TRANSCRIÇÕES MED 8 – 8º P – ORTOPEDIA– AULA 03 – 05/06/2023
Osteoporose
Arthur Ramos
Conceito Atual
● A osteoporose é uma desordem esquelética
caracterizada pelo comprometimento da
resistência óssea, predispondo a um aumento
do risco de fratura.
Osteoporose gera uma perda de massa óssea e, com isso,
uma fragilização do esqueleto como um todo, levando a uma
maior chance de fraturas.
Osteoporose não gera dor e não tem um sintoma específico,
mas vai aumentar a chance de o paciente quebrar algum osso
e isso leva a sequelas e sintomas.
Professor comenta que a fratura de coluna vertebral é uma
das fraturas mais comuns dentro da osteoporose,
principalmente em mulheres na pós-menopausa e tendo
trauma de baixa energia.
Osteoporose
● Doença generalizada do osso;
● Diminuição da formação osteoblástica;
● Aumento da reabsorção osteoclástica;
● Diminuição na quantidade total de osso no
esqueleto.
Professor comenta que osteoporose é generalizada, mas
existe uma localizada, que é a osteoporose de desuso, na
qual o paciente fica com um membro imobilizado por muito
tempo e acaba tendo perda óssea naquele membro
específico.
Então, geralmente a osteoporose é generalizada e ocorre
pela diminuição da formação osteoblástica e aumento da
reabsorção osteoclástica.
O nível baixo de estrogênio diminui a atuação osteoblástica e
aumenta ação osteoclástica. Lembrando que osteoblasto
forma osso e osteoclasto reabsorve osso.
Osteoporose
● Hormonal (hiperparatireoidismo,
hipertireoidismo);
● Por desuso;
● Pós-menopáusica;
● Senil;
● Congênita.
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A principal é a hormonal que acontece, principalmente, em
mulheres na pós-menopausa por causa do estrogênio.
Além disso, tem o metabolismo do cálcio, que envolve o
hormônio PTH.
Professor já comentou da osteoporose por desuso.
A osteoporose senil acontece mais nos homens após 65/70
anos de idade. Isso acontece na maioria das vezes pela
dificuldade de absorção do cálcio no TGI. Lembrando que
para absorver o cálcio precisa da vitamina D e fator intrínseco
estomacal.
Osteoporose congênita acontece por fatores genéticos.
Patologia
● Trabéculas calcificadas normalmente se tornam
mais finas e esparsas (mais evidente em corpos
vertebrais e metáfise de ossos longos);
● Osso cortical mais fino e poroso.
Existe osteoporose primária e secundária.
A primária está relacionada ao metabolismo do cálcio no
organismo. Atinge mais os ossos trabeculares e não afeta
tanto ossos corticais.
A secundária vai ser por algum tipo de doença, por exemplo:
CA de tireoide. Atinge todo e qualquer tipo de osso.
Quadro Clínico
● Dores vertebrais crônicas e intermitentes;
● Dor óssea em outros locais;
● Grau anormal de cifose dorsal;
● Fraturas patológicas.
Na verdade, a osteoporose em si não vai levar a dor óssea.
Porém, as fraturas ou microfraturas por fragilidade óssea vão
levar a dor.
Por exemplo: aquela vovozinha que já está toda empenada,
com hipercifose torácica, com retificação da lordose lombar,
aí no RX tem microfraturas das vértebras de transição
toracolombar e lombo-sacral. Isso vai gerando compressão
em estruturas adjacentes e provoca dor.
Professor comenta que pode ter anomalia das curvaturas
normais da coluna vertebral.
Quando fratura o fêmur ou o úmero, gera muita dor, edema e
perda de função, com isso o paciente procura o médico. Já
na coluna, o paciente vai considerar que aquela dor é de uma
hérnia de disco e vai deixando pra lá. Com isso, vai gerando
as deformidades.
Fatores de Risco
● Caucasiana ou oriental;
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● Mulheres pós-menopausa; Densitometria Óssea

● Baixo peso;
● DM;
● Corticoides crônicos;
● Tabagismo.

