Fisiopatologia

Doença Renal Crónica

Departamento de Ciências Fisiológicas

Elsa Lobo (Prof. Fisiopatologia)
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Doença Renal Crónica

Objectivos
1. Conhecer o conceito de Insuficiência Renal (IR) e as principais diferenças
entre Insuficiência/Lesão Renal Aguda (IRA) e Doença Renal Crónica (DRC)
2. Conhecer as causas mais comuns da DRC
3. Conhecer a classificação da DRC e seus estadios de progressão
4. Conhecer os marcadores de dano renal (importantes para a prática clinica)
5. Explicar os mecanismos de adaptação renal à lesão e suas consequêencias
6. Explicar a fisiopatologia das manifestações clinicas da IRC

7. Conhecer os principios de manuseamento da doença renal crónica tendo em

conta os seus estadios
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1- Principais diferenças entre Insuficiência Renal
Aguda (IRA) e Doença Renal Crónica (DRC)
Insuficiência Renal (IR)
• Alteração da função renal,
caracterizada por incapacidade em:
 Remover os produtos metabólicos
finais do sangue resultando em
acúmulo
 Regular a balança de fluidos,
electrólitos e ácido-base
Insuficiência Renal Aguda (IRA)
• Inicio abrupto
• Indicadores mais comuns:
- Redução da taxa de filtração glomerular (TFG).
- Azotémia = acumulação de produtos nitrogenados
no sangue (ureia, creatinina)
- Alteração na balança de fluidos e electrólitos
• Reversivel se reconhecida e tratada a tempo
Doença Renal Crónica (DRC)
• Inicio insidioso (meses/anos)
• Dano progressivo e irreversível dos nefrónios
• Indicadores mais comuns:
- Redução da taxa de filtração glomerular (TFG ˂ 60
ml/min/1.73 m2 por pelo menos 3 meses)*
- Repercussões sistémicas resultantes dos diferentes
processos adaptativos.
• Evolução inexorável para falência renal exigindo
diálise ou transplante renal.
* National Kidney Foundation (NKF)
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2- Etiologia

Doenças metabólicas • Diabetes Mellitus*,

Doenças Vasculares • HTA*, Estenoses Arteriais, Anemia falciforme…
Glomerulopatias • Glomerulonefrites* primárias/secundárias
• Imunológicas,
• Por analgésicos,
• Por metais pesados,
Nefrites Intersticiais
• Por radiação,
Crónicas
• Hipercalcémicas,
• Associadas a Pielonefrites,
• Associadas a Tuberculose
• Lúpus Eritematoso Sistémico (LES)*
Doenças imunológicas
• Vasculites…..
Uropatias Obstrutivas • Doença prostática, Litíase renal, Tumores
Doenças malignas • Mieloma Múltiplo, Leucemias, Linfomas
Doenças genéticas • Doença renal poliquistica*, hipoplasia renal
Outras • Amiloidose, Refluxo vesico-urinário
* Causas mais comuns
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3- Classificação

TFG
Estadio Descrição Manuseamento
(ml/min/1.73 m2)
Diagnóstico e tratamento da causa, se possivel
1 Dano renal com TFG normal  90
Tratamento precoce das co-morbilidades.
 A detecção precoce do dano renal e aplicação de
Dano renal com TFG
2 60-89 medidas agressivas pode atrasar ou prevenir a
ligeiramente reduzida
progressão para insuficiência renal
TFG ligeira-moderadamente
3a 45-59
reduzida O mesmo que o anterior +
TFG moderada-gravemente Avaliação e tratameno das complicações
3b 30-44
reduzida

4 TFG gravemente reduzida 15-29 Preparação para dialise/transplante

Doença renal em estadio final

5 < 15 ou dialise Dialise/Transplante
(sinais e sintomas de urémia)

* Classificação de acordo com os guidelines da DRC para

a prática clinica da National Kidney Foundation (NKF)
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4- Marcadores de dano renal

A - Taxa de filtração glomerular (TFG)

Métodos de avaliação da TFG:

1. Clearance da creatinina em urina de 24 horas

2. Creatinina sérica

3. Outras equações que têm como base os niveis de creatinina sérica e que tem em
conta as variações da creatinina com a idade, sexo, etnicidade e área de superficie
corporal (p.ex. Cockroft and Gault ou Modification of Diet in Renal Diseases (MDRD)

4. Cistatina C (usada para prever o inicio de doença renal e cardiovascular)

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4- Marcadores de dano renal

B- Proteinuria

1. Urina normalmente contém mínima quantidade de proteina

2. Aumento gradual e persistente de proteinuria é sinal de dano renal.

3. Tipo de proteina excretada é um indicador do local de lesão renal:

 Globulinas de baixo peso molecular  marcador de doença tubulointersticial

 Albumina  marcador de DRC resultante de Diabetes mellitus ou HTA

4. Albuminúria: parâmetro chave na avaliação do grau de lesão renal e no follow-up)

4. Microalbuminuria

 Corresponde à excreção de albumina acima do nivel normal mas abaixo do nivel detectado
pelos testes realizados para proteinuria total

 Deve ser testada em todos grupos de risco para doença renal pelo menos uma vez ao ano
(historia familiar de dça renal, DM, HTA, LES...).

