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Almir Inácio da Nóbrega

- 2002 -
Índice:

- Radiologia Digital 4

- Imagem Digital 7

- Imagens Digitais nos atuais Centro de Diagnóstico por Imagem 11

- Workstation 12

- Tratamento da Imagem Digital 13


ƒ Formatação 13
ƒ Apresentação (Display) 13
ƒ Reformatação 14
ƒ Magnificação 15
ƒ Lupa 15
ƒ Deslocamento (Scroll) 16
ƒ Anotação 16
ƒ Apagar ( Delete/Erase ) 17
ƒ Rodar ( Flip/Rotate ) 17
ƒ Medidas ( Measure ) 18
ƒ Filtros Digitais 18
ƒ Imagens de Referência 19
ƒ Algoritmos de Reconstrução (TC) 20
ƒ Arquivo 21
ƒ Documentação 22

- Reconstruções Tridimensionais 23

- Reconstruções Vasculares 29
ƒ Angio TC 30
ƒ Protocolos TC 32
ƒ Angio RMN 35

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- Multi Planar Volume Reconstruction – MPVR 39

- Análise Funcional 40

- Equipamentos Digitais 42

ƒ - Raio- X Computadorizado 43
ƒ
ƒ - Mamografia Digital 47
ƒ
ƒ - Angiografia por Subtração Digital 52
ƒ
ƒ - Densitometria Óssea 57

- Redes de Computadores no Diagnóstico por Imagem 61


ƒ RIS / HIS 66
ƒ
ƒ PACS 67
ƒ
ƒ Teleradiologia 66

- Glossário 70

- Bibliografia 72

3
Radiologia Digital

A radiologia digital é o ramo do diagnóstico médico que emprega


sistemas computacionais nos diversos métodos para a aquisição, transferência,
armazenamento, ou simplesmente tratamento das imagens digitais adquiridas.
A evolução da computação, especialmente na área médica, permitiu um
enorme avanço no diagnóstico por imagem. A partir de modernos sistemas computacionais
desenvolvidos em plataforma apropriadas de tratamento gráfico tornou-se possível uma
gama de aplicações que vão, desde uma simples medida linear, até um complexo modelo
de apresentação tridimensional. Os mecanismos de comunicação, transferência de
arquivos e armazenamento de informações, possibilitou ainda o estabelecimento do
trabalho em rede onde, equipamentos conectados entre si, passaram a trocar informações
do paciente, de exames, de protocolos, ou simplesmente passaram a fazer armazenamento
de imagens e documentação radiográfica em impressoras laser.
O ambiente de rede comum nos serviços de diagnóstico por imagem é
conhecido pela sigla “ RIS” ( Radiology Information System). A rede RIS apresenta
melhor eficiência, quando conectada ao Sistema de Informações do Hospital – “HIS”
(Hospital Information System).
Com o auxilio de redes de transmissão de alta velocidade ou mesmo via
INTERNET, tornou-se possível o envio de imagens para equipamentos localizados em
pontos distantes do serviço de origem. Este tratamento da imagem digital constitui a
base da Teleradiologia.
A comunicação entre os equipamentos de diagnóstico por imagem e estações
remotas, tornou-se possível graças ao desenvolvimento de redes de computação de longa
distância (WAN – Wide Área Network) e de softwares modernos de transmissão de dados.
A partir do uso da teleradiologia, hospitais, clínicas ou mesmo residências particulares
localizadas em pontos distantes passaram a receber arquivos de imagens permitindo a seus
usuários um tratamento interativo à distância, abrindo novas perspectivas para o tratamento
das imagens com fins diagnósticos.

O Computador.

O computador usa o sistema binário de informações como base numérica


para interpretação e execução das suas funções.
O elemento básico de informação é o bit (binary integer), unidade que
admite o estado lógico “um “ ou “zero” ( ON / OFF ).

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A ordem de execução de uma tarefa a um computador é dada através do
“Byte “. O byte, por sua vez, é a informação contida num conjunto de 8 bits.
Os computadores podem receber ordem a partir de 8 bits (1 Byte), 16 bits
(2 bytes) , 32 bits ( 4 bytes ) ou mesmo 64 bits ( 8 bytes ).

A CPU ( Central Processing Unit )

A CPU é o principal processador das informações. A velocidade com que


uma CPU trabalha os dados é fundamental, particularmente na radiologia digital que lida
com imagens médicas, muitas vezes, de alta resolução.
Nos computadores pessoais o processador PENTIUM é o mais comum,
sendo também utilizado em alguns sistemas digitais de imagens.

Velocidade de alguns processadores em MIPS ( Milhões de Instruções por


Segundo )

SUN – SPARC 100


ALPHA 1000
PENTIUM 100 Mhz 100
PENTIUM-IV 1 Ghz 1000
PENTIUM-IV 2 Ghz 2000

Memória:

Memória RAM : (Random Access Memory )

Os computadores utilizam-se dispositivos que armazenam


informações como “bits”, por meio de capacitores, semicondutores e

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transistores, denominados de memória RAM. A memória RAM contém
os programas que fazem o computador funcionar e só está disponível
quando o equipamento está ligado. Os equipamentos de imagem possuem
computadores com memória RAM entre 16 e 256 M-bytes.

Sinal Analógico:

Os sinais analógicos são transmitidos de forma contínua e periódica. A


propagação do som é um exemplo típico de sinal analógico.

Propagação da energia

Sinal Digital:
Os sinais digitais são transmitidos de forma discreta, isto é, em valores
absolutos, e podem facilmente ser manipulados por computador. Neste caso os valores
discretos são transformados em dígitos e convertidos no sistema binário. Os sinais
digitais constituem o princípio da formação das imagens digitais.

Conversão do sinal analógico para digital.

A conversão dos sinais analógicos para digitais deve obedecer ao Teorema


de Nyquist. Diz o teorema que para a representação em valores discretos de um sinal
analógico periódico devemos obter no mínimo duas amostras do sinal por período.

Sinal Analógico Sinal Digital

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Um número de amostras inferior ao proposto por Nyquist seria incapaz de
reproduzir com fidelidade a informação analógica. Número de amostras superior ao
proposto produz excesso de informação (overrange) ocasionando “aliasing”.

Imagem Digital

As imagens geradas nos diferentes equipamentos de diagnóstico por imagem,


podem ser reconstruídas a partir da transformação de um número muito grande de
correntes elétricas em dígitos de computador formando uma imagem digital.
A imagem digital é apresentada em uma tela de computador ou filme
radiográfico na forma de uma matriz formada pelo arranjo de linhas e colunas. Na
intersecção das linhas com as colunas forma-se a unidade básica da imagem digital, o Pixel
(picture element).
Para que a imagem digital possa interpretada como a imagem de um objeto ou
de uma estrutura anatômica os dígitos de cada pixel da imagem são convertidos em tons de
cinza numa escala proporcional a seus valores.
A imagem digital final será o resultado do arranjo de uma grande quantidade de
pixels apresentando tonalidades diferentes de cinza e formando no conjunto uma imagem
apreciável.

Características:

Pixel

O arranjo de linhas e colunas forma a matriz da imagem digital. Quanto maior


a quantidade de linhas e colunas menor será o pixel e conseqüentemente a imagem final
apresentará melhor resolução, no entanto, não necessariamente melhor qualidade, pois os
sinais provenientes de pixels de pequenas dimensões apresentam grande quantidade de
ruído eletrônico, prejudicando as imagens que passarão a se apresentar com aspecto
granulado.

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Matrizes usuais de imagens digitais em diagnóstico.

Simétricas Assimétricas
MN 64 x 64 64 x 32
MN/RMN 96 x 96 128 x 96
MN/RMN 28 x 128 256 x 192
MN/RMN 192 x 192
MN/RMN/CT 256 x 256
CT/RMN/ASD 512 x 512 512 x 256
CT/ASD/ RD 1024 x 1024
RD 2048 x 2048

As imagens digitais poderão ainda se apresentar com resolução diferente da que foi
adquirida. Com ajuda do computador e pela técnica de interpolação de dados, uma
imagem inicialmente adquirida com matriz 192 x 192 poderá ser apresentada como de
matriz 256 x 256. Neste caso o preenchimento dos pixels será calculado com base nas
informações disponíveis na memória do computador.
Em ressonância magnética a técnica de interpolação de dados reproduz imagens em
matriz com resolução de até 1024 x 1024.

Voxel

Em tomografia computadorizada e ressonância magnética nuclear as imagens


representam as estruturas anatômicas em “cortes” ou “fatias”. A espessura do corte está
relacionada com a profundidade da imagem. O cubo de imagem formado pelo pixel mais
a espessura do corte que representa (profundidade) é denominado VOXEL (Elemento de
volume).
O voxel poderá ser isotrópico, quando apresentar as mesmas dimensões entre a
sua largura, altura, e profundidade ou, anisotrópico, quando essas medidas forem
diferentes.

Voxel Isotrópico Voxel Anisotrópico

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O conjunto de imagens utilizado na preparação de modelos tridimensionais ou
de reformatação multiplanar, deverá, tanto quanto possível, se aproximar do modelo
isotrópico. Com os modelos isotrópicos obtemos imagens de reconstrução ou reformatação
com qualidade comparável as imagens adquiridas originalmente.

