Prof.TR.

Anderson Fernandes Moraes

ATRESP - ASSOCIAO DE TECNOLOGIA RADIOLGICA DO ESTADO DE SO PAULO

2007

SUMRIO 1.0- INTRODUO 2.0- FUNOES, ARQUITETURA E COMPOSIO DO OSSO 2.1 - Funo motora 2.2 - Funo protetora 2.3 - Funo metablica 2.4 - Arquitetura ssea 2.5 - Composio ssea 3.0 - METABOLISMO E REMODELAMENTO SSEO 3.1 - Substncia que regulamentam o metabolismo sseo 4.0 - DESENVOLVIMENTO DA MASSA SSEA 5.0 - CAUSAS E TIPOS DE OSTEOPOROSE 5.1- Causas 5.2- Tipos 6.0 - METODOS DE INVESTIGAO DA DOENA 7.0 - PREVENO E TRATAMENTO 7.1 Medicamentos que interferem nos ossos 8.0 - ANATOMIA DOS SITIOS DE INTERESSE 8.1 Coluna vertebral 8.2 Fmur 8.3 Antebrao 9.0- MTODOS DE OBTENO DE IMAGEM 9.1- Radiografia convencional do esqueleto 9.2- Single photon absorptiometry (SPA) 9.3- Dual photon absorptiometry (DPA) 9.4- Dual Energy x-ray absorptiometry (DEXA) 10.0- COMPOSIO DE UM DENSITOMETRO 10.1 - Hardware 10.2 Software 11.0- PRINCIPIOS BSICOS DE UM DENSITOMETRO 11.1 - Cuidados com o densitometro 11.2 - Controle de qualidade do densitometro 11.2.1- Controle dirio em equipamentos Lunar 11.2.2- Controle dirio em equipamentos Hologic 11.3 - Fatores que afetam a preciso 12.0 - INICIANDO O EXAME 13.0 - PROTOCOLOS DE POSICIONAMENTO 13.1 - Coluna lombar 13.2 Fmur 13.3 Antebrao 13.4 - Corpo inteiro 14.0 - OBSERVAES IMPORTANTES 15.0 - PROTEO RADIOLGICA 16.0 - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 03 04

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1-INTRODUO

A densitometria ssea o mtodo de diagnstico que avalia o grau de mineralizao ssea do esqueleto ou de segmentos do esqueleto e, os seus resultados, so comparados com a densidade mineral ssea (DMO) da mdia populacional. O estudo por segmentos mais freqente, sendo comum a avaliao da densidade ssea da coluna lombar e do quadril direito. A densidade mineral ssea expressa em g/cm 2 e representa a massa de clcio expressa em gramas em uma rea de 1 centmetro quadrado de tecido. Os valores obtidos junto populao e que representam a mdia populacional so importantes para as concluses diagnsticas do mdico. Esses valores precisam ser significativos, e isto requer cuidados na amostragem. Os valores precisam ainda estar distribudos por faixa etria e peso, e considerar as caractersticas regionais da populao. No Brasil os valores DMO da populao esto relativamente bem definidos para as mulheres. O referencial para os indivduos do sexo masculino ainda feito com base nos valores da populao americana. A quantidade de exames realizados em homens no Brasil ainda muito baixa para se traar um perfil confivel da mdia populacional. O exame de densitometria est especialmente indicado na avaliao da osteoporose, estado em que os ossos perdem clcio, na osteopenia, estado em que ocorre reduo do nmero de osteocitos no tecido sseo, e nas patologias em que est presente hipercalcificao. A osteoporose uma doena que pode manifestar-se sem etiologia definida ou de forma secundria associada a outras doenas. Hipotireoidismo, insuficincia renal e heptica, mielomatose, anemia, imobilizaes prolongadas, so situaes que podem desencadear estado de osteoporose. As mulheres na menopausa e os homens que se encontram acima de 60 anos apresentam, no raramente, ndices significativos de osteoporose. Normalmente a osteoporose precedida da osteopenia.

2-FUNES, ARQUITETURA E COMPOSIAO DO OSSO. muito comum pensarmos que o osso humano no passa de material inerte e slido e que o esqueleto responsvel pela funo mecnica de locomovermos, estamos enganado no que diz respeito a isso, pois o mesmo responsvel por trs funes de suma importncia ao nosso organismo, so eles: 2.1-Funo Motora Os ossos longos do corpo funcionam como verdadeiras alavancas por meio de aes musculares e atravs de articulaes, so capazes de enviar comandos possibilitando a nossa locomoo. 2.2-Funo Protetora Alguns rgos so sensveis a agresses e traumas do cotidiano outros conseguem se adaptar razoavelmente a tais situaes, porm os rgos que so sensveis precisam de uma proteo toda especial e ai que entra o esqueleto como protetor a esses rgos, vejamos alguns exemplos: - os ilacos que a bacia - a caixa craniana que o crnio - o quadril costal que so as costelas Essas estruturas sseas protegem as vsceras plvicas, o crebro e os rgos internos do trax como o pulmo e o corao respectivamente. 2.3-Funo Metablica O esqueleto humano tem como funo ser local de armazenamento de clcio e sais minerais e tambm fsforo durante a gravidez. 2.4-Arquitetura ssea O osso est organizado em microarquitetura ssea que podemos definir como tecidos sseos. Existem dois tipos de tecidos sseos no esqueleto humano, so eles : tecido trabecular e o tecido cortical. Trabecular pode ser um osso poroso e o que o torna mais sensvel alterao metablica, ou seja, so os primeiros ossos onde ocorre demanda de clcio Ex: as vrtebras. O tecido cortical tem como caracterstica principal ser um osso compacto. uma slida arquitetura que atua como suporte de cargas longitudinais. Ex: os ossos longos como a tbia.

