COLEÇÃO MÓDULO ÚNICO

SUPER MATERIAL

CIRURGIA GERAL

ANATOMIA APLICADA A CIRURGIA

CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA | SUTURAS
ABDOME AGUDO | APENDICITE AGUDA
DIVERTICULITE AGUDA | MEGACOLON
CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS
COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS

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SUMÁRIO
01. ANATOMIA APLICADA À CIRUGIA
1. Introdução ......................................................................................................... 8
2. Acessos Cirúrgicos ....................................................................................... 8
Referências Bibliográficas ............................................................................. 15
02. CUIDADOS COM O PACIENTE CIRÚRGICO
1. Hidratação No Paciente Cirúrgico ..........................................................18
2. Analgesia No Paciente Cirúrgico ............................................................28
3. Nutrição No Paciente Cirúrgico ...............................................................34
4. Cicatrização .....................................................................................................43
Referências Bibliográficas ............................................................................. 51
03. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
1. Introdução ....................................................................................................... 54
2. Avaliação Do Risco Cirúrgico ...................................................................56
3. Manejo Dos Medicamentos ..................................................................... 72
4. Classificação Das Cirurgias E Uso De Antibioticoprofilaxia......... 75
Referências Bibliográficas ............................................................................. 79
04. SUTURAS
1. Introdução ........................................................................................................82
2. Fases Da Cicatrização .................................................................................84
3. Materiais De Sutura .....................................................................................86
4. Suturas ..............................................................................................................93
5. Cuidados Pós-Sutura ............................................................................... 102
Referências Bibliográficas .......................................................................... 104
05. ABDOME AGUDO
1. Definição....................................................................................................... 107
2. Fisiopatologia E Etiologias...................................................................... 107
3. Quadro Clínico ............................................................................................. 111
4. Diagnóstico .................................................................................................. 111
5. Tratamento .................................................................................................. 112
6. Abdome Agudo Inflamatório .................................................................114
7. Abdome Agudo Obstrutivo ................................................................... 126
8. Abdome Agudo Perfurativo .................................................................. 136
9. Abdome Agudo Isquêmico .................................................................... 143
9.3. Clínica ......................................................................................................... 147
10. Abdome Agudo Hemorrágico............................................................ 152
Referências Bibliográficas........................................................................... 159

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06. APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
1. Anatomia E Definição............................................................................... 163
2. Epidemiologia.............................................................................................. 165
3. Fisiopatologia ............................................................................................. 165
4. Quadro Clínico ........................................................................................... 167
5. Apendicite Em Situações Especiais.................................................... 172
6. Diagnóstico E Classificação................................................................... 173
7. Tratamento .................................................................................................. 182
Referências Bibliográficas .......................................................................... 190
07. DIVERTICULITE AGUDA
1. Introdução ..................................................................................................... 193
2. Diverticulose ................................................................................................ 194
3. Diverticulite .................................................................................................. 198
4. Epidemiologia.............................................................................................. 199
5. Fatores de risco .......................................................................................... 200
6. Classificação................................................................................................ 202
7. Diagnóstico .................................................................................................. 203
8. Tratamento ................................................................................................... 211
9. Prognóstico e prevenção........................................................................ 219
10. Seguimento ............................................................................................... 220
Referências bibliográficas........................................................................... 224
08. MEGACÓLON
1. Definição....................................................................................................... 227
2. Megacólon Agudo ..................................................................................... 228
3. Megacólon Crônico ................................................................................... 236
4. Megacólon Tóxico...................................................................................... 243
Referências Bibliográficas .......................................................................... 254
09. CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS
1. Introdução ..................................................................................................... 257
2. Estágios Da Cirurgia ................................................................................ 259
Referências Bibliográficas .......................................................................... 272
10. COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS
1. Introdução ..................................................................................................... 275
2. Complicações Da Ferida Operatória ................................................. 275
3. Febre ............................................................................................................... 282
4. Complicações Pulmonares .................................................................... 285
5. Complicações Gastrointestinais ..........................................................288
6. Outras Complicações .............................................................................. 291
Referências Bibliográficas .......................................................................... 292

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ANTOMIAPLCDAÀIRUGA 6

ANATOMIA APLICADA À CIRUGIA

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SUMÁRIO
1. Introdução ......................................................................................................... 8
2. Acessos cirúrgicos ........................................................................................ 8
Referências Bibliográficas ............................................................................. 15

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ANTOMIAPLCDAÀIRUGA 8

1. INTRODUÇÃO 2. ACESSOS CIRÚRGICOS

O conhecimento anatômico é funda- Neste Material, abordaremos dois ti-
mental para o médico, em especial o pos de acessos cirúrgicos, que são
cirurgião. Logo, conhecer alguns pon- muito comuns e importantes, o ab-
tos, também chamados de marcos dominal – laparotomia e o torácico
anatômicos, é essencial para a prática – toracotomia.
médica. Inicialmente, precisamos re-
• Laparotomia – Existem algumas
lembrar sobre as linhas de tensão da
formas de se fazer uma incisão
pele: linhas perpendiculares a maior
na laparotomia, fazendo com que
força de tensão do músculo, como por
haja variações quanto as camadas
exemplo: na região frontal da face,
que terão que ser ultrapassadas,
local em que o músculo frontal está
até chegar à cavidade abdominal.
posicionado de cranial para caudal
Nesse sentido, considerando a
(sentido vertical), as linhas de tensão
laparotomia mediana, as camadas
estarão posicionadas horizontalmen-
são: pele, tecido subcutâneo (fáscia
te. A importância do conhecimento
de Camper e Scarpa), aponeurose
dessas linhas se dá pelo fato de ser,
do músculo reto abdominal (que
justamente, na direção delas, o local/
forma a linha alba), fáscia trans -
direção mais adequado para realiza-
versalis, gordura pré-peritoneal,
ção de incisões cirúrgicas e suturas,
peritônio e, após ele, a cavidade
pois é o local onde se consegue uma
abdominal. Porém, vale lembrar
cicatriz de maior qualidade.
que, na região da musculatura do
reto abdominal, há uma diferença
SE LIGA! As linhas de tensão são per- anatômica na presença da bainha
pendiculares ao sentido de movimento posterior do músculo reto, ou seja,
do músculo sob o qual ela está localizada. acima da linha arqueada(situada
2 cm abaixo da cicatriz umbilical),
há presença da bainha posterior
do reto do abdome, e abaixo dela
não há essa bainha.

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ANTOMIAPLCDAÀIRUGA
Tela subcutânea
Pele
Fascia transversalis
Gordura pré-peritoneal
Peritônio
Figura 1: Camadas da parede abdominal. Fonte:Netter Interativo. 2004.
SE LIGA! A formação das bainhas do
músculo reto abdominal: A bainha an-
terior é formada, quando acima da linha
arqueada, por metade da bainha do oblí-
quo interno com a bainha do músculo
oblíquo externo, e quando abaixo dessa
linha é formada pela junção das bainhas
do oblíquo externo, interno e do trans-
verso. Já a bainha posterior, que só exis-
te acima da linha arqueada, é formada
através da junção da outra metade da
bainha do obliquo interno com a bainha
do transverso do abdome.
Como dito antes, existem diversas
formas de acesso à cavidade abdo -
minal, sendo as principais: laparo -
tomia no sentido vertical, horizon -
tal, oblíquo, mediana, paramediana
9
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Músculo oblíquo
externo do abdome
Músculo
oblíquo interno
do abdome
Músculo
transverso do
abdome
e outras. A possibilidade de acesso
é definida pelo objetivo da cirurgia,
ou seja, depende da hipótese diag-
nóstica, de qual órgão está acome-
tido. Assim, define-se a melhor inci-
são e abordagem para o tratamento
do paciente. Porém, vale lembrar que
não é só o campo cirúrgico (ofereci-
do pela incisão) que tem significado,
uma outra consideração importante
no momento do ato cirúrgico, é esco-
lher uma abordagem que preserve o
máximo as estruturas anatômicas da
parede abdominal. Sabe-se que exis-
tem algumas incisões muito conheci-
das, são denominadas por epônimos,
serão representadas na figura abaixo.
ANTOMIAPLCDAÀIRUGA 10

CLASSIFICAÇÃO DAS LAPAROTOMIAS

Supra-umbilical, infra-umbilical e
Longitudinal Mediana e paramediana
xifopúbica.
Transversal Supra-umbilical e infra-umbilical
Subcostal, epigástrica, supra-umbilical, infra-
Oblíqua
-umbilical e lombo-abdominal
Toraco-abdominal
Combinadas

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2
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3 8
4
5
9

Figura 2: Incisões abdominais. 1 – Kocher; 2 – Mediana transumbilical; 3 – McBurney; 4 e 6 – Paramedianas; 5- Rock-

-Davis; 7 – Transversa; 8 – Obliqua; 9 – Pfannestiel.

As incisões representadas acima são Incisão de Kocher: muito utilizada na

as formas mais conhecidas de acesso colecistectomia, ou em cirurgias he-
à cavidade abdominal, sendo utiliza- páticas menores;
das para fins específicos.

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ANTOMIAPLCDAÀIRUGA
• Mediana: muito utilizada em cirur-
gias que não necessitam de um
campo cirúrgico muito grande;
• McBurney: muito utilizada para as
apendicectomias
• Paramedianas: usadas para ci -
rurgias mais específicas, como de
estômago, ou para acessar a pelve;
• Rock-Davis:utilizada para apen -
dicectomia, porém com uma me-
lhor aparência cicatricial;
• Pfannestiel:muito utilizada nas ci-
rurgias ginecológicas e obstétricas.
É digno de nota que, com o avanço
tecnológico, essas incisões podem
ser substituídas por acessos menos
invasivos, que causem menos danos
ao paciente, como uma menor res -
posta endócrino, metabólica e imu -
nológica ao trauma (REMIT), menos
tempo de internação e uma menor
extensão cicatricial, ou seja, uma me-
lhora estética.
Após acessar a cavidade abdominal,
deve ser feito o que chamamos de
inventário da cavidade abdominal. É
necessário avaliar todas as estruturas
abdominais, examinando-as, em es-
pecial, aquelas envolvidas na suspeita
diagnóstica, que pode ser direciona-
do por exames de imagem, mas lem-
bre-se que, sempre que possível, to-
das as vísceras devem ser avaliadas.
Logo, após a abertura do peritônio, en-
contramos uma estrutura anatômica
11
11
chamada de Omento maior, que, ao
ser rebatido permite a visualização de
outras estruturas, relacionadas a lo-
calização anatômica. No andar supe-
rior do abdome, é possível visualizar
o estômago, o fígado, a vesícula bi-
liar, acessando através do ligamento
da pequena curvatura do estômago,
é possível encontrar o corpo do pân-
creas e rebatendo o estômago é pos-
sível visualizar a cauda do pâncreas e
o baço. No andar inferior do abdome,
rebatendo o omento maior, encontra-
-se as alças do intestino delgado e o
intestino grosso (cólons – ascenden-
te, transverso e descendente), lem -
brando que o cólon descendente é
melhor visualizado quando o delgado
é rebatido, bem como o sigmoide e o
parte do reto. Continuando o inventá-
rio dessa cavidade, uma outra porção
é o retroperitônio, estando nesse es-
paço alguns órgãos, como: algumas
porções do cólon (aderência da face
posterior do ascendente e do descen-
dente, gerando impressões mesenté-
ricas), rins, adrenais, veia cava, aorta
e os seus ramos, pâncreas e duodeno
(exceto a primeira parte - superior).
Segue abaixo, algumas imagens que
ilustram essas estruturas anatômicas
citadas acima.
SE LIGA! Qual o marco anatômico que
separa o andar superior do andar infe-
rior da cavidade abdominal? Mesocólon
transverso (situado abaixo do pâncreas).
ANTOMIAPLCDAÀIRUGA
Figura 3: Inventário da Cavidade Abdominal. Da esquerda para direita – andar superior do abdome, andar inferior e
retroperitonio.
SE LIGA! Manobras de acesso ao
retroperitônio:
• Kocher: Através do descolamento da
segunda e terceira porção do duode-
no, junto com a cabeça do pâncreas
para o acesso da veia cava inferior e
o rim D;
• Cattel e Braasch: Através do desco-
lamento da região do cólon ascen-
dente do retroperitônio e manobra
essas estruturas juntamente com
o delgado para o andar superior do
abdome, permitindo um acesso ade-
quado para rim D, aorta e veia cava;
• Mattox: Descolamento do cólon
descendente para o lado direito do
paciente, para o acesso do lado es-
querdo, ou seja, rim E e aorta.
Por fim, a síntese (ou seja, o fecha-
mento) da cavidade abdominal. Deve
ser feito por camadas, sem que seja
deixado espaço morto ou tecidos
desvitalizados, com uma boa união
das bordas, para a facilitação do
12
12
processo cicatricial e para evitar o
surgimento de complicações, como a
deiscência de anastomose e as hér -
nias incisionais.
• Toracotomia – Assim como na
laparotomia, existem várias formas
de acesso na toracotomia, ou seja,
várias maneiras de acessas a ca-
vidade torácica. Dentre elas, uma
das mais conhecidas e mais usa-
das é a esternotomia, ou toracoto-
mia mediana, mas existem outras
também, como: infraclavicular, ân-
tero-lateral, vertical na região la -
teral do tórax, póstero-lateral e as
obliquas, que estão representadas
na figura abaixo. A forma de aces-
so depende muito de qual estru-
tura o cirurgião quer avaliar, como
por exemplo – acesso ântero-la -
teral para avaliação do pulmão e
esternotomia para avaliação do
coração.
ANTOMIAPLCDAÀIRUGA 13

Figura 4: Diferentes formas de abordagem na toracotomia. 1 – Esternotomia; 2 – infraclavicular; 3 – póstero-lateral; 4

– oblíqua; 5 – vertical lateral.

SE LIGA!Muito cuidado com as úlceras

por pressão. Sempre lembrar de colocar
coxins, em especial, se o procedimento
tiver uma duração maior do que 2 horas.

SE LIGA! Lembre-se, as abordagens

devem ser sempre pela borda superior
da costela, para que não haja lesão de
vasos nervosos e sanguíneos.

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ANTOMIAPLCDAÀIRUGA

Cicatrização
Linhas de
Tensão da Pele
Perpendiculares
aos músculos

Laparotom

Camadas Incisão
Acessos Fechamento
Mediana

Mediana 1° Aponeurose Pele

Transversal 2° Subcutâneo Subcutâneo

Longitudinal 3° Pele Aponeurose

Fáscia
Oblíqua
Transversalis

Gordura
Tóraco-Abdominal
pré-peritônio

Peritônio

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ANTOMIAPLCDAÀIRUGA 15

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
TOWNSEND C.D., BEUCHAMP R.D., EVERS B.M., MATTOX K.L. Sabiston: Tratado de Ci-
rurgia, A Base da Prática Cirúrgica Moderna. 18ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.

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 CUIDADOS COM O
PACIENTE CIRÚRGICO

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SUMÁRIO
1. Hidratação No Paciente Cirúrgico ..................................................... 18
2. Analgesia No Paciente Cirúrgico ....................................................... 28
3. Nutrição No Paciente Cirúrgico .......................................................... 34
4. Cicatrização ................................................................................................ 43
Referências Bibliográficas ........................................................................ 51

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CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 18

1. HIDRATAÇÃO NO adiposo no organismo feminino, já

PACIENTE CIRÚRGICO que o tecido adiposo tem um baixo
teor de água em relação aos múscu-
Distribuição de água corporal
los e aos órgãos internos.
A água é um componente essencial A água do organismo está distribuída
no funcionamento do organismo, ne - em dois grandes compartimentos: o
cessário para muitas das suas funções intracelular e o extracelular. A água
vitais. A quantidade de água no corpo do interior das células 55% do total do
humano, designada por água corporal peso do indivíduo, enquanto a água
total (ACT), varia com a idade, sexo, do líquido extracelular corresponde
massa muscular e tecido adiposo. a 27,5%. O compartimento extrace -
A água corresponde à maior parte lular corresponde à água do plasma
do peso dos indivíduos. Em um neo- sanguíneo (7,5%) e à água do líquido
nato, a água corresponde a cerca de intersticial (20%).
75% a 80% do peso. Aos 12 meses Além disso, o nosso organismo tam-
de idade o teor de água do organismo bém tem água nos ossos e cartila-
é de 65% e na adolescência alcança gens (15%) e no meio transcelular
o valor de 60% no sexo masculino e (2,5%), que corresponde aos líquidos
55% no feminino, que se mantém na sinovial, peritoneal, pleural, pericárdi-
vida adulta. Essa pequena diferença co, líquor entre outros.
se deve à maior quantidade de tecido

COMPARTIMENTO CORPORAL PORCENTAGEM DE ÁGUA

INTRACELULAR 55%
INTERSTICIAL 20%
OSSO E CARTILAGEM 15%
PLASMA 7,5%
TRANSCELULAR 2,5%
Tabela 1. Distribuição da água corporal

O volume dos líquidos no organismo sempre lembrar que uma cirurgia é

é dinâmico, porém geralmente segue um trauma programado.
o padrão descrito acima. Entender Obviamente, as alterações no volume
como a água se distribui, como ela é hídrico que ocorrem no pós-operató-
produzida e quais as perdas diárias é rio vão depender do estado prévio de
de extrema importância para o ma- saúde, da sua “performance status”,
nejo de qualquer paciente, especial- da sua idade e magnitude do proce -
mente o cirúrgico, afinal, devemos dimento cirúrgico.

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CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 19

Saber o volume e a composição ele - perdas a partir da cirurgia que o pa-

trolítica dos líquidos digestivos tam- ciente foi submetido, além de se ter
bém é de extrema importância, afi- conhecimento de como manejar o pa-
nal é possível o cálculo da média das ciente no pós-operatório.

SAIBA MAIS!
Os eletrólitos, quando em uma solução aquosa, comportam-se como íons. Os íons são a me-
nor porção de um elemento químico que conserva as suas propriedades. Os cátions são os
íons que tem carga elétrica positiva, como o sódio (Na+) e o potássio (K+). Os ânions são os
íons que tem carga elétrica negativa, como o cloro (Cl-) ou o bicarbonato (HCO3-). O equilí-
brio químico de uma solução significa a existência de igual número de cátions e ânions. Os
eletrólitos são quantificados em miliequivalentes, que correspondem à milésima parte de um
equivalente grama, ou simplesmente equivalente. O equivalente de uma substância é a me-
nor porção da substância, capaz de reagir quimicamente e, corresponde ao peso atômico ou
ao peso molecular, dividido pela valência. Em geral, nos líquidos do organismo, os eletrólitos
são considerados em termos de miliequivalentes por litro (mEq/L).

VOLUME (24H) SÓDIO (MEQ/L) POTÁSSIO (MEQ/L) CLORETO (MEQ/L)

PRODUÇÃO ENDÓGENA 400mL - - -
URINA 1000-1500mL 60 40 150
SALIVA 1500mL 10 25 10
SUCO GÁSTRICO 2500mL 70 10 100
SUCO PANCREÁTICO 700mL 140 5 70
BILE 600mL 140 5 100
SUCO ENTÉRICO 3000mL 120 30 100
Tabela 2. Volume e composição dos líquidos digestivos

O organismo normal mantém o equi- Soluções para hidratação

líbrio entre o ganho e a perda diária
Durante expansões volêmicas, repo -
de água, regulando a diurese, o suor
sições volêmicas ou até mesmo du-
e as perdas insensíveis .Qualquer
rante a circulação extracorpórea ,
interferência nos mecanismos nor -
a oferta excessiva de líquidos ou de
mais da regulação, como quando o
eletrólitos, pode romper o equilíbrio e
paciente sobre perdas pelo procedi-
produzir complicações. A perda diá-
mento cirúrgico, pode gerar distúr-
ria de água corresponde à eliminação
bios do equilíbrio dos líquidos e de
pela urina, pelas fezes, pela evapora-
eletrólitos.
ção nos pulmões, durante a respiração

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CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 20

e pela formação do suor, dependendo composto por cristaloides ou coloides,

da temperatura ambiente e do grau de acordo com o hematócrito desejado.
de atividade física.
A perda total diária de um indivíduo Dessa forma, as soluções utilizadas
adulto é de aproximadamente 2.400 para hidratação podem ser:
a 2.900mL. O adequado equilíbrio da
água e dos eletrólitos do organismo
Cristaloides:
deve ser lembrado na preparação de
soluções para hidratação, na escolha São soluções homogêneas de íons
dos componentes do perfusatoe nos inorgânicos e pequenas moléculas
volumes necessários para esses proce- orgânicas dissolvidas em água. Uma
dimentos. As soluções devem ter a com- solução cristaloide pode ser hipotô-
posição química e a pressão osmótica nica, isotônica ou hipertônica.
idênticas ou muito próximas ao plasma,
para minimizar a possibilidade de pro -
duzir distúrbios hídricos e eletrolíticos. Coloides:
São soluções homogêneas não crista-
lina, que consistem em grandes mo -
CONCEITO! A circulação extracorpórea
consiste na substituição temporária das
léculas ou partículas ultramicroscópi-
funções de órgãos vitais de um paciente, cas de uma substância dispersa em
como coração e pulmão, quando eles es- outra. São soluções hipertônicas, que
tão inoperantes durante uma complexa
mantém um gradiente oncótico den-
cirurgia cardíaca, por exemplo. Os circui-
tos da circulação extracorpórea são pre- tro do intravascular muito importante.
enchidos por uma solução de perfusato,

FLUXOGRAMA – CRISTALOIDES X COLOIDES

CRISTALOIDES COLOIDES

SOLUÇÕES ISOTÔNICAS SOLUÇÃO PROTEICA

• CLORETO DE SÓDIO 0,9%

• RINGER
• ALBUMINA
• RINGER LACTATO
• PLASMA LYTE

SOLUÇÕES HIPERTÔNICAS SOLUÇÕES NÃO PROTEICAS

• CLORETO DE SÓDIO 3%
• DEXTRAN
• CLORETO DE SÓDIO 7,5%
• GELATINAS
• CLORETO DE SÓDIO 10%
• AMIDO
• COLETO DE SÓDIO 20%

20
 CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 21

A escolha da solução depende da adequada, sem precisar ofertar um

situação a qual o paciente se encon- grande volume de líquido para ele.
tra. A vantagem de utilizar soluções Observe a tabela abaixo e compare as
hipertônicas é a infusão de menor diferentes composições eletrolíticas
volume para o paciente. Com o volu- das principais soluções de hidratação.
me menor conseguimos re - A solução “Plasma Lyte” é a mais pró-
animar o paciente de forma xima da osmolaridade plasmática.

ELETRÓLITO RINGER
SF 0,9% RINGER PLASMA LYTE PLASMA
(MEQ/ML) L ACTATO
SÓDIO 154,0 147,5 130,0 140,0 136-145
POTÁSSIO - 4,0 4,0 5,0 3,5-5,0
CÁLCIO - 4,5 3,0 - 4,4-5,2
CLORETO 154,0 156,0 109,0 90,0 98-106
MAGNÉSIO - - - 3,0 1,6-2,4
LACTATO - - 28 - -
AC E TATO - - - 27 -
GLUCONATO - - - 23 -
OSMOLARIDADE 309 309 272 294 290-303
pH 5,5-6,2 5,0-7,5 6,0-7,5 7,4 (6,5-8,0) 7,4
Tabela 3. Composição das soluções x plasma

É importante lembrar que todas as gluconato dentre outros. Com isso,

soluções terão composições diferen- cabe ao médico escolher a melhor so-
tes de eletrólitos ou terão micromo - lução a depender da situação/indica-
léculas adicionadas, como o lactato, ção do paciente.

SAIBA MAIS!
O ringer lactato é a solução mais utilizada para a reanimação dos pacientes graves, víti-
mas de politraumas, pacientes em choque hemorrágico ou choque por outras etiologias não
traumáticas.

Sinais de desidratação desidratação é essencial para avaliar

se o paciente vai precisar de uma ex-
É de extrema importância saber se
pansão volêmica ou de uma reposi-
o paciente se encontra desidratado
ção volêmica.
e saber reconhecer os sinais de uma

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CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 22

FIGURA 1. SINAIS DE DESIDRATAÇÃO

TAQUICARDIA / TAQUIPNEIA

OLIGÚRIA

PELE E MUCOSAS SECAS

IRRITABILIDADE

CONFUSÃO MENTAL

HIPOTENSÃO ARTERIAL

Expansão volêmica x reposição Expansão volêmica:

volêmica
Corresponde à oferta de fluidos rápi-
Reposição volêmica: da para realizar uma manutenção do
volume intravascular efetivo. A oferta
Corresponde à oferta de fluidos ao
de fluidos, nesses casos, é realizada
paciente para realizar uma manuten-
por via endovenosa para reanimar o
ção na hemodinâmica. A oferta de
paciente. Ou seja, realizamos expan-
fluidos, nesse caso, é primeiramente
são volêmica em pacientes que apre-
por via oral.
sentam instabilidade hemodinâmica
Ou seja, realizamos reposição volêmi- e/ou sinais de gravidade.
ca em pacientes que não apresentam
instabilidade hemodinâmica ou sinais
de gravidade, para repor as perdas
basais ou perdas estimadas.

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CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 23

FLUXOGRAMA – REPOSIÇÃO VOLÊMICA X EXPANSÃO VOLÊMICA

REPOSIÇÃO EXPANSÃO
VOLÊMICA VOLÊMICA

SEM SINAL DE GRAVIDADE COM SINAL DE GRAVIDADE

QUANDO FAZER? QUANDO FAZER?

DESIDRATAÇÃO
TIPO DE CIRURGIA INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
ALTERAÇÕES NO ESTADO MENTAL
PERDAS NO PÓS-OPERATÓRIO
(DRENOS, COMPLICAÇÕES) OLIGÚRIA
JEJUM ACIMA DE 6-8 HORAS ACIDOSE LÁTICA
NO PRÉ-OPERATÓRIO

uma cirurgia de urgência, a hidrata-

SE LIGA! Em artigos, consensos ou no ção deverá ser feita no intraoperató -
ATLS você pode encontrar a “confusão” rio. Essa reposição deverá ser feita
desses dois termos, pois é comum que além da reposição basal (que depen-
se utilize o termo “reposição volêmica”
de do estado do paciente e do pro -
inclusive quando estamos falando da
reposição de fluidos em pacientes he- cedimento realizado), que é feita pelo
modinamicamente instáveis. anestesista em qualquer cirurgia.
Caso não seja uma cirurgia de urgên-
Hidratação do paciente cirúrgico cia, seja uma cirurgia eletiva, a reposi-
ção deverá ser feita antes da cirurgia,
Antes de realizar uma cirurgia, a pri-
preparando o paciente para ele ir ao
meira observação que o médico de -
centro cirúrgico hidratado.
verá fazer é se o paciente apresenta
sinais de desidratação. Se o paciente não apresentar sinais
de desidratação, o médico deverá
Se o paciente apresentar sinais de
apenas calcular o volume para a ve -
desidratação, o médico deverá avaliar
nóclise de manutenção em decorrên-
a necessidade da cirurgia. Caso seja
cia do jejum. Observe a tabela abaixo

23
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 24

para saber como calcular o volume, • A boa hidratação no pré-operatório;

quantidade de calorias e eletrólitos
• Perdas insensíveis no
que deverão ser ofertados para o pa-
intraoperatório.
ciente em uma venóclise de jejum.

A hidratação no pós-operatório cor -

COMPONENTES PARA responde ao manejo do paciente na
MANUTENÇÃO EM 24 HORAS
enfermaria ou UTI e deve-se levar
ÁGUA 2000 a 2500 (35mL/kg/dia)
em consideração o tipo e duração
GLICOSE 100g (400Kcal)
da cirurgia, a estimativa de perda de
SÓDIO 1 a 2mEq/kg/dia (70-140mEq/dia)
fluidos diária (dreno, terceiro espa -
POTÁSSIO 0,5 a 1mEq/kg/dia (35-70mEq/dia)
ço, perdas insensíveis), se existem
Tabela 4. Venóclise de manutenção no jejum
complicações e a perda de fluidos
por causa das complicações (fístulas,
Após observar o paciente no pré - seromas, hematomas) e se o pacien-
-operatório e verificar a necessidade te está com alguma ostomia (e per -
de hidratação, partimos para o intra- das por essas ostomias). Importante
operatório, onde a necessidade de hi- lembrar quetodos os dados devem
dratação será de maior responsabili- ser medidos diariamente anotados
dade do anestesista. em prontuário. O mapa abaixo mos-
tra alguns parâmetros de perdas por
drenos e fístulas.
SE LIGA! Perceba que na frase acima
foi dito que a responsabilidade da hidra-
tação do paciente é maior para o anes-
tesista e não exclusiva do anestesista.
A cirurgia é realizada em equipe e toda
a equipe cirúrgica deverá debater para
identificar possíveis perdas maiores do
que o previsto e, assim, manter o pa-
ciente hemodinamicamente estável.

A avaliação da hidratação no intra-

operatórioleva em consideração:
• O planejamento do tempo cirúrgico;
• A avaliação do risco de
sangramento;
• A avaliação de doenças prévias do
paciente;

24
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 25

FLUXOGRAMA – PERDAS NO PÓS-OPERATÓRIO

EXCEDENDO 400mL
DRENOS
EM 8h (>50mL/hora)

AVALIAR O PACIENTE
PARA VOLUME DE REPOSIÇÃO

ALTO DÉBITO (>500mL/24h)

FÍSTULAS
BAIXO DÉBITO (<200mL/24h)

AVALIAR O PACIENTE PARA

VOLUME DE REPOSIÇÃO DE
Nas cirurgias que envolvem ostomias, FLUIDOS E ELETRÓLITOS
o paciente deverá ser avaliado desde
o intraoperatório até o pós operatório,
verificando a evolução dessa ostomia. terminais. Apenas com a localização
O tipo de ostomia também é de ex - da ostomia o médico consegue ava-
trema importância, pois as perdas liar o tipo de dejeção esperada atra-
variam muito entre uma ileostomia, vés dela e consegue também calcular
jejunostomia ou colostomia, sendo a perda de líquido.
que todas podem ser proximais ou

SAIBA MAIS!
O paciente com ostomia é um paciente com alto risco para desidratação (especialmente nas
ostomias altas), pois o fluido não passará por todo o trato gastrointestinal, dificultando ou im-
pedindo a absorção de líquido.

25
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO

FLUXOGRAMA – HIDRATAÇÃO D

SIM
PRÉ-OPERATÓRIO

HIDRATAÇÃO NO
INTRAOPERATÓRIO

A AVALIAÇ
• PLANEJAMENTO DO
HIDRATAÇÃO INTRAOPERATÓRIO • AVALIAÇÃO DO RIS
• AVALIAÇÃO DE DOE
• BOA HIDRATAÇÃO
• PERDAS INSENSÍVE

LEVAR EM CO
• TIPO E DURAÇÃO D
• DRENO
PÓS-OPERATÓRIO • PERDAS PARA O TE
• PERDAS INSENSÍVE
• COMPLICAÇÕES (F
• OSTOMIAS

26
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 27

Vias de administração da hídrico por via oral, poderá ser com-

reposição hídrica plementado pela via enteral(prefe -
rencialmente) ou parenteral.
A reposição volêmica deverá ser reali-
zada idealmente pela via oralsempre A via de administração da expansão
que o paciente puder receber fluidos, volêmica é a parenteral, por essa ser
alimentos ou medicamentos através uma fluidoterapia, agressiva, onde se
dessa via. Entretanto, caso não seja precisa restaurar o volume intravascu-
possível introduzir todo o volume lar efetivo rapidamente/agudamente.

SAIBA MAIS!
A FLUIDOTERAPIA DEVERÁ SER RESTRITIVA OU LIBERAL?
Estudo Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery, do ano de
2018, comparou 2983 pacientes submetidos à cirurgia abdominal de grande porte, divididos
em dois grupos: fluidoterapia restritiva e fluidoterapia liberal. Complicações foram avaliadas.
Pacientes com fluidoterapia liberal tiveram menos lesão renal aguda. Não houve diferença
em complicações (por exemplo: edema agudo de pulmão). Na fluidoterapia liberal, o paciente
recebia o dobro do volume no intraoperatório e pós-operatório. Nesses casos, os pacientes
ficaram mais protegidos de uma lesão renal aguda no pós-operatório. Com isso, é importante
salientar que deve-se ofertar ao paciente um volume hídrico de forma adequada, calculada e
consciente.

Projeto acerto Ele busca, referente à hidratação:

O projeto acerto é um projeto de ex- • Evitar períodos superiores a 6 ho-
trema importância que vem mudando ras de jejum;
como enxergar o paciente no pós-
• Evitar reposição volêmica ex -
-operatório, não somente na parte de
cessiva no intraoperatório e no
hidratação, mas em todos os aspec-
pós-operatório;
tos, tendo como mnemônico:
ACELERAÇÃO DA • Ingestão oral assim que se recupe-
rar da anestesia;
RECUPERAÇÃO
• Considerar sempre hidratação oral
TOTA L
em vez de intravenosa.
PÓS-OPERATÓRIA

27
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 28

PROJETO ACERTO

RETENÇÃO HÍDRICA
DE 7L OU MAIS

SOBRECARGA DE
ÍLEO ADINÂMICO
SÓDIO DE 700mmoL

PERIGO!
EXCESSO DE FLUIDOS
ACIDOSE GANHO DE PESO
ENDOVENOSOS
HIPERCLORÊMICA DE 3 A 6kg
E SÓDIO NO
PERIOPERATÓRIO

MAIOR PERMANÊNCIA
TAQUIARRITIMIAS
HOSPITALAR

EDEMA PULMONAR
RISCO DE IMOS E ÓBITO
PÓS-OPERATÓRIO

FONTE: WWW.PERIOP.COM.BR

2. ANALGESIA NO irá influenciar em toda a recupera -

PACIENTE CIRÚRGICO
O tratamento da dor no perioperató-
rioé de extrema importância para que
o paciente fique confortável e tenha
uma melhora mais rápida da cirurgia.
O alívio da dor no pré-operatórioé
importante especialmente se o pa-
ciente apresentar alguma condição
que já o cause dor ou que o deixe sus-
cetível a sentir mais dor, pois auxilia
na diminuição da liberação de cateco-
laminas e da resposta inflamatória.
No pós-operatório, a analgesia di-
minui a ocorrência de complica-
ções. Ou seja, lidar com a analgesia
ção de um paciente possivelmente
debilitado.
Para tal, o paciente deve ser avaliado
e reavaliado constantemente, para se
saber se os medicamentos que estão
sendo prescritos estão adequados e
se o tratamento não-medicamento -
so está sendo feito. Esse tratamento
deve seguir as orientações da Orga-
nização Mundial da Saúde (OMS), que
consiste na analgesia escalonada e
ser individualizada, já que a dor é um
sintoma individualizado. Um mesmo
estímulo pode causar uma sensação
dolorosa completamente diferente
em uma pessoa em relação à outra.

28
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO
Avaliação da dor no período
perioperatório
Avaliação clínica
O paciente deverá ser avaliado com
relação aos sinais e sintomas, carac-
terizar a dor em todos os aspectos:
como é a dor, localização, a duração
da dor, fatores desencadeantes, fato-
res de melhora, de piora, a duração e
a progressão.
O exame físico deverá ser feito tam-
bém para complementar a caracte -
rização da dor. No caso do paciente
cirúrgico, o médico deverá já idealizar
o tipo e tamanho da incisão cirúrgica,
para se ter uma ideia da quantidade
de analgesia que deverá ser prescrita
para esse paciente.
Para se prescrever a analgesia, o
tipo da cirurgia precisa ser levado em
consideração. Cirurgias de emergên-
cia, onde o paciente já apresenta um
grande processo inflamatório terão
um estímulo álgico maior para o
paciente do que cirurgias eletivas .
Ou então cirurgias de grande porte e
cirurgias abertas ocasionarão mais
dores ao paciente no pós-opera-
tóriodo que pequenas cirurgias ou
cirurgias laparoscópicas. Além disso,
caso o paciente saia com algum dis-
positivo, como drenos ou cateteres, a
analgesia prescrita também deverá
levar isso em consideração.
O médico responsável do pacien-
te deverá ter bastante atenção com
29
29
os cuidados pós-operatórios, como
quando ele poderá deambular ou o
tipo de decúbito que ele deverá fazer
para diminuir a dor na lesão cirúrgica
Escala visual de avaliação da dor
A Escala Visual consiste numa li-
nha horizontal, com 10 centímetros
de comprimento, que tem assinala-
da numa extremidade a classifica -
ção “leve” e na outra a classificação
“intensa”.
Essa escala de avaliação da dor deve
ser realizada com pacientes lúcidos
e orientados,que possuam a condi-
ção e estado adequado para realizar
a marcação, pois somente dessa for-
ma será possível tratar a dor de forma
eficaz.
O profissional de saúde explica ao
paciente a escala numérica de ava-
liação da dor de modo que a nota 0
(zero)significa que o paciente não
sente nenhuma dore a nota 10sig-
nifica dor em seu nível máximo . O
paciente deverá fazer uma marcação
no ponto que representa a intensida-
de da sua dor. Após isso, mede-se em
centímetros a distância entre o início
da linha (que corresponde a zero) e
o local assinalado, obtendo-se uma
classificação numérica.
A avaliação da dor e o registo da sua
intensidade é responsabilidade do
profissional de saúde que está pres-
tando a assistência ao paciente.
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO
Essa avaliação tem que ser feita de
forma contínua e regular, juntamen-
te com os demais sinais vitais, como
por exemplo: temperatura, frequên-
cia cardíaca, frequência respiratória
e pressão arterial, com o objetivo de
otimizar o cuidado e melhorar a qua-
lidade de vida do paciente. Essa es-
cala auxilia o profissional e o paciente
a acompanhar sua melhora de acordo
com a conduta analgésica tomada.
Escala de FLACC
A escala de avaliação de dor FLACC
foi desenvolvida em 1997, com base
em parâmetros comportamentais ,
destinada à utilização dos profis -
sionais da saúde, visando contribuir
para a prática clínica na avaliação da
dor em crianças não verbaisou com
30
30
prejuízo da fala, impedidas de relatar
sua dor.
A partir de 2002, os autores da es-
cala FLACC fizerem modificações
nos descritores de avaliação, a fim de
adequá-la ao atendimento de crian-
ças com comprometimento cognitivo,
na faixa etária entre 4 e 19 anos. In-
titulando-a FLACC revised (FLACCr),
os autores também alteraram e am-
pliaram para quatro orientações de
aplicação da escala.
A FLACCr apresenta cinco categorias
de avaliação, com escores somados
que variam entre zero e dez. A auto-
ra classificou os escores da seguin-
te forma: dor leve ( zero a três), dor
moderada (quatro a seis) e dor in-
tensa (sete a dez).
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO

FLUXOGRAMA – AVALI

AVALIAÇÃO DA DOR

AVALIAÇÃO CLÍNICA ESCALA VISUAL

SINAIS E
SINTOMAS CATEGOR

EXAME LEVE
FÍSICO NÃO INTERFERE NAS
DRENOS ATIVIDADES DIÁRIAS
FACE
INCISÕES E
DISPOSITIVOS
MODERADA
CATETERES
INTERFERE NAS
TIPO DE ATIVIDADES, MAS
CIRURGIA NÃO INCAPACITA PERNAS

CUIDADOS
NO PÓS- INTENSA
OPERATÓRIO
INCAPACITA PARA AS
ATIVIDADES DIÁRIAS ATIVIDAD

CHORO
FONTE:
ESCALA VISUAL: https://enfermagemflorence.com.br/escalas-
de-avaliacao-da-dor-em-uti/ ESCALA DE FLACC: Bussotti et
al. Adaptação cultural para o português do Brasil da escala de
CONSOL
avaliação de dor Face, Legs, Activity, Cry, Consolability revised
BILIDAD
(FLACCr). Rev. Latino-Am. Enfermagem vol 23 no. 4 Ribeirão
Preto july/Aug. 2015.

31
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 32

Tratamento não medicamentoso Tratamento medicamentoso

As orientações ao paciente são a O tratamento medicamentoso é rea-
base para o tratamento não medica- lizado a partir da Escada Analgésica
mentoso. As vezes o simples fato de da OMS, que irá depender do estímu-
dizer ao paciente para ele não mani- lo álgico que o paciente vai ter. Pa-
pular um dreno torácico, por exemplo, cientes com estímulos álgicos muito
faz com que ele não retire o dreno grandes terão uma tendência a ter
acidentalmente e tenha mais dor no dores mais fortes e, por isso, preci-
pós-operatório. sarão de medicamentos mais fortes
para realizar a analgesia. Observe a
imagem abaixo com atenção:
SE LIGA! O médico deverá reservar um
tempo para conversar com o paciente!
Muitas vezes o médico estará lidando ANALGESIA ESCALONADA
com pacientes que não têm noção do
que fazer e o que pode parecer lógico
para alguém, como não deitar sobre a
DOR FORTE
incisão cirúrgica, pode ser algo básico
para outra pessoa.

DOR MODERADA

OPIOIDES FORTES
MORFINA, METADONA,
FENTANIL, OXICODONA
DOR FRACA +/- NÃO-OPIOIDES
OPIOIDES FRACOS + ADJUVANTES
TRAMADOL, CODEÍNA
+/- NÃO-OPIOIDES
NÃO-OPIOIDES + ADJUVANTES
DIPIRONA, PARACETAMOL,
ANTI-INFLAMATÓRIOS
NÃO ESTEROIDES
+ ADJUVANTES

FONTE: DIRETRIZ DE TRATAMENTO

FARMACOLÓGICO DA DOR. Hospital Israelita Albert Einstein.

Para os pacientes que apresentam escala da dor, em todos os níveis de

dores subagudas ou crônicas, deve - dor, existe a prescrição de adjuvantes,
rão ser prescritos, além do analgé - que são medicamentos que não pos-
sico, os adjuvantes. Observe que na suem função analgésica por natureza,

32
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 33

mas que conseguem modular a dor ◊ Antes de se aumentar a dose

de alguma forma, seja na terminação de um medicamento, o médico
nervosa, na chegada na medula ou deverá realizar a associação
no sistema nervoso central. de medicamentos, tendo em
vista que alguns deles atuam
potencializando o efeito de
ADJUVANTES outros;
AMITRIPTILINA / NORTRIPTILINA
◊ Apenas um medicamento de
VENLAFAXINA
cada categoria por vez.
HALOPERIDOL
CARBAMAZEPINA • DOSE CORRETA : Menor dose
GABAPENTINA analgésica necessária com menos
PREGABALINA efeitos adversos.
BACLOFENO
CICLOBENZAPRINA
FLUOXETINA
Cuidado com os opioides
Tabela 5. Adjuvantes O médico não deverá ter medo de
prescrever opioides, porém é neces-
Princípios da escada analgésica da sário ter cuidado e atenção! Efeitos
oms adversos, como tolerância, abstinên-
cia (dependência física), vício (depen-
• DOR AGUDA: Iniciar pelos de - dência psicológica), sedação (cuidado
graus 2 e 3. A partir do momen- para o paciente não evoluir para in-
to que o paciente vai melhorando suficiência respiratória), constipação,
da dor, deve-se descer o nível do náuseas e vômitos, retenção uriná-
degrau. ria, deverão ser monitorados. Para
• DOR CRÔNICA: Iniciar pelo de - a retirada do medicamento opioide,
grau 1 + adjuvante. A partir do o médico deverá realizar o desmame,
momento, o médico observa a para evitar efeitos indesejados, como
evolução do paciente, até que ele a abstinência e o vício.
não apresente mais dor.
• VIA PREFERENCIAL:Via oral. SE LIGA! A classe de medicamentos do
Fentanil é a que apresenta mais efeitos
• POSOLOGIA: depressores do sistema cardiovascular,
como bradicardia e hipotensão.
◊ Intervalos fixos, para que os
pacientes não apresentem
mais dor;
◊ Doses progressivas;

33
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 34

3. NUTRIÇÃO NO A anamnese e o exame físico deve -

PACIENTE CIRÚRGICO rão ser completos, buscando sinais
de desnutrição, buscando antece -
Avaliação nutricional
dentes médicos que possam reforçar
A avaliação clínica é a primeira coisa a ideia de desnutrição ou até cirurgias
que deve ser feita em um paciente e comorbidades que possam ser um
cirúrgico, como discutimos anterior - risco para o status nutricional desse
mente. E nessa avaliação clínica, o paciente. A performance status do
estado nutricional do paciente deverá paciente deverá ser avaliado, visando
ser questionado. a capacidade funcional do paciente.

SAIBA MAIS!
A Escala de Status de Desempenho – ECOG, ou Performance Status, avalia determinados
critérios para medir como a doença afeta as habilidades de vida diária do paciente. Ela des-
creve o nível de funcionamento de um paciente em termos de sua capacidade de cuidar de si
mesmo, de suas atividades diárias e de sua capacidade física. A escala foi desenvolvida pelo
Grupo de Oncologia Cooperativa Oriental (ECOG), publicada em 1982.

Figura 4.Escala de performance – ECOG. Fonte: http://itarget.com.br/newclients/sbpt.org.br/2011/downloads/

temp/ESCALAS_DE_PERFORMANCE_DR_CABRAL.pdf

Além disso, o médico deverá solicitar nutricional, como hemograma, perfil

e avaliar os exames complementares de ferro, proteínas, função hepática
que sejam pertinentes à avaliação dentre outros.

34
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 35

Diagnóstico de desnutrição úlceras por pressão e também têm

APRESENTAR DOIS OU
MAIS DOS SEGUINTES CRITÉRIOS
ALIMENTAÇÃO INSUFICIENTE
PERDA DE PESO
PERDA DE MASSA MUSCULAR
PERDA DE GORDURA SUBCUTÂNEA
EDEMA LOCALIZADO OU GENERALIZADO
STATUS FUNCIONAL DIMINUÍDO
Tabela 5. Critérios diagnósticos de desnutrição. Fonte:
Academy of Nutrition and Dietetics American Society
for Parenteral and Enteral Nutrition: identification and
documentation of adult malnutrition (undernutrition).
Consequências da desnutrição em
cirurgia
Pacientes desnutridos apresentam
maiores chances de desenvolver, no
pós-operatório, infecção do sítio ci-
rúrgico (pela imunidade alterada) e
cicatrização deficiente , com maio -
res chances de deiscência de ferida/
anastomoses e hérnias incisionais.
um aumento das bactérias do trato
gastrointestinal, o que acarreta um
risco aumentado de translocação
bacteriana. Não somente a desnu-
trição, mas também o retardo na in-
trodução da dieta, seja por via oral ou
enteral, aumenta o risco de prolifera-
ção e translocação bacteriana do tra-
to gastrointestinal.
Intervenções nutricionais
Após o diagnóstico de desnutrição
ou de risco nutricional, o médico de-
verá realizar então a intervenção nu-
tricional. A introdução da dieta deve-
rá ser feita, sempre que possível pela
via oral. Caso seja necessária a com-
plementação da dieta (ou eventual-
mente sua substituição), outras vias
deverão ser utilizadas. O mapa abai-
xo mostra como deverá ser realizada
a intervenção nutricional.

Além disso, esses pacientes têm

maiores chances de desenvolverem

35
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO

FLUXOGRAMA – INTERVEN

G
P
SUPLEMENTAÇÃO
ORAL HIPERPROTEIC
PR

O AC
DESNUTRIÇÃO
FO
OU NUTRIÇÃO ENTERAL
INADEQUADA

CONCENT
PRÉ-DIGE

PARENTERAL
OA

36
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO
Suplementação oral
Existem diversos tipos de suplemen-
tos orais, sendo que a maioria deles
fornece, em média, 300kcal por por -
ção, 12g de proteína, polivitaminas
e minerais. Além dos formulados de
suplementação oral padrão, também
existem os suplementos orais hiper -
proteicos, indicados para pacientes
com feridas e malignidades; os suple-
mentos pré-curtidos e pudins, indi-
cados para pacientes com disfagia e
doenças neurológicas.
Enteral
A nutrição enteral poderá administra-
da de forma gástrica ou pós-pilóri-
ca.Ela tem a vantagem de manter a
função da barreira mucosa. O acesso
da nutrição enteral é por sonda (por
exemplo nasogástrica) ou por via ci-
rúrgica/percutânea (por exemplo jeju-
nostomia ou ileostomia).
37
37
As formulações padrões podem ser
ofertadas aos pacientes ou os ali-
mentos que seriam ofertados por via
oral podem ser processados (proces-
sador/liquidificador) e ofertados pela
sonda. A formulação padrão é aquela
que o paciente irá utilizar as suas pró-
prias enzimas para digerir o alimen-
to. Ela é isotônica, apresenta as pro -
teínas intactas, além de carboidratos
simples e complexos.
A formulação concentrada é utilizada
quando é necessária a restrição de
volume para o paciente, sendo que
ela é levemente hiperosmolar. Caso
o paciente apresente alguma dificul-
dade na digestão de alimentos ou
não tolere a nutrição enteral padrão,
as formulações pré-digeridas podem
ser ofertadas. Nessa formulação as
proteínas se encontram hidrolisadas
e existe apenas a presença de carboi-
dratos simples.
Pacientes em dieta enteral podem
apresentar diarreia (muitas vezes
diarreia osmótica), complicações me-
tabólicas (alteração de glicemia, trigli-
cérides, alterações hepáticas), com-
plicações mecânicas (obstrução da
sonda, por exemplo) ou infecções do
acesso.
SE LIGA! Quando mais próxima da dieta
oral – padrão – o paciente receber, me-
lhor para a recuperação e nutrição dele.
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 38

FLUXOGRAMA – VIAS DE ACESSO PARA A NUTRIÇÃO ENTERAL

NUTRIÇÃO
ENTERAL

PÓS-PILÓRICO GÁSTRICO

SONDA NASODUODENAL SONDA OROGÁSTRICA

SONDA NASOJEJUNAL SONDA NASOGÁSTRICA

SONDA VIA SONDA VIA GASTROSTOMIA

JEJUNOSTOMIA CIRÚRGICA CIRÚRGICA OU ENDOSCÓPICA
POR PUNÇÃO
INCAPACIDADE PROLONGADA
DE ALIMENTAÇÃO GÁSTRICA

FONTE: http://www.minutoenfermagem.com.br/
postagens/2015/06/24/sondagem-nasogastrica/

38
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 39

Parenteral Pacientes em dieta parenteral correm

o risco de ter graves complicações,
A nutrição parenteral é realizada ex -
especialmente relacionadas com in-
clusivamente por via intravenosa,
fecção, já que a dieta é feita por aces-
feita por um cateter central, prefe -
so venoso central. Além disso, o pa-
rencialmente jugular ou subclávia (hi-
ciente pode apresentar complicações
perosmolar), ou por via periférica, se
metabólicas (hiperglicemia, distúr -
for diluída. Para se realizar uma die -
bios hidroeletrolíticos, síndrome da
ta parenteral, é necessário avaliar as
realimentação, disfunção hepática) e
indicações. O mapa abaixo mostra
complicações referentes ao acesso
como o médico deve proceder ao in-
venoso (pneumotórax, lesão vascular,
dicar uma nutrição parenteral.
arritmia, embolia gasosa).

FLUXOGRAMA – NUTRIÇÃO PARENTERAL

INDICAÇÕES
ESVAZIAMENTO CONTRA INDICAÇÕES
GÁSTRICO RETARDADO INSTABILIDADE
FALHA NA ANASTOMOSE HEMODINÂMICA
GASTROINTESTINAL NUTRIÇÃO CAPACIDADE DE
ÍLEO PARALÍTICO / PARENTERAL RECEBER ALIMENTAÇÃO
OBSTRUÇÃO MECÂNICA ORAL E/OU ENTERAL
FÍSTULAS DURAÇÃO PREVISTA DO
GASTROINTESTINAIS JEJUM INFERIOR A 5 DIAS
COMPLICAÇÕES DA SONDA DOENÇA TERMINAL
AVALIAR INDICAÇÕES E
DE ALIMENTAÇÃO CONTRAINDICAÇÕES

ACESSO CENTRAL PRESCRIÇÃO MONITORAMENTO RETIRADA DA DIETA

CATETER TOTAL
CONTROLE
DO VOLUME
DE LIQUIDOS,
LOCAL DE NA INDICAÇÃO DA
PARCIAL ELETRÓLITOS,
PUNÇÃO DIETA PARENTERAL,
GLICOSE, CÁLCIO,
O MÉDICO TAMBÉM
MAGNÉSIO E
DEVERÁ TER UM
FÓSFORO – 1x/dia
PLANEJAMENTO DE
AMINOTRANSFERA-
DESMAME DA DIETA
SES, BILIRRUBINA E
TRIGLICERÍDEOS –
1x/SEMANA

39
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 40

Suporte nutricional A nutrição oral deverá ser sempre a

pré-operatório preferencial. A nutrição parenteral
apresenta maior risco de complica-
O planejamento nutricional é uma das
ções para o paciente e ela deverá ser
etapas mais importantes que antece-
utilizada apenas como complementa-
dem a cirurgia, pois um paciente des-
ção da nutrição ou em casos onde o
nutrido, como visto anteriormente,
paciente não tolera a nutrição oral e
apresenta maiores chances de com-
tão pouco a enteral.
plicações. Nele deverá ser analisado
o tipo de cirurgia e a necessidade de
jejum prolongado, tendo em vista que Suporte nutricional
esses fatores influenciam diretamen- pós-operatório
te na recuperação do paciente.
Na avaliação nutricional, que teve iní-
O suporte nutricional deverá ser feito cio antes da cirurgia, o médico res-
em pacientes com desnutrição, sem a ponsável pelo paciente deverá pro -
necessidade de ser uma desnutrição gramar o retorno das funções do trato
severa, já que o paciente desnutrido gastrointestinal.
não deverá ser operado, exceto se for
uma cirurgia de emergência.

FLUXOGRAMA – RETORNO DAS FUNÇÕES DO TGI

RETORNO
DAS FUNÇÕES
DO TGI

HORAS / DIAS >7 A 10 DIAS

A DEPENDER INDICAR NUTRIÇÃO

DA CIRURGIA PARENTERAL

ATÉ O PACIENTE
ORAL ENTERAL PROVISÓRIA VOLTAR A TER
TRÂNSITO INTESTINAL

40
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 41

Imunonutrição os riscos de complicações referentes à

desnutrição.
A dieta imunomoduladora ganhou for-
ça nos últimos tempos com a prescri- A principal indicação da dieta imuno-
ção de suplementos enterais ou paren- moduladora são os pacientes desnu-
terais com arginina, glutamina, ácidos tridos e pacientes oncológicos, tendo
graxosessenciais (principalmente em vista o caráter consumptivo da
de cadeias médias) , que modulam a doença. A imunonutrição traz redu-
imunidade do paciente no pré-opera- ção nas complicações infecciosas e
tório, para ele chegar na cirurgia com no tempo de internação, além de di-
um status melhor, sendo assim, reduzir minuir o risco de deiscências (de feri-
da e de anastomoses) e má cicatriza-
ção (fístulas e hérnias incisionais).

SAIBA MAIS!
PROBIÓTICOS E SIMBIÓTICOS. São substâncias que estimulam o crescimento e a função
de micro-organismos intestinais benéficos. Essas bactérias (benéficas, próprias do TGI) ofer-
tadas ao paciente dificultam o crescimento e desenvolvimento de bactérias patogênicas ao
organismo. Esses suplementos podem ser administrados no pré-operatório ou no pós-opera-
tório, pelas vias enteral ou oral (idealmente no pré-operatório e por via oral). Seus benefícios
são a diminuição do risco de infecção do sítio cirúrgico e diminuição do tempo para retorno do
trânsito intestinal.

Taxa metabólica basal paciente, é necessário fazer uso da

fórmula de Harris-Benedict:
Para se calcular a quantidade de ca-
lorias que deverá ser ofertada ao

FLUXOGRAMA – TAXA METABÓLICA BASAL

FÓRMULA DE HARRIS-BENEDICT

HOMENS MULHERES

66,5 + (13,7 X PESO) + 665 + (9,6 X PESO) +

(5,0 X ALTURA) – (6,8 X IDADE) (1,8 X ALTURA) – (4,7 X IDADE)

41
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 42

Não é necessário gravar a fórmula, pois • Evitar períodos superiores a 6 ho-

atualmente existem aplicativos que
fornecem a fórmula, precisando ape -
nas adicionar as variáveis. Além disso,
é necessário levar em consideração o
fator atividade físicae as necessida-
des específicasde cada paciente.
Projeto acerto
ras de jejum;
• Evitar reposição volêmica excessi-
va no intra e no pós-operatório;
• Ingestão oral assim que se recupe-
rar da anestesia;
• Considerar sempre hidratação e
nutrição oral em vez da intravenosa;

Como dito anteriormente, quando fa- • Avaliação nutricional nas primeiras

lamos em hidratação do paciente ci- 24 horas;
rúrgico, o Projeto ACERTO é um pro- • Intervenção nutricional:
jeto que visa a:
◊ 5-7 dias antes da cirurgia
ACELERAÇÃO DA
◊ Em pacientes desnutridos: 14
RECUPERAÇÃO dias antes
TOTA L • Nutrição enteral ou parenteral ape-
PÓS-OPERATÓRIA nas em desnutridos graves;
• Antibiótico-profilaxia;
As diretrizes nutricionais do proje- • Uso restrito de sonda nasogástrica
to são: e drenos abdominais.

PROJETO ACERTO

↓O BALANÇO
NITROGENADO
NEGATIVO
↓A FASE CATABÓLICA MELHORAR A
PÓS-TRAUMA CICATRIZAÇÃO

ALTA PO MELHORAR A
BENEFÍCIOS
MAIS PRECOCE FUNÇÃO IMUNE

↓COMPLICAÇÕES MANTER A IMUNIDADE

SÉPTICAS NO PO DA MUCOSA DO TGI

↓A TRANSLOCAÇÃO
↓O PERÍODO DE ÍLEO BACTERIANA FONTE: WWW.PERIOP.COM.BR

42
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 43

4. CICATRIZAÇÃO trauma, reestabelecendo barreiras à

A cicatrização é um processo imu-
nocelular e bioquímico complexo que
objetiva reestabelecer a integridade
tecidual. Os mesmos eventos ocor -
rem em todo processo de cicatrização
independentemente do tipo de tecido
ou de lesão tecidual.
Qualquer processo que cause uma
lesão terá dois caminhos para seguir:
ou o da regeneração tecidual ou da
formação de cicatriz.
Reparo de fe ridas ◊ esforço dos teci-
dos para restaurar função e estrutu-
ras normais após o
Regeneração tecidual:
Restauração perfeita da arquitetura
do tecido sem formação de cicatriz.
Formação de cicatriz:
perda de líquido e infecção, reestabe-
lecendo o fluxo sanguíneo e linfático e
restaurando a integridade mecânica.
O reparo minucioso pode ser preju-
dicado pela urgência do estabeleci-
mento da função.
SE LIGA!A maioria dos processos de re -
estabelecimento da integridade tecidual
se dará por meio da cicatrização, pois
apenas alguns tecidos têm a capacidade
de regeneração tecidual, como o fígado,
o osso ou o organismo na fase do pro -
cesso do desenvolvimento embrionário.
Observe o gráfico abaixo. Ele mos -
tra a predominância de cada tipo ce-
lular do sistema imune nas fases do
processo de cicatrização. Na sessão
abaixo, você pode acompanhar o que
ocorre em cada etapa do processo de
cicatrização, analisando em conjunto
com o gráfico.

Esforço dos tecidos para restaurar a

função e estruturas normais após o

Gráfico 1. Fases da cicatrização.