Modelo Isotrópico Modelo Anisotrópico

Os diversos métodos de diagnóstico que trabalham com imagem digital,


necessitam fazer uma conversão da imagem analógica, para a linguagem compreendida
pelos computadores, o sistema binário de informação. O dispositivo responsável pela
transformação dos sinais da imagem em equivalente no sistema binário é o ADC (Analog to
Digital Converter). Este dispositivo tem por finalidade converter a voltagem
correspondente a um ponto em particular do objeto em dígitos de computador.
As informações presentes na curva senoidal da voltagem são
transformadas em amostras que obedecem ao princípio da freqüência de Nyquist
(Informações não inferior a 2 x a freqüência de uma onda ).

Matriz
Filme 35 x 43 cmm 3500 x 4000 10 pixels/mm
Vídeo 625 linhas 512 x 512 1 pixel / mm
Vídeo 1249 linhas 1024 x 1024 2 pixel / mm

DAC – Conversor Digital Analógico

Nos sistemas digitais, os dados brutos armazenados pelo computador,


serão processados pelo dispositivo conhecido por DAC (Digital Analog Converter), que se
encarregará de atribuir aos diferentes dígitos o correspondente de uma escala de cinzas.

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Após o devido processamento esta imagem estará disponível para ser
apresentada na forma de uma matriz de escala de cinzas, em um terminal de vídeo,
impressora, ou mesmo, filme radiográfico.

Qualidade da imagem digital.

O ruído é o principal fator que afeta a qualidade de uma imagem digital.


O ruído pode ser definido como um artefato eletrônico e se caracteriza pela
presença de “granulação”na imagem. Depende de vários fatores:

- Detectores:
Os detectores são responsáveis pelo ruído quântico, resultado da
interação do fluxo de fótons do feixe com o material sensitivo dos detectores.

- Eficiência na digitalização:
Eficiência na conversão dos sinais analógicos na codificação binária.
Depende diretamente da eletrônica utilizada no equipamento.

- Magnificação:
Diminuindo-se o campo de visão, diminui a densidade de fótons, o
que, aumenta o ruído.

Resolução da imagem

A resolução da imagem digital está relacionada com a matriz. Quanto


maior o arranjo da matriz melhor será a resolução da imagem. O tamanho
do pixel varia em função do campo de visão (FOV) utilizado.

O tamanho do pixel é dado pela fórmula:

Pixel = FOV .
Matriz

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A resolução da imagem pode ainda ser definida em linhas por mm
(Lp mm-1) especialmente nas imagens apresentadas em telas de
computador.

A mamografia digital 18 x 24 cm necessita de uma matriz 2048 x 2048


para fornecer uma resolução de aproximadamente 0.1 mm.

Processamento das imagens digitais

A grande vantagem da imagem digital está na possibilidade do seu


processamento, alterando-se, com técnicas simples de computação, o
realce dos contornos, a suavização das imagens, magnificação, inversão de
cores, etc...

Distinguimos 2 tipos básicos de filtros digitais que influenciam a


qualidade das imagens digitais; o filtro Low Pass e o filtro High Pass.

Low pass (Smoothing filter ): Suavisa a imagem reduzindo o ruído


aparente.

High pass ( Enhancing filter ) : Aumenta o detalhe da imagem através


do realce dos contornos. Também aumenta o ruído aparente.

O processo de filtragem digital associa uma escala maior ou menor de


tons cinzas que representarão os dígitos nos dados brutos da imagem.

Imagens Digitais nos atuais Centros de Diagnóstico por Imagem.

A tecnologia digital implementada nos últimos anos, permitiu que as


imagens produzidas nos atuais centros de diagnóstico pudessem ser trocadas ou,
simplesmente enviadas para diferentes equipamentos, estações de trabalho, ou mesmo,
diferentes setores em uma unidade hospitalar, como por exemplo, entre o setor de
diagnósticos e a unidade de terapia intensiva. Este trabalho, no entanto, nunca foi de
fácil implantação, dado ao tamanho dos arquivos gerados pelas imagens digitais, onde,
muitas vezes, nos deparamos com exames que apresentam um número muito grande de
imagens. Outro fator de limitação está relacionado com a velocidade de transmissão de
dados. Se os dados forem transmitidos a velocidades baixas este procedimento poderá não
ser viável.

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Sistema DICOM 3.0

Com objetivos de unificar os arquivos de imagens e facilitar a manipulação e


transferência desses arquivos entre os diversos equipamentos e setores de um hospital, o
American College of Radiology – ACR, em conjunto com o National Electronics
Manufacters Association – NEMA - criou no ano de 1993 um protocolo de imagens
médicas denominado DICOM.
O sitema DICOM – Digital Image and Communications in Medicine, é um
protocolo que permite a manipulação e transferência de imagens usadas em medicina, entre
diferentes equipamentos.
Uma imagem arquivada em modo Dicom pode ser manipulada, modificada,
ou mesmo transferida, para qualquer estação de trabalho compatível com este protocolo.
As plataformas usuais de manipulação de imagens digitais são: Silicon
Graphics, Digital Graphics, Sun Systems, Windows e Linux.

Workstation

A worskstation (estação de trabalho) é o posto onde se processam as imagens


digitais com diversas finalidades, destacando-se:

9 Reformatações multiplanares
9 Reconstruções 3D (Tridimensionais)
9 Reconstruções vasculares
9 Medidas lineares, de ângulos, e de volumes.
9 Análise de densidades.
9 Adição ou subtração de imagens
9 Análises funcionais.
9 Outras.

Características de uma Workstation

Monitor: 17 à 21 polegadas. Colorido.


Necessita de ajuste de brilho/contraste com o sistema de
impressão de filmes, normalmente uma câmara laser.

Keyboard: Teclado alfa-numérico acrescido com funções que agilizam

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determinadas tarefas de rotina.

Mouse: Usualmente apresenta triplo comando. Normalmente o botão da


esquerda executa os comandos principais e se assemelha a tecla
“enter” do computador. O botão da direita executas tarefas de
rotina pré-definidas. O botão central controla o brilho e o contraste
auxiliando na documentação das imagens.

Trackball: O trackball é um dispositivo em forma de esfera que substitui


em alguns casos o mouse e está relacionado com o tratamento
gráfico das imagens.

Workstation General Elétric

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Tratamento da Imagem Digital

Principais tarefas em uma Workstation

1 . FORMATAÇÃO (Format)
- Tela ( Screen )
- Film ( Filme )

Filme 5 x 3 Monitor 2 x 2

A formatação está relacionada com a disposição de imagens apresentadas no


filme ou na tela do monitor. Podemos formatar a tela ou filme para apresentar uma
única imagem ou múltiplas imagens. Normalmente a tela do monitor é formatada para
apresentação de uma única imagem, enquanto o filme pode apresentar uma formatação
para até 60 imagens.

2. APRESENTAÇÃO (Display ).

As imagens depois de adquiridas poderão aparecer na tela do monitor sem


nenhuma alteração, ou ainda, magnificadas, invertidas, em cores, etc...

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3. REFORMATAÇÃO (Reformat ).

A reformatação é uma técnica que permite a reconstrução de imagens em


diferentes planos a partir de um bloco de imagens previamente adquiridas
com esta finalidade. A técnica de reconstrução de imagens em planos
diferentes do originalmente adquirido é conhecida por reformatação
multiplanar.
A reformatação permite a reconstrução de imagens nos planos:

o Axial
o Coronal
o Sagital
o Oblíqua
o Curva
o Radial.

RFMT CURVA RFMT CORONAL

RFMT RADIAL

Na obtenção das imagens “fontes” que serão utilizadas na reformatação


multiplanar as seguintes precauções deverão ser tomadas:

1 - Quanto menor a espessura do corte melhor será o modelo de


reformatação.

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2 - O centro de reconstrução não deve ser mudado entre a primeira e a
última imagem do bloco.
3 - O FOV e a espessura do corte devem permanecer constantes no
bloco de imagens fontes.

4. MAGNIFICAÇÃO (Zoom – Magnify)


Fator de Magnificação ( MF ).

A magnificação é a técnica que modifica as dimensões da imagem.


Quando o fator de magnificação for igual a 1 a imagem será apresentada na
sua dimensão normal de aquisição. Fatores maior que 1 mostram uma
imagem ampliada em relação a original. Fatores menor que 1 mostram uma
imagem menor que a original.
O fator de magnificação de 1.2 apresentará uma imagem com
ampliação de 20% em relação a original. O fator 2.0 apresenta uma imagem
com o dobro do tamanho da original.

Magnificação

– LUPA (Magnifying Glass)


A lupa é um pequeno quadrado ou círculo que se apresenta sobre
a tela do monitor, podendo ser deslocada para colocar em evidência áreas de
interesse na imagem.

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5 . DESLOCAR IMAGEM (Scrolling)

Coma ajuda do mouse ou trackball é possível deslocar a imagem na tela


do computador. Esta função é especialmente útil quando desejamos enquadrar uma
imagem ou área de interesse antes de fotografá-la.

6. FECHAR ÁREA NA IMAGEM ( Shot / Matte )

A função “matte” ou “shot”, permite que se escolha uma área da


imagem colocando-a em evidência e apagando-se o que não for de interesse. Esta
função é útil para retirar da imagem eventuais artefatos e imagens indesejadas.

7 . – ANOTAÇÃO ( Write / Annotate )


Recurso que permite a inserção na imagem de textos, setas e pequenos
gráficos.