2.5-Composio ssea O tecido sseo composto por trs fraes bsicas so elas: -Frao Orgnica: representado por uma malha protica, conhecida tambm como matriz orgnica ou matriz protica onde fixam outras duas fraes. O colgeno tipo I composto de 90 a 95% desse tipo de protena os demais 10% so composto de protenas no-colgenos. A incorreta formao da frao orgnica pode levar a distrbios graves tornando os ossos quebradios. -Frao Celular: no processo de formao do tecido sseo, temos trs clulas importante que so elas: Osteoclastos, Osteoblastos e Ostecitos. Osteoclastos: responsvel pela degradao da matriz ssea. Osteoblasto: So clulas pequenas que tem como funo principal sntese de colgeno, ou seja, so clulas construtoras aps a destruio das clulas velhas pelos osteoclastos, os osteoblastos entram em ao. Ostecitos: So clulas principais dos ossos, participam da reabsoro ssea, ou seja, so envolvidas por clcio e reabsorve o mesmo. Serve como uma rede viva de comunicao do osso por ter numerosos prolongamentos finos de seu citoplasma, faz com que substncias proticas e minerais trafegam pelo interior dos ossos. -Frao Mineral: importantssimo para as nossas funes motoras, sem os componentes minerais os nossos ossos seria extremamente elsticos e flexveis. A poro mineral composta de: - Fosfato de clcio (85%) - Carbonato de clcio (10%) 3-METABOLISMO E REMODELAMENTO SSEO Nos ltimos anos a densitometria ssea tem contribudo para um entendimento acerca do mecanismo da regulao metablica ssea. Principalmente da relao de equilbrio entre as clulas sseas osteoclastos e osteoblastos, alm desse fenmeno, o nosso organismo produz outras substncias que atuam como verdadeiro regulador de atividades celulares que, esto intimamente ligados a vitaminas e hormnios produzidos por varias glndulas endcrinas. 3.1-Substncia que regulamentam o metabolismo sseo -Vitamina D: tem papel importante para regulao do metabolismo sseo, encontrada na luz solar, em contato com o corpo passa por um processo de ativao, onde absorve ao clcio do intestino levando a corrente sangunea. -Estrgeno e Testosterona: hormnio sexual que estimula diretamente o osteoblasto o estrgeno, que hormnio sexual feminino. A testosterona (hormnio masculino) estimulada indiretamente. -PTH: hormnio da paratireide, importante, pois quando o organismo no consegue reabsorve clcio que ingerido pelo corpo, este hormnio vai estimular os osteoclastos a reabsorver o clcio para o sangue.

-Calcitonina: contra pem ao paratormnio toda vez que o sangue possui elevadas taxa de clcio, este hormnio inibe a produo de osteoclasto, ou seja, mandando parar de atuar. 4-DESENVOLVIMENTO DA MASSA SSEA Existem dois tipos de desenvolvimento da massa ssea, ou seja, processo de calcificao do osso so eles: Intramembranoso e o endocondral que comea a se desenvolver desde quando somos gerados no tero at na idade adulta. Este desenvolvimento na infncia e na adolescncia chega a atingir o pico de 70% da massa ssea, os outros 30% no perodo de 25 a 30 anos. Importante lembrar que este processo difere entre os sexos. Ex: As meninas sofrem acelerao no processo de desenvolvimento da massa ssea durante a puberdade, eis ai a resposta para o seu declnio rpido por volta dos 45 anos. Por outro lado os homens comeam a perder massa ssea por volta do 55 a 65 anos. 5-CAUSAS E TIPOS DE OSTEOPOROSE Qualquer fenmeno que leva ao aumento do numero de profundidade das lacunas de reabsoro ou que impea ou prejudique o preenchimento das mesmas pode levar a osteoporose. Osteoporose a diminuio global da massa ssea com o comprometimento da microarquitetura trabecular e conseqentemente da susceptibilidade a fraturas.

