21/07/2020 Artrite apendicular

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Artrite apendicular
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1. Lei de Sutton

Esta lei foi atribuída a Willie Sutton, um famoso ladrão de bancos. Quando perguntado por que ele
roubou bancos, ele teria dito: "Porque é aí que está o dinheiro". Na avaliação radiográ ca das
artropatias apendiculares, o “dinheiro” geralmente está em um punhado relativamente pequeno
de distúrbios. Embora mais de 90 doenças reumáticas diferentes sejam reconhecidas pelo
American College of Rheumatology, apenas três entidades são comumente vistas na maioria das
práticas clínicas de radiologia, mesmo incluindo aquelas localizadas em grandes centros médicos
terciários. A osteoartrite (também conhecida como doença articular degenerativa) é a forma mais
comum de artrite apendicular. As outras duas artropatias comumente vistas são artrite
reumatóide e doença de deposição de pirofosfato de cálcio di-hidratado (CPPD). Artropatias menos
comuns que podem manifestar achados radiográ cos no esqueleto apendicular incluem artrite
séptica e gota. A maioria das outras artropatias apendiculares é vista apenas raramente.

2. Marcas radiográ cas

Na fazenda de animais de George Orwell, a rma-se que “todos os animais são iguais. Mas alguns
animais são mais iguais que outros. Esse princípio se manifesta nas artropatias apendiculares,
onde alguns achados radiográ cos são bastante especí cos e podem levar rapidamente ao
diagnóstico correto. Outras descobertas são menos especí cas e geralmente são inúteis para
ordenar o diagnóstico diferencial.

Em uma articulação diartrodial, os osteó tos são a condição sine qua non da osteoartrite.
Osteó tos podem ser observados na osteoartrite primária e secundária.

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osteo tose acentuada (setas) é observada nas articulações DIP e PIP nesses dedos

osteo tose (seta) é observada na margem articular da cabeça femoral

Osteó tos também podem ser observados em várias enteses (locais de ligação tendinosa ou
ligamentar ao osso), geralmente devido a alterações ou aumento do estresse no local.

Em geral, a presença de erosões indica algum tipo de doença in amatória, seja devido a
hipertro a sinovial, depósitos cristalinos ou infecção.

Na artrite reumatóide, as erosões seguem o desenvolvimento de uma proliferação in amatória da

sinóvia, chamada pannus. À medida que esse pannus aumenta em quantidade, ele começa a
causar erosões na superfície condral.

À medida que o pannus aumenta ainda mais, começa-se a ver erosões nas áreas periarticulares
“nuas”. Essas áreas “nuas” se referem ao osso dentro do espaço sinovial que não é coberto pela
cartilagem articular. A cartilagem articular tende a proteger o osso que cobre. As áreas marginais
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“nuas” não são cobertas por cartilagem, e as primeiras erosões da artrite reumatóide são vistas
aqui.

erosões (setas) são observadas nas áreas periarticulares dos dedos do pé neste paciente com
artrite reumatóide

erosões múltiplas e estreitamento acentuado do espaço articular são observados na distribuição

pancarpal neste paciente com artrite reumatóide

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erosões (setas) são observadas nas margens articulares da tíbia nesse paciente com artrite crônica
juvenil

Se a in amação continuar sem controle, as erosões do osso e da cartilagem podem se tornar

profundas e a articulação pode nalmente sofrer anquilose brosa.

A presença de depósitos de cristais (condrocalcinose ou tofos) indica uma das artropatias

cristalinas. Na doença de deposição de hidrofosfato de pirofosfato de cálcio (DPPC), o local mais
comum de calci cação radiográ ca é na brocartilagem e cartilagem articular hialina
(condrocalcinose). No entanto, calci cações também podem ser vistas na cápsula articular ou na
membrana sinovial.

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calci cação pode ser observada em vários locais sobre uma articulação na DPOC

condrocalcinose é observada na brocartilagem triangular deste punho

a condrocalcinose é observada tanto na brocartilagem dos meniscos quanto na cartilagem

articular hialina desse joelho

Na gota, as erosões são causadas pelos tofos. Esses tofos podem ser de localização intra ou extra-
articular. Ocasionalmente, calci cações são vistas nos tofos. As erosões da gota podem parecer
muito semelhantes às observadas na artrite reumatóide. No entanto, na gota, tende a haver uma
redução precoce da cartilagem articular entre as erosões, enquanto a cartilagem é a nada muito
mais cedo no curso da artrite reumatóide.

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é observada uma erosão gotosa (seta) ao longo da margem medial da primeira cabeça do
metatarso neste paciente com poupador relativo da gota da cartilagem articular.

Outros achados, como estreitamento do espaço articular, formação de cisto subcondral, esclerose,
anquilose ou subluxação não são especialmente especí cos e podem ocorrer em uma ampla
variedade de distúrbios degenerativos ou in amatórios no esqueleto apendicular. É importante
descrever esses achados, pois eles nos dizem muito sobre a gravidade da doença do paciente - é
só que eles não nos dizem muito sobre que doença especí ca os está causando.

