PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

ANEXO IV – FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÃO TÉCNICA AO NAT-JUS

SOLICITAÇÃO: (X) Nota Técnica ( ) Resposta Técnica

I SOBRE O PACIENTE – dados do autor da petição:

II.1 Nome do Paciente: MARIA FLORA DE CASTRO REIS
II.2 Data de nascimento do paciente 06/11/1962
II.3 Sexo ( ) Masculino (X) Feminino
II SOBRE O ATENDIMENTO – relatório médico:
II.1 Município/Estado: MUNICÍPIO
II.2 (X) Saúde Pública – SUS ( ) Saúde Suplementar ( ) Particular
III SOBRE A ENFERMIDADE
III.1 Enfermidade/CID: CID 10 E11– DIABETE MELITUS NÃO INSULINO DEPENDENTE
III. 2 Histórica da doença DIABETES MELLITUS DESDE 1997 (25 ANOS EM
TRATAMENTO), COM DIFÍCIL CONTROLE GLICEMICO, SEM INDICAÇÃO DE
INSULINIZAÇÃO.
III.3 Tratamentos já realizados/ Resultado
FORAM FEITOS TRATAMENTOS COM DIVERSOS REMÉDIOS COMO
GLIBENCLAMIDA, GLICLAZIDA, GLIMEPIRIDA, SITAGLIPTINA ONDE TODOS
APRESENTARAM EFEITOS COLATERAIS.

IV SOLICITAÇÃO:
IV.1 (X) Medicamentos: BENZOATO DE ALOGLIPTINA 25MG; CLORIDRATO DE
AMITRIPTILINA 10MG; FÓRMULA MANIPULADA: TRIBULUS TERRESTRIS 500M + MACA
PERUANA 500MG.
IV.2 Forma farmacêutica e apresentação SÓLIDOS, COMPRIMIDOS POR VIA BUCAL.
IV.3 Dose, posologia BENZOATO DE ALOGLIPTINA (NESINA) 25 MG- TOMAR 01 CP
(COMPRIMIDO) CEDO, 01X DIA- 30 COMPIMIDOS POR MÊS, CLORIDRATO DE
AMITRIPTILINA 10MG, TOMAR 01 POR NOITE, FÓRMULA MANIPULADA: TRIBULUS
TERRESTRIS 500MG + MACA PERUANA 500MG, TOMAR 01 COMPRIMIDO AO DIA,
CONTÍNUO.
IV. 4 – ( ) Produto
Descrição: __________________________________________________________
IV.5 ( ) Procedimento
Descrição: ___________________________________________________________
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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

V SOBRE A NECESSIDADE PERCEBIDA DO TRATAMENTO

V.1 É urgente ( ) Sim (X) Não Se sim, por quê? ___________________
V.2 É imprescindível (X) Sim ( ) Não Se sim, por quê? CASO NÃO SEJAM
ADMINISTRADOS OS MEDICAMENTOS PODERÁ OCORRER DESCOMPENSAÇÃO DOS
NÍVEIS GLICÊMICOS, O QUE PODE ACARRETAR NAS COMPLICAÇÕES DO D.M.

VI RESSALVAS ou opinião do Magistrado:

___________________________________________________________________________
VII NOTA – Parecer de força executória
§ 1º Identificada divergência de entendimento entre o relatório médico e a avaliação
técnica do NAT-JUS/SP, será solicitada a apresentação de exames complementares para
esclarecer ou complementar o diagnóstico.
§ 2º As demandas judiciais que necessitem, para o seu cumprimento, indicação das
características pessoais, tais como peso e idade, estes deverão constar do relatório médico.
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DOCUMENTOS MÉDICOS OBRIGATÓRIOS
- Relatório médico/profissional com identificação legível do prescritor (Nome e registro
profissional) recente com no máximo 90 dias de emissão contendo:
- evolução da doença
- justificativa da solicitação, informando tratamentos anteriores que não obtiveram
resultados (por quanto tempo, quais medicamentos/procedimentos utilizados)
- quais os benefícios esperados com o tratamento e quais as consequências pelas não
utilização.

- Receituário médico (atualizado – no máximo 90 dias) contendo:

- nome do medicamento Nome do princípio ativo, DCB (Denominação Comum Brasileira), na
ausência desta, a DCI ( Denominação Comum Internacional),
- Forma farmacêutica e apresentação,
- Dose, posologia ,
- Forma de administração
- Duração do tratamento