Má-rotação intestinal no adulto: relato de caso e achados de imagem / Carvalho TN et al.

Relato de Caso

Má-rotação intestinal no adulto: relato

de caso e achados de imagem
Tarcisio Nunes Carvalho1, Cyrillo Rodrigues de Araújo Júnior1, Marlos Augusto Bittencourt
Costa1, Sérgio Roberto Fraguas Filho1, Kim-Ir-Sen Santos Teixeira2, Carlos Alberto Ximenes3

Resumo
A má-rotação intestinal é um espectro de anomalias de posição congênitas do intestino que fre-
qüentemente se apresenta nos primeiros meses de vida. A total incidência, contudo, é desconhe-
cida porque alguns pacientes apresentarão sintomas somente após alguns anos ou permanecerão
assintomáticos durante a vida. O diagnóstico clínico geralmente não é considerado em adultos
Descritores: numa avaliação inicial. Neste artigo relatamos um caso de má-rotação intestinal em um adulto.
Intestino; Má-rotação; Radiologia. São enfatizados os achados clínico-radiológicos e realizada revisão da literatura.

) má-rotação intestinal (MRI) é um espectro de anomalias de posição congênitas

do intestino e resulta de uma inadequada rotação da alça intestinal primitiva em volta
do eixo da artéria mesentérica superior durante a vida fetal[1]. Estima-se ocorrer em
aproximadamente um em cada 500 nascidos vivos[2].
Esta enfermidade pode ocorrer em adultos e deve ser suspeitada e reconhecida,
visto que é encontrada em vários contextos clínicos.
Relatamos o caso de uma mulher com MRI, cujo diagnóstico foi realizado por
meio da radiologia convencional. A alteração na relação entre a posição da artéria e
da veia mesentérica superior estava ausente neste caso. Esta alteração é um impor-
tante sinal de MRI evidenciado através da ultra-sonografia e da tomografia computa-
dorizada, porém pode não estar presente numa minoria dos pacientes, tornando a
radiologia convencional o método de eleição no diagnóstico desta enfermidade[2]. A
tomografia computadorizada é um importante método no diagnóstico das complica-
ções decorrentes da MRI.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 30 anos de idade, foi encaminhada ao nosso Serviço

Recebido para publicação em 17/3/2003. Aceito, com quadro clínico de dor abdominal difusa pós-prandial, que iniciara há vários
após revisão, em 1/7/2003.
anos, com caráter intermitente e períodos de remissão dos sintomas. Ao exame clí-
Trabalho realizado no Serviço de Diagnóstico por
Imagem do Hospital das Clínicas da Faculdade de nico não se evidenciou nenhuma alteração.
Medicina da Universidade Federal de Goiás (HC-
FMUFG), Goiânia, GO. A ultra-sonografia e a endoscopia digestiva alta foram previamente realizadas e
1
Médicos Residentes do Departamento de Diagnós- não mostraram alterações. Solicitou-se o enema opaco para investigar a hipótese diag-
tico por Imagem do HC-FMUFG.
2
Professor Adjunto Doutor do Departamento de Diag- nóstica de síndrome do cólon irritável.
nóstico por Imagem do HC-FMUFG.
3
A radiografia convencional evidenciou gás no interior de alças colônicas posicio-
Professor Adjunto do Serviço de Diagnóstico por
Imagem do HC-FMUFG. nadas à esquerda e ausência de cólon à direita (Fig. 1). Apesar dessas alterações, este
Correspondência: Dr. Tarcisio Nunes Carvalho. Rua exame foi considerado inconclusivo, havendo necessidade de complementação com
C-167, nº 130, Setor Nova Suíça. Goiânia, GO,
74255-100. E-mail: tarcisionunes@hotmail.com exames contrastados.

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A paciente submeteu-se, num primeiro momento, ao
enema opaco, que demonstrou incompetência da válvula
ileocecal, cólon ascendente localizado à esquerda e o íleo
à direita unindo-se ao ceco posicionado à sua esquerda
(Fig. 2). Este aspecto foi conclusivo para o diagnóstico
de MRI.
Realizou-se então estudo contrastado complementar
do trato gastrointestinal superior, que mostrou a locali-
zação anômala do intestino delgado à direita, com a tran-
sição duodeno-jejunal não atravessando a linha media-
na e permanecendo num nível abaixo do bulbo duode-
nal (Fig. 3).

ž Fig. 1 – Radiografia simples

do abdome. Gás no interior
de alças colônicas na meta-
ž de esquerda do abdome (se-
tas), não evidenciado à di-
reita.
➤
Fig. 2 – Enema opaco. Có-
ž lon ascendente e ceco posi-
cionados no lado esquerdo
do abdome (setas) e o íleo
terminal à direita (ponta de
1 2 seta).

ž 3

➤
A B
Fig. 3 – Estudo contrastado do trato gastrointestinal superior após a realização do enema opaco. O intestino delgado está na metade direita
do abdome (seta) e o cólon, à esquerda (seta tracejada). A transição duodeno-jejunal não atravessa a linha mediana para formar o ângulo
de Treitz e está num nível inferior ao bulbo duodenal (ponta de seta).

