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1. SUMÁRIO
2. SIGLAS E CONCEITOS ........................................................................................................................ 2
3. OBJETIVO ......................................................................................................................................... 2
4. ABRANGÊNCIA ................................................................................................................................. 2
5. DEFINIÇÃO ....................................................................................................................................... 2
5.1 Listas De Verificação de Segurança Cirúrgica ................................................................................ 2
5.2 Demarcação de lateralidade ........................................................................................................ 3
5.3 Condutor da lista de verificação de segurança cirúrgica ................................................................ 3
5.4 Segurança anestésica .................................................................................................................. 4
5.5 Equipes cirúrgicas ....................................................................................................................... 4
6. JUSTIFICATIVA .................................................................................................................................. 4
7. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DE EXCLUSÃO .......................................................................................... 5
8. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES ....................................................................... 5
9. INTERVENÇÃO .................................................................................................................................. 5
9.1 Check list pré-cirúrgico (antes do paciente ser encaminhado ao centro cirúrgico) ......................... 6
9.2 Antes da indução anestésica ....................................................................................................... 7
9.3 Antes da incisão cirúrgica (pausa cirúrgica) .................................................................................. 8
9.4 Antes do paciente sair da sala de cirurgia .................................................................................... 8
10. FLUXOGRAMA .................................................................................................................................. 9
11. ESTRATÉGIAS DE MONITORAMENTO E INDICADORES........................................................................ 9
12. REFERÊNCIAS ................................................................................................................................... 9
13. HISTÓRICO DE REVISÃO .................................................................................................................. 11
14. ANEXOS ......................................................................................................................................... 13
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2. SIGLAS E CONCEITOS

LVSC - Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica

3. MATERIAIS

• Caneta esferográfica;
• Formulário próprio de cirurgia segura checklist;
• caneta dermográfica
• "pincel atômico" (caneta para escrever no quadro do checklist da sala
cirúrgica)
• Prontuário do paciente.

4. OBJETIVO
Determinar as medidas a serem implantadas para reduzir a ocorrência de incidentes,
eventos adversos e a mortalidade cirúrgica, possibilitando o aumento da segurança na realização
de procedimentos cirúrgicos, no local correto e no paciente correto, por meio do uso da Lista de
Verificação de Segurança Cirúrgica (LVSC) desenvolvido pelo MINISTÉRIO DA SAÚDE/ ANVISA e
FIOCRUZ (BRASIL, 2013).
5. ABRANGÊNCIA
O protocolo deverá ser aplicado em todos os locais do HU-UFJF em que sejam
realizados procedimentos, quer terapêutico, quer diagnósticos, que impliquem em incisão no corpo
humano ou em introdução de equipamentos endoscópios, dentro ou fora de Centro Cirúrgico, por
qualquer profissional de saúde.
6. DEFINIÇÃO
6.1 Listas De Verificação de Segurança Cirúrgica
A Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica chamada também de Check List é
utilizada em duas etapas. A primeira corresponde ao Check List Pré-Operatório, que deverá ser
preenchido na enfermaria pelo técnico de enfermagem, antes do paciente ser encaminhado ao
Centro Cirúrgico. Caberá ao técnico de enfermagem a verificação e o preenchimento desse
instrumento com a checagem do enfermeiro do setor. A segunda etapa Trans-Operatória, divide-se
em três fases (antes da indução anestésica, antes da incisão cirúrgica e antes do paciente sair da
sala de cirurgia), que deverá ser conduzida pelo circulante da sala/técnico de enfermagem e
checado pelo enfermeiro, anestesista e cirurgião.
Quando o paciente for realizar procedimento cirúrgico e não estiver internado
(Procedimento Ambulatorial), a equipe de enfermagem do NIR ficará encarregada de aplicar o Check
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List de Cirurgia Segura Pré-operatório. Esta ação se aplicará também aos pacientes que só serão
encaminhados às enfermarias para internação após o procedimento cirúrgico.
6.2 Demarcação de lateralidade
O médico cirurgião deverá demarcar o local (ou locais) a ser (em) operado (s) no
corpo do paciente com caneta demográfica e/ou similar, em casos em que há necessidade desta
ação, sendo:
• Distinção entre direita e esquerda,
• Estruturas múltiplas (p.ex. dedos das mãos e dos pés, costelas).
O símbolo a ser utilizado deve ser padronizado pela instituição e deve permanecer
visível após o preparo da pele e colocação dos campos cirúrgicos. Deve-se evitar marcas ambíguas
como “X”, podendo ser utilizado o sinal de alvo para este fim;
5.2.1. Quanto a conferência da demarcação da lateralidade
Deve ser realizada por todos os membros da equipe cirúrgica, da seguinte forma:
a) pelo técnico de enfermagem no momento da admissão do paciente no centro
cirúrgico, onde deve-se confirmar visual e verbalmente, anotando no formulário
de avaliação pré-operatório o sítio cirúrgico e lateralidade correta - quando
houver, múltiplas estruturas ou múltiplos níveis, com o paciente. Quando a
confirmação pelo paciente não for possível, como no caso de crianças ou
pacientes incapacitados, um tutor ou familiar poderá assumir esta função;
B) por um médico membro da equipe cirúrgica antes do encaminhamento do
paciente para o local de realização do procedimento, tal informação deve ser
dada pelo paciente acordado e consciente;
C) pelo médico anestesista antes da indução anestésica que deverá registrar no
CHECKLIST de cirurgia segura;