Figura 01-Osso Saudvel

Figura 02-Osso com Osteoporose

Figura 03 e 04-- Achatamento vertebral por osteoporose

5.1- Causas -Diminuio do estrgeno -Sedentarismo -Pouca exposio solar -Dieta pobre em clcio -Envelhecimento -Tabagismo -Antecedentes familiares de osteoporose -Mulher de raa branca e asitica 5.2- Tipos I - Osteoporose Primria II - Osteoporose Secundria III - Osteoporose Juvenil IV - Osteoporose Idioptica V - Osteoporose Focal Normalmente essa doena (sobre tudo as de tipo I e II) evolui de maneira silenciosa, sem manifestaes clinicas especificas. Lamentavelmente o primeiro achado da osteoporose, via de regra uma fratura, que representa um estgio j avanado da doena quando detectadas. -Manifestaes clinicas (sinais e sintomas) Dor lombar especifica Limitao fsica para realizar os afazeres normais e habituais Diminuio da estatura Encurvamento do tronco para frente (como mostra a foto abaixo);

6-MTODOS DE INVESTIGAO DA DOENA A osteoporose uma patologia de caracterstica evolutiva que pode ter seu curso alterado negativa ou positivamente pelos meios de tratamento ou eventos contribuintes. Neste caso, muito freqentemente, faz-se necessrio um acompanhamento clinico da enfermidade (ou de pacientes com chance de desenvolv-lo) para se balisar o processo decisrio mdico de tratamento e preveno. A densitometria ssea e os chamados biomarcadores do metabolismo (exames de sangue e de urina) vem sendo utilizados para fornecer informaes que nos permitem saber o perfil evolutivo desta enfermidade. 7-PREVENO E TRATAMENTO Vrios so, hoje, as drogas disponveis para o tratamento da Osteoporose. Neste material apenas faremos meno s mesmas para ilustrao. A idia principal que deve ficar : Osteoporose tem preveno Osteoporose tem tratamento Deve ser iniciado aps o diagnstico da doena e das suas causas. Os tratamentos podem ser divididos em trs grupos: a- Produtos que diminuem a velocidade de reabsoro ou a perda ssea, calcitonina , bifosfonatos , anabolizantes. b- Produtos que aumentam a formao ssea (flor, calcitriol, hormnio da glndula tireide, hormnio de crescimento). c- Produtos que ajudam a fixao ssea: boro, clcio , ch verde , cobre , fsforo , iodo, magnsio , mangans , vitamina A , B6 , C , D , K e zinco. 7-1 Medicamentos que interferem nos ossos : 1- Pacientes que usaram corticides ; tais como : Diprospan , Meticorten , Prednisona , Solucortef e outros. 2- Pacientes que usam anticidos base de alumnio ; tais como : Maalox , Mylanta , e outros . 3- Pacientes que tomam diurticos no controle de presso ou frmula de emagrecimento (Lasix , Moduretic , Higroton e outros) 4- Pacientes que usam medicamentos anticonvulsivantes ; tais como : Haldol , Gardenal e outros . 5- Mulheres com uso de plulas anticoncepcionais por perodos de 20 30 anos. 6- Pacientes que usam anticoagulantes tais como : Heparina , Warfarin . 7- Fumantes : o fumo Existem os fatores familiares que apresentam antecedentes de osteopenia e/ou osteoporose que aumentam a chance de desenvolvimento da osteoporose. Pacientes sedentrios ou seja sem atividade fsica tm um maior risco de desenvolver a doena.

H alteraes na dieta do paciente que aumentam o risco de osteoporose e portanto devem ser cuidadosamente analisadas para o tratamento e preveno da perda de massa ssea. Alteraes como desnutrio ou pouca ingesto alimentar de clcio , vitamina D na fase de formao ssea, ingesto baixa de clcio ou de vitamina D na fase adulta, alta ingesto de fsforo , de caf , sal , acar , aumentam a diurese e a perda de clcio na urina. 8-ANATOMIA DOS SITIOS DE INTERESSE 8.1-Coluna vertebral No recm nato,a coluna vertebral composta de 33 vrtebras, 7 cervicais,12 torcicas, 5 lombares , 5 sacras e geralmente 4 coccgenas . Durante o crescimento e desenvolvimento do esqueleto as 5 vrtebras sacras (ou sacrais) fundem-se constituindo o osso sacro , que articula lateralmente com ambos os ilacos , compondo a base de sustentao do segmento vertebral como um todo. Tambm as vrtebras coccgenas fundem-se , constituindo o cccix , causalmente coluna vertebral . Na vida adulta , portanto , temos 26 ossos sendo 24 vrtebras , o sacro e o cccix. Lateralmente a coluna tem uma viso curva , com aspecto de S , apresentando uma cifose torcica e duas lordoses lombar e cervical .Isto facilita o suporte do peso corporal alm de permitir que o centro da gravidade do corpo projete-se exatamente sobre os ps, sendo componente fundamental do conjunto de rgos e funes envolvidos no equilbrio. Os grupos musculares paravertebrais caminham na direo longitudinal em relao coluna vertebral, e juntamente com o msculo leo-psoas ; que se origina no segmento lombar e inserem-se nos membros inferiores , exercem papel importante na postura do esqueleto.

Figura 05: coluna vertebral

8.2-Fmur

O quadril uma articulao composta pelo ilaco e o fmur em sua poro proximal . Sua anatomia composta por uma cavidade por uma cavidade profunda ; o acetbulo e uma cabea arredondada , que encaixadas ; possibilitam que todo peso do corpo seja suportado . Alm dessa articulao realizar movimentos de rotao , extenso e abduo .