Fonte: Sabiston, 19ª Edição.

43
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 44

A resposta imediata à lesão tecidual síntese da matriz e neovascularização

é a fase inflamatória, que tem como para aliviar a isquemia do traumatismo.
objetivo limitar a dimensão do dano e A fase de maturaçãoé o período de
prevenir lesão adicional. contração da cicatriz com ligação cru-
A fase proliferativa é o processo re - zada de colágeno, retração e perda
parador e consiste na reepitelização, de edema.

FASE FASE FASE DE

INFLAMATÓRIA PROLIFERATIVA MATURAÇÃO

Figura 6. Fases da cicatrização. Fonte: https://amebioblog.wordpress.com/tag/cicatrizacao/

Fases do processo de cicatrização contém TGF- β(e também fator de

crescimento derivado das plaquetas
Fase inflamatória
[PDGF], fator de crescimento deri-
Esta fase se inicia imediatamen- vado dos fibroblastos [FGF], fator de
te após a lesão , com a liberação de crescimento epidérmico [EGF], pros-
substâncias vasoconstritoras , prin- taglandinas e tromboxanos), que
cipalmente tromboxano A2 e prosta- atraem neutrófilosà ferida.
glandinas, pelas membranas celula- O coágulo é formado por colágeno,
res. O endotélio lesado e as plaquetas plaquetas e trombina, que servem de
estimulam a cascata da coagulação. reservatório proteico para síntese de
As plaquetas têm papel fundamental citocinas e fatores de crescimento,
na cicatrização. Visando a hemosta- aumentando seus efeitos. Desta for -
sia, essa cascata é iniciada e grânu- ma, a resposta inflamatória se inicia
los são liberados das plaquetas, que com vasodilatação e aumento da

44
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO
permeabilidade vascular , promo -
vendo a quimiotaxia (migração de
neutrófilos para a ferida).
Neutrófilos são as primeiras célu -
las a chegar à ferida, com maior con-
centração 24 horas após a lesão. São
atraídos por substâncias quimiotáticas
liberadas por plaquetas. Os neutrófi-
los aderem à parede do endotélio me-
diante ligação com as selectinas (re -
ceptores de membrana) e produzem
radicais livres que auxiliam na destrui-
ção bacteriana e são gradativamente
substituídos por macrófagos.
Os macrófagos migram para a ferida
após 48 - 96 horas da lesão e são as
principais células antes dos fibroblastos
migrarem e iniciarem a replicação. Têm
papel fundamental no término do des-
bridamento iniciado pelos neutrófilos e
sua maior contribuição é a secreção de
citocinas e fatores de crescimento ,
além de contribuírem na angiogênese,
fibroplasiae síntese de matriz extra-
celular, fundamentais para a transição
para a fase proliferativa.
Fase proliferativa
A fase proliferativa é constituída por
quatro etapas fundamentais: epite-
lização, angiogênese, formação de
tecido de granulação e deposição
de colágeno.
Esta fase tem início ao redor do 4º
dia após a lesão e se estende aproxi-
madamente até o término da segun-
da semana. A epitelizaçãoocorre
45
45
precocemente, se a membrana basal
estiver intacta, as células epiteliais mi-
gram em direção superior, e as cama-
das normais da epiderme são restau-
radas em três dias. Se a membrana
basal for lesada, as células epiteliais
das bordas da ferida começam a pro-
liferar na tentativa de restabelecer a
barreira protetora.
A angiogênese é estimulada pelo TN-
F-α, e é caracterizada pela migração
de células endoteliais e formação de
capilares, essencial para a cicatriza-
ção adequada.
A parte final da fase proliferativa é a
formação de tecido de granulação. Os
fibroblastose as células endoteliais
são as principais células da fase
proliferativa. Os fibroblastos dos te -
cidos vizinhos migram para a ferida,
porém precisam ser ativados para sair
de seu estado de quiescência. O fator
de crescimento mais importante na
proliferação e ativação dos fibroblas-
tos é o PDGF. Em seguida é liberado o
TGF- β, que estimula os fibroblastos a
produzirem colágeno tipo I e a trans-
formarem-se em miofibroblastos, que
promovem a contração da ferida.
Entre os fatores de crescimento en-
volvidos no processo cicatricial po -
dem ser citados o PDGF, que induz
a proliferação celular, a quimiotaxia e
a síntese matricial; o fator epidérmi-
co, que estimula a epitelização; o fa-
tor transformador alfa, responsável
pela angiogênese e pela epitelização;
o fator fibroblástico, que estimula a
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO
proliferação celulare angiogênese e o
fator transformador beta, responsá-
vel pelo aumento da síntese matricial.
Fase de maturação
A característica mais importante des-
ta fase é a deposição de colágeno
de maneira organizada, por isso é a
mais importante clinicamente.
Gráfico 2:Correlação entre a substituição do colágeno e evolução da força tênsil. Fonte: Adaptado de Witte e Barbul,
1997.
A reorganização da nova matriz é um
processo importante da cicatrização.
Essa fase se inicia em 2-3 semanas
após a ocorrência da lesão e pode durar
por até 2 anos. Fibroblastos e leucóci-
tos secretam colagenases que promo-
vem a lise da matriz antiga. A cicatriza-
ção tem sucesso quando há equilíbrio
46
46
O colágeno produzido inicialmente é
mais fino do que o colágeno presente
na pele normal, e tem orientação pa-
ralela à pele. Com o tempo, o colágeno
inicial (colágeno tipo III) é reabsorvido
e um colágeno mais espesso é produ-
zido e organizado ao longo das linhas
de tensão. Estas mudanças se refletem
em aumento da força tênsil da ferida.
entre a síntese da nova matriz e a lise
da matriz antiga , havendo sucesso
quando a deposição é maior. Mesmo
após um ano a ferida apresentará um
colágeno menos organizado do que o
da pele sã, e a força tênsil jamais retor-
nará a 100%, atingindo em torno de
80% após três meses.
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO

FLUXOGRAMA – REVISÃO DAS F

SÍNTESE DE MA
EXTRACELUL

CONTRIBUIÇÃO ANGIOGÊNE

48-96H FIBROPLAS
MACRÓFAGOS
APÓS A LESÃO

FASE F
INFLAMATÓRIA PROLIF

LIBERAÇÃO DE SUBST. INÍCIO IMEDIATAMENTE

VASOCONSTRITORAS APÓS A LESÃO

EPITELIZAÇÃO
ENDOTÉLIO LESADO
CASCATA DE
COAGULAÇÃO
PLAQUETAS

DESTRUIR BACTÉRIAS ANGIOGÊNES

TGF-B + PDGF +
FGF + EGF
PRODUZEM TEC. DE
RADICAIS LIVRES GRANULAÇÃO
NEUTRÓFILOS
↑CONCENTRAÇÃO DEP. DE
24H APÓS A LESÃO
COLÁGENO

47
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO
Síntese do colágeno
Colágeno tipo I:
O colágeno tipo I é o mais frequen-
te, é sintetizado pelos fibroblastos e é
mais predominante em ossos e ten-
dões. Ele é sintetizado 90% na derme.
Colágeno tipo II:
O colágeno tipo II é produzido nas
cartilagens hialinas.
Colágeno tipo III:
O colágeno tipo III é mais comumente
encontrado em tecidos moles, como va-
sos sanguíneos, derme e fáscia. A der-
me sã contém aproximadamente 80%
de colágeno tipo I e 20% de colágeno
tipo III. Já o tecido de granulação ex -
pressa 30 a 40% de colágeno do tipo III,
sendo considerado colágeno imaturo.
Ele está presente no início da cicatri-
zação. Não tem tanta resistência, mas
é importante para a estruturação ini-
cial da matriz extracelular e, com isso,
o colágeno tipo I ganhar importância
no processo cicatricial.
O fibroblasto inicia a síntese do colá-
geno intracelular no terceiro dia após
a lesão. O pico da produção de colá-
geno ocorre em 6 semanas.
A degradação do colágeno se inicia
precocemente e é muito ativa durante
o processo inflamatório. A sua diges-
tão ocorre em ambiente extracelular
e é mediada por colagenases espe -
cíficas. São conhecidos quatro tipos
48
48
de colagenases: as séricas (elastase,
catepsina C e proteinase neutra) e as
metaloproteinases. A atividade das
colagenases é controlada por citoci-
nas liberadas principalmente por cé -
lulas inflamatórias, endoteliais, fibro-
blastos e queratinócitos. A formação
da matriz extracelular é, pois, resul-
tante de um balanço entre a deposi-
ção e degradação de colágeno.
Fatores que atrasam a
cicatrização
Fatores locais:
• Isquemia: a diminuição do aporte
de sangue ocasiona uma diminui-
ção no aporte de células do siste-
ma imune.
• Infecção: prolonga a fase inflama-
tória, já que as células do sistema
imune estarão tentando conter a
infecção e a ferida não progride
para a fase proliferativa.
• Corpos estranhos: prolongam a in-
flamação e existe uma maior pro-
dução de colágeno para encapsular
e bloquear aquele corpo estranho.
• Edema: diminui a circulação san-
guínea dentro da ferida, dificultan-
do a troca de nutrientes.
Fatores sistêmicos:
• Corticoides: realizam uma imunos-
supressão, diminuindo o processo
de ativação imunocelular.
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 49

• Diabetes mellitus e hipotireoidis- Cicatrização patológica

mo: pela alteração na microvascu-
Uma cicatriz patológica é aquela que
latura e pelo efeito imunossupres-
ocorre uma alteração no processo ci-
sor, além de um hipometabolismo.
catricial, podendo gerar a produção
• Tabagismo: dificulta a cicatriza - excessiva ou pouca produção de co-
ção da ferida por alterações na lágeno. Neste resumo focaremos na
microvasculatura. produção excessiva do colágeno, que
• Perfusão tecidual: uma má per - geram a ocorrência da cicatriz hiper -
fusão tecidual sistêmica tam- trófica ou do queloide.
bém atrapalha o processo de
cicatrização.
• Hipotermia e dor: FLUXOGRAMA – FATORES QUE DIFICULTAM A
CICATRIZAÇÃO
atrasam a ativação
imunocelular.
• Idade: nos pacientes idosos o FATORES QUE
DIFICULTAM A
processo de cicatrização se tor- CICATRIZAÇÃO
na comprometido por causa
da ativação do sistema
imune e recrutamento de
FATORES LOCAIS FATORES SISTÊMICOS
matéria prima para parti-
cipar no processo de cica-
ISQUEMIA CORTICOIDES
trização. Além disso, nos
pacientes idosos existe INFECÇÃO DIABETES MELLITUS
um poder menor de con-
tração da ferida nos mio- CORPOS ESTRANHOS HIPOTIREOIDISMO
fibroblastos, o colágeno
é produzido de maneira EDEMA TABAGISMO

mais lenta.
PERFUSÃO TECIDUAL
• Nutrição: o paciente des-
nutrido (hipoalbuminemia, hi- HIPOTERMIA E DOR
povitaminoses) cicatriza de
maneira deficiente. A deficiên- IDADE
cia de vitamina C é um fator a
parte no processo de cicatriza- NUTRIÇÃO

ção, pois essa vitamina é extre-

mamente importante na produção
do colágeno.

49
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 50

Figura 7. Cicatrização patológica. 1: Cicatriz hipertrófica / 2: Queloide. Fonte: http://www.dricarocarvalho.com.br/in-

dex.php/blog2/126-queloides-cicatrizacao-hipertrofica-e-betaterapia

Cicatriz hipertrófica no queloide e a digitopressão di-

minui o colágeno ali presente.
A formação dessa cicatriz, que é mais
elevada do que o normal, é caracteri- • Compressão (placa de silicone): a
zada por um maior processo inflama- compressão dos vasos (na região)
tório e um maior tempo de permanên- que levam nutrientes para o fibro-
cia na fase de remodelação. É comum blasto, diminuindo a população
também em pacientes de pele clara. dessas células e do tamanho da
cicatriz patológica.
Queloide: • Injeção intralesional (triancinolona)

A formação dessa cicatriz patológica • Excisão cirúrgica: precisa ser in-

se dá por uma produção muito exage- tralesional, pois quanto mais es-
rada de colágeno, gerando a um extra- tímulo o cirurgião der na cicatriz,
vasamento de colágeno, extrapolando maiores as chances de aumentar
os limites originais da ferida. É comum a cicatriz patológica. Não deve ser
em pacientes negros e asiáticos e tem uma abordagem tão utilizada para
uma predisposição genética (diferen- os queloides.
temente da cicatriz hipertrófica). • Betaterapia: tipo específico de ra-
dioterapia, que ocasiona a morte
Tratamento da cicatriz patológica dos fibroblastos e uma diminuição
da matriz extracelular existente
• Massagem: pode ser realizada tan- na cicatriz. Mais indicado para os
to na cicatriz hipertrófica, quanto queloides.

50
CUIDAOSCMOPACIENTCIRÚGCO 51

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Avaliação da dor em repouso e durante atividades no pós-operatório de cirurgia cardí-
aca. http://www.scielo.br/pdf/abd/v78n4/16897.pdf
CAMPOS, A, C. et al. Cicatrização de feridas. ABCD. Arq. bras. cir. escavação. São Paulo,
2007.
Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares- Parte I.
PEREIRA, Esdras Edgar Batista; SANTOS, Nadia Barreto dos; SARGES, Edilene do Socorro
Nascimento Falcão. Avaliação da capacidade funcional do paciente oncogeriátrico hospitali-
zado.Rev Pan-Amaz Saude , Ananindeua , v. 5, n. 4, p. 37-44, dez. 2014 .
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed.

51
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

52
SUMÁRIO
1. Introdução .................................................................................................. 54
2. Avaliação Do Risco Cirúrgico .............................................................. 56
3. Manejo Dos Medicamentos ................................................................ 72
4. Classificação Das Cirurgias E Uso De Antibioticoprofilaxia.... 75
Referências Bibliográficas ........................................................................ 79

53
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI
1. INTRODUÇÃO
Com o envelhecimento da população
e o aumento da expectativa de vida,
os procedimentos cirúrgicos são rea-
lizados em uma população com idade
média mais avançada e prevalência
maior de comorbidades. Nesse con-
texto, a avaliação clínica perioperató-
ria ganha cada vez mais importância
na tentativa de diminuir a morbidade
e a mortalidade perioperatórias.
A avaliação perioperatória é descrita
como a análise clínica que objetiva
quantificar o risco de complicações clí-
nicas perioperatórias. Essa avaliação
deve ser baseada em variáveis clíni-
cas e em resultados de exames sub-
sidiários (quando indicados) e deve
considerar os riscos de complicações
cardíacas e não cardíacas. Essa ava-
liação deve ainda conter, além das es-
timativas de risco, as orientações de
manejo pré, intra e pós-operatórias
para diminuição dos riscos encontra-
dos, que se denominam estratégias
protetoras.
Os objetivos desta avaliação perio -
peratória são identificar comorbida -
des previamente não reconhecidas
e fatores de risco para complicações
cirúrgicas; otimizar a condição médi-
ca pré-operatória; reconhecer e tra-
tar potenciais complicações; traba -
lhar efetivamente como um membro
da equipe operatória, conjuntamente
com o cirurgião e o anestesista.
54
54
Anamnese Cuidadosa
A anamnese é a parte mais importan-
te da avaliação clínica perioperatória.
Dados positivos de história clínica
e alterações de exame clínico estão
diretamente e independentemente
associados ao aumento do risco de
complicações pós-operatórias.
É importante salientar que o paciente
se apresenta para a consulta focado
na sua doença cirúrgica, não valorizan-
do problemas outros concomitantes.
Por isso, sintomas como dor precordial,
dispneia, tosse e intolerância ao exercí-
cio devem ser questionados ativamen-
te. Hábitos e antecedentes pessoais,
incluindo os antecedentes cirúrgicos,
têm especial importância nesse tópico.
O questionamento sobre diagnósti -
cos prévios e o uso de medicações
é também essencial nesta avaliação
clínica. Interrogação sobre alergias
medicamentosas, efeitos adversos
desencadeados por anestésicos em
procedimentos cirúrgicos prévios,
transfusões sanguíneas prévias, tam-
bém é importante.
Exames subsidiários
Vários estudos demonstram que exa-
mes solicitados rotineiramente, não as-
sociados à indicação clínica específica,
não beneficiam os pacientes, além de
aumentarem os custos. Tal situação
ocorre porque a maioria dos pacientes
assintomáticos possui exames normais.
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI 55

Apesar disso, geralmente os serviços entre as equipes relacionadas com o

possuem uma rotina de exames mí- cuidado do paciente. Exames mais es-
nimos a serem solicitados antes da pecíficos devem ser solicitados apenas
realização de qualquer procedimento. após avaliação clínica e avaliação da
Caso haja uma rotina de solicitação de indicação. A Tabela 1 apresenta uma
exames pré-operatórios, ela deve se sugestão de rotina de exames gerais
basear em exames de fácil realização, subsidiários a serem solicitados.
baixo custo e que sejam consenso

Hb
< 40 anos Ht
Coagulograma
ECG

PACIENTES SEM Creatinina

COMORBIDADES Glicemia
> 40 anos Sódio e Potássio
Hemograma
Coagulograma
Rx de tórax
Diabéticos ECG
Creatinina
Glicemia
Obesidade ECG
Glicemia
Creatinina
Hipertenso, nefropata, insuficiência cardíaca Sódio e Potássio
ECG
PACIENTES COM Hepatopata Creatinina
COMORBIDADES,
Coagulograma
INDEPENDENTEMENTE DA
IDADE Hemograma
Bilirrubinas
Albumina
Coagulograma
Em anticoagulação Hemograma
Creatinina
Coagulograma
História de sangramento
Hemograma
Tabagista, DPOC Rx de tórax
Tabela 1. Exames subsidiários para avaliação do risco cirúrgico. Fonte: Martins (2015)

55
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI 56

Manejo de Doenças Crônica e 2. AVALIAÇÃO DO RISCO

Medicações CIRÚRGICO
Espera-se que o clínico que realiza a Avaliação Geral
avaliação compense as comorbida -
A avaliação geral mais comumente
des do paciente, assim como orien-
realizada é baseada na classificação
te o manejo das medicações de uso
da American Society of Anesthe -
crônico no período perioperatórío. Pa-
siologists(ASA) (Tabela 2). Paciente
cientes de difícil compensação ambu-
classificado como ASA I, possui uma
latorial podem ser internados alguns
mortalidade perioperatória de 0,06
dias antes do procedimento para
– 0,08%; o paciente ASA II, 0,27 –
compensação das comorbidades du-
0,40%; ASA III, 1,8 – 4,3%; ASA IV,
rante a internação.
7,8 – 23%; e ASA V, 9,4 – 51%.
Em casos mais complexos, pode ha-
Outros escores de avaliação geral ba-
ver a necessidade da avaliação de
seados no grau de atividade do pa-
outro especialista ou de acompanha-
ciente, como de equivalente meta -
mento conjunto do clínico geral no
bólico (Índice de atividade de Duke),
pós-operatório.
atividades básicas e instrumentais de
vida diária (ABVD e AIVD) e escalas
oncológicas (ECOG e Karnofsky), tam-
bém podem ser úteis na avaliação.

Nenhum distúrbio orgânico, psiquiátrico,

ASA I
fisiológico ou bioquímico
Hipertensão arterial sistêmica bem controlada;
Condição sistêmica leve e compensada
ASA II diabetes mellitus sem complicações; anemia; obe-
que não impõe limitação funcional
sidade; gestação
Diabetes mellitus com complicação vascular;
Doença sistêmica moderada a grave que
infarto do miocárdio prévio; hipertensão arterial
ASA III resulta em limitação funcional, porém sem
sistêmica não controlada; insuficiência renal crôni-
incapacidade funcional
ca; obesidade mórbida
Doença sistêmica grave que impõe in-
ASA IV capacidade funcional ou que representa Insuficiência cardíaca congestiva; angina instável
ameaça constante à vida
Paciente moribundo, ou seja, não é espe-
Rotura de aneurisma; hemorragia intracraniana
ASA V rado que sobreviva com ou sem a cirurgia
com PIC elevada
proposta
Paciente em morte cerebral; será operado
ASA VI
para retirada de órgãos para doação
Tabela 2. Classificação do risco cirúrgico da ASA. Fonte: American Society of Anesthesiologists physical status (Ann
R Coll Surg Engl 2011; 93: 185–187)

56
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI
A avaliação dos riscos específicos
deve englobar risco cardíaco e a ava-
liação de todos os outros riscos clíni-
cos pertinentes ao paciente e ao pro-
cedimento. Estudos apontam que, se
for realizada apenas a avaliação de
risco cardíaco, deixa-se de estimar
mais de 50% do risco de o paciente
morrer no pós-operatório. Veremos
as avaliações específicas adiante.
Após a avaliação dos riscos e a pro-
posição de estratégias protetoras,
o avaliador deve informar esses ris-
cos ao paciente e fazer uma análise
da relação risco-benefício do proce-
dimento. Essa avaliação, juntamente
com todos os riscos, as estratégias
protetoras e a análise de risco-bene-
fício, deve ser informado ao cirurgião
e ao anestesista.
Avaliação
de risco
cardiovascular
A avaliação do
risco de com-
plicações car -
díacas é parte
imprescindível
da avaliação clíni-
ca perioperatória.
A expressão
57
57
“complicações cardíacas pós-ope -
ratórias” compreende a isquemia
miocárdica, disfunção miocárdica
aguda com congestão pulmonar e
arritmias graves com instabilidade
hemodinâmica. Estas complicações
são a principal causa de mortalidade
pós-operatória.
A avaliação do risco de complicações
cardíacas perioperatórias deve levar
em conta o tipo de cirurgia, o estado
funcional e os fatores de risco cardio-
lógicos apresentados pelo paciente.
Existem vários algoritmos desenvol-
vidos para esse fim, entre eles o índi-
ce de Goldman, o do American Col -
lege of Physicians , o do American
College of Cardiologye da American
Heart Association e o índice cardía -
co revisado de Lee. Apesar de todos
terem vantagens e desvantagens, é
importante usar algum deles para re-
alização da estratificação de risco.
O risco intrínseco é baseado na taxa
de complicações cardíacas presen -
tes em cada tipo de procedimento e
guarda boa correlação com o porte
cirúrgico. A Tabela 3 mostra o risco
intrínseco de complicações cardio -
vasculares de alguns procedimentos
cirúrgicos.
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI 58

CLASSIFICAÇÃO RISCO
TIPO DE OPERAÇÃO
DE RISCO CARDÍACO
Alto > 5%
Cirurgias vasculares (aórtica, grandes vasos, vascular periférica)
Cirurgias de urgência ou emergência
Operações prolongadas com grande
perda de fluido e sangue

Intermediário Endarterectomia de carótida e correção 1 - 5%

endovascular de aneurisma de aorta
abdominal
Cirurgia de cabeça e pescoço
Cirurgias intraperitoneais e intratorácicas
Cirurgias ortopédicas
Cirurgias prostáticas
Baixo < 1%
Procedimentos endoscópicos
Procedimentos superficiais
Cirurgia de catarata
Cirurgia de mama
Cirurgia ambulatorial

Tabela 3.Risco de complicações cardiovasculares dos procedimentos cirúrgicos. Fonte: Martins (2015)

O estado funcional do paciente ava- do status funcionam incluem o se -

liado pelo índice de atividade de Duke guinte: pode cuidar de si mesmo,
se mostrou preditor de eventos car- como comer, vestir ou usar o banheiro
díacos no pós-operatório, apesar da (1 MET); pode subir um lance de de-
subjetividade intrínseca do método. graus ou uma colina ou caminhar no
O status funcional cardíaco, deter - nível do solo a 4,8Km/h a 6,4 Km/h (4
minado por meio de aplicação de um METS); pode fazer trabalhos pesados
questionário aos pacientes, mostrou em casa, como esfregar pisos ou le-
associação com os desfechos pós - vantar ou mover móveis pesados, ou
-operatórios. O status funcional pode subir dois lances de escada (entre 4 e
ser expresso em equivalentes meta- 10 METS); pode participar de espor-
bólicos (1 MET é definido como um tes extenuantes, como natação, tênis,
consumo de oxigênio de 3,5 mL/Kg/ futebol e basquete (> 10 METS).
min, que é o consumo de oxigênio O algoritmo de avaliação do ris-
no repouso, numa posição sentada). co de complicações cardíacas mais
A habilidade de se atingir 4 METs de recomendado é baseado no algo -
atividade sem sintomas é um indica- ritmo do American College of Car -
dor de bom prognóstico. Indicadores diology(ACC) e da American Heart

58
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI 59

Association(AHA), pois possui me - tomada de decisão ou nos cuidados

lhor acurácia na população quando perioperatórios de pacientes com es-
comparado aos outros algoritmos (Fi- tado funcional menor que 4 METs, ou
gura 1). desconhecido, testes de estresse far-
Cirurgias de emergência não neces- macológicos podem ser realizados.
sitam de avaliação de riscos. Se hou-
ver algum tempo para qualquer tipo Solicitação oe exames
de compensação pré-operatória, isso caroiológicos no pré-operatório
não deve ser considerado avaliação
de risco. Ecocardiograma:A solicitação de
ecocardiograma para avaliação de
Em pacientes com cardiopatia des -
risco cardíaco perioperatório não deve
compensada, a cirurgia deve ser adia-
ser realizada de rotina. É reservada
da até a compensação da cardiopatia.
para os casos em que há suspeita de
Cirurgias de baixo risco cardiológico
doença valvar não diagnosticada, do-
devem ser realizadas sem maiores
ença valvar sintomática, suspeita de
investigações cardiológicas, apenas
insuficiência cardíaca ou insuficiência
com a compensação clinica das co-
cardíaca com piora de grau funcional.
morbidades, se necessário.
Essas suspeitas surgirão durante a
Pacientes assintomáticos, com bom
consulta de avaliação perioperatória,
grau de atividade, têm uma chance
após história, exame clínico e análi-
2 vezes menor de complicações car-
se da radiografia de tórax e ECG Em
díacas e 5 vezes menor de isquemia
pacientes com insuficiência cardíaca
miocárdica perioperatória quando
estáveis que possuem avaliação re-
comparados a pacientes com baixo
cente da função ventricular não há
grau de atividade. Cirurgias nesses
necessidade da solicitação de eco -
pacientes também podem ser rea -
cardiograma no perioperatório.
lizadas sem maiores investigações
cardíacas, sempre com compensação
das comorbidades.
Pacientes com baixo grau de ativida-
de devem ser classificados em baixo,
moderado e alto risco dependendo da
presença ou não das variáveis de Lee
(Figura 1). A diretriz de avaliação car-
diovascular perioperatória da AHA/
ACC de 2014 recomenda ainda que,
se testes adicionais terão impacto na

59
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI

OPERAÇÃO DE Paciente possui alguma cardiopatia

EMERGÊNCIA? descompensada? Insuficiência coronariana
aguda (angina instável classe III ou IV; infarto SIM
recente < 30 dias); Insuficiência cardíaca
descompensada (início recente; classe
funcional IV, em piora de cl\asse funcional);
Arritmias graves (BAV 2º Grau Mobitz II
ou de 3º grau, bradicardias sintomáticas, Compensa
doença card
NÃO taquicardias supraventriculares com
antes da ciru
frequência cardíaca não controlada > 100
bpm em repouso, taquicardias ventriculares, eletiva
arritmia ventricular sintomática); valvopatia
grave (estenose grave: gradiente médio >
40mmHg, área valvar < 1cm² ou sintomática,
estenose mitral sintomática (dispneia
progressiva aos esforços, pré-síncope aos
esforços)

SIM

Operação

Pós operatório: avaliação

de risco, controle
dos fatores de risco,
pesquisa de enventos
cardiovasculares

Fonte: Martins (2015)

60
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI
Testes não invasivos para isquemia:
Os principais testes não invasivos
para isquemia são teste ergométrico,
ecocardiograma de estresse e cintilo-
grafia de perfusão miocárdica. O prin-
cipal questionamento no momento da
solicitação do teste não invasivo é se
ele vai modificar a conduta periopera-
tória, incluindo a solicitação de testes
invasivos ou a modificação das me-
dicações protetoras perioperatórias.
Caso a resposta seja não, o teste não
deve ser solicitado.
As possíveis indicações para solicita-
ção de testes não invasivos são:
• Condições cardíacas isquêmi -
cas descompensadas, como an -
gina classe III ou IV ou angina
progressiva;
• Pacientes de alto risco e com bai-
xa capacidade funcional que serão
submetidos a cirurgias de alto ris-
co, se for alterar a conduta;
• Pacientes de alto risco e com bai-
xa capacidade funcional que serão
submetidos a cirurgias de risco in-
termediário, se for alterar a conduta;
• Pacientes de risco intermediário
e com baixa capacidade funcio -
nal que serão submetidos a cirur-
gias de alto risco, se for alterar a
conduta.
Pacientes de baixo risco ou pacientes
submetidos a cirurgia de baixo risco não
devem realizar testes não invasivos.
61
61
Pacientes com teste não invasivo nor -
mal realizado nos últimos 2 anos e pa-
cientes com revascularização completa
cirúrgica ou percutânea nos últimos 5
anos e que permanecem estáveis cli-
nicamente também não necessitam de
novos testes não invasivos.
Estratégias protetoras cardíacas
As estratégias protetoras cardíacas
no período perioperatório podem ser
resumidas em:
• Revascularização profilática no
pré-operatório;
• Cardioproteção farmacológica no
perioperatório;
• Monitorização intraoperatória;
• Diagnóstico e tratamento precoce
de complicações pós-operatórias.
Revascularização profilática: Estu -
dos recentes mostram que a revas-
cularização miocárdica profilática cm
pacientes estáveis do ponto de vis-
ta cardíaco não reduziu a chance de
complicação cardíaca pós-operatória,
mesmo em cirurgias de alto risco.
É, ainda, importante considerar que,
quando se propõe uma revasculariza-
ção miocárdica antes de cirurgia, é ne-
cessário aguardar para poder proceder
com a cirurgia não cardíaca, principal-
mente por causa da necessidade de
antiagregação plaquetária dupla (Ta-
bela 4).
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI
TIPO DE
REVASCULARIZAÇÃO
Cirurgia
Angioplastia sem stent
Stent convencional
Stent farmacológico
Tabela 4. Duração da dupla antiagregação plaquetária
após procedimentos de revascularização.
Fonte: Martins (2015)
A revascularização profilática deve
ser considerada para pacientes que
tenham indicação de revasculariza-
ção independentemente do proce -
dimento cirúrgico, como no caso de
lesões de tronco da artéria coronária
esquerda; doença triarterial; disfun -
ção ventricular associada; angina não
responsiva ao tratamento clinico; tes-
tes não invasivos de alto risco.
Cardioproteção farmacológica: O
uso de ácido acetilsalicílicoaumenta
o risco de sangramento cirúrgico em
aproximadamente 50%, porém está
relacionado a sangramentos meno -
res, que não exigem intervenção mé-
dica. As exceções ficam por conta de
neurocirurgias e ressecção transure -
tral de próstata. O uso de tienopiridí-
nicos, como o clopidogrel, aumenta
substancialmente o risco de sangra-
mentos graves durante a cirurgia.
Por outro lado, a suspensão do ácido
acetilsalicílico causa aumento de 3
vezes na incidência de complicações
62
INTERVALO INTERVALO cardíacas perioperatórias em pa -
MÍNIMO IDEAL cientes com doença coronariana
Variável: conhecida ou com fatores de risco
condições 30 dias cardiovasculares.
do paciente
7 dias 14 dias Nesse contexto, as recomendações
14 dias > 6 semanas são:
1 ano Indefinido • Manter ácido acetilsalicílico na
dose de 75-100 mg/dia no perío-
do perioperatório de pacientes co-
ronariopatas ou com múltiplos fa-
tores de risco;
• Suspender ácido acetilsalicílico em
neurocirurgias e ressecções tran-
suretrais de próstata;
• Em pacientes submetidos à colo-
cação de stent, suspender clopido-
grel 5 dias antes do procedimento
e manter ácido acetilsalicílico du-
rante todo o período perioperató-
rio, respeitando-se o tempo ideal
de antiagregação dupla.
Quando suspensos, os antiagregan-
tes devem ser reintroduzido assim
que possível no pós-operatório.
No caso do uso de estatinasestá
associado à diminuição significativa
de complicações cardíacas no pós -
-operatório de cirurgias vasculares.
A redução de risco em cirurgias não
vasculares foi demonstrada apenas
em estudos retrospectivos. Sabe-se,
ainda, que a suspensão das estatinas
no perioperatório está associada ao
aumento de complicações cardíacas.
As estatinas devem ser, portanto,
62
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI
mantidas em pacientes que já fazem
seu uso; usadas no perioperatório de
todas as cirurgias vasculares arteriais;
consideradas em pacientes com pelo
menos 2 fatores de risco e cirurgia de
risco intermediário.
As drogas estudadas são sinvastati-
na, 40 mg/dia; atorvastatina, 20 mg/
dia; e fluvastatina 80 mg/dia. Devem
ser iniciadas pelo menos 1 semana
antes do procedimento e mantidas
por 30 dias após o procedimento. De-
ve-se avaliar se há indicação de conti-
nuar a medicação após esse período.
O uso de betabloqueadores no pe -
rioperatório deve ser realizado com
muita parcimônia. Caso sejam indica-
dos para pacientes de baixo risco, po-
dem aumentar a mortalidade perio-
peratória. Além disso, deve haver um
cuidado especial com a monitorizaçâo
da frequência cardíaca e da pressão
arterial (PA) após sua introdução. Os
betabloqueadores devem ser:
• mantidos em pacientes que fazem
uso crônico;
• Usados no perioperatório de pa -
cientes com doença coronariana
conhecida;
• Introduzidos em pacientes de risco
intermediário e alto submetidos à
cirurgia vascular;
• Introduzidos em pacientes de
alto risco e cirurgia de risco
intermediário;
63
63
• Considerados em pacientes de ris-
co intermediário e cirurgia de risco
intermediário.
Pode ser utilizado qualquer betablo-
queador, entretanto os mais estuda-
dos são atenolol, metoprolol e biso-
prolol. A introdução idealmente deve
ser realizada pelo menos 1 semana
antes do procedimento, e o medica-
mento deve ser mantido por 30 dias
após o procedimento. A dose de be-
tabloqueador deve ser titulada para
atingir frequência cardíaca de 60-
70 bpm e PA sistólica > 100 mmHg.
Pode haver necessidade de retornos
ambulatoriais durante esse ajuste de
dose.
Monitorização intraoperatória: A
monitorização intraoperatória da tem-
peratura corpórea é de suma impor-
tância. A hipotermia está relacionada
a aumento de eventos cardíacos e pa-
rada cardíaca no pós-operatório. Pa-
cientes que apresentam hipotermia
devem receber aquecimento passivo.
Diagnóstico e tratamento precoce
de complicações pós-operatórias:
A grande maioria dos eventos cardí-
acos pós-operatórios ocorre até o 2°
dia de pós-operatório. O diagnóstico
precoce de isquemia perioperatória
é estratégia importante na diminui -
ção da mortalidade perioperatória.
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI
Realização de eletrocardiograma
(ECG) seriado e dosagem de troponi-
na são as melhores estratégias nesse
sentido.
O ECG seriado deve ser realizado no
pós-operatório imediato, 1° e 2° dias,
e está indicado em:
• Pacientes de alto risco submetidos
a cirurgia de risco intermediário e
alto;
• Pacientes de risco intermediário
com doença cardíaca isquêmica
submetidos a cirurgia de risco mo-
derado e alto.
A dosagem de troponina deve ser re-
alizada em casos de:
• Quadro clinico compatível com sín-
drome coronariana;
• Presença de instabilidade
hemodinâmica;
• Presença de disfunção miocárdica
aguda;
• Pacientes de alto risco de compli-
cações submetidos à cirurgia de
risco intermediário e alto;
• Pacientes de risco intermediário
com doença cardíaca isquêmica
submetidos a cirurgia de risco mo-
derado e alto.
Caso a dosagem de troponina não
esteja disponível, pode ser substituí-
da por curva de CK/CKMB.
64
64
Avaliação de risco pulmonar
As complicações respiratórias pós -
-operatórias mais significativas e es-
tudadas são: infecções (pneumonia),
insuficiência respiratória e ventilação
mecânica prolongada, exacerbação
de doença pulmonar de base, atelec-
tasia e broncoespasmo.
Avaliação pré-operatória da função
pulmonar pode ser necessária para
procedimentos cirúrgicos gerais ou
torácicos. Enquanto os procedimen-
tos neurocirúrgicos e da parte infe-
rior do abdome e das extremidades
têm pouco efeito no funcionamento
pulmonar e rotineiramente não re -
querem estudos da função pulmonar,
procedimentos torácicos e da parte
superior do abdome podem diminuir
o funcionamento pulmonar e predis-
por a complicações. Com isso, é pru-
dente considerar a avaliação da fun-
ção pulmonar para todos os casos
de ressecção dos pulmões, para os
procedimentos torácicos que reque-
rem ventilação monopulmonar e para
os casos de operações abdominais e
torácicas de maior porte em pacien-
tes com idade superior a 60 anos
com doenças preexistentes, tabagis-
mo ou com sintomatologia pulmonar
evidente.
Fatores de risco para complicações
pulmonares:Fatores gerais que au -
mentam o risco de complicações pul-
monares no pós-operatório incluem
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI
idade avançada (>60 anos), hipoal -
buminemia, estado funcional depen-
dente, perda de peso e, possivelmen-
te, obesidade. Condições comórbidas
concorrentes como a deterioração do
sensório, acidente vascular cerebral
prévio, insuficiência cardíaca conges-
tiva, insuficiência renal aguda, ASA
>2, uso crônico de esteroide uso de
bloqueador neuromuscular de lon -
ga ação (pancurônio) e a transfusão
sanguínea também se associam a um
maior risco de complicações pulmo-
nares no pós-operatório.
Fatores de risco pulmonar específicos
incluem a doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC), tabagismo, expecto-
ração no pré-operatório, pneumonia,
dispneia e apneia obstrutiva do sono.
Estudos não demonstraram aumen-
to de risco pulmonar em pacientes
asmáticos controlados e em obesos
graus I e II (excluindo as comorbida-
des associadas).
Exame da função pulmonar: A es-
pirometria é indicada na avaliação
65
65
pré-operatória de pneumectomias,
de dispneia de causa incerta, doença
pulmonar obstrutiva (asma e DPOC)
não compensada. Os testes neces -
sários incluem o volume expiratório
forçado no 1° segundo (VEF1), a ca-
pacidade vital forçada e a capacidade
de difusão do monóxido de carbono.
Adultos com um VEF1 menor que 0,8
L/s ou 30% do previsto têm um alto
risco de complicações e de insuficiên-
cia respiratória pós-operatória; solu-
ções não cirúrgicas devem ser busca-
das. A ressecção pulmonar deve ser
planejada para que o VEF1 pós-ope-
ratório seja superior a 0,8 L/seg. ou
30% do previsto. Esse planejamento
pode ser feito com o auxílio de ma-
peamento quantitativo pulmonar, que
pode indicar quais os segmentos do
pulmão são funcionais.
Na Tabela 5, são apresentados dois
escores de avaliação do risco pulmo-
nar que estratificam o risco de pneu-
monia e insuficiência respiratória no
pós-operatório.
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI 66

RISCO DE INSUFICIÊNCIA
RISCO DE PNEUMONIA
RESPIRATÓRIA
Odds ratio (IC Odds ratio (IC
Pontos (1) Pontos (2)
95%) 95%)
Fatores de risco
Operação de aneurisma 14,3
Procedimentos 4,29 (3,34-5,5) 15 27
de aorta abdominal (12,0-16,9)
3,92 8,14
Operação torácica 14 21
(3,36-4,57) (7,17-9,25)
Operação abdominal 2,68 4,21
10 14
alta (2,38-3,03) (3,80-4,67)
Operação da cabeça e 2,30 3,10
8 11
pescoço (1,73-3,05) (2,40-4,01)
2,14 4,21
Neurocirurgia 8 14
(1,66-2,75) (3,80-4,67)
Operação vascular 1,29 4,21
3 14
arterial (1,10-1,52) (3,80-4,67)
1,56
Anestesia geral 4 - -
(1,38-1,80)
Operação de 1,33 3,12
3 11
emergência (1,07-1,72) (2,83-3,43)
Transfusão de ≥ 5 con- 1,35
3 - -
centrados de hemácias (1,07-1,72)
5,63
Idade (anos) ≥ 80 17
(4,62-6,84) 1,91
6
3,58 (1,71-2,13)
70-79 13
(2,97-4,33)
2,38 1,51
60-69 9 4
(1,98-2,87) (1,36-1,69)
1,49
50-59 4 - -
(1,23-1,81)
2,83
Grau funcional Dependente 10
(2,33-3,43) 1,92
7
Parcialmente 1,83 (1,74-2,11)
6
dependente (1,63-2,06)
Diminuição de 10%
Disfunções 1,92
do peso nos últimos 6 7 - -
orgânicas (1,68-2,18)
meses
1,72 1,81
DPOC 5 6
(1,55-1,91) (1,66-1,98)
1,47
AVC 4 - -
(1,26-1,82)

66
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI 67

Diminuição da 1,51
4 - -
consciência (1,36-1,80)
1,47
Ureia <16mg/dL 4 - -
(1,26-1,72)
1,24
Ureia = 44-60mg/dL 2 - -
(1,11-1,39)
1,41 2,29
Ureia > 60mg/dL 3 8
(1,22-1,64) (2,04-2,56)
2,53
Albumina < 3 g/dL - - 9
(2,28-2,80)
Uso de corticoesteroide 1,33
3 - -
crônico (1,12-1,58)
Tabagismo no último 1,28
Hábitos 3 - -
ano (1,17-1,42)
1,24
Álcool (2 drinques/dia) 2 - -
(1,08-1,42)
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO PULMONAR
Escore de risco de pneumonia Escore de risco de insuficiência respiratória
Risco es-
Risco es-
Pontos Risco Classe de Risco timado de
Classe de risco timado de Pontos (2)
(1) pulmonar risco pulmonar insuficiência
pneumonia
respiratória
0-15 I Baixo 0,24% 0-10 I Baixo 0,5%
16-25 II Baixo 1,19% 11-19 II Baixo 2,2%
Intermedi-
26-40 III Intermediário 4,0% 20-27 III 5,0%
ário
41-55 IV Alto 9,4% 28-40 IV Alto 11,6%
>55 V Alto 15,8% >40 V Alto 30,5%
Tabela 5. Escores de risco para complicações pulmonares pós-operatórias. Fonte: Martins (2015)

Estratégias protetoras: Para os pa - procedimento planejado), terapia

cientes classificados como de baixo broncodilatadora, terapia com antibi-
risco, deve-se sempre que possível óticos para tratar infecções preexis-
estimular a deambulação precoce tentes e tratamento dos pacientes as-
para minimizar o risco de complica- máticos com esteroides. Além disso,
ções pulmonares. As intervenções incentivar o exercício no pré-opera-
pré-operatórias que podem dimi - tório pode melhorar a recuperação do
nuir as complicações pulmonares no paciente no pós-operatório. Uma re-
pós-operatório incluem a suspen - comendação razoável seria encorajar
são do cigarro (dois meses antes do os pacientes a andar três quilômetros

67
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI
em menos de uma hora várias vezes
por semana. Estratégias perioperató-
rias incluem o uso de anestesia epi-
dural, toalete brônquica vigorosa e fi-
sioterapia respiratória, e também com
broncodilatadores.
Avaliação do risco
tromboembólico
Denomina-se tromboembolismo ve -
noso a ocorrência de trombose ve -
nosa profunda e embolia de pulmão.
Essas condições são prevalentes em
pacientes internados, clínicos e ci -
rúrgicos, com manifestações clinicas
muito variáveis, desde assintomática
até morte súbita.
Por conta disso, sua profilaxia tem
papel fundamental na diminuição da
68
68
morbidade e da mortalidade dos pa-
cientes cirúrgicos. A incidência pós-
-operatória varia de aproximadamen-
te 15 - 40% em cirurgias gerais até
60 - 80% em cirurgias ortopédicas,
quando não realizada profilaxia, ao se
realizar uma busca ativa. A profilaxia
diminui essa incidência em até 80%.
A avaliação do risco deve ser realiza-
da preferencialmente durante a ava-
liação pré-operatória ambulatorial ou
no momento da admissão do pacien-
te e deve seguir algum dos algorit -
mos das diretrizes para terapia anti-
trombótica e prevenção de trombose
do American College of Chest Physi -
cians(Tabela 6 e Figura 2).
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI 69

1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS 5 PONTOS

Idade 4-60 anos Idade 61 - 74 anos Idade > 75 anos AVC (< 1 mês)
História de TVP/ Artroplastia maior eletiva
Pequenas cirurgias Artroscopia
TEP dos membros inferiores
História familiar de Fratura de quadril, pele
IMC > 25 kg/m² Cirurgia geral > 45min
trombose ou membros inferiores
Traumatismo agudo da
Edema de membros inferiores Neoplasia Fator V de Leiden
medula espinal (< 1 mês)
Protrombina
Varizes Imobilização (>72h)
mutante
Anticoagulante
Gravidez ou pós-parto Acesso venoso central
lúpico
Abortamento espontâneo recorren- Anticorpo
te ou sem causa aparente anticardiolipina
Uso de anticoncepcional oral ou Hiper-homocistei-
terapia de reposição hormonal nemia
Trombocitope-
Sepse (1 mês) nia induzida por
heparina
Doença Pulmonar (1 mês), incluindo
pneumonia
Função pulmonar alterada
IAM
Insuficiência cardraca congestiva (1
mês)
Doença inflamatória intestinal
Paciente clínico acamado
Tabela 6. Escore de Caprini. Fonte: Martins (2015)
Escore: 0-1 ponto - risco muito baixo; 2 pontos - risco baixo; 3-4 pontos - risco moderado; ≥ 5 pontos - risco alto.

69
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI

ALGORITMO DE AVALIAÇÃO DO R

Cirurgia de pequeno porte,

duração < 60 aminutos,
internação ≤ 2 dias, sem
Cirurgia de alto risco restrição de mobilidade

Artroplastia total de quadril

Endoscópica
Artroplastia total de joelho
Laparoscópica
Fratura de quadril
Superfiial (mama,
Oncológica curativa
dermatológica, plástica)
Trauma raquimedular
Oftalmológica
Politrauma

Risco baixo > 60 anos

Risco alto

Fonte: Martins (2015)

70
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI
Profilaxia:A profilaxia farmacológica
do tromboembolismo venoso deve ter
como princípio o uso da medicação
adequada, com início no momento
adequado, na dose adequada e pelo
tempo necessário. Essa opção é mais
eficaz que a profilaxia mecânica e
deve ser usada sempre que possível.
Pode-se associar a profilaxia mecâni-
ca à farmacológica, especialmente em
pacientes de alto risco. Para pacien-
tes de alto risco com contraindicação
à profilaxia farmacológica, deve-se
preferir mecanismos de compressão
pneumática intermitente ao uso de
meias elásticas.
O início da profilaxia deve ser feito
conforme segue:
• Para pacientes de alto risco: pre-
ferencialmente, 12 horas antes do
procedimento (caso não tenha sido
realizada antes, 12-24 horas após
o procedimento);
• Para pacientes de risco moderado:
em caso de anestesia geral: 2-4
horas antes do procedimento; em
caso de bloqueio neuroaxial: pelo
menos 2 horas após o bloqueio;
caso não seja realizada antes do
procedimento, iniciar 12-24 horas
após a cirurgia.
As medicações e os esquemas a se-
rem utilizados são apresentados na
Tabela 7. Nas artroplastias de qua-
dril e joelho, há a possibilidade de
uso de anticoagulantes orais, como a
71
71
rivaroxabana (10 mg/dia, iniciar 6-8
horas após o procedimento); dabiga-
trana (220 mg/dia, iniciar 1-4 horas
após o procedimento); (apixabana 2,5
mg, a cada 12 horas, iniciar 12-24
horas após o procedimento).
SE LIGA! Existem algumas contrain -
dicações à profilaxia farmacológica. As
absolutas são hipersensibilidade aos
anticoagulantes; trombocitopenia indu-
zida por heparinas ≤ 100 dias (no caso
de uso de heparinas); sangramento ativo
(incluindo AVC hemorrágico, 2-4 dias);
bloqueio espinal ou coleta de liquor ≤
2 horas. As contraindicações relativas
são plaquetopenia < 100.000/mm³; co-
agulopatia; HAS não controlada (>180 x
110 mmHg).
O tempo indicado para a profilaxia
varia conforme o tipo de cirurgia. Em
cirurgias em geral deve durar 7 - 10
dias ou enquanto houver risco. No
caso de cirurgias oncológicas com in-
tuito curativo deve ser mantida por 4
semanas. Tratando-se de artroplas -
tias, nas situações de artroplastias de
joelho deve durar pelo menos 10 - 14
dias, sugerindo-se a extensão por 4
- 5 semanas; no caso de artroplastia
de quadril, deve durar 4 - 5 semanas.
É importante salientar que a profilaxia
deve ser mantida pelo tempo indica-
do mesmo que o paciente tenha alta
hospitalar.
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI 72

DROGA RISCO INTERMEDIÁRIO RISCO ALTO

Heparina não fracionada 5.000 UI, SC, a cada 12 horas 5.000 UI, SC, a cada 8 horas
Enoxaparina 20 mg, SC, 1X/dia 40 mg, SC, 1X/dia
Dalteparina 2.500 UI, SC, 1X/dia 5.000 UI, SC, 1X/dia
1.900 UI, SC, 1X/dia se peso < 70 kg 3.800 UI, SC, 1X/dia se peso < 70 kg
Nadroparina
2.850 UI, SC, 1X/dia se peso ≥ 70 kg 5.700 UI, SC, 1X/dia se peso ≥ 70 kg
Fondaparinux 2,5 mg, SC, 1X/dia 2,5 mg, SC, 1X/dia
Tabela 7.Doses de medicamentos para a profilaxia do TEV. Fonte: Martins (2015)

SAIBA MAIS!
Em situações de insuficiência renal com clearancede creatinina < 30mL/min, a profilaxia deve
ser realizada idealmente com heparina não fracionada com controle de TTPa (que não deve
se alterar) ou heparina de baixo peso molecular com controle de atividade antifator Xa (que
deve estar <0,5 UI/mL). A redução da dose de heparina de baixo peso molecular pela metade
é uma opção às alternativas anteriores.
Não existem dados sobre a segurança do uso de apixabana e rivaroxabana em pacientes
com clearance < 50 mL/min. A dose de dabigatrana deve ser reduzida para 150 mg/dia em
pacientes com clearancede 30 - 50 mL/min. Nenhum deles deve ser usado com clearance
< 30 mL/min.

3. MANEJO DOS Deve-se considerar substituição para

MEDICAMENTOS vias parenterais em casos de alitera-
ção na absorção gastrointestinal ou
No pré-operatório, é importante sem-
jejum prolongado. As medicações
pre fazer a revisão completa das medi-
que não são essenciais em curto pra-
cações utilizadas pelo paciente. Deve
zo devem ser suspensas.
ser incluído o uso de medicações sem
prescrição, álcool, tabaco e drogas
ilícitas. Ao manejar tais medicações, Beta-bloqueadores:Sua interrup -
deve-se lembrar que medicações cuja ção abrupta pode levar a taquicardia
interrupção abrupta seja sabidamen- reflexa e hipertensão. Há indicações
te mórbida devem ser mantidas e que para sua introdução no período pré-
alterações fisiológicas decorrentes do -operatório para proteção cardiovas-
estresse cirúrgico podem modificar o cular. Recomenda-se manter o uso,
metabolismo de drogas. inclusive no dia da cirurgia. Deve-se

72
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI
considerar sua substituição por agen-
tes EV (p. ex., metoprolol, propranolol)
em caso de jejum prolongado.
Inibidores da enzima converso -
ra da angiotensina e bloqueado -
res do receptor de angiotensina lI:
Sua manutenção está associada a
risco de: hipotensão (pelo bloqueio
da resposta do sistema renina-an -
giotensina-aldosterona à perda volê-
mica), deterioração da função renal e
hiperpotassemia.
A suspensão do uso, por sua vez, é
associada à hipertensão no pós-ope-
ratório. Recomenda-se manter o uso,
inclusive no dia da cirurgia, se a indi-
cação for por hipertensão. Se a indi-
cação for por insuficiência cardíaca e
PA basal for baixa, deve-se suspen-
der o uso no dia da cirurgia. Pode-se
considerar trocar por agente de meia-
-vida mais curta, como captopril, para
facilitar o manejo pós-operatório.
Bloqueadores dos canais de cál-
cio:Sua associação com aumento de
sangramentos e anemia é controver-
sa. Interrupção abrupta do uso mos-
trou risco de vasoespasmo em es -
tudo de cirurgia de revascularização
miocárdica.
Estudos em cirurgia não cardíaca
mostraram diminuição de arritmias
atriais e isquemia com o seu uso. Re-
comenda-se manter o uso, inclusive
73
73
no dia da cirurgia. Podem ser subs-
tituídos por agentes EV somente se
houver indicação por complicações
como hipertensão ou arritmias.
Diuréticos:Sua manutenção está
associada a risco de: hipovolemia,
hipotensão (depleção do volume in-
travascular pode potencializar efeito
hipotensor de anestésicos) e hipopo-
tassemia. Recomenda-se manter o
uso e suspendê-lo no dia da cirurgia.
Podem ser utilizados EV para manejo
de hipervolemia e congestão no perí-
odo perioperatório.
Alfa-2-agonistas:Sua suspensão
pode levar a hipertensão grave e is-
quemia miocárdica. Há benefício com
o seu uso por conta de suas proprie-
dades analgésicas, sedativas e ansio-
líticas, como adjuvantes. Recomen -
da-se manter o uso, inclusive no dia
da cirurgia.
Estatinas: Sua manutenção aumen -
ta o risco de miopatia. Há indicações
para introdução de estatinas no perí-
odo pré-operatório para proteção car-
diovascular. Recomenda-se manter o
uso, inclusive no dia da cirurgia.
Outros hipolipemiantes, como niacina
e fibratos podem causar rabdomióli-
se. Recomenda-se suspender o uso
dessas drogas no dia da cirurgia e re-
tomá-lo no retorno à dieta oral.
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI
Controle glicêmico perioperatôrio
Os portadores de diabetes devem
ser preferencialmente operados no
1° horário do dia, especialmente os
usuários de insulina. Hipoglicemias
e variabilidade glicêmica devem ser
evitadas.
A glicemia capilar deve ser monito-
rizada a cada 6 horas em pacientes
usuários de hipoglicemiantes VO e a
cada 4 horas em usuários de insulina.
O objetivo é manter glicemias de 100
- 180 mg/dL (ao redor de 140 mg/dL).
Em pacientes usuários de medicações
VO com Hb glicada (HbA1c) ≥ 9%,
deve-se considerar adiar a cirurgia ou
controlar de forma breve com insulina.
O ajuste ou a introdução de medica-
ções VO não são indicados para o rápi-
do controle glicêmico intra-hospitalar.
As medicações VO têm lento início de
ação, além de possuir limitações para
alguns pacientes, como portadores de
insuficiência cardíaca e/ou insuficiên-
cia renal. A melhor forma de fazê-lo
é por meio da insulinização em diver-
sos esquemas (insulina basal-prandial
com correção de glicemias).
Antidiabéticos orais: Medicações
antidiabéticas VO e injetáveis que
não a insulina (p. ex., exenatida) de-
vem ser mantidas até a véspera da ci-
rurgia, com suspensão na manhã da
cirurgia, uma vez que as sulfoniureias
aumentam o risco de hlpoglicemia,
a metformina é contraindicada em
74
74
situações em que haja risco de hipo-
perfusão tecidual, as tiazolinedionas
aumentam o edema e podem precipi-
tar insuficiência cardíaca, e os inibido-
res de DPP-IV e análogos de GLP-1
alteram a motilidade gastrointestinal.
Insulinas:No caso de insulinas NPH,
detemir e glargina, a dose noturna
pode ser mantida. Na manhã da ci-
rurgia, deve-se administrar:
• 2/3 da dose da insulina NPH ou
lenta se for operar no 1° horário;
• 1/2 da dose da insulina NPH ou
lenta se for operar pela manhã;
• 1/3 da dose da insulina NPH ou
lenta se for operar à tarde.
A insulina rápida ou ultrarrápida deve
ter as doses prandiais fixas suspen-
sas, e o esquema escalonado é manti-
do enquanto o paciente estiver em je-
jum, conforme a HGT. Para o esquema
escalonado em jejum, sugerem-se:
• 141-180 mg/dL: 1 UI;
• 181-200 mg/dL: 2 UI;
• 201-250 mg/dL: 3 UI;
• 251-300 mg/dl: 4 UI;
• 301-350 mg/dL: 6 UI;
• 351·400 mg/dL: 8 UI;
• 401 mg/dL: Considerar o uso de
insulina EV em bomba ou adiar a
cirurgia eletiva até melhor controle.
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI 75

Em casos com glicemia < 100 mg/dL, glicose hipertônica a 25%, EV; ins -
deve-se instalar aporte de glicose de talar aporte de glicose em 5-10 g/h
5-10 g/h (p. ex., 100 mL/h de SG5%) (preferir 10 g/h); e repetir glicemia ca-
ou introduzir aporte de glicose de pilar a cada 15 minutos até glicemia
75-125 mL/h de SG 5% no início do > 80mg/dL.
jejum com uso de insulina conforme A Tabela 8 resume como deve ser o
glicemia capilar. manejo de alguns medicamentos no
Em casos de glicemia < 70 mg/dL, pré-operatório.
deve-se administrar bolusde 60 mL

DROGAS TEMPO DROGAS TEMPO

AAS* 7 dias ACO Não interromper

Drogas para doença
Clopidogrel** 7 dias Não interromper
psiquiátrica
Ticlopidina** 14 dias Colírios Usar no dia
Warfarina 4 dias Drogas para DRGE Não interromper
Betabloqueadores Não interromper Drogas para Asma Não interromper
iECA e BRA Individualizar Corticóides Não interromper
Diuréticcos Interromper no dia Medicamentos tópicos Interromper no dia
Hipoglicemiantes orais Interromper no dia Sildenafil ou similares Interromper 24h antes
Estatinas Não interromper Inibidores da COX-2 Não interromper
Digoxina Não interromper AINE’s (Não-seletivos) Interromper 48h antes
Drogas para doença
Não interromper Inibidores da MAO Não interromper ***
tireoideana
* Continuar se os riscos de eventos cardíacos forem maiores que de sangramento, como, por exemplo, pacientes com
doença coronariana ou cerebrovascular importante.
** Vide recomendações específicas na Tabela 4 no caso de portadores de stent.
*** Selecionar drogas anestésicas com cuidado pelo risco de síndrome serotoninérgica maligna.
Tabela 8. Drogas e tempo de suspensão antes do procedimento. Fonte: Carvalho (2016)

4. CLASSIFICAÇÃO DAS o procedimento cirúrgico. O tipo de

CIRURGIAS E USO DE procedimento (Tabela 9) é útil na de-
ANTIBIOTICOPROFILAXIA cisão do espectro de antibiótico ade-
quado e deve ser considerado antes
A profilaxia antibiótica adequada em da prescrição ou administração de
cirurgia depende dos patógenos mais
qualquer medicação pré-operatória.
comumente encontrados durante

75
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI 76

A profilaxia antibiótica perioperatória,

geralmente, não deve ser continuada
além do dia da operação.