6.3 Condutor da lista de verificação de segurança cirúrgica

A responsabilidade pela condução da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica
será:
a) Check List Pré-Operatório: Técnico de enfermagem e do Enfermeiro (nos setores
de internação/enfermarias, Pediatria, UTI e TMO);
b) Check List Pré-Operatório (pacientes ainda não internados): Técnico de
enfermagem e o Enfermeiro do Núcleo Interno de Regulação);
c) Centro Cirúrgico: Técnico de Enfermagem circulante, com a checagem do
enfermeiro responsável pelo setor. Ressalta-se que a equipe de enfermagem apenas conduzirá o
Check list, cabendo aos profissionais médicos (anestesistas e cirurgiões) a participação ativa no
processo.
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6.4 Segurança anestésica

O responsável pela condução da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica – Check
List confirma com o anestesiologista se foram realizadas ações que visa à redução da insegurança
anestésica por meio da inspeção formal do equipamento anestésico, da checagem dos
medicamentos, monitores, oxímetro e risco anestésico do paciente antes da realização de cada
cirurgia. Após a verificação e confirmação do cumprimento de todos os itens da LVSC o anestesista
deverá assinar e carimbar a mesma.
6.5 Equipes cirúrgicas
O responsável pela condução da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica – Check
List fará a chamada oral de cada membro da equipe cirúrgica confirmando o nome e função,
incluindo estudantes ou outras pessoas. Nas equipes cujos membros já estão familiarizados uns com
os outros, o condutor pode apenas confirmar que todos tenham sido apresentados, mas quando
ocorrer à presença de novos membros ou funcionários que tenham se revezado dentro da sala
cirúrgica desde o último procedimento, esses devem se apresentar.
Imediatamente antes da incisão cirúrgica, o responsável pela condução da Lista de
Verificação solicita que todos na sala de cirurgia parem e confirmem verbalmente o nome do
paciente, a cirurgia a ser realizada, o sítio cirúrgico, a lateralidade (quando se aplicar), o
posicionamento na mesa cirúrgica, a fim de evitar uma cirurgia no paciente ou sítio errado.
Para assegurar a comunicação de questões relacionadas a pacientes críticos, durante
a pausa cirúrgica o condutor da lista faz uma rápida discussão entre as equipes de cirurgia,
anestesiologia e de enfermagem acerca dos riscos graves e planejamentos operatórios, por meio de
pergunta específica feita em voz alta, a cada membro da equipe. A ordem da discussão não importa,
mas cada item deve ser marcado apenas após o fornecimento de informações de cada disciplina
clínica.
6. JUSTIFICATIVA
De acordo com a literatura, o volume de cirurgias de grande porte vem aumentando
anualmente, a partir de dados de 56 países, o que representa uma cirurgia para cada 25 pessoas
por ano (RONSMANS, 2006). No entanto, esses avanços também aumentaram de modo expressivo
o potencial de ocorrência de erros que podem resultar em dano para o paciente e levar à
incapacidade ou à morte (ZEGERS et al., 2011).
Neste contexto, existem evidências de que a lista de verificação de cirurgia segura
reduz complicações e salva vidas (BRASIL, 2013). Importante ressaltar que a lista de verificação foi
aprovada por 25 países, que mobilizaram recursos para sua implementação e em novembro de
2010, 1.788 hospitais do mundo haviam relatado seu uso (COWELL, 1998).
Estudo realizado em oito países encontrou uma redução de 11% para 7% da
ocorrência de complicações em pacientes cirúrgicos e uma diminuição de mortalidade de 1,5% para
0,8% com a adoção da lista de verificação. Pesquisa conduzida pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) recomendou a implementação de 22 (vinte e duas) estratégias com evidências
suficientemente robustas para melhorar a segurança, considerando entre as estratégias, a
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implementação da lista de verificação de cirurgia segura como fortemente recomendada (BRASIL,

