UPA 24HRS - GISELE P.

GOUVEA
TERMO DE TRANSFERÊNCIA INFORMADO SOBRE A POSSIBILIDADE DE
TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE PARA OUTRA UNIDADE DE SAÚDE

CONSIDERADO RESOLUÇÃO CFM n°2.079/14 Define-se como UPA o estabelecimento de saúde de

complexidade intermediária entre as unidades básicas de saúde/Saúde da Família e a rede hospitalar, devendo
com essas compor uma rede organizada de atenção às urgências. O tempo máximo de permanência do
paciente na UPA para elucidação diagnóstica e tratamento é de 24hr, estando indicada internação após esse
período, sendo de responsabilidade do gestor a garantia de referência a serviço hospitalar. Pacientes instáveis,
portadores de doenças de complexidade maior que a capacidade resolutiva da UPA, em iminente risco de vida
ou sofrimento intenso, devem ser imediatamente transferidos a serviço hospitalar após serem estabilizados, se
necessário utilizando a "VAGA ZERO". É vedada a permanência de pacientes intubados no ventilador artificial
em UPA's, sendo necessário sua imediata transferência a serviço hospitalar, mediante a regulação de leitos.

PACIENTE: _____________________________________________________________________________
IDADE: ­__­­_______ IDENTIDADE/CPF n°: ______________________________ ÓRGÃO EXPED.:_________
OBS.: No caso de impossibilidade de assinatura do paciente, preencher os dados do Representante ou
Responsável Legal,
REPRESENTANTE/RESPONSÁVEL LEGAL:______________________________________________________
IDADE: __________ IDENTIDADE/CPF n°: ____________________________ ÒRGÃO EXPED.:___________ .
Declaro no momento de minha internação, via emergência ou ambulatorial, na __________________ que
autorizo o corpo clínico desta unidade a me assistir no diagnóstico e tratamento de minhas patologias. Entendi
que, após explanação exaustiva, que o diagnóstico e tratamento podem ser endoscópicos, laboratoriais,
clínicos e/ou cirúrgicos, nas suas várias especialidades, estando ciente de todas as informações que me foram
prestadas. O corpo clínico se colocou a minha disposição para esclarecer quaisquer dúvidas que pudessem
surgir, antes, durante e após o meu tratamento e tive a oportunidade de fazer perguntas, e quando as fiz,
obtive respostas de maneira adequada e satisfatória. Estou ciente de que não existe garantia absoluta sobre os
resultados a serem obtidos com o tratamento proposto e autorizo a equipe médica a realizar, em caso de
necessidade ou diante de um achado inesperado, qualquer procedimento adicional que vise o meu benefício,
controle ou cura dessa ou de outra patologia, inclusive transfusão de sangue ou hemoderivados. Igualmente,
estou de acordo caso a equipe médica, decida pela minha transferência para outra Unidade Hospitalar,
baseado no meu quadro clínico e perfil de atendimento. Estou, juntamente com meus familiares e
responsáveis, com todas dúvidas respondidas ao meu contento, consentindo plenamente o tratamento que me
foi proposto. Confirmo que recebi explicações, compreendi e concordo com os itens acima referidos e que me
foi dado a oportunidade para anular quaisquer espaços em branco, parágrafos ou palavras com as quais não
concordasse e também entendi que a qualquer momento e sem a necessidade de nenhuma explicação poderei
revogar este consentimento e desistir do procedimento médico proposto. A proposta do procedimento
anestésico/sedação a que serei submetido(a), caso necessário, sue benefícios, riscos, complicações potenciais e
alternativas me foram explicados claramente. Tive a oportunidade de fazer perguntas , que me foram
respondidas satisfatoriamente. Entendo que não existe garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos.

NOVA IGUAÇU, ________ de ________________________ de _____________ HORA: ____________

______________________________________________________________
(PACIENTE) ou (REPRESENTANTE LEGAL)

POLEGAR