TAXA DE
CLASSIFICAÇÃO CARACTERÍSTICAS
INFECÇÃO
Não traumática
Sem inflamação
Limpas (Classe I) Sem quebra na técnica 2,10%

Trato respiratório, digestório ou geniturinário não abordados

Limpa-contamina- Trato gastrointestinal ou respiratório abordado sem danos

3,30%
das (Classe II) significativos
Grande quebra da técnica
Grande dano do trato gastrointestinal
Contaminadas
Ferida traumática, fresca 6,40%
(Classe III)
Entrada dos tratos geniturinário ou biliar na presença de urina ou
bile infectada
Inflamação bacteriana aguda, sem pus
Secção de tecido “limpo” a fim de ter acesso cirúrgico para a coleta
Sujas e infectadas de pus
7,10%
(Classe IV) Ferida traumática com tecido desvitalizado retido, corpos estranhos,
contaminação fecal ou tratamento tardio, ou todos estes, ou de uma
fonte suja
Tabela 9. Classificação das Feridas Operatórias e Taxas de Infecção da Ferida. Fonte: Townsend (2014)

Geralmente, antibióticos profiláticos Os pacientes submetidos a procedi -

não são necessários para casos de mentos de classe II se beneficiam de
feridas limpas (classe I), exceto quan- uma única dose do antibiótico apro -
do há implante de próteses de longa priado administrado anteriormente à
permanência ou quando há osteoto- incisão da pele. Em geral utiliza-se a ce-
mia. No caso de procedimentos vide- fazolina para os casos abdominais (he-
olaparoscópicos classe I, pode haver patobiliar, pancreático, gastroduode -
indicação de profilaxia antibiótica nos nal). Casos com feridas contaminadas
casos que resultam na colocação de (classe III) requerem preparo mecânico
um enxerto protético (i.e., tela), como ou antibióticos parenterais com ativi -
em uma herniorrafia laparoscópica. dade tanto aeróbica quanto anaeróbi-
ca. Esta abordagem deve ser seguida

76
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI
tanto nos casos de cirurgia abdominal
de emergência, como na suspeita de
apendicite e em casos de trauma.
Casos com feridas sujas ou infecta-
das geralmente requerem o mesmo
espectro de antibióticos, que podem
ser continuados no período pós-ope-
ratório nos quadros de infecção per-
sistente ou tratamento tardio.
O antibiótico apropriado deve ser es-
colhido anteriormente à operação e
administrado 60 min antes que seja
feita a incisão na pele (120 minutos
para vancomicina ou fluoroquinolo -
nas). Se um agente com meia-vida cur-
ta for usado (por exemplo, cefazolina,
cefoxitina), ele deverá ser novamente
administrado se a duração do proce-
dimento exceder o intervalo de tempo
de readministração recomendado (a
partir do início da dose pré-operató-
ria). A readministração também pode
ser necessária se ocorrer sangramen-
to prolongado ou excessivo ou se hou-
ver outros fatores que podem reduzir
a meia-vida do agente profilático (por
exemplo, queimaduras extensas). Po-
rém, vale lembrar que a função renal
do paciente pode alterar a posologia
de administração do antibiótico.
Para pacientes com colonização por
Staphylococcus aureus resistente à
meticilina, é razoável adicionar uma
dose única pré-operatória de vanco-
micina ao esquema recomendado.
Com um trato biliar infectado, cober-
tura antimicrobiana adicional deve
77
77
ser considerada. O uso de ceftriaxo-
na deve ser limitado a pacientes que
necessitam de tratamento antimicro-
biano para colecistite aguda ou infec-
ções agudas do trato biliar e não a ca-
sos de cólica biliar ou discinesia sem
infecção.
Os fatores que indicam um alto risco
de complicações infecciosas na co -
lecistectomia laparoscópica incluem
procedimentos de emergência, dia -
betes, duração de longo procedi -
mento, ruptura intra-operatória da
vesícula biliar, idade superior a 70
anos e conversão de colecistectomia
laparoscópica em aberta. É razoável
administrar uma dose única de pro-
filaxia antimicrobiana a todos os pa-
cientes submetidos à colecistectomia
laparoscópica.
A profilaxia não é rotineiramente in-
dicada para procedimentos braquio-
cefálicos. Embora não haja dados
para apoiá-lo, pacientes submetidos
a procedimentos braquiocefálicos
envolvendo próteses vasculares ou
implante de adesivo (por exemplo,
endarterectomia de carótida) podem
se beneficiar da profilaxia. Essas dire-
trizes refletem recomendações para
profilaxia antibiótica perioperatória
para prevenir infecções de sítio cirúr-
gico e não fornecem recomendações
para prevenção de infecções opor -
tunistas em pacientes transplanta -
dos imunossuprimidos (por exemplo,
para medicamentos antifúngicos ou
antivirais).
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI

TP/TTPa HMG Cr

GJ ECG RX de
Tórax

Na e K > 40 ANOS HM

TP/TTPa < 40 ANOS TP/TT

HMG PACIENTES SEM HISTÓRIA

COMORBIDADES SANGRAME
ECG

Cr
DIABÉTICOS

GJ

ECG AVALIAÇÃO
OBESIDADES
OPERATÓ
GJ

ECG HAS, DRC e/ou IC

Cr

Na e K HEPATOPATA DPOC

BT e
Cr frações RX de Tó

TP/TTPa ALBUMINA

HMG

78
AVLIÇÃOPRÉ-EATÓI 79

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Carvalho AM et al. Protocolo de Avaliação Pré-Anestésica da Maternidade Escola Assis
Chateaubriand da Universidade Federal do Ceará. 2016.
Cohn SL et al. Evaluation of Cardiac Risk Prior to Noncardiac Surgery. UpToDate, 2020.
Martins MA et al. Manual do Residente de Clínica Médica. 1. ed., Barueri, SP: Manole, 2015.
Townsend CM et al. Sabiston Tratado de Cirurgia: A Base Biológica da Prática Cirúrgica Mo-
derna. 19. ed. Saunders - Elsevier, 2014.

79
SUTURAS

80
SUMÁRIO
1. Introdução ................................................................................................... 82
2. Fases Da Cicatrização ............................................................................ 84
3. Materiais De Sutura ................................................................................ 86
4. Suturas ......................................................................................................... 93
5. Cuidados Pós-Sutura .......................................................................... 102
Referências Bibliográficas ..................................................................... 104

81
SUTRAS
1. INTRODUÇÃO
A sutura constitui a aproximação das
bordas de tecidos lesionados ou sec-
cionados. Tem como propósito a ma-
nutenção de uma correta contigui-
dade dos tecidos, visando orientar e
facilitar as fases iniciais do processo
de cicatrização, ao mesmo tempo em
que fornece uma força tênsil neces-
sária à união destes tecidos, até que
este processo se conclua. A aproxi-
mação das bordas dos tecidos res-
secados ou seccionados deve ser
mantida utilizando-se materiais que
resistam às trações e tensões que
podem ser exercidas sobre a ferida.
Os primeiros relatos que se tem dos
procedimentos realizados para fecha-
mento de feridas são do Egito antigo,
por volta do ano 1100 a.C. Durante a
idade média um cirurgião conhecido
como Albucasis (930-1013), nascido
na Espanha, escreveu o primeiro livro
ilustrado de cirurgia, introduzindo o
uso do ferro em brasa para cauteriza-
ção de feridas, o qual teve grande in-
fluência sobre os cirurgiões da época,
que usaram essa técnica por séculos.
No século XIII, dois cirurgiões italia-
nos - Guglielmo Salicetti e seu aluno
Guido Lanfranchi - abordaram em seu
livro Chirurgia Magna (1296), temas
como sutura de nervos e recomenda-
vam a sutura intestinal.
Já no fim do século XIII e início do
século XIV, as escolas francesas ga-
nham prestígio e há o destaque de
82
82
Henri de Mondeville, cirurgião que
preconizou que as feridas limpas ci-
catrizam melhor, dessa maneira não
deveriam ser usados unguentos e
bálsamos, os corpos estranhos deve-
riam ser removidos e o sangramento
cessado. Recomendava ainda curati-
vos com compressas embebidas em
vinho quente.
Apenas no século XVI, Ambroise Paré
(1510-1590), considerado o funda-
dor da ortopedia, modificou o trata-
mento das feridas que, até então, ain-
da eram cauterizadas com ferro em
brasa e óleo fervente, substituindo
a cauterização por sutura com fios.
Paré desempenhou o principal papel
no revigoramento e na atualização da
cirurgia da Renascença, e representa
o corte do vínculo remanescente en-
tre as técnicas e o pensamento cirúr-
gico dos antigos e o impulso em dire-
ção a eras mais modernas.
No entanto, o uso dos fios se fazia de
forma não asséptica, o que trazia uma
eminente chance de infecções e com-
plicações no sítio da ferida. Dessa
maneira, um importante nome a ser
citado é de Joseph Lister, um cirurgião
inglês, que realizou monumentais es-
forços para introduzir a antissepsia
sistemática, com base científica, no
tratamento de ferimentos e na reali-
zação de operações.
Por volta de 1865, Lister instilava
ácido carbólico puro em feridas e so-
bre curativos, e também no ambiente
SUTRAS
em torno do campo operatório e da
mesa. Além disso, um de seus prin-
cipais avanços foi o desenvolvimen-
to de suturas absorvíveis estéreis.
Ele acreditava que grande parte da
supuração profunda encontrada em
ferimentos era criada por ligaduras
de seda previamente contaminadas.
Lister desenvolveu uma sutura com
categute carbolizado, que era melhor
do que qualquer outra anteriormente
produzida.
As técnicas de antissepsia defendidas
pos Lister levaram certo tempo para
serem aceitas e disseminadas, sendo
os alemães os primeiros a entende -
rem a importância da bacteriologia e
da teoria do germe. Como consequ-
ência, foram os primeiros a expandir
a teoria de Lister sobre antissepsia,
mas descartando seu spray em favor
da fervura e do uso da autoclave. A
83
83
disponibilidade da esterilização levou
ao desenvolvimento de aventais, len-
çóis, instrumentos e suturas estéreis.
Da mesma maneira, o uso de más-
caras, gorros, luvas e jalecos opera-
tórios também evoluiu naturalmente,
sendo que apenas em meados de
1890 houve a uniformização destas
técnicas em todas os procedimentos
cirúrgicos realizados.
Durante a Primeira Guerra Mundial
muitos avanços foram feitos em múl-
tiplas áreas da cirurgia. Sem dúvida, o
maior feito cirúrgico foi no tratamento
de infecção de feridas. Os cirurgiões
fizeram experimentos com nume -
rosas soluções antissépticas e vá-
rios tipos de curativos cirúrgicos. Um
princípio de tratamento de ferimentos
com base em desbridamento e irriga-
ção acabou evoluindo.
SUTRAS 84

MAPA MENTAL: INTRODUÇÃO E HISTÓRICO DAS SUTURAS

SUTURAS: aproximação das bordas de

tecidos lesionados ou seccionados

Egito Antigo

Primeiros relatos de fechamento de feridas

Século VIII

Albucasis introduz o uso de ferro em brasa

para cauterização de feridas

Século XIII

Guglielmo Salicetti e Guido Lanfranchi abordam o

tema sutura em seu livro Chirurgia Magna

Século XIV

Mondeville preconiza a limpeza das feridas para melhor

cicatrização

Século XVI

Ambroise Paré substitui a cauterização por sutura com fios

Século XIX

Joseph Lister desenvolve suturas absorvíveis estéreis

2. FASES DA (proliferativa) e fase de maturação (ou

CICATRIZAÇÃO
O processo de cicatrização corres-
ponde a uma cascata de eventos
que culminam com a reconstituição
tecidual. Pode ser dividido em três
etapas: inflamatória, regenerativa
de remodelamento).
A fase inflamatóriacaracteriza a re -
ação imediata do tecido à lesão, na
qual ocorre hemostasia e inflamação.
Esta fase representa a tentativa de
limitar o dano mediante parada do

84
SUTRAS
sangramento, selamento da superfí-
cie da ferida e remoção de qualquer
tecido necrótico, resíduos estranhos
ou bactérias presentes. Apresenta
maior permeabilidade vascular, mi-
gração de células para a ferida por
quimiotaxia, secreção de citocinas e
fatores de crescimento. Logo que se
completa a síntese da ferida, poucas
horas após a aproximação de suas
bordas, já ocorre um vedamento des-
ta por um coágulo de fibrina, consti-
tuindo uma barreira protetora contra
a entrada de agentes infecciosos.
Ocorrerá então um acúmulo de poli-
morfonucleares, llinfócitos e monóci-
tos, estendendo-se até o quinto dia.
A partir do quinto dia, à medida que
as respostas agudas de hemostasia
e inflamação começam a desapare-
cer, a estrutura da malha aguarda o
reparo da ferida por meio da angiogê-
nese, fibroplasia e epitelialização. Dá-
-se então início a fase proliferativa,
também chamada de fase de granu-
lação, na qual a ferida passa a ser po-
voada por fibroblastos, macrófagos e
mononucleares, formando o tecido
85
85
de granulação e gerando intensa de-
posição de colágeno, fibronectica e
àcido hialurônico, conferindo à ferida
um rápido ganho de força tênsil. No
entanto, ainda é necessária uma re -
sistência suplementar, mantida pelos
materiais da sutura.
A fase de maturação, que tem início
no décimo quarto dia, se caracteriza
por uma constante remodelação do
tecido conjuntivo. Neste instante, a
ferida apresenta aproximadamente
10% da resistência de um tecido sa-
dio, o que já é o suficiente para ga-
rantir uma sustentação. A partir de
então, a ferida começa a sofrer um
processo contínuo de remodelação e
moldagem que culmina em ganho de
força tênsil, evoluindo progressiva-
mente por até 2 anos.
SE LIGA! Após as considerações sobre
as fases da cicatrização se torna mais fá-
cil entender a necessidade de utilização
de materiais de sutura que mantenham
forsa tênsil por um período adequado de
acordo com cada tecido.
SUTRAS
MAPA MENTAL: FASES DA CICATRIZAÇÃO
Fase Inflamatória
Fase Proliferativa
Fase de Maturação
3. MATERIAIS DE SUTURA
Fios
Para que o procedimento de sutura
realizado seja bem-sucedido é neces-
sário fazer uma boa escolha em rela-
ção ao fio a ser utilizado, uma vez que
eles serão os responsáveis pela jun-
ção dos tecidos que sofreram lesão
ou diérese.. Dessa forma, o conheci-
mento das propriedades dos fios e da
região que será suturada é muito im-
portante para uma boa cicatrização.
86
86
1. Hemostasia
2. Quimiotaxia
3. Migração epitelial
4. Granulação
5. Maturação
6. Contração
7. Cicatriz
8. Remodelamento da cicatriz
A escolha dos fios deve basear-se
em critério objetivos como biocom-
patibilidade, força tênsil, elasticidade,
sítio anatômico a ser suturado, tensão
à qual será submetida a sutura, idade
do paciente e grau de contaminação
da ferida, dentre outros.
As principais características de um
fio de sutura idealsão demonstra-
das no quadro a seguir:
SUTRAS
Ter adequada força tênsil e
Baixa reatividade tecidual
mantê-la por tempo suficiente
Maleável
Não permitir crescimento
Resistente a trações
bacteriano
Figura 1.Características de um fio ideal.
SE LIGA! Na realidade o fio ideal não
existe, uma vez que nenhum fio de su-
tura existente contempla todas estas
características desejáveis, no entanto,
seguindo estas premissas podemos re-
alizar a escolha do fio que melhor se en-
quadra em cada situação.
Propriedades dos Fios
• Absorção: Os fios são classifica-
dos em absorvíveise inabsor-
víveis. Os fios absorvíveis são
aqueles que, ao passarem por pro-
cessos de fagocitose, hidrólise ou
reações de proteólise, se desin-
tegram e não deixam resíduos no
organismo. Também podem ser
definidos como fios que perdem
rapidamente sua força tênsil, de
modo que se mantêm aproxima-
damente 60 dias sem perder suas
características.
• Os fios inabsorvíveis permane -
cem um tempo maior em contato
com o organismo humano e, desse
87
Fácil manuseio
Bem visível Fácil esterilização
Baixo custo
modo, podem ser definidos como
fios que apresentam maior força
tênsil e durabilidade maior que 60
dias. É importante salientar que ao
longo do tempo estes fios também
se desintegram, contudo, quando
comparados aos fios absorvíveis,
sua durabilidade é maior.
• Configuração:Os fios podem ser
monofilamentaresou multifila-
mentares. Fios monofilamentares
possuem apenas um filamento e,
por este motivo, são menos male-
áveis e possuem maior memória, o
que torna mais difícil o seu manu -
seio e diminui a segurança de seus
nós. No entanto, têm como vanta-
gem o fato de causarem menos le-
sões durante sua passagem pelos
tecidos. Já os fios multifilamentares
possuem vários filamentos trança-
dos ou torcidos entre si, conferindo
maior flexibilidade, porém causam
maiores traumas ao tecido e pos-
sibilitam maior adesão bacteriana
entre seus filamentos (Fig. 1).
87
SUTRAS
Figura 2. Configuração dos fios de sutura. Adaptada de: Bioline Fios Cirúrgicos Ltda.
• Origem:Os fios podem ter origem
biológica(animal ou vegetal) ou
sintética. Os primeiros materiais
utilizados nas sínteses cirúrgicas
eram de origem biológica, contudo,
devido a seu alto custo de produção
e à intensa reação inflamatória que
podem desencadear, atualmente
vêm sendo amplamente substitui-
dos pelos fios sintéticos, que provo-
cam menos reatividade tecidual e
podem ser manipulados de acordo
com as necessidades que o fabri-
cante acredita serem convenientes.
• Força Tênsil:Termo utilizado para
definir a força necessária para que
o fio sofra algum rompimento. Ao
escolhermos um fio de sutura, de-
vemos ter em mente que a sua
força tênsil não deve ser menor ou
maior que à do tecido no qual será
utilizado, deverá ser equivalente.
• Elasticidade:É a capacidade de
um fio se alongar quando está sob
88
88
tensão e retornar ao seu compri-
mento habitual após o fim desta.
• Memória:É definida como a capa -
cidade do fio em retornar a sua for-
ma original após ser manipulado.
É uma propriedade não desejada
nos fios de sutura, uma vez que
permite que os nós se desfaçam
com mais facilidade.
• Coeficiente de fricção:É a capa-
cidade que o fio apresenta de des-
lizar através do tecido e dos nós.
• Segurança dos nós:Está intima-
mente relacionada ao coeficiente
de fricção de um fio. Fios com bai-
xo coeficiente de fricção, como os
monofilamentares, afrouxam com
mais facilidade. Estudos apontam
que o nó é a região mais frágil de
uma sutura, sendo assim, um fio
precisa ter uma força tênsil e um
coeficiente de fricção adequados
para não sofrer deslizamentos que
possam desfazer o nó.
SUTRAS
• Reação tecidual:A ocorrência de
um processo inflamatório é a fase
inicial da cicatrização, como visto
anteriormente. Determinados tipos
de fios de sutura podem induzir a
exacerbação desta resposta infla -
matória, o que pode culminar em
anormalidades da cicatrização. Os
fios monofilamentares inabsorví -
veis são os que desencadeiam me-
nor resposta inflamatória. Já entre
os fios absorvíveis, os de origem
biológica são os que desencadeiam
maior reação tecidual, sendo que
esta atinge seu pico máximo no sé-
timo dia após a realização da sutura.
• Crescimento bacteriano:A infec-
ção constitui a complicação mais
frequente nas suturas e seu surgi-
mento depende de algumas variá-
veis como o grau de contaminação
Figura 3. Numeração dos fios de sutura segundo o diâmetro.
• Visibilidade em campo cirúrgico:
É importante que os fios tenham
alguma coloração para que haja
maior visibilidade no campo cirúr -
gico. Desse modo é adequado que
os fios não sejam transparentes ou
vermelhos, uma vez que podem ser
perdidos na presença de sangue.
89
89
da ferida, a técnica de sutura e os
materiais utilizados. Como dito an-
teriormente, os fios multifilamen -
tares permitem maior penetração
bacteriana no interior da trama de
seus filamentos. Estudos também
demonstraram que reações enzi-
máticas envolvidas na absorção
dos fios, principalmente nos de ori-
gem biológica, aumentam a adesi-
vidade bacteriana.
• Diâmetro/Calibre do fio: Os fios
apresentam diâmetros ou calibres
variados expressos em número
de zeros (#-0), por exemplo 2-0
(dois-zeros) ou 6-0 (seis-zeros).
O número de zeros corresponde a
um diâmetro capaz de determinar
a resistência tênsil. Quanto maior o
número de zeros, mais fino é o fio
(Fig. 2).
• Custo:É importante que olhemos
o custo dos fios, contudo o mais
importante é adequar o fio ao pro-
cesso cirúrgico que será realizado.
Abaixo podem ser vistos os principais
fios de sutura utilizados na prática ci-
rúrgica relacionados com suas res-
pectivas propriedades.
 SUTRAS 90

FIOS INABSORVÍVEIS

Seda Algodão Nylon Aço inox Prolene

Origem Biológica Biológica Sintética Sintético Sintético

Multifilamen-
Mono ou multifilamen-
Configuração tar, trançado e Multifilamentar Monofilamentar Monofilamentar
tar trançado
revestido
Perde 50% em Perde 50% em
Força Tênsil Perde 11% em um ano Elevada Elevada
um ano seis meses
Maleabilidade Alta Alta Baixa Baixa Baixa

Segurança do
Alta Alta Baixa Alta Baixa
nó

Reação Tecidual Intensa Intensa Mínima Ausente Mínima

Tecidos em
geral, incluindo Tecidos em Áreas de grande
Indicações gerais Suturas vascu-
cardiovascu- geral, incluindo tensão e cicatriza-
Indicação sendo mais usado em lares ou mesmo
lares, oftal- gastrointesti- ção lenta, como o
suturas de pele hernioplastia
mológicos e nal e pele esterno e tendões
neurológicos

FIOS ABSORVÍVEIS
Ác.
Categute Vicryl PDS Monocryl
Poliglicólico

Origem Biológica Sintética Sintética Sintética Sintética

Multifilamentar
Configuração Multifilamentar Multifilamentar trançado Monofilamentar Monofilamentar
torcido
Mantém 60%
Mantém 75% Mantém 50% ao
Mantém por 7 a no sétimo dia Mantém 50% entre o 25°
Força Tênsil após duas final da primeira
10 dias e 50% no 25° e 30° dias.
semanas semana
dia

Maleabilidade Baixa Alta Alta Baixa Alta

Segurança do
Boa Alta Alta Baixa Alta
nó

Reação Tecidual Intensa Mínima Mínima Mínima Mínima

Sínteses em ge- Procedimentos

Indicações Suturas de múscu-
ral sem necessi- pediátricos e Suturas
Indicação gerais em los, aponeuroses e até
dade de retirada cardiovascu - intradérmicas
cirurgias mucosas
do fio lares

90
SUTRAS

MAPA MENTAL: CARACTER

Capacidade do
retornar a sua form
após ser manip
Absorvíveis

Inabsorvíveis Memória

Absorção
Força necessária
para que o fio sofra
algum rompimento Força Tênsil

Capacidade do fio se Elasticidade

alongar quando está
sob tensão e retornar
ao seu comprimento Reação tecidual
habitual ao fim desta

Diâmetro

Origem Vi
Quanto maior o número de
zeros, menor o diâmetro do fio
Biológica: animal ou vegetal

Sintética

91
SUTRAS 92

Agulhas triangulares (cortantes) ouespa-

tuladas. Seu corpo varia entre retan-
As agulhas são o principal agente
gular, redondo e espatulado, fazendo
traumático em suturas, tem por fun-
uma transição entra a ponta e a in-
ção promover a passagem do fio pelo
serção do fio. Agulhas cortantes fa-
tecido com o menor trauma possível.
cilitam a técnica cirúrgica em tecidos
Dividem-se em fundo ou olho (região
resistentes, como a derme, por exem-
em contato com o fio), corpo e pon-
plo. Porém, tecidos nobres como fí-
ta. Podem ser classificadas em trau-
gado ou córnea podem exigir menos
máticase atraumáticas. As agulhas
trauma local, sendo indicada a utili-
antigas que necessitavam da inser -
zação de agulhas rombas e espatu-
ção do fio eram mais traumáticas por
ladas nesses tecidos (Fig. 3). Quanto
terem sua extremidade distal alarga-
ao seu formato, podem ser retasou
da e estão em desuso, já as agulhas
circulares. As circulares têm curvatu-
acopladas ao fio tem um amplo uso
ra relacionada à fração de um círculo
na atualidade e causam um trauma
(1/4, 3/8, ½, 5/8). Diferentes curvatu-
necessário apenas para a passagem
ras facilitam determinado movimento
do fio.
durante sua utilização (Fig. 4).
Além disso as agulhas também po -
dem ser classificadas em cilíndricas,

Corpo Corpo Corpo

Ponta

Ponta
Ponta
Cilíndrica Cortante com corte reverso Ponta cortante e corpo cilíndrico

Corpo Corpo Corpo

Ponta Ponta Ponta

Cortante com ponta de precisão Ponta romba e corpo cilíndrico Microponta em espátula

Figura 4. Principais agulhas cirúrgicas disponíveis. Fonte: SAVASSI. Cirurgia Ambulatorial, 1999.

92
SUTRAS 93

Reta 1/4 círcul o 1/8 círcul o 1/2 círcul o 5/8 círcul o

Figura 5. Formatos e curvaturas das agulhas cirúrgicas. Fonte: Bioline Fios Cirúrgicos Ltda.

MAPA MENTAL: CARACTERÍSTICAS DAS AGULHAS

Triangulares x Cilíndricas Traumáticas x

x Espatuladas Atraumáticas

Retas x Circulares

4. SUTURAS abaixo dessa, estejam eles adequa-

damente tratados ou não. E associado
Todas as suturas promovem em maior
aos anteriores, há o efeito hemostá-
ou menor grau três efeitos básicos
ticoda sutura, decorrente da tensão
nos tecidos vivos onde são aplicadas.
dos pontos, da aproximação dos teci-
Há o efeito de síntese(aproximação),
dos e do recobrimento dos planos. A
em que a tensão da sutura terá o efei-
interação apropriada desses efeitos,
to de propiciar a cicatrização primária
resultando em tratamento adequado
da ferida. Secundariamente, ocorrerá das feridas, dependerá do material a
o recobrimento das estruturasem
ser utilizado e da correta técnica ci-
planos anatômicos imediatamente
rúrgica a ser empregada.

93
SUTRAS
As suturas podem ser classificadas
quanto: 1) à permanência, em absor-
víveis (temporárias) ou inabsorví-
veis (permanentes); 2) à técnica, em
sutura descontínuaou sutura con-
tínua; 3) aos planos, em planos se-
paradosou planos conjuntos; 4) à
posição das bordas, em coaptante,
eversante ouinversante .
Condições para uma Boa Sutura
Algumas condições contribuem para
o sucesso do procedimento de sutu-
ra dos tecidos: lavagemcom solução
salina para retirada de corpos estra-
nhos; a antissepsiaao redor da lesão
evitará a deiscência da sutura devido
a processos infecciosos; apresen-
tação adequada das bordasda fe -
rida permite uma sutura sem irregu-
laridades ou falhas de aproximaçã;
a hemostasiaprévia diminui a pos-
sibilidade de infecções e infiltração
dos tecidos, além de evitar a perda
da sutura por formação de coleções
(hematomas); a ausência de tensão
entre as bordas, por aproximação de
planos profundos, quando necessá-
rio, evita deiscências por erro técni-
co e propicia cicatrizes com melhor
qualidade; evitar espaços mortos e
remover corpos estranhosou teci-
dos desvitalizados previne compli-
cações e necessidade de reinterven-
ções; anestesialocal diminuirá a dor
e tratá mais conforto para o pacien-
te, permitindo a realização da técnica
94
94
corretamente; a escolha do material
adequado(instrumental, fios, agu -
lhas) contribui substancialmente para
o sucesso do procedimento. Deve-se
escolher o instrumental mais delica-
do possível para cada tipo de sutura,
porém que cumpra sua utilidade de
maneira eficaz.
Além disso, deve ser observado o
tipo de ferida,e se há ou não pos-
sibilidade de suturá-la, considerando
o tamanho e a gravidade da lesão, e
o risco de infecção. Nem toda lesão
é passível de sutura imediata, muitas
vezes será necessário lançar mão do
uso de retalhos, por exemplo, ou rea-
lizar profilaxias infecciosas.
Técnica Anestésica Ideal
Dependendo da intervenção pro -
posta e do local, podem ser usadas
diferentes técnicas de anestesia lo -
cal para a obtenção da analgesia.
No caso da realização de suturas, o
anestésico geralmente utilizado é a
lidocaína com vasoconstritor em ex-
tremidades proximais (ex: couro ca-
beludo) e sem vasoconstritor em
extremidades distais (ex: dedos). A
técnica mais adequada é o bloqueio
de campo, no qual a infiltração local
de anestésico é realizada delimitan-
do uma área circunscrita em torno da
lesão a ser tratada. Essa delimitação
deve ser realizada através da infiltra-
ção em botões anestésicos em pelo
menos dois pontos opostos. Deve-se
SUTRAS
introduzir a agulha obliquamente até
os planos mais profundos repeitando
a área circunscrita. Aspira-se a serin-
ga previamente à administração do
anestésico local para verificar se há
retorno de sangue e se certificar que
o anestésico não está sendo injetado
na corrente sanguínea.
Não permitir que as bordas
Realizar tração adequada
fiquem sob tensão
Evitar nós sobre a ferida
Para o correto posicionamento e a
utilização da agulha e porta-agulha
dividimos, mentalmente, a agulha
curva em terços. Na utilização usual,
a agulha está posicionada em 90º em
relação ao porta-agulhas, sob preen-
são na ponta do mesmo e com sua
ponta orientada para a palma da mão
do cirurgião. A transfixação dos te -
cidos deve ser realizada com a pon-
ta da agulha mantendo contato em
90º com a superfície, podendo ser
95
95
Técnica de Sutura
Existem, cinco pré-requisitos que de-
vem ser respeitados para que se te -
nha uma sutura ideal:
Simetria entre um ponto e outro
e entre o ponto e a borda da
ferida
Fios e agulhas adequados
realizada em um único tempo ou em
dois tempos de uma borda a outra.
Suturas Descontínuas
Ponto Simples Separado: é a técni-
ca mais utilizada, pois é fácil e rápida.
É o ponto ideal para uma aproxima-
ção correta das bordas de uma ferida.
Utiliza-se agulha curva, portanto sua
introdução na pele deve acompanhar
seu círculo (Fig. 5).
SUTRAS 96

Figura 6. Ponto simples de pele. A e B: maneira correta de se dar o ponto. C: compensação no caso de bordas de
diferentes espessuras.Fonte: SAVASSI. Cirurgia Ambulatorial, 1999.

96
SUTRAS 97

Ponto Donati (“longe-longe, per -

to-perto”):Permite aproximação
uniforme das bordas mesmo quando
for uma incisão incorreta ou quando
as bordas forem irregulares, apesar
de ter uma execução mais trabalho -
sa. Ele começa de forma semelhante
ao ponto simples, mas uma vez com-
pletado o ponto simples a agulha é
voltada no sentido do início do pon-
to, pegando uma pequena porção de
derme e epiderme, dos dois lados da
ferida, de tal forma que, quando o nó
é atado, as bordas serão suspensas
(Fig. 6).
Figura 7. Ponto Donati. Fonte: SAVASSI. Cirurgia Am-
bulatorial, 1999.

Ponto em X: Utilizada em regiões contrária à inicial. Ao final, para finali-

com grandes resistências submetidas zar a sutura, o fio é passado em mes-
à tensão. O fio é passado em um lado mo nível ao inicial, em borda oposta
da incisão e, após, a um nível abaixo (Fig. 7).
nas duas bordas, iniciando pela borda

Figura 8. Ponto em X.Fonte: INGRACIO, A.R. Técnica cirúrgica, 2017.

97
SUTRAS 98

Ponto em U Horizontal:Na sutura intradérmica, de forma horizontal, em

em U horizontal, ou ponto de Gillies,
a agulha penetra a pele de forma in-
tradérmica na fase inicial, em uma
das bordas. Na borda contralate
ral a passagem do fio é totalmente
U. O fio não é exteriorizado nesta bor-
da. Após a confecção do U horizontal
intradérmico, a agulha retorna verti-
- calmente e ao lado de sua entrada,
também intradérmica (Fig. 8).

Figura 9. Ponto em U Horizontal. Fonte:INGRACIO, A.R. Técnica cirúrgica, 2017.

Suturas Contínuas
Este tipo de sutura tem maior indi-
cação nos casos em que há grandes
extensões para suturar e é necessário
ganhar tempo, porém seus resultados
deixam a desejar.
Ponto Simples Contínuo (chuleio
simples): consiste na confecção de
pontos simples, seriados e sem inter-
rupção. O nó é realizado no início e no
final da sutura. Possui técnica rápida
e de fácil execução. (Fig. 9).

Figura 10.Ponto contínuo simples. Fonte:SAVASSI.

Cirurgia Ambulatorial, 1999.

98
SUTRAS
Ponto Contínuo Ancorado (chuleio
festonado): Realizado da mesma
forma que a sutura simples contínua,
porém com o cruzamento do fio en-
tre os nós. É utilizado para dar firmeza
à sutura, principalmente nas suturas
longas, conferindo maior fixação dos
lábios da sutura (Fig. 10).
Figura 11. Ponto Contínuo Ancorado.
Ponto em U Horizontal Contínuo
(barra grega ou colchoeiro):Sutu-
ra realizada em U, horizontalmente,
transfixando a pele em suas bordas.
99
99
A entrada e saída dos fios são reali-
zadas lado a lado, de forma contínua
(Fig. 11).
Figura 12. Ponto em U Horizontal.
Sutura Intradérmica: É realizada por
passagem do fio de forma horizontal,
em plano mais superficial possível. A
passagem do fio contra lateral deve
ser realizada no mesmo nível do tér-
mino da passagem imediatamente
anterior. O fio deve ser cruzado. O fio
pode ser exteriorizado, com ou sem
nó externo, nas duas extremidades.
Tem excelente confrontamento ana-
tômico e efeito estético (Fig. 12).
SUTRAS 100

Figura 13. Sutura intradérmica.Fonte: INGRACIO, A.R. Técnica cirúrgica, 2017.

Nós Cirúrgicos
Os nós cirúrgicos têm extrema im-
portância durante o ato cirúrgico para
hemostasia e síntese. Eles podem ser
feitos manualmente, com o auxílio de
um porta-agulhas ou serem usados
ambos. O nó verdadeiro da sutura é
dado com 3 seminós: 1º contenção;
2º fixação; 3º segurança.

100
SUTRAS

MAPA MENTAL: TÉCNIC

Ponto Simples
Ponto em X
Separado

Sem nós sobre a ferida Suturas descon

Fios e agulhas
adequados

Sem tensão Pré-Requisitos

Simetria

Nós cirúrgic
Tração adequada formados p
3 seminós

1º contenção 2º fixação

101
SUTRAS 102

5. CUIDADOS ser considerados estão: 1) aspecto da

PÓS-SUTURA cicatriz (seca, sem edema ou conges-
tão); 2) local da ferida (submetido ou
Após realizada a sutura a mesma
não a grandes tensões); 3) direção da
deve ser coberta com curativo ade -
cicatriz (obedece ou não as linhas de
quado e, caso seja necessário, devem
força da pele); 4) ausência de condi-
ser prescritas as profilaxias determi-
ções que interferem na cicatrização;
nadas. Além disso, devem ser pres-
5) tipo de tecido e sua capacidade de
critos analgésicos para controle da
adquirir resistência tênsil; 6) tensão a
dor e orientados os cuidados gerais
que o tecido será submetido.
com a higienização da ferida, como
lavagem com água e sabão e troca
dos curativos.
Os fios de sutura devem ser mantidos
apenas enquanto úteis. Como norma,
devem ser retirados o mais breve pos-
sível, logo que a cicatriz adquira resis-
tência. Entre os elementos que devem

102
SUTRAS

MAPA MENTAL:

Aproximação
bordas de tec
lesionados
1. Fase Inflamatória
seccionado

2. Fase Proliferativa

Fases da Cicatrização
3. Fase de Maturação
SUTURAS
Retas x Circulares Características
das Agulhas
Traumáticas x Atraumáticas

Triangulares x Cilíndricas x Seminós S

Espatuladas

1º contenção

2º fixação

3º segurança

103
SUTRAS 104

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Anderson Ricardo Ingracio. Técnica cirúrgica . Caxias do Sul, RS: Educs, 2017.
Courtney M. Townsend, Jr. et al. Sabiston tratado de cirurgia. Tradução: Alexandre Maceri
Midão et al. 19. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
GOFFI, F. S. Técnica cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia.
4. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001.
FONSECA, F. P. ; SAVASSI-ROCHA, P. R. Cirurgia Ambulatorial. 3. ed. Rio de janeiro: Edi-
tora Guanabara-Koogan, 1999.
MAGALHÃES, H. P. Técnica cirúrgica e cirurgia experimental. São Paulo: Elsevier, 1996.

104
ABDOME AGUDO

105
ABDOMEAGUDO 106

SUMÁRIO
1. Definição.................................................................................................. 107
2. Fisiopatologia e etiologias................................................................. 107
3. Quadro Clínico........................................................................................ 111
4. Diagnóstico............................................................................................. 111
5. Tratamento ............................................................................................. 112
6. Abdome Agudo Inflamatório............................................................ 114
7. Abdome Agudo Obstrutivo.............................................................. 126
8. Abdome Agudo Perfurativo............................................................. 136
9. Abdome Agudo Isquêmico............................................................... 143
9.3. Clínica.................................................................................................... 147
10. Abdome Agudo hemorrágico....................................................... 152
Referências Bibliográficas...................................................................... 159

106
ABDOMEAGUDO 107

1. DEFINIÇÃO Abdome
agudo
Nesse resumo abordaremos a defi - Abdome inflamatório
agudo Abdome
nição de abdome agudo e seus prin- obstrutivo agudo
cipais diagnósticos sindrômicos. Os
1 perfurativo
diagnósticos etiológicos serão abor-
dados com mais detalhes nos capí-
2 3
tulos específicos. O foco desse ma-
terial está no reconhecimento de um Figura 1: Causas mais comuns de abdome agudo
quadro de abdome agudo e quais
JOVENS IDOSOS
exames podem ser solicitados para
Doença biliar
determinar diagnóstico e guiar inter- Apendicite aguda Obstrução intestinal
venção necessária. Infarto intestinal
Diverticulite
Por definição, abdome agudo é um
grande quadro clínico abdominal va- Tabela 1: Causas mais comuns por idade.

riável que pode ser dividido em sín-
dromes, sendo cada uma delas ca -
racterizada por diferentes formas de
instalação e progressão a depender
da sua etiologia.
O que todas as etiologias têm em co-
mum é a necessidade de definição
diagnóstica imediata, para determinar
a terapêutica adequada e necessida-
de de intervenção cirúrgica, reduzin-
do a morbidade e a mortalidade.
A maioria dos casos requer encami-
nhamento cirúrgico.
CONCEITO: A expressão abdome
agudo refere-se a sinais e sintomas
de dor e sensibilidade abdominal,
uma manifestação clínica que, em
geral, requer terapia cirúrgica de
emergência.
O diagnóstico associado de abdome
agudo varia conforme a idade e o sexo.
As causas mais comuns de abdome
agudo são infecção, isquemia, obs -
trução ou perfuração.
2. FISIOPATOLOGIA E
ETIOLOGIAS
As causas mais comuns de abdome
agudo são apendicite aguda, gastro-
enterite aguda, síndrome do intes -
tino irritável, várias cólicas e dor na
ovulação.
Como dito anteriormente, o abdome
agudo pode ser dividido em grandes
síndromes:
Abdome Agudo Inflamatório
É causada por processo inflamatório
e/ou infeccioso em cavidade abdomi-
nal, órgãos ou estruturas adjacentes.
Costuma cursar com manifestações
de peritonite e alterações de ritmo
intestinal. Caracteriza-se por dor de

107
ABDOMEAGUDO 108

início insidioso e intensidade progres- mes de imagem e laboratório são

siva. Pode ser causado por um pro- uteis para estabelecer o diagnóstico
cesso agudo ou pela agudização de etiológico.
uma doença crônica.
EXAME O QUE PROCURAR
Procurar por leucocitose e
aumento de neutrófilos -
SAIBA MAIS: Peritonite é uma in- Hemograma
verificar se há desvio para
flamação da serosa que recobre a esquerda
as paredes internas e as vísceras
Identificar causas urinárias
abdominais, independente da cau-
Sumário de Urina Pesquisar desidratação,
sa, intensidade ou extensão. Pode
colúria, leucocitúria
ocorrer por infecção, substâncias
químicas irritantes ou presença de Marcadores inflamatórios.
corpos estranhos. Amilase e lipase Elevação do valor em 3x
sugere pancreatite aguda
Alguns sinais de peritonite são: sen-
B HCG, dosagem de Estimar perdas e avaliar
sibilidade abdominal, distensão/rigi-
eletrólitos, creatinina, outras causas, como doen-
dez muscular, náuseas e vômitos.
ureia sérica e função ças renais, causas hepáti-
hepática cas e biliares e gravidez.

Suas principais etiologias são: apen- Presença de ar em cavida-

Radiografia de tórax de abdominal – pneumope-
dicite aguda, colecistite aguda, pan-
ritônio.
creatite aguda e diverticulite. Obstruções intestinais,
Radiografia de
alças distendidas, níveis
abdome
hidroaéreos
Causas ginecológicas e
biliares
Presença de cálculos,
Ultrassonografia
espessamento das paredes
Colecistite Pancreatite abdominal
da vesícula, dilatação duc-
Hepatite
tal, aumento do diâmetro
do apêndice
Espessamento de paredes,
Aprendicite Tomografia densificação de gordura
Overticulite
Abcesso computadorizada pericólica, delimitação pan-
tubo-ovariano creática
ou gravidez
ectópica Tabela 2:Exames complementares – o que procurar.
A apendicite é a causa mais co -
Figura 2:Topografia das principais etiologias de abdo -
me agudo inflamatório mum de abdome agudo cirúrgico no
Fonte: Sabiston, 19 ed mundo, podendo ocorrer em qual-
O diagnóstico de um abdome agudo quer faixa etária, embora seja mais
inflamatório pode ser inferido através comum em adolescentes e adultos
de anamnese e exame físico – exa- jovens.

108
ABDOMEAGUDO 109

Essa síndrome será discutida com Tem caráter evolutivo e a dor costu-
mais detalhes ainda nesse capítulo. ma ser em cólica, geralmente perium-
bilical.
Abdome Agudo Perfurativo Pode apresentar causa mecânica, por
obliteração parcial ou total do lúmen,
Constitui-se a terceira causa mais co- ou funcional.
mum de abdome agudo gerando alta
Etiologias comuns: corpo estranho,
frequência de emergências abdomi-
bridas, hérnias, neoplasias, bolo de
nais não traumáticas.
áscaris.
Caracteriza-se por dor de início sú-
bito e intenso, difusa em todo abdo-
me, agravada com movimentação e
irritação peritoneal por derrame de
conteúdo de vísceras ocas no peri-
tônio.
A evolução natural da síndrome se
dá por inflamação química inicial com
posterior invasão bacteriana, agra -
vando o quadro.
Etiologias comuns: úlcera gastro -
duodenal, diverticulite, corpos estra-
nhos e neoplasia.
Figura 3:Tomografia Computadorizada de abdome
e pelve. Distensão e imagens hiperatenuantes arre-
dondadas em cólon sigmoide. Fonte: John Chii Tyng
Chao, Alexandre Joji Yagi, Frank Kenzo Tamura, Jessica
SE LIGA! Apesar de se caracterizar
Chia Sin Chen, Luiz Felipe Ferreira Fernandes, Tercio
como quadro agudo de início súbi- De Campos, Abdome agudo obstrutivo secundário a
to, a apresentação pode ser tardia fitobezoar como primeiro sintoma de tumor de cólon:
quando há tamponamento de uma relato de caso, Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa
úlcera, por exemplo. Casa São Paulo 2017

Abdome Agudo Vascular

Abdome Agudo Obstrutivo
Síndrome caracterizada por sinais e
sintomas de obstrução em TGI, como
náuseas, vômitos, distensão abdo -
minal, parada de eliminação de flatos
e fezes.
Caracterizado por dor abdominal in-
tensa de origem vascular, sendo uma
urgência não-traumática grave por
redução súbita do fluxo sanguíneo
intestinal. Quando o quadro é mais
arrastado, a intensidade pode se

109
ABDOMEAGUDO 110

apresentar diminuída pela circulação Etiologias comuns:gravidez ectópi -

colateral. ca rota, ruptura de aneurisma de aor-
A dor é difusa e mal definida, apre- ta, rotura de baço.
sentando desproporção entre a dor e
o exame físico.
Etiologias comuns: embolia e trom -
bose mesentérica com isquemia in-
testinal, redução do débito cardíaco,
gastroenterites.

Figura 5:Dilatação de aneurisma de aorta abdomi -

nal. Nesse caso, não há extravasamento sugestivo de
vazamento ou ruptura. A ruptura de um aneurisma
pode se apresentar como causa de um abdome agu-
do hemorrágico. Fonte: https://radiopaedia.org/cases/
abdominal-aortic-aneurysm-36?lang=us acesso em
11/12/2019 às 21:46

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO
Figura 4: Congestão mesentérica. Sem líquido livre ou SINDRÔMICO ETIOLÓGICO
gás. Descontinuidade em Artéria Mesentérica Superior.
Fonte: https://radiopaedia.org/cases/mesenteri- Apendicite aguda, colecistite
Abdome agudo
c-ischemia?lang=us acesso em 11/12/2019 às 14:02 aguda, pancreatite aguda,
inflamatório
diverticulite.
Abdome Agudo Hemorrágico
Úlcera gastroduodenal,
Causado pela presença de sangue Abdome agudo
diverticulite, corpo estranho,
perfurativo
em cavidade abdominal. São mais neoplasias.
raros e geralmente acometem faixas Corpo estranho, bridas,
etárias mais avançadas. Abdome agudo
hérnias, neoplasias, bolo de
obstrutivo
áscaris.
Dor intensa, com rigidez e sinais de
hipovolemia, tais como hipotensão, ta- Abdome agudo
Gravidez ectópica rota, rup-
tura de aneurisma de aorta,
quicardia, palidez e sudorese. Como hemorrágico
rotura de baço.
há sangramento, a depender do vo-
lume e a velocidade de instalação do Embolia e trombose mesenté-
Abdome agudo rica com isquemia intestinal,
quadro, pode haver prejuízo neuroló-
vascular redução do débito cardíaco,
gico e a intervenção deve ser rápida. gastroenterites.
Em mulheres, sempre investigar ciclo Tabela 3: Diagnóstico Sindrômico x
menstrual e possibilidade de gravidez. Diagnóstico Etiológico

110
ABDOMEAGUDO 111

3. QUADRO CLÍNICO ção; (3) função intestinal; (4) menstru-

ação / contracepção; (5) ingestão de
A principal característica de um qua-
drogas.
dro de abdome agudo é a dor ab -
dominal. A dor possui intensidade e
localização variável de acordo com Exame físico
cada etiologia, como veremos duran-
A rapidez e objetividade do exame
te o módulo.
dependem do estado clinico do pa-
Outros sinais/sintomas associados ciente. Em pacientes instáveis faze-
mos uma avaliação rápida e monito-
DIAGNÓSTICO
SINDRÔMICO
OUTROS ACHADOS rização cardíaca, oximetria de pulso
e acesso periférico. Em pacientes es-
Náuseas, vômitos, febre, icte-
Inflamatório táveis podemos fazer uma avaliação
rícia, obstipação, diarreia
mais completa.
Vômitos, desidratação, náu-
Obstrutivo No exame abdominal devemos fazer
seas, obstipação.

Sinais de hipovolemia – pele

a inspeção, ausculta, palpação e per-
fria, pálida, úmida, aumen- cussão (nessa ordem). Pode se rea-
Hemorrágico
to do tempo de enchimento lizar também alguns testes clínicos,
capilar, pulso fino, taquipneia, como sinal de Murphy (sinal de sen-
taquicardia, redução do débi-
to urinário.
sibilidade peritoneal com colecistite
aguda), sinal do iliopsoas e do obtu-
Sintomas inespecíficos,
rador.
náuseas, vômitos, diarreia,
Vascular
distensão abdominal e cons- Os sinais físicos podem ser reduzidos
tipação.
em idosos, grosseiramente obesos,
Perfurativo
Náuseas, vômitos, febre, gravemente doentes e pacientes em
hipotensão. terapia com corticosteroides.
Tabela 4: Outros achados com esses dados.

4. DIAGNÓSTICO
Anamnese Exames Complementares

A dor deve ser analisada de acordo EXAMES LABORATORIAIS

com sua qualidade, quantidade, local Hemograma: anemia com perda sanguínea crônica
e irradiação, início, duração e desloca- (por exemplo, úlcera péptica, câncer, esofagite)

mento, fatores de melhora e piora e Leucograma: leucocitose com apendicite (75%),

pancreatite aguda, adenite mesentérica (primeiro
sintomas e sinais associados.
dia apenas), Colecistite (especialmente com Em-
Atenção especial deve ser dada a: (1) piema), pielonefrite
⬇
anorexia, náusea ou vômito; (2) mic- CONTINUA

111
ABDOMEAGUDO
EXAMES LABORATORIAIS
Proteína c reativa (PCR): uso no diagnóstico e mo -
nitoramento de infecção, inflamação (por exemplo,
pancreática). Preferível para ESR
Função hepática: distúrbio hepatocelular
Amilase e/ou lipase sérica (preferível): valores 3x
acima do normal é mais provável que seja pan-
creatite aguda; também se eleva parcialmente
com a maioria das lesões intra-abdominais (por
exemplo, gravidez ectópica rota, úlceras pépticas
perfuradas, empiema roto de vesícula biliar, aneu-
risma de aorta roto)
Testes de gravidez: urina e soro β-HCG – suspeita
de ectopia
Sumário de urina: sangue oculto nas fezes
Tabela 5:Tabela antiga exames laboratoriais.
EXAMES DE IMAGEM
Raio-x: abdominal (ereto e supino). Rx de tórax: ar
→
sub diafragma úlcera perfurada
Radiografias com contraste (por exemplo, Gas-
trografin refeição): diagnóstico de vazamento do
intestino
USG: bom para sistema hepatobiliar, rins e pelve
feminina. Procurar cálculos biliares; gravidez
ectópica; pseudocistos pancreáticos; aneurisma
ou dissecção da aorta; metástases hepáticas e tu-
mores abdominais – apêndice espessado; coleção
paracólica.
Tomografia computadorizada: fornece excelente
exame de órgãos abdominais, incluindo massas
e coleta de fluidos, podemos avaliar pancreatite
(aguda e crônica); inflamação peritoneal não diag-
nosticada (melhor) – trauma; diverticulite; aneuris-
ma da aorta com vazamento; patologia retroperi-
toneal; apendicite (especialmente com contraste)
CPRE: mostra obstrução do ducto biliar e doença
pancreática
Ressonância magnética (especialmente útil com
contraste)
Tabela 6: Tabela antiga exames de imagem.
5. TRATAMENTO
O tratamento é dependente da etio-
logia da dor abdominal. Deve-se
112
112
verificar sinais vitais e estabilidade
clínica com monitorização para pa-
cientes com condições potencial -
mente instáveis.
É importante fazer dois acessos cali-
brosos, com coleta de exames e tipa-
gem sanguínea, em caso de dor ab-
dominal severa, além da reposição de
fluidos.
O objetivo do manejo do abdome agu-
do, principalmente no departamento
de emergência, é descartar patolo -
gias com risco maior para o paciente
como o abdome agudo cirúrgico.
Os pacientes podem receber medica-
ções sintomáticas como analgésicos
e antiespasmódicos como a combi -
nação de dipirona e hioscina. Mas em
casos de dor incontrolável, pode ser
usada morfina, 0,05 mg/kg a cada 20
minutos até controle da dor (cuidado
com pacientes com náuseas e vômi-
tos, pois o medicamento pode piorar
esses sintomas podem piorar). Em pa-
cientes com quadros de litíase urinária,
podemos usar anti-inflamatórios.
Há uma menor probabilidade de que
a dor abdominal com duração de
mais de 48 horas precise de cirurgia
em comparação com a dor de menor
duração. Um paciente com patologia
cirúrgica aguda pode piorar rapida -
mente. Dessa maneira, os sintomas
graves persistentes nas primeiras ho-
ras requerem uma cuidadosa investi-
gação e acompanhamento constan-
te. Além disso, pode-se considerar a
ABDOMEAGUDO 113

laparoscopia diagnóstica para os pa- uma ferramenta útil para o diagnósti-

cientes clinicamente estáveis e que
não foram submetidos à cirurgia por
falta de uma causa óbvia.
A laparoscopia diagnóstica pode ser
considerada em pacientes selecio -
nados. A laparoscopia não apenas é
co, mas é cada vez mais usada como
uma modalidade terapêutica de esco-
lha para condições como apendicite,
colecistite, lise de adesão, reparo de
hérnia e muitas causas ginecológicas
de abdome agudo.

Vamos lá! Para identificar um abdome agudo o primeiro passo é identificar

o que o caracteriza: dor abdominal. O paciente comparecerá na emergência
queixando de um quadro agudo de dor abdominal. Essa dor pode ter intensi -
dade e duração variável, mas é importante não subestimar o quadro que apre -
senta mais de 24h, ok? Afinal, a dor deve ser grande para levar o paciente a
procurar ajuda.
Lembrem que o paciente não é apenas a barriga. Como ele chegou ao PA? Qual o estado
geral do paciente? Qual a pressão arterial? Qual a temperatura? O paciente está taqui -
cárdico ou taquipneico? Algumas condições exigem intervenção imediata, como choque
hipovolêmico.
Feita a avaliação geral, a dor é a queixa principal no momento da entrada e devemos
caracterizá-la de forma adequada. Portanto, tempo de início da dor, intensidade e lo -
calização são essenciais. Embora discutido mais adiante, a localização da dor não se
restringe a abdome, o paciente deve ser questionado onde a dor começou, se ela
migrou para outra região e se ela irradia. Alguns padrões são mais sugestivos de
algumas síndromes e te ajudam na melhor dedução de um diagnóstico etiológi -
co, guiando assim os exames complementares que serão solicitados.
Como prosseguir a partir disso? Na sua investigação, é importante pro -
curar por sinais e sintomas associados: o paciente vomitou? Se sim, qual
o aspecto? Se não, sentiu náuseas? Houve alteração no ritmo intestinal?
Quais são os achados no exame físico abdominal do paciente? E o exame de
outros sistemas? Paciente ictérico pode ter uma colecistite, paciente hipo-
tenso pode ter um abdome agudo hemorrágico.
Qual é a história desse paciente? Ele fez alguma cirurgia? Uma
abordagem cirúrgica recente pode predispor bridas. O paciente
é do sexo feminino com vida sexual ativa e pode apresentar uma
gravidez ectópica rota ou uma doença inflamatória pélvica?
Os achados específicos de cada paciente te ajudarão na esco -
lha dos exames laboratoriais e de imagem para confirmação do
diagnóstico etiológico.
Enquanto esse diagnóstico não é definido, o paciente não deve esperar para receber
medidas de conforto e algum sintomático deve ser utilizado. Analgesia é fundamental,
assim como a evolução do paciente. Portanto, acompanhamento constante.

113
ABDOMEAGUDO 114

Esse é um esquema básico de condução de um paciente com queixa abdominal

na emergência. É importante lembrar que cada paciente é diferente e a doença
não leu o livro. Investigação atenciosa e precisa para identificar e tratar a causa
base o mais rápido possível!
O conhecimento dos diagnósticos sindrômicos e etiológicos e suas especificida-
des é o próximo passo. Continuem acompanhando o material!

6. ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

6.1. Definição
Pode ser definido como quadro de dor abdominal súbito e inesperado, originado
de um processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na cavidade abdominal.
Em algumas situações, o quadro apresenta-se com peritonite, sendo mandató-
rio o manejo cirúrgico nesses casos.
Existem diversas causas de Abdome Agudo Inflamatório (AAI), mas suas prin-
cipais etiologias são: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda e
diverticulite aguda. Falaremos sobre cada uma adiante.

6.2. Epidemiologia

Colecistite Jovens e idosos Apendicite 10-20 anos

Sexo feminino Sexo masculino

Pancreatite
Causa biliar: sexo feminino
Causa alcoólica: sexo Diverticulite
masculino > 50 anos

6.3. Fisiopatologia infeccioso ao peritônio e às modifi -

cações do funcionamento do trânsito
A fisiopatologia do AAI baseia-se na
intestinal.
extensão do processo inflamatório/

114
ABDOMEAGUDO 115

Peritonite visceral Peritonite parietal

Paralisia da musculatura lisa Contratura muscular

localizada ou difusa

Ileo paralitico
Fibras somáticas
cerebroespinais
Fibras autonômicas

Dor localizada
Distensão e contração visceral contínua e intensa

Dor difusa e mal localizada

Fluxograma 1: Peritônio visceral x peritônio parietal

Após instalada a peritonite, a deterio- dias existe uma exuberante resposta

ração clínica do indivíduo pode ser rá- inflamatória com formação de fibrina,
pida, constituindo sinal de gravidade aderências, pus, e, por fim, fibrose.
e mau prognóstico.
6.4. Clínica
FASE INICIAL
CLÍNICA DE AAI

Dor abdominal
Exsudativa Transudativa
Náuseas e vômitos

Horas de evolução Febre

Obstipação

FASE TARDIA
Tabela 7:Clínica de AAI
A dor abdominal é o sintoma prepon-
Presença de derante no AAI, podendo ser decor-
Fibrinopurulenta abscessos rente de um processo recente, como
na apendicite aguda, ou crônico agu-
dizado tal qual nos casos de colecistite
Dias de evolução
aguda por litíase biliar ou diverticulite
Fluxograma 2:Classificação de peritonite por doença diverticular do cólon. Cos-
Nas fases iniciais há ainda pouca ati- tuma ser progressiva e quando evolui
vidade inflamatória com aumento da com piora progressiva uma conduta
efusão peritoneal e quimiotaxia de cirúrgica é necessária na maioria das
células inflamatórias. Já nas fases tar- vezes.

115
ABDOMEAGUDO 116

evolução do quadro, sobretudo quan-

SE LIGA! Dor exacerbada a mo -
vimentação é comum em abdome
agudo inflamatório e indica perito-
nite.
Náuseas e vômitos podem ocorrer na
evolução do AAI, podendo ser resul-
tado do quadro álgico intenso ou até
mesmo de estase intestinal secundá-
ria à irritação do peritônio visceral.
A febre é um sintoma comumente
observado, podendo surgir já nas fa-
ses iniciais do processo, com tempe-
raturas mais brandas, piorando com a
do há processo supurativo instalado.
Obstipação comumente ocorre se -
cundária à paralisia das alças intes-
tinais. Entretanto, diarreia pode es -
tar presente, sobretudo em casos de
abscessos pélvicos.
6.5. Diagnósticos etiológicos
Apendicite Aguda
A apendicite aguda se dá por obs-
trução do lume apendicular por corpo
estranho ou processo inflamatório.

