10/8/2014

Doena Renal Crnica - Verso para Impresso

aa

DoenaRenalCrnica
Autores:
LusSette
MdicoResidentedaDisciplinadeNefrologiadoHospitaldasClnicasdaFaculdadedeMedicina
daUSP(HCFMUSP).
SlviaTitan
DoutoraemNefrologia,MdicaAssistentedaDivisodeNefrologiadoHospitaldasClnicas(HC
FMUSP).
HugoAbensur
Professor Livredocente da Disciplina de Nefrologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de
MedicinadaUSP(HCFMUSP).

INTRODUOEDEFINIES
O termo insuficincia renal crnica (IRC) foi substitudo pelo termo doena renal crnica
(DRC), que designa tanto condies nas quais h perda insidiosa da funo renal, quanto
condiesnasquaishlesorenalcomfunoaindapreservada.Diversasdoenassistmicase
primriasrenaisculminamemagressolentadoparnquimarenal,oqualacabasendosubstitudo
portecidofibroso,lesoestairreversvel.SuadefinioapresentadanaTabela1.
A DRC tornouse um problema de Sade Pblica, com um aumento significativo em
prevalnciaeincidncia.Diversosmotivoscontribuemparaisso,sendoparticularmenteimportante
o aumento na prevalncia de obesidade, diabetes melito, hipertenso arterial, tabagismo e
sedentarismo.

Tabela1:DefiniodeDRC

Critrios
Lesorenal=3mesesdefinidaporanormalidadesestruturaisoufuncionaiscomousem
diminuionoRFG,manifestadaspor:
Anormalidadeshistopatolgicasrenais
Marcadores de leso renal, como anormalidades urinrias (proteinria) anormalidades
sanguneas(sndromestubularesrenais)alteraesemexamesdeimagem(hidronefrose)
OU
2
RFG<60mL/min/1,73m por=3meses
RFG=ritmodefiltraoglomerular.

Medidas de preveno primria e secundria so urgentes e alvo de estudo intenso. Entre

elas, a criao de uma classificao pela National Kidney Foundation veio de encontro
necessidadedepadronizaranomenclaturainternacional(Tabela2).
Se no tratada, a DRC progride para insuficincia renal terminal, acarretando
morbimortalidadeelevada,principalmentepeloaltoriscocardiovascular,pioradaqualidadedevida
ealtoscustosparaosistemadesade.Poroutrolado,opacientequenecessitadeterapiarenal
substitutiva(TRS)requerumacompanhamentorigorosoeespecializado,deformaqueadilise(ou
transplante)sejainiciadacommelhoradaqualidadedevida.

http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2518/imprimir.aspm?codConteudo=2518

1/19

10/8/2014

Doena Renal Crnica - Verso para Impresso

Tabela2:ClassificaodaDRC

Depurao
da
Ao
(incluindo
as
creatinina
Fases Descrio
precedentes)
(mL/min/1,73m2)
> 90 e fatores de Rastreamentoereduonorisco

Aumentoderisco
riscoparaDRC
deDRC
Diagnstico
e
tratamento,
Lesorenal*comRFG
tratamento de comorbidades,
1
>90
normalouaumentado
reduo na progresso, reduo
deriscocardiovascular
Reduo discreta no
2
60a89
Estimativadeprogresso
RFG
Reduomoderadano
Avaliao e tratamento das
3
30a59
RFG
complicaes
Reduo grave no
Preparao
para
terapia
4
15a29
RFG
substitutivarenal
5
Falnciarenal
<15(oudilise)
Terapiasubstitutiva
* Diagnstico por histria clnica e/ou presena de hematria glomerular e/ou proteinria
(microalbuminria,proteinriaglomerularoutubular).

ETIOLOGIAEFISIOPATOLOGIA

Diversas doenas podem causar DRC (Tabela 3). Estas doenas podem ser classificadas
em:

1. Primrias(glomerulonefrites,doenascsticasrenais,doenastubulointersticiaisetc.)ou
Secundrias(DM,HAS,lpuseritematososistmico,hepatiteB,C,HIVetc.).
2.Localizaoanatmica:patologiasglomerulares,tubulointersticiais,vasculares,obstrutivas
outumorais.
3.Adquiridasouhereditrias.

Entretodasascausas,anefropatiadiabtica,anefropatiahipertensiva,asglomerulonefrites
crnicaseadoenarenalpolicsticasoasetiologiasmaisfrequentes.

Tabela3:Causasdedoenarenalcrnica

Diabetesmelito

Nefropatiadiabtica
Nefropatia hipertensiva, nefropatia isqumica, hipertenso maligna,
Vascular
esclerodermia, sndrome hemolticourmica primria ou secundria,
toxemiagravdica
Glomerulonefrite
membranosa,
glomerulonefrite
Glomerulonefrites
membranoproliferativa, nefropatia de IgA, glomeruloesclerose
primrias
segmentarefocal,glomerulopatiafibrilar,psGNDA
Nefrite lpica, crioglobulinemia essencial ou secundria, doena de
Glomerulonefrites
cadeialeve,doenadecadeiapesada,amiloidose,hepatiteB,hepatite
secundrias
C,HIV,esquistossomose
Nefrite intersticial crnica secundria a drogas, pielonefrite de
Doenas
repetio e doena de refluxo, rim do mieloma mltiplo, tuberculose
tubulointersticiais
renal
GranulomatosedeWegener,poliangetemicroscpica,ChurgStrauss,
Vasculites
vasculitepordrogas,poliarteritenodosa,arteritedeTakayasu
Doenas csticas Doena de rins policsticos, doena cstica medular e outras
hereditrias
nefronoftises
Doenas
Sndrome de Alport, doena de Fabry, esclerose tuberosa e anemia
hereditrias
falciforme
http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2518/imprimir.aspm?codConteudo=2518

2/19

10/8/2014

Tumores
Doenas
metablicas

Doena Renal Crnica - Verso para Impresso

Cncerrenal,tumordeclulastransicionais,tumordeWilms,linfomas
renais
Cistinose,oxalose,nefrocalcinose,errosinatosdometabolismo

OdiagnsticodeDRCrequerprimeiramenteaconfirmaodanaturezacrnicadadoena,
descartandose,portanto,apresenadequalquercomponenteagudo,potencialmentereversvel.A
seguir, fundamental o estabelecimento da etiologia da DRC, passo este comumente
negligenciado.

