TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ALTA A

PEDIDO CONTRAINDICAÇÃO MÉDICA

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome: ____________________________________ Leito: ___________

Prontuário: __________ Registro: ____________ Idade: ________ Data: ___/___/___

Médico: ___________________________________ CRM: __________________

A alta a pedido do paciente contraindicação médica representa o seu direito de recusar o atendimento ou
procedimento proposto e de deixar as dependências do hospital, após amplo esclarecimento das possíveis
consequências e riscos de tal atitude.

A alta a pedido do paciente contraindicação médica não constitui um ato que tenha sido indicado ou
praticado pela equipe médica, mas sim um ato livre e soberano da autonomia do paciente.

O exercício, por parte do paciente, deste seu direito, a partir do momento em que deixar o hospital, isenta
o médico e a instituição da responsabilidade por quaisquer consequências adversas à saúde diretamente
relacionadas a esta alta.

Cabe ao médico, com apoio da equipe multiprofissional, explicar em linguagem acessível ao paciente e/ou
responsável, o diagnóstico, suas condições clínicas, possibilidades terapêuticas e as consequências de
interrupção da assistência médica, especificando possíveis riscos e danos.

Assim:

1. Considerando o direito de recusar o atendimento ou procedimentos propostos para meu

tratamento de deixar as dependências do hospital, mesmo sabendo das possíveis consequências e
riscos de tal atitude;
2. Considerando que a alta a pedido não constitui ato que tenha sido indicado ou praticado pela
equipe médica, mas sim um ato livre e soberano da minha autonomia;
3. Considerando que o exercício deste meu direito, a partir do momento em que deixar o hospital,
isenta o médico e a Instituição da responsabilidade por quaisquer consequências adversas à minha
saúde diretamente relacionadas a esta alta;
4. Considerando que mesmo tendo o médico, com o apoio da equipe multiprofissional, explicado em
linguagem acessível, o diagnóstico, suas condições clínicas, possibilidades terapêuticas e as
consequências da interrupção da assistência médica, especificando possíveis riscos e danos;
5. Considerando que a alta a pedido desobriga o Médico de dar continuidade ao tratamento, bem
como de emitir receita, solicitação de exames e encaminhamento para outro estabelecimento;
6. Considerando que alta a pedido não constitui impeditivo para que eu volte a recorrer a instituição;

Ainda assim solicito a interrupção do meu tratamento, sendo essa atitude uma livre expressão de
minha vontade
ESTE ESPAÇO DEVERÁ SER PREENCHIDO PELO MÉDICO

Parecer médico:
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Médico (assinatura e carimbo) / CRM: _______________________________________________________

ESTE ESPAÇO DEVERÁ SER PREENCHIDO PELO PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL

Declaro que fui devidamente informado e esclarecido quanto a situação de minha saúde, conforme acima
registrado e decido:

o Deixar de ser assistido nesse hospital, em razão de:

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o Deixar as dependências do Hospital sem a presença de um familiar e/ou responsável. Retirar-me
do Hospital para ser transferido para outra instituição, assumindo inteiramente o que advir em
consequência desta minha decisão.
o Paciente Assinatura: ____________________________________________________
o Responsável:
Nome: _____________________________________________ Assinatura: ___________________
Grau de parentesco: _____________________ Documento de identidade: ____________________

Iraí de Minas , ________ de ________________________ de __________. Hora: ____________