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• ¡
•¡
Fig. 4 – Ultra-sonografia. Posição relativa normal dos vasos mesen-
téricos superiores, com a veia localizada à direita da artéria.
Foi realizado, posteriormente, outro exame ultra-
sonográfico, que revelou que a posição relativa entre a
veia e a artéria mesentérica superior estava normal, ao
contrário da maioria dos pacientes com MRI (Fig. 4).
DISCUSSÃO
Na idade gestacional de seis semanas o trato intesti-
nal é uma estrutura tubular contínua, dividida em intes-
tino anterior (suprido pela artéria celíaca), médio (su-
prido pela artéria mesentérica superior) e posterior (su-
prido principalmente pela artéria mesentérica inferior).
Durante o desenvolvimento embriológico o intestino po-
siciona-se no interior do abdome e os segmentos duode-
nojejunal e ileocólico do tubo digestivo primitivo giram
180° e 270° em sentido horário sobre os vasos onfalome-
sentéricos, que originarão os vasos mesentéricos supe-
riores, para se fixar na sua posição normal[3,4].
A MRI pode ser amplamente definida como qualquer
desvio do giro normal do intestino médio durante o
desenvolvimento embriológico. A classificação deste es-
pectro de anormalidades em vários subtipos, baseada no
estágio de desenvolvimento do intestino médio, é possí-
vel[5,6], contudo, do ponto de vista prático, é útil simpli-
ficá-la nas categorias de “rotação incompleta” e “não-ro-
tação”[7]. “Rotação incompleta” refere-se ao espectro de
rotação parcial, com posição anômala do duodeno ou do
cólon direito. Rotação reversa pode ocorrer, mas é rara[5].
A “não-rotação intestinal” representa a maioria dos ca-
sos em pacientes mais velhos[6].
A má-rotação resulta também em má-fixação mesen-
térica. A raiz do mesentério normalmente é curta, além
de um pedículo estreito que predispõe à complicação de
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vólvulo do intestino médio. Outra complicação que pode
ocorrer no adulto é a hérnia interna relacionada a uma
banda peritoneal fibrosa fixada ao cólon direito (banda
de Ladd)[2].
O diagnóstico desta enfermidade ocorre em 64% a
80% dos casos em pacientes no primeiro mês de vida. Em
crianças maiores e adultos a má-rotação raramente é sus-
peitada, sendo evidenciada em estudos de imagem ou em
laparotomia[2]. O radiologista pode encontrar esta doença
em vários contextos clínicos como um achado inciden-
tal, causando sintomas abdominais agudos ou associada
a outras condições em locais anômalos no abdome, como
uma apendicite aguda na fossa ilíaca esquerda.
A detecção de uma má-rotação sem complicações não
deveria ser considerada insignificante porque não há
como prever se o paciente terá futuras complicações.
Além disso, numa má-rotação aparentemente assintomá-
tica podem, de fato, ocorrer episódios de dor abdomi-
nal, como no caso relatado. Apesar da recomendação ser
controversa, muitos autores preconizam correção cirúr-
gica (procedimento de Ladd) para todos os pacientes com
MRI, independentemente da idade[7].
A radiografia convencional não é sensível e nem es-
pecífica desta enfermidade, apesar dos sinais sugestivos
como alças jejunais à direita e colônicas à esquerda[8]. O
estudo baritado do trato gastrointestinal superior per-
manece acurado na detecção da MRI, sendo o método
de eleição, por evidenciar uma junção duodenojejunal
que não atravessa a linha mediana e posiciona-se na me-
tade direita do abdome, num nível inferior ao bulbo duo-
denal[8]. O enema opaco geralmente mostra a posição anô-
mala do cólon direito, porém os achados neste exame
podem não ser específicos porque o ceco pode ter loca-
lização variável sem MRI[7].
Muitos casos desta doença em adultos podem ser de-
tectados por meio de cortes axiais de tomografia compu-
tadorizada ou ultra-sonografia, que mostram o desvio da
relação normal entre a veia e a artéria mesentérica supe-
rior como um indicador de MRI. O posicionamento da
veia mesentérica superior é anormal quando está ventral
ou à esquerda da artéria mesentérica superior[9]. Porém,
este aspecto não é inteiramente diagnóstico, visto que esta
relação pode estar normal num paciente com MRI, como
no caso relatado, ou alterada, na ausência de MRI[6].
Zissin e cols. [6] estudaram 18 pacientes com MRI, sendo
encontrada relação normal dos vasos mesentéricos supe-
riores em quatro destes.
O presente relato de caso tem o objetivo de enfatizar
a necessidade de se investigar a MRI em pacientes adul-
tos, discutindo sobre os métodos de imagem, além de mos-
trar um caso num adulto sintomático.
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296
older child and adult: a trap for radiologists. Pediatr Radiol
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infants: importance of the relative positions of the superior
mesenteric vein and artery. AJR 1997;169:1775.
Abstract. Intestinal malrotation in adults: a case report and imaging
findings.
Intestinal malrotation comprises a range of congenital positional
anomalies of the intestine that often presents within the first month
of life. However, the overall incidence is unknown because some
patients will present symptoms years later or remain asymptom-
atic for life. The clinical diagnosis is usually not considered in adults
during an initial evaluation. We report a case of intestinal malrota-
tion in a symptomatic adult patient. The clinical and radiological
findings as well as the literature are reviewed.
Key words: Intestine; Malrotation; Radiology.
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