 É sinal precoce de doença renal diabética

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4- Marcadores de dano renal

Excreção urinária de Proteinas Totais em 24h

Excreção urinária de Albumina em 24h
(Albumina, Glogulinas, Proteina de Tamm-Horsfall, outras glicoproteinas)

Normal  30 mg Normal
< 150 mg
20% é albumina ( 30 mg) 30-300 mg Microalbuminúria

Proteinúria* > 300 mg Macroalbuminúria

• Até 1 gr: normalmente transitória e devida a

desidratação, febre, stress, doença aguda,
> 150 mg actividade fisica intensa ou postural

• > 1 gr: normalmente devida a doença renal

glomerular

• > 3,0 gr: nefrótica

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4- Marcadores de dano renal

Excreção urinária de Proteinas Totais em 24h

Excreção urinária de Albumina em 24h
(Albumina, Glogulinas, Proteina de Tamm-Horsfall, outras glicoproteinas)

Normal  30 mg Normal
< 150 mg
20% é albumina ( 30 mg) 30-300 mg Microalbuminúria

Proteinúria* > 300 mg Macroalbuminúria

• Até 1 gr: normalmente transitória e devida a

desidratação, febre, stress, doença aguda,
> 150 mg actividade fisica intensa ou postural

• > 1 gr: normalmente devida a doença renal

glomerular
• > 3,0 gr: nefrótica

* (proteinas na urina > 150 mg/24 h em adultos)

Pode ser acompanhada por outras anormalidades clinicas (aumento da ureia e creatinina,
sedimento urinário anormal; evidência de doença sistémica (p.ex. febre, rash, vasculite)
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4- Marcadores de dano renal

C- Anormalidades no sedimento urinário (globulos vermelhos, globulos brancos)

D- Anomalias nos estudos de imagem

Rx simples
Urografia
Pielografia
Ultrasonografia (obstrução do trato urinário, cálculos, dça renal poliquistica)

E- Anormalidades genéticas
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5- Mecanismos de adaptação à lesão renal:

Teorias explicativas das consequências da redução do no de nefrónios funcionantes na DRC

Teoria

Hipertrofia dos nefrónios remanescentes (crescimento celular e ampliação do

tecido intersticial)
  da filtração glomerular e do transporte tubular por nefrónio
“Nefrónio Intacto”  Excreção da mesma quantidade de solutos que excretaria o conjunto de
nefrónios normais, até estadios avançados da doença
 Manutenção da balança glomerulo-tubular em todos nefrónios, até perda
superior a 75-80% (variável para diferentes substâncias) - Ver gráfico* -

Hiperperfusão (+ hipertensão) nos nefrónios remanescentes

Hiperfiltração
 Hiperfiltração glomerular
glomerular
 Dano estrutural com espessamento mesangial e esclerose glomerular

Mecanismos adaptativos para controlo de alguns solutos individuais

“Trade off theory”  Efeitos deletéreos em outros sistemas (p.ex: Hiperparatiroidismo 2ário)
“O preço a pagar” pelos
(p.ex: a tentativa de manter a concentração do fosfato plasmático  hipertrofia
mecanismos de adaptação
e hiperfunção das paratiroides  complicações musculoesqueléticas)
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5- Mecanismos de adaptação à lesão renal: teorias explicativas

Percentagem de nefrónios
necessária para manter a balança
glomerulo-tubular na DRC
• Variável com os diferentes
solutos (linhas A, B, C)
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6- Manifestações

Principais Manifestações

1 • Acúmulo de produtos nitrogenados (Ureia e Creatinina)

2 • Alterações na balança da Água, Electrólitos e Ácido-base (H2O, Na+, K+ e H+)

• Desordens do metabolismo mineral (Fosfato, Cálcio, Vitamina D)

3
• Anormalidades esqueléticas (Osteodistrofia Renal)

