Síndrome do Intestino curto
Desenvolvida com a ressecção de uma
extensa porção do intestino onde a porção
remanescente for insuficiente para manter
uma nutrição adequada. Se o indivíduo perder
até 50% da extensão do ID ele consegue fazer
adaptação fisiológica, mimetizando as
funções e compensando a ausência da parte
perdida. Contudo, se o intestino residual for
menor ou igual a 2 metros já é considerado
síndrome do intestino curto, pois o intestino
residual não é capaz de absorver todos os
nutrientes. A principal causa é a doença de
Crohn, mas existem outras causas como
ressecção de tumores e aparição de feridas.
Adaptação Intestinal
Tempos após a ressecção e a apresentação
da Síndrome do Intestino curto, as vilosidades
do intestino remanescente apresentam-se
maiores, mais altas, mais próximas mostrando
que houve uma hiperplasia da mucosa
intestinal, para aumentar a área de absorção
e compensar a área de absorção que foi
perdida. Entre 12 e 48 horas após a ressecção
(cirurgia), esse paciente começa a produzir
alguns fatores de crescimento e alguns
hormônios que promovem essa proliferação, o
processo de adaptação demora pelo menos 1
ano após a cirurgia.
A adaptação intestinal ocorre através da
produção de hormônios entéricos (gastria e
enteroglucagon) e fatores de crescimento
(fator de crescimento epidérmico (EGF),
hormônio do crescimento (GH), fator de
crescimento semelhante a insulina (IGF), fator
de crescimento do hepatócito (HGF), peptídeo
YY, fator de crescimento queratinócitos
derivado dos fibroblastos (KGF)) que vão
promover a hiperplasia das células intestinais,
além disso alguns nutrientes podem favorecer
esse processo como arginina, glutamina,
triglicérides, AGCC e fibras, por isso existe
uma parte da terapia nutricional que pode
favorecer esse processo de adaptação
intestinal.
Fatores interferentes
O intestino que antes possuía 7 metros, agora
possui 2 metros, por isso o quimo passará 3x
mais rápido visto que a extensão do intestino
está reduzida.
A gravidade das alterações dependerá do
local, da extensão da ressecção, se preservou
ou não a válvula íleo-cecal, o grau de
adaptação do intestino remanescente e a
presença residual da doença intestinal.
O primeiro fator a ser observado é que parte
do intestino foi resseccionada (duodeno,
jejuno ou íleo?), se a ressecção for proximal
(duodeno) ocorre uma maior resposta
hiperplásica na porção distal ou seja, o íleo vai
conseguir de forma eficiente compensar a
falta do duodeno, o íleo passará por várias
alterações morfológicas e funcionais a longo
prazo, e com isso compensará a falta do
duodeno. Se a ressecção for do íleo, que deve
ser preservado ao máximo pois é a porção
mais importante do ID, visto que consegue
compensar a falta do duodeno e jejuno. Sua
retirada leva a menor resposta adaptativa, o
duodeno e jejuno não são capazes de
mimetizar de forma eficiente. O íleo compensa
absorção de Ca, Zn, Fe do duodeno, porém
sua retirada aumenta o risco pois nele começa
a absorção de água, absorção de
macronutrientes. Se a ressecção do íleo for
mais de 1 metro (2,5 a 3m), tem-se perda
maciça de sais biliares pois nele encontra-se
a circulação enterohepática, que é utilizada
para fazer reaproveitamento de sais biliares
(gasta-se muita energia e colesterol para sua
produção), esses sais voltam ao fígado
através dessa circulação, porém se o
indivíduo perder o íleo essa circulação fica
comprometida e por isso ele terá perda de sais
biliares o que o obriga a sempre estar
produzindo através de sua reserva e quando
essa reserva acabar não haverá mais a
produção de sais biliares e
consequentemente a absorção de gorduras,
observando esteatorreia (gordura nas fezes) e
menor absorção de AG e vitaminas
lipossolúveis. O íleo é o único sítio de
absorção da vitamina B12, por isso é
obrigatória a suplementação intramuscular.