Fatores de risco inerentes: raça, cor, idade.

Fatores externos: tabagismo, paciente que usa
glicocorticoide, paciente que usa antidepressivos
(principalmente os tricíclicos) ou alguns tipos de
anticonvulsivantes (como a carbamazepina).
Fraturas Patológicas
● Colo fêmur;
● Colo úmero;
● Rádio distal;
● Corpos vertebrais.
Os principais locais são os corpos vertebrais, principalmente
da coluna lombar ou da transição toracolombar ou lombo-
sacral. Porém, é importante lembrar que a osteoporose é
generalizada e a fragilidade acontece em todos os ossos.
Então, o que acontece é que as fraturas mais diagnosticadas
são as de fêmur proximal, porque leva a comorbidades, o
paciente fica com limitação de movimento.
Exames Laboratoriais
● Fosfatase Alcalina normal;
● Cálcio sérico normal;
● Fósforo normal.
Alta taxa de reabsorção óssea, pode ter níveis de fosfatase
alcalina aumentados
É o exame padrão ouro para diagnóstico de osteoporose.
Além disso, serve para controle/seguimento do tratamento.
A densitometria óssea é feita por meio de RX e funciona da
seguinte maneira:
Bianca Nepomuceno
Vai escolher dois locais do organismo para poder fazer essas
imagens e verificar através da quantidade de raios que
passam dentro daquele trabecular ósseo a densidade mineral
óssea dessa região.
Quais são as regiões que a gente mais usa? Fêmur proximal
e coluna lombar. No entanto, se o paciente tiver feito uma
artrodese de coluna lombar, se ele tiver prótese de quadril
bilateral eu vou ter que escolher um terceiro local para fazer
essa avaliação, que geralmente é no radio distal. Você
começa pelo lado não dominante e depois o dominante,
porque no lado que você usa mais a tendência é ter uma
quantidade maior de cálcio, lembram do que eu falei? Se você
tem um lugar em desuso você perde cálcio, mas por outro
lado se você usa muito, o cálcio é sempre renovado para
aquela região.

Cálcio sérico tem que estar sempre normal, mas pode estar
diminuído ou aumentado. Pode estar aumentado se tiver uma
doença no metabolismo do cálcio que faz reabsorção desse
cálcio, fazendo com que tenha níveis aumentados de cálcio
no sangue e diminuídos nos ossos.

Fósforo está relacionado a reabsorção de cálcio nos rins.

Radiografia
● Rarefação óssea generalizada mais evidente em
ossos esponjosos, corticais mais finas,
Quando que essa densitometria é normal? Quando que você
deformidade particularmente em corpos
tem uma osteopenia, que é aquele meio do caminho entre o
vertebrais;
normal e uma osteoporose? Quais são os índices que essa
densitometria vai utilizar?