4 • Anemia e desordens da coagulação

5 • Hipertensão e alterações na função cardiovascular

6 • Desordens gastrointestinais,

7 • Complicações neurológicas

8 • Desordens da integridade da pele

9 • Desordens da função Imunológica

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6- Manifestações
6. 1- Acúmulo de produtos nitrogenados (Ureia e Creatinina)

Ureia (normal = 8-25 mg/dl (3-7 mmol/l)

• Principal produto final do metabolismo do nitrogénio
• Concentração plasmática varia sobretudo em função da TFG e ingestão proteica
(e menos com a degradação das proteinas endógenas).
• Filtração livre. Reabsorção de 50% da carga filtrada (aumenta com a desidratação)
• Excreção urinária deve ser paralela à quantidade produzida no organismo

 da TFG   reabsorção tubular (manutenção inicial do nivel plasmático)

Ureia na
DRC
    TFG (> 50%)   carga tubular   excreção  retenção plasmática

Ureia plasmática como indicador da função renal

• Não adequada. Nivel plasmático aumenta com  da TFG mas está sujeito a outras influências
(p.e. ingestão proteica, desidratação)
• O aumento só deve ser valorizado se em simultâneo com o aumento da creatinina plasmática
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6- Manifestações
6. 1- Acúmulo de produtos nitrogenados (Ureia e Creatinina)

Creatinina (normal = 0,6-1,5 mg/dl (44.2-134 mmol/l); varia com idade, sexo, massa muscular)

• Concentração plasmática normal é mantida  constante:

• Sofre libertação  constante pelos miócitos (musculo esquelético)
• É pouco influenciada pelas proteinas da dieta (contrariamente à ureia)
• Livremente filtrada/não reabsorvida nos tubulos/ pouco secretada
• A excreção urinária deve ser paralela à produção diária

Creatinina plasmática como indicador da função renal

• Concentração plasmática é usada como método indirecto de avaliação da TFG e da extensão
do dano nos casos de insuficiência renal (ver gráfico)
• Parâmetro adequado para avaliação só quando existe acentuada diminuição da função renal.
Exames bioquimicos do sangue em geral só detectam perdas da função renal acima de 60%
• Redução significativa da TFG pode ocorrer sem manifestações clínicas de doença renal (estas
normalmente surgem com perda funcional > 85%)
• Valor “normal” de creatinina no plasma não exclui doença renal
• Pequena elevação sérica pode significar redução significativa da TFG (acima de 60%)
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6- Manifestações
6.2- Balança da Água

Ingestão excessiva de liquido (ADH  ) Menor Ingestão de liquido ( da ADH)

Excreção de urina diluída Excreção de urina concentrada

Rim (com um total de solutos = 600 mOsm/l/dia) (com o total de solutos = 600 mOsm/l/dia)
Normal

Se a osmolaridade urinária atingir um valor Se a osmolaridade urinária atingir um valor

minimo de 50 mOsm/l máximo de 1200 mOsm/l

 volume urinário  12 l/dia  volume urinário  500 ml/dia

(600/50) (600/1200)
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6- Manifestações
6.2- Balança da Água
Isostenúria
osmolaridade urinária
semelhante à do plasma

 Incapacidade dos rins em variar a osmolaridade urinária  osmolaridade urinária  300 mOsm/l

Na  Para excretar o total de solutos/dia (600 mOsm/l)  diurese minima deverá ser  2000 ml/dia (600/300)
DRC
 Na fase final da IRC (TFG  5 ml/min)   retenção de água

Se houver maior aporte de

liquido  > Retenção Poliúria Nictúria

Hiponatrémia
dilucional Desidratação
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6- Manifestações
6.3- Balança do Na+

• Ingestão normal de NaCl: 3-15 g/dia

Rim
Normal • Manutenção da balança Na+  variação da FENa+ de acordo com o excesso ou déficit
(FENa + em pessoa sadia: 0,5 a 1% do Na+ filtrado)

 da TFG:
Mecanismos adaptativos para manutenção da balança do Na+
• Na fase inicial: •  proporcional da reabsorção tubular de Na+
•  da FENa (excreção até 30% do Na+ filtrado)

Na
• Na fase avançada
DRC
(e após atingir capacidade
máxima de excreção)
 da TFG:
Retenção de Na+ (e água) no LEC  edema, HTA
• Se ingestão excessiva de água  hiponatrémia
• Se restrição de água  hipernatrémia (rara)

Manutenção da concentração de Na+ e H2O no LEC na IRC: diurese/24h + ingestão de 500 ml de água/24h
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6- Manifestações
6.4- Balança do K+