Outro fator é a válvula íleo-cecal (entre o íleo
e o ceco) é um esfíncter entre o ID e o IG, é
um regulador de fluxo (o que passou para o IG
não deve voltar), ela vai dar ritmo a passagem
do conteúdo do ID para o IG, sem ela essa
regulação de entrada e saído dos fluidos no
intestino é perdida (passagem muito rápida do
conteúdo presente no ID para o IG – pode
levar o indivíduo a ter mais diarreia, por conta
da reabsorção de água). Proliferação
bacteriana – pode ter refluxo do conteúdo
fecal no ID, as bactérias do IG passam para o
ID e elas vão absorver os nutrientes, entram
em competição com o organismo. A
preservação válvula íleo cecal está
relacionada a melhor prognóstico, e menor
incidência de complicações – menor
incidência de sepse (infecção generalizada)
no pós-cirúrgico. Deve-se sempre questionar
a parte resseccionada e sua extensão.
Esses pacientes também podem perder o
cólon, síndrome do intestino curto o indivíduo
pode perder tanto o ID quanto o IG. No cólon
normalmente ocorre a fermentação dos
carboidratos formando os AGCC. Em
pacientes que realizam a colectomia (retirada
do cólon) a quantidade de substratos residuais
será maior, sendo ainda mais importante a
ação das bactérias colônicas, pois nessa
região devemos ter a maior fermentação dos
carboidratos residuais, se ele perde essa
região essa formação de AGCC é
atrapalhada. Esse paciente terá muita
diarreia, aumento das secreções no trato
gastrointestinal (saliva, muco, suco gástrico,
bile, suco pancreático) e a capacidade de
reabsorver o líquido próprio das secreções
estará reduzida - Aumento da motilidade
intestinal e gástrica. É importante que ele faça
uma reposição intravenosa (soro no pós-
operatório por conta da grande perda
diarreica).
Recomendações para controle
da diarreia através da dieta
○ Aumentar o nº de refeições porque fraciona
mais os alimentos e nutrientes e não provoca
uma hiperosmolaridade;
○ Mastigar bem os alimentos;
○ Evitar os alimentos flatulentos pois vão
causar maior desconforto;
○ Evitar alimentos que estimulem o
peristaltismo intestinal (como as fibras
insolúveis);
○ Aumentar o consumo de fibras solúveis,
○ Preferir pães, carne vermelha e brancas,
ovos pois são alimentos proteicos que não
estimulam a peristalse;
○ Alimentos contendo lactose e sacarose
devem ser evitados (puxam água para a luz
intestinal e aumentam a diarreia);
○ Preferir líquidos à temperatura ambiente
porque extremos de temperatura alteram a
motilidade;
○ Ingerir pelo menos 1,5 L de água ao longo
do dia;
○ Evitar ingestão de bebidas carbonatadas ou
alcoólicas;
○ Se necessário fazer suplementação de
vitaminas e inserir suplementos nutricionais
com maior densidade calórica para facilitar
recuperação desse paciente.
Dietoterapia
A ingestão oral deve ser de 200 a 400% maior
que o gasto energético basal para manter o
equilíbrio nutricional adequado em pacientes
com intensa má absorção.
Necessidades energéticas totais diárias: 0,85
a 1,5 x GEB (Herris Benedict). Proteína 1,0 –
1,5 g/KgP.
A dieta deve ser hipercalórica, hiperproteica
pois esses pacientes necessitam de mais
nutrientes. Iniciar via oral quando a diarreia
estiver mais controlada, antes disso deve ficar
em via enteral ou parenteral, pois com essa
diarreia de difícil controle ele não terá
condições de absorver.
Fase intermediária – Não oferecer uma dieta
tão hipolipidica priorizar a melhora da
qualidade dos triglicerídeos oferecidos (TCM
ao invés do TCL, pois o TCM não depende
dos sais biliares para serem absorvidos, não
precisam ser emulsificados ao contrário do
TCL, porém o TCM não oferece AGE).
