CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES

e TERMO DE ESCLARECIMENTO, ORIENTAÇÃO, RESPONSABILIDADE,

CONSENTIMENTO E INFORMAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO
MÉDICO, EM PRONTO ATENDIMENTO SEM E COM EVOLUÇÃO PARA
INTERNAÇÃO, AMBULATORIAL, CLÍNICO E/OU CIRÚRGICO COM OU SEM
INTERNAÇÃO.

Contratado: Hospital Beneficência Portuguesa

CNPJ: 45.011.79/80001-05
Endereço: Rua Rio Branco, 13-83 Centro, Cep: 17015311. Bauru-SP.

Paciente: GLAUCIELEN DA SILVA FERREIRA

CPF: 463.553.778-16
RG: 57.063.007.1
Endereço: RUA CYRO WENCESLAU 725 . BAIRRO: JARDIM FERRAZ. CEP: 17056010. CIDADE:

Endereço: . BAIRRO: . CEP: . CIDADE:

Bauru, 08/02/2024

OBJETO: Tratamento médico, em pronto atendimento sem e com evolução para internação,
ambulatorial, clínico e/ou cirúrgico com ou sem internação.

Definição: Para melhor compreensão deste instrumento, entende-se por CONTRATANTE o

paciente e/ou seu responsável no momento do ingresso nas dependências do Hospital,
solidários em relação a todas as obrigações aqui pactuadas (Código Civil, artigos 265 e 267).

As partes acima qualificadas, tem como CONTRATADO e consentido os serviços conforme as

condições a seguir pactuadas:

1. O CONTRATADO compromete-se a prestar serviços de natureza ambulatorial/hospitalar ao

paciente, eletivos e/ou de urgência ou emergência, inclusive de Pronto Atendimento (P.A.),
se caso, disponibilizando a sua estrutura hospitalar, como equipamentos, instalações,
serviços de apoio, medicamentos, exames, etc., até a alta hospitalar ou transferência daquele
e de seu(s) recém-nascido(s) em caso de parto para outro recurso.

2. Os serviços previstos neste contrato serão acompanhados exclusivamente por médicos

pertencentes ao corpo clínico do CONTRATADO, podendo haver acompanhamento de
estagiários/estudantes de medicina e demais áreas da saúde.

3. O presente instrumento refere-se exclusivamente aos serviços de natureza

ambulatorial/hospitalar, inclusive de Pronto Atendimento (P.A.). Não estão autorizados a oferecer e
não possuem qualquer validade, eventual, negociação, orçamento ou estimativa de valores
referente aos serviços hospitalares eventualmente disponibilizadas pelo profissional assistente ou
qualquer outro que não indicado pelo hospital, sendo tal atribuição exclusiva do hospital.

4. O CONTRATANTE (paciente e responsável) obriga(m)-se solidariamente a arcar(em) com todas

as despesas decorrentes do tratamento inerente a presente contratação assim como as demais
despesas assessorias eventualmente existentes nas dependências do CONTRATADO até a alta
hospitalar ou transferência para outro recurso do paciente e de seu(s) recém-nascido(s) em caso de
parto.

5. A INTERNAÇÃO PARTICULAR se dará na acomodação da opção do CONTRATANTE, devendo

ser observada as condições abaixo:

5.1. Em caso de internações particulares serão utilizadas as tabelas de precificação dos serviços
das despesas hospitalares adotada pelo CONTRATADO referente à acomodação escolhida, sendo
a valoração do serviço prestado somente possível de apuração ao final do atendimento, fechamento
de prontuário médico e respectiva alta hospitalar em razão da imprevisibilidade de despesas ante a
natureza do serviço prestado, quando será entregue ao paciente e/ou seu responsável para fins de
pagamento a fatura de fechamento com descritivo pormenorizado das despesas, acompanhada da
respectiva nota fiscal.

5.2. Durante a prestação dos serviços objeto do presente o fechamento da conta e respectivo
pagamento poderá ser realizado, a critério do CONTRATADO, a cada 03 (três) dias através de
fechamento parcial de conta, fatura e nota fiscal correspondente assim sucessivamente até a alta
do paciente e de seu(s) recém-nascido(s) em caso de parto ou transferência para outro recurso. Em
caso de procedimentos cirúrgicos e/ou internações em UTI ou ainda procedimentos de
Hemodinâmica o fechamento das contas e seu respectivo pagamento deverá ser feito 24 horas
após o procedimento, ou ainda em casos em que o valor das despesas já tidas seja superior a
$10.000,00 (dez mil reais), o que vier a acontecer primeiro.