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8 – REMOVER/APAGAR ( Erase / Delete / Remove )

Apaga uma imagem, parte de uma imagem, uma série, ou mesmo um exame.

9 – CINE / DINÂMICA ( Cine / Paging / Looping )

Recurso que permite a apresentação dinâmica das imagens de uma série ou de


todo um exame. A apresentação dinâmica é muito importante no estudo do coração em
RMN.

10 – GIRAR A IMAGEM ( Rotate / Flip / Mirror )

A apresentação das imagens pode sofrer variação para corrigir um


posicionamento ou colocar em ênfase uma determinada estrutura anatômica.
Assim as imagens poderão se apresentar de forma normal ( UP ) .
De cabeça para baixo ( Down ).
Invertidas quanto ao lado ( Left / Right ).
Poderão ainda serem apresentadas segundo um ângulo de interesse
( 15o. / 30o. / 45o. )

Rotate

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11 . MEDIDAS – ( Measure – Distance – Angle – Volume – ROI )

11.1 – Distância: A função distance mede a distância entre dois pontos.

11.2 – Volume: Medidas de volume são obtidas por meios de círculos, figuras
geométricas definidas e figuras obtidas por traçado livre.

11.3 – Angle: Medidas de ângulos necessitam de pelo menos três pontos definidos ou
duas retas que se intersectam.

11.4 – ROI (Region of Interest )

O ROI (region of interest) é uma função muito utilizada em tomografia


computadorizada. O ROI corresponde a uma figura geométrica colocada sobre a
imagem, normalmente um círculo, e mede a densidade relativa do tecido segundo a
escala de Hounsfield, a área correspondente em milímetros quadrados, e o seu desvio
padrão.

Angle ROI Medida linear

12 - FILTROS DE IMAGEM ( Enhance / Smooth / Sharp ).

As imagens digitais podem receber tratamento que alteram o seu aspecto


visual. Os tratamentos são obtidos por filtros tipo High Pass e Low Pass.

Os filtros High Pass dão realce as imagens e podem ser do tipo:


Enhance / Sharp / Edge.

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Os filtros Low Pass suavizam a imagem e podem ser do tipo:
Smooth / Soft.

13 – INVERSÃO DE TELA (Inversion)


Função que permite a inversão da escala de cinzas na tela.
Esta função é útil na documentação de estudos vasculares.

Imagem invertida Imagem normal.

14 – IMAGENS DE REFERÊNCIA ( Reference Image / Cross Reference ).

Reference Image: Pequena imagem colocada no canto da tela e que mostra a


orientação anatômica da imagem principal.

Cross Reference: Mostra o planejamento de toda uma série, ou parte dela, ou


mesmo de uma única imagem. Através da demonstração gráfica dos planos de
cortes realizados.

Reference Image Cross Reference

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15. ALGORÍTMOS DE RECONSTRUÇÃO (TC)

Em tomografia computadorizada as imagens podem ser reconstruídas


utilizando-se de algoritmos de reconstrução que colocam em evidência alguns
tecidos em particular.

A classificação está relacionada com a natureza do tecido estudado:

SOFT Tecidos moles em crianças.


STANDARD Tecidos moles no adulto. Músculos e Vísceras.
DETAIL Tecidos de densidade intermediária entre músculos e ossos.
BONE Ênfase aos tecidos ósseos.
EDGE Ênfase aos tecidos ósseos densos. Cortical óssea.
LUNG Parênquima pulmonar.

Standard Lung Bone

16 ORDENAR ( Sort By )

Os estudos, séries, e imagens, podem ser ordenados segundo parâmetros próprios.


A indexação pode ser feita por data, nome, localização, etc...
A função que SORT BY permite a ordenação.

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Funções SORT BY:

Sort by number Número da Imagem


Sort by location Ordena por localização.
Sort by echo Ordena por ecos na RMN.
Sort by phase Por fase do batimento cardíaco.
Sort by type Pelo tipo da imagem.
Sort by date Ordena por data.
Sort by time Ordena pela hora da aquisição
.

17. ARQUIVO ( Archive )


Save
Restore / Retrieve.

As imagens podem ser arquivadas em diversos meios: Discos flexíveis.


Disquetes. Discos Ópticos. Fitas Magnéticas. Fitas DAT. CD.
Os comandos utilizados para salvar as imagens na diferentes mídias são:
o Save.
o Archive.

Imagens armazenadas podem ser recuperadas do equipamento ou da


workstation para o hard disk através dos comandos:
o Retrieve
o Restore.

18. Rede de Comunicação (Network)

Os modernos centros de diagnóstico dispõem de recursos de comunicação


entre diferentes equipamentos ou ainda com outros departamentos do hospital ou
clínica.
Os principais comandos utilizados nas redes de comunicação são:

Transfer/ Push / Send Permite enviar um exame ou parte dele.


Pull / Receive / Get Permite que se receba um exame ou parte dele.
Accept Aceita.
Pause Paralisa uma ação.
Resume Retoma uma operação.
Stop Suspende uma operação.
End / Done Conclui uma operação

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19 - DOCUMENTAÇÃO ( Filming – Film Composer )

A documentação usual dos exames realizados em tomografia, na ressonância


magnética e na medicina nuclear, é feita em sistemas Laser. Após a impressão dos
filmes, os mesmos são encaminhados para processadoras convencionais de sistema
úmido (wet-system), ou para processadoras de filmes a seco (dry-system ).
No processo de documentação o primeiro passo a definir é a formatação do
filme de acordo com o protocolo do serviço e, levando-se sempre em consideração, a
quantidade de imagens a documentar. O comando para impressão das películas é o
PRINT.
Nos centros de diagnóstico modernos a impressora laser normalmente está
acoplada a uma processadora de filmes de forma a tornar prático o processo de
conclusão da documentação de um exame.

Processadora e Câmara LASER acopladas.

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Reconstruções Tridimensionais

As reconstruções tridimensionais são muito úteis na demonstração das


fraturas complexas obtidas pela tomografia computadorizada e nas apresentações dos
estudos vasculares em tomografia e ressonância magnética.
Com o desenvolvimento dos softwares de reconstruções tridimensionais,
particularmente a técnica de renderização “volume rendering”, os modelos passaram a
reproduzir com maior fidelidade a anatomia da região de interesse. Assim, tornou-se
possível, através desta técnica a demonstração dos ossos de uma articulação junto
com os seus ligamentos, ou mesmo, com a musculatura da região.
Os modelos trabalhados convenientemente podem apresentar os diversos
tecidos por diferentes cores, facilitando a interpretação anatômica.
Matrizes de alta definição e cortes de pequena espessura formando modelos
isotrópicos são fundamentais para uma reconstrução com qualidade.

R.M. – Crânio CT- Multi-slice – Coração.

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Construindo um modelo tridimensional.

Passos:

1. Escolher o conjunto de imagens.


Selecionar o exame e, neste, escolher a série de interesse.
Na série selecionamos o conjunto de imagens para a construção do modelo.
Os cortes devem possuir os mesmos parâmetros de reconstrução ( FOV /
Espessura / Centro de reconstrução ).

2. Definir os limites da intensidade do sinal. ( Threshold ).


O threshold ou limiar é um parâmetro relacionado com a intensidade
(brilho) do pixel que aparece na tela do monitor. Os pixels que apresentam a
tonalidade cinza escuro estão relacionados com materiais de baixa densidade (Ex.:
ar), os pixels que apresentam a tonalidade cinza claro estão relacionados com
materiais que apresentam alta densidade ( Ex.: osso ).
Os limites mínimo e máximo de intensidade de sinal escolhidos para a
reconstrução dos modelos tridimensionais influenciam diretamente nas estruturas
que tomarão parte no modelo final.
Threshold Mínimo.
Threshold Máximo.

3. Comandos para execução da tarefa.


“ 3D – BUILD MODEL – RECONSTRUCT. “

4. Trabalhando o modelo.
Os modelos tridimensionais numa etapa inicial podem se
apresentar com muitas imperfeições. Vários recursos estão disponíveis
para melhorar o modelo, otimizando o resultado final. Obviamente estes
recursos mudam entre diferentes fabricantes.

Os recursos comumente encontrados são:

4.1 - Filtro ( FILTER )


Recurso utilizado para extrair do modelo ruídos de imagem, pequenos
fragmentos, artefatos isolados.

4.2 – Corte ( CUT )


A ferramenta corte (cut) é muito utilizada para eliminar partes indesejadas
na imagem, ou ainda, para apresentar o modelo com visão dirigida ao seu
interior.

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Os cortes podem ser aleatórios ou estar relacionados à planos ou
quadrantes pré-determinados.

4.3 – Pintura ( PAINT )


O modelo poderá ser pintado por uma cor de interesse ou ainda por
cores diferentes em regiões específicas, a critério do operador .

5 . Unindo partes de um modelo. ( MIXING )


Às vezes a função “corte” é utilizada para dividir um modelo em
duas ou mais partes. Cada parte poderá ser tratada de forma isolada. A
função MIXING permite a união das partes tratadas isoladamente
formando o modelo final.

Modelos pré-definidos.