Dor abdominal: Localização:

Contínua Epigástrica/
Cólica Periumbilical

Fossa ilíaca direita

Apendicite aguda (ponto de McBurney)

Febre
Baixa – moderada (38°C)
*Pode estar ausente nas
Náuseas e vômitos fases iniciais

Fluxograma 3:Apendicite aguda

ra da musculatura abdominal e/ou de-

Relembrando: Ponto de McBur -
neyé um pontosituado entre o
fesa voluntária à palpação.
umbigo e a espinha ilíaca ântero-
SINAL DESCRIÇÃO
-superior.
Dor à descompressão brusca
Sinal de Blumberg em fosse ilíaca direita por
Habitualmente encontra-se o indiví- palpação profunda

duo em posição antálgica e com um Dor em fosse ilíaca direita

Sinal de Rovsing por palpação na fossa ilíaca
bom estado geral. Pode haver sinais esquerda
de irritação peritoneal, com contratu- Tabela 8:Sinais de apendicite

116
ABDOMEAGUDO 117

SAIBA MAIS:
Sinal de Rovsing: A palpação no cólon descendente desloca os gases para o cólon as-
cendente, atingindo o apêndice inflamado hipersensível, provocando dor.

Como definir?

Anamnese +
Hemograma TC Abdome USG
exame físico

Desvio à esquerda Dúvida diagnós- Aumento do diâme-

em quadros mais tica a despeito da tro do apêndice.
avançados. USG

Exclusão de causas
Leucocitose discre- Pacientes obesos ginecológicas em
ta com predomínio mulheres.
de neutrófilos.

Sinal do alvo - au-

mento da espes-
sura das paredes.

Fluxograma 4: Como definir - Apendicite aguda

Figura 6: TC Apendicite

Colecistite Aguda
Inflamação química e/ou bacteriana
da vesícula biliar. Causas comuns são
litíase vesicular ou colelitíase.
Normalmente se dá por impacta -
ção de um cálculo, gerando estase
do conteúdo biliar e, consequente -
mente, um fluxo retrógrado. A esta-
se desse conteúdo gera fenômenos
vasculares e inflamatórios.

117
ABDOMEAGUDO 118

prometimento na dependência da
SAIBA MAIS:
intensidade do processo inflamatório.
Diferenciar colelitiase, coledocoli- Pode haver irritação peritoneal e icte-
tiase e colecistite
rícia por impactação de cálculo no in-
Os termos colelitiase, coledocolitiase
e colecistite podem ser parecidos de
fundíbulo – essa impactação ocasiona
início e por isso, é importante dife- edema e obstrução do ducto hepático
renciá-los. comum, a chamada Síndrome de Mi-
Colelitíase é a presença de cálculos rizzi, e consequentemente, colestase.
na vesícula biliar. Coledocolitíase é a
presença de cálculos nos ductos bi-
liares, mais especificamente, no duc- CONCEITO: A Sindrome de Mirizzi
to colédoco e colelitíase é a presença é uma causa rara de icterícia obs-
de inflamação na vesícula biliar, que trutiva. Resulta da impactação de
pode ocorrer por cálculos ou não. um cálculo no cÍstico ou no colo ve-
sicular, causando compressão ex -
Dor abdominal: trínseca do ducto hepático comum
cólica, relacionada Localização: e inflamação, com ou sem fistuliza-
a ingestão de ali- Hipocôndrio di- ção. Sendo o tratamento de eleição
mentos (secreção reito > epigástrio de natureza cirúrgica, o diagnóstico
de colecistocinina > > dorso.
pré-operatório é particularmente
contração da vesícu- *Pode se tornar
difusa importante devido ao elevado risco
la biliar) de lesão iatrogénica da via biliar.

Disponível em: http://rihuc.huc.min-saude.pt/bitstre -

Colecistite Aguda Febre > 38°C am/10400.4/879/1/S%C3%ADndrome%20de%20Mi-
rizzi.pdf

Náuseas e vômitos SINAL DESCRIÇÃO

Interrupção brusca da inspiração
Fluxograma 5: Colecistite aguda
Sinal de Murphy à palpação profunda em hipo-
O estado geral costuma estar pre - côndrio direito
servado, podendo apresentar com - Tabela 9: Sinais de colecistite

Como definir?

Raio-X de Anamnese +
USG de abdome TC de Abdome
abdome exame físico

Avaliação de órgãos e
Identificação de cál- Visualização de
estruturas adjacentes.
culos radiopacos. dilatação ductal
*Não é a melhor e impactação de
cálculos. Dúvidas diagnósticas
escolha.
(diagnóstico de
exclusão)

Fluxograma 6:Como definir - Colecistite Aguda

118
ABDOMEAGUDO 119

• 80 a 90% dos casos tratam-se de

casos leves com a presença de
um estado geral regular e posição
antálgica, sinais de desidratação e
hipovolemia.
• Nos casos de pancreatite grave
(10 a 20%) pode-se encontrar um
indivíduo com comprometimen -
to do estado geral, taquicárdico,
taquidispneico, hipotenso e com
abdome distendido apresentando
sinais de peritonite.
• Se associado à litíase biliar, pode
apresentar icterícia.

SINAL DESCRIÇÃO
Figura 7: Colecistite Equimoses e hematomas em
Sinal de Cullen
Fonte: Monteiro, Lima e Ribeiro, 2009. região periumbilical.
Sinal de Grey Equimoses e hematomas em
Pancreatite aguda
Turner região de flancos.
Processo inflamatório do pâncreas Tabela 10: Sinais de pancreatite
por ativação enzimática inadequada.
Apresenta um quadro menos bem ca-
racterizado. 80% dos casos estão re-
lacionados à doença biliar litiásica ou
ingestão de álcool, mas outras causas
podem ser apresentadas, como trau-
ma e infecções.
Localização:
região epigástrica
Dor: intensa e com irradiação
difusa para dorso (dor
em faixa)
Figura 8: Equimoses e hematomas em região perium-
Íleo paralítico: bilical e em região de flancos
Pancreatite Aguda
parada de elimi- Esses sinais são apresentados em
nação de fezes e
flatos e redução
casos severos e após quadro mais
Náuseas e vômitos dos ruídos hidro - tardio e são evidências de hemorra-
precoces e volumosos aéreos gia retroperitoneal.
Fluxograma 7: Pancreatite aguda

119
ABDOMEAGUDO 120

Amilase e lipase:
Os achados de clínicos e labora -
Anamnese +
exame físico aumento de 3x o toriais, assim como os achados de
valor de referência imagem, podem ser utilizados para
classificação prognóstica, pelas es-
Como definir? calas de Apache II e classificação de
Balthazar.

TC de abdome CRITÉRIOS DE GRAVIDADE DE BALTHAZAR

GRAU PONTOS

Delimitação A – Pâncreas normal 0

do pâncreas e B – Pâncreas aumentado 1

avaliação das
complicações C – inflamação do pâncreas ou gordura 2

peri-pancreática

Fluxograma 8: Como definir – pancreatite aguda D – Coleção única peri-pancreática 3

E – Duas ou mais coleções e/ou presen - 4

ça de ar intraperitoneal

NECROSE

Sem necrose 0

Necrose < 30% 2

Necrose de 30% a 50% 4

Necrose > 50% 6

INDICE TOTAL (alterações inflamatórias + necrose) = 0-10

PONTOS

ESCORE MORBIDADE (%) MORTALIDADE (%)

0-3 8 3

4-6 35 6

7-10 92 17

CRITÉRIOS DE GRAVIDADE DE BALTHAZAR

Figura 9: TC - pancreatite Idade Maior que 55 anos

Fonte: Abdome Agudo, 2006 Leucócitos Maior que 15.000/mm3

PaO2* Menor que 60 mmHg
A elevação da amilase sérica ocorre DHL ** Maior que 600 U/L
de forma mais precoce, normalizando AST ou ALT *** Maior que 200 U/L
após 48h, enquanto a lipase eleva-se Albumina Menor que 3,2g/dl
mais tardiamente, porém os níveis Cálcio Menor que 2 mmol/L
permanecem altos por mais tempo. Glicemia Maior que 180 mg/dl
Portanto, a amilase é mais sensível. Uréia Maior que 45 mg/dl

Tabela 11: Classificação de Balthazar

120
ABDOME AGUDO

SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE APACHE II

A 4 3 2 1 0 1

T retal (ºc) > 40,9 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9

PAM > 159 130-159 110-129 70-109

FC > 179 140-179 110-129 70-109

FR > 49 35-49 25-34 12-24 10-11

SatO2 > 499 350-499 200-349 < 200

SiFiO2 ≥0,5 SiFiO2 ≤ 0,5 > 70 61-70
pH art > 7,69 7,60-7,69 7,50-7,59 7,33-7,49
Na (mmol/l) > 179 160-179 155-159 150-15 130-149

K (mmol/l) > 6,9 6,0-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3,0-3,4

Cr (mg/dl) > 3,4 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4

Ht (%) > 59,9 50-59,9 46-49,9 30-45,9
GB (x1000) > 39,9 20-39,9 15-19,9 3-14,9

Soma de pontos (A)= 0 a 4 pontos por cada item, consoante valores

ESCALA DE COMA DE GLASGOW (B)

Avaliação da abertura ocular/ Avaliação da resposta verbal/ Avaliação da resposta motora

Soma de pontos (B)=15- Escala de coma de Glasgow atual

CONDIÇÕES CRÔNICAS (D)

Comorbidades:
• Sem história de condições crônicas: 0 pontos
• Com história de condições crônicas, se o doente for admitido após cirurgia eletiva: 2 pontos
• Com história de condições crônicas, se o doente for admitido por cirurgia de urgência ou por outro motivo: 5 pontos

ESCORE APACHE II= Somatório de A+ B+ C+ D

Tabela 12: Escala de Apache II

121
ABDOMEAGUDO 122

Quer saber mais? Temos um resu- Disúria e polaciúria podem ser rela-
mo exclusivo de Pancreatite para tadas quando houver acometimento
você no Sanarflix! das vias urinárias (bexiga e ureter).

Anamnese +
Diverticulite aguda exame físico
Processo inflamatório de um ou mais
divertículos do cólon. Como definir?

SAIBA MAIS: TC de abdome Raio-X de abdome

Divertículossão protrusões sacu -
lares da mucosa através da parede Espessamento da Pneumoperitônio
muscular colônica. parede intestinal, e quadros
Diverticulose é a presença de di- densificação da obstrutivos
vertículos em todo cólon. gordura pericólica,
abscessos ou
Diverticulite é o processo inflama- líquido livre
tório de um ou mais divertículos do
cólon. Fluxograma 10: Como definir - Diverticulite Aguda

Localização:
Dor abdominal: Fossa ilíaca es-
Contínua querda ou região
Cólica suprapubica >
Dorso ipsilateral

Diverticulite Aguda Febre baixa

Figura 10: Diverticulite

Obstipação
Anorexia e náuseas ou diarreia Fonte: Abdome Agudo, 2006.
A TC é o exame mais indicado para
Fluxograma 9:Diverticulite aguda
confirmação diagnóstica e detecção
Paciente pode cursar com taquicar- de complicações.
dia discreta, distensão abdominal e
sinais de peritonite – dor à descom- 6.6. Tratamento
pressão brusca e à percussão. Pode
haver massas palpáveis, habitual - O tratamento do AAI baseia-se em
mente dolorosas, em FIE. O toque tratamento de suporte e específico:
retal costma ser doloroso. 1. Analgesia;

122
ABDOMEAGUDO 123

2. Reposição volêmica; complicada, sugerindo que essa pode

3. Correção de distúrbios eletrolíticos; ser uma estratégia viável na possibi-
→ lidade de seguimento dos pacientes,
4. Tratamento do íleo adinâmico entretanto não existem evidências
jejum, sonda nasogástrica nos ca- suficientes que indiquem seu uso ro-
sos de distensão gástrica e intesti- tineiro, uma vez que muitos desses
no delgado considerável ou vômi- pacientes necessitarão de aborda -
tos incoercíveis; gem cirúrgica na evolução do quadro.
5. Antibioticoterapia ou antibiotico -
profilaxia;
6. Tratamento de falência orgânica
→
se houver internamento em UTI
(mais comumente observado na
pancreatite aguda grave).

Apendicite Apendicectomia

Antibioticoterapia Figura 11:procedimento de apendicectomia por video -

Colecistite laparoscopia. Fonte: Sabiston, 18ª ed.
Colecistectomia Colecistite aguda
Antibioticoterapia empírica: cefazo -
Antibioticoterapia
lina, cefuroxima ou ceftriaxona nos
Pancreatite
CPRE casos leves a moderado. Nos casos
*Se colelitíase mais graves podem ser usados car-
bapenêmicos, betalactâmicos com
Antibioticoterapia inibidores de betalactamase, fluoro -
Diverticulite quinolonas com metronidazol.
Ressecção do
segmento
colônico
Fundo da Fígado
vesícula
Fluxograma 11:Tratamento especifico Ducto cistico
biliar Artérica cistica
Apendicite aguda Posição
subxifóidea do
instrumental
A apendicectomia é o tratamento pa-
Posições
drão da apendicite complicada e não subcostal
complicada; direita lateral
e medial do
instrumental
Estudos recentes analisaram o mane-
jo com antibioticoterapia isolada em Figura 12:colecistectomia laparoscópica. Vesícula biliar
é retraída cefalicamente usando-se uma pinça no fundo
indivíduos com apendicite aguda não da vesícula biliar. Fonte: Sabiston, 18ªed.

123
ABDOMEAGUDO 124

Colecistectomia de emergência em Pacientes ASA III, IV ou V, sem indi-

pacientes com instabilidade hemodi-
nâmica ou dor intratável e para aque-
les com complicações;
Para os indivíduos estáveis, a colecis-
tectomia deve ser realizada no mes-
mo internamento, dentro de três dias
após o início dos sintomas – pacien-
tes ASA I ou II.
cação de colecistectomia de emer -
gência, pode ser feito tratamento não
→
cirúrgico inicialmente antibiotico -
terapia e drenagem da vesícula biliar.
Caso não respondam, tratamento ci-
rúrgico deve ser instituído. Prefere-se
cirurgia laparoscópica à laparotomia.

RELEMBRANDO: A CLASSIFICAÇÃO ASA

CLASSIFICAÇÃO EXEMPLOS PARA ADULTOS,

DEFINIÇÃO
ASA INCLUINDO, MAS NÃO LIMITADO A:
Um paciente saudável Uso saudável, não-fumador, sem ou com consumo
ASA I
normal mínimo de álcool
Paciente com doença Doenças leves apenas sem limitações funcionais
sistêmica leve substanciais. Os exemplos incluem (mas não se
ASA II limitam a): fumante atual, etilista, gravidez, obe-
sidade (30
doença pulmonar leve
Paciente com doença Limitações funcionais substanciais; Uma ou mais
sistêmica grave doenças moderadas a graves. Os exemplos incluem
(mas não se limitam a): DM ou HTN mal controla-
do, DPOC, obesidade mórbida (IMC ≥40), hepatite
ASA III ativa, dependência ou abuso de álcool, marcapasso
implantado, redução moderada da fração de ejeção,
DRT em diálise programada regularmente, prema-
turidade PCA <60 semanas, história (> 3 meses) de
IM, AVE, AIT ou DAC / stents.
Um paciente com do - Os exemplos incluem (mas não se limitam a): IAM,
ença sistêmica grave AVE, AIT ou DAC / stents recentes (<3 meses),
que é uma ameaça isquemia cardíaca em curso ou disfunção valvar
ASA IV
constante à vida grave, redução severa da fração de ejeção, sepse,
DIC, DIC, DRA ou DRT não sendo submetidas regu -
larmente diálise programada
Um paciente mori- Os exemplos incluem (mas não se limitam a): aneu-
bundo que não deve risma abdominal / torácico rompido, trauma maciço,
sobreviver sem a sangramento intracraniano com efeito de massa,
ASA V
operação intestino isquêmico diante de patologia cardíaca
significativa ou disfunção de múltiplos órgãos /
sistemas

124
ABDOMEAGUDO 125

CLASSIFICAÇÃO EXEMPLOS PARA ADULTOS,

DEFINIÇÃO
ASA INCLUINDO, MAS NÃO LIMITADO A:
Paciente declarado
com morte encefálica
ASA VI cujos órgãos estão
sendo removidos para
fins de doadores

* A adição de "E" indica cirurgia de emergência: (Uma emergência é definida como exis-
tente quando o atraso no tratamento do paciente levaria a um aumento significativo da
ameaça à vida ou parte do corpo)
Fonte: American Society Of Anesthesiologists, 2014.

Pancreatite aguda • Analgesia;

Ressucitação volêmica agressiva nas • Reposição volêmica;
primeiras 24 horas; • Dieta zero para repouso intestinal,
• Nutrição enteral após o quinto dia com retorno em 2 a 3 dias;
caso não tolere dieta oral;
• Antibioticoterapia em caso de in -
fecção documentada a partir da se-
gunda semana de suporte clínico;
• Estão indicadas terapias mini -
mamente invasivas nos casos de
complicações a partir da quarta
semana, como a ultrassonografia
endoscópica em vigência de pseu-
docisto pancreático;
• CPRE nos casos de pancreatite
secundária a colelitíase com evi -
dência de colangite sobreposta. Figura 13:Extensa diverticulite no sigmoide. Fonte:
Sabiston, 18ªed.
→
Nos casos leves continuação ou
Diverticulite aguda início do tratamento em caráter am-
bulatorial com antibioticoterapia oral
Tratamento hospitalar da diverticulite por 7 a 10 dias, evolução gradual da
não complicada: dieta, com reavaliações a cada 2 a 3
• Antibioticoterapia venosa contra dias inicialmente e semanalmente até
gram-negativos e anaeróbios; resolução completa do quadro;

125
ABDOMEAGUDO 126

• Pacientes estáveis hemodinami - • Pacientes instáveis necessitam de

camente devem ser submetidos à abordagem menos invasiva, como
ressecção definitiva do segmento ressecção limitada ou drenagem
→ →
colônico acometido Em pacien - percutânea de coleções proce -
tes classificados como Hinchey I dimento à Hartmann é preferido à
ou II pode-se proceder à anasto- anastomose primária em pacien -
mose primária com ou sem osto- tes com apresentações mais gra-
mia protetora; ves (Hinchey III ou IV);

RELEMBRANDO:

CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY
Estágio I Abscesso pericólico ou mesentérico
Estágio II Abscesso pélvico emparedado
Estágio III Peritonite generalizada purulenta
Estágio IV Peritonite fecal generalizada

Fonte: Sabiston, 18ª ed.

• Orientar dieta rica em fibra;

Nos casos de primeiro episódio de diverticulite aguda, com apresentação leve,

não é mandatória a indicação de colectomia.

6.7. Considerações Finais

É importante que o quadro de abdome agudo seja rapidamente reconhecido,
juntamente ao seu diagnóstico etiológico.
Embora a maioria dos casos tenha como tratamento específico, lembrar sempre
que o suporte clínico adequado faz parte do tratamento definitivo do paciente.

7. ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

7.1. Definição
Abdome agudo obstrutivo (AAO) é uma situação de emergência na qual se en-
contra um fator obstrutivo em trato gastro intestinal (TGI) responsável pelo qua-

126
ABDOMEAGUDO 127

dro clínico. Apresenta gravidade variável e caráter evolutivo necessitando de

rápida intervenção, em sua maioria, cirúrgica.
As causas de AAO podem ser divididas em mecânicas e funcionais, originadas
no intestino delgado ou grosso, conforme tabela abaixo:

CAUSAS COMUNS MENOS FREQUENTES RARAS

Aderências (bridas) Doença diverticular Tumor de intestino
Hérnias externas Doença de Crohn Corpo estranho
Mecânica
Carcinoma colorretal Intussuscepção Bezoar
Volvo de sigmoide Íleo biliar
Pós-operatório (<72h) Síndrome de Olgivie Desordens metabólicas (uremia,
Funcional Pancreatite Aguda Opiáceos e anticolinérgicos cetoacidose)
Isquemia mesentérica Hemorragia retroperitoneal Distúrbios eletrolíticos (hipocalemia)
Tabela 13: Causas mecânicas x Causas funcionais

7.2. Epidemiologia no delgado, sendo as aderências (bri-

É a segunda síndrome abdominal
aguda mais frequente, ficando entre
Abdome Agudo Inflamatório (1º) e
Perfurativo (3º).
Apresenta alta morbimortalidade
quando há retardo no diagnóstico e/
ou manejo inapropriado, podendo
alcançar taxas tão elevadas quanto
20%, sendo o sofrimento de alças in-
testinais um importante contribuinte
para esse desfecho.
CAUSAS
Aderência (Brida)
Carcinoma colorretal
Doença inflamatória
Hérnia
Impactação fecal
Íleo paralítico
Outras
Tabela 14:Causas AAO
Cerca de 80% dos casos de abdome
agudo obstrutivo envolvem o intesti-
das) secundárias a cirurgias prévias
na cavidade abdominal o fator etioló-
gico mais comum em países desen-
volvidos (PD).
Nos países em desenvolvimento
(PED), as hérnias compõem a primei-
ra causa (30 a 40%) seguida por bri-
das (30%), tuberculose e doença de
Crohn (10%).
Câncer de cólon representa a principal
causa de obstrução no intestino gros-
so, além de volvo de sigmoide que se
FREQUÊNCIA (PD/PED) apresenta como frequente causa de
40-75% | 30% obstrução intestinal baixa em nosso
15% meio.
15% |10%
12% | 30-40%
8% SE LIGA! O megacólon chagásico
configura uma frequente causa de
5%
obstrução intestinal no Brasil, habi-
5% tualmente através da formação de
fecaloma, devido à alta prevalência
de doença de Chagas no país.

127
ABDOMEAGUDO 128

7.3. Fisiopatologia quanto o ponto posterior terá dis-

tensão devido ao acúmulo desses
Independente da etiologia a interrup-
componentes, gerando um colap-
ção do trânsito intestinal origina even-
so no sistema. Além disso, há influ-
tos que culminarão habitualmente
xo contínuo de secreções biliares e
com quadro obstrutivo. Discutiremos
pancreáticas, agravando o aporte
agora as obstruções e repercussões
de fluidos nesse segmento.
por localização.
O gás responsável pela distensão
Obstrução do intestino delgado
intestinal nos estágios iniciais da
obstrução é composto majorita -
Distúrbios Distensão
hidroeletrolíticos abdominal riamente pelo ar ingerido que pro -
gressivamente aumenta com os
gases gerados pela fermentação
Obstrução de
intestino delgado
das bactérias intestinais.
A distensão progressiva do seg -
mento acometido ocasiona au -
Oligúria Ausência de RHA
mento da pressão luminal compro -
Fluxograma 12: Obstrução do intestino delgado metendo a drenagem venosa com
aumento do influxo de água e ele-
• Disturbios hidroeletrolíticos: O trólitos para o lúmen, além de per-
intestino delgado possui função da através da camada serosa para
secretória e absortiva, sendo que a superfície peritoneal.
20% da água corporal total são
• Oligúria: A perda de sódio e água
provenientes desse processo, as -
para o lúmen intestinal aumenta
sim, obstruções nesse segmento
progressivamente enquanto a fun-
interferem na funcionalidade, po -
dendo resultar em depleção hi - ção absortiva permanece compro-
droeletrolítica significativa. metida, ocasionando depleção do
volume intravascular efetivo com
Vômitos frequentes exacerbam o
redução da excreção urinária de
distúrbio hidroeletrolítico resultan -
sal e água gerando oligúria e des-
do em hipocalemia e hipovolemia
graves, podendo levar ao óbito ou locamento de água do espaço ex-
a complicações cirúrgicas. tracelular para o intravascular.
• Distensão abdominal: O seg - • Ausência de ruídos hidroaéreos
mento anterior à obstrução terá (RHA): Inicialmente pode haver
absorção e eliminação de gases e aumento significativo da peristalse
fluidos pela mucosa intestinal, en- a fim de vencer o fator obstrutivo,
evoluindo posteriormente para fa-

128
ABDOMEAGUDO
diga da musculatura lisa com para-
da dos movimentos intestinais.
Na intussuscepção intestinal o seg-
mento proximal do intestino é inva-
ginado na porção distal adjacente.
Essa condição é mais comum em
crianças de três a nove meses de
vida. Em adultos, geralmente tu -
mores estão envolvidos na gênese
desse evento e o acometimento
ileocólico é o mais comum.
Obstrução do intestino grosso
O comportamento da obstrução no
intestino grosso é determinado pela
competência da válvula ileocecal
(VIC). Em cerca de 20 a 30% dos pa-
cientes, a VIC torna-se incompeten-
te, reduzindo a pressão no lúmen do
cólon com refluxo do conteúdo para
o íleo.
Válvula
Volvo intestinal
Ileocecal (VIC
Obstrução de
intestino grosso
Sofrimento Translocação
vascular bacteriana
Fluxograma 13: Obstrução do intestino grosso
• Válvula Ileocecal (VIC): Uma obs-
trução em “alça fechada” - entre a
VIC e o ponto de obstrução – ocor-
129
129
re caso a válvula permaneça com-
petente, levando à dilatação pro-
gressiva do cólon com posterior
comprometimento vascular. Esse
comprometimento pode gerar ne-
crose e perfuração do segmento
acometido.
O ceco é o local mais vulnerável
à perfuração devido à sua parede
mais delgada que a do cólon es-
querdo.
• Volvo intestinal: O volvo intes-
tinal é uma importante causa de
obstrução em alça fechada, uma
vez que o segmento rotaciona
sobre o mesentério, podendo le-
var a sofrimento vascular. Pode
ser primário por má formação
congênita ou secundário por ro-
tação através de um orifício ou de
uma aderência.
• Sofrimento vascular: Caso haja
estrangulamento de alça intesti -
nal por aderência ou por angula-
ção pode haver comprometimen-
to vascular grave secundário ao
aumento da pressão na parede
intestinal resultando em redução
da drenagem venosa e mais tar-
diamente necrose por ausência do
suprimento arterial.
• Translocação bacteriana: Se hou-
ver translocação bacteriana atra -
vés da parede intestinal danificada
gerando peritonite localizada ou
difusa.
ABDOMEAGUDO 130

Obstrução funcional existente, a exemplo de hipocale-

mia, uremia ou diabetes descom-
Distúrbios pensado.
metabólicos
Obstrução • Síndrome de Ogilvie: Outra con-
funcional
Síndrome dição descrita é a síndrome de
de Ogilvie Ogilvie na qual há pseudo-obstru-
Fluxograma 14: obstrução funcional
ção intestinal com distensão co -
lônica por disautonomia nervosa,
• Disturbios metabólicos: Distúr- sem fator mecânico. Pode levar a
bios metabólicos e/ou hidroeletro- sofrimento vascular e isquemia in-
líticos podem ocasionar obstru - testinal.
ção intestinal sem fator mecânico

Obstrução Aumento do Aumento da Pressão

Intestinal Peristaltismo Intraluminal

Aumento da RHA Alteração

Reflexo Distensão
Secreção Aumentados Vascular

Isquemia Translocação
Vômitos Acúmulo de Fluidos e Gás da Parede Bacteriana e
Intestinal Toxinas
Distúrbio Redução da Absorção
Hidroeletrolítico Estase

Perda de Redução da
Plasma e Absorção e
Sangue Motilidade

Fluxograma 15: Fisiopatologia

7.4. Clínica início súbito, evoluindo com náuseas,

vômitos e parada de eliminação de
O quadro clínico é variável e depende
gazes e fezes.
de alguns fatores, como local e tem-
po da obstrução; presença de compli- A distensão abdominal comumente
cações, como sofrimento vascular e encontra-se disposta centralmente
perfurações; grau de contaminação e na obstrução do intestino delgado
status clínico do paciente. e em flancos ou em abdome su -
perior nas obstruções baixas (“em
Habitualmente os pacientes com
moldura”).
AAO apresentam dor abdominal de

130
ABDOMEAGUDO
De forma didática, podem-se dividir
os sinais e sintomas de acordo com o
sítio da obstrução:
Obstrução intestinal alta (Intestino
delgado)
Dor abdominal:
cólica
Obstrução
intestinal alta
Vômitos Distensão
precoces abdominal
Fluxograma 16: Obstrução intestinal alta
A parada de eliminação de fezes e ga-
ses é um sinal que ocorre tardiamente
durante a evolução da obstrução, uma
vez que o conteúdo colônico é esva-
ziado normalmente nas fases iniciais.
Os RHA podem estar aumentados
inicialmente na tentativa de vencer o
fator obstrutivo, a chamada peristal-
se de luta, apresentando aumento do
timbre, conhecido caracteristicamen-
te como som metálico, e gradualmen-
te podem desaparecer devido à fadi-
ga da musculatura lisa.
Dor constante, de início súbito e com
aumento da intensidade pode sugerir
comprometimento vascular.
SE LIGA! Íleo paralítico, em con -
traste com obstrução mecânica, é
uma condição indolor.
131
Obstrução intestinal baixa (transi-
ção ileocecal e intestino grosso)
Na obstrução do cólon, normalmente
há parada de eliminação de fezes e
flatos precocemente associada à dis-
tensão abdominal importante.
Localização: Náuseas e vômitos
Localização:
periumbilical tardios de aspecto
Abdome inferior
fecalóide.
Obstrução
intestinal baixa
Som metálico
à ausculta Náuseas e vômitos
tardios de aspecto
fecalóide.
Fluxograma 17: Obstrução intestinal baixa
A dilatação severa dos segmentos
intestinais pode levar a comprometi-
mento vascular com isquemia, necro-
se e perfuração. A perfuração ocorre
principalmente em pacientes com VIC
competente (75%), gerando obstru-
ção em “alça fechada”, habitualmente
na presença de tumores obstrutivos
do cólon esquerdo ou sigmoide.
Complicações
Ao exame físico, além dos sinais e sin-
tomas descritos anteriormente, o pa-
ciente pode apresentar sinais de desi-
dratação ou choque hipovolêmico.
A presença de sensibilidade/reativi -
dade à palpação abdominal pode su-
gerir peritonite secundária ao estran-
gulamento de alças.
131
ABDOMEAGUDO 132

A presença de massas abdominais EXAMES ACHADOS

sugere processo inflamatório ou ne- Perdas hidroeletrolíticas, sugerindo
oplásico. Eletrólitos causas metabólicas ou indicar es-
(Na, K, Cl) trangulamento e comprometimento
OBSTRUÇÃO OBSTRUÇÃO vascular.
INTESTINAL BAIXA INTESTINAL ALTA Acidose metabólica em comprome -
Dor abdominal central Dor abdominal em abdo- timento vascular, com aumento do
em cólica me inferior ou flancos Gasometria lactato e redução do bicarbonato.
arterial Alcalose metabólica pode ser
Vômitos precoces – Vômitos tardios – fecaló-
detectada dependendo do grau de
biliosos ides
depleção de cloreto.
Obstipação absoluta e
Obstipação tardia Tabela 16: Exames laboratoriais x achados
distensão predominantes

Tabela 15: Obstrução alta x Obstrução baixa

7.5. Diagnóstico Exames de imagem

O diagnóstico de abdome agudo Radiografia em decúbito dorsal e or-
obstrutivo pode ser feito a partir de tostase podem evidenciar dilatação
anamnese e exame físico minucio - de alças com nível líquido intralumi-
so. Além disso, é necessário avaliar nal proximais à obstrução, sugerindo
o estado geral do paciente, confirmar o nível do processo obstrutivo.
o diagnóstico e identificar a condição
Na dilatação do jejuno podem-se ve-
subjacente ao quadro obstrutivo.
rificar válvulas coniventes com as -
Exames complementares auxiliam no pecto de empilhamento de moedas.
diagnóstico diferencial e na diferen- Dilatações ileais apresentam válvulas
ciação entre obstrução funcional ou menos demarcadas.
mecânica, sítio da obstrução e identi-
ficação de complicações.

Exames laboratoriais

EXAMES ACHADOS
Desidratação, leucocitose (proces -
Hemograma so infeccioso, estrangulamento ou
perfuração)
Diabetes descompensado ocasio-
Glicemia
nando obstrução funcional
Podem indicar desidratação em ní-
Função renal veis baixos e evidenciar injúria renal
Figura 14: Empilhamento de moedas. Fonte: https://pe-
(ureia e aguda de origem pré-renal na vigên-
bmed.com.br/paciente-com-distensao-abdominal-e-pe-
creatinina) cia de desidratação grave ou choque ristalse-aumentada/ acesso em 17/12/2019 às 12:49
hipovolêmico quando elevados.

132
ABDOMEAGUDO 133

Na dilatação colônica, normalmente casos em que há sofrimento de alça

verifica-se dilatação com padrão de com perfuração intestinal.
“moldura” delineando a parede abdo-
minal marginalmente. Não se eviden-
cia gás no reto abaixo do fator obs- Estudos contrastados
trutivo. O trânsito intestinal e enema opaco -
No vólvulo de sigmoide identifica-se podem auxiliar no diagnóstico e ma-
a dilatação da alça associada ao me- nejo, principalmente em obstruções
gacólon. Ainda nesses casos pode parciais do intestino delgado.
haver impactação fecal com imagens
EXAMES
em “miolo de pão” dentro da alça.
Confirmar o diagnóstico de volvo
de sigmoide, tumor e invaginação,
Enema Opaco além de permitir avaliar o sítio da
obstrução através da parada do
contraste.
Pode ser usada na síndrome de
Olgivie, pois servirá como trata-
Colonoscopia
mento ao aspirar ao gás contido
nas alças.
Diagnóstico etiológico em quadros
Laparoscopia
semi-obstrutivos ou no tratamento
Figura 15:Padrão em miolo de pão. Fonte: https:// diagnóstica
de obstruções.
www.medicina.ufmg.br/imagemdasemana/index.php?-
caso=321 acesso em 17/12/2019 Suspeita de neoplasia colorretal
TC de
ou em diverticulites perfuradas
Observações abdome
bloqueadas.
Na síndrome de Olgivie pode eviden-
Tabela 17:Outros exames
ciar dilatação do cólon ascendente
Dado o risco potencial de perfuração,
e transverso sem, no entanto, fator
contrastes hidrossolúveis devem ser
obstrutivo associado.
preferidos ao bário, uma vez que o
Pneumoperitônio e líquido livre na extravasamento desses pode ocasio-
cavidade podem estar presentes nos nar peritonite grave.

EXAME OBSTRUÇÃO SIMPLES OBSTRUÇÃO COM SOFRIMENTO DE ALÇA

Dilatação de alças com nível líquido Dilatação de alças com nível líquido Presen-
Dados radiológicos Ausência de líquido livre em cavidade ça de líquido livre em cavidade Presença de
Ausência de pneumoperitônio pneumoperitônio (se perfuração )
Hemoconcentração Leucograma normal
Hemoconcentração Leucocitose com desvio à
Laboratoriais ou pouco elevado Hipocalemia ou nível
esquerda Hipercalemia Acidose metabólica
sérico de K+ normal
Tabela 18: Exames e diferença entre obstrução com e sem sofrimento

133
ABDOMEAGUDO
7.6. Tratamento
Os objetivos do tratamento do abdo-
me agudo obstrutivo são:
Reposição
hidroeletrolítica
Objetivos do
tratamento
Analgesia
Fluxograma 18:Tratamento
Conduta conservadora pode ser es-
colhida em alguns casos, como em
bolo de áscaris, invaginação intes -
tinal, volvo de sigmoide, fecaloma e
aderências.
Em casos de aderências, acima de
75% dos casos a obstrução apresen-
ta resolução apenas com tratamento
conservador, caso não haja sinais de
estrangulamento de alça.
Obstruções do intestino delgado di-
ficilmente se resolverão sem cirurgia
caso não apresentem resolução den-
tro de 48 horas de tratamento con-
servador.
Tratamento Cirúrgico
A cirurgia é indicada se existir uma
causa subjacente que necessita de
tratamento, a exemplo de tumor ou
hérnias, mediante falha no tratamen-
to conservador ou quando houver si-
nais de irritação peritoneal.
134
O procedimento de escolha depende
da causa da obstrução, da existên -
cia de comprometimento vascular e
da condição clínica do paciente. Pa-
Descompressão cientes com obstruções do intestino
gastrointestinal delgado sem história sugestiva de
aderências devem ser submetidos
à laparotomia exploradora precoce -
mente.
Deve-se sempre melhorar a condição
Terapêutica
clínica do paciente antes da cirurgia
definitiva com o intuito de reduzir a morbimor-
talidade associada ao quadro obs -
trutivo. Quando há estrangulamento,
após liberação de aderências, o cirur-
gião deve avaliar a viabilidade da alça
acometida, analisando critérios como
a integralidade da camada serosa,
peristaltismo e pulsação de vasos
mesentéricos.
Nos casos de inviabilidade da alça
deve-se proceder à ressecção do
segmento com anastomose primária
ou confecção de orifício dependendo
da condição clínica do paciente.
Nas obstruções colônicas o primei-
ro passo é a descompressão, sendo
necessária cirurgia na maioria das
obstruções mecânicas. A lesão obs-
trutiva deve ser removida sempre
que possível.
Tratamento Conservador
Volvo de sigmoide pode ser maneja-
do clinicamente através da descom-
pressão por retossigmoidoscopia;
134
ABDOMEAGUDO 135

Intussuscepção intestinal pode ser Na vigência de distúrbios de motilida-

corrigida a partir do uso de enema de sem, no entanto, apresentar fator
opaco quando o contraste consegue mecânico obstrutivo, deve-se pros -
vencer o fator obstrutivo, desfazendo seguir à reposição hidroeletrolítica, à
a invaginação. colocação de sonda nasogástrica e
Na síndrome de Olgivie, colonoscopia tratamento da causa subjacente.
pode ser usada para descompressão
dos cólons direito e transverso, mais
tratamento com neostigmina.

Obstrução intestinal

Analgesia Funcional
Correção
Hidroeletrolítica
SNG Corrigir Correção
hiperglicemia Hidroeletrolítica

Mecânica

Peritonite Instestino delgado Instestino grosso

Laparotomia exploradora Sofrimento de alça Colón esquerdo

Alça viável Ressecção à

Intussucepção Bridas
Hartmann
Alça inviável
Manejo clínico Ressecção +
Enema opaco? anastomose primária
Ressecação +
anastomose
primária Ostomia protetora

Ressecação
Colón direito
+ colostomia
temporária
Hemicolectomia
Volvo sigmoide Retossigmoidoscopia direita + ileotrans-
versoanastomose
Síndrome Oglive Colonoscopia
Bypass
ileotransverso

Fluxograma 19: Resumo - Obstrução intestinal

135
ABDOMEAGUDO 136

8. ABDOME AGUDO PERFURATIVO

8.1. Definição
Dando continuidade ao módulo, falaremos agora sobre Abdome Agudo Perfu-
rativo. Como se trata de um abdome agudo, a principal característica dessa sín-
drome clínica é a dor abdominal, não traumática, de início súbito. Diferentemen-
te do abdome agudo inflamatório, ocorre por perfuração de uma víscera oca.

SE LIGA! Importante lembrar que pode haver um quadro infeccioso após a perfuração
por instalação de uma peritonite química com posterior proliferação bacteriana.

As perfurações podem ainda ser clas- Abdome Agudo Inflamatório (1º) e

sificadas como altas ou baixas, tendo
como referência o Ligamento de Treitz.
Nas perfurações altas geralmente se
inicia por uma peritonite química, por
liberação de sucos digestivos, que
culmina com proliferação bacteriana
e posterior processo infeccioso. Nas
perfurações baixas, é esperado iní -
cio por peritonite infecciosa de região
já colonizada com evolução para um
quadro sistêmico, podendo manifes-
tar sinais de septicemia.
Trauma Infecções
Possíveis causas
Ingestão de
corpo estranho
Fluxograma 20: Possíveis causas
8.2. Epidemiologia
É a terceira síndrome abdominal agu-
da mais frequente, ficando atrás de
Obstrutivo (2º). A taxa de mortalidade
varia entre 8 a 10% se não tratada,
dependendo a etiologia, como vere-
mos adiante.
Dentre as principais etiologias, a úlce-
ra péptica evolui com perfuração em
10% dos casos, havendo uma preva-
lência do duodeno em relação ao es-
tômago (14:1).
8.3. Fisiopatologia
A gênese dessa síndrome se dá pela
Neoplasias perfuração de uma viscera oca. Essa
perfuração pode ser decorrente de
diversas causas, como: processo in-
flamatório, neoplásico, obstrutivo e
infeccioso.
Doenças
inflamatórias Geralmente, a evolução se dá da se-
guinte forma: com o extravasamento
de secreção luminal na cavidade te-
mos uma inflamação peritoneal de
natureza química de intensidade va-
riável, seguida de invasão bacteriana

136
ABDOMEAGUDO 137

secundária e progressivo processo perfuração geralmente associada à

infeccioso, com repercussões locais e ingestão de álcool, corticoides e AI-
sistêmicas. NES. Neoplasias e corpos estranhos
são causas importantes que podem
Saída de Saída de Peritonite
também aparecer em outros seg -
conteúdo conteúdo química mentos.
luminal luminal

Repercussão
Peritonite Invasão Intestino delgado
local e bacteriana
bacteriana
sistêmica As perfurações proximais geram peri-
Fluxograma 21: Fisiopatologia
tonite química inicialmente, já que há
As bactérias comumente encontra - extravasamento de enzimas ativas, e
das são: as perfurações mais distais são acom-
panhadas de peritonite bacteriana.
Pseudomonas
aeruginosa
Progressão de outros
processos inflamatórios
Bactérias comuns Kleibisiella sp (diverticulite e apendicite)

E. Coli
Volvos Doença
Fluxograma 22: Bactérias comuns
de ceco e Principais inflamatória
Agora falaremos sobre as principais sigmoide causas intestinal
causas e como os processos costu-
mam se instalar em cada topografia.
Lembrando que a divisão citada aci- Megacólon Síndrome
Neoplasias
ma sobre perfurações altas e baixas tóxico de Ogilvie
tem objetivo ilustrativo de como os
Fluxograma 23:Intestino Delgado – principais causas.
processos pode se dar com base no
Ligamento de Treitz. Nesse caso, di-
vidiremos em estômago e duodeno, CONCEITO: Divertículo de Me -
intestino delgado e intestino grosso. ckel é uma anormalidade congê -
nita comum no TGI por uma falha
Veremos que a fisiopatologia se rela- na obliteração durante o desen -
ciona e citaremos as principais etiolo- volvimento embrionário, gerando
gias por porção. um divertículo curto próximo à vál-
vula ileocecal. Uma das principais
complicações que podem ocorrer a
partir dele é a perfuração levando
Estômago e duodeno a um quadro de Abdome Agudo
Perfurativo.
As etiologias mais comuns são as úl-
ceras agudas e crônicas, sendo essa

137
ABDOMEAGUDO
Intestino grosso
A peritonite é bacteriana desde o iní-
cio. Além disso, a perfuração no colón
direito é mais grave que a do esquer-
do, devido à alta virulência dos ger-
mes e pela consistência líquida das
fezes.
SAIBA MAIS: Nas obstruções me-
cânicas pode ocorrer o fenômeno
de alça fechada, quando a válvula
ileocecal é competente (em 80%
dos casos), ou seja, não permite re-
fluxo do conteúdo cecal para o íleo,
gerando distensão progressiva do
ceco até sua perfuração.
Abdome agudo Doença
obstrutivo com inflamatória
necrose intestinal intestinal
Possíveis causas
Divertículo Corpo
Infecção
de Meckel estranho
Fluxograma 24: Principais causas – intestino grosso
RELEMBRANDO: A Síndrome de
Ogilvie, como visto em abdome
agudo obstrutivo, também é co -
nhecida como pseudo‐obstrução
intestinal aguda e caracteriza‐se
pela dilatação das alças de cólon,
podendo se estender até o reto,
sem causas mecânicas.
SE LIGA! Exploramos diverticulite
no capítulo de Abdome Agudo In-
138
138
flamatório, certo? O quadro da Di-
verticulite, mesmo em AAI, pode
manifestar um quadro confundidor
com quadro perfurativo e obstru -
tivo. Uma das causas é essa: a di-
verticulite pode ser uma etiologia
do abdome agudo perfurativo, mas
pelo conceito básico dessa síndro-
me, sabemos que ocorre por perfu-
ração desses divertículos após pro-
cesso inflamatório.
As perfurações podem ocorrer em
peritônio livre com extravasamento
do líquido e difusão para toda a ca-
vidade abdominal, florindo o quadro
clínico típico, ou de forma bloquea-
da gerando sinais e sintomas locali-
zados – esses sinais e sintomas atí-
picos podem dificultar e retardar o
diagnóstico.
8.4. Clínica
Para discutir a clínica de cada sín-
drome, precisamos nos ater sempre
à classificação principal, portanto, o
sintoma invariável é a dor abdomi-
nal. A partir disso, as demais ma-
nifestações variam de acordo com
local em que ocorreu a perfuração,
o tempo decorrido entre o início
do quadro e intervenção médica
e o grau de distribuição dos líqui-
dos extravasados. Lembrando que
alguns pacientes, como idosos e
imunosupressos podem ter o qua-
dro mascarado.
ABDOMEAGUDO
De um modo geral, temos:
Dor súbita, Abdome
intensa e difusa em tábua
Clínica
Evolução rápida Sinais de
peritonite
Fluxograma 25:Clínica
A clínica pode ser acompanhada de
sinais de sepse, hipotensão ou cho-
que a depender da gravidade do
caso. O acúmulo de gás pode com-
prometer a musculatura diafragmá-
tica resultando em desconforto res-
piratório.
SE LIGA! As úlceras perfuradas
podem ser tamponadas e conse -
quentemente, apresentarão quadro
mais arrastado. Outro motivo para
curso mais indolente é a presença
de abscessos e fístulas.
A dor pode ser lombar, nos casos de
perfurações retroperitoneais, ou irra-
diarem para os ombros nos casos de
perfuração em abdome superior que
irritam o diafragma.
Abdome em tábua é uma contratura
involuntária generalizada da parede
abdominal por peritonte difusa. No
exame físico podem encontrar tam-
bém distensão abdominal e ausência
de ruídos hidroaéreos.
139
139
SINAL DESCRIÇÃO
perda da macicez hepática à per-
Sinal de Jobert
cussão do hipocôndrio direito.
Tabela 19:Sinais
Lembrem sempre que os sinais e sin-
tomas típicos ocorrem quando há pe-
ritônio livre – acometimento de toda
cavidade abdominal com dor e peri-
tonite generalizada.
Avaliar SEMPRE: se a peritonite é
química ou bacteriana, nível da per-
furação e presença de comprometi-
mento sistêmico.
8.5. Diagnósticos etiológicos
Úlcera peptídica perfurada
São úlceras perfuradas
que se estendem através
da parede muscular se -
rosa, permitindo a comu-
nicação entre a luz da víscera
e a cavidade abdominal, com extra-
vasamento de conteúdo.
As perfurações geralmente ocorrem
por desequilíbrio entre secreção de
ácidos e a barreira mucosa gástrica.
Esse conteúdo gástrico e duodenal
na cavidade abdominal resulta em
peritonite química.
Essas úlceras podem ser complica -
ções da Doença úlcerosa peptídica e
a prevalência de H. Pylori no desen-
volvimento nessa doença faz com
que essa colonização esteja relacio-
nada ao Abdome Agudo Perfurativo.
ABDOMEAGUDO 140

Nesse caso, há aumento da secreção A pressão colônica força fezes e bac-

gástrica e diminuição da secreção de térias através da perfuração para den-
bicarbonato da mucosa. tro da cavidade abdominal, levando à
peritonite generalizada e sepse.
Dor abdominal
*Pode haver irradia-
Dor em fossa ção para as costas,
ilíaca esquerda flanco, região ingui-
nal ou todo abdome

Divertículos Sinais de peritonite

Taquicardia Rigidez abdominal
Febre Náuseas e vômitos
Tríade clássica

Fluxograma 26:Divertículos
Devemos estar atentos, pois uma
possível evolução do quadro é o Cho- Corpos estranhos
que hipovolêmico.
Se um corpo estranho é in-
As informações diagnósticas de um gerido por via oral ou retal
AAP serão dadas de forma unificada é potencialmente capaz de
mais abaixo. causar um quadro de abdo-
me agudo perfurativo. O esô-
frago costuma ser o local mais acome-
Divertículos
tido por sua anatomia e localização,
A perfuração espontânea de um di- mas só a partir da cárdia, a perfuração
vertículo em peritônio livre com con- começa a manifestar sintomas abdo-
sequente peritonite é rara, porém gra- minais. Outros locais acometidos são
ve, podendo levar a óbito por sepse e locais de estreitamento, como piloro,
falência de múltiplos órgãos. angulações duodenais e flexura duo-
Surge por atividade cólica anormal, denojejunal.
modiciações da dieta ou fatores pre- Localização: região
disponentes constitucionais. Modifica- Dor: intensa epigástrica com
ções na estrutura muscular dificultam e difusa irradiação para dorso
(dor em faixa)
o esvaziamento do conteúdo fecal,
provocando erosões da mucosa e pro- Náuseas e vômitos
cessos inflamatórios. Além disso, se Corpo estranho precoces e
houver comprometimento da perfu - volumosos
são sanguínea dos divertículos, pode
Íleo paralítico
haver necrose e perfuração intramural.
Fluxograma 27: Corpo estranho

140
ABDOMEAGUDO 141

8.6. Diagnóstico cíficos, podendo nos ajudar a detec-

tar apenas a presença de processos
O diagnóstico de um Abdome Agudo
inflamatórios e infecciosos prévios.
Perfurativo se baseia na história clíni-
Assim, para confirmar a perfuração,
ca minunciosa, exame físico criterioso
métodos de imagem são os mais
e exames de imagem. E o laborató-
adequados.
rio? Exames laboratoriais são inespe-

Diagnóstico por imagem

A característica principal é a presença de ar e/ou líquido na cavidade peritoneal,
retroperitônio ou na parede dos órgãos. Em 75-80% dos casos há pneumoperi-
tônio e nos demais casos é esperado bloqueio no local da perfuração e, portan-
to, ausência de gás no segmento perfurado.

Radiografia simples
A radiografia é o exame inicial de escolha por ser um exame simples que mostra
com facilidade o melhor indicador de perfuração: pneumoperitônio.
O quadrante superior direito é onde mais frequentemente vemos ar livre. A sen-
sibilidade do exame pode ser elevada se o paciente permanecer na posição da
incidência por 10-20 minutos.
Pode ser solicitado em diversas incidências: ortostase, decúbito lateral e decú-
bito dorsal. Algumas incidências, como o decúbito horizontal possuem sensibili-
dade inferior, mas podem ser as únicas disponíveis no momento.
A radiografia em ortostase é ideal para identificar ar entre o diafragma e o fígado
ou estômago. Cerca de 50% do ar costuma se acumular abaixo do fígado ou no
espaço hepatorrenal.
Em decúbito lateral, temos boa visualização do ar entre o fígado e a parede abdo-
minal lateral, enquanto em decúbito dorsal podemos visualizar alguns sinais que
serão mostramos abaixo.
Sinais da radiografia em decúbito dorsal
SINAL RADIOGRÁFICO DESCRIÇÃO
delineamento da parede gástrica ou intestinal pela presença de gás na luz e na
Sinal de Rigler
cavidade peritoneal
⬇
CONTINUA

141
ABDOMEAGUDO 142

SINAL RADIOGRÁFICO DESCRIÇÃO

Sinal do ligamento delineamento das estruturas que normalmente não são vistas (ligamento falcifor-
falciforme me, ligamentos umbilicais) pelo gás, permitindo que o ligamento se torne radiopaco
Sinal do úraco o úraco torna-se radiopaco
Sinal do V invertido os ligamentos umbilicais laterais são visualizados
Tabela 20: Sinais Radiográficos

A. Sinal de Rigler B. Sinal do Ligamento Falciforme

Raio-X de abdome em decúbito
dorsal, com alças do intestino delgado
distendidas por gás (setas pretas),
associado a gás fora da luz intestinal
(setas brancas), delineando a parede da
alça (ponta de seta branca).
Raio-X de abdome em decúbito dorsal,
com imagem linear radiopaca (setas
brancas), delineado por ar livre na cavidade
abdominal.

Figura 16: Sinais radiográficos

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS EM EXAMES DE IMAGEM

Síndrome de Chilaiditi: interposição das alças entre a superfície hepá-
tica anterior e a cúpula diafragmática
Gordura subdiafragmática retroperitoneal ou entre fígado e diafragma
Pneumotórax e atelectasias basais
Distensão de vísceras ocas
Abscessos
Divertículos no estômago

Tabela 21:Diagnósticos diferenciais na imagem

Tomografia computadorizada cisa da perfuração e distribuição do

gás, além de possibilitar a visualiza-
A TC é um método excelente por sua
ção de abscessos, sinais sugestivos
elevada sensibilidade e especificida-
de obstrução e isquemia.
de. Nos permite uma localização pre-

142
ABDOMEAGUDO
TC apresentando grande quantidade de ar livre na ca-
vidade (ponta de seta), anteriormente ao estômago e ar
livre em topografia da bolsa omental (seta branca), suge-
rindo perfuração estomacal.
Figura 17:Tomografia computadorizada
Fonte: https://www.researohgate.net/figure/88-year-ol -
d-woman-with-perforation-of-posterior-wall-of-gas-
trio-boddy-and-this-complioatea_fig8_23964378
SE LIGA! Como confirmar se o gás
está no espaço intraperitoneal ou
retroperitoneal? Mudança de de -
cúbito! O gás retroperitoneal migra
muito pouco e fica confinado nos
planos fasciais.
Outros métodos
A videolaparoscopia pode ser útil
principalmente nos paciente em uni-
dade intensiva onde não há os parâ-
metros dos sinais e sintomas clínicos.
8.7. Tratamento
Suporte clínico
Tratamento Antibioticoterapia
Cirurgia
Fluxograma 28: Tratamento
A abordagem inicial consiste em me-
didas de suporte com monitorização
143
143
e manejo inicial dos casos de hipo-
tensão e choque.
A antibioticoterapia de amplo espec-
tro pode ser feita antes do tratamento
definitivo ou no intra-operatório, po-
dendo manter-se posteriormente.
O tratamento é cirúrgico com objetivo
de rafia da perfuração, com ou sem
epiplonplastia nos casos de úlcera
péptica perfurada, ou a ressecção da
área comprometida, podendo fazer
ressecção com anastomose primária
ou com ostomia na impossibilidade
de se realizar a anastomose: imunos-
supressão, desnutrição, infecção.
9. ABDOME AGUDO
ISQUÊMICO
9.1. Definição
Agora falaremos sobre o abdome
agudo isquêmico. Abdome agudo is-
quêmico é uma síndrome clínica ca-
racterizada por dor abdominal, não
traumática, de início súbito ou in -
termitente, de intensidade variável,
representado pela isquemia mesen-
térica ou intestinal por fornecimento
inadequado de oxigênio para o in -
testino, que necessita de interven -
ção médica imediata por ser poten-
cialmente fatal.
A isquemia mesentérica pode ser
aguda ou crônica, mesentérica (intes-
tino delgado) ou colônica (intestino
grosso).
ABDOMEAGUDO 144

Idosos Aterosclerose
Na isquemia mesentérica aguda, te-
mos também as três principais:

a. Trombosis
arterial

b. Embolismo
arterial
c. Isquemia
mesentérica no
oclusiva
Isquemia
d. Trombosis
Mulheres mesentérica
venosa
crônica
Figura 18: Causas principais: Abdome Agudo Isquêmico
A rapidez do diagnóstico está in - Fonte: Malta-Ramirez GA et al. Isquemia mesentérica
trinsecamente ligada ao sucesso do aguda: urgencia que exige um abordaje diagnóstico
integral, 2015.
tratamento e prognóstico. A taxa de
mortalidade é elevada, com cerca de
30% nos casos de trombose e 75-
1 Oclusão da Artéria Mesentérica
Superior (AMS) por êmbolo (50%)
ou trombo (15-25%)
80% nos casos de obstrução arterial
atribuído ao diagnóstico tardio. 2 Trombose da Veia Mesentérica
Superior (VMS) (5%)

9.2. Fisiopatologia 3 Isquemia mesentérica não-

Como dito, a isquemia mesentérica
pode ser classificada pelo tempo de
instalação em aguda ou crônica, e por
localização como mesentérica e colô-
nica.
As três principais síndromes de is
quemia intestinal são:
oclusiva (20-30%)
Como esperado, as regiões mais
propensas à isquemia são as áreas
pobres em circulação colateral, por
dificuldade de compensar a perfu-
são em caso de obstrução na cir -
-
culação principal, são áreas como a
flexura esplênica e junção retossig-

1 Isquemia colônica
(70-75%)
moide.
Essa lesão intestinal pode se dar por
dois mecanismos:
2 Isquemia mesentérica
aguda (20-25%) Hipoperfusão com hipóxia

3 Isquemia mesentérica
crônica (5%)
Reperfusão

Mecanismo de lesão intestinal

144
ABDOMEAGUDO 145

Na hipoperfusão, o comprometi - hipoperfusão, teremos vasoconstri -

mento da oferta de oxigênio se dá
com uma redução do fluxo intesti -
nal maior que 50%. De forma geral,
o intestino consegue compensar até
75% de hipoperfusão por até 12h
sem dano substancial, pelo aumento
da extração de oxigênio e circulação
colateral. Se houver manutenção da
ção e redução do fluxo colateral. Em
alguns casos, mesmo após restau-
ração do fluxo, a vasoconstrição é
mantida.
Na reperfusão a lesão se dá por ação
de espécies reativas de oxigênio.
A sequência de eventos está resumi-
da no fluxograma abaixo:

1 Hipoperfusão
↑
extração O2
+ circulação
Sem dano
substancial
colateral

2 Hipoperfusão
prolongada
Vaso
↓ constricção
+ fluxo pelas
Necrose e infarto
transmurral
Perfuração
coaterais

Fluxograma 29: Mecanismo de lesão intestinal

Principais fatores de risco: Isquemia Colônica

O cólon recebe menor suprimento
Doenças crônicas
sanguíneo em comparação ao res -
Má formação arteriovenosa to do TGI e isso faz dele o segmento
mais acometido.
Medicações vasoconstritoras
Existem três mecanismos principais:
Cirurgia cardiovascular, doença car -
díaca (em especial IAM), hemodiálise, 1 Isquemia colônica
não oclusiva (95%)
trombofilias, DAOP podem constituir
fatores de risco, assim como medi -
cações vasoconstrictoras, como opi-
2 Oclusão arterial por
êmbolos ou trombos
óides, imunomoduladores e cocaína.
Além disso, não podemos deixar de 3 Trombose de veia
mesentérica
cogitar má formações arteriovenosas
como origem da isquemia. Isquemia colônica mecanismos
A maioria das oclusões por êmbolos
Agora discutiremos a partir da locali-
ou trombos cursa com isquemia do
zação.
intestino delgado concomitante.