Rim Excreção normal do potássio do LEC:

normal • 90% pelo rim e 10% pelo trato GI + glândulas sudoriparas

Preservação da balança do K+ até estadios finais

Mecanismos:
Na •  Secreção tubular distal ( da aldosterona )
DRC
•  Excreção intestinal

Inicio da retensão do K+ após redução da TFG para além de 75%

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6- Manifestações
6.4- Balança do K+

• Outras causas de alteração da balança de K+ na IRC

• Dieta,
• Acidose  libertação do K+ intracelular ( de 0,6 mEq/l de K+ por redução de 0,1 no pH)
 K+
• Sobrecarga de K+ endógena (hemólise, trauma, infecção)

• Sobrecarga de K+ exógena (sangue armazenado; agentes retensores de K+)

 K+ • Ingestão insuficiente, diuréticos, perdas GI, hiperaldosteronismo

(rara) • Perda primária de K+ na urina - defeito isolado na reabsorção
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6- Manifestações
6.5- Balança do H+

Regulação normal do pH pelo rim

Rim 1. Eliminação do H+ metabólico
normal
2. Regeneração do HCO3-

Causas de acidose metabólica em estadios avançados da IRC

•  filtração de ácidos formados no organismo (proporcional à  da TFG)

Na •  reabsorção proximal de HCO3- (NaHCO3) e da secreção de H+

DRC
•  excreção distal dos iões H+
-  da filtração de tampão fosfato
-  da formação de tampão amónia
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6- Manifestações
6.5- Balança do H+

Rim normal

Tubulo proximal

1- Secreção Activa Secundária de H+ (  3,50 mmol/min)

•  da concentração tubular de H+ (3-4 vezes)

• Dependente do pH extracelular

2- Reabsorção de HCO3- (85%) (  3,49 mmol/min)

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6- Manifestações
6.5- Balança do H+

Rim normal

Porções tubulares distais

1- Secreção Activa Primária de H+ ( 5%)

• Concentra o H+ até 900 vezes
• Posterior ligação do H+ com fosfato ou amónia)
2- Reabsorção de HCO3- (15%)

Celula intercalada
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6- Manifestações
6.5- Balança do H+

Rim normal

Porções tubulares distais

Combinação do excesso de H+ com

tampões tubulares:

a) Tampão Fosfato
(Na2HPO4/NaH2PO4)

= Na2HPO4- + H+  NaH2PO4- =
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6- Manifestações
6.5- Balança do H+

Rim normal

Porções tubulres distais

Combinação do excesso de H+ com

tampões tubulares:

a) Tampão Amónia:
(NH3/NH4)

= NH3 + H+  NH4 =

A secreção tubular de amónia é

dependente do pH do LEC
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6- Manifestações
6.6- Metabolismo do Ca++, Fósforo e Vitamina D

Rim normal

1- Faz a regulação reciproca do Cálcio e Fosfato

• A  do Ca2+ associa-se ao  do PO4- e vice-versa

• A manutenção do Ca2+ e PO4- é importante para prevenir a deposição de sais de CaPO4

nos tecidos moles (rins, vasos, pulmões)

2- É responsável pela activação da Vitamina D

3- Regula a produção da Hormona Paratiroide (em resposta à hipocalcémia e hiperfosfatémia)

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6- Manifestações
6.6- Metabolismo do Ca++, Fósforo e Vitamina D

IRC avançada
(TFG < 20 ml/min)

•  da TFG  retenção plasmática de Fosfato 1. Hiperfosfatémia

 PTH
(Hiperparatiroidismo 2o)
•  relação Fosfato/Cálcio plasmático
2. Hipocalcémia
•  hidroxilação daVit. D (  reabs. Intestinal Ca++)
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6- Manifestações
6.6- Metabolismo do Ca++, Fósforo e Vitamina D

Hipocalcémia
Activação da Vit D  PTH +
Hiperfosfatemia

 reabsorção renal
 reabsorção  reabsorção óssea  reabsorção renal
do Ca2+ filtrado
intestinal de Ca2+ de Ca2+ e PO43- do PO43- filtrado
( excreção de Ca2+ )

Osteodistrofia  excreção
renal de PO43-
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6- Manifestações
6.6- Metabolismo do Ca++, Fósforo e Vitamina D

Hiperparatiroidismo 2ário

Osteodistrofia Renal

1.  actividade osteoclástica 2.  compensatório da

 mobilização excessiva do Ca2+ ósseo actividade osteoblástica

• Descalcificação  da fosfatase
• Aumento do Ca2+ extracelular (Hipercalcémia)
óssea alcalina
  excitabilidade neuromuscular
 fraqueza muscular • Deformidades
esqueléticas
• Fibrose do tecido ósseo medular
• Fracturas
• Litiase renal (precipitação de sais de cálcio)
• Desordens neurológicas (memória, depressão)
• Alterações cardiacas
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Sindrome urémico
Manifestações em todos os sistemas organicos

