros?
Quais?
Como se manifesta a alergia?  Mancha Avermelhada / Arroxeada na Pele  Dificuldade em Respirar  Coceira
Outros? Citar:
Tem algum tipo de restrição alimentar?
Necessita Alimentação Especial:  Vegetariana  Kasher

Impedimento Físico? Necessita de cuidados especiais? Descrevê-los:


Faz tratamento médico? Que tipo? Toma medicação? Que tipo?
(não esqueça de trazer a receita, anotar posologia na caixa)
Data da última vacina antitetânica:
Fobias? Qual?

Já tomou vacina para:  Febre Amarela  Meningite  Sarampo Outras? Quais?


Indique doenças que teve, problemas a que está sujeito e outras:
 Apendicite  Asma  Sarampo  Bronquite  Catapora
 Caxumba  Cefaléia  Cólicas  Convulsões  Desmaios
 Diabetes  Dismenorréia  Dores de Cabeça  Erupção Cutânea  Escarlatina
 Febre Reumática  Febre Tifóide  Hemorragias  Hérnias  Hepatite
 Litiase urinária  Pneumonia  Rinite  Rubéola 
 Sinusite  Sonambulismo  Tuberculose  Vertigens 
Possui algum problema cardíaco?  Sim  Não Possui algum problema renal?  Sim  Não Qual?
Qual?

Sabe nadar?  Sim  Não Pratica esportes? Quais?

Esta Ficha de Saúde é para uso em Casos de Emergência. Deve ser preenchida preferencialmente em letra de forma e sem omissões -

 TERMO DE COMPROMISSO:
Declaro estar ciente das normas do Movimento Escoteiro e reconheço que serei responsável pelo bom andamento e
cumprimento das regras estabelecidas para esta Atividade.
Cajamar/SP,

Ass. Do Jovem Participante Ass. Do Pai ou Responsável


Ass. Do Chefe Responsável