A maneira mais rápida e fácil de lidar com as reconstruções tridimensionais, é


utilizar-se de modelos pré definidos, normalmente disponibilizados pelos fabricantes.
Estes modelos apresentam definidos os valores mínimo e máximo da intensidade
dos pixels que serão usados na reconstrução. Também já apresentam definidas as cores que
serão utilizadas para cada tecido em particular.
Os modelos mais comumente encontrados são:

CT-BONE : Estruturas ósseas na tomografia computadorizada.

ƒ Indicação: Fraturas complexas.


ƒ Threshold mínimo: 100
ƒ Threshold máximo: ( máximo ).

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CT – SOFT : Para reconstruções de partes moles em tomografia.

• Indicação: Face, Malformações.


• Threshold mínimo: -300
• Threshold máximo: ( máximo ).

CT – LUNG : Reconstruções da distribuição vaso-brônquica e do


parênquima pulmonar.

• Indicações: Tumores, TEP.


• Threshold mínimo: -1000
• Threshold máximo: 100.

CT – ANGIO : Reconstrução de modelos angiográficos em TC

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MR – ANGIO: Reconstrução de modelos angiográficos em RMN.

VOLUME RENDERING:

Modelos de reconstrução tridimensional que colocam em evidência diferentes


tecidos e apresentam melhor percepção de profundidade. Os modelos de volume
rendering podem ser apresentados de forma colorida oferecendo assim melhor
perspectiva tridimensional.

Vol. Rendering Cérebro – RMN Vol. Rendering Punho - CT

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Reconstruções vasculares.

As reconstruções vasculares normalmente são obtidas na


tomografia computadorizada após injeção de meio de contraste. O tempo
exato de obtenção dos cortes será fundamental para a qualidade final do
modelo vascular. Os cortes primários deverão ser adquiridos no momento
de maior concentração de contraste no interior dos vasos, tornando a luz
destes, intensa ao monitor.
Em RMN nem sempre será necessário o uso de meio de contraste.
Neste método, diferentes técnicas podem tornar o sangue no interior dos
vasos hiperintensos quando visualizados ao monitor.
As reconstruções vasculares estão relacionadas principalmente
com os pixels que apresentam grande intensidade de sinal. A técnica
utilizada para este fim é conhecida por MIP ( Maximum Intensity Pixel ) e
está relacionada com a reconstrução de modelos que colocam em evidência
apenas os pixels com sinal intenso.
Os valores de threshold mínimo dependem muito da qualidade
dos cortes primários e podem variar bastante, exigindo do operador
habilidade no manuseio dos cortes primários para a obtenção de um modelo
de qualidade.
A reconstrução do modelo vascular segue os mesmos princípios da
reconstrução tridimensional. Neste caso, em particular, as funções de
corte e filtro dos modelos serão muito importantes, uma vez que, só os
vasos interessarão.
Os valores de threshold podem ser constantemente modificados
durante o processo de reconstrução, para evitar que tecidos que apresentem
intensidades de sinal próximas ao do vaso de interesse contaminem o
modelo, embora nem sempre isto será possível.
Em tomografia computadorizada os pixels que representam as
estruturas ósseas se apresentam intensos à imagem tornando-se difíceis de
separá-los das imagens dos vasos contrastados.

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ANGIO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Aorta – TC Aorta - TC
Antes do Tratamento Após Tratamento

Angio Tóraco-Abdominal CT Coração 3D – CT


Angio Cerebral - CT

30
ANGIO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
( Multi - Slice )

Coração CT - Multi-Slice

Pericárdio/Brônquios - Multi-Slice

31
Angiotomografia Computadorizada Helicoidal

PROTOCOLOS

DELAY = Tempo de espera entre o início da injeção e a aquisição dos cortes

Cálculo do Delay

Delay = Tempo Infusão + Tempo do Contraste - Tempo de Aquisição

Tempo do Contraste (fisiológico)


* * Punção: Braço direito

Aorta Ascendente: 16 s +/ - 2
Aorta Descendente: 18 s +/ - 2
Crânio : 20 s +/ - 2

32
ANGIO TC - Cerebral

FOV No.Cortes Espessura Tempo Aquis. Volume Vel.Infusão Delay

20 cm 40 1mm 30 s 105ml 3 ml/s 25s

T(infusão) + T(contraste) - T(aquis.) = Delay


35 20 30 25

ANGIO TC - Aorta Toraco-Abdominal

FOV No.Cortes Espessura Tempo Aquis. Volume Vel.Infusão Delay

35 cm 60 7 mm 30 s 140 ml 4 ml/s 21s

T(infusão) + T(contraste) - T(aquis.) = Delay


35 16 30 21 seg

33
ANGIO TC - Aorta Torácica - RFMT

FOV No.Cortes Espessura Tempo Aquis. Volume Vel.Infusão Delay

35 cm 60 3 mm 26 s 105ml 3 ml/s 25s

T(infusão) + T(contraste) - T(aquis.) = Delay


35 16 26 25seg

34
ANGIO TC - Aorta Abdominal

FOV No.Cortes Espessura Tempo Aquis. Volume Vel.Infusão Delay

35 cm 50 5 mm 25 s 140 ml 4 ml/s 28s

T(infusão) + T(contraste) - T(aquis.) = Delay


35 18 25 28 s

35
ANGIO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Técnicas de Aquisição de Imagens:

TOF - Time Of Flight

Método de aquisição vascular em que os tecidos estáticos são


saturados pelo uso de baixos TRs e os prótons em movimento,
perpendiculares ao plano de corte, são magnetizados.

Aplicações TOF
ƒ 2D-TOF - Pescoço / MMSS / MMII

ƒ 3D-TOF - Crânio ( Polígono de Willys )

PC – Phase Contrast

Na aquisição PC, 2 gradientes bipolares, um positivo, o outro


negativo, codificam os prótons em movimento pelo acúmulo
de fase durante os deslocamentos.
A saturação dos tecidos estáticos ocorre por técnica de
subtração.

Aplicações PC
ƒ Determinação da Direção do Fluxo.
ƒ Determinação da Velocidade do Fluxo.
ƒ Estudo do Fluxo Liquórico.
ƒ Estudo de MAV.

CeMRA – Contrast Enhanced

Técnica Gradiente Eco obtida durante a injeção do meio de contraste.


A Angio RM com contraste é empregada nos estudos angiográficos do
tórax e do abdômen.

36
Exames de Angio Ressonância Magnética.

Técnica 3D-TOF
( Sem meio de contraste )

Angio Cerebral Angio Cerebral – Colorida

2D-TOF

Artéria Carótida Artéria Poplítea

37
Angio RMN – Com Gadolínio ( contraste )

CeMRA

Angio RM -Tórax Angio RM – Abdômen


Delay – 10 segundos Delay – 12 segundos

Angio RM - Veia Porta Angio RM – Artéria Ilíaca


Delay – 45 segundos Delay – 14 segundos

38
Reconstruções Multiplanares comVariação da Espessura

MPVR – Multi Projection Volume Reconstruction

Técnica que permite a reconstrução de modelos tridimensionais com


ênfase aos pixels de máxima intensidade ( MIP ) e com espessura variável do modelo
de reconstrução.

MPVR - Veia Porta

Análise Funcional.

A rápida possibilidade de aquisição de imagens em tomografia e


também em ressonância magnética, abriu a possibilidade da avaliação funcional de
importantes órgãos.
O deslocamento do meio de contraste até a sua chegada aos tecidos
pode ser analisado numa função temporal, permitindo-se chegar a conclusões do grau
de permeabilidade dos vasos e, nos tecidos, da perfusão sanguínea.
A técnica da perfusão avalia o aporte sanguíneo recebido pelos tecidos e
tem sido empregada com eficiência na região cerebral.
A análise funcional permite ainda explorar o funcionalidade de regiões
motoras do cérebro, através da ativação de áreas de interesse e tomada de imagens
na porção cerebral correspondente. Em ressonância as análises funcionais são
obtidas pelas técnicas de; Difusão, Perfusão e Ativação.
Os resultados obtidos pelas diferentes técnicas de análise funcional são
melhores visualizados graficamente. As imagens utilizadas para este fim,

39
isoladamente, pouco trazem de informação, mas no conjunto, tem sido cada vez
mais úteis para fins diagnóstico.

A obtenção das imagens primárias.

As imagens primárias são obtidas num mesmo plano de corte em


aquisições “multi-fase”. Assim, para análise em função do batimento cardíaco as
diversas imagens de um mesmo plano, só se diferenciam na relação que mantém com
o funcionamento cardíaco. Por exemplo, poderíamos encontrar ao final da aquisição
de um bloco de 240 imagens, 12 locações diferentes com 20 imagens em cada
locação. Neste caso foram usadas 12 fases do batimento cardíaco e o comportamento
do sinal nas 20 imagens em cada locação pode ser analisado pela sua evolução
temporal.
A região utilizada para compor o gráfico da análise funcional é
determinada por um ROI.

Análise do fluxo nas artérias femorais.


(Intensidade de sinal X Tempo)

40
Gráfico 01 - Imagem X Intensidade do Sinal.
Gráfico 02 - Tempo X (Média) Intensidade do Sinal

Nem sempre as diferentes fases das imagens funcionais estarão relacionadas com o
batimento cardíaco. Como exemplo podemos citar as imagens adquiridas na região
cerebral de um paciente para avaliar atividades motoras pela ressonância magnética.
Os parâmetros neste caso podem ser os movimentos realizados pelo paciente, como o
movimentar dos dedos de uma das mãos, e a condição de repouso. Neste caso temos
duas fases, e podemos analisar em
função do tempo a resposta do
cérebro a essas duas condições.
A análise funcional do
cérebro na ressonância magnética é
demonstrada numa imagem que
reproduz as áreas que sofreram
alteração de sinal em função do
tempo.