145
ABDOMEAGUDO
É mais prevalente em mulheres e deve
ser suspeitada em pacientes com dor
em abdome inferior e diarreia ou he-
matoquezia.
Isquemia Mesentérica Aguda
• A oclusão da AMS pode ocorrer
por embolos ou trombos.
• A oclusão por êmbolos é mais co-
mum e costuma ter melhor prog-
nóstico, já que a obstrução é mais
distal do que na trombose, com
infartos menos extensos e, ge -
ralmente, poupando o delgado.
Os êmbolos são provenientes de
trombos do átrio esquerdo, ventrí-
culo esquerdo, valvas cardíacas ou
aorta proximal, tendo como fator
de risco IAM, fibrilação atrial ou es-
tenose mitral.
• A oclusão por tombros ocorre de-
vido à doença intrínseca da cama-
da íntima dos vasos, sendo a ate-
rosclerose o principal fator. Pode
estar associado a doenças do te-
cido conectivo, trauma abdominal,
sepse ou dissecção de aorta. Pode
ser considerada uma isquemia
mesentérica crônica que agudizou.
• A isquemia mesentérica pode ser
não oclusiva, também conhecida
como Vasoconstricção mesenté -
rica. É decorrente de um grave e
prolongado vasoespasmo asso -
ciado ao uso de drogas (digitálicos,
cocaína) ou doenças sistêmicas
146
146
graves, como choque, insuficiên -
cia cardíaca grave, sepse, hipóxia
grave. Baseia-se na associação de
estados de baixo fluxo sanguíneo
e uso de drogas vasoconstrictoras.
A ICC é a etiologia isolada mais
frequente.
• A trombose da VMS é a principal
causa de isquemia de delgado em
pacientes jovens com doenças car-
diovasculares. A obstrução aguda
do fluxo venoso causa sequestro
do fluido intestinal, hipovolemia e
hemoconcentração, gerando va -
soconstricção arteriolar e redução
da perfusão intestinal. Pode ser
primária ou secundária se tiver as-
sociada a algum dos fatores da Trí-
ade de Virchow.
Hipercoagulabilidade
Estase venosa Lesão endotelial
Triade de virchow
Estados de hipercoagulabilidade:
neoplasias, deficiência de proteína
C e S, policitemia vera, deficiência
de antitrombina III, uso de anticon-
cepcionais orais, síndrome antifos-
folípide.
• Estase venosa: hipertensão portal
e ICC.
ABDOMEAGUDO
• Lesão endotelial: pós-operatório
de esplenectomia, após trauma
abdominal, sepse.
Isquemia Mesentética Crônica
É decorrente de episódios constantes
de hipoperfusão, típico de pacientes
com oclusões e estenoses de vasos
mesentéricos causados por ateros -
clerose. É caracterizada pela angina
mesentérica ou intestinal nas primei-
ras horas após alimentar-se.
Existem duas explicações para a rela-
ção entre a dor e as refeições:
1 Desequilíbrio entre demanda
metabólica e fluxo sanguíneo
esplâncnico
2 Hipoperfusão intestinal
Relação dor e refeições
A hipoperfusão intestinal se dá pelo
desvio do sangue para o estômago.
Essa teoria é a mais consistente devi -
do a correlação temporal da dor.
Outras causas raras são: compressão
do tronco celíaco pelo ligamento me -
diano arqueado (síndrome da com -
pressão do tronco celíaco), displasia
fibromuscular, dissecção de aorta ou
artéria mesentérica, vasculites e fi -
brose retroperitoneal.
Por ser uma doença crônica, o curso
insidioso permite a formação de va -
sos colaterais
Na maioria das vezes, os sintomas
ocorrem quando duas ou mais arté -
147
147
rias estão comprometidas, uma por-
ção muito pequena surge por obs-
trução de uma única artéria.
9.3. CLÍNICA
Agora falaremos sobre as manifesta-
ções de um quadro de abdome agu-
do isquêmico. As formas de apre -
sentação e gravidade dependem dos
fatores a seguir:
Leito acometido (arterial ou venoso)
Grau de obstrução
Duração
Circulação colateral
Extensão das vísceras acometidas
Variáveis clínicas
Pode variar desde um quadro súbito
(infartos) a quadros de angina ab -
dominal crônica, além de apresentar
sintomas variáveis como:
Náuseas e Diarreia e
vômitos constipação
Sintomas
Sangramentos podem ocorrem na
isquemia mesentérica crônica e na
isquemia colônica, mas o principal
sintoma presença em todos os casos
é a dor abdominal.
No abdome agudo isquêmico, a prin-
cipal característica da dor abdominal
ABDOMEAGUDO 148

é a desproporção entre a intensidade referida e o exame físico.

A tríade da isquemia mesentérica crônica consiste em:

Dor abdominal
pós-brandial

Aversão a Perda de
comida peso

Tríade da isquemia
Nesse caso, a dor abdominal é bastante variável:

MAPA MENTAL - DOR ABDOMINAL

Isquemia
Êmbolos ou Trombose mesentérica Êmbolos ou
trombos arteriais da VMS não oclusiva trombos

Início súbito Início insidioso Dor branda Dor intensa

Pode ser Isquemia

localizada ou Dor abdominal
colônica
difusa

Quadrantes Lado
Epigástrica
inferiores esquerdo

Território Território
da AMS da AMI

Como diferenciar isquemia aguda mesentérica de colônica?

ISQUEMIA AGUDA ISQUEMIA AGUDA

CARACTERÍSTICAS
DO INTESTINO DELGADO DO INTESTINO GROSSO
Idade Variável > 60 anos
Fator precipitante Presente Raro
Estado geral Ruim estado geral Regular estado geral
Dor Severa Moderada, reativo
⬇
CONTINUA

148
ABDOMEAGUDO
ISQUEMIA AGUDA
CARACTERÍSTICAS
DO INTESTINO DELGADO
Sangramento
Tabela 22:isquemia mesentérica e colônica
No exame físico inicialmente o abdo-
me pode estar normal, com dor leve a
moderada. A peristalse normal ou au-
mentada como reação inicial à hipóxia.
Com a progressão da isquemia, temos:
Distensão Timpanismo
abdominal aumentado
Progressão da isquemia
Sinais de choque e peritonite genera-
lizada são achados tardios e indicam
prognóstico ruim.
9.4. Diagnóstico
SE LIGA! Qualquer paciente com
dor abdominal aguda e acidose me-
tabólica tem isquemia intestinal até
que se prove o contrário!
O diagnóstico precoce depende de
reconhecer população de risco e o
alto índice de suspeita clínica.
Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais são inespe-
cíficos.
149
ISQUEMIA AGUDA
DO INTESTINO GROSSO
Incomum Retal ou nas fezes
Pode haver: leucocitose em 75% dos
casos, hemoconcentração, acidose
metabólica, elevação do lactato, fos-
fato e amilase sérica (elevações me-
nos que na pancreatite).
Se houver necrose há elevação de
LDH, CPK, Fosfatase Alcalina (fração
intestinal).
Exames de imagem
Devem ser solicitados nos casos de
pacientes estáveis.
O exame de primeira escolha pelo
Colégio Americano de Radiologia na
emergência é a Tomografia compu-
tadorizada com contraste de ab -
dome, pois identifica aterosclerose e
exclui outras causas de dor abdomi-
nal aguda.
ACHADOS
Espessamento da parede intestinal e
dilatação da víscera
Pneumatose intestinal ou portomesentérica –
indica perfuração
Infarto de orgãos sólidos
Falta de enchimento arterial
Oclusão e trombos
Tabela 23: Achados – tc de abdome
149
ABDOMEAGUDO 150

1 e 2: TC com bolhas de
ar na parede do intestino
delgado (setas brancas) e
espessamento de parede.
Figura 19:
Fonte: endler DA et al. Overvier of intestinal schemia in adults. Uptodate, jul/2018
Nos casos de trombose da VMS, podemos ver:

ACHADOS
Estenose ou oclusão de dois ou mais vasos mesentéricos
Vasos colaterais dilatados
Espessamento e realce da parede intestinal
Ingurgitamento da VMS
Trombo na VMS
Tabela 24:TC de abdome com trombose de VMS

3: TC (fase venosa) com

defeito importante do
contraste na VMS (círculo)
com aumento da densidade
da gordura mesentérica.
Figura 20: Achados na TC

4a e 4b: TC (fase venosa)

com defeito nítido do
contraste na VMS (círculo),
com oclusão por um
trombo. Edema em íleo
(4b) com redução do
contraste em sua parede.
Ausência de gás livre.

Figura 21: Achados na TC

150
ABDOMEAGUDO 151

A angiografia é o exame padrão ouro e somente nos casos estáveis, sem

na isquemia mesentérica aguda e sinais de peritonite ou evidência de
crônica, porém muitas vezes não é isquemia irreversível. Podemos vi-
necessária devido ao diagnóstico sualizar: edema, eritema, mucosa
pela TC. friável, nódulos hemorrágicos, úl -
A vantagem da angiografia é que pode cera linear única no eixo longitudi-
ser usada de forma terapêutica, como nal (sugestivo de isquemia).
em uma abordagem endovascular ou
injeção direta de vasodilatador. Deve 9.5. Tratamento
ser realizado nos casos suspeitados
em outros exames de imagem. Em pacientes instáveis com suspeita
de abdome agudo isquêmico, o tra-
Além dos achados vasculares já des-
tamento não deve ser postergado vi-
critos, podemos encontrar:
sando confirmação diagnóstica com
ACHADOS exames de imagem.
Sinal do menisco: oclusão abrupta da AMS por
êmbolos
Estreitamento na origem dos vasos mesentéricos
Tratamento clínico
Irregularidades nos ramos intestinais O manejo inicial inclui monitorização
Espasmos das arcadas arteriais cardíaca e dos parâmetros ventilató-
Oclusão e trombos rios, acesso venoso com reposição
Tabela 25: outros achados volêmica individualizada, correção
Outros exames disponíveis: de distúrbios hidroeletrolíticos, anal-
gesia e antibiótico venoso de amplo
• USG com Doppler: pode ser fei- espectro.
to como exame inicial nos casos
de isquemia mesentérica crônica. Antibioticoterapia venosa
Possui um valor preditivo negativo Anticoagulantes
acima de 90%. É menos utilizado
Tratamento clínico
que a TC devido as suas desvan-
tagens: examinador-dependente, O uso de antibiótico venoso protege
interposição gasosa, cirurgia ab - contra translocação bacteriana
dominal prévia. e reduz inflamação intestinal
• Colonoscopia: pode ser solicita - por reduzir a flora intestinal.
da nos casos de isquemia colôni- Os anticoagulantes são utiliza-
ca para confirmação diagnóstica. dos nos casos de oclusão arterial
Deve ser feito com insuflação míni- ou venosa e em alguns casos de
ma para evitar distensão excessiva isquemia mesentérica não oclu-

151
ABDOMEAGUDO 152

siva para evitar a formação de trom-

bos e sua propagação, com exceção
de casos de sangramento ativo.
A papaverina é um vasodilatador e
pode ser utilizada nos casos de vaso-
constricção, colocado diretamente na Isquemia mesentérica aguda com alça intestinal
AMS. não viável (seta), sendo necessário a ressecção.

É importante fazer a suspensão de Figura 22:Tratamento cirúrgico. Fonte: Pearl G. et al.

Acute mesenteric arterial occlusion. Uptodate: 2018
drogas vasoconstrictoras de uso
prévio.

Tratamento cirúrgico
O tratamento definitivo é cirúrgico e
pode ser necessário ressecção das
alças isquemiadas. A exploração ci-
Artéria mesentérica superior antes (A) e depois (B) da
rúrgica está indicada nos casos de: trombólise endovascular, com colocação de cateter na
origem do vaso.
Sinais de irritação peritoneal Figura 23:tratamento cirúrgico. Fonte: Pearl G. et al.
Acute mesenteric arterial occlusion. Uptodate: 2018
Sinais de infarto intestinal em imagem
Na isquemia mesentérica crônica ge-
Dúvida diagnóstica ralmente o tratamento é conservador
Tratamento cirúrgico visando a prevenção da progressão
Pode ser necessária uma segunda da aterosclerose com terapia antipla-
reabordagem (“second look”) em 24- quetária e anticoagulação nos casos
48h para reavaliar a persistência da de trombos. A revascularização é in-
isquemia. dicada nos sintomáticos com esteno-
Nos casos de oclusão arterial mesen- se importante com o objetivo de pre-
térica: venir infarto intestinal.

Laparotomia
Pancreatite
com embolectomia 10. ABDOME AGUDO
HEMORRÁGICO
Revascularização
Com trombos aberta ou angioplastia 10.1. Introdução
com trombólise in situ
Inumeras são as causas de hemor-
É feita usando
Revascularização
veia safena
ragia intra-abdominal. Possui etio -
logias variadas abrangendo desde
Fluxograma 30:Oclusão arteril mesentérica traumatismo abdominal, ruptura de

152
ABDOMEAGUDO
aneurismas da aorta ou de alguma
artéria visceral, neoplasias malígnas
até processos inflaatórios erosivos.
2. Epidemiologia
Apesar de incomum, estando presen-
te em apenas 2% dos pacientes que
procuram atendimento de amergen-
cia com dor abdominal, se não diag-
nósticado precocemente, sua conse-
quencia pode ser fatal.
Sangramento abdominal pode ocor-
rer em qualquer idade, embora este-
ja mais presente entre 50 e 60 anos
de idade. É mais frequente em ho-
mens, na proporção de 2:1. A etio-
logia varia de acordo com a idade e
sexo, conforme mapa abaixo.
Em idosos é mais
comum ruptura de
tumores e aneurisma
de aorta abdominal
Maior entre
a 5ª e 6ª
década de
vida
Em mulheres está
mais associado a
origem ginecológica e
obstétrica.
153
10.3. Etiologias
3.1. Abdome Agudo Hemorrágico
Vascular
Ruptura de aneurisma de aorta ab-
dominal
O aneurisma da aorta abdominal
(AAA) está presente em 5-7% dos
indivíduos acima dos 60 anos de ida-
de, predominando mais no sexo mas-
culino tendo como principais fatores
de risco para essa categoria a idade
>65 anos, hipertensão arterial (HAS),
tabagismo, doença pulmonar obstr -
tiva crônica (DPOC), aterosclerose,
síndrome de Marfan, a síndrome de
Ehlers-Danlos e antecedente familiar
da doença.
Muitos pacientes com AAA são as-
sintomáticos e o diagnóstico é sus-
peitado no exame físico pela pal -
pação de massa pulsátil, distensão
abdominal e dor à palpação. Nesses
pacientes, o ultrasom ou a tomo -
grafia computadorizada confirma o
diagnóstico.
Acomete
mais o sexo
Em metade dos paciente com AAA,
masculino a manifestação clínica inicial é ape-
nas referida como desconforto ou dor
abdominal mal caracterizada, poden-
do apresentar também dor na região
Em jovens é mais dorsal. Os sintomas associados à dor
comum ruptura de são vários, predominando náuseas e
aneurisma de artérias
viscerais vômitos. Poucos pacientes, cerca de
12%, com ruptura de aneurisma sa-
bem ser portadores de AAA.
153
ABDOMEAGUDO 154

Quando ocorre ruptura, a hipotensão emergência, exame que detecta tanto

arterial está presente em 25% dos a presença do AAA como de líquido
casos no atendimento inicial. livre na cavidade peritoneal.
O tratamento inicial é direcionado
para estabilização hemodinâmica do SE LIGA! Ao médico que atender
paciente, sendo o grau desse aco - o doente cabe iniciar a estabiliza -
metimento definidor da urgência ne- ção e, assim que suspeitar de AAA
roto, solicitar imediata avaliação do
cessária na avaliação radiológica e na
cirurgião vascular, mesmo antes do
indicação cirúrgica. Nos doentes ins- resultado dos exames, independen-
táveis hemodinamicamente, o diag - temente da condição hemodinâmi-
nóstico da ruptura do AAA pode ser ca do paciente.
confirmado pelo ultrassom na sala de

MAPA MENTAL - RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

Ruptura de aneurisma
de aorta abdominal

Mais comum em Fatores de risco:

pacientes do sexo HAS, DPOC, Avaliação com USG
masculino com idade aterosclerose, na emergência
>65 anos antecedente familiar

Desconforto ou dor Exame físico: massa

Solicitar imediata Tratamento inicial:
abdominal, dor em pulsátil, distensão
avaliação do estabilização
dorso, náuseas e abdominal e dor a
cirurgião vascular hemodinâmica
vômitos palpação

TC de abdome sem contraste endovenoso mostrando aneuris-
ma de aorta infra-renal (seta preta), associado a massa hetero-
gênea envolvendo a região do aneurisma e se estendendo para
a região paravertebral bilateralmente, mais acentuadamente à
esquerda (posta da seta preta). (PsE = músculo psoas).
Figura 24: Achados na TC
TC de abdome com contraste endovenoso mostrando aneuris-
ma de aorta infra-renal. Observa-se realce intraluminal da aorta
(ponta da seta preta). Não foi identificado extravasamento do
meio de contraste pata o interior do hematoma retroperitoneal
(setas brancas), configurando aneurisma de aorta tamponado.
Figura 24: Achados na TC

154
ABDOMEAGUDO
Ruptura de aneurisma das artérias
viscerais abdominais
1
Aneurisma da artéria esplê -
nica:é mais comum no sexo
feminino e é o aneurisma mais
comum entre os vasos viscerais ab-
dominais, correspondendo a cerca de
60% de todos os aneurismas de ar-
térias viscerais. Tem como fatores de
risco para ruptura desse aneurisma a
hipertensão venosa portal, fibrodis -
plasia arterial e gravidez.
O tratamento do paciente que é ad-
mitido no hospital com choque hipo-
volêmico em decorrência de sangra-
mento por ruptura do aneurisma é
a laparotomia exploradora imediata
associada à reposição agressiva da
volemia com soluções cristalóides e,
quando necessário, com hemoderi -
vados. Quando o aneurisma se situa
distalmente, nas proximidades do
baço, o tratamento consiste na liga-
dura proximal da artéria, seguida de
esplenectomia.
2 Aneurisma da artéria hepáti-
ca:é predominante em homens
acima de 60 anos de idade e
corresponde ao segundo aneurisma
de arterinal visceral mais comum.
Atualmente, cerca de 38% ocorrem
em decorrência de arteriosclerose,
21%, de degeneração da camada
média, 18%, de traumatismo e ape-
nas 16% são de origem micótica.
155
155
Habitualmente é assintomático. Ao
romper-se, manifesta dor no qua -
drante superior direito ou no epi -
gástrio e mimetiza a colecistite e a
pancreatite agudas. Dependendo
da localização, o sangramento pode
exteriorizar-se por hematêmese ou
melena, por erosão dos ductos bilia-
res ou do tubo digestivo.
A ressecção, ou a obliteração, dos
aneurismas da artéria hepática está
indicada em todos os pacientes.
3
Aneurisma da artéria mesen-
térica superior: é o terceiro
mais comum. Ocorre em indiví-
duos abaixo de 50 anos e distribui-se
igualmente entre os homens e as mu-
lheres. Os fatores de risco são a endo-
cardite, os traumatismos e a arterios-
clerose. A maioria dos aneurismas da
artéria mesentérica superior ocorrem
em consequência de endocardite bac-
teriana.
Os sintomas variam muito. Quando
o aneurisma compromete a irrigação
das alças intestinais, podem ocorrer
cólicas abdominais após as refeições,
sugestivas de claudicação intestinal.
Quando há ruptura, a dor é intensa,
dinfundida para todo o abdome e os
sinais de choque tornam-se mais evi-
dentes. Pode ser acompanhada de
náuseas.
O tratamento dessas lesões é muito
variável, dependendo da localiza -
ABDOMEAGUDO 156

ção do aneurisma, da condição de intestinais e da condição clínica do

irrigação e de vitalidade das alças doente.

MAPA MENTAL - RUPTURA DE ANEURISMA DE ARTÉRIAS VISCERAIS ABDOMINAIS

Ruptura de aneurisma
de aorta abdominal

Aneurisma de Aneurisma de Aneurisma de artéria

artéria esplênica artéria hepática mesentérica superior

É o mais comum. Mais comum Mais comum em

em homens < 50 anos

Mais frequente no
sexo feminino Fatores de risco: ar- Se distribui igualmente
teriosclerose, trauma- entre os sexos
tismo, degeneração
Fatores de risco: gra- da camada média
videz, fibrodisplasia Fatores de risco: en-
e hipertensão venosa docardite, traumatis-
portal mo e arteriosclerose

Ruputura de Gravidez Ectópica Quando forma da cavidade endo -

CONCEITO: Toda gravidez com im-
plantação e desenvolvimento fora
da cavidade endometrial.
A gravidez ectópica (GE) ocorre entre
1-2% das gestações e corresponde a
10-15% das mortes maternas no 1º
trimestre. Tem como principais fato-
res de risco cirurgias
tubárias, gravidez ec-
tópica prévia, uso de
Dispositivo Intrauterino
(DIU), tabagismo ≥ 20 cigarros por
dia; técnicas de reprodução assis-
tida e endometriose.
etrial, o lugar mais frequente são as
trompas, representando cerca de
95% dos casos. Contudo, também
pode ocorrer nos ovários e na cavida-
de abdominal.
Os sintomas de uma GE rota pode se
apresentar como atraso menstrual,
geralmente o útero é menor do que
o esperado, além de dor abdominal
intensa, súbita, inicial-
mente em baixo ven-
tre, que pode irradiar
para ombro (Sinal de
Lafond). Instabilidade hemodi -
nâmica, hipotensão, taquicardia
e choque hipovolêmico. Durante

156
ABDOMEAGUDO 157

o exame físico há presença de dor à O tratamento da GE rota consiste em

palpação abdominal, dor aguda ao
toque do fundo de saco de Douglas.
Além disso, pode apresentar sinal de
Cullen. Os sintomas da gravidez ini-
cial normal também estão presentes:
aumento da sensibilidade mamária,
náuseas e polaciúria.
RELEMBRANDO: Sinal de Lafond:
dor referida no ombro por sangue
acumulado em região subdiafrag -
mática devido irritação do nervo
frênico.
avaliação da volemia materna, bem
como reposição volêmica e tratamen-
to do choque hipovolêmico. A abor-
dagem cirúrgica de urgência, sendo
realizado muitas vezes laparotomia
exploratória com salpingectomia. Em
casos eventuais admite-se a salpin-
gostomia com microcuretagem tubá-
ria e reconstituição da trompa atingi-
da. É conduta alternativa reservada a
paciente em boas condições, que de-
seja filhos e que possui a outra trom-
pa comprometida.

MAPA MENTAL - RUPTURA DE ANEURISMA DE ARTÉRIAS VISCERAIS ABDOMINAIS

Ruptura de aneurisma
de aorta abdominal

Fatores de risco:
cirurgias tubárias,
gravidez ectópica Sintomas: dor
prévia, uso de abdominal intensa, Tratamento: tratar
DIU, tabagismo, súbita, em baixo choque hipovolêmico, Ocorre em 1-2% das
endometriose ventre. salpingectomia gestações

Sinal de Lafond, dor Sinal de Lafond, dor 10-15% das mortes

aguda ao toque do aguda ao toque do maternas no 1º tri-
fundo de saco fundo de saco mestre de gestação

10.4. Diagnóstico

Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais podem ser importantes para quantificar o sangramento
e suas repercussões fisiológicas. Na maioria das vezes, auxiliam no reconheci-
mento de alguma condição predisponente ao sangramento. Poucos são os que
permitem definir sua causa.

157
ABDOMEAGUDO 158

Se a hemorragia for em quantidade considerável e se houver tempo suficiente

para que se instalem os mecanismos compensatórios desencadeados pela hi-
povolemia, os valores da hemoglobina e a do hematócrito estarão reduzidos. A
leucocitose é usual e decorre da irritação peritoneal provocada pela hemoglobina
e da própria resposta homeostática à hipovolemia. O número de leucócitos pode
variar, dependendo do tempo de instalação do hemoperitônio. A contagem do
número de plaquetas é obrigatória. O estudo global da coagulação é útil para o
diagnóstico e orienta o tratamento. A atividade da protrombina, a tromboplasti-
na parcial ativada e a trombina são os mais utilizados.
O teste de gravidez é realizado quando a suspeita for prenhez ectópica rota.

Outrosmétodos diagnósticos
A ultrasonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética,
tem permitido o diagnóstico na maioria dos casos, com a vantagem de não se-
rem invasivos. A videolaparoscopia encontra sua indicação nos doentes com dor
abdominal aguda cuja indicação cirúrgica é duvidosa e nas afecções cuja corre-
ção cirúrgica é viável por esse método de acesso. Na dúvida diagnóstica, a vide-
olaparoscopia pode reduzir a realização de laparotomia desne- cessária de
19% para 0%.
Nas doenças ginecológicas agudas, a
videolaparoscopia é capaz de con-
firmar o diagnóstico em 82% dos
casos com cisto de ovário e em
80% das doentes com
hemorragia do corpo
lúteo. As contraindi -
cações do vide-
olaparoscopia
são insuficiên -
cia respiratória
grave, choque
hipovolêmico,
obesidade mór -
bida, múltiplas intervenções abdominais Design por pch.vector / Freepik
prévias e coagulopatias.

158
ABDOMEAGUDO 159

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160
APENDICITE AGUDA
(CIRURGIA GERAL)

161
SUMÁRIO
1. Anatomia e Definição.......................................................................... 163
2. Epidemiologia ......................................................................................... 165
3. Fisiopatologia ........................................................................................ 165
4. Quadro Clínico ...................................................................................... 167
5. Apendicite em situações especiais................................................ 172
6. Diagnóstico e classificação............................................................... 173
7. Tratamento ............................................................................................. 182
Referências Bibliográficas ..................................................................... 190

162
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL) 163

1. ANATOMIA E DEFINIÇÃO localizado a aproximadamente 2 cm

abaixo da válvula ileocecal, com com-
A apendicite é a causa cirúrgica mais
primento entre 2 e a 20 cm. Pode se
comum de dor abdominal em atendi-
apresentar em diferentes posições,
mentos de urgência. Seu diagnóstico é
entre as quais as mais importantes:
habitualmente fácil e essencialmente retrocecal, pélvica, pré-ileal, pós-ile-
clínico. Podem ocorrer algumas apre-
al e paracecal. As posições atípicas
sentações atípicas, que são relacio- podem ser observadas em situações
nadas, principalmente, à localização
em que o mesoapêndice excepcio -
do apêndice retrocecal e pélvica, que nalmente grande permite a sua maior
tornam o diagnóstico da apendicite
mobilidade e liberdade de posiciona-
desafio clínico - cirúrgico. É importan-
mento. A localização anatômica do
te a diferenciação da apendicite no
apêndice segue a seguinte distribui-
sexo feminino com as afecções pél-
ção: retrocecal (20,1 a 65,3%), pélvica
vicas como doença inflamatória pélvi- (3,7 a 78,5%), paracecal (0 a 12,3%)
ca, endometrite e abscesso ovariano.
e pré-ileal ou pós-ileal (1,2 a 50,9%).
O apêndice, o íleo e o cólon ascen -
dente derivam do intestino médio. O
apêndice aparece primeiro na oitava
semana de gestação como uma bol-
sa para fora do ceco e gradualmente
gira para uma localização mais medial,
conforme o intestino gira e o ceco tor-
na-se fixo no quadrante inferior direi-
to. A artéria apendicular, um ramo da
artéria ileocólica, supre o apêndice. O
exame histológico do apêndice indica
que as células caliciformes, que pro-
duzem muco, estão espalhadas por
toda a mucosa. A submucosa contém
folículos linfoides, o que leva à especu-
lação de que o apêndice deve ter uma
função imunológica importante, ainda
que indefinida, no início do desenvol-
vimento. Os linfáticos drenam para os
linfonodos ileocólicos anteriores.
Em adultos, o apêndice não tem ne-
nhuma função conhecida. É um pe- Figura 1. Variações na posição do apêndice. Fon-
te: https://www.uptodate.com/contents/images/
queno órgão tubular de fundo cego SURG/64911/Appendiceal_anatomy.jpg

163
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL) 164

Região ileocecal

Parte terminal
do íleo

Óstio do apêndice
vermiforme

Apêndice vermiforme
Figura 2. Região ileocecal e apendice vermiforme.Fonte: Atlas de anatomia humana / Frank H. Netter. - 6. ed. - Rio
de Janeiro : Elsevier, 2014.

164
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL) 165

A apendicite aguda é quando ocorre 3. FISIOPATOLOGIA

inflamação apêndice vermiforme e é
A obstrução apendicular pode ser
causado por uma obstrução repenti-
causada por fecalitos (massas fecais
na de sua luz.
duras), cálculos, hiperplasia linfoide,
processos infecciosos e tumores be -
2. EPIDEMIOLOGIA nignos ou malignos. A natureza ana-
tômica do apêndice favorece o qua-
É a causa mais comum de abdome
dro, uma vez que sua luz é pequena
agudo não traumático, com incidên-
em relação ao seu comprimento. O lú-
cia no mundo ocidental de 8%. Pos-
men obstruído favorece o crescimen-
sui discreto predomínio no sexo mas-
to bacteriano e a secreção da mucosa
culino e é mais comum entre os 10 e
favorece pressão sobre a luz. Inclusi-
30 anos de idade. É a emergência ci-
ve é a distensão da luz que promo-
rúrgica mais comum e utilizar preco-
ve a dor visceral que o paciente refe-
cemente da via cirúrgica melhora os
re como dor periumbilical ou visceral
resultados.
mal definida.
Sua sintomatologia clássica está pre-
Somente quando a inflamação ultra-
sente em 60% dos casos. A eficácia
passa a serosa e entra em com o peri-
em diagnosticar apendicite aguda é
tônio parietal que ocorre estimulação
de cerca de 80%, sendo de 78-92%
da inervação aferente parietal. É nes-
em homens e de 58- 85% em mu-
se momento que o padrão da dor é
lheres. O menor diagnóstico em mu-
mudado, algo característico da apen-
lheres ocorre, principalmente, por
dicite aguda, para uma dor localizada
essas possuírem mais diagnósticos
na fossa ilíaca direita de forte inten-
diferenciais relacionados ao aparelho
sidade, podendo se correlacionar dor
reprodutor. O diagnóstico diferencial
à descompressão brusca (sinal de
e as variações anatômicas represen-
Blumberg), indicando assim uma pe-
tam os principais entraves em seu re-
ritonite associada.
conhecimento clínico, o que propicia
atraso em relação ao diagnóstico e Quando a obstrução do apêndice
tratamento e aumento das chances é a causa da apendicite, a obstru -
de complicação. O apêndice pélvico ção leva ao aumento da pressão lu-
é a sua segunda apresentação mais minal e intramural, resultando em
prevalente e chega a superar a varia- trombose e oclusão dos pequenos
ção retrocecal em alguns trabalhos, vasos na parede apendicular e esta-
atingindo 51,2% dos casos. se do fluxo linfático. À medida que o

165
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL)
comprometimento linfático e vascular
progride, a parede do apêndice se tor-
na isquêmica e depois necrótica, que
normalmente pode evoluir para per -
furação caso não ocorra intervenção
cirúrgica nas primeiras 48h. O omento
e o intestino delgado podem bloquear
ESQUEMA FISIOPATOLOGIA APENDICITE AGUDA
FEZES HIPERPLASIA
ESPESSADAS LINFOIDE
PERFURAÇÃO
ABCESSO
SE LIGA! O mecanismo de obstrução
luminal varia de acordo com a idade do
paciente. Nos jovens, acredita-se que a
hiperplasia folicular linfoide devido à in-
fecção seja a principal causa de apendi-
cite. Em pacientes mais velhos, é mais
provável que a obstrução luminal seja
causada por fibrose, fecalitos ou neo -
plasia (carcinoide, adenocarcinoma ou
mucocele).
166
a perfuração e, nessa situação, é for-
mado um abscesso localizado. De
forma menos comum, a perfuração
pode ser livre na cavidade peritoneal
e sua consequência é a formação de
diversos abscessos intraperitoneais,
e posterior choque séptico.
TUMOR PROCESSOS
CÁLCULOS
(MAIS RARO) INFECCIOSOS
OBSTRUÇÃO
DISTENÇÃO
ISQUEMIA
PERITONITE
A flora no apêndice normal é seme-
lhante à do cólon, com várias bac-
térias aeróbicas e anaeróbicas
facultativas. A natureza polimicro -
biana da apendicite perfurada está
bem estabelecida. Escherichia coli,
Streptococcus viridans e espécies de
Bacteroides ePseudomonas são fre -
quentemente isolados, e muitos
166
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL) 167

outros micro-organismos podem ser moderada, localizada em região pe-

cultivados (apresentados na tabela riumbilical, que cursa com náuseas
abaixo). Entre os pacientes com apen- e anorexia. Cerca de 12h após o co -
dicite não perfurada aguda, as cultu- meço dos sintomas, a dor migra em
ras do líquido peritoneal em geral são cerca de 50-60% dos pacientes, se
negativas e têm uso limitado. Entre os localizando em fossa ilíaca direita, no
pacientes com apendicite perfurada, ponto de McBurney, que é localizado
as culturas do líquido peritoneal são no limite entre o terço médio e lateral
mais suscetíveis de serem positivas, de uma linha traçada da espinha ilía-
revelando bactérias colônicas com ca anterossuperior direita ao umbigo.
sensibilidades previsíveis. Como é
raro que os achados alterem a sele-
ção ou a duração do uso de antibió-
ticos, alguns têm desafiado a prática
tradicional de obter culturas.

TIPO DE BACTÉRIA PACIENTES (%)

ANARÓBICAS
Bacteroides fragilis 80
Bacteroides thetaiotaomicron 61
Bilophila wadsworthia 55
Peptosteptococcus spp. 46
Aeróbicas
Escherichia coli 77
Streptococcus virida ns 43
Estreptococos do Grupo D 27
Pseudomonas aeruginosa 18
Tabela 1. Bactérias Comumente Isoladas em Apendici-
te Perfurada. Fonte: Sabiston – tratado de cirurgia

4. QUADRO CLÍNICO
A apresentação sintomatológica ca-
racterística da apendicite aguda é
quadro inicial de dor abdominal ines-
pecífica (dor referida), de intensidade

167
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL)
Crista ilíaca
anterossuperior
direita
Figura 3.Ilustração da localização do ponto de McBurney]. Fonte: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/
b1/McBurney%27s_point.jpg
A migração da dor é o sintoma mais
importante para o diagnóstico da
apendicite aguda. Náuseas e vômitos
também podem acompanhar a dor e
a febre acontece mais tardiamente no
curso da doença. Alguns pacientes
apresentam sintomas inespecíficos
como: indigestão, flatulências, altera-
ção do hábito intestinal, diarreia, mal
estar generalizado.
No caso de perfuração o paciente
pode apresentar duas apresenta-
ções clínicas: perfuração bloqueada
é quando um abscesso é formado, o
paciente queixa -se de desconforto
em fossa ilíaca direita e pode haver
presença de plastrão (massa palpá-
vel); e na perfuração livre ocorre dor
de grande intensidade e com aspecto
168
Cicatriz
umbilical
ponto de
McBurney
difuso. O abdome do paciente se
apresenta em tábua com rigidez ge-
neralizada e temperatura maior que
39 graus. Esse segundo quadro pode
evoluir para sepse.
Ocasionalmente, a dor pode melhorar
um pouco após a ruptura do apêndice
por causa de alívio da distensão vis-
ceral, embora um verdadeiro intervalo
livre de dor seja incomum. Outros sin-
tomas possuem relação com a posi-
ção da ponta do apêndice inflamado.
Se for próximo a bexiga, por exemplo,
pode ser achado hematúria micros-
cópica e manifestações urinárias.
No exame físico do paciente com
apendicite aguda geralmente o aco -
metido pelo quadro fica imóvel no
168
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL) 169

leito. Está febril, com temperatura em o diagnóstico. Os pacientes podem

torno de 38 graus. No exame do ab- apresentar o sinal de Blumberg, sinal
dome, apresenta hipersensibilidade de rovsing e o sinal de psoas. Outra
à palpação, no ponto de McBurney parte importante do exame físico é
principalmente, com defesa abdomi- a pesquisa de massa em fossa ilíaca
nal. Um achado precoce é hipersen- direita, que pode indicar um abces-
sibilidade cutânea no quadrante in - so, o qual após confirmação por exa-
ferior direito. Algumas manobras no mes de imagem, trata-se de maneira
exame físico podem dar sinais para diferente.
o cirurgião da inflamação e confirmar

SAIBA MAIS!
SINAIS NO EXAME FÍSICO DA APENDICITE!

Figura 4.Sinal de Blumberg. Fonte: https://www.

pontodosconcursos.com.br/artigo/14644/neto-paixao/
sinal-de-blumberg

O Sinal de Blumberg é um sinal médico caracterizado por dor ou piora da dor à compressão
e descompressão súbita do ponto de McBurney, também chamado de ponto apendicular.
É traçado uma linha que liga a cicatriz umbilical com a espinha ilíaca ântero-superior, como
apresentado em ilustração anterior. Divide-se esta linha em 3 partes, sendo o ponto referido
o local que corresponde ao encontro do terço médio com o terço distal da linha. Dor no ponto
de McBurney, percebido durante o exame físico, é indicativo de peritonite naquele local.

169
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL) 170

Figura 5. Sinal de Rovsing.

Fonte:https://en.wikipedia.org/

Se a palpação do quadrante inferior esquerdo do abdômen do paciente resultar em dor no

quadrante inferior direito, diz-se que o paciente é positivo para o sinal de Rovsing. Essa pal-
pação é realizada procurando-se provocar um falso peristaltismo no intestino grosso, a partir
do sigmoide, retrogradamente, em direção ao cólon descendente, transverso e finalmente
ascendente, onde o acúmulo de gases e/ou fezes gera a dor pois é aí que se encontra o
apêndice.

Figura 6. Sinal de psoas e do obturador. Fonte:https://www.medicinanet.com.br/

O sinal do psoas é indicativo de irritação do músculo psoas. Posiciona-se o paciente em de-

cúbito lateral esquerdo, e o examinador deve realizar a hiperextensão passiva de membro
inferior direito (ou flexão ativa contra resistência). Em caso de dor a hiperextensão passiva ou
a flexão ativa, o sinal é positivo.
Já o sinal do obturador, assim como no do psoas, indica irritação no músculo de mesmo nome.
Para realizá-lo, com o paciente em decúbito dorsal, faz-se a flexão passiva da perna sobre a
coxa e da coxa sobre a pelve, então procede-se com uma rotação interna da coxa. Tem maior
sensibilidade nas apendicites com posição retrocecal, aderido ao músculo obturador. Dá-se
positivo quando se refere dor no hipogástrio.
As localizações dos dois músculos estão abaixo para entender o motivo de sua inflamação
junto com a inflamação do apêndice.

170
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL) 171

Ceco

Músculo
ilíaco

Figura 7.Localização do músculo psoas. Fonte:

https://www.aafp.org/afp/1999/1101/p2027.html
Apêndice
inflamado

Músculo psoas Tuberosidade

ilíaca

Ceco

Trocânter maior
do fêmur
Apêndice
inflamado

Figura 8. Localização do músculo obturador.

Fonte:https://www.aafp.org/afp/1999/1101/ Músculo obturador
afp19991101p2027-f2b.jpg] interno
Tuberosidade
isquiática

171
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL) 172

QUADRO CLÍNICO DA APENDICITE AGUDA

Dor em fossa
Vômito
ilíaca direita

dor migra

Dor abdominal
inespecífica Anorexia
periumbilcal

Febre < 38 graus Náuseas

EXAME FÍSICO -
Febre > 38 graus
SINAIS

Sinal de complicação

5. APENDICITE EM • Em criança há um quadro atípico.

SITUAÇÕES ESPECIAIS O paciente apresenta letargia, fe-
bre alta, vômitos intensos e diar-
A seguir será apresentado pacientes
reia frequente. O diagnóstico ge-
com quadros atípicos ou em que a
ralmente é tardio e a progressão
conduta é diferente:
do processo inflamatório é mais

172
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL) 173

rápida que o comum, com taxa podem ocasionar apendicite ao

de perfuração entre 15% e 65%, gerarem obstrução. Agentes como
maior que no adulto. O omento CMV e Cryptosporidiumcausam
ainda não está formado por com- infeção do órgão. O diagnóstico
pleto e não auxilia na contenção também é tardio, pelo fato do pa-
da perfuração e a peritonite gene- ciente com AIDS apresentar nor-
ralizada é mais frequente. Possui malmente queixas abdominais.
maior morbimortalidade.
• Pacientes com apendicite recor -
• Nos idosos a apresentação é atí- rente apresentam surtos de dor
pica também. Temperatura menos abdominal na fossa ilíaca direita,
elevada e a dor no abdome é mais sem presença de irritação perito-
insidiosa. A incidência de perfura- neal e de forma recorrente. O que
ção é ainda maior que na criança causa esse quadro é a obstrução
e apresenta, consequentemente, parcial da luz apendicular. O trata-
maior mortalidade. mento cirúrgico alivia os sintomas
da maioria dos pacientes. Os crité-
• A apendicite é a emergência ex -
rios diagnósticos são:
trauterina mais comum em grávi-
das, com frequência maior nos dois ◊ História de mais de 1 mês com
primeiros trimestres. O útero gra- ataques recorrentes de dor
vídico descola o apêndice superior abdominal em quadrante infe-
e lateralmente, por isso dificulta o rior direito (QID);
diagnóstico. Por isso, uma gestante ◊ Sensibilidade à palpação do
pode apresentar dor em hipocôn- QID sem irritação peritoneal;
drio direito, por exemplo, se estiver
◊ Achados Radiológicos no
com apendicite aguda. Somado a
estudo baritado. O não es -
isso a gestação possui sintomas
vaziamento do contraste no
semelhantes como náuseas e vô-
apêndice após 72h é um sinal
mitos. Leucocitose também é co -
diagnóstico, além do preen -
mum em grávidas. Sendo assim,
chimento incompleto.
o diagnóstico é tardio e existem
maiores chances de complicações.
A intervenção cirúrgica mais indica- 6. DIAGNÓSTICO E
da no segundo trimestre é a video- CLASSIFICAÇÃO
laparoscópica. Em outros períodos,
O diagnóstico da apendicite aguda é
utiliza-se a abordagem aberta.
clínico, associando uma boa anamne-
• Em pacientes com AIDS, Linfoma se e um exame físico que inclui a bus-
não Hodgkin e sarcoma de Kaposi ca dos sinais clínicos já ressaltados.

173
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL) 174

Pode-se ter auxílio de alguns exames Entre os escores diagnósticos, o mais

complementares, sendo que estes utilizado tem sido o de Alvarado, que
não devem atrasar a intervenção ci- é baseado em três sintomas, três si-
rúrgica. Além da cronologia caracte - nais e dois achados laboratoriais. De
rística: dor abdominal difusa ano - acordo com Alvarado, um valor no es-
rexia, vômito e náusea migração core maior que cinco ou seis pontos
da dor para a fossa ilíaca direita. Ou- é compatível com apendicite e o pa-
tro método adicional de confirmação ciente deve permanecer em observa-
de diagnóstico para casos mais incer- ção. Quando o valor é maior que sete
tos são os escores. ou oito pontos indica maior probabi-
lidade de apendicite e valor de nove
ou dez pontos é compatível com alta
SE LIGA! “O diagnóstico da apendi-
cite aguda é clínico, exames comple -
probabilidade da doença. Nos dois
mentares podem ajudar, mas NÃO últimos casos a laparotomia pode ser
DEVEM ATRASAR A INTERVENÇÃO indicada.
CIRURGICA”.
Em relação aos exames laboratoriais,
existe presença de leucocitosede
forma moderada (10 mil a 15 mil cé-
PARÂMETROS DO lulas/mm3), com neutrofilia e desvio
ESCORE
ESCORE DE ALVARADO
à esquerda . Quando ocorre gangre -
SINTOMAS na e perfuração, a contagem de cé-
Dor migratória da fossa ilíaca direita 1 lulas pode ser superior a 20 mil célu-
Anorexia 1 las. Caso a ponta do apêndice estiver
Náusea e/ou vômitos 1 próxima a bexiga e ureter, ocorre he-
SINAIS matúria e/ou piúria.
Defesa da parede no quadrante infe-
rior direito do abdome
2 A radiografia simples do abdome,
Dor à descompressão 1 apesar de possuir uso comum, pos-
Elevação da temperatura 1 sui utilização recorrente injustificada.
ACHADOS LABORATORIAIS Menos de 15% dos pacientes com
Leucocitose 2 apendicite aguda irão apresentar fe-
Desvio à esquerda 1 calito calcificado em fossa ilíaca di -
Total 10 reita. Esse exame pode ser útil para
Tabela 2. Parâmetros do escore de Alvorado. Fonte: excluir diagnóstico de litíase urinária,
http://www.scielo.br/pdf/rcbc/v41n5/pt_0100-6991-r-
cbc-41-05-00336.pdf
úlcera perfurada e obstrução de in-
testino delgado, mas é pouco utiliza-
do em casos de suspeita de apendi-
cite aguda.

174
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL) 175

Figura 9. Radiografias com presença de fecalito calcificado. Fonte: https://www.slideshare.net/Jeca012/

apendicite-aguda-slides

Já a ultrassonografiapossui sensibi- ou mais de diâmetro presença de lí-

lidade de cerca de 85% e especifici- quido livre, interrupção da ecogeni -
dade de cidade da submucosa e presença de
90% para o diagnóstico de apendi- apendicolito.
cite aguda. Apesar de
possuir limitações caso
o paciente for obeso ou
apresentar distensão
abdominal, é bastan -
te útil quando o diag -
nóstico é duvidoso. Os
achados ultrassono -
gráficos compatíveis
com apendicite são
apêndice não com -
pressível com 7mm

175
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL) 176

Figura 9. Achados ultrassonográficos compatíveis com apêndice normal. As imagens A e B mostram um apên-
dice normal medindo cerca de 6 mm de dimensão transversal máxima (seta). O apêndice era compressível e ne -
nhuma hiperemia foi demonstrada (seta) na imagem Doppler (C). Fonte: https://www.uptodate.com/contents/
image?imageKey=RADIOL%2F83557&topicKey=SURG%2F1386&search=apendicite&rank=2~150&source=see_link

Figura 10. Paciente do sexo feminino, 19 anos, que se apresentou no pronto-socorro com dor no quadrante inferior
direito. O ultrassom em escala de cinza do apêndice é projetado nos planos longitudinal (A) e transversal (B). Observa -
-se um apêndice não compressível, medindo quase 20 mm de diâmetro, consistente com o diagnóstico de apendicite
aguda. As porções ecogênicas da mucosa e da submucosa da parede tornaram-se descontínuas (setas), sugerindo
interrupção como resultado de descamação. O ar luminal (pontas de seta) resulta em sombreamento posterior.

176
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL) 177

Figura 11. Achados ultrassonográficos de apêndice normal acima e apendicite abaixo. Fonte: SABISTON. Tratado de
cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed. Saunders. Elsevier.

Figura 12. Paciente do sexo masculino, 38 anos de idade apresentando apêndice com paredes espessadas (4mm) e
perda de estratificação habitual.Fonte: https://doi.org/10.1590/S0100-39 842003000200004

177
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL) 178

Figura 13.Paciente do sexo masculino, 23 anos de idade. Observa-se pequena quantidade de líquido ao redor do
apêndice. Fonte:https://doi.org/10.1590/S0100-39842003000200004

O exame de maior acurácia é a tomo- sinal da ponta de seta, caracterizado

grafia computadorizada . Os acha- pelo desenho de uma ponta de seta
dos sugestivos são: espessamento e na base de inserção do apêndice, em
distensão do apêndice, diâmetro an- virtude do edema nesta topografia.
teroposterior maior ou igual que 7mm A TC possui sensibilidade de 90% e
e inflamação periapendicular (edema, especificidade de 80% a 90% para o
coleção líquida e edema), que é tradu- diagnóstico. Em 50% dos casos, fe-
zido no exame através de borramento calitos são identificados. Ainda assim,
da gordura mesentérica. Existe, tam- é ideal utilizar desse somente em ca-
bém, um sinal indicativo em exames sos duvidosos, como em idosos.
feitos com contraste retal, esse é o

178
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL) 179

Figura 14. Apêndice normal. Enema opaco ( A) e tomografia computadorizada (B- seta). Fonte:https://doi.
org/10.1590/S0100-39842007000300012

Figura 15. Tomografia computadorizada. Sinais de apendicite (espessamento parietal e densificação da gordu-
ra mesentérica) no flanco direito, em localização mais anterior que o habitual (seta). Fonte:https://doi.org/10.1590/
S0100-39842007000300012

Figura 16. Tomografia computadorizada. Paciente do sexo masculino, com diagnóstico de apendicite aguda. Sinal da
ponta de seta(seta preta). Fonte: https://doi.org/10.1590/S0100-39842007000300012

179
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL) 180

A ressonância magnética também é 7 mm de diâmetro) é considerado um

um exame de imagem que pode auxi- achado anormal, enquanto um apên-
liar no diagnóstico de apendicite agu- dice com um diâmetro de 6 a 7 mm é
da em pacientes grávidas. Um apên- considerado um achado inconclusivo.
dice cheio de líquido e aumentado (>

Figura 17. Ressonância magnética da pelve de uma paciente com apendici-

te com 9 semanas de gestação. O apêndice foi preenchido com líquido e media 7 mm (seta). O
saco gestacional (GS) é visto mais baixo na pelve. Fonte:https://www.uptodate.com/contents/
image?imageKey=OBGYN%2F66666&topicKey=SURG%2F1386&search=apendicite&rank=2~150&source=see_link

Em casos em que mesmo com a clíni- sanar as dúvidas diagnósticas, é indi-

ca, exames laboratoriais e exames ra- cada a videolaparoscopia diagnóstica.
diológicos não forem suficientes para

180
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL)

ALGORITMO PARA AVALIAÇÃO D

ADULTO COM SUSPEIT

DE APENDICITE AGUD

Avaliar outros Probabilidade clínica de apen

diagnósticos Alvarado <4 aguda através de alvarado e

NÃO SIM

Qual o escore Realizar USG

de Alvarado? de abdome

Diagnóstico Não diagnós

Escore de
Alvarado entre Escore de
Alvarado > 6
4e6 Diagnóstico de
apendicite ou
outra patologia TC disponíve
Observar 12 horas e
refazer escore Manejo adequado

NÃO
Alvarado <4 Alvarado ≥ 4

Avaliar outros Exploração Refazer Escore de Alvarado

diagnósticos cirúrgica

Escore de
Escore de
Alvarado > 6 Alvarado Alvarad
entre 4 e 6
Escore de Alvarado modificada
Observar 12 horas
1 ponto: e refazer escore
• Dor migratória em quadrante inferior direito
• Anorexia
• Náuseas e/ou vômito Alvarado ≥ 4 Alvarado <4
• Dor à descompressão
• Elevação de temperatura >37,5°C
Avaliar outro
2 pontos: diagnóstico
• Defesa da parede no quadrante inferior
direito do abdome
• Leucocitose

181
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL)
A classificação da apendicite aguda
em graus parte da riqueza de infor-
mações obtidas com os exames de
imagem e da cirurgia em si, tanto a
aberta como laparoscópica. Os fenô-
menos constituintes do processo in-
flamatório podem definidos e depois
de sua graduação podem mudar o
caminho do tratamento operatório e,
também, avaliar a possibilidade do
desenvolvimento de complicações in-
fecciosas pós-operatórias, mudando
a conduta pós operatória. A gradua-
ção abaixo em processo inflamatório,
é um exemplo de avaliar a apendicite
existente.
GRAU
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4A
Grau 4B
Grau 4C
Grau 5
Tabela 3. Classificação da apendicite aguda em graus,
de acordo com os achados inflamatórios. Fonte: https://
doi.org/10.1590/S0100-69912006000500006
Outras classificações muito usadas
são as que definem apendicite como
edematosa, supurativa, gangrenosa
ou perfurativa, dependendo do esta-
do do apêndice no início da cirurgia.
ACHADOS INFLAMATÓRIOS
Normal
Hiperemia e edema
Exsudato fibrinoso
Necrose segmentar
Abscesso
Peritonite regional
Necrose da base do apêndice
Peritonite difusa
182
182
7. TRATAMENTO
A maioria dos pacientes com apen-
dicite aguda é tratada por remoção
cirúrgica imediata do apêndice. Um
breve período de reposição com solu-
ção cristaloide geralmente é suficien-
te para assegurar a indução segura da
anestesia geral. Antibióticos pré-ope-
ratórios cobrem a flora colônica aeró-
bica e anaeróbica. Para pacientes com
apendicite não perfurada, uma dose
única pré-operatória de antibióticos
reduz as infecções pós-operatórias
da ferida e a formação de abscesso
intra-abdominal. Os antibióticos orais
pós-operatórios não reduzem adicio-
nalmente a incidência de complica-
ções infecciosas nesses pacientes.
Para portadores de apendicites per -
furadas ou gangrenosas, continua -
mos com antibióticos intravenosos no
período pós-operatório até o paciente
estar afebril. Para pacientes nos quais
o diagnóstico continua duvidoso após
a avaliação pré-operatória, a laparos-
copia diagnóstica é útil porque permi-
te que o cirurgião examine o restante
do abdome, inclusive a pelve, à pro-
cura de anormalidades.
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL)
SE LIGA! VIDEOLAPAROSCOPIA vs
CIRURGIA ABERTA
Vários estudos randomizados prospec-
tivos têm comparado a apendicectomia
laparoscópica e a aberta, e as diferen-
ças globais nos resultados ainda são
pequenas. A porcentagem de apendi -
cectomias realizadas por laparoscopia
continua a crescer. Pacientes obesos
têm menos dor e hospitalizações mais
curtas após apendicectomia laparos-
cópica versus aberta. Pacientes com
apendicite perfurada têm taxas menores
de infecções da ferida após a remoção
laparoscópica do apêndice. Pacientes
tratados por laparoscopia têm resulta-
dos de melhor qualidade de vida duas
semanas após a cirurgia e taxas mais
baixas de readmissão. Em comparação
com a apendicectomia aberta, a aborda-
gem laparoscópica envolve custos mais
elevados de sala de cirurgia, mas estes
têm sido contrabalançados em algumas
séries pela menor duração da estadia
hospitalar. Contudo, ação potencialmen-
te mais limitada e maior dificuldade por
perda de sensação tátil na cirurgia são
pontos negativos da laparoscopia.
Nas cirurgias abertas, é empregada
a incisão transversa do quadrante in-
ferior direito (no ponto de McBurney),
chamada de Davis-Rockey, ou incisão
oblíqua, chamada de McArthur-Ro -
ckey. Após a abertura do peritônio, o
apêndice inflamado é identificado por
183
183
sua consistência firme e procedesse
a sua liberação. Atenção particular é
dada à manipulação cuidadosa dos
tecidos inflamados para minimizar o
risco de ruptura durante o procedi-
mento. Nos casos difíceis, o aumen-
to da incisão e o desbridamento das
aderências seguindo a trajetória da
tênia colônica em direção ao ceco
facilitará a localização e liberação do
apêndice em geral. O mesoapêndice
é ligado e seccionado entre pinças. A
base do apêndice é esqueletizada em
sua junção com o ceco. Um fio absor-
vível é colocado em torno da base do
apêndice, e o mesmo é clampeado,
seccionado e ressecado. Faz-se, en-
tão, uma sutura em bolsa de tabaco
com fio absorvível ou uma sutura em
Z em torno da parede cecal e o coto
apendicular é sepultado no fundo do
ceco. A ligadura simples e o sepulta-
mento provavelmente têm resultados
equivalentes. Se a base do apêndi-
ce e o ceco adjacente estiverem ex-
tensamente solidificados, realiza-se
uma ressecção ileocecal. A incisão
cirúrgica é fechada primariamente na
maioria dos casos porque a taxa de
infecção da ferida operatória é inferior
a 5%.
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL) 184

Figura 18. Descrição – A: localização das possíveis incisões para uma apendicectomia aber-
ta. B: abertura por planos. C, D e E: ligação da base e divisão do apêndice. F: colocação de sutu-
ra em bolsa ou ponto Z. G: Inversão do coto apendicular. Fonte: https://www.uptodate.com/contents/
image?imageKey=SURG%2F53185&topicKey=SURG%2F1383&search=apendicite&source=outline_link&sp=0

184
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL)
A apendicectomia laparoscópica ofe-
rece a vantagem da laparoscopia
diagnóstica combinada com o po -
tencial de recuperação mais rápida
e incisões que são menos agressi -
vas. Caso uma TC seja realizada no
período pré-operatório, ela deve ser
avaliada pelo cirurgião para colher
informações que podem ajudar na
identificação da posição do apêndice
em relação ao ceco. Após a injeção
do anestésico local, colocamos uma
porta de 10 mm no umbigo, seguida
de uma porta de 5 mm na região su-
prapúbica na linha média e uma porta
de 5 mm a meio caminho do trajeto
entre as duas primeiras portas e à
esquerda do músculo reto do abdo-
me. O laparoscópio de 5 mm e óptica
de 30 graus é orientado para a porta
central com o cirurgião e o assistente
à esquerda do paciente. Com o pa-
ciente na posição de Trendelenburg e
inclinado para o lado esquerdo, inves-
tigando delicadamente o íleo termi-
nal medialmente e seguindo a tênia
do ceco caudalmente para localizar
o apêndice, que é, então, pinçado. O
mesoapêndice é seccionado usan-
do-se um bisturi harmônico de 5 mm
185
185
ou Liga-Sure, ou entre clipes, depen-
dendo da espessura desse tecido. Em
geral envolvemos o apêndice com um
ou dois Endoloops absorvíveis colo -
cados na base do apêndice, e, então,
colocamos um terceiro Endoloop (≈
1 cm distalmente) e seccionamos o
apêndice. Nos casos em que a base
está endurada e friável, usamos um
grampeador endoscópico de 30 mm
para seccionar o apêndice. Na maio-
ria dos casos, entretanto, o custo adi-
cional considerável do grampeador é
injustificado. Qualquer líquido extra-
vasado é prontamente aspirado e, da
mesma forma, qualquer apendicolito
identificado é removido para evitar
formação de abscesso pósoperatório.
O apêndice é colocado em uma bolsa
e removido pela porta da cicatriz um-
bilical. A fáscia a 10 mm do local do
trocarte é suturada, e todas as feridas
são fechadas primariamente. Aos pa-
cientes, prescreve-se uma dieta sem
restrições e medicamento oral após a
intervenção cirúrgica. A maioria dos
pacientes com apendicite não per -
furada recebe alta 24 horas após o
procedimento.
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL) 186

Figura 19. Descrição A, Superior esquerda, localização das portas locais para apendicectomia laparoscópi-
ca. B, dissecção do mesoapêndice, que circunda o apêndice. C, Colocação de um Endoloop absorvível que cir-
cunda a base do apêndice. D, Divisão do apêndice por Endoloops. E, Colocação do apêndice em uma bolsa
de amostra antes da remoção do apêndice pela porta umbilical. Fonte:https://www.uptodate.com/contents/
image?imageKey=SURG%2F78264&topicKey=SURG%2F1383&search=apendicite&source=outline_link&sp=0

186
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL)
Em casos de perfuração livre associa-
do a peritonite difusa, a incisão reco-
mendada é a laparotomia. Durante a
cirurgia a conduta é a lavagem inten-
sa da cavidade somada à antibiotico-
terapia sistêmica. Pacientes que se
apresentam à sala de emergência de
forma tardia provavelmente já pos -
suirão perfuração e abscesso. Nesse
caso, a conduta é internação hospi-
talar e realização de US ou TC para
confirmação da suspeita.
Após o início da antiobioticoterapia
sistêmica, caso os abscessos forem
menores que 4cm a conduta é apenas
antibioticoterapia, com reavaliações.
Se forem maiores do que 4 a 6cm ou
o paciente esteja com febre, utiliza-se
187
187
de método de imagem para drenar o
abscesso. O tratamento com antimi-
crobianos deve ser mantido por uma a
duas semanas. Pelo fato da recorrên-
cia de apendicite aguda ser de 15%
a 25% nesses casos, é recomendado
realizar videolaparoscopia eletiva seis
a oito semanas após o quadro inicial.
Assim, em caso de abscessos o trata-
mento segue a sigla CADE:
Conduta não operatória
Antibioticoterapia
Drenagem percutanea
Estabilização
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL) 188

TRATAMENTO DE ABCESSO NA APENDICITE AGUDA

ABCESSO
APENDICULAR

Exame físico +
TC ou ultrassom

Fleimão -+
Abcesso > 4-6cm
abscesso pequeno

Antibióticos +
Febre/ sepse Afebril
drenagem

Criança Adultos

Melhora Nenhuma melhora Melhora

Dieta regular + Dieta regular +

Operar
ATB orais + alta ATB orais + alta

Apendicectomia Colonoscopia
após intervalo 2-4 semanas

Nenhuma neoplasia Neoplasia

Considerar apendi- Estadiamento/

cectomia com intervalo colectomia

188
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL)

MAPA MENTAL APEND

APENDICI

Causa Clínica

Obstrução da Inicialmente dor Anamnese +

Hemograma
luz apendicular periumbilical exame físico

Migração da dor US
Fecalito para quadrante Leucocitose
inferior direito abd

Desvio para
Cálculo Náuseas
esquerda

Hiperplasia
Vômitos
linfoide

Tumores Anorexia

Processos
Febre
infecciosos

Sinal de
Blumberg

Sinal de
Rovsing

Sinal do
Psoas

Sinal do
obturador

189
APENDICTEAGUDA(CIRURGIAGERAL) 190

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
SABISTON JR, DAVID C., and R. DANIEL BEAUCHAMP. Sabiston-Tratado de Cirurgia, 2v.
Elsevier Brasil, 2005.
Gomes, Carlos Augusto, and Tarcizo Afonso Nunes. “Classificação laparoscópica da apen-
dicite aguda: correlação entre graus da doença e as variáveis perioperatórias.” Revista do
Colégio Brasileiro de Cirurgiões33.5 (2006): 289-293.
Borges, Paulo Sérgio Gomes Nogueira, Marilia de Carvalho Lima, and Gilliatt Hanois Falbo
Neto. “Validação do escore de Alvarado no diagnóstico de apendicite aguda em crianças e
adolescentes no Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP.” Revista Brasileira de Saú-
de Materno Infantil3.4 (2003): 439-445.
Montandon Júnior, Marcelo Eustáquio, et al. «Apendicite aguda: achados na tomografia com-
putadorizada-ensaio iconográfico.» Radiologia Brasileira40.3 (2007): 193-199.
Zorzetto, Arquimedes Artur, et al. “O uso da ultra-sonografia no diagnóstico e evolução da
apendicite aguda.” Radiologia Brasileira36.2 (2003): 71-75.