5.3. Apenas e exclusivamente são parametrizadas as despesas hospitalares de acordo com a

tabela de valores das despesas hospitalares adotada pelo CONTRATADO referente à acomodação
escolhida, sendo que os valores dos honorários médicos, exames simples, exames especializados
como de laboratório, patologia, análises clínicas, imagem, exames/procedimentos de alta tecnologia
e complexidade, etc., ou qualquer outro prestado em razão do atendimento, não constante da conta
hospitalar apresentada, não estão incluídos e nem parametrizados na tabela utilizada, devendo
então ser livremente pactuados entre o paciente ou seu responsável diretamente com os
profissionais e serviços assistentes, comprometendo-se o CONTRATANTE procurar diretamente
por tais serviços, ou preposto por eles indicado, e outorgar a respectiva quitação.

5.4. Durante a prestação dos serviços objeto do presente o fechamento da conta e respectivo
pagamento poderá ser realizado, a critério do CONTRATADO, a cada 03 (três) dias através de
fechamento parcial de conta, fatura e nota fiscal correspondente assim sucessivamente até a alta
do paciente e de seu(s) recém-nascido(s) em caso de parto ou transferência para outro recurso.

5.5. Incluem-se neste contrato como responsabilidade de pagamento do CONTRATANTE, refeições

conforme os valores internos do CONTRATADO.

6. A INTERNAÇÃO ATRAVÉS DE CONVÊNIO MÉDICO/CONVÊNIO DESCONTO/AUTOGESTÕES

deverá observar as condições abaixo:

OBS: Para informações e solução de dúvidas procedimentais em relação à internação, descontos e

cobertura assistencial em caso de internação por meio de convênio, deverá o paciente ou seu
responsável procurar os setores de Assistência Social, de Atendimento e Financeiro.
6.1. O CONTRATANTE (paciente e/ou seu responsável), desde já se declara(m) ciente(s) que caso
no momento da internação o paciente esteja com alguma causa impeditiva de utilizar seu convênio,
como por exemplo, inadimplência, cumprimento de períodos de carência ou suspensão temporária
de atendimento em razão da patologia a ser tratada ser preexistente a contratação de seu plano de
saúde, e por isso com a cobertura assistencial suspensa por 24 meses contados daquela
contratação (lei 9656/98, 11), a internação e todos os seus correlatos se darão como particular,
sendo as despesas decorrentes, se não asseguradas pelo convênio, precificadas pelo
CONTRATADO como particular, obrigando-se o CONTRATANTE e/ou seu responsável, pelo
pagamento daquelas como particular.

6.2. Nos casos de tratamento/procedimento(s) cirúrgico(s) quando a identificação do paciente junto

ao CONTRATADO se dê na qualidade de beneficiário de convênio médico/convênio
desconto/autogestões, o paciente e seu responsável, solidariamente, declara(m)-se responsável(is)
por toda e qualquer despesa inerente ao tratamento por ventura não autorizado(s) por sua gestora
do convênio que possui (não coberto), nos valores da tabela estipulada e praticada pelo
CONTRATADO de acordo com a acomodação utilizada.

6.3. O CONTRATANTE autoriza(m), sob sua(s) expensas e exclusiva responsabilidade de

pagamento, a realização do tratamento e/ou procedimento cirúrgico, exames e demais
procedimentos, bem como a utilização de todos os correlatos necessários para tanto, como diárias
hospitalares, honorários médicos, exames simples, exames especializados como de laboratório,
patologia, análises clínicas, imagem, exames/procedimentos de alta tecnologia e complexidade,
materiais, materiais especiais, drenos, implantes, órteses, próteses, placas, parafusos, cateteres,
grampos, medicamentos, dietas, leitos de alta tecnologia e complexidade (UTI, centro cirúrgico, etc.)
e todo o mais necessário para a realização do tratamento proposto, inclusive aqueles não passíveis
de previsão em razão de eventuais intercorrências que por ventura aconteçam durante a realização
do procedimento/tratamento.

