RELATÓRIO DE INSPEÇÃO

Empresa:

Cidade da inspeção, XX de XX de XXXX.

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1. IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA
1.1. Nome Fantasia:
1.2. Razão Social:
1.3. CNPJ: Matriz Filial
1.4. Endereço:
1.5. Fone:
1.6. Fax:
1.7. E-mail:
1.8. Responsável legal: / CPF:
1.9. Responsável técnico: / CRF/UF: /
1.10. Alvará Sanitário n° Data: / / - Não possui.
1.11. Atividades Licenciadas:
Dispensação de medicamentos sujeitos a Prestação de serviços farmacêuticos: atenção farmacêutica
controle especial; domiciliar;
Dispensação de medicamentos não Comércio de cosméticos, de perfumes, de produtos de higiene;
sujeitos a controle especial;
Prestação de serviços farmacêuticos Comércio de correlatos;
(administração de medicamentos);
Prestação de serviços farmacêuticos Comércio de alimentos;
(aferição de parâmetros fisiológicos: Pressão
arterial e temperatura axilar);
Prestação de serviços farmacêuticos: Prestação de serviços farmacêuticos: atenção farmacêutica;
(aferição de parâmetros bioquímicos:
glicemia capilar);
Outras

2. DADOS DA AUTORIZAÇÃO DE FUNCIONAMENTO

2.1. Autorização de Funcionamento n° publicada em / / .

Atividades:
Dispensação de medicamentos sujeitos a Comércio de cosméticos, de perfumes, de produtos de higiene,
controle especial; de correlatos e de alimentos;
Dispensação de medicamentos não Armazenar
sujeitos a controle especial;
Prestação de serviços farmacêuticos Outras

3. DADOS DA INSPEÇÃO
3.1. Período: / / à / /
3.2. Objetivo da inspeção:
3.3. Período da última inspeção: / / à / /
A empresa está sendo inspecionada pela primeira vez.

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4. PESSOAS CONTACTADAS

Nome: Cargo: Contato:

Nome: Cargo: Contato:

Nome: Cargo: Contato:

5. INFORMAÇÕES GERAIS

6. DOCUMENTAÇÃO
6.1 . Manual de Boas Práticas Farmacêuticas

6.2. Procedimentos e Registros

6.3. Qualificação de fornecedores

7. ÁREAS FÍSICAS
7.1. Infraestrutura Física

7.2. Do Ambiente Destinado aos Serviços Farmacêuticos

8. PESSOAL
8.1. Responsabilidades e Atribuições

8.2. Capacitação dos Funcionários

9. COMERCIALIZAÇÃO E DISPENSAÇÃO DE PRODUTOS

9.1. Aquisição e Recebimento

9.2 Condições de Armazenamento

9.3 Organização e Exposição dos Produtos

9.4 Dispensação de Medicamentos

9.5 Solicitação remota para dispensação de medicamentos

9.6 Dispensação de outros produtos

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10. MEDICAMENTOS SUJEITOS AO CONTROLE ESPECIAL DA PORTARIA 344/1998

10.1. Local para armazenamento

10.2. Retenções de receitas

10.3. Escrituração (SNGPC)

10.4. Balanços

11. PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS

11.1. Atenção Farmacêutica

11.2. Atenção Farmacêutica Domiciliar

11.3. Aferição Dos Parâmetros Fisiológicos e Bioquímico Permitidos

11.4. Administração de Medicamentos

11.5. Perfuração do Lóbulo Auricular para Colocação de Brincos

11.6. Declaração de Serviço Farmacêutico

12. CONSIDERAÇÕES FINAIS / AVALIAÇÃO DE RISCOS

13. CONCLUSÃO

13.1 SATISFATÓRIA 13.1.1 ATIVIDADES(S):

13.2 CONDIÇÃO TÉCNICO OPERACIONAL 13.2.1 ATIVIDADES(S):

13.3 EM EXIGÊNCIA 13.3.1 ATIVIDADES(S):

13.4 INSATISFATÓRIA 13.4.1 ATIVIDADES(S):

14. MEDIDAS ADOTADAS/ DOCUMENTOS EMITIDOS

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15. EQUIPE INSPETORA
15.1 Autoridade Sanitária/ Instituição 15.2 Matrícula 15.3 Assinatura

16. ANEXOS

17. REGISTRO DE ENTREGA DO RELATÓRIO, TERMOS E AUTOS

17.1 Termos e autos entregues: ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

17.2 Recebido em: ____/____/_____.

17.3 Nome do Responsável Legal ou Técnico:________________________________________________________

17.4 Documento de identificação: ___________________________________________________________________

17.5 Assinatura:________________________________________________________________________________

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