Oferecer óleo de coco piora a diarreia (50%
TCM o resto é TCL), TCM oferecido deve ser
produto farmacológico. Inicia-se a introdução
do lipídio pelo TCM em pequenas quantidades
(30g/d), bem fracionadas durante o dia
aumenta gradativamente até atingir valores
aproximados de 50 a 60g/d de TCM para
realimentação do paciente, introduzindo em
seguida o TCL sempre associado com o TCM,
após 2 – 4 anos da cirurgia o indivíduo tende
a tolerar um pouco melhor o TCL. Caso o
paciente não apresente esteatorreia, boa
parte do VET da NE deve ser suprido com
lipídeos.
Nessa fase intermediária deve-se priorizar
carboidratos que são mais hidrolisados como
a maltodextrina, amido hidrolisado e
dissacarídeos. Suplementação de fibra Recomendações
solúvel para estimular a produção de AGCC Carboidratos 60% das calorias totais
pois eles estimulam o processo de Preferir carboidratos
fermentação das bactérias. complexos ricos em fibras (se
A absorção dos nutrientes no intestino curto é paciente tiver cólon)
de 65% do que é ingerido por isso, faz-se Evitar carboidratos simples
necessário a compensação com o aumento da Proteínas 15% - 20%
ingestão. Recomenda-se começar com a Gorduras 20 – 25% (combinar TCM com
oferta com 32 Kcal/KgP/dia, esse valor pode TCL)
ser 2x maior, se a redução for > 50% do Oxalato Evitar alimentos ricos em
tamanho do intestino, por esse motivo as 35 oxalato como: chocolate, chás,
Kcal/KgP é pouco para esse paciente, é o refrigerantes a base de cola,
ponto de partida, existem pacientes que cerveja, Ovomaltine, sucos
podem precisar do dobro dessas kcal por com bagaço, limonada, suco
conta da grande perda intestinal, alguns de tomate, café instantâneo,
pacientes precisam de 70Kcal. manteiga de amendoim, tofu,
Pode colocar parte da dieta via oral e caso o feijões, beterraba, cenoura,
paciente não consiga consumir tudo aipo, couve, alface, batata frita,
complementar por via enteral ou parenteral. alho-poró, amora, uvas, batata-
A TNE está contra-indicada na presença de doce, tangerina, farinha de
vômitos intratáveis, obstrução intestinal ou milho, pipoca, biscoitos de
diarreia refratária ao tratamento. soja, gérmen de aveia, cereais
Nessa fase de adaptação pode-se também matinais, nozes, Pretzels,
considerar como valor energético ideal para pimenta, sopa de vegetais
compensar as perdas oriundas da má- Água Consumo deve ser elevado
absorção intestinal 60Kcal/KgP/dia. As
necessidades proteicas podem variar de 1,5 a
3g/KgP/dia, pois o paciente tende a ser
desnutrido.
Fase tardia – Final do processo adaptativo
intestinal. 1 ano e meio após a cirurgia, já
passou pelo processo adaptativo, já teve uma
recuperação dessa mucosa, já houve uma
adaptação do intestino residual, com
recuperação ou manutenção do peso corporal
e suprimento das necessidades VO, com boa
tolerância.
Reposição de fluidos e eletrólitos, vitaminas
ADEK, B12 e ácido fólico, oligoelementos
(zinco e selênio).
Exames laboratoriais seriados: Na, K, Cl, Fe,
Zn, Cu.
○ Recomendação energética para
manutenção do peso 25-30 Kcal/Kg
(limitações);
○ Proteína 1,5-2,0g/KgP/dia;
○ Utilizar TCM combinado com TCL;
○ Maior fracionamento da dieta e refeições
pouco volumosas;
○ Soluções de hidratação oral – volumes
pequenos e frequentes 600-1000 ml/25h.