7. Caso o paciente seja beneficiário de convênio médico/convênio desconto/autogestão com

acomodação coletiva e opte, ele e/ou seu responsável por acomodação superior a que possui
cobertura/desconto assistencial do convênio, deverá pagar as diferenças de valores das despesas
hospitalares entre as tabelas de acomodação coletiva e particular diretamente para o Hospital e, em
razão de sua opção, ensejará direito a equipe médica, se caso, proceder a cobrança de seus
honorários particulares que deverão ser livremente pactuados entre o paciente e/ou seu
responsável e aqueles profissionais, sem qualquer participação do CONTRATADO.

8. O CONTRATADO não se responsabiliza pelo extravio de qualquer natureza, como perda,

esquecimento, etc., furto ou roubo de bens de propriedade do paciente ou de seu acompanhante
nas dependências do Hospital, seja nos quartos, salas de espera, ambulatórios, pronto atendimento,
vestiários, banheiros, estacionamento próprio ou conveniados, cantina, lanchonete, cafés,
refeitórios, etc., ou seja em qualquer lugar frequentado ou utilizado pelo paciente ou seu
responsável quando da utilização dos serviços do CONTRATADO.

9. Acrescentar-se-á ao presente contrato como de responsabilidade de pagamento do

CONTRATANTE, caso seja necessário, indenização em favor do CONTRATADO decorrente de
eventual dano causado pelo paciente ou seu acompanhante nas dependências do CONTRATADO
ou contra seu pessoal.

10. As condições do presente contrato permanecem validas até que o CONTRATADO outorgue
quitação escrita do presente ao CONTRATANTE mediante recibo.

11. CONTRATANTE(s) e CONTRATADO aceitam as condições acima elencadas,

comprometendo-se a cumpri-las na íntegra. O CONTRATANTE declara ainda ter optado pelo
serviço do CONTRATADO espontaneamente e sem qualquer imposição do CONTRATADO em
detrimento de outro prestador que poderia utilizar. Declara(m) ainda que leu/leram integralmente o
presente e bem ciente ficou /ficaram de suas cláusulas, direitos e obrigações destacando expressa
ciência, igualmente, de que os atendimentos em P.A. via de regra servem para sanar um estado
emergencial ou de urgência de modo que o paciente após sua passagem pelo P.A, e solução da
queixa imediata, deve procurar acompanhamento de um especialista na área de sua queixa para
que a completa busca diagnóstica e o seguimento médico adequado possa ser dado após a
cessação da emergência/urgência bem como, igualmente, deve retornar ao P.A. caso a queixa
persista ou o quadro se agrave.

12. Concorda(m) que este contrato passe a fazer parte integrante do prontuário médico, ficando o(s)
profissional(ais) médico(s), equipe de apoio e o estabelecimento hospitalar autorizados a utilizá-la
no amparo e defesa de seus direitos, sem que tal autorização implique em qualquer tipo de ofensa
do paciente ou seu responsável. Concorda(m) com o uso seguro e responsável de seus dados por
parte do Hospital e autorizara(m) o compartilhamento de dados pessoais e de dados sensíveis
internamente e junto aos prestadores de serviços, profissionais e sociedades envolvidas no
atendimento assistencial objeto deste contrato e que está/estão ciente(s) de que o consentimento
aqui firmado está alinhado e de acordo com a Lei Geral de Proteção de Dados.

13. As condições do presente contrato permanecem validas até que o CONTRATADO outorgue
quitação escrita do presente ao CONTRATANTE mediante recibo.

14. As partes elegem o Foro da cidade e Comarca de Bauru (SP), por mais vantajoso que outro
possa ser para dirimir eventuais dúvidas decorrentes do presente contrato.

E, por estarem justos e contratados, assinam o presente em duas vias de igual teor, juntamente
com o de termo de esclarecimento, orientação, responsabilidade e consentimento informado para
realização de tratamento médico, clínico e/ou procedimento cirúrgico com ou sem internação em
anexo e parte integrante do presente.
Foto: Foto da carteirinha frente
Foto: Documento Frente
Foto: Documento Verso
Foto: Paciente ou Responsavel
Dados do certificado

Nome do Paciente: GLAUCIELEN DA SILVA FERREIRA

Nome do responsável: GLAUCIELEN DA SILVA FERREIRA

Telefone do responsável: 15988000903

CPF do responsável: 463.553.778-16

Parentesco do responsável: O MESMO

Data de envio do PIN: 08/02/2024 15:00:34

Data do preenchimento do PIN: 08/02/2024 15:00:47