Figura 06- Fmur

8.3-Antebrao composto por dois ossos longos denominados : rdio e ulna . Como todos ossos longos possuem difise , metfise , e epfises distais e proximais. Basicamente esses dois ossos funcionam como articulao . No punho , o movimento rdio e a ulna distal articulam-se com os ossos do carpo , ao nvel do escafide e semilunar. A mo composta de vrios ossos . Imediatamente abaixo dos ossos do antebrao esto ossos do carpo ; que so : escafide , capitato , hamato , semilunar , piramidal , trapzio , e pisiforme. E articulando com o carpo esto os 5 metacarpianos .

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figura 07: radio e ulna

9.0-MTODOS DE OBTENO DA IMAGEM 9.1-Radiografia Convencional do Esqueleto A radiografia convencional relativamente insensvel e a perda de massa ssea aparente apenas quando a massa ssea diminuiu cerca de 30-50%. Uma radiografia simples inadequada no sentido de se planejar interveno teraputica na psmenopausa. Entretanto, existem vrias tcnicas semiquantitativas de se avaliar a morfologia trabecular ssea. Nesse sentido, a mais utilizada at o momento, tem sido a do ndice de Singh, o qual avalia marcas trabeculares no fmur proximal. Esta tcnica mostrou-se til em estudos epidemiolgicos de fraturas do fmur proximal (2), mas apresenta valor limitado em mulheres jovens. 9.2-Single Photon Absorptiometry (SPA) Os estudos pioneiros de Cameron & Sorenson, no incio da dcada de 60, permitiram o desenvolvimento dos primeiros equipamentos de SPA (3,4). Essa tcnica baseia-se na medio da atenuao de um feixe de ftons com um nico nvel de energia, emitido por uma fonte externa de NA 125I ou 241AM. No SPA a atenuao causada pelas partes moles no corrigida, o que limita o seu emprego ao esqueleto apendicular (e.g., rdio, ulna, metacarpo e calcneo), onde a quantidade de tecidos moles mnima. Tendo em vista essa limitao e o fato de que a massa ssea nesses locais no indica com muita exatido o estado metablico dos locais crticos para fraturas (i.e., coluna e fmur proximal), a aplicabilidade clnica do SPA, tem sido limitada.

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9.3-Dual Photon Absorptiometry (DPA) Nas ltimas duas dcadas, desenvolveu-se a DPA. Essa tcnica baseia-se na anlise da atenuao de um feixe puntiforme de radiao de uma fonte externa de gadolnio (153Gd), com dois nveis de energia (44 e 100 KeV). Esse feixe atravessa o indivduo no sentido pstero-anterior e captado por um detector de cintilao. A relao entre a atenuao dos dois picos de energia permite corrigir a contribuio das partes moles, possibilitando o acesso medio da massa ssea de regies de maior interesse clnico, coluna lombar e fmur proximal, com erro de preciso 9.4-Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) Com o objetivo de superar as limitaes da DPA, a fonte de 153Gd foi substituda por uma fonte de raios-X, que possui um aumento substancial na intensidade da sada do fluxo de radiao, o que possibilita um exame mais rpido (4-6 min), com menor erro de preciso (~1%), menor dose de radiao para o paciente e melhor resoluo das imagens (7). Durante a realizao do exame, o detector, movendo-se juntamente com a fonte de radiao, amostra os ftons que passam atravs do corpo do paciente. O programa calcula a densidade de cada amostra a partir da radiao que alcana o detector em cada pico de energia de acordo com a equao de transmisso de ftons. O sistema calibrado para expressar os resultados em gramas por centmetros quadrados (g/cm2; gramas de mineral sseo/cm2 de rea analisada - BMD). Esses dados so utilizados na construo de uma imagem que permite a identificao e a anlise de regies de interesse .

10- COMPOSIO DOS EQUIPAMENTOS DE DENSITOMETRIA SSEA 10.1-Hardware Mesa escaneadora : consiste de uma mesa e um brao escaneador. A mesa contm : -suprimentos de fora -circuitos eletrnicos -mecanismos motorizados -fonte de raios-X O brao escaneador consiste de um detector e um brao suporte o qual serve como um cabo condutor entre o detector e a mesa. O brao escaneador inclui um painel de controle que equipado com dois interruptores de posicionamento , que permitem a movimentao do brao examinador e detector. O interruptor BACK/FRONT ( para trs /frente ) que permite a movimentao do detector no sentido longitudinal da mesa. E o interruptor LEFT/RIGHT ( para esquerda/direita ). importante saber o significado de alguns smbolos ; tais como : boto de parada de emergncia , fora ligada , ateno , laser ligado , obturador aberto, raios-X ligado , cuidado laser. Computador : este armazena e analisa os dados. Tem tambm controles de comunicaes entre ele mesmo e a mesa , monitor e impressora.

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Monitor : o monitor tem uma apresentao visual das telas do Software Lunar , das imagens escaneadas e dados escaneados. Teclado : o teclado permite a comunicao com o computador . Ele usado para digitar os comandos e realizar as funes do computador. Impressora : a impressora permite a criao de uma cpia no papel da imagem escaneada e da anlise dos resultados

10.2-Software o programa que utilizamos para coluna , fmur , corpo inteiro .Este contm vrias telas que levam voc a diferentes programas operacionais .