FISIOPATOLOGIA

A funo primaria do rim em manter constante a composio do meio extracelular bem

preservadaatquehajaperdasignificativadamassarenal.Quandoistoacontece,sejaporalguma
doena ou ablao cirrgica, os nfrons remanescentes apresentam resposta fisiolgica de
hipertrofiaehiperfluxocompensatrios.Areduodemassarenalacompanhadanoapenasde
aumento significativo na funo dos nfrons remanescentes, mas tambm nos tbulos,
responsveis pelo ajuste fino da excreo de gua, eletrlitos, cidos e produtos do catabolismo
proteico. O regime de hiperfluxo, a princpio vantajoso, acarreta uma srie de alteraes
patognicas, que podem resultar em glomeruloesclerose, fibrose tubulointersticial e, portanto,
perdaprogressivadafunorenal.
Essa leso de natureza hemodinmica ainda hoje considerada o principal mecanismo
patognico nas nefropatias crnicas em geral. A leso hemodinmica no atua unicamente por
meio de leso mecnica, mas tambm por ativao contnua de uma srie de mediadores
inflamatrios. A leso clula endotelial acompanhada por leso da clula mesangial e
podocitria, resultando em ativao de vias inflamatrias e aumento na expresso de citocinas,
fatores de crescimento, leso por estresse oxidativo e recrutamento de clulas inflamatrias. Em
ltima instncia, esse processo inflamatrio crnico resulta em glomeruloesclerose e fibrose
tubulointersticial(Figura1).
Hdoenasnasquaisalesohemodinmicanoaprincipalformadeagresso.Emmuitas
glomerulonefrites, a agresso imunolgica predominante, por meio de vrios mecanismos:
deposiodeimunocomplexos,formaodestesinsitu,ativaodecomplemento,poragressode
resposta imunocelula, ou mesmo por mecanismos humorais no mediados por imunocomplexos.
No entanto, uma vez iniciado o insulto e ocorrendo leso significativa do parnquima, a leso
hemodinmica passa a ter importncia pela sobrecarga e hipertenso intraglomerular em nfrons
remanescentes.
Aproteinria,anteriormentevistaapenascomoummarcadordenefropatiacrnica,temum
papelimportantenafisiopatologiadaDRC.Diversosestudossugeremqueapresenacontnuade
protena em quantidade anormal na luz tubular ativa as vias inflamatrias peritubulares. Essa
ativao resulta em fibrose tubulointersticial. Assim, nos ltimos anos, a proteinria emergiu no
apenascomoumbommarcadordegravidadedadoena,influenciandodecisesteraputicas,mas
tambmcomoumparmetroclnicoderespostaatratamento.

Figura1:MecanismospatognicoscomunssdiversascausasdeDRC.

http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2518/imprimir.aspm?codConteudo=2518

3/19

10/8/2014

Doena Renal Crnica - Verso para Impresso

ACHADOSCLNICOS

A doena renal crnica se manifesta de forma insidiosa e seus sinais e sintomas se

apresentamdeformalentaeprogressiva,tendocomoseumarcofinalaDRCterminal,quepodese
manifestar desde sinais e sintomas inespecficos como nuseas e vmitos, at emergncias
clnicascomoedemapulmonaragudo.
Habitualmente, a falncia renal se apresenta clinicamente quando o RFG cai abaixo de 30
mL/min/1,73m2, ou seja, nos estgios 4 e 5 da DRC. Nessa fase, as alteraes hematolgicas,
endcrinas, neurolgicas, gastrintestinais, dermatolgicas e hidroeletrolticas so mais evidentes,
comomostraaTabela4.
Durante a anamnese e o exame fsico, o mdico deve estar atento a sintomas e sinais de
doenas sistmicas possivelmente envolvidas na perda da funo renal, como diabetes melito,
hipertenso arterial, lpus eritematoso sistmico e outras doenas autoimunes, infeces virais,
hepatopatias,mielomamltiploeoutrasdisproteinemias,entreoutros.Aavaliaodeantecedentes
familiarestambmextremamentetil,tantoparadoenaspolignicascomplexas,comodiabetes
melito,hipertensoarterial,litaseenefrocalcinose,comoemdoenasmonognicas,comodoena
dos rins policsticos, doenas medulares csticas e sndrome de Alport, doena de Fabry, Dent,
cistinoseetc.
Com a progresso do distrbio, surgem uma srie de sinais e sintomas decorrentes de
edema, congesto, alteraes hidroeletrolticas, distrbios do equilbrio cidobsico e toxicidade
de produtos de catabolismo proteico e lipoproteico, como ureia e amnia. Os sintomas mais
comunssofadiga,nuseas(principalmentepelamanh)evmitos.bastantecomumopaciente
notar alteraes em memria, padro de sono e surgimento de lentificao. Em idosos, estes
sintomaspodemnoservalorizados,atrasandoaindamaisodiagnstico.Aperdadepesopode
serexuberante,obrigandoodiagnsticodiferencialcomoutrassndromesdecaquexia.

Tabela4:SintomasesinaisdaDRC

Geral

Neurolgico

Sintomasesinais
Noctria (perda da capacidade de concentrao urinria), fadiga,
perda de apetite, soluos, reduo na massa muscular, caquexia,
edema,hipertensoarterial,cibras
Distrbiosdosono,reduodaatenoedecapacidadecognitiva,
alteraes de memria, lentificao, mioclonias, convulses,

http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2518/imprimir.aspm?codConteudo=2518

4/19

10/8/2014

Doena Renal Crnica - Verso para Impresso

Perifrico
Cardiovascular
Pulmonar
Gastrintestinal
Hematolgico
Endcrino
metablico
Dermatolgico
Hidroeletroltico

confusomentalecoma
Neuropatiasensitivomotora,sndromedaspernasinquietas
Pericardite, tamponamento pericrdico, miocardiopatia urmica,
aceleraodaateroesclerose
Pleurite,pneumonite,edemapulmonar,respiraodeKusmaull
Nuseas,vmitos,gastriteerosiva,pancreatite,ascite,parotidite
Anemia por deficincia de eritropoietina, disfuno plaquetria,
alteraodefunoneutroflica
Hiperparatireoidismo secundrio, alterao no metabolismo sseo
(osteodistrofia renal), calcificaes vasculares em partes moles e
vasos,impotnciaereduodelibido,alteraodeciclomenstrual,
hiperprolactinemia,dislipidemias,intolernciaglicose
Hiperpigmentao,prurido,peleseca,pseudoporfiriacutnea
Hiponatremia, hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, acidose
metablica

Hipertenso
Cerca de 50 a 70% dos pacientes com DRC estgios 3 a 5 so hipertensos. O controle
adequado da hipertenso arterial sistmica (HAS) o principal fator implicado no retardo da
progressodaDRCemsuasmaisdiversasetiologias,almdeserimportanteemdiminuirodano
causadoaoutrosrgosalvo.
Aretenohdricaestmaispronunciadanosestgios4e5daDRCeumadrogadiurtica
deve ser includa no tratamento destes pacientes. Os diurticos poupadores de potssio e os
inibidoresdaECAdevemserusadoscomcautelanestegrupodepacientes.

Dislipidemia

Pacientes com DRC a partir do estdio 3 apresentam alteraes no metabolismo das

lipoprotenas e triglicrides. caracterizado pelo acmulo de molculas de VLDLcolesterol
parcialmente metabolizadas e distrbios na metabolizao do HDLcolesterol, ocasionando altos
nveissanguneosdetriglicridesebaixosdeHDLcolesterol.
Assim como na hipertenso, o tratamento da dislipidemia pode ter benefcio no retardo da
progresso da DRC. No entanto, no h evidncias clnicas significativas para o emprego de
medidas teraputicas diferentes daquelas utilizadas nos pacientes no portadores de DRC. Em
breve, o estudo Lipid lowering Onset of Renal Disease (LORD) ser publicado para tentar
responderestaquesto.

DRCeRiscoCardiovascular

A DRC confere alto risco cardiovascular, sendo esta principal causa de bito tanto nos
pacientes prdialticos quantos naqueles j em terapia renal substitutiva. Seja pela presena de
fatores de risco em comum, seja pela intensificao da aterosclerose depois do surgimento do
estado urmico, esses pacientes apresentam incidncia e prevalncia elevadas de doena
coronarianaedeinsuficinciacardaca(Figura2).