Análise Funcional mostrando ausência de


sinal na região temporal esquerda devido a
presença de mal-formação vascular.

41
• Raios-X Digital

• Mamografia Digital

• Angiografia por Subtração por Digital

• Densitometria Óssea

42
A Radiografia Computadorizada
( Raio-X Digital )

A documentação digital das exposições radiográficas tornou-se possível,


graças ao desenvolvimento de potentes sistemas de computação dotados de grande
capacidade de armazenamento de dados.
O maior desafio da digitalização das imagens radiográficas convencionais
é permitir alta definição e grande capacidade de resolução dessas imagens. É preciso
lembrar que as imagens nas radiografias convencionais são obtidas pelo enegrecimento de
microscópicos cristais sensibilizados por fótons de raios-x.
Para que a imagem digital pudesse ser utilizada para fins diagnósticos
seria imprescindível o uso de matrizes de alta definição, assim, observamos radiografias
digitais com matrizes variáveis entre 2000 x 2000 à 4000 x 4000. Estas imagens ocupam
grande espaço na memória dos computadores e demandam tempo para serem transmitidas à
estações remotas.
O desenvolvimento da computação e a redução dos custos dos
equipamentos tornou viável a digitalização da radiologia convencional, de forma que, cada
vez mais, observamos a incorporação desta tecnologia nos atuais centros de diagnósticos
hospitalares.

As principais vantagens no uso desta tecnologia são:

ƒ Maior latitude de exposição.


ƒ Redução da dose de exposição no paciente.
ƒ Possibilidade de pós processamento das imagens.
ƒ Armazenamento das imagens.
ƒ Disponibilização das imagens em redes de computação.

Latitude de exposição:

A latitude exposição está relacionada com a faixa de energia


necessária para produzir a imagem radiográfica. A energia necessária para produzir
essas imagens são definidas pelos fatores de dosagens conhecidos por kV (Kilovolt)
e mAs (Mili-ampére/segundo). Numa radiografia convencional a latitude de
exposição é limitada e não permite uma variação da técnica maior do que 2 ou 3
kilovolts. Na radiografia computadorizada uma variação de até 10 kV permite a
obtenção da imagem com qualidade diagnóstica.

43
Redução da dose de exposição:

Principalmente em função da maior latitude de exposição


tornou-se possível a redução da dose no paciente. A possibilidade de
armazenamento e pós processamento permite a impressão de duplicatas da
imagem sem a necessidade de re-exposição no paciente.

Pós-processamento das imagens:

Uma vez armazenada na memória do computador as imagens


poderão ser processadas de forma a colocar em evidência diferentes estruturas,
assim como; ossos e partes moles; partes moles e estruturas aéreas; etc.... No pós-
processamento é possível ainda a ampliação da imagens, inversão do sinal de
vídeo, anotações, medidas lineares, ângulos, etc...

Armazenamento das imagens:

Outra grande vantagem da radiografia computadorizada é a


possibilidade de armazenamento da imagem como um arquivo de computador,
podendo esta ser impressa quantas vezes forem necessárias.

Disponibilização das imagens em rede:

Talvez a principal vantagem da radiografia computadorizada está


no fato de poder ser disponibilizada para uso em redes de computação. Um vez
disponibilizada em rede a imagem poderá ser compartilhada simultaneamente por
diversos usuários, assim como, o médico do paciente e o médico radiologista, ou
ainda permitindo que um terceiro profissional em qualquer lugar do mundo possa
emitir um parecer.

É preciso considerar no entanto que, embora os custos de implantação de


um sistema computadorizado de imagens tenha diminuído muito nos últimos anos, o acesso
a esta tecnologia ainda não faz parte da nossa realidade, assim, levaremos ainda algum
tempo, até que possamos conviver com este novo momento.

44
A Radiografia Computadorizada

A imagem radiológica digital é obtida a partir de placas digitais detectoras


que substituem os chassis convencionais. Na prática essas placas apresentam as mesmas
dimensões dos chassis convencionais.
Os chassis digitais apresentam duas constituições básicas:
• Dispositivo fósforo-armazenador.
• Conversor ópto-eletrônico.

Dispositivo fósforo-armazenador (Ecran Digital)

As placas que utilizam ecran fósforo-armazenador (ex.: iodeto de césio)


armazenam a energia recebida do feixe de raios-x. Posteriormente esta
placa, ou chassi digital, é levada a um dispositivo do sistema conhecido por
unidade leitora digital, de onda são extraídas as informações e enviadas para
a memória principal do computador. Após o processo de coleta das
informações armazenadas no chassi digital, o écran responsável pelo
armazenamento, sofre um processo de escaneamento LASER, limpando a
sua área, e tornando-o assim, disponível para uma nova exposição.

Registro Digital Escaneamento Digital

Dispositivo Opto-eletrônico

Em alguns sistemas digitais o chassi pode estar constituído por uma


superfície de silício que atua como um conversor opto-eletrônico, levando a
informação obtida do feixe de raios-x diretamente ao computador principal.
No computador os dados obtidos são trabalhados em processo “ look-up-
table” e “ windowing” e apresentados na tela do monitor. A imagem visualizada

45
na tela poderá ser processada e disponibilizada para arquivo, uso em rede, ou,
impressão em filmes LASER.

Leitora Digital Tratamento da Imagem

Radiografias Digitais

Tórax - PA Alar - Obturatriz

46
Crânio – Perfil Urografia Excretora

Mamografia Digital

Sistema SenoVision/ Senographe- DMR.


Principais componentes:

• Raio-X mamográfico convencional.


• Raio-X mamográfico digital.
• Posicionador Estereotático.
• Workstation.

Posicionamento convencional da mamografia.

Raio-X mamográfico convencional.

O sistema de raios-X Senographe-DMR consiste de tubo de raios-x com dupla


pista focal (molibdênio / ródio ). O controle da exposição pode ser manual ou
automático. No controle automático utiliza-se as funções: AEC ( Automatic Exposure
Control ), e AOP (Automatic Optimization Parameters ).

Outros ajustes feitos pelo operador estão relacionados com:

• Escolha da pista focal: Molibdênio ou Ródio.


• Escolha da filtragem adiconal: Molibdênio, Ródio ou Alumínio.

47
• Ponto Focal: 0,1 mm ou 0,3 mm.
• Faixa de KV.

A pista focal de molibdênio é a mais indicada para as mamas com grande


quantidade de tecido adiposo e as de pequena espessura ( faixa de kV 25 à 29 ). O
ródio é mais indicado nas mamas densas ( Faixa de kV entre 28 / 35 ).

Raio-X mamográfico digital.

A utilização da documentação digital é um procedimento adotado em conjunto com


as técnicas de marcação estereotáxica e agulhamento.
O chassis digital está permanentemente acoplado ao sistema, permitindo que a dose
seja controlada manualmente ou pelo recurso AES ( Automatic Exposure Settings ).
O controle automático de exposição poderá ainda ser ajustado de acordo com as
características da mama:

• MEAN: Recomendado para mamas com 50% de tecido glandular e 50%


de tecido adiposo.
• ADIP: Para mamas com grande quantidade de tecido adiposo.
• DENS: Para mamas com tecido glandular denso.

O chassis digital possui dimensões de 18 x 24 cm e contém no seu interior os


sensores eletrônicos responsáveis pela conversão da radiação em correntes elétricas
interpretáveis pelo computador. Após a interação da radiação com o chassis digital a
imagem estará disponível na workstation em cerca de 15 segundos.

Mamógrafo “Gantry” Estação digital “SENOVISION”

48
Posicionador para Estereotaxia.

O posicionador para estereotaxia encontra-se acoplado à workstation. No momento


da aquisição das imagens estereotáxicas o posicionador é instalado junto ao gantry.
Após as orientações à paciente, obtém-se um conjunto de 3 radiografias.
Este dispositivo suporta até 20 kg.

Armazenamento e Rede de conexão.

O armazenamento das imagens poderá ser feito em Discos Ópticos, CD-R, Fitas
Magnéticas, etc.... A transferência das imagens é ser feita no protocolo DICOM.

A Estação de Trabalho ( WORKSTATION )

A unidade de workstation permite a manipulação das imagens digitais


especialmente nos procedimentos de estereotaxia.
Consiste de um computador com hard disk de capacidade de 4 G-bytes. O espaço
destinado exclusivamente ao arquivo de imagens possui 2 G-bytes, permitindo o
armazenamento de cerca de 200 imagens de matriz 2048 x 2048. O sistema possui
monitor de alta definição de 20 polegadas. Pode ser conectado em rede, permitindo o
arquivo de imagens no modo DICOM e gravação das imagens em unidades de Disco
Óptico e CD-R.
A documentação do exame a partir da workstation é realizada pela função FILM
COMPOSER que permite a formatação do filme na forma desejada e o
encaminhamento da película para a câmara laser.