Figura 08:Equipamento de Densitometria ssea Lunar

11-PRINCPIOS BSICOS DE UM DENSITOMTRICO A densitometria mede a quantidade de radiao absorvida pelo corpo ou segmento deseja- do calculando a diferena entre a radiao emitida pela fonte de radiao e a que sensibiliza um detector de ftons. O princpio de dupla emisso de raios-X baseia-se no fato de que as caractersticas de atenuao diferem no osso e nos tecidos moles em funo da energia dos feixes de raios x. A diferena na atenuao entre o osso e o tecido mole maior no feixe de baixa energia . Um contorno de atenuao ento formado , permitindo a quantificao do mineral e da massa da massa de tecidos moles (massa magra e massa gorda). O colimador pode apresentar um feixe nico ou leque de feixes ; no caso do feixe nico ou PENCIL BEAM os movimentos so lineares de um lado para outro. E no caso do leque de feixes ou FAN BEAM o movimento nico de varredura sobre o paciente , com menor tempo. Dose de radiao do exame de somente 1 a 3 MSV , dependendo do local da aquisio.

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Figura 09: Mtodo Pencil Beam e Fan Beam

11.1-Cuidados com o densitmetro 1- Controle de temperatura igual a 18 a 25 graus para o equipamento( sem oscilao maior que 2 graus durante as 24 hs ). 2- Umidade com 20 a 80 % , sem variao nas 24 hs. 3- Poeira , fumo , nvoas podem ser prejudiciais ao aparelho 4- Corpos estranhos ( que eventualmente podem cair dentro do aparelho ) 5- Solventes ( devem ser evitados ) na limpeza 6- Disposio dos cabos com proteo 7- Corrente eltrica estvel 8- Armazenamento de dados backup 9- Controle de qualidade (importante para detectar alteraes precoces). 10- No deixar cair lquido no computador 11- No usar fora para manusear o brao escaneador 12- No comer na sala de exame 11.2-Controle de qualidade do densitmetro A validade para determinar a quantidade da massa ssea depende da preciso de algumas medidas: Os dois fatores bsicos que afetam a preciso so: a) a performance dos instrumentos usados para fazer as medidas b) a performance dos operadores que adquirem e analisam o exame. No entanto, a performance dos operadores e equipamentos precisa ser cuidadosamente monitorada e controlada para que se consiga informaes confiveis. Consequentemente o (CQ)controle de qualidade que so sempre implantados pelo fabricante para monitorar o processo e manter uma excelente qualidade,de modo que todo esse, conjunto consiste em um papel importante para a Densitrometria ssea. Por isso, que a preciso importante, pois possui a capacidade do sistema em obter os mesmos resultados de medidas repetidas. Para isso, necessria a realizao de alguns testes de qualidade: -Testes de calibrao realizados pelos fabricantes antes que o equipamento seja enviado ao cliente;

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-Testes especiais aps reparo ou calibrao dos equipamentos; -Testes de controle dirio. 11.2.1-Testes de Controle Dirio (QA-Quality Assurance) em Equipamentos Lunar Os QA nos equipamentos DEXA-LUNAR utilizam um bloco de calibrao que possui trs cmaras de material equivalente a osso de contedo mineral conhecido, que dever ser escaneado diariamente na mesma posio. O sistema determina os valores de calibrao scanizado das trs cmaras e determina o contedo mineral sseo (BMC) e o dimetro de cada canal. Os valores de BMC dos trs canais so os valores Standard e o computador calcula um valor de inclinao das trs medidas (slope Value) para converter os dados do scan em resultados calibrados. Estes canais atuam aps o detetor peak test e avaliam as condies mecnicas e eletrnicas da mesa de exame. Os motores movem o brao longitudinal e transversalmente e so testados posteriormente. O tissue value mede a cmara do bloco QA que contm material equivalente a tecido mole. Aps os resultados dos standard values o programa calcula a mdia (S.D) e o coeficiente de variao para cada valor encontrado nas cmaras de bloco de calibrao. Todos os C.V. devero ser menores que 1%. O C.V (mede a preciso do equipamento e deve ser bem observado aps o trmino do QA. 11.2.2-Teste de controle dirio nos equipamentos hologic Nos aparelhos Hologic recomendada a scanizaodiria do fanton de coluna pelo fabricante. O tamanho de ROI (regio de interesse) utilizado dever permanecer igual dia a dia. Os resultados destes exames so introduzidos no banco de dados do controle de qualidade. No momento da instalao 10 scans do fanton de coluna de Hologic so realizados, e os dados arquivados no banco de dados do controle de qualidade, esses resultados so dispostos como uma linha que atravessa o grfico do controle e servem como base para o sistema de calibrao. Se ocorrer variaes maiores que mais ou menos 1.5% destes resultados indicam problemas com o sistema. A posio quanto calibrao do equipamento pode ser checada pelo fator de calibrao (CF) que um nmero que aparece direita scanizada. Este nmero dever permanecer constante, exceto quando o aparelho recalibrado aps reparos. 11.3-Fatores de afetam a preciso Tcnica do operador para posicionamento e anlise do exame Calibrao inadequada do equipamento Presena de outras fontes de radiao no ambiente Desconhecimento da histria do paciente Presena de artefatos (botes,zperes,etc) Endurecimento do feixe de raios-X, processo que ocorre progressivamente com o tempo. Contraste oleoso (mielografia) pode permanecer depositado no organismo por vrios anos Calcificaes na Aorta abdominal Clculos Renais e Biliares Contrastes baritado (deve-se aguardar 5 dias para se fazer a densitometria)