Figura2:Fatoresderiscocardiovascular.

http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2518/imprimir.aspm?codConteudo=2518

5/19

10/8/2014

Doena Renal Crnica - Verso para Impresso

AlteraesHematolgicas

A anemia da doena renal crnica multifatorial e tem como fator mais importante a
deficincianaproduodeeritropoietina.Temcomocaractersticasernormocticaenormocrmica
comreduodamassaeritrocitria.Outrosfatoresquecontribuemparaanemiasodeficinciade
ferro, diminuio do tempo de meiavida das hemcias ocasionado por produtos urmicos,
hemliseeperdacrnicaocasionadosduranteoprocedimentodialtico,almdeperdasinsensveis
notratogastrintestinal.
OguiaprticodaNationalKidneyFondationsdefineanemiaemadultoscomonveisdeHb<
13,5g/dLemhomense<12g/dLemmulheres.Aprevalnciadessaalteraovariadeacordocom
oestdioemqueaDRCseencontra,acometendocercade15%dospacientesnoestdio3e50a
70%nosestdio4e5.AanemiatambmmaisprevalentenospacientesacometidosporDRCde
etiologiadiabticamacroalbuminricos.
RelativamenteincomumempacientesnosestgiosiniciaisdaDRC,aprevalnciadaanemia
aumentasignificativamentequandooclearancedecreatinina(ClCr)estabaixode60mL/mine
tornasemaisfrequenteeseveraquandoseaproximade30mL/min,geralmentenecessitandode
tratamentomedicamentoso.Portanto,oscreeningdeveseriniciadoempacientescomDRCestdio
3. Os pacientes apresentam sintomas como fadiga, dispneia, diminuio da atividade intelectual,
depresso,perdadelibido,distrbiosdosono,anorexia,entreoutrossintomasquelevamauma
perdaimportantedaqualidadedevida.
A anemia confere um risco cardiovascular e de morte importantes (Figura 3). A hipertrofia
http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2518/imprimir.aspm?codConteudo=2518

6/19

10/8/2014

Doena Renal Crnica - Verso para Impresso

ventricularesquerdaestpresenteem45%dospacientescomClCr<25mL/minediretamente
associadaaosnveisdeHbempacientescomDRCdevidoaoefeitocompensatriodeaumentodo
dbito cardaco. A queda dos nveis de Hb em 1 g/dL corresponde a um risco relativo de 6% no
desenvolvimentodehipertrofiaventricularesquerda.

Figura3:Fisiopatologiadainsuficinciacardacanaanemia.

Num estudo em aproximadamente 100.000 pacientes em hemodilise, os nveis de

hematcrito(Ht)correlacionaramsesignificativamentecommortalidade.PacientescomHtentre27
e 30% tiveram um risco relativo de 1,12 (1,08 a 1,17) pacientes com Ht abaixo de 27% tiveram
riscorelativode1,33(1,26a1,40)efinalmente,pacientescomHtentre33e36%tiveramriscode
0,96 (0,91 a 1,01). Locattelli et al., no estudo Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study
(DOPP,)envolvendo4.951pacientes,demonstrouque,paracada1g/dLdeaumentonosnveisde
Hb, h uma reduo no risco relativo de morte em 4%. Outras complicaes, alm dos efeitos
cardiovasculares,podemsercorrelacionadascomaanemia,destacandoseaprogressodaDRC
eoaumentonoriscodebacteriemias.

AlteraesOsteometablicas

ApesardenoserumsintomainicialdaDRC,oespectrodealteraessseasassociados
DRC,denominadodistrbiomineralsseodadoenarenalcrnica(DMODRC),tambmfazparte
deseuquadroclnico.Otermoosteodistrofiarenalficareservadoparaasalteraesnahistologia
sseaavaliadaporbipsia.
A gnese da DMODRC multifatorial, destacandose: a reteno de fsforo e
hiperfosfatemia, o dficit de vitamina D (diminuio da produo de 1,25(OH) vitamina D3), a
hipocalcemia, as alteraes funcionais nos receptores de clcio e vitamina D das paratireoides,
almdaresistnciasseaaodoPTHe,maisrecentemente,deoutrasfosfatoninas(FGF23).
Outrosfatores,comousodecorticoide,desnutrio,idade,intoxicaoporalumnio,ferroeoutras
toxinasurmicas,tambmcontribuemparaoprocesso.
O processo tem incio com a reteno de fsforo devido incapacidade de sua excreo
ocasionada pela queda no RFG (clearance em torno de 60 mL/min). Associado a isso, h
diminuiodaconversodavitaminaDemsuaformaativapelorimeconsequentehipocalcemia.
Estasalteraesiniciaisacarretamelevaodoparatormnio(PTH),queohormnioresponsvel
pelamanutenodacalcemianumaestreitafaixaditafisiolgica.
uOs estados de hipocalcemia e hiperfosfatemia crnicos so estmulos para o
desenvolvimento de hiperplasia das paratireoides, que, por conseguinte, diminuem a expresso
dosreceptoresdeclcioecalcitriol,tornandoseaglndulamenosresponsivaselevaessricas
doclcioedestavitamina.Outrosfatoresquecontribuemparapatognesedohiperparatireoidismo
soaresistnciasseaaodoPTHeaacidosemetablica.
ADMODRCpodeserclassificadacomodealtaremodelao,baixaremodelaooudoena
mista. O padroouro para o diagnstico de cada tipo de acometimento sseo a bipsia ssea
http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2518/imprimir.aspm?codConteudo=2518

7/19

10/8/2014

Doena Renal Crnica - Verso para Impresso

comanlisehistomorfomtricaemarcaocomtetraciclina.Noentanto,essemtodotrabalhoso
erequerlaboratrioepessoalhabilitadoemtaistcnicas.
ADMODRCmanifestasepormeiodedoressseasearticulares,miopatia,leseseroturas
em ligamentos e tendes, perda funcional de articulaes e, mais tardiamente, risco de fraturas
patolgicas. Muitas vezes, a doena oligossintomtica ou assintomtica, sendo identificada
apenas quando a agresso ao osso j exuberante. Quadros de deformidades graves, como
fcies leonina, escolioses e cifoses, alteraes em caixa torcica, deformidades em quadril e
tumoresmarronssoinaceitveisatualmente,comagamaderecursosdiagnsticoseteraputicos
jdisponveis.
Almdisso,aelevaodoprodutoclciofsforopodecausarcalcificaesmetastticasem
peleepartesmoles,comriscodeulceraes,gangrenaseamputaes.Aindamaisimportante,a
presena de calcificao metasttica em vasos (Figuras 4 e 5) no paciente com DRC foi
recentementeassociadamaiorriscocardiovascular.
A doena de alta remodelao, conhecida como ostete fibrosa, secundria ao
hiperparatireoidismosecundrio.Noosso,oPTHgeraumaativaonaremodelaosseae,em
longoprazo,substituiodamedulasseaportecidofibroso(daonomeostetefibrosaFigura
6). Este processo est comumente associado ao agravamento da anemia por aumento da
resistnciaaodaeritropoietina.
A doena de baixa remodelao compreende a osteomalcia e a doena adinmica. A
primeira caracterizase por defeito na mineralizao ssea com acmulo de osteoide no
mineralizado, enquanto a segunda caracterizada por osteoide normal, porm com taxa muito
baixaderemodelaossea.Estoambasassociadasintoxicaoporalumnioeoutrosmetais
pesados (ferro, estrncio, cdmio), hipoparatireoidismo relativo, excesso de uso de calcitriol e
clcio,desnutrio,diabetesmelito,idadeeusodediliseperitonealcontnua.

Figuras 4 e 5: Calcificaes metastticas em paciente com DRC e hiperparartireoidismo

secundrio.

Figura 6: Bipsia ssea em paciente com DRC e hiperparatireoidismo secundrio. Note o

aumento no nmero de osteoclastos e osteoblastos, causando aumento na remodelao
ssea,reduonoossotrabeculareformaodefibroseperitrabecular.

http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2518/imprimir.aspm?codConteudo=2518

8/19

10/8/2014

Doena Renal Crnica - Verso para Impresso

CortesiadaDra.VandaJorgettiHCFMUSP.