Estereotaxia

Princípios:

Estereotaxia é um processo que permite a localização espacial de


uma estrutura interna, não visualizada, com máxima precisão, usando-se para
tanto, de um par de estereoradiografias.
Com a ajuda de um sistema de computação é possível localizar uma
estrutura de interesse em um modelo tridimensional segundo os eixos X, Y,

49
e Z. As dimensões X e Y são facilmente identificadas na radiografia. Já o
cálculo da profundidade da estrutura de interesse representada pela dimensão
“Z”, é calculada pelo computador a partir das informações obtidas em um par
de estereoradiografias.
O procedimento técnico para obtenção do conjunto de imagens
estereoradiográficas é feito da seguinte forma:

Realizam-se três tomadas radiográficas. A primeira com o


tubo à 0 grau (perpendicular ao objeto ) . Uma com o tubo
inclinado cefalicamente 15 graus e outra com o tubo
inclinado podalicamente à 15 graus.

De posse das informações obtidas nas três projeções o


computador calcula a localização da estrutura de interesse inclusive com
relação à sua profundidade. A partir de então o próprio sistema se encarrega
de orientar a localização e definir a profundidade de introdução de agulhas
próprias para biópsias ou de marcação.
Normalmente este procedimento guia as punções utilizadas nos
procedimentos de biópsias citológicas e/ou histológicas, sendo também
utilizado na marcação pré-operatória.

Tipos de Exames

1. Citológico

FNA ( Cytology )

O exame citológico é feito com uma agulha fina de punção (FNA-


Fine Needle Aspiration ). Neste exame, uma amostra da região de interesse é
coletada de forma estereotáxica. O material coletado seguirá para um estudo
anátomo-patológico em laboratório.

2. Histológico

CORE BIOPSY ( Histológico )

O exame histológico por CORE Biopsy, refere-se ao procedimento


para obtenção de amostras de tecidos a partir da punção por agulhas de grosso
calibre. O material coletado, neste caso em maior quantidade, também será
analisado em laboratório.

50
3. Marcação Pré-operatória.

O procedimento de marcação pré-operatória, ou agulhamento, consiste


em identificar o exato local de uma lesão no(a) paciente a partir da fixação
de fios metálicos radioopacos orientados pela estereotaxia . Normalmente,
após este procedimento, o(a) paciente deixa o serviço de imagem e se dirige
para o centro cirúrgico a fim de extrair a área marcada.

O sistema senovision permite a marcação estereotáxica para mamas com


espessura até 10 cm sob compressão.
Os procedimentos de marcação, punção, ou biópsia, devem ser precedidos de
uma orientação detalhada ao paciente. Estes procedimentos geram muita apreensão e
ansiedade, e a colaboração do(a) paciente será fundamental para um resultado preciso.
Durante as tomadas de imagens estereotáxicas o paciente deverá permanecer
absolutamente imóvel.

51
ANGIOGRAFIA POR SUBTRAÇÃO DIGITAL.

Angiografia é a técnica utilizada para o estudo dos vasos. Quando o


estudo visa os vasos arteriais o procedimento é denominado de arteriografia, se o objetivo
for a imagem dos vasos venosos, a técnica recebe o nome de Flebografia ou Venografia.
O estudo dos vasos na radiologia, iniciou em 1927, com a introdução de
meio de contraste iodado no sistema circulatório pelo Prof. Egaz Moniz.
Ainda hoje se faz angiografia pelo método convencional , no entanto, com o
desenvolvimento da imagem computadorizada, o exame de angiografia pela técnica de
subtração digital, tem sido mais utilizado.
A ASD – Angiografia por Subtração Digital, apresenta inúmeras
vantagens em relação ao método convencional, cabendo destacar:

- Redução da dose de exposição.


- Subtração das imagens indesejadas como os ossos.
- Possibilidade de armazenamento das imagens.
- Possibilidade de escolha das melhores imagens para documentação.
- Arquivo de imagens no padrão DICOM.
- Manipulação das imagens em workstations.
- Interligação do sistema de ASD com a rede RIS.

O Sistema de Angiografia por Subtração Digital.

O sitema ASD está constituído basicamente de:

• “Gantry” em forma de Arco “C “, contendo o tubo de raios-x e o tubo


intensificador de imagens.
• Gerador de alta tensão.
• Computador para armazenamento e processamento das imagens.
• Console de planejamento dos exames.
• Monitor digital.
• Dispositivo de arquivo.

52
Console do Sistema ASD. Gantry em forma de Arco “C “.

Princípios da Subtração Digital.

A angiografia por subtração digital é uma técnica que utiliza recursos de


computação para produzir imagens angiográficas de alta definição com subtração do tecido
que não sofre impregnação pelo meio de contraste e que normalmente se superpõe aos
vasos na radiografia convencional.
O método consiste na obtenção de pelo menos duas imagens digitais
sendo, uma primeira simples e, uma segunda, com meio de contraste administrado por
via venosa ou arterial. O computador se encarrega de armazenar as informações digitais
da primeira imagem para subtrair os dados comuns na segunda imagem, colocando em
evidência apenas os vasos que foram impregnados com meio de contraste.
As primeiras imagens obtidas servirão de máscaras no processo de subtração
digital. Das imagens obtidas após a infusão do meio de contraste subtrai-se a máscara,
colocando-se em evidência apenas os vasos contrastados.
É muito importante que o paciente não se mova entre a realização da
máscara e a obtenção das imagens pós contraste.

53
Técnica do exame de ASD.

Na aquisição angiográfica digital o planejamento típico inclui a


aquisição de algumas imagens sem nenhum meio de contraste. A partir de então, inicia-
se a injeção do meio iodado e novas imagens são adquiridas. As primeiras imagens
poderão ser utilizadas como máscara, caso o paciente não tenha se movido.
Após a obtenção das imagens subtraídas, as mesmas poderão ser
documentadas ou, ainda, trabalhadas em unidades multi-tarefas denominadas
“workstation”.
O número de imagens e a freqüência com que essas são adquiridas,
podem estar previamente definidas no protocolo ou, poderão ser determinadas pelo
médico no momento da realização do procedimento.

Arco Aórtico ( Positivo) Arco Aórtico (Negativo)

Protocolos de ASD

Os protocolos utilizados na ASD mudam principalmente em função das


características dos vasos em estudo, velocidade de infusão do contraste, necessidade de
documentação precoce ou tardia dos vasos contrastados e da região de interesse .
Os principais parâmetros de ajustes são:

- Quantidade de exposições por segundo ( quadros / s ) .


- Tempo total de aquisição ( Número de imagens )
- KV e mAs.
- Delay .
- Quantidade de máscaras.

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Exemplos de Protocolos:

Imagens/s Tempo KV mAs Delay Máscaras


Aquisição #

AORTA 6 15 80 32 0s 4

CAROTIDA 3 10 60 25 5s 4

CEREBRAL 3 30 70 32 10s 4

MMII 1 20 80 25 60s 4

Programas Digitais.

- ROAD-MAPPING

Road-mapping é um programa que permite a manipulação da imagem


fluoroscópica sobre um modelo de subtração digital.
A imagem digital subtraída ocupa a tela do monitor e permite que o médico
intervencionista use a radioscopia sobre esta imagem. Esta técnica é muito útil nos
procedimentos de cateterismo, permitindo assim a cateterização com uma quantidade
reduzida de contraste.
Nas mudanças de posicionamento do paciente ou mesmo no estudo de novos
vasos, a técnica road-mapping deverá novamente ser utilizada, gerando uma nova
imagem com subtração digital (máscara fluoroscópica digital) .

- PIXEL SHIFT

Se o paciente se movimentar entre a imagem máscara e a imagem


contrastada, a técnica de subtração será sensivelmente afetada. Se o movimento feito pelo
paciente for amplo, não há como obter uma imagem de subtração com qualidade mas, se
o movimento for discreto, é possível, a partir do recurso Pixel Shift ( deslocamento do
pixel ), ajustar a máscara à imagem com contraste, fazendo-se coincidir a anatomia em

55
comum. Este recurso digital é muito utilizado para “limpeza” das imagens de
subtração.

- ZOOM / INVERSION

Técnica digital que permite manipular o tamanho da imagem. A ampliação


das imagens e a inversão da escala de cinza. Esses procedimentos são rotineiros em ASD.

- ANÁLISE VASCULAR

Os equipamento de angiografia por subtração digital permitem que sejam


analisados por recursos de software, eventuais áreas de estenoses, aneurismas, obstruções
ou mesmo a ruptura de vasos. As análises incluem medidas do diâmetro dos vasos,
medidas da extensão de estenoses, percentual de obstrução, entre outras.

56
Densitometria Óssea.

A densitometria óssea é o
método de diagnóstico que
avalia o grau de mineralização
óssea do esqueleto ou de
segmentos do esqueleto e, os
seus resultados, são
comparados com a densidade
mineral óssea (DMO) da média
populacional.
O estudo por segmentos é
mais freqüente, sendo comum a
avaliação da densidade óssea da
coluna lombar e do quadril
direito.
2 “
A densidade mineral óssea é expressa em “ g/cm e representa a massa de cálcio
expressa em gramas em uma área de 1 centímetro quadrado de tecido. Os valores obtidos
junto à população e que representam a média populacional são importantes para as
conclusões diagnósticas do médico radiologista. Esses valores precisam ser significativos,
e isto requer cuidados na amostragem. Os valores precisam ainda estar distribuídos por
faixa etária e peso, e considerar as características regionais da população.
No Brasil os valores DMO da população estão relativamente bem definidos para as
mulheres. O referencial para os indivíduos do sexo masculino ainda é feito com base nos
valores da população americana. A quantidade de exames realizados em homens no Brasil
ainda é muito baixa para se traçar um perfil confiável da média populacional.