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rea de anlise inadequadamente selecionada Variao de temperatura na sala Envelhecimento do detetor de cintilao Exames de Medicina Nuclear recentemente Uso recente de comprimido de clcio Distores da arquitetura esqueltica: discal,espondilolistes,cifoescoliose, fraturas vertebrais.

doena

degenerativa

Figura 10:CQ Dirio

Figura 11:CQ Semanal

12-INICIANDO O EXAME Aps realizao do(s) teste(s) iniciamos a rotina. Verificamos se a sala de exame est preparada para receber os pacientes, certificando se : 1-temperatura ---------18 a 25 graus( sem variao nas 24 hs ) 2-umidade--------------20 a 80% ( sem variao nas 24 hs )

Com o paciente em sala identificar o mesmo , conferindo com um documento; nome e data de nascimento. Atentar-se ao fato de no digitar como sobrenomes; Jnior , Filho , Neto etc. No identificar o paciente antes dele estar posicionado. Importante perguntar paciente se j fez esse exame. Caso tenha feito , solicitar exames anteriores , que por sua vez ficar conosco para comparao (caso seja solicitado pelo mdico) e entregue junto com o resultado. Caso seja primeira vez , tranqilizar a mesma em relao ao exame , explicando a sua realizao. Devemos lembrar dos pr - requisitos exigidos para realizao do mesmo , tais como ; a paciente no deve estar grvida , no ter recebido contraste nos ltimos 3 a 6 dias.
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Questionar o paciente sobre a ingesto de clcio , principalmente se essa ingesto anteceder em at 2 horas o exame de densitometria, comprometendo a imagem . Pedir paciente que tire os sapatos e / ou qualquer tipo de metal que possa interferir no exame , tais como ; fivelas , botes , sutis com aro metlico , roupas com zperes , colchetes , e se necessrio fazer uso do avental. 13-PROTOCOLOS DE POSICIONAMENTO E ANALISE 13.1- Coluna lombar Verificamos, ento, peso e altura e damos incio ao exame da coluna. Posicionamos a paciente mesa de modo que a paciente fique em decbito dorsal(barriga para cima), observando que a linha central da mesa deve estar no centro da paciente. A cabea deve estar abaixo da linha horizontal na cabeceira da mesa, ou seja, do mesmo lado em que encontra-se o brao escaneador. Os braos devem ser posicionados ao longo do corpo com as mos voltadas para baixo. Colocar as pernas do paciente sobre o bloco, para retificar a coluna lombar ajudando na separao das vrtebras, de modo que esse bloco fique no ngulo de 60 a 90 graus em relao mesa. Inicia-se o exame, observando a imagem na tela do computador se est com uma boa aquisio. Se imagem ok prossegue-se o exame. Se imagem no ok, interrompe-se o mesmo e ajusta-se a imagem, por fim reinicia-se o procedimento. Terminada a coluna, retira-se o bloco de apoio e prepara-se para iniciar o fmur. de grande importncia certificar-se o MODO de aquisio; SLOW ou GORDO ( > 25 CM ) MEDIUM ou STANDARD-DM ( 15 25 cm) FAST ou MAGRO ( < 15 cm) Verificar tambm o parmetro MEDIO: Comprimento ( cm ) ------- e largura --------- ( cm). IMPORTANTE: Itens a serem avaliados numa boa aquisio de coluna: 1- Coluna deve estar centrada e retificada. 2- As cristas ilacas devem aparecer um pouco e devem estar alinhadas. 3- Visualizao do ltimo par de costelas e parte de T12. 4- Ausncia de ar. 5- Ausncia de artefatos: metais e / ou prteses de silicone nas mamas e / ou glteos.