Então vamos lá, a gente tem dois tipos diferentes de

Na radiografia pode ver a rarefação do osso, ou seja, é um
osso menos denso.
densitometria óssea, na verdade a densitometria em si é a
mesma, o que muda são os scores. Existem dois tipos de
scores pra você poder quantificar a perda de cálcio desse
osso. O primeiro é o Z-Score, que é o mais usado. Ele é mais
usado pra diagnosticar pacientes pós-menopausa,
principalmente mulheres né pós-menopausa, óbvio, e
homens mais velhos, após 65-70 anos de idade. E qual é a
comparação? Você vai comparar a densitometria, a
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capacidade mineral óssea desse paciente idoso com um
paciente jovem, de em média 30 anos de idade e através
disso você vai escalonar quanto de cálcio esse paciente
idoso, ou pós menopausa, perdeu de cálcio, de densidade
mineral óssea comparado com esse paciente de 30 anos de
idade, com esse paciente jovem. Esse é o Z-score.
Eu vou mostrar para vocês a densitometria, a escala e vocês
vão entender. Quando você quantificou/comparou, quando
que seu gráfico vai te mostrar uma osteopenia ou uma
osteoporose? Vou mostrar pra vocês.
Tem ainda o T-Score e VOCÊS TEM QUE SABER, porque o
T-Score ele é utilizado para pacientes mais jovens, pacientes
que não estão na menopausa e pacientes que não idosos
extremos, que estão abaixo de 60 anos de idade, por
exemplo. Qual que é a diferença então Dr? A diferença é que
no T- Score, você vai fazer uma comparação desse paciente
com um outro indivíduo da mesma idade, essa é a grande
diferença, porque ai não tem tantas questões hormonais
envoltas quanto nos pacientes pós-menopausa ou muito
idosos. Então não adianta você pedir uma densitometria pra
um paciente de 30 anos e ela vir normal se você utilizar o Z-
Score. Tem que ser o T-Score, você tem que colocar isso lá
no seu pedido, é claro que o pessoal da clínica tem que saber,
mas as vezes eles erram e colocam a culpa no médico, e ai
o paciente vai ter que fazer um novo exame.
P: Faz densitometria pelo SUS?
R: Faz
Quando que é normal e quando que não é?
Nesse Score o ponto neutro é o zero, tudo que estiver acima
do 0 (+1,+2,+3) é normal, e tudo que tiver abaixo do 0 (-1 até
-2,5) é osteopenia. Então se o gráfico do paciente no Score
tiver um pontinho no -1,8 de densidade, ele ainda não tem
uma osteoporose, ele tem uma osteopenia, que é aquele
osso que tá no meio do caminho, nem lá nem cá, ele não tá
igual um isopor mas também não tá um osso com a
durabilidade, o grau de dureza normal. Agora, quando você
tem um score marcando menos de 2,5 você tem uma
osteoporose já diagnosticada. Então esse é o limite da
densitometria óssea que vocês precisam saber.
É logico que quanto menos esse Score, maior a perda mineral
óssea, maior é a gravidade da osteoporose desse paciente.
Então pra diagnostico basicamente é isso. Porém, se você
tiver acompanhando esse paciente e fazendo o tratamento
correto dele você vai acompanhar e querer que esse Score
cada vez mais diminua, na verdade aumente né, porque você
quer que ele saia de -2 e suba pra -1, pra 0, pra +1 e por ai
sucessivamente.
Tratamento da Osteoporose
● Bisfosfonatos:
○ Alendronato;
○ Risedronato;
○ Ibandronato;
○ Ácido Zolendrônico.
● Raloxifeno;
● Teriparatida;
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● Cálcio (1200 mg /dia) + Vitamina D3 (800 UI/dia);
● Exercício físicos.
Sobre o tratamento da osteoporose, ele vai ser dividido entre
as medicações que são antiabsortivas e aquelas que são
anabólicas. Lembrando que anabólico só existe uma
medicação que é a Teriparatida que é um análogo do PTH,
não é muito usado.
Então vamos concentrar o nosso tratamento aqui,
principalmente pra quem não vai ser especialista naquelas
áreas que eu citei, que vai trabalhar no PSF pra começar a
carreira, TEM QUE SABER DOS BISFOSFONATOS.
Alendronato, Risendronato, Ibandronato, Ácido Zolendrônico,
esses são os bisfosfonatos. Como que eles vão agir? Eles
vão se depositar dentro do osso, isso é muito importante, e
vão se ligar à uma célula chamada Rank, que fica dentro do
osteoclasto e vão impedir que o Rank ligante, que é como se
fosse uma chave, encontre essa fechadura. Com isso eles
vão impedir a ativação do osteoclasto, e com isso vai impedir
que aquele osso seja ainda mais desmineralizado, ou seja,
impedir que ele perca mais cálcio. Então é assim que
funciona os bisfosfonatos, não é tão difícil assim.
O Raloxifeno, não é tão utilizado e ele vai agir mais ou menos
parecido com o bisfosfonato, não é extamente no Rank
ligante, mas ele vai competir com essa fechadura e também
vai diminuir a ligação e com isso a ativação do osteoclasto.
A Teriparatida age diferente porque ela vai agir no
osteoblasto. Ela vai ativar os osteoblastos para a formação
de osso, só que com isso ela gera uma outra coisa. Quando
você tem um osteoblasto funcionante ele libera uma molécula
que é a DPG que ela vai também se ligar ao Rank, impedindo
assim que o Rank ligante se ligue lá, impedindo que o
osteoclasto seja ativado, ou seja, a Teriparatida além de
ativar o osteoblasto ela vai impedir ou diminuir a ativação do
osteoclasto.
Com isso a gente também tem que lembrar que a gente
precisa ter no organismo uma reserva de cálcio suficiente pra
poder fazer aquele osso voltar a ter a densidade mineral
óssea normal. Então não basta você so trabalhar nas
moléculas, ou células que vão tirar ou colocar cálcio, se você
não tem o cálcio disponível. Constrói prédio so com pedreiro?
Não constrói, você tem que ter a massa, o tijolo. Então você
tem que ter por dia uma ingesta de 1200mg de cálcio, diário
gente. Ninguém consegue isso sem susplemento, ninguém!
Um copo de leite de 250ml tem em média 300mg de cálcio,
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ou seja, você precisa ter uma vaca em casa pra atingir a
demanda de cálcio diário sem suplemento. E a vitamina D,
você precisa também de 800UI por dia, coisa que também é
muito raro, porque ninguém vai ficar tomando sol todo dia,
ainda mais a gente que trabalha mais em nosocômio fechado,
tem que ter a suplementação, o que recomenda-se hoje é
suplementar cerca 500mg de cálcio através do suplemento e
cerca de 400UI de vitamina D3, diariamente.
Lembrando que a Teriparatida exerce as duas funções, eu
coloquei ela como anabólico, porque fica fácil de marcar, se
eu colocar isso na prova não tem como errar.
Sabe qual foi a pergunta do ano passado, qual é o exame
padrão ouro pra diagnostico de osteoporose??