2013).
Desta forma, tendo como eixo norteador estudos de natureza técnicos-científico
baseado em evidências, busca-se por meio da implantação deste protocolo, promover a segurança
dos pacientes cirúrgicos no HU-UFJF.
7. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Critérios de inclusão: todos os pacientes submetidos a procedimentos, quer
terapêutico, quer diagnósticos, que impliquem em incisão no corpo humano ou em introdução de
equipamentos endoscópios, dentro ou fora de Centro Cirúrgico, por qualquer profissional de saúde.
8. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES
• Técnicos de Enfermagem, Enfermeiros e Médicos
9. INTERVENÇÃO
Muitos fatores contribuem para que um procedimento cirúrgico seja realizado de
forma segura: profissionais capacitados, ambiente, equipamentos e materiais adequados para a
realização do procedimento, conformidade com a legislação vigente. Entretanto, este protocolo
trata especificamente da utilização sistemática da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica como
uma estratégia para reduzir o risco de incidentes cirúrgicos.
A Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica está dividida em 2 (duas) etapas (Pré-
Operatório e Trans-Operatório), totalizando 4 (quatro) fases, sendo:
I- Preparo Pré-Operatório;
II- Antes da indução anestésica;
III- Antes da incisão cirúrgica;
IV- Antes do paciente sair da sala de cirurgia.
Cada uma dessas fases corresponde a um momento do fluxo normal de um
procedimento cirúrgico. Em cada fase, o condutor da Lista de Verificação deverá confirmar se a
equipe completou suas tarefas antes de prosseguir para a próxima etapa. Se o paciente for
encaminhado ao Centro Cirúrgico sem o preenchimento do Check List Pré-Operatório, a enfermeira
do Centro Cirúrgico deverá recusá-lo e devolvê-lo ao setor de origem, uma vez que o não
preenchimento do instrumento induz ao pensamento de que os cuidados foram negligenciados,
colocando em risco o preparo cirúrgico e o procedimento em si.
Caberá ao enfermeiro responsável pelo setor de origem do paciente solucionar as
pendências encontradas e reencaminhá-lo ao Centro Cirúrgico.
Não sendo encontradas pendências no Check List Pré-Operatório, o paciente será
recebido no Centro Cirúrgico para continuidade da assistência, o responsável pela condução da LVSC
dará início ao Check List Trans-Operatório, caso algum item checado não esteja em conformidade a
verificação deverá ser interrompida e o paciente mantido na sala cirúrgica até a sua solução.
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10.1 Check list pré-cirúrgico (antes do paciente ser encaminhado ao centro cirúrgico)
O Técnico de Enfermagem, da enfermaria de origem do paciente deverá:
• Preencher o nome completo do paciente, data de nascimento, número do
prontuário, leito e unidade de origem confirmando: junto ao paciente ou seu acompanhante, o
prontuário e a pulseira de identificação.
• Pesar o paciente e registrar.
• Certificar junto ao paciente ou seu acompanhante se possui algum tipo de
alergia, registrando o tipo de alergia caso a resposta seja positiva. Confirmar e registrar o
procedimento proposto, a lateralidade e a demarcação do sítio cirúrgico (se aplicáveis).
Observações:
• A confirmação do procedimento proposto deverá ser realizada
preferencialmente abordando verbalmente o médico assistente e/ou através do registro correto no
prontuário realizado por ele.
• A confirmação do procedimento proposto também poderá ser feita seguindo
a descrição do Mapa de Programação Cirúrgica/Escalas de Cirurgias/PDT, uma vez que é o médico
cirurgião responsável pelo agendamento do procedimento no Bloco Cirúrgico.
• O Mapa de Programação Cirúrgica/Escalas de Cirurgias/PDT poderá ser
consultado pelo sistema AGHU da seguinte forma: Clicar no ícone Cirurgias/PDT > Relatórios>
Diários> Escala de Cirurgias/PDT > Unidade Cirúrgica (escolher a unidade SC para Santa Catarina e
DB para Dom Bosco) > Data da Escala (escolher a data que está programada/agendada a cirurgia) >
visualizar a impressão.
• Recomenda-se que não seja feita a confirmação do procedimento cirúrgico
proposto pelo diagnóstico registrado na capa do prontuário no ato da admissão no Núcleo Interno
e Regulação (NIR).
• O paciente deverá sempre ser consultado e ouvido com relação as
informações inerentes ao seu tratamento, porém recomenda-se que a confirmação do
procedimento cirúrgico proposto seja sempre realizada pelo médico assistente e/ ou pelos registros
do mesmo no prontuário.
• A demarcação do sítio cirúrgico deverá ser realizada pelo
médico cirurgião.
• Confirmar e registrar a data do procedimento.
• Confirmar e registrar se os termos de consentimentos estão assinados.
• Conferir e registrar os sinais vitais (Temperatura, Frequência Cardíaca,
Frequência Respiratória e Pressão Arterial).
• Caso o paciente esteja com controle glicêmico prescrito, registrar a última
glicemia aferida.
• Conferir e registrar o uso de oxigenoterapia.
• Caso o paciente esteja com algum tipo de precaução recomendado pelo
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH), registrar e especificar o tipo de precaução
recomendada.
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• Registrar o tipo de acesso venoso especificando o tipo, local, calibre e número

