ORIENTAÇÕES PARA ENVIO PARA A REGULAÇÃO

Check – list : CINEANGIOCORONARIOGRAFIA / CATETERISMO CARDÍACO

Nome do paciente:
Telefone (s):
DN: Peso: Altura:
Cadastro crescer: Crescer:
Documentação necessária:

A DOCUMENTAÇÃO ABAIXO DEVE SER VERIFICADA E CHECADA ANTES DO

ENVIO PARA A REGULAÇÃO:

Duas vias do encaminhamento

Carimbo do médico solicitante
Assinatura do médico solicitante
Data da Solicitação
Código do procedimento 02112001-0 – para ser cadastrado no Crescer
Assinatura e carimbo da SMS – será assinado quando estiver na Regulação
RG / CPF – cópia legível
Cartão SUS – cópia legível, sem rasuras
Comprovante de endereço recente – máximo três meses ou declaração de
residência do PSF contendo o CEP da residência, carimbado e assinado
Questionário respondido – em anexo
Exame de creatinina ( < 3 meses) – anexar a cópia do exame
Outros exames que tiver feito, por exemplo: Eletrocardiograma, cintilografia,
outros cateterismos, ecocardiograma, holter, mapa24hs, etc – apresentar cópia
dos laudos.

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:

 COLOCAR EM FILA DE ESPERA, LANÇANDO O CODIGO 0211020010.

 DESCREVER A JUSTIFICATIVA CLINICA NA SOLICITAÇÃO.

 INFORMAR TELEFONES DE CONTATO, QUANTOS FOREM POSSIVEIS.

A AUSENCIA DE ALGUNS DOS ITENS DEIXARÁ A SOLICITAÇÃO COM

PENDENCIA ATÉ A ADEQUAÇÃO.
 QUESTIONÁRIO DE ANTECEDENTES ALÉRGICOS PARA CATETERISMO CARDIÍACO

Paciente: ______________________________________________________ DN: _________________

1- Você utilizou contraste por via endovenosa (urografia excretora, tomografia computadorizada, cateterismo

cardíaco, arteriografia, colangiografia venosa ou colangiografia oral)? SIM ( ) NÃO ( )

 Apresentou alguma reação alérgica? SIM ( ) NÃO ( )

2- Você tem feridas que são difíceis de sarar nas partes dos joelhos ou cotovelos (eczema)? SIM ( ) NÃO ( )

3- Você teve ou tem chieira de peito (bronquite asmática)? SIM ( ) NÃO ( )

4- Você já apresentou placas vermelhas e elevadas na pele que coçam (urticária)? SIM ( ) NÃO ( )

5- Você já fez uso de algum medicamento e “empolou” o corpo ou inchou os olhos (reação droga / edema de Quinck)?

SIM ( ) NÃO ( )

6- Você apresenta frequentemente entupimento ou coceira no nariz, ou mesmo crise de espirros? SIM ( ) NÃO ( )

7- Você tem alergia a alimentos como camarão, peixe ou frutos do mar? SIM ( ) NÃO ( )

8- Você já comeu algum tipo de alimento, repetidas vezes e em todas elas apresentou vômito, diarreia, urticária?

SIM ( ) NÃO ( )

9- Você é diabético? SIM ( ) NÃO ( )

10- Faz uso de insulina? SIM ( ) NÃO ( )

11- Você tem pressão alta? SIM ( ) NÃO ( )

12- Você tem alguma doença do coração? SIM ( ) NÃO ( )

13- Você tem alguma doença do fígado? SIM ( ) NÃO ( )

14- Você tem alguma doença nos rins? SIM ( ) NÃO ( )

15- Você faz uso de medicamentos? SIM ( ) NÃO ( ) – Quais?

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16- Você tem algum comentário ou informações que julga importante? SIM ( ) NÃO ( ). Qual?

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Ass paciente: _____________________________________________________ Data: ______/________/__________