3. Abordagem de Padrões

Seria bom se alguém pudesse começar com alguns axiomas siopatológicos básicos e, a partir
desses primeiros princípios, deduzir os locais característicos do envolvimento conjunto das várias
artropatias apendiculares. Infelizmente, esses princípios permanecem obscuros, forçando alguém
a memorizar padrões empíricos. No entanto, uma vez aprendidos, esses padrões podem ser úteis
na ordenação do diagnóstico diferencial. Embora esses padrões tenham sido descritos para a
maioria das articulações apendiculares (Resnick, 1995) , o mais especí co desses padrões de
envolvimento articular é visto nas mãos e pulsos. Padrões menos especí cos são vistos nos
quadris e joelhos.

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distribuição típica de artrite nas mãos

compartimentos articulares do punho - CMC (primeiro carpometacarpal), CCMC (carpometacarpal

comum), ST (scaphotrapezial), MC (midcarpal), RC (radiocarpal) e DRUJ (articulação radioulnar
distal)

distribuição típica de artrite nos pulsos

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distribuição típica de artrite nos joelhos

distribuição típica de artrite nos quadris

Qualquer articulação do corpo pode ser afetada por osteoartrite secundária devido a trauma,
infecção ou outra artropatia. No entanto, os achados de osteoartrite primária (idiopática)
geralmente são observados nas articulações interfalângicas distais (DIP) da mão, e na primeira
articulação carpometacarpiana e na articulação escapotrapezial do punho. As articulações
interfalângicas proximais (PIP) podem ocasionalmente ser afetadas. A artrite reumatoide (AR)
tende a envolver as articulações PIP e metacarpofalângica (MCP) da mão e todos os principais
compartimentos articulares do punho (envolvimento pancreático). A doença de deposição de
DPPC geralmente afeta inicialmente a articulação radiocarpal (RC) no punho, mas também pode
envolver as articulações MCP da mão.

4. Demogra a

Idade e sexo podem ocasionalmente ser úteis para restringir o diagnóstico diferencial das
artropatias apendiculares. Por exemplo, as artropatias mais comuns em crianças são artrite
crônica juvenil e artrite séptica, enquanto entidades como artrite reumatóide, osteoartrite e
artropatia por DPCP são geralmente vistas em adultos mais velhos. A artropatia da DPCP afeta
igualmente ambos os sexos. A artrite reumatóide tem uma predominância feminina moderada,
assim como a osteoartrite na faixa etária mais avançada. A gota, por outro lado, tem
predominância masculina moderada a forte.

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Outros fatores demográ cos, como localização da residência , ocupação e até mesmo subtipo
étnico, podem ocasionalmente ser úteis para direcionar o diferencial em direção ou
distanciamento de certas entidades da doença.

5. Lei da parcimônia

Nos primeiros dois anos da faculdade de medicina, ensina-se a tomar pontos históricos e achados
físicos e reuni-los em um diagnóstico que explica tudo (a lei da parcimônia). No entanto, quando
alguém alcança as rotações da enfermaria e abre o prontuário do paciente na lista de problemas,
percebe-se que a maioria dos pacientes reais tem vários distúrbios ocorrendo simultaneamente.

Quando alguém sai da faculdade de medicina, entra em radiologia e começa a interpretar lmes
em conjunto, essa lição parece ter sido perdida. Na vida real, os pacientes costumam ter mais de
uma artropatia. Isso é mais comum em pacientes com osteoartrite secundária, sobrepostos a
alguma outra artropatia.

Praticamente qualquer artropatia que causa perda de cartilagem pode levar a osteoartrite
secundária, com todos os sinais clássicos de osteoartrite, incluindo osteo tose. De fato, em certos
pacientes, as alterações da artropatia primária podem ser signi cativamente obscurecidas pelas
alterações osteoartríticas secundárias. Uma pista de que isso está acontecendo é que o sinal mais
distinto de osteoartrite, osteo tose, geralmente é mínimo se comparado a outros achados, como
estreitamento do espaço articular ou esclerose subcondral. De fato, essa é uma apresentação
muito comum da artrite reumatóide do joelho: estreitamento acentuado do espaço articular e
esclerose subcondral, mas não há erosões evidentes e apenas osteo tose mínima. Na osteoartrite
primária, por outro lado, o estreitamento acentuado do espaço articular geralmente é
acompanhado por osteo tose moderada ou acentuada.

Outras combinações de artropatias são possíveis, como gota e DPCP, gota e AR, AR e PRATO
(RADISH), etc. Portanto, quando observações aparentemente contraditórias são observadas,
lembre-se de que a lei da parcimônia é frequentemente violada.

Conclusão

Os cinco princípios simples listados acima não são absolutos nem abrangentes e não devem ser
seguidos dogmaticamente. Contar apenas com eles para o diagnóstico de artrite seria como usar
apenas a regra "compre na baixa, venda na alta" para buscar riqueza. No entanto, esses princípios
formam uma estrutura e caz para o diagnóstico da maioria dos casos de artropatia apendicular
que se vê na prática clínica de radiologia e podem ser muito úteis para elucidar a causa de
artropatias radiogra camente complexas.

 
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Princípios gerais

Artrite

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Calci cações de tecidos moles

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Escoliose

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