M.

J DOS SANTOS FUNERÁRIA

Fixa de Adesão ao Plano de Assistência Funeral Aceita valor adicional em mensalidades:
Familiar
Matricula Nº:______________________
CNPJ: 05.617.226/0001-50 INS. ESTADUAL: 248.45716-
0 Rua Vereador José Pereira Lima, 66 - Centro -
Campo Alegre/AL. FONE: (82) 3521-8445 / 9-9910-
1103 E-mail:
f.encontrocomjesus.arapiraca@gmail.com
Instagram: @funerariaencontrocomjesus
Com adesão de serviço de: Higiênização e Formolização.
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( ) SIM | ( ) NÃO
Religião: ____________________ Data de Nascimento: ______/________/________

Titular - Nome: _____________________________________________________________________________________________________

Endereço: ____________________________________________________________________________________________ Nº: ___
Complamento: _____________________________________________________________________________________________________
Bairro: ___________________________ Cidade: _________________________________________ / Alagoas.
RG: _________________________ CPF: ________________________________________ Nº para Contato: _____________________

Responsável - Nome: ____________________________________________________Nascimento: ______/_______/________

Endereço: _____________________________________________________________________________________________ Nº: __
Bairro: ____________________________ Cidade: _____________________________ / Alagoas. | Parentesco: ____________________
RG: _______________________ CPF: __________________________________ Nº para Contato: _____________________
Descrição dos Dependentes:
Nome: ___________________________________________________________________________ Parentesco: ______________________
RG: _____________________________ CPF: _________________________________________ Nascimento ___________________

Nome: ___________________________________________________________________________ Parentesco: ______________________

RG: _____________________________ CPF: _________________________________________ Nascimento ___________________

Nome: ___________________________________________________________________________ Parentesco: ______________________

RG: _____________________________ CPF: _________________________________________ Nascimento ___________________

Nome: ___________________________________________________________________________ Parentesco: ______________________

RG: _____________________________ CPF: _________________________________________ Nascimento ___________________

Nome: ___________________________________________________________________________ Parentesco: ______________________

RG: _____________________________ CPF: _________________________________________ Nascimento ___________________

Nome: ___________________________________________________________________________ Parentesco: ______________________

RG: _____________________________ CPF: _________________________________________ Nascimento ___________________

Nome: ___________________________________________________________________________ Parentesco: ______________________

RG: _____________________________ CPF: _________________________________________ Nascimento ___________________

Nome: ___________________________________________________________________________ Parentesco: ______________________

RG: _____________________________ CPF: _________________________________________ Nascimento ___________________

Nome: ___________________________________________________________________________ Parentesco: ______________________

RG: _____________________________ CPF: _________________________________________ Nascimento ___________________

Data de adesão ao Plano de Assistência Funeral Familiar: ________/ _________/ __________.| Promotor(a) de Venda
Plano escolhido: [ ] PLANO A | [ ] PLANO GOLD | [ ] PLANO MASTER. | ______________________
Dia escolhido para o pagamento mensal: [ ] 05 | [ ] 10 | [ ] 15 | [ ] 20 | [ ] 25 | [ ] 30 .
De acordo com os termos previamente acordados por este instrumento, com ciência e entendimentos das clausulas contratuais
assinam o presente:
Titular: ______________________________________________________________________________________________________

2º Responsável: ______________________________________________________________________________________________