190
DIVERTICULITE AGUDA

191
SUMÁRIO
1. Introdução .................................................................... 193
2. Diverticulose ............................................................... 194
3. Diverticulite ................................................................. 198
4. Epidemiologia. ............................................................ 199
5. Fatores de risco ......................................................... 200
6. Classificação............................................................... 202
7. Diagnóstico ................................................................. 203
8. Tratamento .................................................................. 211
9. Prognóstico e prevenção ....................................... 219
10. Seguimento .............................................................. 220
Referências bibliográficas.......................................... 224

192
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA 193
3

1. INTRODUÇÃO A apresentação clínica da diverticuli-

te aguda varia de dor abdominal leve
Diverticulite aguda corresponde à
à peritonite com sepse. O diagnós -
presença de inflamação e infecção
tico geralmente é feito apenas com
associadas aos divertículose, como
base nas características clínicas, mas
você verá mais abaixo, é uma com-
a imagem é necessária em apresen -
plicação da doença diverticular do
tações mais severas para descartar
intestino. Este resumo fornece uma
complicações como abscesso e per -
visão geral da diverticulose e um re -
furação. O tratamento da diverticulite
sumo clínico, baseado em evidências,
depende da gravidade da apresenta-
da epidemiologia, diagnóstico e trata-
ção, presença de complicações e do-
mento da diverticulite aguda.
enças pré-existentes nos pacientes.

Figura 1. Introdução. Fonte: https://bit.ly/2PHnIkO

193
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA 194
4

MAPA: INTRODUÇÃO

Complicação da diverticulose,
com inflamação e infecção
associadas aos divertículos

Tratamento depende da
Varia de dor abdominal DIVERTICULITE
gravidade, presença de
leve á peritonite com sepse AGUDA complicações e comorbidades

Diagnóstico geralmente clínico,

mas imagem é necessária para
2. DIVERTICULOSE
A diverticulose ou doença diverticular
dos cólons é uma afecção onde ocorre
herniação ou protrusão da mucosa
e submucosa do intestino grosso,
em forma de saculações, através das
fibras musculares, em geral onde pe-
netram os vasos sanguíneos.
Quando a ocorrência de divertículos
nos cólons não gera sintomas (maioria
descartar complicações das vezes), ela é chamada
de diverticulose.A partir
do momento a presença de divertículos
gera sintomas, onde, majoritariamente
são sintomas inespecíficos, chamamos
de doença diverticular.
Entretanto, essas terminologias são
muitas vezes utilizadas como sinôni-
mas, sendo usado diverticulose para
se referir à doença diverticular e vice
versa, isso varia de autor para autor.

MAPA: TERMINOLOGIAS

PRESENÇA DE
DIVERTÍCULOS

Assintomático Sintomático

Infecção e inflamação
DIVERTICULOSE DOENÇA DIVERTICULAR
dos divertículos

DIVERTICULITE AGUDA

194
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA 195
5

A doença diverticular é classifica - nesses pacientes é de ordem infec-

da de três formas, com as seguintes
características:
Forma hipertônica:
É a forma mais comum , pois está
associada à fisiopatologia mais fre -
quente. Essa forma geralmente ocor-
re em indivíduos jovens(abaixo dos
50 anos de idade), que apresentam
constipação intestinal, em decorrên -
cia da baixa ingesta hídrica e de fibras
na dieta. Nesses pacientes, o cólon é
“forçado” a realizar contrações hiper-
tônicas para o deslocamento das fe -
zes e o sigmoide é o segmento mais
afetado.
O quadro clínico desses pacientes ge-
ralmente é composto cólicas, descon-
forto abdominal e dificuldade de de-
fecar. A complicação mais frequente
ciosa, decorrente da perfuração de
um divertículo, gerando um quadro
de diverticulite aguda.
Quando o processo infeccioso se res-
tringe basicamente à região da per -
furação, chamamos de diverticulite
aguda não complicada e, nesses ca -
sos, o paciente refere dor em flanco
esquerdo e ocasionalmente em hipo-
gástrio, com nítida reação peritoneal.
Pode ocorrer febre associada.
Quando o processo infeccioso leva à
formação de um abscesso importan-
te na região afetada ou, então, à peri-
tonite generalizada, com pus ou fezes
na cavidade abdominal, configura a
diverticulite aguda complicada. Es -
ses pacientes eventualmente podem
obstruir ou formar fístulas para ór -
gãos internos, como a bexiga, ou até
mesmo para a pele.

SAIBA MAIS!
Um dos fatores que contribuem com a fisiopatologia da doença diverticular, é uma lei da física:
a Lei de Laplace. Pierre Simon Laplace disse que quanto menor o diâmetro de um tubo, maior
a pressão interna. Ou seja, quanto menor o diâmetro do cólon, maior a pressão intraluminal.
Dito isto, sabemos que o cólon é mais estreito na região do retossigmoide, sendo assim, a
pressão nessa região é maior, corroborando com o fato de ser o local de maior aparecimento
de divertículos.

Forma hipotônica: causadas em grande parte das ve -

Essa forma geralmente acomete
indivíduos idosos , como pacientes
acima de 60 anos, e ocorre por cau-
sa de fraquezas na parede intestinal,
zes pela deficiência na produção de
colágeno.
O quadro clínico dos pacientes ge -
ralmente é de hemorragia, que pode
ser de pequena, média ou grande

195
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA
intensidade, a depender da área afe-
tada. Quanto maior a hemorragia,
maiores as chances de ocasionar
instabilidade hemodinâmica e da
necessidade de transfusões san
guíneas. Em aproximadamente 70 a
75% das vezes o sangramento cessa
espontaneamente.
MAPA: FORMAS CLÍNICAS DA DOENÇA DIVERTICULAR
HIPERTÔNICA
Forma mais comum, associada à
fisiopatologia mais frequente
A doença decorre da formação
de pseudodivertículos
Complicação mais
frequente é a diverticulite
196
6
Forma mista:
Pacientes com a forma mista da do -
ença diverticular do intestino geral -
mente são maiores do que 60 anos
-
de idade e apresentam característi-
cas das duas outras formas.
FORMAS
CLÍNICAS
MISTA HIPOTÔNICA
Geralmente acomete
Apresenta características
pacientes idosos, associada à
das duas outras formas
deficiência no colágeno
A doença decorre da formação
de divertículos verdadeiros
Complicação mais
frequente é a hemorragia
196
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA 197
7

SE LIGA!Existem dois tipos de divertículos: o divertículo verdadeiro e o

pseudodivertículo.
DIVERTÍCULO VERDADEIRO:
Corresponde a uma herniação de toda a espessura da parede intesti-
nal, sendo constituídos por mucosa, submucosa, camada muscular pró-
pria e serosa. A ocorrência do divertículo verdadeiro não é muito comum
nos cólons e ele é gerado normalmente pela deficiência de colágeno, es-
tando relacionado com a doença diverticular dos cólons na sua forma
hipotônica.

PSEUDODIVERTÍCULO:
Consiste em uma protrusão da mucosa e submucosa através da cama-
da muscular. A camada muscular não forma a saculação do pseudo -
divertículo , em contrapartida, ela diminui o seu óstio, fazendo com que
fecalitos que entrem na saculação saiam mais dificilmente, favorecendo
assim a formação da sua maior complicação: a diverticulite.
O pseudodivertículo geralmente ocorre em locais de fragilidade intrínseca
da mucosa intestinal e está relacionado com o aumento da pressão in -
traluminal provocado pela diminuição do consumo de fibras e água.

MAPA: TIPOS DE DIVERTÍCULOS

Herniação de toda a
espessura da parede
intestinal
Mucosa, submucosa,
DIVERTÍCULO
muscular própria e
VERDADEIRO
serosa
Sangramento é a
complicação mais
TIPOS DE frequente
DIVERTÍCULOS
Muscular própria não
evagina

Herniação da mucosa e
PSEUDODIVERTÍCULO
submucosa

Diverticulite é a
complicação mais
frequente

197
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA 198
8

3. DIVERTICULITE bacteriano, isquemia tecidual local,

inflamação e microperfurações.
Diverticulite então é a infecção e in-
flamação dos pseudodivertículos
colônicos. Ela ocorre em 10 a 25%
das pessoas acometidas pela diver -
ticulose. A diverticulite pode evoluir
com formação de abscesso, fístula,
perfuração com peritonite e estenose
com obstrução colônica.
A causa desse processo ainda não é
bem compreendida, mas sabe-se que Favorecendo a

o acúmulo de resíduos particulados proliferação bacteriana e

no saco diverticular favorece a obstru- posterior inflamação

ção do óstio estreito do pseudodiver- Figura 2. Divertículo obstruído. Fonte: https://bit.

ly/2XLSUDW
tículo e ocasiona supercrescimento

MAPA: FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

Muscular própria do Alguns estudos mostram

Foram encontradas
intestino comprime o óstio que pacientes com
semelhanças com SII e DII
do pseudodivertículo diverticulite apresentam

Fecalitos que
Hipercontratilidade/menor Aumento do TNF-α,
entram na saculação tem
relaxamento intestinal metaloproteinases e histamina
dificuldade de sair

Ocorre um aumento da
proliferação bacteriana e
inflamação local

198
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA
4. EPIDEMIOLOGIA
A diverticulose é uma doença é
bastante comum , afetando menos
de 10% da população com menos de
40 anos, mais de 30% da população
acima dos 45 anos e de 50 a 80%
dos adultos com idade superior a 80
anos. Entretanto, por ser uma doença
basicamente assintomática, poucas
pessoas estão cientes que possuem
divertículos, descobrindo apenas
quando ocorre alguma complicação.
Os estudos da diverticulose apontam
que não existe uma correlação evi-
dente com o sexo, pois é uma doença
que acomete igualmente homens
e mulheres . A diverticulose colôni -
ca aguda do lado esquerdo é comum
nos países ocidentais, com sua preva-
lência aumentando em todo o mundo,
provavelmente devido a mudanças
no estilo de vida. O cólon sigmoide é
geralmente a parte mais comumen -
te envolvida, enquanto a diverticulite
aguda do lado direito é mais rara, mas
muito mais comum em populações
não ocidentais.
Embora a diverticulose colônica do
lado esquerdo permaneça mais co -
mum entre pacientes idosos, um au-
mento dramático de sua incidência foi
observado em faixas etárias mais jo-
vens nos últimos anos.
Como vimos, a diverticulite é carac-
terizada pela inflamação de um ou
199
199
9
vários divertículos e o cólon circun-
dante e evidências recentes sugerem
que o risco ao longo da vida de de -
senvolver diverticulite colônica aguda
do lado esquerdo é de cerca de 4%
entre pacientes com diverticulose,
e dados de populações ocidentais
sugerem que até um quinto dos pa -
cientes com diverticulite aguda têm
menos de 50 anos idade.
Dos pacientes com doença incidente,
aproximadamente 20% terão um ou
mais episódios recorrentes dentro de
10 anos. Pacientes com diverticulite
apresentam o início agudo ou suba -
gudo da dor abdominal, que normal-
mente está localizado no quadrante
inferior esquerdo, por ser a laterali -
dade mais acometida. Outros sinais e
sintomas de apresentação comuns in-
cluem náusea sem vômito, febre bai-
xa, alteração dos hábitos intestinais
e elevação da contagem de glóbulos
brancos e marcadores inflamatórios.
Nos Estados Unidos, a prevalência
de diverticulite aumentou dramatica-
mente nas últimas décadas e é esti -
mada em 180 / 100.000 pessoas por
ano. Ainda que a diverticulose não
tenha predileção por sexo, a diverti-
culite é mais comum em mulheres
do que em homens, principalmen-
te após a sexta década de vida, e
em brancos do que em outros grupos
raciais.
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA 200
10

MAPA: EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

DIVERTICULOSE DIVERTICULITE

Maioria das Abaixo de 50 anos:

Menos de 10% da Risco de 4% de
perfurações ocorre no predominantemente
população <40 anos desenvolver
primeiro episódio em homens

Taxa de recorrência 50-70 anos:

Mais de 30% da
após o primeiro predominantemente
população >45 anos
episódio: 9-23% em mulheres

63 anos é a
50-80% da
média para
população >80 anos
admissão hospitalar

Acomete igualmente • Idade: o aumento da idade é um

homens e mulheres importante fator de risco para di -
verticulose e diverticulite.

5. FATORES DE RISCO • Obesidade: um IMC acima de 25

Já foi apresentado que para o paciente
apresentar diverticulite, é necessário
que ele tenha diverticulose, com isso,
os fatores de risco para a diverticulo-
se também são para a diverticulite.
está associado ao aparecimento
da diverticulose.
• Álcool e tabaco: uso de álcool,
uso particularmente pesado, pode
ser um fator de risco para diverti -
culite, embora as evidências sejam
conflitantes

200
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA 201
11

• Alimentação: quando o paciente de fibra alimentar, alto consumo de

já apresenta divertículos colônicos
por outros fatores, a dieta e o estilo
de vida desempenham um papel
importante no desenvolvimento
de diverticulite. O baixo consumo
carne vermelha, obesidade, inativi-
dade física e tabagismo estão as -
sociados a um risco aumentado de
diverticulite.

SAIBA MAIS!
Um estudo descobriu que 50% dos casos de diverticulite poderiam ser evitados com a ade-
são a um estilo de vida saudável, incluindo ingestão de fibras alimentares > 23g por dia,
consumo de carne vermelha <51g por dia, atividade física vigorosa 2 h por semana, índice de
massa corporal <25 e a proibição do tabagismo.

• Medicamentos:vários medica- MAPA: FATORES DE RISCO

mentos também estão associados
a um risco aumentado de diverti -
culite. O uso regular de antiinfla- Histórico familiar
matórios não esteroidais (≥ 2 ve-
zes / semana) está associado a um
risco aumentado de 70% de diver- Envelhecimento
ticulite. Corticosteroides e analgé -
sicos opiáceos também parecem
aumentar o risco de diverticulite. IMC>25 e sedentarismo

• Histórico familiar: pacientes com

histórico familiar de diverticulite
apresentam risco aumentado tam-
bém para desenvolverem diver
ticulite. Estima-se que os fatores
genéticos representem 50% da
suscetibilidade à doença diverti-
cular, embora os marcadores ge -
néticos dessa doença ainda não
tenham sido identificados.
Uso de álcool e tabaco
FATORES
- DE RISCO
Baixo consumo de fibras
na alimentação (<23g)
Baixa ingestão de água
Alto consumo de carne
vermelha (>51g)

Alto consumo de AINES,

corticosteroides e analgésicos
opiáceos

201
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA 202
12

6. CLASSIFICAÇÃO et al. classificaram a gravidade da di-

verticulite aguda em quatro níveis:
Existem vários sistemas de classifica-
ção para a diverticulite colônica aguda
e nenhum foi conclusivamente prova- CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY
do ser superior na previsão dos resul- Estágio I Abscesso pericólico ou flegmão
tados dos pacientes. Entretanto, nas Abscesso pélvico, intra-abdominal
Estágio II
últimas três décadas, a classificação ou retroperitoneal
de Hincheytem sido a mais utilizada Estágio III Peritonite purulenta generalizada
na literatura internacional. Estágio IV Peritonite fecal generalizada
Tabela 1. Classificação de Hinchey
Em pacientes com achados cirúrgicos
de abscessos e peritonites, Hinchey

Figura 3. Classificação de Hinchey.Fonte: https://bit.ly/2DUwlpq

202
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA 203
13

SAIBA MAIS!
Em 2015, uma proposta para uma classificação da diverticulite colônica aguda foi publicada
pelo grupo de trabalho de diverticulite aguda da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergên-
cia. É um sistema simples de classificação da diverticulite, com base nos achados da tomo-
grafia computadorizada, que pode orientar os médicos no tratamento da diverticulite aguda e
pode ser universalmente aceito para a prática diária. A classificação da Sociedade Mundial de
Cirurgia de Emergência divide a diverticulite aguda em 2 grupos: sem complicações e com-
plicadas. No caso de diverticulite aguda não complicada, a infecção envolve apenas o cólon e
não se estende ao peritônio. No caso de diverticulite aguda complicada, o processo infeccioso
prossegue além do cólon. A diverticulite aguda complicada é dividida em 4 estágios, com
base na extensão do processo infeccioso:

CLASSIFICAÇÃO DA SOCIEDADE MUNDIAL DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA

Diverticulite não complicada; divertículos, espessamento da parede, aumento da densidade da
Estágio 0
gordura pericólica
a. Bolhas de ar pericólicas ou pequena quantidade de líquido pericólico sem abscesso (até 5 cm
Estágio 1 do segmento intestinal inflamado)
b. Abscesso ≤ 4 cm
a. Abscesso > 4 cm
Estágio 2
b. Gases distantes (> 5 cm do segmento intestinal inflamado)
Estágio 3 Fluido 3D difuso sem gás livre distante
Estágio 4 Fluido difuso com gás livre distante
Tabela 2. Classificação da sociedade mundial de cirurgia de emergência

7. DIAGNÓSTICO diverticulites ocorre no cólon sigmoi-

Diagnóstico clínico
A apresentação clínica da diverti
culite aguda varia de dor abdominal
leve a peritonite com instabilidade
hemodinâmica, dependendo da gra -
vidade da doença. A dor abdominal,
geralmente aguda a subaguda, é o
sintoma de apresentação mais co-
mum. Ela é localizada principalmen -
te no quadrante inferior esquerdo,
devido ao fato de que a maioria das
de ou descendente.
-
SE LIGA! Não podemos esquecer que
nas populações asiáticas, a diverticulite
é predominantemente do lado direito e,
portanto, a dor é mais frequentemente
localizada do lado direito. Entretanto de-
vemos ficar atentos aos pacientes que
apresentam dor no lado direito ou su -
prapúbica devido à localização / anato -
mia do cólon sigmoide.
Outros sintomas de apresentação co-
muns incluem diarreia, febre baixa,

203
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA
constipação e náuseas sem vômitos.
Devido à proximidade do cólon infla-
mado com a bexiga, alguns pacientes
podem apresentar sintomas urinários.
Obstipação e distensão abdominal
podem indicar obstrução. A obstru-
ção geralmente é mais comum após
um ou mais episódios de diverticulite
aguda, como resultado de formação
de cicatrizes e estenoses, entretanto
ela também pode advir da inflama-
ção, que gera um edema na parede
do cólon. O sangramento retal é um
sintoma incomum e deve exigir ava -
liação de outras fontes de dor.
Quadro clínico
extremamente variado
Dor abdominal aguda ou
subaguda geralmente é o
sintoma mais comum
Na população asiática a dor é
frequentemente do lado direito
Localizada normalmente no
quadrante inferior esquerdo
Diarreia, constipação, febre
baixa e náuseas sem vômitos
O exame físico de um paciente com
suspeita de diverticulite deve incluir
sinais vitais, com muita atenção à
temperatura, frequência cardíaca e
pressão arterial.O exame abdominal
deve ser feito muito cuidadosamente,
204
204
14
SE LIGA! Um paciente com quadro de
diverticulite que apresenta fecalúria,
pneumatúria ou piúria, procurar por fís -
tula colovesical. Caso ele apresente uma
passagem de gases e/ou fezes pela va-
gina, procurar por fístula colovaginal.
MAPA: DIAGNÓSTICO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
Diagnóstico geralmente clínico,
mas a imagem é necessária
para descartar complicações
Sintomas urinários
devido a proximidade da
bexiga com o cólon inflamado
Obstipação e distensão
abdominal podem
indicar obstrução
Caso haja sangramento
retal, investigar outras
causas para a dor
com a descrição correta das carac -
terísticas da dor e busca por dis -
tensão ou até mesmo uma massa
inflamatória.
Instabilidade hemodinâmica, rigidez
abdominal e dor difusa são obser -
vadas em pacientes com perfuração
livre e peritonite generalizada. Um
exame pélvico deve ser realizado em
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA 205
15

mulheres para avaliar possíveis cau - estado mental ou comprometimento

sas ginecológicas da dor ou busca por respiratório ficar alerta para diverti-
fístulas. Um exame retal pode revelar culite grave com sepse.
sensibilidade. Se houver alteração no

MAPA: EXAME FÍSICO

Temperatura,
frequência cardíaca e
pressão arterial
Descrição correta das
características da dor
Exame abdominal
Deverá ser Busca por distensão
completo, mas com abdominal ou massa
bastante atenção a inflamatória

Avaliar possíveis
causas ginecológicas
para dor
EXAME Exame pélvico
FÍSICO
Busca por fístulas
Confusão mental ou Suspeitar de
comprometimento diverticulite
respiratório com sepse

Instabilidade Suspeitar de
hemodinâmica, rigidez perfuração e peritonite
abdominal e dor difusa generalizada

Diagnóstico diferencial quadrante superior direito e são en -

Várias outras doenças têm uma apre-
sentação semelhante à diverticuli -
te. As doenças gastrointestinais que
podem simular diverticulite incluem
apendicite, doença biliar, obstrução
intestinal, malignidade do cólon, do -
ença inflamatória intestinal, pancrea-
tite aguda, constipação, gastroenteri-
te aguda e hérnia encarcerada.
A doença biliar, incluindo colecisti-
te aguda, coledocolitíase e colangite,
geralmente se manifesta com dor no
contradas anormalidades nos testes
de função hepática e nas imagens bi-
liares. Pacientes com colite isquêmica,
infecciosa e inflamatória apresentam
diarreia frequentemente sangrenta.
A síndrome do intestino irritável e a
doença diverticular não complicada
sintomática são dois distúrbios gas -
trointestinais que podem ser difíceis de
distinguir da diverticulite leve, principal-
mente porque os pacientes com am -
bos os distúrbios podem ter um históri-
co de diverticulite. O risco de distúrbios

205
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA 206
16

funcionais do intestino e da síndrome pélvica, torção ovariana, cisto ovaria-

do intestino irritável aumenta em pa -
cientes após um episódio de diverticu-
lite, talvez devido à hipersensibilidade
visceral. No entanto, as evidências que
ligam a diverticulose aos sintomas in -
testinais crônicos são precárias.
O câncer colorretal pode ser diferen-
ciado da diverticulite com base no
aparecimento mais crônico dos sinto-
mas, incluindo mudança progressiva
nos hábitos intestinais e hematocácia.
Nas mulheres, distúrbios ginecoló - sas condições geralmente ocorre nas
gicos, incluindo doença inflamatória
no rompido ou gravidez ectópica são
causas comuns de dor abdominal.
A dor associada a essas condições
ovarianas é geralmente aguda no iní-
cio e intermitente. Anormalidades no
exame pélvico e achados na imagem
abdominal diferenciam causas gine -
cológicas de diverticulite.
As etiologias geniturinárias da dor
abdominal incluem nefrolitíase e in-
fecções do trato urinário. A dor nes -
costas ou no flanco e é acompanhada
por disúria.

DOENÇA SINTOMAS CO N STATAÇÕ ES

Início crônico ou subagudo de constipação é Espessamento localizado da parede intesti-
Câncer colorretal
sangue oculto nas fezes nal sem inflamação pericólica na imagem
Aumento da lactato desidrogenase sérica;
Início agudo de dor abdominal, segui- parasitológico de fezes negativos, espes-
Colite isquêmica do pelo desenvolvimento de diarreia é samento segmentar da parede intestinal,
hematoquezia frequentemente com "impressão digital"ou
pneumatose
Apresentação subaguda ou crônica; diarreia
Espessamento difuso ou multifocal da pare-
Doença inflama- como uma característica predominante;
de intestinal na imagem; ulceração do cólon
tória intestinal hematoquezia; sintomas constitucionais
vista na colonoscopia
(perda de peso, fadiga)
Diarreia como uma característica predomi-
Colite infecciosa Cultura de fezes positiva
nante; dor leve não localizada
Dor periumbilical de início agudo que migra
Apendicite aguda para o quadrante inferior direito; anorexia; Apêndice anormal na imagem
paciente jovem
Apendagite Início agudo ou subagudo de dor abdominal Teste laboratorial normal; imagem abdomi-
epiploica localizada sem outros sintomas nal com apêndice epiplóico inflamado
Obstrução intes- Obstipação é vômito, sons intestinais dimi-
Padrão intestinal obstrutivo na imagem
tinal, vôlvulo nuídos ou ausentes
Síndrome do Dor abdominal intermitente crônica é
intestino irritável hábitos intestinais alterados; pode ter um
Exames laboratoriais é de imagem normais;
e doença diverti- histórico de diverticulite; pacientes com
atendem aos critérios de Roma IV
cular não compli- síndrome do intestino irritável tendem a ser
cada sintomática mais jovens, com predominância feminina

206
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA 207
17

DOENÇA SINTOMAS CO N STATAÇÕ ES

Doença epigástrica aguda ou no quadrante
Colecistite, doen- Enzimas hepáticas elevadas; anormalidade
superior direito, que irradia para as costas
ça biliar da árvore biliar na imagem
ou ombro; icterícia
Distúrbios do Dor no flanco ou nas costas que irradia para
Exame de urina com sedimento ativo
trato urinário os órgãos genitais; disúria; hematúria
Sensibilidade ao movimento anexial ou
cervical, secreção mucopurulenta ou outras
Distúrbios Início agudo de dor pélvica; irregularidades anormalidades no exame pélvico; detecção
ginecológicos menstruais; corrimento vaginal; de doenças sexualmente transmissíveis;
resultados positivos no teste de gravidez;
anormalidades ginecológicas na imagem
Tabela 3. Diagnóstico diferencial

Exames laboratoriais Sumário de urina deve ser realizado

para excluir causas urinárias de dor
Pacientes com diverticulite geralmen-
e, em mulheres em idade fértil, deve
te apresentam um número elevado de
ser realizado o Beta HCG. Eletrólitos e
glóbulos brancos e PCR. A contagem
enzimas hepáticas são úteis para des-
de glóbulos brancos é normalmen -
cartar causas biliares de dor. E nos pa-
te levemente elevada na diverticulite
cientes que apresentam diarreia, de -
não complicada, mas pode ser maior
vem ser realizados estudos de fezes
no cenário de complicações.
para descartar etiologias infecciosas.

SAIBA MAIS!
Três estudos entre os anos de 2013 e 2015 identificaram a proteína C reativa (PCR), como
um biomarcador útil de inflamação, informando que ela pode ser útil na predição da gravidade
clínica da diverticulite aguda.
Em 2013, Kechagias A et al., realizou estudo retrospectivo que chegou à conclusão que em
um episódio leve de diverticulite, é muito provável que os pacientes apresentem PCR menor
que 170 mg/l (sensibilidade de 87,5%, especificidade de 91,1%). E que aqueles com maio-
res valores de PCR têm maior probabilidade de serem submetidos a cirurgia ou drenagem
percutânea.
Em 2013, Van de Wall BJ et al., avaliou valor diagnóstico dos marcadores de infecção soroló-
gica e da temperatura corporal, ao discriminar diverticulite complicada e não complicada. So-
mente a PCR tinha valor diagnóstico suficiente. A PCR mediana em pacientes com diverticu-
lite complicada foi significativamente maior do que em pacientes com doença não complicada
(224 mg/l, faixa de 99 a 284 versus 87 mg/l, faixa de 48 a 151, respectivamente). Pacientes
com PCR de 25 mg/l tiveram 15% de chance de ter diverticulite complicada. Isso aumentou
de 23% para um valor de PCR de 100 mg/l para 47% para 250 mg/l ou superior. O limiar ideal
foi alcançado em 175 mg/l, com um valor preditivo positivo de 36%, valor preditivo negativo
de 92%, sensibilidade de 61% e especificidade de 82%.

207
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA 208
18

Mäkelä et al. publicaram um estudo comparando os valores de PCR de 350 pacientes que
apresentaram pela primeira vez sintomas de diverticulite aguda com os achados da TC e pa-
râmetros clínicos.
Nesse estudo, o valor de corte da PCR de 149,5 mg/l discriminou significativamente diverti-
culite aguda não complicada de diverticulite complicada (especificidade 65%, sensibilidade
85%). Um valor de PCR acima de 150 mg/l e idade avançada foram fatores de risco indepen-
dentes para diverticulite aguda complicada. O valor médio da PCR foi significativamente maior
nos pacientes que morreram (PCR média de 207 mg/l) do que naqueles que sobreviveram
(PCR média de 139 mg/l). Além disso, um valor de PCR acima de 150 mg/l e líquido abdo -
minal livre na TC foram variáveis independentes que predizem a mortalidade pós-operatória.
O estudo confirmou que a PCR é útil para prever a gravidade da diverticulite aguda na admis-
são. Os autores concluíram que pacientes com um valor de PCR superior a 150 mg/l têm um
risco aumentado de diverticulite complicada e devem sempre ser submetidos a um exame de
tomografia computadorizada.

MAPA: EXAMES LABORATORIAIS

PROTEÍNA C Biomarcador útil de inflamação, podendo ser útil na

REATIVA predição da gravidade clínica da diverticulite aguda

+
Normalmente levemente elevada
GLÓBULOS
na diverticulite não complicada, mas pode
BRANCOS
ser maior no cenário de complicações
+
EXAMES PARA
Sumário de urina, Beta HCG, Eletrólitos e
DESCARTAR
enzimas hepáticas, parasitológico de fezes
OUTRAS DOENÇAS

AUXILIAM NO
Os exames, quando somado a uma
DIAGNÓSTICO DA
clínica compatível e exames de imagens,
DIVERTICULITE
auxiliam na rapidez do diagnóstico.
AGUDA

Exames de imagem de exames de imagem pode deixar

passar algumas complicações, como
Conforme dito acima, realizar um
abscessos, por exemplo.
diagnóstico de diverticulite apenas
com base nos achados clínicos e ex-
tremamente difícil e a não realização

208
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA
SE LIGA!Distinguir a doença complica-
da da doença não complicada é essen-
cial para determinar a necessidade de
antibióticos, drenagem percutânea de
abscesso e cirurgia.
A imagem abdominal geralmente é
útil para pacientes que:
Apresentam pela primeira vez uma
suspeita de diverticulite,para confir -
mar o diagnóstico. Em episódios sub -
sequentes, a imagem pode não ser
necessária se a apresentação e a gra -
vidade forem semelhantes aos eventos
anteriores.
• Apresentam múltiplos episódios
recorrentes, pois a documenta-
ção da localização da diverticulite
durante pelo menos dois episó -
dios é útil se a cirurgia profilática
for considerada. A probabilidade
de episódios recorrentes após a ci-
rurgia é minimizada quando todos
os segmentos envolvidos anterior-
mente são ressecados e 30% dos
Figura 4. A,B: TC de abdome com contraste. Notam-se sinais de diverticulite aguda caracterizados por espessamento
parietal do sigmoide, divertículos, densificação da gordura regional (seta em A) e presença de gás extraluminal, indi-
cando pneumoperitônio (setas em B). C: Sinais de perfuração intestinal. TC de abdome, plano axial, contraste intrave-
noso, demonstra pneumorretroperitônio (setas), secundário a diverticulite. Fonte: https://bit.ly/2Y2OpVZ
209
209
19
episódios recorrentes ocorrem em
um segmento diferente do cólon.
• Apresentam sinais e sintomas
graves, como dor intensa, com -
prometimento hemodinâmico e/ou
respiratório, sensibilidade difusa e
proteção no exame, rigidez abdo -
minal e leucócitos e/ou PCR mar -
cadamente elevados.
• Não respondem ao tratamen -
to médico para avaliar o desen-
volvimento de complicações.
Pacientes imunocomprometidos
apresentam maior risco de com -
plicações e podem não apresentar
resposta inflamatória. Portanto, o
limiar para geração de imagens é
baixo neste subgrupo.
A tomografia computadorizada (TC)
abdominal de múltiplos detectores
com contraste intravenoso e luminal
é o exame de escolha na diverticu-
lite, porém ela fornece ao paciente al-
tas doses de radiação.
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA 210
20

A ultrassonografia (US) abdominal é mais limitadas, particularmente em

outro exame que pode ser utilizado
para avaliar pacientes com suspei -
ta de diverticulite, apresentando a
vantagem de reduzir o contraste e a
exposição à radiação e poder ser re-
alizado à beira do leito em pacientes
gravemente doentes. No entanto, a
US é mais dependente do operador
do que a TC e oferece visualizações
pacientes obesos.
A ressonância magnética (RM) pode
ser considerada em pacientes que
não são candidatos à TC ou US. A ra-
diografia abdominal simples pode ser
útil na avaliação do pneumoperitônio
e na exclusão de outros diagnósticos,
como obstrução intestinal, mas não
pode ser usada para confirmar o diag-
nóstico de diverticulite ou abscesso.

MAPA: EXAMES DE IMAGEM

Apresentam o
primeiro episódio
de diverticulite, para
confirmar o diagnóstico

Apresentam recorrência,
para documentar, caso
a cirurgia profilática seja
uma opção Dor intensa,
Imagem abdominal é comprometimento
útil para pacientes que hemodinâmico/
Apresentam sinais e respiratório
sintomas graves
Rigidez abdominal,
leucócitos/PCR
muito elevados

EXAMES DE
IMAGEM Imunocomprometidos
Não respondem ao
não apresentam boa
tratamento realizado
resposta inflamatória

TC abdominal de
Exame de escolha,
múltiplos detectores
porém fornece altas
com contraste
doses de radiação
intravenoso
Exames de escolha
Pode ser realizada a
Ultrassonografia
beira do leito, porém é
abdominal
operador-dependente

210
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA 211
21

SE LIGA! Devemos indicar uma consulta
com um gastroenterologista ou com um ci-
rurgião quando os pacientes apresentam:
• Sintomas crônicos ou recorrentes sem
evidência clara de inflamação, para
avaliar a possibilidade de doença di-
verticular não complicada sintomática
ou síndrome do intestino irritável.
• Sintomas refratários, sintomas que
se repetem logo após o término da
terapia ou hematoquezia significati-
va, para avaliar a possibilidade de um
diagnóstico alternativo, como doen -
ça inflamatória intestinal, colite seg-
mentar associada a diverticulite ou
diverticulite refratária “fumegante”.
8. TRATAMENTO
O tratamento do paciente com diver-
ticulite irá depender da gravidade da
apresentação, presença de compli-
cações e comorbidades associadas.
Inicialmente o médico responsável
deverá determinar se o paciente tem
doença complicada ou não compli-
cada. A diverticulite não complicada
muitas vezes pode ser tratada clinica-
mente e ambulatorialmente, enquan-
to a diverticulite complicada requer
cuidados mais agressivos e, muitas
vezes, cirurgia urgente ou eletiva.

SAIBA MAIS!
Sartelli M. et al, ao descreverem as diretrizes da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergên-
cia, em 2017, classificaram as infecções intra-abdominais em complicadas e não complicadas.
Nas infecções intra-abdominais não complicadas, a infecção envolve apenas um único órgão
e não se estende ao peritônio, enquanto que nas infecções intra-abdominais complicadas, o
processo infeccioso se estende além do órgão, causando peritonite localizada ou difusa.

A diverticulite aguda não complica - Tratamento clínico

da é um processo inflamatório ana-
tomicamente confinado. Os achados
da TC incluem divertículos, espessa -
mento da parede e aumento da den-
sidade da gordura pericólica.
SE LIGA! Pacientes com diverticuli
te não complicada geralmente têm um
curso indolente com baixa incidência de
complicações subsequentes.
Pacientes com sintomas de diverti -
culite aguda não complicada e sem
comorbidades significativas, capazes
de tomar líquidos por via oral e re -
ceber cuidados em casa, podem ser
tratados ambulatorialmente . Es-
- ses pacientes devem ser reavaliados
dentro de 7 dias a partir do momen-
to do diagnóstico, porém, caso eles
apresentem deterioração da condição
clínica, a reavaliação deverá ocorrer
mais cedo. Pacientes com comorbi -
dades significativas e incapazes de

211
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA 212
22

tomar líquidos por via oral devem
ser tratados no hospital com fluidos
intravenosos.
Pacientes com pequenos abscessos
que estão bem o suficiente para serem
gerenciados em ambulatório também
podem ser tratados com antibióticos
orais, mas com um curso mais longo
até que a resolução seja alcançada.
Pacientes com perfuração, abscessos
grandes, sepse ou obstrução intes -
tinal ou pacientes que não toleram a
ingestão de líquidos ou têm doença
preexistente significativa devem ser
tratados no ambiente hospitalar com
antibióticos intravenosos.

MAPA: TRATAMENTO CLÍNICO

TRATAMENTO
CLÍNICO

Tratamento depende da
Inicialmente o médico deverá
gravidade, presença de
definir se o paciente apresenta
complicações e comorbidades
diverticulite complicada ou não
do paciente

Complicada: o processo
Não complicada: a infecção
infeccioso se estende além
envolve apenas um órgão e
do órgão e causa peritonite
não se estende ao peritônio
localizada ou difusa

Tto ambulatorial caso tenham pequenos

Tto ambulatorial caso sejam capazes de tomar
abscessos e possam tomar antibióticos
líquidos VO e receber cuidados em casa
VO

Tto intra-hospitalar caso apresentem

Devem ser reavaliados em 7 dias, mas caso haja
perfuração, abscessos grandes, sepse,
deterioração da saúde, reavaliar antes
obstrução

Tto intra-hospitalar caso não tolerem

Tto intra-hospitalar caso não sejam capazes de
ingestão de líquidos e/ou tenham
tomar líquidos VO e receber cuidados em casa
comorbidades importantes

212
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA
Uso de antibióticos na diverticulite
colônica aguda não complicada
O consenso atual para o tratamento
da diverticulite colônica aguda não
complicada é de que essa doença
pode ser uma condição autolimitada,
na qual as defesas locais do hospe -
deiro podem controlar a inflamação
sem antibióticos em pacientes imu -
nocompetentes. Nesse contexto, os
antibióticos devem ser usados de
maneira seletiva e não rotineira em
pacientescom diverticulite colônica
aguda não complicada em pacientes
imunocompetentes.
Da mesma forma, pacientes com di-
verticulite recorrente com manifesta -
ções leves e típicas, podem ser tra-
tados de forma conservadora. Esses
pacientes podem ser instruídos a con-
sumir uma dieta líquida clara e a tomar
analgésicos para alívio da dor. Se não
houver melhora dentro de dois a três
dias, os antibióticos podem ser inicia-
dos. Para esses pacientes (estáveis e
imunocompetentes com diverticulite
não complicada), os antibióticos orais
são considerados adequados.
Entretanto, em pacientes de alto risco,
como pacientes imunocomprometi-
dos, idosos e pacientes com comorbi-
dades associadas, a alta mortalidade
213
213
23
associada à sepse exige que os mé -
dicos mantenham um alto índice de
suspeita clínica, nas condições que
predispõem à sepse. Nesses casos,
está indicada a antibioticoterapia
que cobre bacilos Gram-negativos e
anaeróbios logo de imediato.
Os ensaios comparando antibióticos
específicos para o tratamento da di-
verticulite são limitados. Em geral, an-
tibióticos de amplo espectro com co-
bertura gram-negativa e anaeróbica
devem ser prescritos. Dessa forma,
antibióticos comumente usados para
pacientes ambulatoriais estáveis in-
cluem a combinação de fluoroquino-
lona ou trimetoprim-sulfametoxazol
com metronidazol ou moxifloxacina
ou amoxicilina e clavulanato como
agentes únicos.
Para pacientes internados com do -
ença moderada, recomenda-se tra -
tamento intravenoso com fluoro -
quinolona mais metronidazol, ácido
ticarcilina-clavulânico, ertapenem ou
moxifloxacina. Meropenem, imipe -
nem-cilastatina, piperacilina-tazo -
bactam ou doripenem podem ser ne-
cessários para pacientes gravemente
enfermos, especialmente aqueles
com imunocomprometimento.
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA 214
24

MAPA: USO DE ANTIBIÓTICOS NA DIVERTICULITE NÃO COMPLICADA

Pacientes de alto risco

(imunocomprometidos e com
comorbidades significativas
associadas), a antibioticoterapia
deve ser iniciada de imediato

Pacientes com diverticulite DIVERTICULITE Pode ser uma condição autolimitada,

recorrente de manifestações leves
AGUDA NÃO na qual as defesas do organismo
e típicas podem ser tratados de
COMPLICADA podem controlar a infecção
maneira conservadora

Os antibióticos devem ser utilizados

de maneira seletiva e não rotineira
em pacientes imunocompetentes

Uso de antibióticos na diverticulite principalmente uma infecção adqui-

colônica aguda complicada
A antibioticoterapia desempenha um
papel importante no tratamento da
diverticulite aguda complicada, nor -
malmente é um tratamento antibi-
ótico empírico . O regime deve de -
pender da gravidade da infecção, dos
patógenos que se presume estarem
envolvidos e dos fatores de risco in-
dicativos dos principais padrões de
resistência.
A cobertura da antibioticoterapia
deverá cobrir bactérias Gram-posi -
tivas e Gram-negativas, bem como
para anaeróbios. A maioria das di -
verticulites agudas complicadas é
rida na comunidade, sendo as Ente -
robacteriaceae produtoras de beta-
-lactamase de espectro estendido,
principal ameaça à resistência.
SE LIGA! Os fatores de risco mais signi-
ficativos para patógenos produtores de
beta-lactamase de espectro estendido
incluem exposição prévia a antibióticos
e comorbidades que requerem terapia
antibiótica concomitante.
A interrupção do tratamento com an-
tibióticos deve ocorrer no quarto dia
do controle da fonte, pois diversos es -
tudos demonstraram que em pacien -
tes com infecções intra-abdominais

214
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA 215
25

complicadas, os resultados após apro- Pacientes que apresentam sinais de

ximadamente 4 dias de antibioticotera- sepse além de 5 a 7 dias de tratamen-
pia de duração fixa foram semelhantes to antibiótico adequado, exigem in -
aos de um curso mais longo de antibi- vestigação diagnóstica agressiva em
óticos, que se estendeu até após a re- busca de um reservatório de infecção.
solução de anormalidades fisiológicas.

MAPA: USO DE ANTIBIÓTICOS NA DIVERTICULITE COMPLICADA

Pacientes que apresentam

sinais de sepse após o quinto
dia de tratamento, buscar
outra fonte de infecção

A interrupção do tratamento DIVERTICULITE Antibioticoterapia empírica

deve ocorrer a partir do quarto AGUDA tem um papel importante na
dia de controle da fonte COMPLICADA diverticulite aguda complicada

A cobertura antimicrobiana deve

cobrir patógenos Gram-positivos,
Gram-negativos e anaeróbios

TIPO DE
AGENTE UNICO VÁRIOS AGENTES DURAÇÃO
TRATAMENTO
Moxifloxacina 400mg VO a cada 24 horas Trimetopim-sulfametoxazol 160mg/800mg
Ambulatorial da 4-7 dias se a fonte for
Amoxicilina-clavulanato 875mg/125mg VO a cada 12 horas
diverticulite leve controlada/o abscesso
VO a cada 12 horas ou 1000mg/62,5mg Ciprofloxacina 750mg VO a cada 12 horas
não complicada for drenado
2 comprimidos a cada 12 horas Levofloxacina 750mg VO a cada 24 horas
Cada um em combinação com metronida -
zol 500mg VO a cada 6 horas
Ertepenem 1g IV a cada 24 horas
Hospitalar de Cefazolina 1-2g IV a cada 8 horas
Moxifloxacina 400mg IV a cada 24 horas 4-7 dias se a fonte for
diverticulite Cefuroxima 1,5g IV a cada 8 horas
Ticarcilina-clavulanato 200mg/300mg/ controlada/o abscesso
complicada leve a Ceftriaxona 1-2g IV a cada 12-24 horas
kg/dia em doses divididas a cada 4-6 for drenado
moderada Cefotaxima 1-2g IV a cada 6-8 horas
horas
Ciprofloxacina 400mg IV a cada 12 horas
Levofloxacina 750mg IV a cada 24 horas
Cada um em combinação com metroni-
Imipenem-cilastatina 500mg a cada 6
dazol 500mg IV a cada 8-12 horas ou
Hospitalar de horas ou 1g IV a cada 8 horas
1500mg IV a cada 24 horas 4-7 dias se a fonte for
diverticulite com- Meropenem 1g IV a cada 8 horas
Cefepima 2g IV a cada 8 horas controlada/o abscesso
plicada grave com Doripenem 500mg IV a cada 8 horas
Ceftazidima 2g IV a cada 8 horas for drenado
peritonite Piperacilina-tazobactam 3.375g IV a
Ciprofloxacina 400mg IV a cada 12 horas
cada 6 horas
Levofloxacina 750mg IV a cada 24 horas

Tabela 4. Antibioticoterapia

215
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA
Dieta
Tradicionalmente, uma dieta líquida
clara é recomendada no início do
curso,com avanço gradual para uma
dieta pobre em fibras até que os sin-
tomas resolvam. Após a resolução
dos sintomas do paciente, recomen -
da-se uma dieta rica em fibras e po-
bre em carne vermelha. Para pacien-
tes hospitalizados com doença grave
é recomendada a abstenção ingestão
oral até que a doença se estabilize.
Dor
Paracetamol e antiespasmódicos ,
como a diciclomina, são agentes de
primeira linha no controle da dor e das
cólicas em doenças leves a moderadas.
SE LIGA! Alguns medicamentos, ain-
da que frequentemente utilizados para
controle da dor (principalmente refra-
tária a outras medidas) na diverticuli -
te, estão frequentemente associados a
complicações, como anti-inflamatórios
não esteróides (diverticulite incidente e
complicada) e narcóticos opiáceos (di -
verticulite perfurada).
Tratamento cirúrgico
As principais indicações para inter -
venção cirúrgica na diverticulite são
doenças complicadascom perfura -
ções, abscessos, estenoses e fístulas
e diverticulite recorrente. A aborda -
gem cirúrgica de todas as indicações
está evoluindo e, em geral, está se
tornando menos agressiva.
216
216
26
• Abscesso intra-abdominal me -
nor do que 4 centímetros de di-
âmetro, sem peritonite (estádio
1 de Hinchey):Há um tempo, o
tratamento desse abscesso era a
drenagem percutânea, entretanto
atualmente está prescrita somente
a administração de antibióticos e
repouso intestinal.
• Abscesso intra-abdominal maior
do que 4 centímetros de diâme-
tro (estádio 2 de Hinchey):dre -
nagem percutânea guiada pela
tomografia computadorizada as -
sociada à antibioticoterapia, princi-
palmente se houver disponibilida -
de de radiologia intervencionista.
Esse procedimento pode ser pro -
gramado em um período de 6 a 8
semanas. Esse período coincide
com a quiescência do processo in-
flamatório, normalização do exame
físico e redução da leucocitose. En-
tretanto, pode ser realizada abor -
dagem cirúrgica precoce, em 7 a
30 dias após a resolução do pro -
cesso infeccioso, o que pode redu-
zir o tempo de internação hospita-
lar e determinar menor morbidade
e menos necessidade de ostomia.
• Abscesso intra-abdominal com
material fecal grosseiro, peri -
tonite generalizada (estádio 3
de Hinchey), perfuração vis -
ceral não contida (estádio 4 de
Hinchey) e sepse não contro -
lada:procedimento cirúrgico de
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA 217
27

urgência. A mortalidade nessa técnica consiste na aspiração de

eventualidade é elevada.
• Peritonite não feculenta (estágio
III de Hinchey): lavagem laparos-
cópica para controlar a peritonite
e permitir uma ressecção eletiva
com anastomose primária. Essa
pus, lavagem abdominal e coloca-
ção de drenos.
• Peritonite feculenta (estágio IV
de Hinchey):a ressecção é sem-
pre recomendada.

MAPA: TRATAMENTO CIRÚRGICO

Atualmente não é
Intra-abdominal
cirúrgico: antibiótico +
< 4cm
repouso intestinal

Drenagem percutânea
Intra-abdominal guiada por TC +
Abscessos
> 4cm antibiótico + repouso
intestinal

Intra-abdominal
com material fecal Procedimento
grosseiro, peritonite cirúrgico de urgência
TRATAMENTO generalizada

Lavagem
Sigmoidectomia,
laparoscópica c/
colectomia esquerda,
Não feculenta posterior ressecção
direita (dependendo do
eletiva + anastomose
segmento afetado)
primária
Peritonite

Procedimento
Feculenta
cirúrgico de urgência

Historicamente, em pacientes que Alternativamente, a sigmoidectomia

necessitam de cirurgia por diverticu -
lite aguda do lado esquerdo, era rea-
lizada uma sigmoidectomia com co -
lostomia final e bolsa de Hartmann,
entretanto essa abordagem está as-
sociada a um alto índice de complica-
ções e estomas permanentes.
com anastomose primária e ileosto -
mia com alça de desvio foi proposta
para esses pacientes. Embora alguns
dados sugiram que essa abordagem
esteja associada a menos complica -
ções e maiores taxas de reversão do
estoma, os estudos existentes são

217
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA
pequenos e predominantemente re -
trospectivos, com uma alta probabili-
dade de pacientes com perfis de risco
favoráveis serem selecionados para
anastomose primária.
Figura 5. Ileostomia. (A) Um segmento do intestino é
colocado acima da parede abdominal garantindo um posi-
cionamento livre de tensão. (B) Uma enterotomia é criada
ao longo da extremidade eferente (ou distal) do estoma
em alça. (C) Usando suturas de maturação absorvíveis,
uma extremidade aferente proximal everting (esquerda) e
uma extremidade eferente distal rente (direita) são criadas.
Isso permitirá que o efluente passe pelo bico proximal para
o sistema de bolsa coletora e evite vazamento para a pele
ao redor. A extremidade de descarga distal permitirá a
ventilação. Fonte: UpToDate, 2020
Pacientes com diverticulite aguda do
lado direito poderão ser submetidos
a uma colectomia parcial do lado di - desviado e o reto é seccionado. No estágio 2, a continui-
reito. É importante salientar que não é
necessário remover toda a extensão
do cólon acometido pela diverticulose,
mas somente a porção acometida pelo
processo inflamatório e infeccioso, com
paredes espessadas e friáveis.
218
218
28
Dito isto, cada paciente deverá ser ana-
lisado e a abordagem cirúrgica será
feita de acordo com fatores individu -
ais, como o local da diverticulite, o grau
de inflamação na área da anastomose
proposta e a estabilidade do paciente.
A ressecção colônica com bolsa de
Hartmann é atualmente a cirurgia de
escolha em pacientes com peritonite
generalizada gravemente enfermos
ou com múltiplas comorbidades.
Figura 6. Ressecção de doença diverticular. Os pro-
cedimentos em dois estágios são usados em situações
de emergência em que houve contaminação peritoneal.
Comum entre as abordagens é que o segmento agressivo
da doença diverticular seja ressecado na primeira ope -
ração. (A) Estágio 1 consiste no procedimento de Hart-
mann; o cólon sigmoide doente é removido, o fluxo fecal é
dade intestinal é restabelecida por uma colorectostomia
descendente. (B) No estágio 1, o sigmoide doente é remo-
vido, e ambas as extremidades do intestino são trazidas
à superfície, uma como colostomia final e a outra como
fístula mucosa. No estágio dois, a continuidade intestinal é
restabelecida como no painel A. Fonte: UpToDate, 2020
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA
Estudos comparando ressecção ele -
tiva aberta e laparoscópica para di -
verticulite recorrente no sigmoide ge-
ralmente indicam que a abordagem
laparoscópica diminui a incidência
de complicações maiores, tempo de
Figura 7.Colectomia parcial. Fonte: https://bit.ly/3gKPrgx
MAPA: LAPAROSCOPIA
Diminui as chances de
complicações relativas a cirurgia
9. PROGNÓSTICO E
PREVENÇÃO
Após um primeiro episódio de di-
verticulite, o risco de recorrência é
de aproximadamente 20% em 10
219
29
internação e qualidade de vida. As
atuais diretrizes de diverticulite reco-
mendam que a abordagem laparos -
cópica seja usada para colectomia
eletiva para diverticulite, se houver
cirurgião com experiência disponível.
CIRURGIA
Diminui o tempo de internação
LAPAROSCÓPICA
Diminui a REMT
anos.O risco de reincidência após o
segundo episódio é de 55% em 10
anos e após o terceiro episódio é de
40% em 3 anos.
219
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA 220
30

MAPA: RISCO DE RECORRÊNCIA

É o risco de recorrência
20% após o primeiro episódio de Risco em 10 anos
diverticulite aguda

É o risco de recorrência
55% após o segundo episódio de Risco em 10 anos
diverticulite aguda

É o risco de recorrência
40% após o terceiro episódio de Risco em 3 anos
diverticulite aguda

O risco de recorrência em pacientes incidentes, estima-se que uma dieta

com doença complicada tratada cli-
nicamente parece ser semelhante ao
de pacientes com doença não com-
plicada. Após um episódio de diverti-
culite não complicada, o risco a curto
prazo de abscesso ou perfuração é
muito baixo (2%). Aproximadamente
40% dos pacientes com diverticulite
não complicada relatam dor abdomi-
nal leve a moderada 1 ano após a re-
solução da diverticulite.
Os fatores de risco para diverticulite
recorrente incluem idade jovem no
início, gravidade do evento incidente,
número de recorrências, extensão do
cólon envolvido durante o evento in -
cidente e histórico familiar de diver -
ticulite. O papel dos fatores de dieta
e estilo de vida na diverticulite recor-
rente não é claro. No entanto, usan - Estima-se que 80% dos pacientes
do dados de estudos de doenças
rica em fibras e atividade física redu-
zam o risco de recorrência.
10. SEGUIMENTO
A colonoscopia é recomendada em
pacientes após o episódio incidente
de diverticulite para descartar ou-
tras patologias, como câncer de có -
lon e doença inflamatória intestinal.
Como a colonoscopia teoricamente
pode aumentar o risco de diverticulite
perfurada, é recomendável que a co-
lonoscopia seja marcada para 4 a 8
semanas após a resolução da diver -
ticulite. A colonoscopia pode não ser
necessária em pacientes que fizeram
um exame colonoscópico recente e
de alta qualidade.
com diverticulite terão apenas um

220
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA 221
31

episódio. Além disso, eventos re - como perfuração são geralmente vis-

correntes tendem a ter a mesma ou tas durante o primeiro ou o segundo
menor gravidade e complicações episódio.

MAPA: SEGUIMENTO

SEGUIMENTO

A recomendação é realizar A colonoscopia deve ser

colonoscopia após um episódio realizada de 4 a 8 semanas após o
de diverticulite aguda quadro de diverticulite aguda

Ela pode não necessária Essa recomendação se deve

se o paciente tem um exame ao fato da colonoscopia aumentar
recente e de qualidade o risco de diverticulite perfurada

SAIBA MAIS!
ALGUMAS RECOMENDAÇÕES COM RELAÇÃO À PREVENÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATA-
MENTO DA DIVERTICULITE AGUDA
Diretrizes da Associação Americana de Gastroenterologia, 2015
• Antibióticos devem ser usados seletivamente.
• A colonoscopia deve ser realizada após a resolução da diverticulite aguda se um exame
de alta qualidade não tiver sido realizado recentemente.
• A ressecção colônica profilática na diverticulite não complicada deve ser feita caso a caso.
• Recomenda-se uma dieta rica em fibras ou suplementação de fibras após a resolução da
diverticulite.
• A atividade física, idealmente diária, é recomendada após a resolução da diverticulite.
• O uso de aspirina pode ser continuado após a resolução da diverticulite, principalmente se
for para prevenção secundária.
• O consumo de nozes e pipocas não precisa ser evitado em pacientes com diverticulose
ou diverticulite.

221
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA 222
32

• AINEs sem aspirina devem ser evitados, se possível, após a resolução da diverticulite.
• Mesalamina, rifaximina e probióticos não são recomendados para prevenção de recorrência.

¡ar÷metros de ¡rïtica da ¬ociedade Americana de ólon e irurgiƉes ¤etaisɈ ȃȁȂȅ

• A avaliação inicial deve incluir uma história e exame físico, hemograma completo, exame
de urina e radiografias abdominais em cenários clínicos selecionados.
• A tomografia computadorizada do abdome e da pelve é a modalidade de imagem inicial
mais apropriada.
• A ultrassonografia e a ressonância magnética podem ser alternativas úteis de imagem.
• O tratamento não operatório inclui antibióticos orais ou intravenosos e modificação da
dieta.
• A drenagem percutânea guiada por imagem é geralmente o tratamento mais apropriado
para pacientes estáveis com grandes abscessos diverticulares.
• Após a resolução da diverticulite incidente, a colonoscopia deve ser realizada se não for
realizada no passado recente.
• A decisão de recomendar a colectomia sigmoide eletiva deve ser individualizada.
• A colectomia eletiva deve ser considerada após a recuperação de diverticulite complicada.
• A ressecção eletiva de rotina com base na idade jovem (<50 anos) não é recomendada.
• A colectomia sigmoide urgente é necessária para peritonite difusa ou quando o manejo
não operatório falha.
• A decisão de restaurar a continuidade intestinal após a ressecção deve incorporar fatores
do paciente, fatores intraoperatórios e preferência do cirurgião.