AlteraesEndcrinaseNeurolgicas
AsanormalidadesendcrinasnaDRCtmpatognesecomplexaesedpordiminuiono
clearancerenaldoshormnios(p.ex.,insulina,glucagon,PTH,calcitoninaeprolactina)diminuio
dasecreorenal(eritropoietina,reninae1,25(OH)2vitaminaD3),reduodaatividadedeoutras
glndulas (p.ex., testosterona, estrognio e progesterona) e alterao no tecido alvo de ao
hormonal(p.ex.,PTHeeritropoietina).
AsalteraesdosnveishormonaissodescritasnaTabela5.

Tabela5:Alteraeshormonais

Glndulas
Hipotlamohipfise
Tireoide
Gnadas
Pncreas
Adrenais
Rins

Hormnios
GH(?)Prolactina(?)
T4(??)TSH(?)
T4L(??)T3(?)
T3r(?)T3L(?)
Testosterona(?)Estrognio(??)
LH(??)FSH(?)
Progesterona(?)
Insulina(?)Glucagon(?)
Aldosterona(??)Cortisol(??)
ACTH(??)Catecolaminas(??)
Eritropoietina(?)Renina(?)
1,25(OH)2vitaminaD3(?)

AsalteraesneurolgicassocomumenteobservadasnospacientescomDRC.Oespectro
destas alteraes inclui anormalidades no sensrio, disfuno cognitiva, fraqueza generalizada e
http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2518/imprimir.aspm?codConteudo=2518

9/19

10/8/2014

Doena Renal Crnica - Verso para Impresso

neuropatiaperifrica.
Aencefalopatiaurmicaserefereasinaisesintomasdecorrentesdaperdadafunorenal
queseiniciageralmentequandooRFGestabaixode10mL/min.Opacienteapresentasecom
alterao de memria, retardo cognitivo, lentificao de fala e raciocnio, alm de distrbio na
percepoehumor.Apesardevriosfatoresinfluenciaremosurgimentodaencefalopatia,noh
correlao entre o grau de acometimento do sistema nervoso central com nenhum marcador
bioqumicoassociadodisfunorenal.
Aneuropatiaperifrica,acometecercade65%dospacientescomDRCnoestgio5.Podem
variar desde alteraes oligossintomticas detectadas por eletroneuromiografia at disfuno
sexual,parestesiaseprsncope.Aneuropatiadistalesimtrica(botaeluva),eestassociada
desmielinizaosecundriadaporoposteriordamedulaespinhal.Oexamefsicorevelaperda
doreflexotendneoprofundo,almdediminuiodesensibilidadeador,vibraoepresso.

AcidoseMetablica

Aacidosemetablicasedevesobretudoincapacidaderenaldeexcretaronshidrognioe
pode ser composta ainda de bicarbonatria nos casos de doenas em que h acometimento
intersticial. O desenvolvimento da acidose metablica agrava a hipercalemia, inibe o anabolismo
proteicoeaceleraaperdasseadeclcio,acentuandoaDMODRC.

Desnutrio

A desnutrio frequente nos pacientes com DRC e est associada a aumento na

mortalidade. Vrios fatores influenciam seu desenvolvimento, incluindo anorexia, acidose,
resistncia a insulina, estado prinflamatrio e proteinria. Os marcadores bioqumicos so
albumina srica, transferrina e colesterol. Nos estgios 4 e 5 da DRC, os nveis de creatinina
podempermanecerestveis,adespeitodaperdaprogressivadafunorenalemdecorrnciada
diminuiodamassamuscular.

AlteraesImunolgicas

AsinfecessoasegundamaiorcausadebitonospacientescomDRC.Hdeficinciana
respostaantignicadoslinfcitosT,causadaparcialmentepelaincapacidadedeapresentaodos
antgenos pelos moncitos. A ativao neutroflica deficiente e, apesar dos nveis sricos de
imunoglobulinasseremnormais,arespostavacinalpobre.
As manifestaes clnicas destas anormalidades incluem aumento da suscetibilidade a
infecesbacterianas,aumentodoriscodereativaodatuberculoseeincapacidadedeeliminar
osvrusdashepatitesBeC.

EXAMESCOMPLEMENTARES

MedidasLaboratoriaisdeFunoRenal
A principal forma de medio da funo do rim a medida do ritmo de filtrao glomerular
(RFG). Obviamente, medidas de avaliao de funo tubular, capacidade de concentrao e
acidificaourinrias,metabolismohormonaletc.tambmrefletemafunodorgo,masoRFG
consagrousecomooprincipalparmetroclnicoeexperimental.UmavezqueoRFGnopodeser
medidodiretamente,ataxadedepuraodealgumassubstnciaspodeserusadacomoestimativa
dafiltraoglomerular.
O padroouro para medida do RFG at hoje a taxa de depurao da inulina, mas sua
realizao extremamentetrabalhosae invivel na prtica clnica. Outros mtodos de estimativa
deRFGsoprecisos(125Iiotalamato,51CrEDTA,iotalamatoeiohexol),masaindacarosepouco
disponveis.
Apresenta boa correlao com a depurao de inulina, mas pode estar superestimada
quando a reduo no RFG grave (conforme h reduo no RFG, a creatinina passa a ser
secretada pelos tbulos). feita habitualmente em coleta de 24 horas, outra fonte de erro por
coletainadequadaeporesvaziamentoincompletodabexiga,principalmenteemcrianaseidosos.
DiversasequaesdeestimativadoRFGforamcriadas,levandoemconsideraoavariabilidade
no RFG determinado por sexo, idade, peso e raa. As equaes mais utilizadas so as de
CockcroftGault e doMDRD (Tabela6). Outra forma de estimar o RFG fazer a mdia entre as
taxas de depurao de creatinina e ureia, uma vez que a primeira superestima e a segunda
http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2518/imprimir.aspm?codConteudo=2518

10/19

10/8/2014

Doena Renal Crnica - Verso para Impresso

subestimaoRFGnasfasesmaisadiantadasdaDRC.

Tabela6:EquaesdeestimativadoRFG

CockroftGault
MDRD

(140kkidade)xpeso/72xcreatininasrica
*x0,85sesexofeminino
170xCrsrica0,999xidade0,176xSUN#0,170xalbumina0,318
*x0,762sesexofeminino
**x1,18seraanegra

#SUN=ureia(mg/dL)/2,14.

O uso da creatinina srica como marcador isolado de funo renal usual pela sua
simplicidade, mas deve ser feito com muito critrio. A creatinina srica tem relao exponencial
com o RFG (Figura 7) e seus valores apenas se alteram significativamente quando a perda na
funo do rgo j de aproximadamente 50%. Alm disso, a creatinina produzida
endogenamente a partir de catabolismo muscular e varia imensamente de acordo com a massa
muscular (dependente do sexo do indivduo, idade, grau de atividade fsica, estado nutricional e
eventual presena de amputaes). Assim, o mesmo valor de creatinina srica de 1 mg/dL pode
refletirumRFGde120mL/minnumjovemdosexomasculino,comode40mL/minnumasenhora
de80anosdesnutridaouatmesmoumRFGde10mL/minnumneonato.
Recentemente, a medida da protena de baixo peso molecular cistatina C, sintetizada em
ritmoconstanteecatabolizadaporfiltraoglomerular,foipropostacomoumaalternativamedida
decreatininaparaaavaliaodoRFG.Noentanto,ocustomaiselevado,apoucadisponibilidade
desuadeterminaoemrotina,almdanecessidadedeumamelhoravaliaonaprticaclnica,
aindainviabilizaseuusonolugardacreatinina.

