OSTEODISTROFI

A RENAL
Guaraciaba Oliveira Ferrari

Osteodistrofia Renal

A osteodistrofia renal(OR) o termo usado para descrever

as alteraes sseas decorrentes dos distrbios do
metabolismo mineral nos pacientes com Doena Renal
Crnica (DRC).
A bipsia ssea considerada o exame padro ouro para o
diagnstico da OR e, baseado na taxa de formao ssea
(ndice obtido da anlise histolgica), dividimos as
alteraes em: doenas de alta e baixa remodelao ssea.
A alta remodelao representada pela ostete fibrosa
(manifestao ssea do hiperpatireoidismo secundrio) e
pela doena mista (sinais de ostete fibrosa associados a
defeito na mineralizao ssea). A baixa remodelao
compreende a osteomalcia e a doena adinmica .

Osteodistrofia Renal

A OR favorece o aparecimento de complicaes que

aumentam as morbidades desses pacientes entre
elas maior nmero de fraturas, calcificaes
vasculares, alm aumentar a mortalidade desses
pacientes.
Independente da etiologia, do tempo de doena
renal, da modalidade dialtica, os pacientes com DRC
sempre apresentam algum grau de alterao ssea.
Recentemente, um estudo de corte com 101
pacientes em hemodilise, a maioria deles
assintomticos submetidos a biopsia ssea, mostrou
que somente 2 deles apresentavam tecido sseo
normal.

Osteodistrofia Renal

O Paratormnio(PTH) tem sido usado como um

marcador bioqumico da remodelao ssea.
Ou seja, valores reduzidos (<100 pg/ml) ou
elevados
(>400pg/ml) so sugestivos de
baixa e de alta remodelao respectivamente.
Aceita-se, atualmente, que os pacientes em
dilise com PTH entre 150-300 pg/ml apresentam
uma remodelao prxima do normal
As principais indicaes de bipsia ssea na DRC
so: inconsistncia entre manifestaes clnicas e
exames laboratoriais; dor ssea inexplicvel;
fraturas patolgicas; calcificao vascular
progressiva; suspeita de intoxicao por
alumnio

Osteodistrofia Renal

Outros fatores no relacionados DRC que

afetam a remodelao ssea so:
Idade avanada
Menopausa
Raa
Deficincia de vitamina D
Medicaes que interferem no metabolismo da
vitamina D como por ex: anticonvulsivantes
Neoplasia maligna com ou sem metstase
Imobilizao prolongada
Uso de Glicocorticides

Mecanismo de Ao dos
Glicocorticides no Tecido
sseo

Os glicocorticides esto associados

perda e mudana da microarquitetura
sseas quando usados por longo perodo
de tempo.
So a causa mais comum de osteoporose
secundria
Aumentam o risco de fraturas
principalmente onde h predomnio de
osso trabecular como coluna vertebral.

Glicorticides Efeitos na
Remodelao ssea

Formao ssea: efeito direto nos osteoblastos:

Suprime expresso do gene do colgeno tipo 1;
afeta sntese e secreo do IGF (insulin growth
factor),que estimula sntese de colgeno tipo 1;
promove apoptose de osteoblastos e ostecitos
Reabsoro ssea: aumenta nos primeiros 6 a 12
meses de uso(efeito provavelmente temporrio);
diminui a expresso de OPG(osteoprotegerina) e
aumenta a de RANKL(ligante do receptor
ativador do NFkB) nos osteoblastos diminuindo a
apoptose dos osteoclastos

Glicocorticides Efeitos na
Remodelao ssea

PTH, Vitamina D, absoro de clcio: diminui a

absoro intestinal e aumenta a excreo
urinria de clcio levando a
hiperparatireoidismo secundrio nos indivduos
com funo renal normal.No metabolismo da
vitamina D so efeitos so controversos.
Hormnios gonadais: diminui nveis de
estradiol, dehidroepiandrosterona e
progesterona nas mulheres; e de testosterona
nos homens,indiretamente causando alteraes
na formao ssea

Glicocorticides outros
efeitos

Microarquitetura - afilamento trabecular,

perfurao e desconeco das trabculas
Osteonecrose necrose avascular. Geralmente
acomete fmur proximal e distal, mero. A
etiologia parece estar relacionada embolia
gordurosa, leso oxidativa e apoptose de
ostecitos
Msculos perda de massa e fora
musculares. Bipsia muscular mostra atrofia
de fibras tipo 2 e diminuio do nmero de
fibras tipo 1

Mecanismo de Perda ssea

- Glicorticides

Mecanismo de Perda ssea

- Glicorticides

Osteoporose

Patologia que se caracteriza por perda de

massa mineral decorrente de alterao
na remodelao ssea.
Como a insuficincia renal, por si, j
favorece alteraes na remodelao
ssea, esses pacientes apresentam maior
risco de desenvolver osteoporose.

FC Barreto et al mostrou uma prevalncia de 46% de

osteoporose diagnosticada por bipsia em pacientes renais
crnicos dialticos. No houve relao especfica com o
tipo de osteodistrofia renal. No entanto a prevalncia da
osteoporose nos doentes com doena ssea secundria ao
hiperparatireoidismo foi baixa (figura 1).

Kidney Inter.2006;69(10):1852

Calcificaes

Calcificaes extra-sseas podem ocorrer na DRC

afetando o sistema cardiovascular, articulaes, pele
e subcutneo.
A fisiopatologia multifatorial e podem ocorrer nas
doenas de alta e de baixa remodelao ssea, sendo
mais comuns nas doenas de baixo remodelao.
A seguir descreveremos os principais fatores
envolvidos na fisiopatologia das
calcificaes.Aproveitamos para mostrar a evoluo
das calcificaes articulares de um paciente em
hemodilise com resoluo completa das
calcificaes aps o tratamento com hemodilise
diria.

Causas de Calcificao
Vascular na DRC
Stress
oxidativo

Remodela
o ssea
alterada

Fsforo

Hiperhomocistein
emia

Histria
familiar de
doena
cardiovasc
ular

Dislipide
mia
Inflama
o
Dficit de
inibidores da
calcificao:
fetuna A,
MGP(matrix GLA

Idade

Outras
doenas
associadas:
lupus

Medicaes:
calcitriol,
quelantes de
fsforo base de
clcio

Calcificaes Articulares em
Paciente com DRC em
Hemodilise

Diminuio das calcificaes aps 6

meses de hemodilise diria com
concentrao de clcio no dialisato de
2,5 mEq/l