de dias de punção.
• Registrar o uso de sondas, cateteres e drenos, especificando tipo, local e
número de dias de uso.
• Certificar se o paciente se encontra em jejum, registrando a hora de início.
• Certificar se o paciente recebeu o cuidado do banho, registrando a hora.
• Certificar se foi realizado a tricotomia, registrando o local e a data. A
tricotomia deverá estar prescrita pelo médico assistente, caso não esteja, não deverá ser realizada.
• Registrar se a tricotomia foi realizada com o tricomizador ou com outro
método (pacientes que já chegarem ao hospital com a tricotomia realizada).
• Certificar e registrar se foi realizada avaliação pré-anestésica e cardiológica.
• Certificar e registrar o uso de anticoagulante, caso positivo o último dia e
horário utilizado.
• Certificar e registrar se os adornos e próteses dentárias foram retirados, caso
utilizem.
• Certificar e registrar se foi realizada a higiene corporal.
• Certificar, registrar e encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico vestindo
apenas a camisola fornecida pela hotelaria do hospital.
• Registrar o horário de encaminhamento do paciente ao Centro Cirúrgico.
• Encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico com o Check List devidamente
preenchido, assinado e carimbado pelo técnico de enfermagem e enfermeiro responsáveis.
10.2 Antes da indução anestésica
O condutor da Lista de Verificação deverá junto com a equipe cirúrgica (anestesista
e cirurgião):
• Revisar verbalmente com o próprio paciente, sempre que possível, que sua
identificação esteja correta e tenha sido confirmada.
• Confirmar se os termos de consentimentos estão assinados
• Confirmar se a temperatura ambiente da sala operatória está entre 18ºC e
22ºC, conforme recomendação da ANVISA.
• Confirmar com a equipe cirúrgica se há necessidade de solicitar ao
Laboratório de Patologia corte e congelação.
• Confirmar com o médico cirurgião responsável se o sítio cirúrgico está
demarcado e a lateralidade do procedimento.
• Sinalizar no Check List, no item das figuras anatômicas, o local correto da
cirurgia.
• Verificar o histórico de alergia, e em caso positivo registrar e especificar no
Check List o tipo de alergia.
• Comunicar a equipe cirúrgica o tipo de alergia informado.
• Avaliar e registrar se o paciente possui via aérea difícil ou risco de aspiração.
• Avaliar se o acesso venoso está adequado e pérvio.
• Registrar o tipo de acesso venoso que será utilizado.
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• Certificar a programação para fluídos junto a equipe cirúrgica.

• Verificar e revisar os equipamentos e medicações junto com o médico
anestesista.
• Confirmar a conexão de um monitor multiparâmetro ao paciente e seu
funcionamento.
• Confirmar a administração do antibiótico profilático entre 5 até 50 minutos
antes da incisão cirúrgica.
• Revisar o risco de perda sanguínea do paciente e se foi solicitada reserva de
sangue junto a agência transfusional.
• Confirmar e registrar se foi solicitada reserva de leito na UTI.
10.3 Antes da incisão cirúrgica (pausa cirúrgica)
Neste momento, a equipe cirúrgica fará uma pausa imediatamente antes da incisão
cirúrgica para realizar os seguintes passos:
• Apresentar cada membro da equipe pelo nome e função (chamada oral).
• Confirmar a realização da cirurgia correta, paciente correto, sítio cirúrgico
correto e lateralidade correta.
• Revisar verbalmente, uns com os outros dos elementos críticos de seus planos
para a cirurgia.
• Confirmar a administração de antimicrobianos profiláticos nos últimos 50
minutos antes da incisão cirúrgica.
• Confirmar a disponibilidade dos exames de imagens necessários.
• Confirmar a esterilização dos materiais verificando os indicadores.
• Colocar da placa de eletrocautério na posição correta, se aplicável.
• Confirmar se os equipamentos e instrumentais estão corretos e aprovados
para uso.
10.4 Antes do paciente sair da sala de cirurgia
A equipe cirúrgica deverá revisar em conjunto a cirurgia realizada por meio dos
seguintes passos:
• Confirmar o procedimento realizado.
• Registrar o quantitativo de compressas, instrumentais e agulhas abertos para
o procedimento e antes da síntese.
• Identificar (nome completo do paciente, prontuário, data e tipo da amostra)
e acondicionar qualquer amostra cirúrgica obtida e o número de peças obtidas.
• Revisar o plano de cuidado e as providências quanto à abordagem pós-
operatória e da recuperação pós-anestésica antes da remoção do paciente da sala cirúrgica.
• Identificar corretamente as soluções e medicações endovenosas em infusão.
Em caso de funcionamento inadequado de equipamentos proceder com a revisão e
solicitação do reparo imediato.
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O paciente será encaminhado à sala de recuperação pós-anestésica onde ficará aos