Figura7:RelaoentrecreatininasricaeRFG.

ExamesComplementaresDiagnsticos

SoexamesteisnaavaliaoetiolgicadaDRC:

1. Exame de urina: pode revelar a presena de proteinria, hematria com ou sem

dismorfismo eritrocitrio, leucocitria, cilindrria, glicosria, entre outras alteraes. de
fundamental importncia no decorrer da investigao da doena renal crnica, podendo
direcionar a suspeita clnica para doenas especficas, assim como o seguimento do
tratamento(controledecuraerecidivas).
2.Proteinriade24horas.
http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2518/imprimir.aspm?codConteudo=2518

11/19

10/8/2014

Doena Renal Crnica - Verso para Impresso

3.

Microalbuminria. Exame bastante sensvel, mas pouco especfico no diagnstico

etiolgico da DRC, o marcador mais precoce da nefropatia diabtica. Nesta doena,
deveseravaliadaanualmente.Valelembrarqueredundanteasolicitaodeexamede
microalbuminria em pacientes que j apresentem proteinria em fase de
macroalbuminria.Emergiutambmcomoummarcadorimportantederiscocardiovascular
emortalidadegeral,provavelmenteporsinalizarapresenadelesoendotelialdifusa.
4. Fundoscopia. Exame simples que sugere o diagnstico nos casos de retinopatias
diabtica, hipertensiva e estigmas de nefroesclerose maligna. bastante til no
diagnsticodiferencialdeDRCeagudabeiradoleito.
5. Eletrocardiograma,radiografiatorcicaeecodopplercardiogramaparaavaliaodeleso
emrgosalvo(HAS,DMedoenasdedepsito,comoamiloidose).
6. Ultrassonografiaderinseviasurinrias,quepermiteidentificarsinaisde:(a)cronicidade
(alterao em ecogenicidade, diferenciao corticomedular e tamanho renal) (b)
assimetria renal (compatvel com nefropatia isqumica, rim hipoplsico ou pielonefrite
crnica,doenarenovascular)(c)aumentonotamanhorenal(compatvelcomnefropatia
diabtica, doena policstica, infiltrao neoplsica e doenas de depsito, como
amiloidose) e (d) presena de cistos, tumores, malformaes, prostatismo, obstruo de
via urinria por clculos e hidronefrose. mandatrio na investigao das mais diversas
causasdeDRC.
7. Exames especficos frente a suspeita de nefrites e vasculites, como: eletroforese de
protenassricas,imunoeletroforesedeprotenasnosangueenaurina(paraproteinemia),
sorologias para hepatite B, C e HIV, complemento srico, pesquisa de autoanticorpos
(FAN, ANCA), pesquisa de crioglobulina, Coombs direto e indireto, sinais de
microangiopatia(plaquetopenia,anemiahemoltica,esquizcitos)etc.
8. Doppler renal, angiorressonncia de artrias renais, cintilografia com captopril e
arteriografia,quandohouverassimetriarenalousinaisclnicossugestivosdeestenosede
artria renal. Vale lembrar que o Doppler s til em mos de radiologista experiente e
que a angiorressonncia apresenta um ndice de falsopositivo no desprezvel, sendo a
arteriografiarenalopadroouro.ODopplerrenaltambmtilnasuspeitadetrombose
deveiarenale,maisrecentemente,naavaliaodesndromehepatorrenal.
9. Uretrocistografia miccional, estudo urodinmico e cintilografia renal morfolgica, quando
houversuspeitaderefluxo,bexiganeurognicaepielonefritecrnica.

ExamesComplementaresteisnaAvaliaodeDistrbiosSecundriosDRC

1. Dosagem de sdio e potssio, paraavaliarpresena de hiponatremiae hipercalemia. A

primeirapodeintensificarapresenadesintomasneuropsiquitricos,principalmenteseem
valores inferiores a 125 mEq/L. A segunda, assintomtica, ocorre tanto pela reduo na
excreodopotssio,comoporredistribuioentreoscompartimentosintraeextracelular
frente acidose metablica. Est associada a risco de arritmias e parada
cardiorrespiratria. As alteraes eletrocardiogrficas que podem ser encontradas so:
ondaTapiculada,reduonaamplitudedaondaPealargamentodocomplexoQRS,at
queesteadquiraaformasinusoidal(riscoiminentedeparadacardaca,habitualmenteem
atividadeeltricasempulsoouassistolia).
2. Dosagem de clcio, fsforo, vitamina D e PTH. A partir de 60 mL/min/1,73 m2 de RFG,
alguns pacientes j comeam a apresentar distrbios no metabolismo de clcio, fsforo,
vitamina D e PTH. Esses distrbios tendem a agravarse em fases mais avanadas da
DRC,principalmentenafaseprdialticaenoperododialtico.Assim,nasfases3e4da
DRC,estorecomendadosmonitoraodosvaloresdeclcioefsforo,dosagemde25
hidroxivitaminaDanualmenteedosagemdePTH1a2vezesporano(Tabela7).

Tabela7:ValoresesperadosdePTHnasdiferentesfasesdaDRC

Fase
3
4
5

RFG(mL/min/1,73m2)
30a59
15a29
<15oudilise

PTHintacto(pg/mL)
35a70
70a110
150a300

http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2518/imprimir.aspm?codConteudo=2518

12/19

10/8/2014

Doena Renal Crnica - Verso para Impresso

3. Gasometria venosa para verificao de acidose metablica. Resultante da perda de

capacidade de excreo de cidos fixos, causa nuseas, perda de apetite,
desmineralizaosseaeagravamentodahipercalemiaehipercalcemia.Asolicitaodo
nion gap til no diagnstico diferencial com outros tipos de acidose. Na insuficincia
renal,estemostraseelevadoporacmulodenionsnomedidos(fosfatos,uratosetc.).
4.Avaliaodaanemiasecundriadeficincianaproduodeeritropoietinaeaoaumento
naresistnciaaodessehormnio.Atualmente,sabeseque,almdetrazerumgrande
prejuzonaqualidadedevidadospacientes,aanemiatambmfrequentementeumfator
dedescompensaocardaca,agravandoamiocardiopatiaurmica.Suaavaliaoincluia
monitorao constante do perfil de ferro, bem como a excluso de outras causas de
anemia,comodeficinciadecidoflico,anemiafalciforme,mielomamltiploetc.

Tabela8:ExamesimportantesnodiagnsticoeseguimentodaDRC

Seguimento geral da
DRC
Urinlise
FAN,antiDNA,ANCA
Sdioepotssio
Sorologia
para PTH, clcio, fsforo e
Microalbuminria
hepatitesCeBeHIV
vitaminaD
Pesquisa
de
Fundoscopia
Gasometriavenosa
crioglobulina
Hemograma,
ferro,
ECG,
radiografia
de
trax, Eletroforese
de
ferritina e saturao de
ecocardiograma
protenas
transferrina
USGderinseviasurinrias
Complementosrico
Ureiaecreatinina
Doppler renal, angiorressonncia, Pesquisa
de
angiotomografia,
cintilografia, esquizcitos,

arteriografia
haptoglobinaeCoombs
Imunoeletroforese de
Uretrocistografiamiccional

sangueeurina
Avaliaoetiolgica

DIAGNSTICODIFERENCIAL
Como j visto, o diagnstico diferencial feito com dados de anamnese, exame fsico e
poucosexamescomplementares.Arealizaodebipsiarenal,padroouroparaodiagnstico,s
feitaemsuspeitasdeglomerulonefritesouquandoaetiologianoestclara.
Uma doena que merece particular meno em relao ao seu curso clnico a nefropatia
diabtica. Lderentre ascausas de nefropatia terminal em vrios pases, anefropatia diabtica
antecedidaemmuitosanospelapresenadehiperfiltraoglomerular(quepodeserdetectadaem
exames laboratoriais), alterao ainda reversvel, mas que anuncia o risco de instalao da
nefropatiacrnicapropriamentedita.Esta,porsuavez,didaticamentedivididaemtrsfases:a
primeira,denominadanefropatiaincipiente,correspondeaumafaseassintomtica,naqualsenota
apenasapresenademicroalbuminria,comproteinriade24horasinferiora300mg.Asegunda,
denominada nefropatia clnica ou instalada, cursa com proteinria de 24 horas j superior a 300
mg/dia e perda progressiva da funo renal. Por ltimo, ocorre a DRC terminal, que pode ser
antecedidaounoporsndromenefrticafranca.