 Cardiovasculares
 Respiratórias
 Hematológicas
 Neuromusculares
 Gastrointestinais
 Musculoesqueléticas
 Cutâneas
 Endócrinas…..
Sindrome urémico
Sindrome urémico
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7. Principios gerais de manuseamento da DRC

 Independentemente da causa, a DRC representa uma perda da capacidade functional dos rins,
com deterioração progressiva da filtração glomerular, reabsorção tubular e funcoes endocrinas

 Todas formas de DRC caracterizam-se por redução da TFG reflectindo redução do número de
nefrónios funcionais

 A taxa de destruição dos nefrónios difere de caso para caso variando de meses até vários anos
 À medida que as estruturas renais são destruidas, cada nefronio residual sofre hipertrofia
estrutural e funcional, de forma a compensar a função dos nefronios perdidos.

 Neste processo, os nefrónios residuais devem filtrar uma maior carga de água e solutos do
sangue acabando tambem por sofrer destruição.

 Tipicamente, os sinais e sintomas ocorrem gradualmente, não sendo evidentes até estadios
avançados da doença devido à capacidade de compensação dos rins.

 As manifestações só se tornam evidentes com a destruição dos poucos nefrónios residuasis

 Deste modo, os principios gerais de manuseamento da DRC passam sobretudo por tratar as
anormalidades metabolicas intercorrentes e retardar a progressão da doença
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7. Principios gerais de manuseamento da DRC

 Retardar a progressão da doença

• Dieta (restrição proteica)

• Controlo da ingestão de liquidos

• Controlo da TA

• Controlo do equilibrio hidroelectrolitico e acido-base

• Correcção da Anemia, Hipocalcémia, Hiperfosfatemia…

 Terapia de substituição

• Dialise peritoneal

• Hemodialise

• Transplante renal
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7. Principios de manuseamento da DRC

Diálise peritoneal Hemodiálise

 Sindrome Urémico - Manifestações
• Hipertensão (retensão de liquidos)
• ICC e edema pulmonar (volume,  permeabilidade alveolo-capilar)
CV
• Pericardite urémica (toxinas urémicas)
• Aterosclerose (dislipidemia, intolerâcia à glicose)

Respiratórias • Pulmão Urémico (Derrame pleural por  da permeabilidade alveolo-capilar ???

• Anemia ( eritropoiese - resistência da medula óssea à acção da eritropoietina ou inibição da eritropoiese pelas toxinas uremicas;  da
Hematológicas vida média das hemácias; perdas hemáticas; dieta- proteinas, vitaminas, ferro.
• Alteracao da hemostase devido as toxinas urémicas (defeitos qualitativos e quantitativos das plaquetas)
•  susceptibilidade às infecções (defeitos na imunidade humoral e celular; alterações leucocitárias e das barreiras contra infecção)

• Irritabilidade neuromuscular (soluços, cãibras, fasciculações e espasmos)

• Movimentos involuntários, mioclonias
Neuro • Neuropatia periférica sensitiva e motora (S. das pernas inquietas)
muscular • Disfunção autónoma - hipotensão
• Demência
• Encefalopatia urémica: Incapacidade de concentração, sonolência e insónia, perda de memória, alucinações, convulsões, coma
• Anorexia, soluços, náuseas e vómitos
GI • Hálito urémico (degradação ureia  amónia)
• Ulcerações mucosas, úlcera péptica
• Palidez (anemia)
• Equimoses, hematomas
Cutâneas • Prurido, escoriações (deposição de sais de cálcio)
• Desidratação (mucosas secas, diminuição do turgor da pele)
• Neve urémica (evaporação do suor “urémico”)
• Pseudodiabetes azotémica
•  da utilização de glicose pelos tecidos periféricos
•  da resistência periférica à insulina  Intolerância aos CH
• Baixo nivel plasmatico de T3 ( da conversão periférica T4  T3); T4 e TSH normais
Endocrinas • Alterações no eixo hipofise-gónadas
• Alterações nos niveis hormonais FSH e LH/ Testosterona, Estrogenios e Progesterona
• Impotência, oligoespermia
• Amenorreia, sangramento uterino
•  libido, esterilidade
• Alterações na bomba Na+/ K+
Outros efeitos • Hipotermia
• triglicéridos e colesterol