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Figura 12:Posicionamento na coluna lombar

Figura 13:Densitometria de coluna lombar

Importante saber que em relao anlise da coluna ; as linhas intervertebrais devem se alterar o mnimo possvel , movendo-se, portanto somente se necessrio, pois desse modo chance de minimizar um erro grande . E a regio a ser utilizada para estudo L1-L4 , excluindo-se aquela(s) vrtebra(s) afetada(s) por artefato(s). 13.2- Fmur Para realizao do exame do fmur, ainda com o paciente deitado, ajustar o suporte triangular do seguinte modo: Com as mos deve-se fazer um movimento de rotao interna, observando com uma das mos do lado externo da coxa, o grande trocanter, e prender o p, cuja perna ser analisada, na parte inclinada do suporte imobilizando o membro. O outro p deve ficar reto / alinhado com o suporte do lado contra lateral, ficando a perna reta longitudinalmente paralela a linha central da mesa. Posicionar a luz do laser aproximadamente 7,5 cm abaixo do grande trocanter e no centro da perna. Esse posicionamento propicia um espao suficiente entre os ossos squio-femural para uma anlise correta. Observar a imagem na tela do computador se est sendo feita uma boa aquisio e proceder do mesmo modo conforme citado ao exame de coluna. Terminado o exame, retira-se o apoio dos ps e aguarda-se o retorno do brao escaneador. IMPORTANTE: Itens a serem avaliados numa boa aquisio do fmur: 1- Rotao da perna suficiente para anlise adequada. 2- Preservao das janelas 25 35 linhas na parte inferior e superior. 3 Retificao do fmur. 4 Ausncia de metal. 5 Fmur direito geralmente escolhido. No caso deste no ser adequado por dificuldade de posicionamento, por uso de prtese e / ou qualquer outro motivo que dificulte ou impossibilite a execuo do mesmo, escolhe-se o fmur contra-lateral (

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esquerdo ). Ainda se este tambm no adequado para tal, realiza-se o exame do antebrao.

Figura 14:Rotao interna de 30 com um suporte, para evitar que o paciente mexa durante o exame Figura 15: Densitomeria de fmur

Em relao anlise do fmur , devemos deixar o box de anlise que o aparelho oferece , na posio inicial alterando se necessrio o mnimo possvel inclusive em relao rotao e aproximao ou afastamento do box cabea do fmur ;

minimizando o erro. Outro item que devemos ficar atentos aquele em relao s regies de interesse no fmur proximal , usando quela regio de menor valor. 13.3- Antebrao Coloca-se a paciente sentada ao lado da mesa de exame, certificando que as costas do paciente estejam eretas e que o ombro esteja alinhado com o centro vertical do posicionador, mede-se o comprimento do antebrao, essa medida deve ser feita desde o processo estilide da ulna ( osso localizado no pulso na parte externa ) at o olecrano (osso do cotovelo ). O antebrao escolhido o no dominante isto , brao contrrio mo que se escreve. A pea de apoio ( posicionador ) para tal deve ser colocada sobre a mesa e deve-se posicionar o antebrao sobre o mesmo, conforme figura abaixo, sendo importante recomendar ao paciente que deixe o pulso relaxado e que feche s mos de modo que com este movimento haja uma retificao do mesmo, o que colabora com o exame. Posiciona-se o feixe do laser no centro do pulso, alinhado com o processo do cbito estilide, a 1 cm abaixo do processo estilide da ulna, prende-se o mesmo com velcro, mantendo a posio e finalmente inicia-se o exame. Verifica-se na tela do computador se a imagem que est sendo escaneada est adequada; observando se o membro est centralizado, retificados e paralelos e com a presena de uma pequena poro dos ossos da mo. Se imagem ok prossegue-se o exame. Caso imagem no adequada interrompe-se o procedimento, reposiciona-se e inicia-se novamente. Terminado o exame solta-se o brao do paciente e aguarda-se o brao escaneador retornar posio inicial.

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Figura 16:Posicionamento de antebrao

Figura 17:Densitometria de antebrao

Exame de antebrao deve ser realizado quando o exame de coluna e/ou exame do fmur no puderem ser interpretado (s) , tais como ; pacientes obesos ( acima dos limites especificados para o equipamento DXA usado) , presena de prteses etc. A regio do rdio 33% (s vezes chamada de rdio 1/3) a regio de interesse, pois outras regies de interesse no antebrao no so recomendadas. 13.4- Corpo inteiro Colocar a paciente sobre a mesa em decbito dorsal ( deitada de barriga para cima ), posicionando a de modo que ela fique no centro da mesa, isto , deve-se verificar se a linha central da mesma divide o paciente ao meio. A cabea deve estar do mesmo lado em que se localiza o brao escaneador, logo abaixo da linha horizontal marcada no colcho da mesa de exame ( distncia de mais ou menos 1,5 cm da cabea linha ).Os braos devem ficar ao longo do corpo, estendidos com as mos voltadas para baixo repousando sobre a mesa. Prendem-se os ps e pernas com auxlio dos velcros, de modo que o velcro menor fique na altura dos ps e o maior na altura dos joelhos, a fim de se evitar movimentos durante o exame. IMPORTANTE: lembrar que se o paciente tiver dimenses maiores que o habitual, ultrapassando os limites pode-se usar como recurso, colocar as mos sob os quadris ( debaixo ) . Verificar na tela do computador se imagem adequada, se ok finalizar o exame e se no ok reiniciar o mesmo. Terminado o exame, retirar os velcros e aguardar o brao escaneador retornar posio inicial .