Algoritmo1:FluxodiagnsticoentreascausasmaiscomunsdeDRC.

http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2518/imprimir.aspm?codConteudo=2518

13/19

10/8/2014

Doena Renal Crnica - Verso para Impresso

TRATAMENTO
Anteriormente, a nefropatia crnica era compreendida como uma doena inexorvel, sem
nenhuma possibilidade de reverso ou estabilizao. No entanto, sabese atualmente que uma
melhora significativa na sobrevida e na qualidade de vida do paciente pode ser obtida com o
empregodealgumasdrogas,controleclnicorigoroso,tratamentodecomorbidades,prevenode
novas agresses nefrotxicas, identificao de causas potencialmente tratveis e preparao do
pacienteparadiliseetransplanterenalemmomentooportuno.
EntreasmedidasdetratamentoeprevenosecundriadaDRC(tratamentoconservador),
recomendaseuniversalmenteasdescritasaseguir.

ControledaHipertensoArterial

amedidanefroprotetoramaisimportanteeeficaz.Atualmente,recomendaseareduoda
presso arterial a valores inferiores a 130 x 80 mmHg. Todas as classes de antihipertensivos
podem ser utilizadas na DRC. H certa polmica em relao ao uso de bloqueador de canal de
clciodihidropiridnico,umavezqueessadrogadilatapreferencialmenteaarterolaaferente,com
risco potencial de aumentar a presso intraglomerular. No entanto, vale enfatizar que o mais
importanteocontrolerigorosodapressoarterial.

UsodeDrogasInibidorasdaECA(IECA)edosAntagonistasdoReceptorAT1
(BRA)

Vrios estudos clnicos e experimentais mostraram o papel nefroprotetor dessas drogas em

nefropatias crnicas proteinricas. Esse efeito no ocorre apenas pela ao antihipertensiva das
drogas,massimporumacombinaodeefeitossobreahemodinmicaarteriolar(lembrarquea
atuao vasodilatadora dessas drogas predominante na arterola eferente, ocorrendo queda na
presso capilar glomerular) e sobre vias inflamatrias e fibrognicas. H trabalhos clnicos que
demonstram claramente os efeitos benficos da inibio do sistema reninaangiotensina
aldosterona (SRAA) na nefropatia diabtica nos pacientes com DM tipo 1, tipo 2 e em outras
nefropatiasproteinricas.
O uso dos IECA requer alguns cuidados, como monitorao da concentrao srica de
potssio, pelo risco de hipercalemia, e ateno piora sbita de funo renal. Estes episdios
podem ser precipitados pelo uso de diurticos ou estados hipovolmicos, mas tambm podem
ocorreremfunodoefeitohemodinmicoprpriodadroga.
Elevaesdiscretas,emat30%dovalorinicialdafuno,podemsertratadascomcorreo
da hipovolemia relativa (suspenso de diurtico, compensao de ICC), mantendose a droga
inibidora do SRAA. Se a piora de funo for mais exuberante, o remdio dever ser suspenso
temporariamente e reiniciado em dose mais baixa. Nessa circunstncia, interessante avaliar a
http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2518/imprimir.aspm?codConteudo=2518

14/19

10/8/2014

Doena Renal Crnica - Verso para Impresso

presenadeestenoseemartriasrenais.OusodeIECAeBRAcontraindicadoquandohouver
estenose bilateral de artrias renais. Outros efeitos colaterais comuns so tosse e angioedema,
principalmentecomIECA.PacientescomintolernciaIECAcostumamtolerarbemousodeBRA.
O uso combinado dessas duas classes de drogas vem sendo estudado como medida
nefroprotetora, mas os estudos apresentam resultados bem diversos at o momento, sugerindo
inclusivequeacombinaopossaterumefeitodeletriosobreafunorenal.Novosestudosso
necessrios, principalmente em pacientes com nefropatia diabtica e naqueles com perda de
funo renal mais avanada. Por ora, o uso sistemtico do tratamento combinado em DRC no
estrecomendado.

ControleGlicmicoRigorosoemPacientesDiabticos

Apesar de a evidncia de que controle glicmico melhora a sobrevida renal na preveno

secundria (pacientes com DRC) ser muito menor do que na preveno primria (pacientes
diabticossemDRC),estamedidafazpartedaestratgianefroprotetora.Almdisso,necessria
naprevenoprimriaesecundriadasoutrascomplicaesmicroemacrovascularesassociadas
ao DM. O manuseio das drogas hipoglicemiantes habitual at RFG de aproximadamente 30
mL/min,quandooriscodehipoglicemiasgravesaumenta.Nessasituao,necessriosuspender
o uso de biguanidas e inibidores da alfaglucosidase e ajustar a dose de sulfonilureias, dando
prefernciassdrogasdemeiavidamaiscurta.Ainsulinaaopomaisseguraparapacientes
nafaseprdialticaimediataeemdilise.Ousodetiazolidinedionaseglinasespareceserseguro
mesmoempacientesdialticos,masaindanohexperinciaclnicasuficientecomessasdrogas.
Os objetivos de controle glicmico so iguais aos desejveis para pacientes diabticos no
portadoresdenefropatiacrnica.

DiagnsticoeTratamentodeDislipidemias

Ainda polmica a questo sobre o uso de estatinas ser eficiente como estratgia
nefroprotetora.ApesardasrecomendaesdoNCEPnoincluremainsuficinciarenalcrnicano
grupodedoenasderiscoelevado,nasquaisestindicadaamanutenodoLDLcolesterolem
nveis inferiores a 100 mg/dL, diversos autores e a National Kidney Foundation sugerem que o
pacienterenalcrnicodeve,sim,serincludonessegrupo,dadoseuriscocardiovascular.Ousode
estatinas seguro na DRC e recomendase apenas evitar a associao de estatinas e fibratos,
peloriscomaiorderabdomilise.

PerdadePeso

Medidadegrandeeficcia,noapenaspormelhorarocontroledapressoarterialedoDM,
mastambmporreduziraagressoqueaobesidadecausaemrazodahiperfiltraoglomerular
queimpe.

Controle de Outros Fatores de Risco (Sedentarismo, Tabagismo e

Hiperuricemia)

A relao entre hiperuricemia e progresso de nefropatia crnica polmica. De qualquer

forma, a maior parte dos autores inclui o controle da hiperuricemia como parte do tratamento
conservador.