Resumindo o tratamento... uma dieta pobre em fibras até que os

sintomas resolvam. Pacientes com
A abordagem do tratamento da di-
grandes abscessos necessitam de
verticulite aguda depende da presen-
antibióticos intravenosos e drenagem
ça de complicações (abscesso, perfu-
percutânea geralmente seguida de
ração), gravidade da apresentação e
ressecção cirúrgica eletiva. Pacientes
carga da doença comórbida. Pacien -
com perfuração e peritonite neces -
tes imunocompetentes estáveis e
sitam de antibióticos intravenosos e
com diverticulite não complicada po-
tratamento cirúrgico emergente. Já
dem frequentemente ser tratados em
os pacientes com doença complicada
ambulatório e, às vezes, sem antibió-
não devem receber nada por via oral
ticos. Para diverticulite não complica-
até que a diverticulite seja controlada.
da, uma dieta líquida clara é recomen-
dada por vários dias e avançada para

222
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA

MAPA RESUMO DIV

Exames laboratoriais e de imagem

TC com contraste é o exame de escolha

Diagnóstico geralmente clínico, mas a imagem

necessária para descartar complicações

Diagnóstic
Quadro clínico
extremamente variado
Dor abdominal aguda ou subaguda,
diarreia, constipação, febre baixa e Quadro clínico
náuseas sem vômitos

Presença de inflamação e infecção

associadas aos divertículos Definição
Complicação da doença
diverticular do intestino
Epidemiologia

50-70 anos:
predominantemente
em mulheres
Sedentarismo e IMC>25
Abaixo de 50 anos:
Envelhecimento, uso de predominantemente
álcool e tabagismo em homens
Pacientes com
Histórico familiar diverticulose tem risco
de 4% de desenvolver
Alto consumo de AINES, diverticulite
corticosteroides e analgésicos opiáceos
Baixo consumo de fibras na alimentação Fatores de risco
(<23g) e baixa ingesta de agua

223
DIVERTICULITEAGUDA
DIVERTICULITE AGUDA 224
34

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Andeweg CS, et al Como diagnosticar diverticulite colônica aguda do lado esquerdo:
proposta de um sistema de pontuação clínica.2011.
Boynton W, Floch M: New strategies for the management of diverticular disease: Insi -
ghts for the clinician. Therap Adv Gastroenterol. 2013.
Elisei W, Tursi A: Recent advances in the treatment of colonic diverticular disease and
prevention of acute diverticulitis. Ann Gastroenterol. 2016.
Feingold D. et al. Parâmetros de prática para o tratamento da diverticulite sigmoide.
2014.
Kechagias A, Rautio T, Kechagias G, Mäkelä J. O papel da proteína C reativa na predição
da gravidade clínica da diverticulite aguda. 2014.
Kiewiet JJ, et al. Validação externa de duas ferramentas para o diagnóstico clínico de
diverticulite aguda sem imagem. 2014.
Laméris W, et al. Uma regra de decisão clínica para estabelecer o diagnóstico de diver-
ticulite aguda no pronto-socorro. 2010.
Mäkelä JT, Klintrup K, Takala H, Rautio T. O papel da proteína C-reativa na previsão da
gravidade da diverticulite aguda em uma unidade de emergência. 2015.
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tors, and pathogenesis. UpToDate. 2019
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Stollman N, Smalley W, Hirano I; Comitê de Diretrizes Clínicas do Instituto AGA. Diretriz do
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2015.
Swanson, SM, & Strate, LL. Diverticulite Colônica Aguda. Anais de medicina interna.
2018
Van de Wall BJ, et al. O valor de marcadores de inflamação e temperatura corporal na
diverticulite aguda. 2013.

224
MEGACÓLON

225
SUMÁRIO
1. Definição.................................................................................................. 227
2. Megacólon Agudo................................................................................ 228
3. Megacólon Crônico.............................................................................. 236
4. Megacólon Tóxico................................................................................. 243
Referências Bibliográficas ..................................................................... 254

226
MEGACÓLON
1. DEFINIÇÃO
Megacólon é definido como uma dila-
tação do cólon que não é causada por
uma obstrução mecânica.
Em termos numéricos é definido
como uma medida de ceco maior que
12 cm de diâmetro. Alguns autores
Cólon normal
Figura 1.Megacólon. Fonte:Trusted
227
227
consideram outras áreas do intes -
tino também, pois o diâmetro do in-
testino grosso é diferente em áreas
diferentes, assim medições maiores
que 6,5 cm para a região retossig -
móide e maiores que 8 cm para o có-
lon ascendente também podem ser
significativas.
Megacólon
MEGACÓLON 228

Transverso > 6cm

Ascendente > 8cm Descendente > 8cm

Ceco > 12cm

Retossigmoide > 6,5cm

Figura 2. Medições do intestino grosso para definição Megacólon

O megacólon pode ser dividido em 2. MEGACÓLON AGUDO

três categorias:
• Megacólon agudo (pseudo-obs -
trução, síndrome de Ogilvie);
• Megacólon crônico, que inclui
causas congênitas, adquiridas e
idiopáticas;
• Megacólon tóxico
O megacólon agudo trata-se de uma
pseudo-obstrução colônica (ou intes-
tinal) aguda, caracterizada por acha-
dos físicos e radiológicos iguais àque-
les associados à obstrução mecânica
dos cólons, porém sem causa orgâni-
ca de distensão colônica.

228
MEGACÓLON
A doença foi retratada pela primeira
vez em 1948 por William Ogilvie, e
por isto, é também conhecida como
síndrome de Ogilvie. É uma condição
rara, que geralmente ocorre em pa-
cientes hospitalizados portadores de
alguma doença clínica ou cirúrgica.
Fisiopatologia
A fisiopatologia da pseudo-obstru -
ção colônica aguda ainda é desco -
nhecida. A teoria mais aceita para ex-
plicar a sua fisiopatologia refere-se à
excessiva supressão parassimpática,
estimulação simpática ou ambas, que
resultam em atonia do cólon.
Esse desequilíbrio da inervação au-
tonômica levaria a um excesso de
entrada motora simpática (por uma
falha de contato), diminuição da en-
trada motora parassimpática do cólon
distal (e por isso tem falha no relaxa-
mento e atonia) e excesso de entrada
motora parassimpática (causando fa-
lha no relaxamento).
Outras teorias defendem ser uma in-
terrupção dos arcos reflexos inibitó-
rios, causando a uma motilidade anor-
mal de um segmento levando a uma
dilatação dos segmentos seguintes.
Além disso, há uma teoria que defen-
de que a causa seja uma estimulação
excessiva de receptores opioides pe-
riféricos por opioides endógenos e/ou
exógenos.
229
229
Etiologia
O megacólon agudo está associado
à várias doenças, sejam elas traumá-
ticas, obstétricas, cirúrgicas, cardior-
respiratórias, neurológicas:
• Anormalidades metabólicas, in -
cluindo insuficiência renal, hipoti -
reoidismo e hipertireoidismo;
• Perturbações eletrolíticas, que po-
dem alterar a função autonômica;
• Doenças que podem desregular
neurotransmissores e perturbar as
células intersticiais de Cajal e sis-
tema nervoso entérico;
• Medicamentos que alteram a ati-
vidade motora colônica, como: an-
ticolinérgicos, antidiarreicos, opioi-
des, bloqueadores dos canais de
cálcio, antipsicóticos, digitálicos,
clonidina, dexmedetomidina;
• Gravidez, pois alterações hormo -
nais durante a gravidez podem
afetar o tônus do cólon;
• Causas obstétricas, geralmente
associadas à cirurgia de cesariana,
devido a alteração da inervação
autonômica;
• Doença inflamatória intestinal, in-
cluindo colite ulcerosa e doença de
Crohn.
• Infecções, incluindo vírus (herpes
zoster, varicela zoster, citomegalo-
vírus e dengue grave), Clostridium
difficile (colite pseudomembranosa),
MEGACÓLON
Trypanosoma cruzi (doença de
Chagas) e Entamoeba histolytica
(disenteria amebiana).
Epidemiologia
Como vimos, é uma condição rara
e por isto, os dados na literatura são
bem escassos. Nos EUA, foram relata-
dos uma taxa de incidência de 100 ca-
sos em 100.000 internações por ano
em 2016. A maioria dos pacientes é
do sexo masculino, com idade maior
que 60 anos, sem predileção de raça.
RARO
(0,1%)
EPIDEMIOLOGIA
> 60 ANOS MASCULINO
Quadro Clínico
Clínica
Os sintomas podem mimetizar um ab-
dome agudo. O mais comum é a dis-
tensão abdominal, presente em 89%
dos casos, sendo que não é comum
o histórico de episódios semelhantes
230
230
de distensão abdominal. Outros sin-
tomas de apresentação comuns in -
cluem dor abdominal (60-80%), náu-
sea e vômito (13-60%), constipação
(50%) e, paradoxalmente, diarreia se-
cretora (20-40%), além de febre em
pacientes com complicações.
Exame físico
No exame físico, os achados podem
ser os seguintes:
• Os sinais vitais podem ser normais.
• Taquicardia, de acordo com a du-
ração do megacólon e do estado
de hidratação do paciente.
• Taquipneia, devido compressão
da cavidade torácica pela disten-
são abdominal. Nesse sentido, os
campos pulmonares podem estar
diminuídos.
• Abdome: distendido e timpâni -
co à percussão, e dor à palpação
superficial ou profunda, em geral
moderada, sem sinais, porém, de
irritação peritoneal. Os ruídos-hi -
droaéreos estão ausentes, dimi -
nuído ou som metálico, devido à
fisiopatologia de prejuízo motor
peristáltico intestinal.
• O exame de toque retal deve ser
realizado para excluir a impacta -
ção fecal, e , em geral, há presença
de fezes na ampola retal.
MEGACÓLON
[SE LIGA] A presença de febre, sensi-
bilidade severa e sinais peritoneais deve
levantar a suspeita de perfuração do có-
lon ou isquemia.
Megacólon Impactação Prolapso
Crônico fecal retal
Para diferenciar, alguns dados aju -
dam. No megacólon agudo os sinto-
mas abdominais são mais brandos
dos que as obstruções mecânicas,
com menor distensão abdominal,
menor repercussão obstrutiva a mon-
tante (náuseas e vômitos), menor dor
abdominal e repercussão sistêmica.
Já nas obstruções mecânicas, o pe-
ristaltismo encontra-se aumentado à
ausculta abdominal. A fase de silên-
cio peristáltico na obstrução mecâni-
ca é tardia e associada a gravidade,
com piora da perfusão e função in-
testinal. O que no megacólon agudo
a fisiopatologia da doença cursa jus-
tamente com a piora da peristalse, de
forma que precocemente há redução
dos ruídos hidroaéreos.
Diagnóstico
Deve-se pensar em megacólon agu-
do quando os sintomas citados forem
observados e demais causas foram
excluídas. Entretanto é necessária a
231
231
Diagnóstico Diferencial
Os principais diagnósticos diferen -
ciais são:
Volvo Megacólon
Tumor
sigmoide tóxico
confirmação com exames de imagem.
Assim, o diagnóstico é feito por exclu-
são, sendo necessário excluir causas
mecânicas de dilatação colônica.
Clínica
Uma história clínica completa e um
exame físico minucioso são necessá-
rios, abordando-se tanto o contexto
abdominal e gastrointestinal, quanto
o contexto sistêmico e as comorbi -
dades do paciente. Deve-se dedicar
especial atenção às diferenças ob -
serváveis ao exame físico abdominal
e toque retal.
Laboratório
Laboratorialmente, podemos encon -
trar as alterações etiológicas mencio-
nadas (distúrbios hidroeletrolíticos,
leucocitose) ou então associadas às
comorbidades e descompensações
de aparelhos e sistemas, como sepse
e insuficiência renal.
MEGACÓLON 232

Exames de imagem dilatação de alças associada a um

ponto específico de obstrução e tran-
O exame radiológico inicial é a radio-
sição de calibre para alças finas/co-
grafia simples. Geralmente observa-
labadas. Pode-se ainda observar
-se uma dilatação das alças intes -
fatores de compressão intrínseca
tinais, níveis hidroaéreos em alças
(tumores por exemplo) ou extrínse -
dilatadas, a presença ou ausência de
ca (linfonodomegalias mesentéricas,
gás na ampola retal e sinais de com-
aderências) do lúmen intestinal.
plicação (ex: pneumoperitônio)

Figura 3. Megacólon agudo. Observa-se um padrão de

pseudo-obstrução intestinal, sem obstrução mecânica,
com íleo adinâmico, nível hidroaéreo e grande dilatação
de ceco e transverso. Fonte: Ribas, 2009.

Quando o diagnóstico definitivo for

necessário, pode-se lançar mão de
um estudo contrastado (enema opa-
co) ou tomográfico do abdome. Na
pseudo-obstrução colônica aguda,
haverá ampla contrastação colônica,
de alças dilatadas.
Na tomografia, a obstrução intesti -
nal comporta-se com uma grande
Figura 4. Tomografia computadorizada. (1) Janela partes
moles. Observa-se espessamento da parede do cólon
esquerdo com edema submucoso (pontas de seta),
encordoamento de gordura pericolônica e ascite (seta). O
cólon transverso é visto dilatado acima de 6 cm (estrela),
e é notado o afinamento da parede./ (2) Janela pulmonar.
Observa-se padrão anormal do cólon transverso e pseu-
dopólipo nodular (pontas de seta). Fonte: Moulin, 2011.
A colonoscopia, além de ser um
bom exame diagnóstico, tem papel

232
MEGACÓLON
terapêutico, descomprimindo o cólon
(abordado melhor no item tratamento).
Tratamento
O tratamento inicial é suporte nutricio-
nal, reposição hidroeletrolítica, melhora
da motilidade intestinal, uso de antibi-
óticos e neostigmina. Também podem
ser realizadas tentativas de descom-
pressão com uso de sonda retal ou via
colonoscopia. A cirurgia deve ser su-
gerida como última opção, somente se
houver falha terapêutica. Dessa forma,
os objetivos do tratamento serão:
• Tratamento da doença primária
base
• Estabilização e controle clínico do
paciente
• Prevenção de complicações graves
• Reestabelecimento do trânsito
intestinal
O paciente deve ser colocado em re-
gime de enfermaria ou cuidados in-
tensivos de acordo com sua gravida-
de. O tratamento da doença base é
primordial, e deve ser implementado
o quanto antes.
O jejum e repouso intestinal são par-
te do tratamento, associado a uma
sondagem nasogástrica para des -
compressão gastrointestinal, gástri -
co, redução da distensão abdominal e
minimização do risco de vômitos, re-
gurgitação e broncoaspiração.
233
233
Como a desidratação faz parte do
contexto clínico, e a reposição volê-
mica, guiada pela monitorização do
débito urinário, é recomendada.
Recomenda-se ainda reavaliação e
vigilância laboratorial: hemograma,
eletrólitos, lactato e função renal, se-
riados 12-24 horas com o objetivo
de acompanhar a evolução do qua-
dro, precedidos sempre de exames
físicos seriados com foco no abdome.
Distúrbios eletrolíticos, principalmen-
te hipocalemia, hipocalcemia e hipo-
magnesemia, devem ser prontamen-
te corrigidos. Leucocitose deve ser
interpretada como secundária à cau-
sa de base (sepse) ou como possível
sinal de perfuração iminente.
A vigilância radiológica é interessan-
te para o acompanhamento da pro-
gressão ou não da distensão colônica
em pacientes sem sinais de alarme
e com proposta de tratamento con-
servador. Também exerce papel no
reconhecimento de pacientes sobre
risco de perfuração intestinal (dis -
tensão do ceco maior que 14 cm) ou
já complicados com tal perfuração
(pneumoperitônio).
A pseudo-obstrução colônica aguda
(Ogilvie) muitas vezes também res -
ponde bem às medidas gerais. En -
tretanto, em caso de não melhora em
48-72h, medidas específicas podem
ser consideradas.
MEGACÓLON
Tratamento conservador
É indicado nos pacientes sem sinais
de alarme. Inclui suspensão da dieta,
reposição hidroeletrolítica (se neces-
sário) e medidas de suporte (como
posicionamento, deambulação).
SE LIGA! O uso de laxativos osmóticos
deve ser evitado, pois podem cursar com
aumento da formação de gases no cólon
e piorar a distensão.
MEDICAÇÃO DOSE
2-2,5 mg, infundida
Neostigmina de 3-5 minutos. Pode
repetir até 3x.
Colonoscopia
Apesar de alguns autores considera-
rem como medida de primeira linha,
é indicado para pacientes cujas me-
didas terapêuticas iniciais não foram
resolutivas. O exame, ao contrário da
colonoscopia diagnóstica habitual, é
realizado sem a insuflação de gases
no cólon. É realizada a aspiração do
conteúdo, com excelente eficácia.
Cirurgia
A última opção são os procedimen-
tos cirúrgicos. Geralmente são indi -
cados nos pacientes com peritoni -
te ou distensão colônica maior que
14cm ou cujos tratamentos iniciais
234
Terapia medicamentosa
Inibidores da acetilcolinesterase têm
ação validada em virtude de sua ação
colinérgica e são amplamente utiliza-
dos como primeira opção nos casos
refratários às medidas não farmaco-
lógicas. A droga mais utilizada é a
neostigmina.
EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAÇÕES
Asma, doença pulmonar
Bradicardia, miose, hipotensão,
obstrutiva crônica, bradicar-
náuseas, vômitos, hipersalivação,
dia, terapia com beta bloque-
sudorese, broncoconstrição, crepi-
adores, infarto do miocárdio
tações, tremores, cólicas abdomi-
recente, insuficiência renal e
nais e diarreia
acidose
foram refratários às medidas iniciais
não farmacológicas, farmacológicas
e colonoscópicas. Lança-se mão da
descompressão cirúrgica por cecos-
tomia ou, em casos de perfuração e
isquemia, ressecção intestinal.
Prognóstico
Determinado por:
• Causa subjacente do megacólon
• Presença de comorbidades
• Desenvolvimento de complicações
Na ausência de complicações, a mor-
talidade é de aproximadamente 15%
234
MEGACÓLON 235

em comparação com até 45%

em pacientes com isquemia
intestinal ou perfuração es -
pontânea de megacólon não
Reflexo motor inibido
tóxico. No entanto, a maio -
ria dos pacientes responde
ao tratamento antes do início
destas complicações, ocorren- Estímulo excessivo dos
do em 20% dos casos. Obser- receptores opioides
(endógeno e exógeno)
va-se relação da mortalidade
aumenta com o atraso da te-
rapia de descompressão. Distúrbios eletrolíticos, altera-
Alterações no estímulo ções metabólicas, medicações,
do SNA doença inflamatória
intestinal, infecções.

Pseudo-obstrução
aguda do cólon. Sem causa
Fisiopatologia Etiologia
mecânica obstrutiva.

MEGACÓLON
AGUDO

Tratamento Diagnóstico Sintomas

Distensão abdominal,
Tratar causa Clínico
obstipação, dor abdominal,
Hidratação venosa
náuseas e vômitos,
Sonda nasogástrica
hiporexia, dispneia.

Laboratório
Exame físico: desidratação,
taquicardia e taquipneia,
Neostigmina
abdome globoso e
(antagonista adrenérgico) Exames de imagem: hipertimpânico, dor a palpação
Dilatação do cólon, excluir do abdome, RHA ↓
perfuração. identificar
obstrução

Cirúrgico: se perfuração Toque retal:

ou isquemia colônica Colonoscopia sangue ou muco
(diagnóstica e terapêutica)

235
MEGACÓLON 236

3. MEGACÓLON CRÔNICO Alterações nos nervos intestinais

Caracterizada por estase fecal crô -
nica, com dilatação, alongamento e
hipertrofia das camadas musculares,
sem que exista obstáculo mecâni -
co responsável por obstrução, atin -
gindo mais frequentemente o cólon
sigmoide.
Classifica-se:
O controle da contratilidade colônica
é através da interação complexa dos
nervos colônicos intrínsecos, contro-
le nervoso esplâncnico e entrada do
sistema nervoso central. A via final
comum do controle nervoso intrínse-
co da motilidade colônica é através
dos nervos pós-ganglionares: nervos
colinérgicos estimuladores e nervos
inibidores que liberam óxido nítrico.

Megacólon
crônico
Alterações funcionais nas células
de Cajal
Estudos em camundongos, mostra -
ram anormalidades envolvendo o
número e a função das células inters-
ticiais de Cajal (células marcapasso
Congênito Adquirido
intestinais). Os distúrbios herdados
provavelmente envolvem maturação
e função anormais dessas células,
enquanto os distúrbios adquiridos
Ex: Doença de Ex: Doença demonstram um número reduzido
Hirschsprung de Chagas delas.

Auto-anticorpo contra o receptor

Fisiopatologia
Apesar de muitos estudos, a fisio -
patologia ainda não é totalmente
comprovada. Acredita-se que este -
ja relacionada à distúrbios primários
envolvendo sistemas musculares e
nervosos do intestino. Os estudos
mostram:
muscarínico (doença de Chagas)
Em pacientes com doença de Cha-
gas, autoanticorpos foram encon -
trados em quase todos os pacien -
tes com cardiomiopatia chagásica e
megacólon.

236
MEGACÓLON 237

Etiologia intestino. Esta doença é rara, causada

por alterações genéticas, e os sinto-
A principal causa de megacólon ad-
mas já podem surgir desde as primei-
quirido é a Doença de Chagas, que
ras horas ou dias após o nascimento.
acontece por lesões nas termina -
Entretanto, se as alterações e os sin-
ções nervosas intestinais provocadas
tomas forem leves, pode-se demorar
devido à infecção pelo protozoário
semanas ou meses até se identificar
Trypanosoma cruzi , transmitido pela
corretamente a doença e, nestes ca-
picada do inseto barbeiro.
sos, é comum que o bebê tenha um
Dentre as causas congênitas, a prin- atraso no crescimento, devido a uma
cipal é a doença de Hirschsprung, menor capacidade de absorção dos
que acontece devido a uma deficiên- nutrientes dos alimentos.
cia ou ausência de fibras nervosas no

MEGACÓLON
CRÔNICO Doença de Hirschsprung
(aganglionose congênita)

Síndrome de Waardenburg-
Entéricas
Shah

Neoplasia endócrina múltipla

tipo 2A
Congênito

Neurogastrointestinal
mitocondrial
Viscerais
Neuropatia
oculogastrointestinal

Doença de Chagas, Doença de

Doenças Parkinson, distrofia miotonica,
neurológicas neuropatia diabética,
amiloidose

Doenças Esclerodermia, dermatomiosite,

Adquirido LES, doença mista do tecido
sistemicas
conjuntivo

Doenças Hipotireoidismo, hipocalemia,

metabólicas porfiria, feocromocitoma

237
MEGACÓLON 238

SAIBA MAIS!
A doença de Hirschsprung é causada por uma única mutação genética do proto-oncogene
RETna banda 10q11.2. O defeito ocorre em 1 em cada 5.000 nascidos vivos. Alguns casos
são familiares, com uma incidência geral de 3,6% entre os irmãos dos casos-índice.

Epidemiologia Os sintomas descritos são: abdome

A causa mais comum de megacólon
no mundo é a doença de Chagas. A
faixa etária de maior incidência fica
entre os 20 e 60 anos, com pico en-
tre os 40 e 50 anos. Grande parte da
aquisição dessa doença se dá na área
rural. Cerca de 2 a 5% dos indivíduos
infectados pelo tripanosoma desen-
volvem o megacólon chagásico. Aco-
mete principalmente segmento distal
do cólon e o reto.
A frequência do megacólon adquiri-
do é igualmente distribuída entre os
sexos. Já no megacólon congênito,
doença de Hirschsprung , ocorre pre-
dominantemente no sexo masculino.
distendido, dor abdominal crônica e
quadro de obstipação.
O megacólon crônico pode atingir o
reto e tende a fazer com que o ânus
se abra (devido dilatação do reto), se-
cundário à disfunção do mecanismo
interno do esfíncter. Esses pacientes
podem apresentar diarreia secundária
à incontinência por transbordamento.
• Exame físico
◊ Emagrecimento
◊ Abdome: Distendido, poden -
do ou não estar tenso, tumo-
ração palpável na fossa ilíaca
esquerda.

Quadro Clínico ◊ Toque retal: Presença de mas-

sa dura de fezes logo acima
• Clínica do anel anorretal. O exame de
O megacólon crônico pode ser toque retal digital em um pa-
classificado em dois grupos, de ciente com doença de Hirs -
acordo com o início dos sintomas: chsprung pode revelar uma
grande quantidade de mate -
• O grupo congênito terá início dos rial fecal retido.
sintomas antes de 1 ano de idade.
• O grupo adquirido desenvolve sin-
tomas após os 10 anos de idade
até a idade adulta.

238
MEGACÓLON 239

Diagnóstico Diferencial • Ajuda a diferenciar a presença de

megacólon, megareto ou ambos
Os principais são:
• Ajuda a definir a anatomia
• Pseudo-obstrução colônica aguda
(megacólon agudo) • Pode ser usado terapeuticamente
para evacuar o cólon
• Megacólon tóxico

Diagnóstico
Associar dados da anamnese e exa-
me físico, guiados por exames labo-
ratoriais e exames de imagem para
confirmação.
• Laboratório
Exames laboratoriais gerais. Im -
portantes para excluir outras etio -
logias, incluindo anormalidades
eletrolíticas (por exemplo, cálcio,
magnésio, fósforo), a reação de Ma-
chado-Guerreiro (Doença de Cha-
gas). Testes de função tireoidiana Figura 5. Enema baritano. Observa-se distensão abdo-
minal e contração irregular. Fonte: Peyvasteh, 2016.
também devem ser realizados.
• Exames de imagem Estudo de trânsito colônico
◊ Radiográficos
Trata-se de um exame simples que
Importantes para triagem inicial e permite a avaliação da motilidade co-
avaliação de gravidade, como vis- lônica. Para fazer este exame é neces-
tos no item Megacólon agudo. sário ter excluído doenças orgânicas
◊ Enema Baritado potencialmente causadoras de cons-
tipação intestinal, como por exemplo,
neoplasias colorretais, doença diver-
Exame radiográfico com contraste ticular dos cólons, estenose (estrei -
por via retal. São uteis para: tamento) de segmentos colônicos ou
• Avalia com precisão o tamanho do do reto secundária a patologias infla-
cólon matórias ou infecciosas, entre outras
causas.

239
MEGACÓLON 240

Utiliza-se capsulas contendo marca-

dores em forma de anéis radiopacos.
Em seguida, são realizados radio -
grafias de abdome em ortostase em
tempos diferentes.

Figura 6. Marcador radiopaco em forma de anéis por

cápsula.

Figura 7. Tempo de transico colonico no 3ª e 5ª dia. As linhas mostram a divisão dos cólons: CD = direito, CE = es-
querdo, RS -retossigmoide. Fonte: Neto, 2003

Manometria Anorretal
A manometria anorretal consiste Ausencia
Presença de resposta
em medir basicamente as pressões de resposta inibitória
dos músculos do esfíncter anal, inibitória Fala a favor
a sensação no reto e os reflexos retoanal de megacólon
Gânglios congênito
neurais que são necessários para
intactos Necessário
executar os movimentos normais Doença biopsia
do intestino. Ajuda na distinção do adquirida retal para
megacólon congênito de adquirido. confirmar

240
MEGACÓLON
Colonoscopia + Biópsia
Importante para descartar uma causa
obstrutiva / mecânica da dilatação do
cólon. A biopsia será útil para deter-
minar a etiologia da doença.
Embora a biópsia de espessura total
seja o critério padrão para estabe -
lecer um diagnóstico da doença de
Hirschsprung, a biópsia de sucção da
mucosa é adequada na maioria dos
casos. A ausência de células ganglio-
nares é característica da doença de
Hirschsprung, e manchas específicas
para acetilcolinesterase são usadas
para destacar a morfologia anormal.
Tratamento
Abordagem multiprofissional. Em ca-
sos não complicados o manejo inicial
é conservador.
Conservador
Deve-se realizar medidas para de -
simpactação fecal, seja por enemas
ou supositórios. Em pacientes que
necessitam de hospitalização, a des-
compressão com sonda nasogástrica
e retal pode auxiliar no tratamento.
Optar por dieta rica em fibras e rica
em líquidos, o que geralmente ajuda
a diminuir a constipação. Associada a
alta ingesta hídrica.
O uso de laxantes pode ser conside-
rado e continuado se forem úteis. Os
melhores são os agentes osmóticos,
241
241
como sais de magnésio, sorbitol ou
lactulose (os dois últimos podem au-
mentar a flatulência).
Corrigir anormalidades de eletrólitos /
metabólitos e remova os medicamen-
tos que possam influenciar a motilida-
de colônica (por exemplo, narcóticos,
agentes anticolinérgicos, antagonis -
tas dos canais de cálcio).
Se a dilatação persistir ou piorar, a des-
compressão colonoscópica pode ser
tentada. Entretanto, após a descom -
pressão, a dilatação geralmente se re-
pete; portanto, a descompressão com
colonoscopia deve ser cuidadosamente
considerada, pois não apresenta riscos
em um cólon despreparado e dilatado.
Cirúrgico
Recomendado se a dilatação persis -
tir ou piorar após o esgotamento das
medidas médicas acima. As opções
operativas em megacólon incluem co-
lectomia total abdominal com anasto-
mose ileorretal, proctocolectomia total
com ileostomia e proctocolectomia total
com anastomose ileoanal, dependendo
do local do cólon afetado. A colectomia
abdominal total com anastomose ileor-
retal é a operação de escolha do mega-
cólon com reto de tamanho normal.
Prognóstico
O prognóstico está relacionado à gra-
vidade do megacólon e à gravida -
de das comorbidades do paciente.
MEGACÓLON 242

Embora alguns pacien-

tes não possam ser tra-
tamento conservador e
Adquirida: Doença de necessitarem de cirur -
Alterações nos Chagas, Doença de Parkinson,
nervos TGI: esplâncnico, neuropatia diabética,
gia rapidamente, outros
colônicos e SNC esclerodermia, LES, hipo/ pacientes podem ser
pipertireoidismo...
mantidos em um pro -
grama intestinal rigoro -
Alterações funcionais so. O risco de complica-
nas Células de Cajal Idiopático
(marcapasso intestinal) ções (como perfuração
espontânea) é de 3%.
Não existem dados de
Auto anticorpo
Congênito: Doença de mortalidade.
Hirschsprung, Síndrome
contra receptor muscarínico
Waardenburg-Shah, neoplasia
(Doença de Chagas)
endócrina múltipla 2 A e 2B...

Principal causa:
Fisiopatologia Etiologia
Doença de Chagas

Alteração na motilidade,
MEGACÓLON
inervação e musculatura do cólon.
Obstrução funcional
CRÔNICO

Tratamento Diagnóstico Sintomas

Tratar obstipação
Congênito < 1 ano
Aumentar ingesta de Clínico
Adquirido > 10 anos
fibras+água

Cirúrgico: colectomia Abdome distendido,

Laboratório dor abdominal
total + ileoretoanastomise crônica, obstipação

Exames de imagem:
enema opaco, estudo de
transito colônico, Toque retal: fezes
manometria anorretal,
colonoscopia + biópsia.

242
MEGACÓLON
4. MEGACÓLON TÓXICO
O megacólon tóxico é uma complica-
ção aguda e grave causada por algum
tipo de inflamação intestinal. Trata -
-se, então, de uma colite tóxica aguda
com dilatação do cólon não obstruti-
va maior que 6 centimetros. Dentre
as causas mais comuns encontra-se
a doença de Crohn e a retocolite ulce-
rativa, embora possa estar associada
a qualquer tipo de colite, seja devido
a uma torção intestinal, diverticulite,
isquemia intestinal ou uma obstrução
por câncer do cólon. A dilatação do
cólon pode ser total ou segmentar.
Durante um quadro de megacólon tó-
xico, há uma intensa dilatação do in-
testino que tem evolução rápida, gra-
ve e que causa risco de morte, devido
à intensa inflamação que acontece no
organismo.
Fisiopatologia
A fisiopatologia não é totalmente
comprovada. Porém é sabido que vá-
rios fatores podem contribuir para o
seu desenvolvimento e precipitação.
Nos casos de colite não complicada,
a resposta inflamatória é confinada
à mucosa. Estudos mostraram que
quantidades significativamente au -
mentadas de óxido nítrico sintetase
induzível na própria muscular de pa-
cientes com megacólon tóxico, par -
ticularmente nos segmentos colôni -
cos mais dilatados. Pensa-se que a
243
243
inflamação e a óxido nítrico sintetase
aumentada aumentam os níveis locais
de óxido nítrico, o que inibe o músculo
liso do cólon e causa dilatação.
À medida que a inflamação progride
para as camadas do músculo liso do
cólon, o óxido nítrico e os modulado-
res inflamatórios locais parecem estar
envolvidos na patogênese. os neu -
trófilos passam a invadir a camada
muscular e danificam diretamente as
células musculares pela liberação de
enzimas proteolíticas, citocinas e leu-
cotrieno B.
A captação sistêmica de citocinas e
outros mediadores inflamatórios leva
à febre, taquicardia, hipotensão e ou-
tros sinais de toxicidade sistêmica.
O envolvimento do plexo mioentérico
não é consistente e provavelmente
não contribui para a dilatação do có-
lon. Hipocalemia e outros distúrbios
eletrolíticos provavelmente não con-
tribuem para a dilatação na maioria
dos pacientes.
MEGACÓLON
Etiologia
Inflamatórias
MEGACÓLON
TÓXICO
Infecciosas
Outras
Epidemiologia
A incidência de megacólon tóxi -
co depende da etiologia. O risco de
um paciente com colite ulcerosa de-
senvolver a doença foi estimado em
1-2,5%. Na colite pseudomembra -
nosa, megacólon tóxico ocorre em
0,4-3% dos pacientes. Em um estu-
do em 2013 de 1236 pacientes inter-
nados no hospital por um período de
19 anos, o megacólon tóxico estava
presente em 6% dos pacientes, es-
pecificamente 10% das internações
por colite ulcerosa e 2,3% das inter-
nações por doença de Crohn.
Atinge geralmente adultos jovens, na
faixa etária de 20-40 anos (porém to-
das as idades podem ser atingidas),
geralmente como consequência da
244
244
Colite ulcerosa
Doença de Crohn
Colite pseudomembranosa
Causadas por Salmonella,
Shigella, Campylocter,
Yersinia, Clostridium difficile,
Entamoeba histolytica,
Rotavírus, Citomegalovírus
Colite por radiação, colite
isquemica, Colite secundaria a
quimioterapia
colite ulcerosa. Ambos os sexos são
afetados igualmente. A duração mé-
dia da doença foi relatada em 3-5
anos.
Quadro clínico
Geralmente os sinais e sintomas são
semelhantes a uma colite aguda. As
queixas comuns incluem diarreia,
sangramento retal, tenesmo e vômi-
to; associados à sintomas do quadro
tóxico: Febre alta, dor e sensibilidade
abdominal taquicardia e desidratação.
Exame físico
Além dos sinais de toxemia ditos
acima (taquicardia+febre), o pacien -
te pode ficar irritado. Nas colites
MEGACÓLON 245

inflamatórias (isto é, colite ulcerosa, Diagnóstico

colite de Crohn), os achados físicos
podem ser mínimos, porque altas
doses de anti-inflamatórios são ro -
tineiramente usadas; no entanto, o
abdome pode distender-se e os sons
intestinais geralmente diminuem. Si-
nais de perfuração também podem
ser mascarados por altas doses de
anti-inflamatórios, como na doença
inflamatória intestinal.
Fatores de risco
Doença inflamatória intestinal
Condição que gera dismotilidade do TGI
Uso de antibióticos
Quimioterapia
Imunossupressão
Pode mascarar o quadro clínico;
Retardo no diagnóstico;
Maior gravidade;
Risco de perfuração.
Ingesta de alimentos ou água contaminada
Diagnóstico Diferencial
Enquanto a resposta inflamatória tí-
pica da colite ulcerosa é limitada à
mucosa, o megacólon tóxico é carac-
terizado por inflamação grave que se
estende para a camada do músculo
liso, paralisando o músculo liso do có-
lon e levando à dilatação
O diagnóstico
Critérios de Jalan
Além disso, podemos aplicar os crité-
rios diagnósticos de Jalan:
EVIDÊNCIA RADIOGRÁFICA DE DILATAÇÃO
DO CÓLON - CÓLON TRANSVERSO SUPERIOR
A 6 CM.
Três dos seguintes achados:
• Febre
• Taquicardia (> 120 batimentos / min)
• Leucocitose (> 10,5 x 103 / μL)
• Anemia
Um dos seguintes achados:
• Desidratação
• Estado mental alterado
• Anormalidade eletrolítica
• Hipotensão
Laboratório
Os sinais identificados são inespecífi-
cos, mas fornecem dados para acom-
panhamento desses pacientes. De -
ve-se solicitar:
• Hemograma evidenciando anemia
(devido perda sanguínea nas fezes)
e leucocitose com desvio à esquer-
da. Entretanto a leucocitose não é
um sinal fidedigno, visto que uma
contagem anormalmente baixa ou
mesmo uma contagem de leucóci-
tos dentro dos limites normais não
descarta megacólon tóxico. Isso
porque em pacientes imunossupri-
midos ou extremamente tóxicos, a

245
MEGACÓLON 246

contagem de leucócitos pode real- tratamento de megacólon tóxico. De-

mente ser normal ou baixa.
• Perfil nutricional: vitaminas, prote-
ínas, albumina. Para avaliação do
estado nutricional do paciente
• Coagulograma: caso seja necessá-
rio intervenção cirúrgica.
• PCR e VHS: A taxa de sedimen-
tação de eritrócitos (VHS) e os ní-
veis de proteína C-Reativa (PCR)
geralmente são elevados. Embo -
ra esses achados possam apoiar
o diagnóstico pois eles não são
específicos, utilizado mais para
acompanhamento.
Exames de imagem
vendo, inclusive, seriar as radiografias
para avaliar a eficácia e o progresso
do tratamento. São úteis também
a ultrassonografia e a tomografia
computadorizada.
Radiografia
Os achados radiográficos incluem o
seguinte:
Cólon transverso dilatado (> 6 cm)
Perda de haustrações do cólon
Presença de massas intraluminais de tecidos mo-
les (pseudopólipos)
Ar intraperitoneal livre - Possível achado, melhor
visualizado na radiografia de tórax ortostase ou
em decúbito lateral esquerdo

Radiografias abdominais simples Desbaste parietal segmentar como patognômico

para megacólon tóxico
são essenciais para o diagnóstico e

Figura 7. Radiografia abdominal. Evidencia edema de mucosa e agravamento da distensão do cólon transverso. Inter-
valo de dois dias entre as radiografias. Fonte: Brian, 2018.

246
MEGACÓLON 247

Ultrassonografia
A ultrassonografia intestinal é poten-
cialmente um teste diagnóstico para
megacólon tóxico. Estudos recentes
evidenciaram alterações em comum
em um grupo de pacientes:

Perda completa de haustrações no cólon

Paredes intestinais hipoecóicas e espessadas com
margens internas irregulares no cólon sigmóide e
descendente
Dilatação acentuada do cólon transverso (> 6 cm)
Paredes intestinais hipoecóicas e finas (<2 mm)
sem haustrações no cólon dilatado
Ligeira dilatação das alças intestinais ileais (di-
âmetro> 18 mm) com aumento de gás e líquido
Figura 8. Radiografia de abdome. Paciente com colite intraluminal
ulcerosa. Observa-se perda das haustrações na região
da flexura esplênica do cólon.

Figura 9. Ultrassonogradia de abdome. Observa-se distensão do cólon transverso marcada (6cm) – secção longitudi-
nal do abdome. Fonte:Maconi, 2004.

247
MEGACÓLON 248

Tomografia computadorizada permanecer incerto ou se conside -

Útil na identificação de uma perfura- rar que a causa da toxicidade é um
ção local ou contida, se o diagnóstico abscesso.

Figura 10.TC de abdome. Secção axial: cólon transverso distendido, cheio de ar, com haustrações irregulares e con -
torno luminal nodular (setas). Ascite se desenvolveu (pontas de flechas). Fonte:Imbriaco, 2001.

Colonoscopia + biopsia deve ser mínima. Porém, geralmente

A colonoscopia geralmente é justifi- é uma contra-indicação, não sendo
cada apenas se o paciente não tiver realizada.
uma ou nenhuma inflamação míni - A patologia nos casos de megacólon
ma do sigmoide ou do reto. A perfu- tóxico demonstra inflamação aguda
ração é uma complicação potencial envolvendo todas as camadas do có-
óbvia dessa abordagem. Se houver lon. Quantidades variáveis de necro-
sinais de gravidade no paciente, o se e degeneração estão presentes. É
exame não deve progredir além da observada infiltração por células in-
sigmoidoscopia e a insuflação de ar flamatórias (neutrófilos, macrófagos

248
MEGACÓLON
e linfócitos). Os plexos mioentérico e
submucoso são geralmente preser -
vados. A marca microscópica da MT
(TC) é a inflamação que se estende
além da mucosa até as camadas do
músculo liso e serosa.
Figura 11. Amostra de anatomia patológica de pacien-
te com colite pseudomebranosa. Observa-se placas
amareladas características. Fonte: Brian, 2018
Tratamento
O tratamento da MT inclui três objeti-
vos principais:
• Reduzir a distensão colônica para
evitar a perfuração
• Corrigir distúrbios de líquidos e
eletrólitos
• Tratar a toxemia e os fatores
precipitantes.
É necessária uma monitorização
cuidadosa e frequente do pacien -
te, devendo ser solicitado a cada 12
horas: hemograma, eletrólitos e ra -
diografias abdominais. Se o paciente
249
249
estiver desnutrido, considere a nutri-
ção parenteral.
Deve-se cessar a dieta e sondar
o paciente com tubo nasogástri -
co, para auxiliar na descompressão
gastrointestinal.
Durante a ressuscitação inicial, a re-
posição de líquidos, a reposição de
eletrólitos e a transfusão devem ser
agressivas.
Todos os medicamentos que pos -
sam afetar a motilidade colônica - in-
cluindo narcóticos, antidiarreicos e
agentes anticolinérgicos - devem ser
interrompidos.
Antibióticos intravenosos de amplo es-
pectro (IV) devem ser iniciado (todos):
MEDICAMENTO DOSE
Amoxicilina + 50 mg/Kg/dia, 8/8h (dose máxi-
Clavulanato ma 1g/dose)
50-100 mg/Kg/dia, 12/12 horas
Ceftriaxone
(dose máxima 2g/dose)
Dose de ataque: 15 mg/Kg/dose
Metronidazol Manutenção: 7,5 mg/Kg/dose,
6/6 ou 8/8 horas.
Lembrando que esta é uma sugestão.
Deve realizar antibioticoterapia com
cobertura equivalente a ampicilina,
gentamicina e metronidazol.
Deve ser iniciado também o uso de
corticoide intravenosos. Os corticoste-
roides têm propriedades anti-inflama-
tórias e causam efeitos metabólicos
profundos e variados. As opções são:
MEGACÓLON
MEDICAMENTO
Hidrocortisona 100 mg , IV, 6/6 horas
Metilprednisolona 60 mg, IV, 1x/dia
Outra medicação é a Ciclosporina,
que é imunossupressor. Ela modula
a ação das células T, através da ini-
bição de sua função. Alguns estudos
indicam que a ciclosporina pode ser
benéfica no tratamento, com uma
taxa de resposta inicial de até 80%.
MEDICAMENTO
2-4 mg/Kg, IV, 12/12 horas.
Ciclosporina
É importante reconhecer
que, embora a melhora sin-
tomática possa correspon -
der à melhora no processo
da doença, esse nem sem-
pre é o caso. A interrupção
dos movimentos intestinais
pode indicar piora da condi-
ção do paciente.
250
DOSE COMENTÁRIO
Maior potência mineralocorticoide. Diminui a inflamação,
suprimindo a migração de leucócitos polimorfonucleares e
revertendo o aumento da permeabilidade capilar.
Maior potência anti-inflamatória relativa. Diminui a infla-
mação, suprimindo a migração de leucócitos polimorfonu-
cleares e revertendo o aumento da permeabilidade capilar.
Embora sejam necessários mais estu-
dos, a terapia com ciclosporina pode
evitar a necessidade de colectomia
urgente, permitindo que uma colecto-
mia subtotal eletiva ou proctocolecto-
mia seja realizada sob circunstâncias
mais controladas.
DOSE EFEITOS ADVERSOS
imunossupressão e infecções oportunistas, hi-
pertensão, toxicidade renal e complicações
Até 7-10 dias
neurológicas.
Seriar (a cada 12 horas):
Hemograma, eletrólitos e Rx
adominal
Nutricão parenteral
Reposição volêmica/
Transfusão sanguínea
TRATAMENTO Antibióticos de longo
CLÍNICO espectro
Corticoide venoso
Ciclosporina
Suspender medicações que
transito intestinal
250
MEGACÓLON
Cirúrgico
As indicações para intervenção cirúr-
gica urgente incluem:
• Perfuração livre
• Hemorragia maciça (Hb: 6-8)
• Aumento da toxicidade
• Progressão da dilatação do cólon.
A maioria dos autores recomenda
colectomia se houver dilatação per-
sistente ou se não houver melhora
na terapia médica máxima após 24-
72 horas. Outros defendem que seja
realizado a terapia conservadora por
até 7 dias e se o paciente demons-
trar melhora clínica, mas persistir com
a dilatação do cólon realizar a inter-
venção cirúrgica. Porém, se nenhuma
melhora ocorrer durante 48-72 ho -
ras com terapia conservadora deve-
-se optar pela ressecção cirúrgica de
urgência.
A cirurgia realizada por ser uma proc-
tocolectomia total ou uma colectomia
subtotal. A preferência na literatura é
realizar uma colectomia subtotal; isso
se deve aos seguintes motivos:
• O paciente geralmente está muito
doente, e não prolongar a opera-
ção é prudente, se possível.
251
251
• A colectomia subtotal preserva a
possibilidade de anastomose anal
em bolsa ileal
• Aproximadamente 50% dos pa -
cientes com doença de Crohn têm
envolvimento mínimo do reto
• Além disso, a realização de uma
proctocolectomia total em um pa-
ciente gravemente doente e tóxi-
co e em altas doses de esteróides
aumenta o risco de complicações,
morbidade e mortalidade.
Prognóstico
Alguns estudos demonstraram que
o prognóstico é ruim com o trata -
mento médico de megacólon tóxico,
em que cerca de 29% dos pacientes
tem casos de recidiva e quase meta-
de dos pacientes (47%) precisam ser
submetidos a cirurgia de resseção de
cólon.
O prognóstico de sobrevida em pa-
cientes sem complicações melhora,
observando uma taxa de mortalidade
de 4-5%. Em casos de complicações,
a taxa de mortalidade aumenta para
20%.
MEGACÓLON 252

Processo inflamatório
acomete toda a espessura
da parede do cólon

Inflamação crônica:
Retocolite ulcerativa,
Doença de Crohn, colite
Paralisia da pseudomembranosa.
musculatura = dilatação Infecção: Salmonella,
Shiguella, rotavírus, ameba
Megacólon com
toxemia (SIRS).
Colite tóxica aguda.
Fisiopatologia Etiologia
Condição grave.

MEGACÓLON
TÓXICO

Tratamento Diagnóstico Sintomas

Clínico Dor e distensão

Antibiótico amplo espectro
abdominal, obstipação,
Hidratação venosa
FEBRE, náuseas e vômitos,
Sonda nasogástrica
Laboratório hematoquezia, enterorragia.

Critério de Jalan: Exame físico: taquicardia

Corticoide venoso, CT >6cm no Rx e taquipneia, febre,
ciclosporina, Três dos quatro (febre, rebaixamento do nível
agentes biológicos taquicardia, leucocitose, anemia) de consciência,
Um dos quatro: desidratação, desidratação, descorado.
RNC, distúrbio eletrolítico,
hipotensão
Cirúrgico (colectomia
Toque retal:
subtotal + ileostomia): se
ausência de obstrução/
perfuração, hemorragia ou Exame de imagem: Rx, USG,
sangue em dedo de luva
isquemia colônica TC e colonoscopia

252
MEGACÓLON 253

CA > 8 cm
CT 6cm
CD 8 cm
RT > 6,5 cm
Ceco > 12 cm

Dilatação do cólon sem

Critérios numéricos
obstrução mecânica

MEGACÓLON

Megacólon agudo Megacólon crônico Megacólon tóxico

Megacólon com
Pseudo-obstrução Alteração na motilidade,
toxemia (SIRS).
aguda do cólon. Sem causa inervação e musculatura do
Colite tóxica aguda.
mecânica obstrutiva. cólon. Obstrução funcional
Condição grave.

253
MEGACÓLON 254

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
SABINSTON, D. C., TOWNSEND, C. M. Sabiston textbook of surgery: The biological basis of
modern surgical practice. Elsevier Saunders. 19th ed., 2012.
Gamarra, Roberto. Et al. Acute Colonic Pseudoobstruction (Acute Megacolon, Ogilvie Syn-
drome). Medscape. 2020
Manuel, David. Et al. Chronic Megacolon. Medscape 2019
Brian, Lin et al. Toxic Megacolon Treatment & Management. New York College of Osteopa-
thic Medicine. 2018
Ribas Filho Jurandir Marcondes, Malafaia Osvaldo, Fouani Neme Moussa, Fouani Marcelo
Morikuni, Justen Marcel da Silva, Trevisan Nilo Brasil et al . Síndrome de Ogilvie (pseudo-obs-
trução intestinal aguda): relato de caso. ABCD, arq. bras. cir. dig. 2009.
MOULIN, Véronique et al. Toxic megacolon in patients with severe acute colitis: computed
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Azevedo, Rodrigues. Pseudo-obstrução intestinal aguda: recomendações para diagnóstico
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Peyvasteh Mehran, Askarpour Shahnam, Ostadian Nasrollah, Moghimi Mohammad-Reza,
Javaherizadeh Hazhir. Acurácia Do Diagnóstico De Achados Do Enema Opaco Na Doença
De Hirschsprung. Abcd, Arq. Bras. Cir. Dig. 2016
Neto, S. Estudo do tempo de transito colonico em pacientes com megacolon chagásico com
constipação. USP. 2003.

254
CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS

255
SUMÁRIO
1. Introdução ................................................................................................ 257
2. Estágios Da Cirurgia ........................................................................... 259
Referências Bibliográficas ..................................................................... 272

256
CIRURGIADECONTROLEDEDANOS 257

1. INTRODUÇÃO A ideia dessa cirurgia começou no

início do século XX, quando Pringle
O trauma corresponde a principal
sugeriu que o controle de uma he -
causa de morte entre 1 a 44 anos
morragia hepática fosse feito a partir
de idade e, aproximadamente 5 mi-
da colocação de compressas. Porém,
lhões de pessoas morrem por ano,
o termo “controle de danos” foi intro-
no mundo, devido a essa doença. duzido pela primeira vez em 1983,
Pacientes politraumatizados com le -
quando uma laparotomia teve que ser
sões potencialmente fatais, necessi-
interrompida devido a uma hemorra-
tam, muitas vezes, de procedimentos
gia intensa, e reabordada posterior -
cirúrgicos a fim de regularizar o seu mente, de forma programada e com o
estado hemodinâmico.
paciente estável. Com o emprego da
Entretanto, uma grande parte desses laparatomia abreviada, a mortalidade
feridos não possuem reserva fisioló- dos pacientes com sangramentos ex-
gica suficiente para suportar cirurgias tensos caiu de 98% para 35%
de grande porte e que demandam um
A princípio, a cirurgia de controle de
tempo prolongado. Nesse contexto, danos estava associada ao trauma
surgiu a cirurgia de controle de da-
abdominal. Contudo, atualmente, os
nos. Essa estratégia cirúrgica, visa
princípios básicos dessa cirurgia
diminuir o tempo de operação o sufi-
foram estendidos para outros ce -
ciente para regularizar os parâmetros nários, como no tratamento de trau-
fisiológicos dos pacientes, adiando o
mas torácicos, ortopédicos, cranioen-
gerenciamento definitivo das lesões
cefálicos, vasculares e até mesmo em
para um segundo momento mais
contextos não traumáticos.
apropriado.

SAIBA MAIS!
O termo “controle de danos” está associado a marinha norte americana, e faz referência aos
navios de guerra, que, apesar dos danos sofridos durante as missões, precisavam se manter
firmes até a chegada ao porto, para que pudessem então, serem submetidos aos reparos
definitivos.

Assim, a prioridade da cirurgia de aumentar a sobrevida dos pacientes.

controle de danos é controlar, de for- Para isso, a cirurgia deve ser inter -
ma não definitiva, as hemorragias ex- rompida antes do paciente entrar
tensas, infecções ou vazamento do em exaustão metabólica.
conteúdo de vísceras ocas, a fim de

257
CIRURGIADECONTROLEDEDANOS 258

Tríade Letal A acidose metabólica corresponde a

diminuição do pH sanguíneo e é um
A taxa de mortalidade dos pacientes
indicador importante de prognóstico.
gravemente feridos aumenta, de for -
Pacientes com pH < 7,2 possuem
ma significativa, quando há um dese-
alta taxa de mortalidade. Nessas
quilíbrio metabólico importante que
situações, pode ocorrer um aumento
leva a uma exaustão fisiológica. As
compensatório da respiração, tornan-
principais etiologias que perturbam
do-se mais intensa na tentativa de
esse equilíbrio correspondem aos
eliminar o gás carbônico e reverter o
elementos da “Tríade Letal”, que inclui
quadro, resultando numa sobrecarga
hipotermia, coagulopatia e acidose
do sistema respiratório. Além disso, a
metabólica.
acidose metabólica impede a ativação
A hipotermia é uma complicação dos fatores de coagulação, cuja fun-
comumente presente nas vítimas de ção enzimática depende de um pH
traumatismos graves. A temperatura ideal, e consequentemente leva o pa-
corporal abaixo de 35ºC está associa- ciente a um quadro de coagulopatia.
da a um pior prognóstico, e por isso,
A coagulopatia pode estar presen-
deve ser evitada e corrigida, o mais rá-
te em até 30% dos pacientes poli-
pido possível. No trauma, a hipotermia
traumatizados. A hipotermia é uma
é consequência de diversos fatores,
causa importante dessa complicação,
que inclui a administração de fluidos
uma vez que, a diminuição da tem-
não aquecidos, exposição do doente,
peratura impossibilita a ativação dos
incapacidade de termorregulação e a
fatores de coagulação, que entram
perda significativa de sangue.
em um estado de hipometabolismo.
Essa perda de sangue estimula uma Além disso, a administração exces-
descarga simpática , promovendo siva de fluidos promove uma diluição
taquicardia (sinal mais precoce de plaquetária, o que agrava ainda mais
choque) e vasoconstricção periférica, o quadro de coagulopatia, aumentan-
a fim de preservar a circulação para do a chance de sangramento.
os órgãos mais vitais, sendo eles: co-
Assim, podemos perceber que ostrês
ração, rins e cérebro. A hipoperfusão
componentes da tríade letal corres-
sustentada culmina na conversão do
pondem a um ciclo vicioso , no qual,
metabolismo aeróbico em anaeró -
uma complicação se torna fator de
bico, visto que, a oferta de oxigênio
risco para a outra. Logo, quanto mais
está reduzida. Com isso, há um au-
sangue o paciente perde, mais hipo -
mento na produção de ácido lático
térmico ele fica. Quanto mais hipotér-
e o paciente entra em um estado de
mico, maior o metabolismo anaeróbico
acidose metabólica.
e consequentemente, maior acidose

258
CIRURGIADECONTROLEDEDANOS
metabólica. Quanto maior a acidose
metabólica, mais prejudicada a função
enzimática dos fatores de coagulação,
portanto, pior o estado de coagulopa-
tia. E quanto mais grave a coagulopa-
tia, maior é o risco de sangramento. E
assim, o ciclo continua.
FLUXOGRAMA: ESQUEMA DA TRÍADE LETAL
Hipotermia
Hipoperfusão tecidual
fatores de coagulação
Metabolismo Anaeróbico
2. ESTÁGIOS DA CIRURGIA
A abordagem da cirurgia de controle
de danos pode ser dividida em cinco
estágios distintos : seleção do pa -
ciente, operação abreviada, correção
dos parâmetros fisiológicos na UTI,
reoperação programada e fechamen-
to da parede abdominal. Vamos abor-
dar separadamente cada uma dessas
etapas:
259
A cirurgia de controle de danos, en-
tão, é utilizada para prevenir que o pa-
ciente atinja essa tríade letal. Quando
os três elementos estão presentes, a
taxa de mortalidade pode chegar até
98%, ou seja, dificilmente o paciente
irá sobreviver.
Choque
Hipovolêmico
Acidose Metabólica Coagulopatia
Inativação de
↑Sangramento
Seleção do paciente
Esse é um estágio fundamental do pro-
cesso. Apesar de não haver um con-
senso absoluto quanto aos critérios
para a indicação da cirurgia de contro-
le de danos, o reconhecimento da ne-
cessidade dessa abordagem deve ser
feito de forma mais precoce possível.
Temos que identificar o paciente que
tem altas chances de desenvolver a
tríade letal, e recuperá-lo antes.
259
CIRURGIADECONTROLEDEDANOS
Caso contrário, os resultados podem
ser desfavoráveis. É extremamente
importante que os cirurgiões avaliem
o contexto de uma forma ampla, ob-
tendo informações quanto aos parâ-
metros fisiológicos do paciente, o me-
canismo do trauma e a gravidade das
lesões. A decisão tem que ser preco-
ce, e se possível, antes do paciente
entrar no centro cirúrgico.
“É melhor recuar do que presen-
ciar o paciente atingir seu limite
fisiológico.”
Ademais, é imprescindível que o hos-
pital tenha pré-requisitos mínimos
para acompanhamento desses do -
entes. Isso inclui uma equipe técnica
qualificada, centros cirúrgicos espe -
cializados ou que pelo menos tenham
uma supervisão cirúrgica contínua, e
disponibilidade de vagas em Unidade
de Terapia Intensiva (UTI), visto que,
dificilmente esses pacientes ficarão
em enfermaria.
Alguns critérios altamente aceitos
para instituir a estratégia cirúrgica de
controle de danos são:
• Hemorragia não controlada por
métodos convencionais
• Desordem fisiológica grave: pa -
cientes hipotérmicos, com tem-
peratura abaixo de 34ºC, diag-
nóstico pré-operatório ou
intraoperatório de coagulopatia,
260
260
evidência intraoperatória de cho -
que refratário e desenvolvimento
de arritmia ventriculares
• Necessidade de reconstrução da
parede abdominal ou torácica em
mais de um tempo cirúrgico: pa-
cientes com edema visceral impor-
tante, com impossibilidade do fe -
chamento da parede sem tensão e
sinais de síndrome compartimental
• Padrão de lesão identificado du -
rante a cirurgia: lesão venosa ex-
tensa de difícil acesso, lesão hepá-
tica grave associada a instabilidade
hemodinâmica;
• Necessidade de reanimação com
grandes volumes
Operação abreviada
Como você já sabe, a abordagem do
controle de danos inicialmente era
aplicada apenas para o tratamento de
lesões abdominais, porém, sua ideia
já foi disseminada para outros con-
textos traumáticos. A princípio, vamos
entender o processo da laparotomia
abreviada.
A prioridade dessa cirurgia é contro-
lar rapidamente os focos hemorrági-
cos. Em seguida, interromper o curso
da infecção, caso haja lesões do trato
gastrointestinal, e por fim, fornecer
um fechamento temporário da pare -
de abdominal, visto que, há indicação
absoluta de uma segunda operação,
e além disso, diminui o risco de uma
CIRURGIADECONTROLEDEDANOS 261

possível síndrome compartimental. O mais significativo. Posteriormente,

ideal é que essa cirurgia seja reali- as compressas devem ser removidas
zada em até 90 minutos. na ordem inversa, para que então, o
abdome possa ser inspecionado e
manipulado.
HORA DA REVISÃO!
Como a síndrome compartimental ab -
dominal (SCA) já foi citada aqui algumas
vezes, vamos revisá-la e diferenciar al-
guns conceitos importantes. A hiper -
tensão intra-abdominal e a SCA são
entidades clínicas distintas. A primeira é
definida como uma pressão intra-abdo-
minal sustentada > 12mmHg, enquanto
a segunda corresponde a uma eleva-
ção pressórica persistente > 20mmHg,
associada a uma disfunção orgânica,
prejudicando quase todos os sistemas.
Pacientes com SCA comumente cur -
sam com distensão abdominal, oligúria
progressiva, hipotensão, taquicardia,
edema periférico, além de evidências
clínicas de hipoperfusão, como pele fria
e pálida. Por isso, idealmente, a pressão Figura 1. Compressão manual do fígado com compres-
sas para hemostasia. Fonte:UpToDate, 2020
intra-abdominal de pacientes em pós-
-operatório de grandes cirurgias ou re-
posição volêmica agressiva deveria ser
medida diariamente, principalmente na A depender do vaso lesionado, o con-
presença de pelo dois fatores de risco. trole da hemorragia pode feito através
de uma sutura simples. Porém, nos
casos de lesões graves de vasos san-
Inicialmente, a laparotomia é realiza-
guíneos essenciais, shunts temporá-
da a partir de uma incisão na pele,
rios ou ligaduras são mais indicados.
no tecido subcutâneo e na linha alba,
Os reparos vasculares complexos
mantendo o peritônio fechado. Nesse
devem ser realizados numa abor -
momento, toda a equipe, inclusive os
dagem posterior.
anestesistas, devem se preparar para
a perda de sangue que pode ocorrer
assim que o peritônio foi liberado.
Ao incisar o peritônio, o controle da
hemorragia deve ser feito com a
colocação de compressas nos qua-
tro quadrantes, priorizando aqueles
no qual o sangramento parece ser

261
CIRURGIADECONTROLEDEDANOS 262

Figura 3. Ilustração do tamponamento com balão para

controlar sangramento hepático.Fonte: UpToDate,
2020

Figura 2.A imagem mostra um shunt vascular na

artéria ilíaca direita (ponta da seta) e um cateter de dre-
nagem no ureter danificado (seta) para desviar a urina.
Fonte: UpToDate, 2019

Sangramentos esplênicos, renais ou

hepáticos podem ser controlados
através de sutura do parênquima ou
ainda através de balões insuflados
confeccionados a partir de sondas ou
drenos. Nos casos de sangramento
Figura 4. Utilização de dreno como balão para controle
incontrolável de órgãos não essen - de hemorragia hepática. Fonte: www.sanarflix.com.br
ciais, como o baço por exemplo, po -
demos fazer a ressecção.