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Figura 18:Posicionamento de corpo inteiro

Figura 19: Densitometria de corpo inteiro

Verifique se os cortes de Corpo Inteiro esto posicionados do seguintemodo: 1- Cabea: O corte Cabea est localizado imediatamente abaixo do queixo 2- Brao esquerdo e direito: Ambos os cortes de braos passam pelas axilas e localizam-se o mais prximo possvel do corpo. Os cortes devem separar as mos e braos do corpo. 3- Antebrao esquerdo e direito: Os cortes de ambos os antebraos so to prximos do corpo quanto possvel, e separam os cotovelos e os antebraos do corpo. 4- Coluna esquerda e direita: Ambos os cortes de coluna devem ficar o mais prximo possvel da coluna, sem inclurem a caixa torcica. 5- Plvis esquerda e direito: Ambos os cortes da plvis passam pelos colos femorais e no tocam na plvis. 6-Topo da plvis: O corte Topo da Plvis localiza-se imediatamente acima do limite superior da plvis 7- Perna esquerda e direita: Ambos os cortes de perna separam as mos e antebraos, das pernas. 8 Entre-pernas: O corte Entre-pernas separa a perna direita da esquerda.

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14- OBSERVAES IMPORTANTES 1- Nas avaliaes evolutivas muito importante levar em considerao o modo de aquisio , regio a ser analisada , a operadora tcnica , o aparelho , e tambm o local de trabalho. Ao posicionamento da paciente mesa deve-se ter cuidado redobrado, tentando deixar a imagem atual o mais igual possvel da anterior. 2- Importante saber que em relao anlise da coluna ; as linhas intervertebrais devem se alterar o mnimo possvel , movendo-se, portanto somente se necessrio, pois desse modo chance de minimizar um erro grande . E a regio a ser utilizada para estudo L1-L4 , excluindo-se aquela(s) vrtebra(s) afetada(s) por artefato(s). 3- Em relao anlise do fmur , devemos deixar o box de anlise que o aparelho oferece , na posio inicial alterando se necessrio o mnimo possvel , inclusive em relao rotao e aproximao ou afastamento do box cabea do fmur ; minimizando o erro. Outro tem que devemos ficar atentos aquele em relao s regies de interesse no fmur proximal , usando quela regio de menor valor. 4- Exame de antebrao deve ser realizado quando o exame de coluna e/ou exame do fmur no puderem ser interpretado (s) , em pacientes obesos ( acima dos limites especificados para o equipamento DXA - LUNAR usado). A regio do rdio 33% (s vezes chamada de rdio 1/3) a regio de interesse , pois outras regies de interesse no antebrao no so recomendados. 5- Contra-indicaes do exame de densitometria ssea : a- Impossibilidade de manter o paciente em decbito dorsal (deitado de costas para a mesa) b- Paciente com espessura excessiva na regio de exame( DPX-IQ 30cm) c- Altura acima do permitido pelo programa para o corpo inteiro (DPX-IQ 1,96cm) d- Pacientes adultos com menos de 25kg ou mais de 120kg podem causar resultados menos exatos e- Uso de contraste prvio f- Gestante 6- No exame de densitometria ssea , um dos tens mais importantes o bom posicionamento da paciente ao exame para sua melhor anlise posterior e conseqente um laudo mais preciso.

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15-PROTEO RADIOLGICA Todos os procedimentos para reduo da exposio podem ser sintetizados a reduo do tempo, distncia e blindagem. No que diz respeito a densitometria ssea as medidas envolvidas so: -Controle de qualidade: aferio dos equipamentos dentro do preconizado para cada equipamento de fundamental importncia no s para o aceite de aparelhos novos na sua instalao como diariamente. Deve assegurar de que a quilovoltagem do aparelho est correta, a leitura do miliampermetro est correta, controle automtico do tempo de exposio funciona adequadamente, usar filtros que adequadamente separem o feixe polienergtico dos raios-X em feixe de alta e baixa energia e adequar a colimao do feixe de raios-X para reduo da radiao espalhada. -Distncia: o operador dever observar uma distncia adequada entre o equipamento e o computador de aquisio das imagens, o adequado posicionamento do paciente antes de iniciar o procedimento implica na reduo a exposio radiao por tornar desnecessrio reposicionamentos posteriores aps varias tentativas de aquisio de imagens e abortamentos destas. Taxa de exposio para o paciente ao ser submetido Densitometria ssea Variao de 0,03 mSv a 0,30 mSv Taxa de exposio para Tcnicos de Densitometria Variao de 0,01 uSv a 5,60 uSv para 1 metro e 0,00 uSv a 2,30 uSv para 3 metros

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16- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS NOBREGA, A.I. Tecnologia Radiolgica e Diagnstico por Imagem. ANUIJAR, J.R.- Densitometria ssea na Prtica Mdica KNOPLICH, J. - Prevendo a Osteoporose-Orientaes para evitar fraturas RAGI, S. - Problemas e Solues BANDEIRA, F., MACEDO, G., CALDAS, G.., GRIZ, L., FARIA, M. - Osteoporose MARONE, M.S., LEIVIN, S. - Mtodos de Investigao Diagnstica da Massa ssea SBDENS,.-Curso Terico-Prtico de treinamento para operadores de densitmetros ZACCHELO, K.P.-Guia Prtico de Densitometria ssea www.sbdens.com www.conter.gov.br www.spr.org.br

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