OrientaoNutricional

recomendada a reduo na ingesto de sdio e, nas fases mais adiantadas da DRC,

restriesdepotssioefsforo.Sabidamente,areduodoaportedeprotenasdadietareduza
presso intraglomerular e, h muitos anos, recomendase o uso de dieta hipoproteica para
desacelerar a progresso da nefropatia crnica. Entretanto, salientase que tal medida deve ser
usada com critrio, levando em considerao o nvel socioeconmico dos pacientes. Naqueles
pacientes que esto habituados a ingerir protena em quantidade superior a 0,8 a 1 mg/kg/dia, a
restrio da ingesto de carnes certamente benfica, mas naqueles pacientes que j tm um
aportebaixodeprotenaequecomumentetornamseinapetentespelaprpriasndromeurmica,a
aplicao de dieta hipoproteica pode gerar desnutrio. Assim, a presena de uma equipe
multidisciplinar sempre aconselhvel e assegura uma melhor orientao e adeso do paciente.
Valelembrarqueadesnutrioconhecidamenteumfatordegravidadeempacientesqueiniciam
http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2518/imprimir.aspm?codConteudo=2518

15/19

10/8/2014

Doena Renal Crnica - Verso para Impresso

tratamentosubstitutivorenal,associadamorbimortalidademuitomaiselevada.

TratamentodosDistrbiosdeClcio,Fsforo,VitaminaDePTH
A hipocalcemia deve ser tratada com a reposio de clcio, habitualmente feita com
carbonatoouacetatodeclcio.Emcasodehiperfosforemia,deveseinstituirrestriodietticade
fsfororeduzindosealimentoscomocarne,leiteeseusderivados,ovo,refrigerantes,gros(feijo,
gro de bico, ervilha), nozes e cereais. Caso o fsforo srico mantenhase superior a 5,5 mg/dL,
deveseiniciarousodequelantes.Htrstiposdequelantesatualmentedisponveis(Figura8):
base de clcio, carbonato e acetato de clcio aqueles com alumnio e aqueles sem clcio ou
alumnio(sevelameroucarbonatodelantano,oltimonodisponvelnoBrasil).Osquelantescom
clcioestoindicadosparapacientesqueapresentamhipocalcemiaconcomitante,mastornamse
prejudiciais em pacientes hipercalcmicos (comum em fases mais adiantadas de
hiperparatireoidismosecundrio)ouquandousadosemdosessuperioresa2g/dia.Osquelantes
com alumnio so eficazes, mas no devem ser usados por mais de 15 dias, dado o risco de
toxicidadessea.Osevelamerdeveserusadoemindivduoscomcalcemiaelevadaounaqueles
quenecessitamdedosesmuitoelevadasdequelantescomclcio,masumadrogadecustomais
elevadoenoestindicadoempacientesprdialticos,peloriscodeacidosemetablica.

Figura8:Usodequelantesdefsforo.

Nas fases 3 e 4 da DRC, a forma precursora de vitamina D (25(OH) vitamina D) deve ser
repostaseinsuficiente,habitualmentecomergocalciferoloralouintramuscular.AelevaodePTH
(valores dependentes da fase da DRC Tabela 4) deve ser tratada com pulso (oral ou
endovenoso) de vitamina D ativa (calcitriol ou anlogos sintticos), desde que o produto clcio
fsforoestejacontrolado(aadministraodevitaminaDaumentaareabsorointestinaldeclcio
e fsforo, podendo gerar valores proibitivos de fosforemia e calcemia). Se no houver resposta
clnica,estindicadootratamentocirrgico,comarealizaodeparatireoidectomiasubtotal,total
outotalcomautoimplante.

CorreodaAcidoseMetablica

Apesar de necessria para evitar nusea, hipercalemia e desmineralizao ssea, a

administrao de bicarbonato de sdio por via oral apresenta a desvantagem de aumentar a
ingestodesdioeaconsequenteelevaonapressoarterial.Devesetentarobterumnvelde
bicarbonato em torno de 22 mEq/L. Para tal, pode ser administrado bicarbonato de sdio
inicialmente1g4vezes/dia.

CorreodosDistrbiosHematolgicos

Antes do incio do tratamento, de fundamental importncia a excluso de outros tipos de

anemia no ocasionados diretamente pela deficincia de eritropoietina. Exames propostos so
hemograma com ndices eritrocitrios (VCM, HCM e CHCM), contagem de reticulcitos, perfil
frrico(saturaodetransferrina,ferritinaeferrosrico),eprotenaCreativa.Qualquerindciode
anemia ferropriva deve ser investigado criteriosamente. A depender da suspeita clnica e da
falncia de resposta ao tratamento inicial institudo, devese atentar para outras causas
superpostas como deficincia de vitaminas hidrossolveis, contagem diferencial de leuccitos,
excluso de hemlise, presena de paraprotenas, intoxicao por alumnio (causa rara com
http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2518/imprimir.aspm?codConteudo=2518

16/19

10/8/2014

Doena Renal Crnica - Verso para Impresso

advento de novos quelantes de fsforo) e doena ssea de alto turnover. Devese usar ferro
endovenoso (preferencial nas fases 4 e 5 da DRC) ou via oral para manter a saturao de
transferrinaentre20e40%eaferritinaentre100e500.Oalvodahemoglobinade11a12g/dL,
comodemonstradonoestudorealizadoondealvosmaisaltosdeHb(13,5)foramrelacionadoscom
aumento do risco cardiovascular sem melhora dos ndices de qualidade de vida. Depois de
corrigidaaferropenia,deveseiniciareritropoietinarecombinantehumananadose80a100UI/kg
dividido em 2 a 3 doses/semana, preferencialmente por via subcutnea (ou 120 a 180 UI/kg, se
administrao endovenosa). Os ndices hematimtricos devem ser reavaliados periodicamente,
comreajustedadosedeeritropoietinaeferro.
Seumecanismonoesttotalmenteestabelecido,noentanto,hindciosdequeadisfuno
endotelialproduzidapelauremiaaumenteaproduodexidontrico,queumpotenteinibidorda
funoplaquetria.Almdisso,osnveisintraplaquetriosdeserotoninaeADPsoreduzidosnos
grnulos intraplaquetrios. A hemodilise corrige parcialmente esta disfuno e o uso de
eritropoietina para tratamento da anemia talvez seja a medida mais efetiva no tratamento da
disfuno plaquetria, j que, nos indivduos no anmicos, os eritrcitos foram o fluxo de
plaquetas para a periferia do vaso, ou seja, radialmente, de encontro superfcie endotelial,
aumentandosuaadesoeconsequenteagregao.Adesmopressina(DDAVP),formasintticada
vasopressina, frequentemente utilizada no tratamento do sangramento em pacientes urmicos.
EstadrogalevaaumamaiorexpressodosmultmetrosdofatordeVonWillebrandaumentandoa
adeso e a agregao das plaquetas. A infuso de 0,3 mcg/kg diminui o tempo de sangramento
durante4a8horas.Outrasmedidaspodemserousodecrioprecipitadoeestrogniosconjugados
(premarim25mg),queinibemaproduoendotelialdexidontrico.
Evitaragentesedrogaspotencialmentenefrotxicos,comoousodeexamescomcontraste
iodado,drogasantiinflamatrias,antibiticosemdosesnoajustadasetc.
Frente a uma piora sbita de funo, devese sempre afastar fatores relacionados a um
componenteagudo,portantoreversvel(Figura9).

Figura9:Causasdeinsuficinciarenalagudasuperajuntadanefropatiacrnica.