cuidados da equipe de enfermagem e posteriormente direcionado ao setor de origem.
11. FLUXOGRAMA
Em andamento.
12. ESTRATÉGIAS DE MONITORAMENTO E INDICADORES
Com estratégia de monitoramento serão avaliados os seguintes indicadores:
Legenda: ∑ (leia-se SOMATÓRIO)

Quadro 1: Indicadores de cirurgia segura

Percentual de Checklist de cirurgia segura completamente realizados:

Método de cálculo: ∑ de Checklist totalmente preenchidos / ∑ de Checklist avaliados X 100

Número de procedimentos realizados no local errado do corpo do paciente:

Método de cálculo: Número absoluto de procedimentos realizados no local errado do corpo do

paciente.

Número de cirurgias realizadas no paciente errado:

Método de Cálculo: Número absoluto de procedimentos realizados no paciente errado.

Número de procedimentos errados:

Método de Cálculo: Número absoluto de procedimentos errados.

Percentual de Antibiótico profilático realizado no paciente no período entre 5 – 55 minutos

antes do procedimento cirúrgico:

Método de cálculo: ∑ de antibiótico profilático administrado / ∑ de procedimentos cirúrgicos

realizados X 100

Observação: Todos os incidentes envolvendo cirurgias ou procedimentos

endoscópicos devem ser notificados no VIGIHOSP. Ocorrerá busca ativa para avaliação da
aplicabilidade da LVCS, para que possam ser identificados fatores contribuintes, bem como
planejadas ações juntamente com a equipe, para a redução da ocorrência dos mesmos.

13. REFERÊNCIAS

Administration FA. Section 12: Aircraft Checklist for 14 CFR Parts 121/135 iFOFSIMSF.
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14. HISTÓRICO DE REVISÃO

VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO

01 06/2018 Elaboração Inicial do Documento.

02 27/12/2021 Adequação ao modelo padrão de documentos da instituição

segundo NO. SGQ.001 Elaboração e Controle de Documentos
Institucionais.
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Revisão

Aline Ribeiro Murta Abreu Data:22/12/2021

Luana Mendes de Souza Data:21/12/2021
Marcela Leite dos Santos Jaernevay Data:21/12/2021

Elaboração

Aline Ribeiro Murta Abreu Data:10/06/2018

Gilson Oliveira dos Reis Data:10/06/2018
Gíulia Tácilla Araújo da Silva Gondim Data:10/06/2018
Luana Mendes de Souza Data:10/06/2018
Marcela Leite dos Santos Jaernevay Data:10/06/2018
Vânia Cordeiro dos Santos Data:10/06/2018

Análise
Gilson Oliveira dos Reis Data: 23/12/2021
Unidade de Gestão da Qualidade e Segurança do
Paciente

Validação

Marcela Leite dos Santos Jaernevay Data:27/12/2021

Núcleo de Gestão da Qualidade

Aprovação
Rodrigo Daniel de Souza Data: 27/12/2021
Setor de Gestão da Qualidade
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15. ANEXOS

Anexo1- Passo a passo do acesso no AGHU para retirada do mapa cirúrgico

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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE
FEDERAL DE JUIZ DE FORA

Tipo do PRT.UGQSP.NSP.002 - Página 15/16

PROTOCOLO
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Título do CIRURGIA SEGURA Emissão: 27/12/2021 Próxima revisão:
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ANEXO 2 – Checklist pré e trans-operatório

 UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE
FEDERAL DE JUIZ DE FORA

Tipo do PRT.UGQSP.NSP.002 - Página 16/16

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