O exame de densitometria está especialmente indicado na avaliação da osteoporose,


estado em que os ossos perdem cálcio, na osteopenia, estado em que ocorre redução do
número de osteoócitos no tecido ósseo, e nas patologias em que está presente
hipercalcificação.
A osteoporose é uma doença que pode se manifestar sem etiologia definida ou de
forma secundária associada a outras doenças. Hipotireoidismo, insuficiência renal e
hepática, mielomatose, anemia, imobilizações prolongadas, são situações que podem
desencadear estado de osteoporose. As mulheres em idade de menopausa e as pessoas que
se encontram na terceira idade apresentam, não raramente, índices significativos de
osteoporose. Normalmente a osteoporose é precedida da osteopenia.

57
O exame de Densitometria Óssea.

O método de densitometria óssea utiliza os raios-x em baixos níveis de


exposição para obtenção de imagens anatômicas de uma região de interesse. Os
resultados da exposição radiológica são analisados por programas de computador que
medem, de forma indireta, o grau de atenuação do feixe de raios-x incidentes e estabelece
comparações com os indivíduos da população.
Dependendo dos resultados o indivíduo poderá ser enquadrado em faixas que
variam de: “Acima da média” - “ Normal “ - “Abaixo da média”.

Esquema de um equipamento de Densitometria Óssea.

O procedimento técnico:

Como num exame radiológico de rotina, o paciente deverá retirar eventuais


objetos metálicos que possam influenciar na atenuação dos raios-x. Com freqüência, o
mesmo é solicitado a efetuar a troca de sua roupa por vestimentas hospitalares adequadas.
Deve-se tomar o peso e a altura antes do posicionamento. Inserimos no
computador os dados pessoais do paciente, informando inclusive o seu peso e a altura .
Para o exame da coluna lombar, posicionamos o paciente em decúbito dorsal e
recomendamos que mantenha as pernas flexionadas, corrigindo desta forma a lordose
natural deste segmento da coluna. Suportes para manter as pernas elevadas também são
utilizados com o mesmo propósito. A partir de então é feita a varredura cobrindo-se todas
as vértebras lombares, devendo estar incluída a última torácica (T12) e a primeira sacral

58
(S1) . Caso o paciente não se mova durante a exposição este segmento estará pronto para
ser analisado pelo programa de computador.
No estudo de rotina se analisa também o quadril direito. Neste caso, o
paciente permanece em decúbito dorsal, no entanto, deverá extender os membros
inferiores, fazendo rotação interna de ambos e, colocando assim, em evidência, a cabeça
femural, o colo anatômico, e o grande trocanter. A varredura é feita da mesma forma que
na coluna lombar.
A fase seguinte compreende a avaliação da densidade mineral óssea dos dois
segmentos pesquisados. A avaliação é feita por programas específicos de computador.
Os programas variam entre os diferentes fabricantes, contudo, avaliam o grau de
atenuação ao feixe de raios-x dos diferentes segmentos estudados, comparando-os, com
os resultados obtidos na média populacional.
O exame documentado é apresentado ao médico radiologista que deverá
proceder às suas conclusões diagnósticas, seguindo com a emissão do laudo
densitométrico.

O equipamento de Densitometria Óssea

Vários equipamentos estão disponíveis no mercado. As características a seguir, se


referem ao equipamento de densitometria óssea LUNAR – PRODIGY.

• Neste equipamento o campo de radiação é de 19,2 mm X 3,3 mm.


• O tempo de duração do scan é de aproximadamente 30 segundos, com dose de
radiação absorvida em média de 3,45 mrads.
• O equipamento Lunar-Prodigy opera na faixa de 76 kV e corrente de tubo de 48
μA. Apresenta corrente de tubo de até 5mA.
• Requisito mínimo da área física: 3,7 m x 3,7 m.
• Peso máximo do paciente: 136 kg.

59
Campos de medições:

• Coluna AP: ( 40,3 cm x 18 cm )

• Fêmur : ( 20,2 cm x 18 cm )

• Corpo Inteiro: ( 197,5 cm x 60 cm ).

Programas do Computador

• Medição e Análise:
Coluna / Fêmur / Corpo Inteiro.

• Computador: Pentium II – 266 Mhz.


64 Mbytes-RAM

• Impressora HP-890 – Deskjet - Color.

Características do Equipamento

• Potência : 76 kV - 5mA.
• Alimentação : Monofásica 220 V.
• Filtragem inerente: 2,9 mm Al.
• Ampola de raios-X auto-protegida.

60
61
Rede de Computadores.

A conexão de computadores em rede pode ser do tipo LAN (Local Área


Network) redes de computadores numa área restrita ou, do tipo WAN
(Wide Área Network ), conexão de computadores remotos dependentes de
dispositivos de comunicação.

Uma rede de computadores tem na sua estrutura um computador


principal denominado servidor. O servidor normalmente possui um
processador veloz e alta capacidade de armazenamento. É a partir dele que os
computadores ligados buscam informações e trocas de instruções.
As redes podem apresentar as seguintes estruturas:

BUS Topology:
Na estrutura BUS, os computadores, printers, work-stations são
ligados em uma rede local.

TOKEN RING Topology.


Sistema de rede local caracterizado por ligação “circular “ incluindo
todos os postos.

Ethernet :
Rede local desenvolvida pela XEROX com capacidade de manuseio de
grande volume de informação.

INTRANET: Rede local do tipo LAN utilizada em grandes empresas

INTERNET :
A rede internet é um exemplo de rede do tipo WAN. É a maior rede de
computadores pessoais do mundo e amplamente conhecida pela sigla WWW
(World Wide Web). Conecta milhares de PCs em todo o mundo ,
utilizando-se de protocolos próprios de comunicação principalmente o
TCP/IP ( Transfer Control Protocol / Internet Protocol ).
A conexão de um computador é feita a um servidor que se
encarrega de redistribuir a comunicação para outros servidores, ou
estabelecer uma conexão direta com o computador central. Empresas
especializadas se encarregam deste trabalho e são conhecidas como
provedores.

62
Comunicação

A velocidade com que os dados são transmitidos entre sistemas


computacionais é uma questão preocupante. Na radiologia digital, muitas vezes,
somos obrigados a enviar exames completos para estações remotas, o que,
dependendo do número de imagens pode se tornar um trabalho moroso.
O dispositivo mais comum utilizado na comunicação entre sistemas é o
modem. Os modens, utilizam-se de linhas telefônicas para o envio de dados. A
velocidades com que os dados são transmitidos é medida em “ baud” (bits por
segundo). O modem com velocidade de transmissão de 28800 bauds, transmite
aproximadamente 2880 caracteres por segundo.

Os sistemas operacionais tem um papel importante na trato com os dados


disponibilizados em uma rede de computadores. Os sistemas mais conhecidos são o
MS-DOS , o MS-WINDOWS, o OS/2 , o Sistema Macintosh e o Sistema UNIX.

Fator importante na agilização dos dados está relacionado ao meio por onde
navegam os dados.

1. Cabo telefônico duplo.


Permite a conexão em baixas velocidades 300 / 9600 baud. Estão sujeitos a
interferências eletromagnéticas externas.

2. Cabos coaxiais.
Permitem a conexão de dados a velocidades de 250 M-baud. Reduzem a
interferência de ondas eletromagnéticas externas.

3. Cabo de Fibra Óptica.


Considerada uma banda larga de transmissão de dados, permitindo até 2 G-
baud e é muito resistente a interferência EM externa.

4. Transmissões sem fio.


Conexões por ondas eletromagnéticas na faixa de freqüência entre 2 e 3 Ghz.
Possui limitação de distância.

Sistemas de Arquivos.

As imagens digitais podem ser armazenadas em diferentes mídias.


ƒ Disketes ( Floppy disk)
ƒ Hard Disk ( Winchester )

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ƒ Fitas Magnéticas
ƒ Discos Ópticos -
ƒ CD-ROM.

Entre as principais características da mídia cabe destacar:

ƒ A capacidade de armazenamento. ( Milhões de bytes – M-bytes )


ƒ A velocidade de transmissão dos dados. ( M-Bytes / s )
ƒ A acessibilidade da mídia.

1. Diskettes: Os mais usuais são os de 3.1/2 pol. Possuem baixa capacidade de


armazenamento ( 1,44 Mbytes ) , aproximadamente 2 imagens de TC 512 x 512 x
8 bits.

2. Hard Disk: Os equipamentos de radiologia digital possuem um disco principal


(Hard Disk) com capacidade mínima de armazenamento para as imagens
realizadas em um dia de serviço (autonomia de trabalho). A memória deste
dispositivo varia muito entre os diferentes fabricantes indo desde 1 G-Byte até 40
G-bytes ou mais.

A velocidade com que os dados são acessados e armazenados é muito


superior quando comparado a outras mídias. O fato do hard disk apresentar 3600
rpm o torna muito superior por exemplo quando comparado aos diskettes ( 300
rpm ).