Encaminhamento para o Nefrologista e Preparo para a Terapia Renal

Substitutiva
OdiagnsticoeoacompanhamentodasfasesiniciaisdaDRCsofeitoshabitualmentepelo
clnico geral, dada a prevalncia da doena. Assim, este deve estar familiarizado com a
investigao,odiagnsticoeomanejoclnicodessetipodepaciente.Noentanto,nasfases3e4
daDRC,opacientedeveserencaminhadoparaavaliaonefrolgica.Casoscomriscomenorde
progressopodemcontinuaroacompanhamentocomoclnicogeral,comautilizaoeventualde
consultasderefernciaecontrarreferncia.Casosderiscomaiselevadoparaprogresso,aqueles
com glomerulonefrites e vasculites, portadores de estenose de artria renal e aqueles com
depuraodecreatininainferiora20mL/mindevemseracompanhadospelaespecialidade.
A TRS iniciada quando o RFG encontrase entre 10 e 15 mL/min/1,73 m2 e/ou quando
surgemsinaisesintomasdeuremia.Oinciodadilisenodeveserfeitoemcarterdeurgncia,
massimdeformaprogramada,semprejuzodaqualidadedevidadopaciente.
Assim, todas as medidas do tratamento conservador devem ser otimizadas no perodo pr
dialticoimediato(controledepressoarterial,congesto,anemia,produtoclciofsforo,PTH)ea
formaeoacessoparaadilisedevemserdiscutidascomopaciente.AconstruodaFAVdeve
ser feita entre 3 e 6 meses antes do incio da hemodilise e o cateter de Tenckhoff deve ser
http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2518/imprimir.aspm?codConteudo=2518

17/19

10/8/2014

Doena Renal Crnica - Verso para Impresso

passado entre 3 e 4 semanas antes do incio da dilise peritoneal. Os pacientes devem ser
avaliadoseindagadosquantopossibilidadedetransplanterenal,permitindoainscriomesmoj
nafaseprdialtica(noBrasil,oMinistriodaSadeautorizaainscrionalistadetransplantea
partirde20mL/mindedepuraodecreatinina).

Algoritmo2.EsquemademedidasteraputicasdotratamentoconservadordaDRC.

TPICOSIMPORTANTES
Aevoluodesfavorveldadoenarenalcrnicapodefrequentementeserprevenidaou
retardadapormeiodadetecoedotratamentoprecoce.Osestgiosprecocesdadoena
renalcrnicapodemserdetectadospormeiodedosagenslaboratoriaissimplesderotina.
O reconhecimento da etiologia fundamental na abordagem teraputica, uma vez que
muitascausasdenefropatiacrnicatmtratamentoespecfico.
O sinal mais precoce da DRC o surgimento de noctria, em funo da perda de
capacidadedeconcentraourinria,intensificadapelapresenadeedema.
Aprincipalcausadebitoempacientesdialticoscardiovascular.
AaodoPTHsefazemdoisstiosprincipais:1)nosrins:estimulandoaalfa1hidroxilase
no tbulo contorcido proximal elevando a produo de calcitriol e consequente absoro
gastrintestinaldesteonaumentaaexcreodefsforoeareabsorodeclcioinico2)
notecidosseo:aumentaoefluxodeclcio,portanto,aumentandoacalcemia.
AsinfecessoasegundamaiorcausadebitonospacientescomDRC.Hdeficincia
na resposta antignica dos linfcitos T, causada parcialmente pela incapacidade de
apresentaodosantgenospelosmoncitos.Aativaoneutroflicadeficientee,apesar
dosnveissricosdeimunoglobulinasseremnormais,arespostavacinalpobre.
AtaxadedepuraodecreatininatornouseaformamaisusualdeestimativadoRFGe

http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2518/imprimir.aspm?codConteudo=2518

18/19

10/8/2014

Doena Renal Crnica - Verso para Impresso

provouseramaisprticaecustoefetiva.
O uso dos IECA requer alguns cuidados, como monitorao da concentrao srica de
potssio, pelo risco de hipercalemia, e ateno piora sbita de funo renal. Estes
episdios podem ser precipitados pelo uso de diurticos ou estados hipovolmicos, mas
tambmpodemocorreremfunodoefeitohemodinmicoprpriodadroga.
Pacientes com DRC apresentam tendncia a sangramento, mesmo com plaquetas e
fatores de coagulao em nveis normais. H uma deficincia na adeso e agregao
plaquetria.
Apreservaodafunorenalresidualimportantemesmoapsoinciodotratamento
dialticoeconferemaiorsobrevidaaospacientesanricos.
2
ATRSiniciadaquandooRFGencontraseentre10e15mL/min/1,73m e/ouquando
surgemsinaisesintomasdeuremia.Oinciodadilisenodeveserfeitoemcarterde
urgncia,massimdeformaprogramada,semprejuzodaqualidadedevidadopaciente.

BIBLIOGRAFIA

1.BrennerBM.Brenner&RectorsTheKidney.7.ed.W.B.Saunders2004.
2.JohnsonRJ,FeehallyJ.Comprehensiveclinicalnephrology.2.ed.Mosby2003.
3.Clinicalpracticeguidelinesforchronickidneydisease:evaluation,classificationandstratification.
AmJKidneyDis.200239(Suppl1):S1S266.
4. Zatz R. Insuficincia renal crnica. In: Zatz R (Ed.). Fisiopatogia renal. So Paulo: Atheneu
2000.p.28397.
5.LewisE,HunsickerLG,BainRP,etal.Theeffectofangiotensinconvertingenzymeinhibitionon
diabeticnephropathy.NEnglJMed.1993329:145662.
6. Maschio G, Alberti D, Janin G, et al. Effect of the angiotensinconverting enzyme inhibitor
benazeprilontheprogressionofchronicrenalinsufficiency.NEnglJMed.1996334:93945.
7. Parving HH, Lehnert H, Mortensen JB, et al. The effect of irbesartan on the development of
diabeticnephropathyinpatientswithtype2diabetes.NEnglJMed.2001345:8708.
8. Lewis E, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensinreceptor
antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med.
2001345:85160.
9. Brenner BM, Cooper ME, Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular
outcomesinpatientswithtype2diabetesandnephropathy.NEnglJMed.2001345:8619.
10. Nakao N, Yoshimura A, Morita H, Takada M, Kayano T, Ideura T. Combination treatment of
angiotensinIIreceptorblockerandangiotensinconvertingenzymeinhibitorinnondiabeticrenal
disease(COOPERATE):arandomisedcontrolledtrial.Lancet.2003361:11724.
11.WolfG,RitzE.CombinationtherapywithACEinhibitorsandangiotensinIIreceptorblockersto
halt the progression of chronic renal disease: pathophysiology and indications. Kidney Int.
200567:799812.
12.RemuzziG,BertaniT.Mechanismofdisease:pathophysiologyofprogressivenephropathies.N
EnglJMed.1998339:144856.
13. Abensur H, Alves MAR. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia para a conduo de
anemianainsuficinciarenalcrnica.JBrasNefrol.200022(Supl5):13.
14. Hruska KA, Teitelbaum SL. Mechanisms of disease: renal osteodystrophy. N Engl J Med.
1995333:16674.
15.BlockGA,HulbertShearonTE,LevinNW,etal.Associationofserumphosphorusandcalcium
Xphosphateproductwithmortalityriskinchronichemodialysispatients:anationalstudy.AmJ
KidneyDis.199831:60717.
16. Levin A, Foley RN. Cardiovascular disease in chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis.
200036(Suppl3):S24S30.

SitesemNefrologia

1.http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/yajkd/content/kdoqiguidelines
2.http://www.asnonline.org/
3.http://www.hdcn.com
4.http://www.sbn.org.br
http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2518/imprimir.aspm?codConteudo=2518

19/19