SAIBA MAIS!
No caso de uma hemorragia hepática, o sangramento pode ser controlado através da Mano-
bra de Pringle. Essa manobra consiste no clampeamento, através do forame de Winslow, da
tríade portal, que é composta pela artéria hepática, veia porta e ducto colédoco.

262
CIRURGIADECONTROLEDEDANOS 263

ressecar a víscera perfurada. Para

identificar as lesões, o cirurgião deve
inspecionar todo o comprimento intes-
tinal, que vai do ângulo de Treitz (flexura
duodenojejunal) ao reto. Caso seja pos-
sível, a perfuração deve ser reparada
com sutura simples ou grampeamento.
Porém, lesões maiores ou múltiplas
comumente exigem a ressecção do
intestino. Nesses casos, os cotos pro-
ximal e distal devem ser sepultados.
Figura 5. Controle de sangramento hepático usando a Anastomoses primárias ou osto -
manobra de Pringle. Fonte: UpToDate, 2020 mias não devem ser realizadas, uma
vez que, aumentam o tempo cirúrgico
Quanto ao controle dos focos de in - e o risco de deiscência anastomótica
fecção, a conduta ideal é vedar ou pós-operatória.

Figura 6.Uso do grampeador para fazer a ressecção do segmento intestinal. Fonte: www.sanarflix.com.br

Controlada a hemorragia e a infecção, • Curativos por pressão negati-

o abdome deve ser fechado tempo - va:também conhecido como fe -
rariamente. Para isso, podemos usar chamento assistido por vácuo
diferentes técnicas: (VAC), esse curativo consiste em

263
CIRURGIADECONTROLEDEDANOS 264

uma esponja, que é fixada de for- permitindo o efluxo do fluido pe-

ma ajustada na ferida aberta, um
curativo adesivo transparente e
um tubo que é introduzido a partir
de um furo feito no adesivo. Esse
tubo é conectado a uma bomba
de sucção, que por sua vez, apli-
ca uma pressão negativa contínua,
reduzindo o volume da espuma e
ritoneal. Além de acelerar o pro -
cesso de cicatrização da ferida ,
essa terapia aumenta a possibili-
dade de fechamento primário da
parede, uma vez que, a pressão
negativa se opõe a retração lateral
da musculatura.

Figura 7. Ilustração da terapia de ferida por pressão negativa. Fonte: UpToDate, 2020

• Bolsa de Bogotá : é utilizado um

material translúcido recobrindo a
fáscia abdominal, que permite a vi-
sualização das vísceras.

Figura 8. Sistema de ferida por pressão negativa. Fon-

te: UpToDate, 2019

264
CIRURGIADECONTROLEDEDANOS 265

Figura 9. Fechamento temporário da cavidade abdominal utilizando a “Bolsa de Bogotá”.Fonte: www.sanarflix.com.br

• Síntese com pinças de Backaus: Agora que você entendeu a laparo -

são utilizadas pinças para fazer a
reaproximação da pele. Foi um dos
primeiros métodos descritos para
o fechamento temporário da pa-
rede abdominal, porém não é o
mais indicado , uma vez que, não
controla o fluido da ferida, além de
possibilitar a ocorrência de uma
síndrome compartimental.
tomia abreviada, vamos abordar, de
forma breve, a cirurgia de controle de
danos em outros tipos de traumas:
• Trauma torácico : a toracotomia/
esternotomia para controle de
danos é uma estratégia que visa
manter o hemitórax ou esterno
aberto a fim de evitar hemorragia
pleural ou tamponamento cardíaco
nos casos de edema importante
do coração.

Figura 10. Fechamento da parede abdominal utilizando

pinças Backaus. Fonte: UpToDate, 2020

265
CIRURGIADECONTROLEDEDANOS 266

Figura 11.Paciente após

cirurgia de controle de danos
com exposição do hemitórax
esquerdo e abdome, devido
a síndrome compartimental.
Fonte: SABISTON. Tratado
de cirurgia: A base biológica
da prática cirúrgica moderna.
19.ed.

• Trauma cranioencefálico (TCE) : Dessa forma, há uma redução do

nesses casos, a craniectomia risco de herniação de estruturas
descompressivapode ser reali- cerebrais, como o úncus.
zada para controle da hipertensão
• Trauma ortopédico : nesse contex-
intracraniana refratária, permitindo
to, a cirurgia de controle de danos
a expansão do cérebro para além
visa a colocação de dispositivos de
dos limites da caixa craniana, ou
fixação externa em pacientes ins-
após a drenagem de um hemato-
táveis demais para serem submeti-
ma intracranian o onde é espera-
dos a estabilização interna definitiva.
do um edema cerebral significativo.

Figura 12. Cirurgia de

controle de danos no
trauma ortopédico. A
foto mostra um disposi-
tivo de fixação externa
utilizado para proporcio-
nar uma rápida estabi-
lização óssea. O reparo
definitivo é realizado
posteriormente. Fonte:
UpToDate, 2019

266
CIRURGIADECONTROLEDEDANOS
Correção dos parâmetros
fisiológicos na UTI
Nessa etapa, o objetivo é restaurar
os parâmetros fisiológicos do pa-
ciente, para que ele possa ser sub-
metido a uma nova operação . O
tempo de permanência da UTI pode
variar de 24h a 48h, embora não
haja um consenso. Nesse momen-
to, devem ser feitas as correções da
hipotermia, coagulopatia e acidose
metabólica, controle da volemia, bem
como dos parâmetros ventilatórios e
respiratórios do paciente. Ademais,
os curativos também podem ser alte-
rados conforme a produção do conte-
údo abdominal, até que o fechamento
definitivo seja viável.
Correção da acidose metabólica
A correção da acidose metabólica
pode ser feita a partir do controle
da hipotermia, bem como da admi-
nistração controlada de cristaloide
e/ou transfusão sanguínea. Dessa
forma, a perfusão ideal é restaurada
e o metabolismo anaeróbico é cessa-
do, diminuindo a produção de ácido
lático.
Correção da hipotermia
O controle da temperatura corporal
é um componente imperativo na res-
suscitação do controle de danos. Para
isso, é importante aquecer o ambien-
te e todos os fluidos antes de serem
267
267
administrados, minimizar a exposição
do paciente, retirar roupas úmidas,
utilizar colchões térmicos, irrigar as
sondas gástricas e vesicais com solu-
ção salina aquecida a 39-40ºC ou fa-
zer a irrigação da cavidade abdominal
através de drenos ou cateteres.
Correção da coagulopatia e
reposição volêmica
O controle da coagulopatia é o
ponto central para melhorar o
prognóstico do paciente . Como vi-
mos anteriormente, a hipotermia
está intimamente relacionada com
o desenvolvimento da coagulopatia.
Logo, para tratarmos essa complica-
ção é fundamental fazer o controle
da temperatura do doente. Além
disso,é necessária a reposição de
plaquetas e fatores de coagulação,
que muitas vezes é feita a partir da
ativação do protocolo de transfusão
maciça.
HORA DA REVISÃO!
O protocolo de transfusão maciça con-
siste na transfusão de mais de 10 uni-
dades de sangue em 24h ou mais de 4
unidades em 1 hora. Além do concen-
trado de hemácias, é recomendada a re-
posição de plasma e plaquetas em pro-
porção equilibrada (1:1:1).
Vale ressaltar que a reposição volê -
mica nesses pacientes visa manter
uma pressão arterial adequada ou
CIRURGIADECONTROLEDEDANOS 268

até mesmo um pouco menor do que ao processo de ressuscitação de con-

os parâmetros considerados normais. trole de danos. O excesso de fluido
Essa estratégia de manter um pa- pode contribuir para hemodiluição e
ciente hipotenso por um certo perí- hipotermia, agravando ainda mais a
odo é conhecida como “Hipotensão coagulopatia.
Permissiva”, e está muito associada

SAIBA MAIS!
A estratégia da hipotensão permissiva, segundo a recomendação das diretrizes europeias
publicada em 2019, visa manter uma PAS entre 80 a 90 mmHg. Vale ressaltar que essa
abordagem é contraindicada para pacientes com suspeita de TCE, visto que, a conduta mais
importante para limitar o dano cerebral nesses pacientes, é manter uma pressão arterial sufi-
ciente para garantir a perfusão cerebral.

Quanto a nutrição nesse período, é METAS A SEREM ATINGIDAS NA UTI

importante aumentar a quantidade de Pressão sistólica 90mmHg
calorias a base de proteína, uma vez Lactato sérico < 2,5 mmol/l
que, o paciente com abdome aberto Base Excess > -4 mmol/L
apresenta uma perda de líquido peri- Hemoglobina > 10g/dl
toneal associada a uma perda líquida Hematócrino > 30%
proteica, que pode levar a um quadro Temperatura > 35º C
de desnutrição. Tempo de protombina < 15 s

Embora não seja consenso, algumas TTPa < 35 s

Plaquetas > 50.000/mm3
metas que devem ser atingidas na
UTI estão representadas na tabela Fibrinogênio > 100 mg/Dl
Cálcio Sérico > 0,9 mmol/L
abaixo.
Índice Cardíaco > 3L/min/m2
Saturação O2 > 95%
Frações inspiradas de O2 (FIO2) < 50%
Dosagem de inotrópicos Baixa
Tabela 1.Metas dos valores dos parâmetros fisiológi -
cos que devem ser monitorizados na UTI.

Ainda nesse período de recuperação

na UTI, é importante manter o pa -
ciente sedado para melhorar o padrão
respiratório, fazer antibioticoprofilaxia

268
CIRURGIADECONTROLEDEDANOS
e controlar a pressão da cavidade
abdominal, mantendo-a abaixo de
20mmHg, para evitar o surgimento
de uma síndrome compartimental.
Essas medidas oferecem conforto
ao paciente.
Nos casos de lesões hepáticas, esplê-
nicas ou traumas pélvicos graves, por
exemplo, o sangramento que foi tem-
porariamente controlado na cirurgia,
agora poderá ser tratado com embo-
lização, através da arteriografia.
Reoperação programada
Após a estabilização dos parâmetros
fisiológicos do doente, o reparo defi-
nitivo das lesões deve ser progra-
mado. Idealmente, a reoperação deve
ocorrer em até 48h após a admissão
do paciente, porém, não existem da-
dos que determinem um período mí-
nimo ou máximo para isso. A situa-
ção clínica do paciente é o que irá
determinar o momento exato.
Durante a cirurgia definitiva, as com-
pressas que foram deixadas no
abdome para tamponar os focos
hemorrágico, devem ser retiradas cui-
dadosamente. Os tecidos necrosados
devem ser desbridados e a coleções
de fluidos aspiradas.
Os shunts utilizados nas lesões vas-
culares graves, agora podem ser
substituídos por reparos vasculares
complexos. Se durante a cirurgia de
controle de danos, houve ressecção
269
269
de algum segmento intestinal, é nes-
se momento que o trânsito deve ser
restabelecido com anastomoses ou
exteriorização de estomas.
Fechamento da parede abdominal
O fechamento convencional da pare-
de abdominal, quando possível, pode
ser realizado durante a cirurgia do
reparo definitivo das lesões. Nesses
casos, podem ser utilizadas técnicas
para obter reforço, como a utilização
de telas. Entretanto, em muitos casos,
há uma tensão tão significativa, devi-
do a contração da musculatura late -
ral, que impede a reaproximação das
bordas. Nessas condições, o fecha-
mento definitivo da parede não deve
ser realizado devido ao risco de sín-
drome compartimental e hérnia ven-
tral, sendo, portanto, adiado para uma
nova cirurgia.
Para o fechamento temporário do
abdome, são utilizadas algumas téc-
nicas, a exemplo do dispositivo de
Wittmann Patch e o curativo por
pressão negativa. Como este último
já foi abordado anteriormente, va-
mos entender agora como funciona o
Wittmann Patch: o dispositivo é su-
turado na fáscia da parede abdominal
lateralmente, criando uma ponte que
permite a reaproximação das bordas.
Como essa sobreposição é ajustada
para acomodar um aumento ou dimi-
nuição do edema abdominal, à medi-
da que o inchaço diminui, as bordas
CIRURGIADECONTROLEDEDANOS 270

fasciais são aproximadas em direção pode ser retirado e a parede abdo-

a linha média. Assim, quando estão minal é fechada.
próximas o suficiente, o dispositivo

Figura 13. Foto à esquerda mostrando a colocação de uma barreira de prevenção de aderências, foto à direita mos-
trando o dispositivo ajustado com uma leve tensão para evitar a retração lateral e manter o domínio abdominal. Fonte:
https://bit.ly/39qFWAk

Atualmente, a cirurgia de controle

de danos é amplamente aceita e re -
conhecida pelos cirurgiões, sendo
inclusive, uma abordagem rotineira
no manejo de pacientes gravemente
politraumatizados. Quando bem indi-
cada e feita de maneira conveniente,
essa estratégia reduz a morbimor -
talidade, aumentando a sobrevida
dos pacientes vítimas de traumas
graves.
Figura 14. Aproximação das bordas à medida que
o inchaço abdominal diminui. Fonte: https://bit.
ly/39qFWAk

270
CIRURGIADECONTROLEDEDANOS

MAPA MENTAL DA CIRURGIA DE

HIPOTERMIA V
INT

DIMINUIR
MORTALIDADE

CONTROLE
TEMPORÁRIO
DAS LESÕES

RESTAURAR OS CIRUGIA
PARÂMETROS CONCEITO DE CONTRO
FISIOLÓGICOS DE DANO

DIMINUIR O TEMPO
CIRÚGICO

FASES

1. SELEÇÃO 2. OPERAÇÃO 3. CORREÇÃ

DOS PARÂMET
DO PACIENTE ABREVIADA FISIOLÓGICOS

CONTROLE DO
VOLEM
DECISÃO PRECOCE SANGRAMENTO

CONTROLE DA PARÂMET
INFECÇÃO RESPIRAT

FECHAMENTO
TEMPORÁRIO TRÍADE L
DA PAREDE

271
CIRURGIADECONTROLEDEDANOS 272

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
COLWELL et al. Initial management of moderate to severe hemorrhage in the adult
trauma patient. UpToDate. 2020
Edelmuth et al. Cirurgia para controle de danos: Estado atual. Rev Col Bras Cir. 2013.
GESTRING et al. Negative pressure wound therapy. UpToDate. 2020
JACOBS et al. Surgical techniques for managing hepatic injury. UpToDate. 2020
KUTCHER et al. Acute coagulopathy associated with trauma. UpToDate. 2019
MARTIN et al. Management of the open abdomen in adults. UpToDate. 2019
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed.
SARANI et al. Overview of damage control surgery and resuscitation in patients sustai-
ning severe injury. UpToDate. 2019

272
COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS

273
SUMÁRIO
1. Introdução ................................................................................................ 275
2. Complicações da ferida operatória ............................................... 275
3. Febre .......................................................................................................... 282
4. Complicações pulmonares ............................................................... 285
5. Complicações gastrointestinais ..................................................... 288
6. Outras complicações .......................................................................... 291
Referências Bibliográficas ..................................................................... 292

274
COMPLICAÇÕESCIRÚ GICAS
1. INTRODUÇÃO
As complicações cirúrgicas ainda são
um desafio no tratamento operatório
dos pacientes. Elas constituem uma
possibilidade real no dia a dia do ci-
rurgião. Frequentemente, os resul-
tados funcionais das operações são
comprometidos pelas complicações,
podendo, em alguns casos, fazer com
que o paciente nunca recupere o nível
funcional pré-operatório. Observa-se
que a parte mais significante e difí-
cil das complicações é o sofrimento
impingido ao paciente que ao entrar
no hospital, espera que será curado
de uma determinada patologia, sem
que existam intercorrências, mas
acaba exposto a sofrimentos e difi-
culdades por causa das complicações
cirúrgicas.
Sabe-se que existem diversos moti-
vos relacionados com as causas das
complicações, mesmo que o cirurgião
adote uma técnica cirúrgica adequa-
da, a cirurgia não está livre das inter-
corrências. No entanto, é verdade que
um cirurgião descuidado pode come-
ter erros técnicos que contribuem
para o surgimento das complicações.
Nesse sentido, percebe-se que o ris-
co de eventos adversos diminui muito
com um cuidadoso processo de ava-
liação pré-operatória, como: estado
nutricional do paciente, condição pul-
monar e cardíaca do doente e outras
questões relacionadas a possíveis
comorbidades e medicações em uso.
275
275
Ademais, uma realização cuidadosa
dos tempos cirúrgicos (diérese, he -
mostasia, exérese e síntese) diminui
a possibilidade de complicações ci-
rúrgicas, da mesma forma que o uso
criterioso de medicações pré-opera-
tórias, como os antibióticos, podem
exercer influência no pós-cirúrgico,
evitando o surgimento de situações
complicadas.
Após o término da operação, a vigilân-
cia é obrigatória. A avaliação comple-
ta, cuidadosa e regular dos pacientes
nesse período permite ao cirurgião
detectar precocemente as complica-
ções, de modo a permitir o tratamento
delas de forma mais rápida e efetiva.
Na vigilância pós-operatória, alguns
elementos merecem atenção espe -
cial, como: feridas operatórias, avaliar
a ingestão e o débito do paciente (em
especial, o urinário), checar os perfis
de temperatura (curva de tempera-
tura), verificar os níveis de atividade,
avaliar o estado nutricional e checar
os níveis de dor. Com isso, o cirurgião
prudente irá lidar de maneira mais rá-
pida, completa e apropriada com as
possíveis complicações cirúrgicas.
2. COMPLICAÇÕES DA
FERIDA OPERATÓRIA
• Seroma → O seroma é uma co -
leção de gordura liquefeita, soro e
líquido linfático que se forma sob a
incisão cirúrgica. Esse líquido, ge -
ralmente, é claro, amarelado e um
COMPLICAÇÕESCIRÚ GICAS
pouco viscoso, sendo encontrado
na camada subcutânea, logo abai-
xo da derme. São representantes
das complicações mais benignas
após um procedimento cirúrgi-
co, ocorrendo quando se cria um
grande retalho de pele no curso
da operação, como visto nos casos
de mastectomias, dissecções au-
xiliares, dissecção da região ingui-
nal e em grandes hérnias ventrais.
No geral, se apresentam como um
edema localizado e bem circuns-
crito, com desconforto à pressão e
ocasional drenagem de líquido cla-
ro pela ferida imatura. A prevenção
pode ser obtida pela colocação de
drenos de sucção sob os retalhos
de pele ou no potencial espaço
morto criado pela linfadenectomia,
de modo que a retirada prematura
desses drenos resulta, no geral, em
grandes seromas, que requerem
aspirações repetidas, sob condi-
ções estéreis, seguidas pela colo -
cação de curativos compressivos.
Quando um seroma reacumula
após pelo menos duas aspirações,
deve ser evacuado pela abertura
da incisão e limpeza da ferida com
gaze umedecida com solução sa-
lina para permitir cicatrização por
segunda intenção. Ademais, um
seroma infectado também é trata-
do por drenagem aberta.
276
276
Figura 1.Aspiração de Seroma.
Fonte: Sitapati.info/Reprodução
• Hematoma → Trata-se de uma
coleção anormal de sangue, geral-
mente na camada subcutânea de
uma incisão recente ou em um es-
paço potencial na cavidade abdo -
minal após exérese de um órgão,
como o hematoma na loja esplêni-
ca após uma esplenectomia. É uma
complicação mais preocupante do
que os seromas, pois possui um
maior potencial para infecções se-
cundárias. A formação do hema-
toma se dá com sangramento na
camada envolvida após o fecha-
mento da pele, estando relacio -
nado com a hemostasia, depleção
dos fatores da coagulação e pre -
sença de coagulopatia. As mani-
festações clínicas variam de acor -
do com o tamanho e localização do
hematoma, podendo se manifestar
como uma tumefação expansiva
ou como dor na área da incisão ci-
rúrgica, ou como ambas. Quanto
aos locais de surgimento, tem-se
diferentes manifestações, como:
no pescoço – comprometimento
de via aérea; no retroperitônio –
íleo paralítico, anemia e outras; ex-
tremidades e cavidade abdominal
– síndrome compartimental. Para
COMPLICAÇÕESCIRÚ GICAS
prevenção do hematoma, deve - relacionada com erros técnicos
-se corrigir no pré-operatório qual-
quer anormalidade da coagulação
e descontinuar medicamentos que
a alterem. Quando o hematoma é
pequeno, não exige nenhuma in-
tervenção e acabará sendo rea-
bsorvido, mas hematomas maio -
res ou que possam comprometer
funções vitais (como obstrução de
vias aéreas) podem ser drenados.
SE LIGA!Várias condições podem favo -
recer o surgimento dos hematomas por
se relacionarem com a coagulopatia, tais
como: distúrbios mieloproliferativos, in-
suficiência hepática e renal, septicemia,
deficiência dos fatores de coagulação e
também o uso de medicamentos (aspiri-
na, clopidrogel, heparina e outros).]
• Deiscência da ferida operató -
ria → É a separação das camadas
musculoaponeuróticas no início
do curso pós-operatório. Está en-
tre as complicações mais temidas,
pois há possibilidade de evisce -
ração e necessidade de interven-
ção imediata, além de haver pos-
sibilidade de deiscência repetida,
infecção da ferida e formação de
hérnia incisional. Essa complica-
ção ocorre em cerca de 1 – 3%
dos pacientes submetidos a ope -
rações abdominais, ocorrendo com
maior frequência com 7 – 10 dias
de pós-operatório, mas pode ocor-
rer a qualquer momento, entre 1
a mais de 20 dias. No geral, está
277
277
de suturas muito próximas à mar-
gem, muito distante, ou sob gran-
de tensão, e a infecção profunda
é uma das causas mais comuns
de separação localizada da ferida,
além de outros fatores que podem
contribuir, como: pressão intra-ab-
dominal aumentada e fatores que
influenciam adversamente a ci -
catrização da ferida. A deiscência
pode ocorrer sem aviso e a evisce-
ração torna o diagnóstico óbvio, e
nos casos iniciais, a investigação
pode ser feita com um aplicador de
ponta de algodão estéril ou com o
dedo enluvado na ferida, para de-
tecção da deiscência. Para preven-
ção, pode-se lançar mão de sutura
com pontos separados. Uma vez
diagnosticada, o tratamento de -
pende da extensão da separação
da fáscia e da presença de evisce-
ração ou contaminação intra-ab -
dominal significativa. Dessa forma,
uma deiscência pequena pode ser
tratada conservadoramente, co -
brindo a ferida com gaze umedeci-
da e uma bandagem abdominal, e
no caso de evisceração, os intesti-
nos devem ser cobertos com uma
compressa estéril umedecida com
solução salina e o paciente deve
ser preparado para retornar à sala
de operação após um período curto
de reanimação volêmica. Durante
a reabordagem cirúrgica, realiza-
-se uma exploração completa da
COMPLICAÇÕESCIRÚ GICAS
cavidade abdominal para exclusão
de foco séptico ou uma deiscência
anastomótica que possa ter pre -
disposto à deiscência da incisão
cirúrgica. O tratamento da infec-
ção tem importância crítica antes
de se tentar o fechamento da pa-
rede abdominal. Se a fáscia estiver
infectada ou necrótica, realiza-se
seu desbridamento, se após isso
as margens da fáscia não puderem
ser aproximadas sem tensão inde-
vida, deve-se considerar o fecha-
mento com tela absorvível ou com
as próteses biológicas.
SE LIGA! Para os pacientes de alto ris-
co de deiscência (idade avançada, obe-
sidade, deiscência prévia, desnutrição
e doenças sistêmicas), cuidado com as
suturas contínuas, possuem maior faci-
lidade para separação.
Figura 2. Deiscência de ferida operatória
Fonte: NEFFA, Lívia et. Al., 2019
• Infecção da ferida → São compli-
cações comuns e continuam sendo
278
278
um problema significativo para os
cirurgiões. Nos Estados Unidos,
essas infecções são responsá-
veis por quase 40% das infecções
hospitalares entre pacientes cirúr -
gicos. As infecções na ferida são
causadas por contaminação bac-
teriana do sítio operatório e podem
ocorrer devido à transecção ou pe-
netração do lúmen de víscera oca
na cavidade abdominal. Existem
alguns critérios para o diagnóstico
da infecção de ferida operatória,
baseado na categorização geral
das incisões (superficial, profun -
da ou espaço orgânico), descritos
na tabela abaixo. Outras fontes de
bactérias são: flora da pele pre -
sente em todos os pacientes, ou
por falha na técnica cirúrgica, que
pode permitir a contaminação exó-
gena. Os patógenos associados na
ferida cirúrgica refletem a área que
permitiu a inoculação da infecção,
mas as bactérias principais são: S.
aureus e S. coagulase-negativo.
No entanto, vale lembrar que nas
cirurgias gastrointestinais, as es-
pécies que predominam são: En-
terobactérias e E. coli. Na maioria
dos casos, as infecções ocorrem
entre o 5ª e 6ª dia pós-operató -
rio, mas podem surgir mais cedo
ou mais tarde, sendo que cerca de
90% das infecções de ferida ope-
ratória ocorrem nos primeiros 30
dias. Elas se apresentam na forma
de eritema, sensibilidade elevada,
 COMPLICAÇÕESCIRÚ GICAS 279

edema e, ocasionalmente, drena- feridas limpas, a profilaxia é con-

gem. Além disso, o paciente pode
apresentar leucocitose e febre bai-
xa, sendo considerada infectada
quando: observa-se drenagem de
material altamente purulento pela
ferida; a ferida abre de forma es-
pontânea e drena liquido purulen-
to; há drenagem de líquido da feri-
da com cultua positiva; o cirurgião
observa eritema ou drenagem e
abre a ferida depois de conside -
rá-la infectada. O tratamento tem
início com a implementação de
medidas preventivas antes e du-
rante a operação, como cessação
do tabagismo, perda de peso, con-
trole glicêmico adequado e banho
pré-operatório com sabão con-
tendo antibiótico. Os antibióticos
pré-operatórios para profilaxia são
administrados seletivamente. Para
feridas sujas, o uso de antibióticos
não é profilático, mas sim, terapêu-
tico, enquanto que nos casos de
troversa e nas cirurgias com pro -
cedimentos limpos contaminados,
os antibióticos estão indicados. O
antibiótico de escolha depende do
sítio operatório e a microbiota da-
quele local. O momento ideal para
a administração do antibiótico é
importante, sendo mais eficiente
quando administrado por via IV 30
minutos antes de se fazer a inci-
são. No geral, uma cefalosporina
de 1ª geração, como a cefazolina é
útil, mas pode haver necessidade
de antibióticos mais potentes, em
casos individualizados. O uso de
drenos para prevenção de infec-
ções pós-operatórias permanece
controverso. Outro assunto con-
troverso é a necessidade ou não
de realizar a cultura da ferida infec-
tada, no caso de feridas pequenas
e superficiais, não há necessidade,
mas se há celulite ou necrose as-
sociada, pode ser benéfica.

INCISIONAL SUPERFICIAL INCISIONAL PROFUNDA ESPAÇO ORGÂNICO

Infecção com menos de 30 Infecção com menos de 30 dias após Infecção com menos de 30 dias após
dias após operação; operação; operação;
Compromete pele e tecido Infecção que ocorre em um menos de 1 ano Infecção que ocorre em um menos de 1 ano após
subcutâneo + pelo menos após a operação com implante e a infecção a operação com implante e a infecção envolve
um dos fatores: drenagem envolve tecidos moles profundos + um dos qualquer parte da operação aberta ou manipula-
purulenta; diagnóstico de fatores: drenagem purulenta oriunda do da + um dos seguintes fatos: secreção purulenta
infecção do sítio da opera- espaço profundo, sem extensão para órgãos; em um dreno instalado em um espaço orgânico;
ção pelo cirurgião; sintomas abscesso encontrado em um espaço profun- organismos cultivados no material aspirado do
de eritema, dor e edema do no exame direto, na radiologia ou durante espaço orgânico; abscesso encontrado em exame
local. a reoperaçao; diagnóstico pelo cirurgião; direto ou radiológico ou durante a reoperação;
sintomas de febre, dor e sensibilidade. diagnóstico de infecção pelo cirurgião.
Tabela 1. Critérios Diagnóstico
Referência: TOWNSEND C.D., BEUCHAMP R.D., EVERS B.M., MATTOX K.L. Sabiston: Tratado de Cirurgia, A Base da Prática
Cirúrgica Moderna. 18ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.

279
COMPLICAÇÕESCIRÚ GICAS
SE LIGA! Você lembra como é a classi-
• Feridas crônicas → São aquelas
ficação da ferida operatória? Ai vai uma
revisão básica - Limpa: sem penetra-
ção de víscera oca, fechamento primário
da ferida, sem inflamação, sem falhas na
técnica asséptica, procedimento eletivo;
Limpa contaminada: víscera oca pene-
trada, mas controlada, sem inflamação,
fechamento primário da ferida, pequena
falha na técnica asséptica, utilização de
dreno mecânico, preparação intestinal
no pré-operatório; Contaminada: ex-
travasamento descontrolado de uma
víscera oca, inflamação aparente, feri -
da aberta, traumática, grande falha na
técnica asséptica; Suja: não tratada,
extravasamento descontrolado de uma
víscera, pus na ferida cirúrgica, ferida
aberta supurativa e inflamação grave.
Figura 3. Infecção de ferida operatória
Fonte: GEMPERLI & MENDES, 2019
280
280
que não cicatrizaram completa-
mente em um período de 30 a 90
dias após o procedimento cirúrgico.
Essas feridas são mais frequente-
mente encontradas nos pacientes
que fazem uso de altas doses de
corticoides, nos imunossuprimi-
dos com câncer, que estejam em
quimioterapia, em radioterapia,
pacientes desnutridos, pacientes
com deiscência de sutura, com
uma grande base de granulação e
pacientes com AIDS. A prevenção
dessas feridas geralmente é difícil,
mas nas situações em que é possí-
vel, medidas como evitar uma ope-
ração sobre o local irradiado, orien-
tar um paciente obeso a perder
peso antes da cirurgia, ou melhorar
o estado nutricional antes do pro -
cedimento, além de orientar sobre
a cessação do tabagismo podem
contribuir para a prevenção.
COMPLICAÇÕESCIRÚ GICAS

MAPA MENTAL – COMPLICAÇÕES

FERIDAS
OPERATÓR

COMPLICAÇÕ

DEISCÊNCIA DE
SEROMA HEMATOMA
OPERATÓR

Coleção:
Gordura liquefeita; Coleção: Separação das ca
Soro; Sangue musculoaponeu
Líquido linfático

Localização: Localização: Complicação te

Tecido subcutâneo Tecido subcutâneo Risco de evisce

Prevenção
Prevenção: Potencial para
Suturar com po
Drenos de sucção Infecções secundárias
separados

Tratamento: Tratamento
Tratamento:
Drenagem Conservador
Drenagem
Observar (pequenos) Reabordagem ci

281
COMPLICAÇÕESCIRÚ GICAS
3. FEBRE
A febre é uma das complicações re
lacionadas a termorregulação, sendo
importante a avaliação de algumas
situações: quando a febre surge (in-
traoperatório, antes de 72h do pós-
-cirúrgico ou após 72h), como está a
ferida operatória, presença de catete-
res e outras queixas do paciente.
• Febre no intraoperatório → Nes-
se momento, duas hipóteses são
mais prováveis, são elas: infecção
pré-existente ou reações transfu-
sionais. Além disso, vale lembrar
de um dos principais diagnósticos
diferenciais, a hipertermia maligna.
A hipertermia maligna (HM) é
uma crise hipermetabólica poten-
cialmente fatal que se manifesta
durante ou após a exposição a um
anestésico geral, que é deflagra-
dor em indivíduos suscetíveis. A
estimativa é que ocorra um episó-
dio de hipertermia maligna em 1 a
cada 30.00 – 50.000 adultos. Tra-
ta-se de uma doença que é her
dada e autossômica dominante,
com dois genes de suscetibilidade
identificados em seres humanos e
quatro mapeados a cromossomos
específicos, mas não identificados
definitivamente. Essa mutação
resulta em regulação alterada do
cálcio no músculo esquelético na
forma de efluxo aumentado desse
íon proveniente do retículo sarco -
plasmático no mioplasma. Alguns
282
agentes anestésicos (halotano,
enflurano e outros) e relaxantes
- musculares despolarizantes (suc-
cinilcolina e suxametionina) cau-
sam elevação na concentração do
cálcio mioplásmico. Quando isso
acontece nos pacientes suscetí-
veis, ocorre uma liberação anor -
mal de cálcio, que provoca ativa-
ção prolongada dos filamentos de
músculo, culminando em rigidez e
hipermetabolismo, o que gera hi-
póxia celular, acidose lática e hiper-
capnia, além da geração excessiva
de calor, que se não for tratada cul-
mina na morte de miócitos e a rab-
domiólise (que leva a hipercalemia
e mioglobinúria). Por fim, o pacien-
te desenvolve coagulopatia disse-
minada, ICC, isquemia intestinal e
síndrome compartimental. Suspei-
ta-se de suscetibilidade à HM no
pré-operatório, no paciente com
história familiar de HM ou história
pessoal de mialgia após exercício,
uma tendência ao desenvolvimen-
- to de febre, doença muscular e in-
tolerância à cafeína. Para esses in-
divíduos, a anestesia deve ser sem
deflagrador (barbitúricos, benzo -
diazepínicos, opioides, propofol,
etomidato, cetamina, óxido nitroso
e bloqueadores neuromusculares
não despolarizantes). Os indivídu-
os sem suspeita de suscetibilidade
podem manifestar a doença pela
primeira vez durante ou imedia-
tamente após a administração de
282
COMPLICAÇÕESCIRÚ GICAS 283

um anestésico geral deflagrador, paciente com O2 a 100%, admi-

com manifestações clínicas variá-
veis, podendo ser a forma abortiva
(taquicardia, arritmia, temperatura
elevada e acidose) e outros cursam
com a rigidez muscular, sendo que
o espasmo do músculo masseter é
um sinal patognomônico precoce.
Outros sintomas incluem – taquip-
neia, hipercapnia, rubor de pele,
hipoxemia, hipotensão, anormali-
dades eletrolíticas, rabdomiólise e
hipertermia. O tratamento é base-
ado na descontinuação da droga
deflagradora, hiperventilação do
nistração de anestesia alternativa,
concluir a operação, administrar
Dantrolene (relaxante muscular)
2,5 mg/kg em bólus, e repetir a
cada 5 min, depois 1 – 2 mg/kg/h,
até normalização ou desapareci-
mento dos sintomas, checar e mo-
nitorizar o paciente (gasometria
arterial, creatina cinase, eletrólitos,
lactato e mioglobina), além de ele-
trocardiograma, sinais vitais e dé -
bito urinário e deve-se adotar me-
didas de suporte.

SAIBA MAIS!
A hipertermia maligna é uma elevação da temperatura não hipotalâmica.

• Febre no pós-operatório → Vele e vômitos). Vale lembrar que o pa-

lembrar que a febre é um dos acha- ciente que apresenta febre preco-
dos mais preocupantes no pacien- ce, merece uma avaliação adequa-
te em pós-operatório, podendo da da ferida operatória, justamente
ocorrer em até 2/3 dos pacientes e devido a possibilidade de infecção
a sua causa é infecciosa em cerca necrosante do sítio operatório. Já a
de 1/3 dos casos. Quando a febre febre que surge após as 72 horas,
surge antes de 72 horas de pós- está associada com outras causas,
-operatório, em especial, quando como: infecção do trato urinário,
tem surgimento nas primeiras 24 – infecção da ferida operatória (na
48 horas, deve-se pensar em ate- forma não necrosante), deiscência
lectasia, que normalmente, evolui anastomótica, sinusite, tromboem-
com uma febre baixa. Além disso, bolismo venoso profundo e coli-
outras causas podem ser: infecção te pseudomembranosa (paciente
necrosante do sítio cirúrgico ou que fez uso prévio de antibióti-
peritonite difusa (cursa, geralmen- cos). O tratamento é determinado
te com: febre, distensão abdominal pelos resultados da avaliação do

283
COMPLICAÇÕESCIRÚ GICAS 284

paciente (etiologia da febre/sítio antitérmicos e caso haja suspeita

da infecção), sendo que muitos ci- de infecção, deve-se entrar com
rurgiões recomendam a diminui- antibiótico mais adequado para o
ção da temperatura com o uso de sítio infeccioso.

MAPA MENTAL – FEBRE

Descontinuação da droga +
Hiperventilação + Dantrolene

Surge após contato com

deflagrador. Um anestésico.
Indivíduos suscetíveis

Crise hipermetabólica

Diagnóstico diferencial: Elevação da temperatura

Hipertermia Maligna Não hipotalâmica

Infecção pré-existente Reação transfusional

INTRAOPERATÓRIO

FEBRE

Pode ocorrer em até

PÓS-OPERATÓRIO
2/3 dos pacientes

Antes de 72h Após 72h

Infecção do trato urinário;

Infecção da ferida operatória;
PENSE EM ATELECTASIA
Deiscência anastomótica;
Colite pseudomembranosa;

284
COMPLICAÇÕESCIRÚ GICAS
4. COMPLICAÇÕES
PULMONARES
Sabe-se que diversos fatores contri-
buem para uma fisiologia pulmonar
anormal após um procedimento ci-
rúrgico, como: diminuição na capaci-
dade residual funcional (relacionada
com distensão abdominal, incisão
dolorosa na região abdominal supe -
rior, obesidade, tabagismo, DPOC,
decúbito dorsal prolongado e sobre -
carga de líquidos, que pode levar à
edema pulmonar). A capacidade vital
desses pacientes pode estar reduzi-
da em até 50% do normal, durante
os dois primeiros dias de pós-opera-
tório. Além disso, o uso de narcóticos
inibe de forma significativa o impulso
respiratório.
• Atelectasia e Pneumonia → A
atelectasia é a complicação respi-
ratória mais comum no pós-ope -
ratório. Isso ocorre através da ação
dos anestésicos, da incisão abdo -
minal e dos narcóticos pós-opera-
tórios, que faz com que os alvéo
los periféricos entrem em colapso,
podendo ocorrer uma derivação
pulmonar. Diante disso, caso não
haja intervenção imediata, esses
alvéolos podem permanecer co -
lapsados levando ao acúmulo de
secreções que podem se infectar
por bactérias. O risco parece ser
particularmente alto em pacien-
tes tabagistas, que sejam obesos
e apresentam copiosas secreções
285
pulmonares. A pneumonia pode se
desenvolver de forma precoce (2 –
5 dias após admissão ao hospital)
ou tardiamente (> 5 dias). Possui
como principais focos etiológicos:
aspiração dos conteúdos orofarín-
geos e gástricos. Quanto ao qua-
dro clínico, sabe-se que a atelecta-
sia é a causa mais comum de febre
pós-operatória nas primeiras 48h,
com os pacientes apresentando
uma febre baixa, mal-estar e dimi-
nuição dos murmúrios vesiculares
nos campos pulmonares inferiores
e, como dito antes, se não tratada
de forma agressiva, é muito pro -
vável que evolua para pneumonia.
Desse modo, com o estabeleci -
mento da pneumonia, o paciente
apresenta febre alta, ocasional-
mente, confusão mental e a tosse
produtiva (com secreção espessa),
leucocitose e radiografia de tórax
revelando infiltrados. Caso o pa -
ciente não seja prontamente diag-
nosticado e tratado, poderá evoluir
- de forma rápida para insuficiência
respiratória e necessitar de intuba-
ção. A prevenção da atelectasia e
da pneumonia está associada ao
controle da dor, que permite que o
paciente respire profundamente e
consiga tossir. Encoraje o pacien-
te a tossir com a aplicação de um
travesseiro sobre o local da inci-
são abdominal, além de encora-
já-lo a respirar profundamente e
a tossir, sendo essa a abordagem
285
COMPLICAÇÕESCIRÚ GICAS 286

de tratamento isolada mais valio - por bactérias patogênicas. Dentre

sa na resolução da atelectasia e da os fatores de risco para regurgita-
pneumonia. ção e aspiração, estão: lesão dos
esfíncteres esofágicos e reflexos
laríngeos, motilidade GI alterada e
ausência de jejum pré-operatório,
e quanto a aspiração orofaríngea,
sabe-se que o idoso é bastante
suscetível, além dos pacientes com
tubo nasogástrico ou debilidade de
deglutir e limpar suas vias aéreas.
Quanto a clínica, o paciente com
aspiração, no geral, apresenta his-
tória de vômitos associado à aspi-
ração, manifestando-se com sibi-
Figura 4. A imagem mostra atelectasia do lobo superior los e respiração ruidosa, enquanto
direito. Observa-se, além da opacidade acometendo a que os pacientes que aspiram con-
porção apical do hemitórax direito, o desvio da traqueia
para a direita (seta preta) e a redução volumétrica desse teúdo gástrico cursam com tosse e
hemitórax. sibilos. Vale lembrar que alguns pa-
Fonte: Rodrigues AJ et. Al, 2018. cientes apresentam aspirações si-
lenciosas, sugeridas pela presença
• Pneumonite por aspiração e de infiltrado na radiografia de tórax
Pneumonia por aspiração → Sa- ou PaO2 reduzida e outros pacien-
be-se que a aspiração de conteú- tes podem ter manifestações mais
dos orofaríngeos ou gástricos para graves, com apneia e sibilo que
o trato respiratório é uma compli- progressivamente evoluem para
cação grave das intervenções ci- edema pulmonar e SARA. A pre -
rúrgicas. A pneumonite por aspi- venção da aspiração é obtida com
ração (relacionada com contato do medidas que reduzem o conteúdo
conteúdo gástrico com a mucosa gástrico, minimizem a regurgitação
pulmonar), também chamada de e protejam a via aérea. Além disso,
Síndrome de Mendelson, descre- é importante que no pós-operató-
ve uma lesão pulmonar aguda que rio evite-se o uso de narcóticos em
resulta da inalação de conteúdos excesso, que haja incentivo à de -
gástricos regurgitados, enquanto ambulação e a alimentação deve
que a pneumonia por aspiração ser adaptada para os pacientes
resulta da inalação de secreções obnubilados, idosos ou debilita-
orofaríngeas que são colonizadas dos. Com a suspeita de aspiração

286
COMPLICAÇÕESCIRÚ GICAS 287

o paciente deve ser prontamen- também devem receber antibió -

te monitorado e se necessário ele
deve ser intubado, seguido de as-
piração agressiva da árvore brôn-
quica. Nos pacientes com pneumo-
nite sem 48 horas está indicada a
antibioticoterapia empírica e aque-
les com pneumonia por aspiração
ticos, em especial, que cubram os
gram-negativos.
SE LIGA! Como dito acima, esses pa-
cientes podem evoluir com outras com-
plicações pulmonares, tais como: Ede -
ma pulmonar, trauma pulmonar agudo
e síndrome da angústia respiratória do
adulto (SARA)

MAPA MENTAL – COMPLICAÇÕES PULMONARES

COMPLICAÇÕES
CIRÚRGICAS

Prevenção: A capacidade vital dos

Controle da DOR pacientes
PULMONARES
Permite que o paciente < 50% do normal
respire e consiga tossir. Nos 2 primeiros dias

ATELECTASIA PNEUMONIA

É a complicação Precoce Tardia

Colapso dos alvéolos
mais comum 2 – 5 dias > 5 dias

Devido aos anestésicos Etiologia

Pode culminar Aspiração: Orofaríngea

em infecção e Gástrica

Lembrete: A aspiração
gástrica pode ocasionar uma Síndrome de Mendelson
pneumonite por aspiração.

287
COMPLICAÇÕESCIRÚ GICAS
5. COMPLICAÇÕES
GASTROINTESTINAIS
• Íleo e Obstrução intestinal pós-
-operatória precoce → A obstru-
ção intestinal pós-operatória pre -
coce é considerada como aquela
que ocorre em 30 dias após a
operação. Essa obstrução pode
ser funcional(íleo), decorrente da
inibição da atividade intestinal pro-
pulsiva, ou mecânica, resultado
de uma barreira física. O íleo que
ocorre imediatamente após a cirur-
gia na ausência de fatores precipi-
tantes, dura em média 2 – 4 dias,
sendo denominado de íleo primá-
rio ou pós-operatório. Por outro
lado, o íleo que ocorre devido a
um fator precipitante e se associa
em atraso no retorno da função in-
testinal é chamado de íleo secun-
dário ou adinâmico ou paralítico.
Já a obstrução mecânica pode ter
como causa uma barreira luminal,
mural ou extramural. O mecanismo
fisiopatológico e a etiologia do íleo
pós-operatório não são bem com-
preendidos. Vários eventos podem
ser desencadeantes em um pro -
cedimento cirúrgico abdominal,
como: estresse cirúrgico e a mani-
pulação do intestino, resultando em
atividade simpática inibitória sus-
tentada e liberação de hormônios
e neurotransmissores, bem como
ativação da resposta inflamatória
local, que resulta em supressão
do aparelho neuromuscular. Além
288
288
disso, no pós-operatório imediato,
a restrição alimentar e a analgesia
narcótica também contribuem para
a alteração da motilidade intesti-
nal. A obstrução intestinal mecâni-
ca precoce é comumente causada
por aderências (cerca de 92% dos
casos), fleimão ou abscesso, hér-
nia interna, isquemia intestinal ou
intussuscepção.
SE LIGA!Causas de íleo paralítico: pan-
creatite, peritonite, hemorragia e infla -
mação peritoneal, anormalidades ele -
trolíticas, pneumonia, medicamentos e
víscera inflamada.
O íleo pós-operatório afeta prima-
riamente o estômago e o cólon. No
íleo adinâmico o estômago, o delga-
do e o cólon são acometidos. Quanto
a obstrução mecânica, sabe-se que
ela pode ser completa ou parcial, po-
dendo ocorrer na parte proximal ou
distal do delgado. A extensão das
manifestações clínicas varia com a
causa, grau e nível de obstrução. Nos
casos de obstrução alta, há vômitos
no início do curso da doença e podem
apresentar distensão mínima ou não
apresentam distensão, além da pre -
sença de vômito bilioso. Aqueles com
obstrução distal, vomitam tardiamen-
te no curso da doença e apresentam
distensão abdominal mais pronuncia-
da, com vômitos inicialmente biliosos
que se tornam mais fecaloides. Ou-
tros sintomas que podem surgir, são:
COMPLICAÇÕESCIRÚ GICAS
febre, taquicardia, manifestações de
hipovolemia e sepse. O diagnóstico é
baseado nos achados clínicos e nos
achados radiográficos. As radiogra -
fias abdominais revelam alça intes -
tinal difusamente dilatada por todo
o trato intestinal, com ar no cólon e
reto, além de níveis hidroaéreos. Nos
casos de obstrução mecânica, existe
uma pequena dilatação do delgado
com níveis hidroaéreos e válvulas co-
niventes espessadas no intestino pro-
ximal ao ponto de obstrução e pouco
gás, ou nenhum, no intestino distal à
obstrução. A tomografia é um exa -
me que pode auxiliar no diagnóstico,
devendo ser solicitada nos casos de
quadros confusos, se as radiografias
não forem diagnósticas ou se a res-
posta ao tratamento for inadequada.
Figura 5. Radiografia abdominal demonstrando signi-
ficativa dilatação de alças intestinais (Sinal do empilha-
mento de moedas). Fonte: Portal Dr Pixel, Unicamp
289
289
SE LIGA!A tomografia de abdome per -
mite um diagnóstico mais acurado da
obstrução mecânica, sendo capaz de
diferenciar em obstrução complicada
e não complicada, parcial ou completa.
Além disso, é capaz de identificar tipos
específicos de obstrução – em alça fe-
chada, intussuscepção, bem como as
condições associadas – isquemia in-
testinal, abscesso e pancreatite, como
exemplos.
As medidas preventivas devem ser
iniciadas no período intraoperatório e
continuadas no período pós-operató-
rio imediato. Durante o ato cirúrgico o
médico deve manipular de forma sua-
ve os tecidos e limitar a dissecção pe-
ritoneal somente ao essencial, além de
ser evitada a lesão de alças intestinais
causadas por instrumentos e utiliza-
ção de medidas como barreiras an-
tiadesão. No período pós-operatório
os eletrólitos devem ser monitorados
e qualquer alteração deve ser corrigi-
da. Forma de analgesia alternativa aos
narcóticos podem ser usadas, como
os AINEs e colocação de uma epidural
torácica com anestésico local.
Por fim, quando há suspeita ou diag-
nostico de uma obstrução pós-opera-
tória, uma abordagem em três etapas
deve ser seguida: reanimação, inves-
tigação e intervenção cirúrgica. Logo,
uma relaparotomia deve ser realizada
se houver uma obstrução de intesti-
no em alça fechada de alto grau ou
complicada, intussuscepção ou peri-
tonite. O íleo adinâmico é tratado me-
diante a resolução de algumas das
 COMPLICAÇÕESCIRÚ GICAS 290

anormalidades (possíveis etiologias) e caso o paciente mantenha-se estável

esperando-se a cura, geralmente não e com melhora clínica e radiológica.
sendo exigida intervenção cirúrgica. Caso sejam detectados sinais de de-
A obstrução mecânica parcial, inicial- terioração ou se não ocorrerem me -
mente, é tratada de forma expectante, lhoras, a cirurgia está indicada.

MAPA MENTAL – COMPLICAÇÕES PULMONARES

COMPLICAÇÕES
CIRÚRGICAS

GASTROINTESTINAIS

Obstrução Intestinal

Precoce Diagnóstico Tratamento

Em até 30 dias
Clínica + Radiologia Investigação
após a operação

Funcional Mecânica Reanimação

Intervenção
Íleo Barreira física
Cirúrgica

Inibição da atividade
Intestinal propulsiva

290
COMPLICAÇÕESCIRÚ GICAS 291

6. OUTRAS cardíacas; Insuficiência cardíaca; Re-

COMPLICAÇÕES nais – Retenção urinária; Injúria renal
aguda; Metabólicas – Insuficiência
É verdade que todos os sistemas po-
adrenal (rara, porém potencialmente
dem ser acometidos no período do
letal); Crise hipertireoidiana; Hipoti -
pós-operatório, sendo que os mais
reoidismo; Síndrome da secreção ina-
frequentemente relacionados com as
propriada de hormônio antidiurético;
complicações cirúrgicas são os des-
Hepatobiliar – Lesão de ducto bi-
critos acima. No entanto, vale a pena
liar; Neurológico – Delírio; Distúrbio
lembrar algumas possíveis com-
cognitivo; Psicose; Convulsões; AVC
plicações relacionadas aos demais
e AIT; Ouvido, nariz e garganta –
sistemas do organismo, como: Car-
Epistaxe; Perda auditiva aguda; Sinu-
diovascular – Hipertensão pós-ope-
site nosocomial; Parotidite.
ratória; Isquemia e infartos periopera-
tórios; Coque cardiogênico; Arritmias

291
COMPLICAÇÕESCIRÚ GICAS 292

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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Rodrigues AJ, Évora PRB, Vicente WVA. Postoperative Respiratory Complications. Me-
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292
COMPLICAÇÕESCIRÚ GICAS 293

293
Índice
CAPA 1
Bem-Vindo 2
Aproveite 3
SUMÁRIO 4
Página 5 5
ANATOMIA APLICADA À CIRURGIA 6
Página 7 7
Página 8 8
Página 9 9
Página 10 10
Página 11 11
Página 12 12
Página 13 13
Página 14 14
Página 15 15
CUIDADOS COM PACIENTE CIRÚRGICO 16
Página 17 17
Página 18 18
Página 19 19
Página 20 20
Página 21 21
Página 22 22
Página 23 23
Página 24 24
Página 25 25
Página 26 26
Página 27 27
Página 28 28
Página 29 29
Página 30 30

294
 Página 31 31
Página 32 32
Página 33 33
Página 34 34
Página 35 35
Página 36 36
Página 37 37
Página 38 38
Página 39 39
Página 40 40
Página 41 41
Página 42 42
Página 43 43
Página 44 44
Página 45 45
Página 46 46
Página 47 47
Página 48 48
Página 49 49
Página 50 50
Página 51 51
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 52
Página 53 53
Página 54 54
Página 55 55
Página 56 56
Página 57 57
Página 58 58
Página 59 59
Página 60 60
Página 61 61
Página 62 62
Página 63 63
Página 64 64

295
 Página 65 65
Página 66 66
Página 67 67
Página 68 68
Página 69 69
Página 70 70
Página 71 71
Página 72 72
Página 73 73
Página 74 74
Página 75 75
Página 76 76
Página 77 77
Página 78 78
Página 79 79
SUTURAS 80
Página 81 81
Página 82 82
Página 83 83
Página 84 84
Página 85 85
Página 86 86
Página 87 87
Página 88 88
Página 89 89
Página 90 90
Página 91 91
Página 92 92
Página 93 93
Página 94 94
Página 95 95
Página 96 96
Página 97 97
Página 98 98

296
 Página 99 99
Página 100 100
Página 101 101
Página 102 102
Página 103 103
Página 104 104
ABDOME AGUDO 105
Página 106 106
Página 107 107
Página 108 108
Página 109 109
Página 110 110
Página 111 111
Página 112 112
Página 113 113
Página 114 114
Página 115 115
Página 116 116
Página 117 117
Página 118 118
Página 119 119
Página 120 120
Página 121 121
Página 122 122
Página 123 123
Página 124 124
Página 125 125
Página 126 126
Página 127 127
Página 128 128
Página 129 129
Página 130 130
Página 131 131
Página 132 132

297
 Página 133 133
Página 134 134
Página 135 135
Página 136 136
Página 137 137
Página 138 138
Página 139 139
Página 140 140
Página 141 141
Página 142 142
Página 143 143
Página 144 144
Página 145 145
Página 146 146
Página 147 147
Página 148 148
Página 149 149
Página 150 150
Página 151 151
Página 152 152
Página 153 153
Página 154 154
Página 155 155
Página 156 156
Página 157 157
Página 158 158
Página 159 159
Página 160 160
APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL) 161
Página 162 162
Página 163 163
Página 164 164
Página 165 165
Página 166 166

298
 Página 167 167
Página 168 168
Página 169 169
Página 170 170
Página 171 171
Página 172 172
Página 173 173
Página 174 174
Página 175 175
Página 176 176
Página 177 177
Página 178 178
Página 179 179
Página 180 180
Página 181 181
Página 182 182
Página 183 183
Página 184 184
Página 185 185
Página 186 186
Página 187 187
Página 188 188
Página 189 189
Página 190 190
DIVERTICULITE AGUDA 191
Página 192 192
Página 193 193
Página 194 194
Página 195 195
Página 196 196
Página 197 197
Página 198 198
Página 199 199
Página 200 200

299
 Página 201 201
Página 202 202
Página 203 203
Página 204 204
Página 205 205
Página 206 206
Página 207 207
Página 208 208
Página 209 209
Página 210 210
Página 211 211
Página 212 212
Página 213 213
Página 214 214
Página 215 215
Página 216 216
Página 217 217
Página 218 218
Página 219 219
Página 220 220
Página 221 221
Página 222 222
Página 223 223
Página 224 224
MEGACÓLON 225
Página 226 226
Página 227 227
Página 228 228
Página 229 229
Página 230 230
Página 231 231
Página 232 232
Página 233 233
Página 234 234

300
 Página 235 235
Página 236 236
Página 237 237
Página 238 238
Página 239 239
Página 240 240
Página 241 241
Página 242 242
Página 243 243
Página 244 244
Página 245 245
Página 246 246
Página 247 247
Página 248 248
Página 249 249
Página 250 250
Página 251 251
Página 252 252
Página 253 253
Página 254 254
CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS 255
Página 256 256
Página 257 257
Página 258 258
Página 259 259
Página 260 260
Página 261 261
Página 262 262
Página 263 263
Página 264 264
Página 265 265
Página 266 266
Página 267 267
Página 268 268

301
 Página 269 269
Página 270 270
Página 271 271
Página 272 272
COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS 273
Página 274 274
Página 275 275
Página 276 276
Página 277 277
Página 278 278
Página 279 279
Página 280 280
Página 281 281
Página 282 282
Página 283 283
Página 284 284
Página 285 285
Página 286 286
Página 287 287
Página 288 288
Página 289 289
Página 290 290
Página 291 291
Página 292 292
Página 293 293

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