3 . Fitas magnéticas :

As fitas magnéticas disponíveis possuem capacidades entre 2 G-bytes e


8 G-bytes. Há dois tipos de fitas magnéticas quanto a forma de gravação dos
dados. As fitas que gravam com cabeçote linear, ou longitudinal, e as fitas que
gravam com cabeçote helicoidal ( Helical Scan ). As fitas helical, conhecidas
como fita DAT ( Digital Áudio Tape ), ou fitas digitais, são pequenas no seu
tamanho, podendo ser de 4mm ou 8 mm, no entanto, possuem grande capacidade
de armazenamento (cerca de 4500 imagens de TC). Embora as fitas DAT sejam de
baixo custo, a acessibilidade desta mídia é um fator limitante onde, a taxa de
transferência de dados, ocorre a velocidades da ordem de 500 à 800 k-bytes por
segundo.

4. Discos Ópticos.

Os discos ópticos podem ser de três tipos:

- WORM : ( Write once / read many ).

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Dispositivo óptico de gravação única. Não permite
regravação. Permite armazenamento médio de 2 G-bytes,
aproximadamente 450 imagem de Tomografia com matriz 512 x 512 x 16
bits.

- REWRITEABLE – ( OD-RW )
Disco óptico regravável.
A vantagem óbvia do disco óptico regravável OD-RW está
na possibilidade de aproveitamento da mídia por diversas vezes. A
capacidade deste disco em geral é similar aos dos discos ópticos tipo
WORM.

- Magneto-optical ( MO )

Os discos MO combinam o uso do laser e informações


eletromagnéticas no armazenamento dos dados. A capacidade de
armazenamento no entanto é baixa, aproximadamente 128 à 512 M-bytes.

- CD-ROM

Os CD-ROM ( Compact disk – Read Only Memory ), são dispositivos de


dados fixos, podendo ser utilizados na gravação de imagens, nos modelos
CD-RW. A capacidade de armazenamento é baixa, da ordem de
650 M-bytes.

Cap. de armazenamento / Vel. de transmissão de dados

Diskette (Floppy) 1.44 M-bytes 30 K-bytes/s

Hard Disk 2 – 10 G-bytes 2 – 4 M-bytes/s

D.O. 400-650 M-bytes Lenta.

CD-ROM 650 M-bytes Lenta

DAT 2 – 8 G-bytes Muito lenta.

65
Redes no Centro de Radiologia

Os centros de diagnóstico por imagem possuem diversos


equipamentos de imagem, processadoras, work-stations e computadores
pessoais que ligados em rede formam o sistema de informações da radiologia,
conhecido pela sigla RIS ( Radiology Information System ).
As imagens existentes nos diferentes postos (NODES) num
serviço de radiologia podem ser convenientemente transferidas utilizando-se do
protocolo DICOM de imagens criado pelo Colégio Americano de Radiologia
em associação com os fabricantes de equipamentos eletro-eletrônicos
ACR/NEMA.
As imagens produzidas no centro de diagnóstico poderão ser
exportadas para o sistema de informação hospitalar HIS ( Hospital Information
System ). A integração RIS / HIS constitui a base do PACS. ( Picture
Archiving Communications System ) , sistema de comunicação e arquivo de
imagens radiológicas.

RIS - Radiology Information System

PACS ( Picture Archiving And Communication Systems )

66
O PACS é o último conceito no gerenciamento, arquivo e técnicas de
transmissão de imagens digitais entre o serviço de diagnóstico por imagem e as
diversas unidades hospitalares e na comunicação à distância junto à clinicas ou
unidades remotas de computadores pessoais.

O conceito do PACS introduz novas perspectivas no manuseio das


imagens radiológicas apresentando como pontos de interesse:
- As imagens são disponibilizadas em terminais de computador, eliminando
os gastos com filmes radiológicos.
- As imagens podem rapidamente ser transmitidas para estações distantes
como as clínicas médicas particulares.
- As imagens podem ser armazenadas para posterior tratamento.

A viabilidade do PACS teve início com o acordo firmado entre o


American College of Radiology (ACR) e a National Electrical
Manufacturer’s Association (NEMA) na criação, em 1993, de um protocolo
comum de manipulação e arquivo de imagens radiológicas denominado
DICOM (Digital Image Communication in Medicine ), atualmente na versão
3.0.
A utilização do sistema PACS nos meios hospitalares ainda está longe do
ideal. A capacidade de armazenamento de informações e a velocidade com
que os dados são transmitidos exigem muito do sistema. Essas dificuldades
técnicas, aliadas ao alto custo de implantação e manutenção da rede,
constituem-se no principal fator limitante para sua ampla utilização. Apenas
subsistemas do PACS encontram-se instalados na maioria das unidades
hospitalares.

RMN RX

CT WS US

Laser

CTI Hospital Enfermaria

67
Residência Sociedade

- Comparação do espaço ocupado por diferentes imagens.

Método Resolução da Imagem Tamanho da Imagem

CT 512x512x12 390 K-bytes


Fluoroscopia 1024x1024x10 1,3 M-bytes
RX Digital 2000x2000x12 5,7 M-bytes
Mamo Digital 2048x2048x12 6,0 M-bytes

A imagens, antes de serem armazenadas, devem sofrer um processo de


compressão para redução no tamanho dos arquivos gerados. Este
procedimento no entanto, leva com freqüência, a uma redução na qualidade
das imagens.

A transmissão das imagens é também um fator preocupante.

A tabela a seguir exemplifica o tempo necessário para transmissão dos


dados de uma única imagem tomográfica de resolução 512x512x12
(Tamanho 3,14 x 106 bits).

Usando linha telefônica a 9600 baud


3,14 x 106 / 9600 = 5,4 minutos

Usando cabo co-axial 10 M-bits / s .


3,14 x 106 / 10 x 106 = 0.3 segundos

Usando cabo de fibra óptica 1G-bit / s

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3,14 x 106 / 1 x 109 = 0.003 segundos

TELERADIOLOGIA

Teleradiologia é o termo que designa a parte do PACS encarregada pela


comunicação entre um sistema de imagem e um computador remoto
conectado numa rede WAN ( Wide Área Network ).
A teleradiologia atual, ainda se utiliza muita da rede Internet e dos
softwares comerciais utilizados por esta rede. Alguns softwares disponíveis
no mercado, permitem a transferência de informações no modo DICOM 3.0.

Residência Sociedade

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Glossário:

Alfanumérico: Teclado com número, letras e símbolos.

Annotation: Função escrever.

ACR: Americam College of Radiology.

Bit: Informação compreendida por um computador representado por 1 ou 0.

Bone: Osso.

Byte: Unidade de armazenamento mínimo de informação de um computador.


( Um byte é com posto por 8 bits ).

Detail: Detalhe.

DICOM 3.0: Digital Imaging an Communications in Medicine.


Protocolo de manipulação de imagens médicas.

Edge: Cortical.

Enhancement: Definição acentuada dos contornos.

Erase: Função apagar.

Formatar: Criar um formato. Dividir a tela ou o filme.

FOV: Field of View . Campo de Visão.

Get: Obter.

Hardware: Partes físicas de um sistema.

Lung: Pulmão.

Magnify: Função de alteração das dimensões da imagem.

MIROI: Região de interesse nas análises funcionais.

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MPVR: Multi Projection Volume Reconstruction .

NEMA: National Electronics Manufacturer’s Association.

Network: Rede de computadores.

PACS: Picture Archiving and Communications Systems.


Sistema de comunicação e armazenamento de imagens médicas.

Paging: Função CINE. Apresentação dinâmica das imagens.

Pixel: Elemento de imagem. A menor unidade de uma imagem matricial.

Print: Comando imprimir.

Pull: (Get). Obter.

Push: (Send). Enviar para uma estação remota.

ROI: Region of Interest. Região de interesse.

Scan: Ato de coletar uma imagem.

Scroll: Deslocar uma imagem.

Smooth: Definição suavizada dos contornos.

Soft: Macio. De baixa densidade.

Software: Programa de computador.

Standard: Padrão. Normal.

TCP/IP: Transmission Control Protocol/Internet Protocol.


Protocolo comum de transferência de arquivos via internet.

Volume Rendering: Reconstrução tridimensional de múltiplos tecidos.

Window Level: Nível da imagem. Relaciona-se com a densidade de Hounsfield.

Window Width: Largura da janela. Relaciona-se com a escala de cinzas na imagem.

Workstation: Estação de trabalho de multi-tarefas.

Zoom: Função de ampliação de imagens.

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Bibliografia:

HAAGA, J.R. MD; LANZIERI, C. F. MD; SARTORIS, D. J.MD;


ZERHOUNI, E. A . MD; – Tomografia Computadorizada e Ressonância
Magnética do Corpo Humano - Editora Guanabara Koogan – 3ª Edição. – 1996

WEGENER, O . H. ;Whole Body Computed Tomography.


Blackwell Scientific Publications, Inc. Second Edition, 1993.

CURRY III, T.S., DOWDEY, J.E., MURRAY JR, R.C. Christensen’s


Physics of Diagnostic Radiology. 4th Ed., Media, PA: Willians & Wilkins,
1990.

DOWSETT, D.J.; KENNY. P. A .; JOHNSTON R.E.,; The Physics of


Diagnostic Imaging; Chapman & Hall Medical, First Edition, 1998.

Advantage Windows 3D Analysis Package – General Electric Company – Operator


Manual. 1994.

Advantage Windows – Core System – Operator Manual 2111830-100 – General


Electric Company – 1994.

72