Quais são os níveis normais disso tudo ai? O cálcio sérico

tem que estar sempre acima de 8.8 ou 9.1. Já a vitamina D3
a gente considera como suficiente acima de 30 até 80/90
porque ela pode ser toxica, mas a gente classifica como
insuficiente, mas ainda razoável, quando ela ta entre 20 e 30,
abaixo de 20 é defasagem de vitamina D. Então se chegou
pra você la uma senhorinha com vitamina D de 22 tem que
suplementar, tem que aumentar essa vitamina D dela, não
esquece disso.

Uma outra coisa muito importante, se eu falei com vocês que

existe aquela osteoporose por desuso, aquele membro que
fica ali neutralizado muito tempo, automaticamente se a gente
der mais carga, mais funcionalidade para aquelas estruturas
ósseas vai depositar mais cálcio ali dentro. Então não
podemos fazer tratamento sem atividade física e é ai que
pega né.
Dr do céu, o senhor só trata nego com artrite, artrose, todo
arrebentado, com anquilose, com prótese, você vai botar
aquela vovozinha para correr maratona? Não vai, mas um
funcional, uma hidroginástica ou hidroterapia, isso tudo é
suficiente para você colocar cálcio para dentro daquele osso.

P: Porque que a Teriparatida não é tão usada?

R: Por conta da questão hormonal, vai ativar o PTH e mexer
diretamente no metabolismo do cálcio. Então tem que fazer
controle semanal com exames, ou seja, dá muito trabalho.

Prevenção e Tratamento
ANABÓLICOS
● Ca + VIT;
● Exercício;
● Esteroides Anabolizantes;
● GH;
● Teriparatida.
ANTICATABÓLICOS
● TRH;
● Raloxifeno;
● Bisfosfonatos;
● Ranelato de Estrôncio.

Anabólicos tem a Teriparatida igual eu falei com vocês, GH,

Esteroides Anabolizantes, o próprio exercício também. O que
que significa catabolismo e anabolismo? Alguém lembra??
Catabolizar é quebrar, lascar, perder o trem. O anabolismo é
o contrário disso, quando você ta conseguindo construir
aquele tecido que você ta querendo, então aqui a gente ve
quais são os agentes anabólicos

E os anticatabólicos são aqueles que impedem a reabsorção

do cálcio, os bisfosfonatos, raloxifeno, entre outros.