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NERVO TRIGMIO: QUINTO NERVO CRANIANO ANATOMOFISIOLOGIA

O trigmio um nervo que carrega fibras sensitivas e motoras, contendo dois componentes: 1. Aferentes somticos gerais que conduzem impulsos exteroceptivos de dor, temperatura e tato, e os proprioceptivos; 2. Eferentes viscerais especiais que inervam os msculos da mastigao, o tensor do tmpano e o tensor do palato (Fig.1). o maior e um dos mais complexos dos nervos cranianos devido s conexes com o III, IV, VI, VII, IX, X nervos cranianos e o sistema simptico. Tem uma parte sensitiva com 170.000 fibras e uma motora com 7.700. O componente sensitivo tem 3 divises: oftlmico ou V1, maxilar ou V2, e mandibular ou V3. O ncleo sensitivo principal e motor esto situados na poro mdia da ponte. O ncleo e o trato espinhal que carrega a dor e a temperatura, estende-se da ponte at a medula cervical superior. As razes mesenceflicas recebem as fibras Fig. 1 proprioceptivas. A poro sensitiva inerva a face, os dentes, a cavidade nasal e oral, couro cabeludo at o vrtice, dura intracraniana,

vascularizao cerebral e fornece informao proprioceptiva dos msculos da mastigao. A poro motora inerva os msculos da mastigao. O V nervo mantm conexes com outros nervos cranianos e para as fibras musgosas e trepadeiras do cerebelo ou fibras trigeminocerebelares. Os msculos supridos pelo V nervo so derivados do primeiro arco braquial, e o sistema eferente visceral especial ou braquial motor. A PORO MOTORA O ncleo motor do V nervo uma massa proeminente de grandes clulas situada anterior e medial as suas fibras que esto saindo na parte lateral da formao reticular da ponte, prxima ao assoalho do quarto ventrculo (Fig. 2).

DeJong, 2005

Fig. 2

A raiz motora emerge do aspecto lateral da ponte em ntima associao com a raiz anterior e medial para a raiz sensitiva, passando por baixo do gnglio de Gasser e sai do crnio atravs do forame oval. Se junta diviso mandibular imediatamente aps a sada do crnio, mas logo que se separadas dela supre os msculos da mastigao e associados. O centro cerebral que controla as funes motoras do V nervo est situado no tero inferior da circunvoluo frontal posterior. Cada centro cerebral tem conexo bilateral com os ncleos motores. Os impulsos viajam atravs da coroa radiada, cpsula interna e pednculo cerebral para ponte, onde muitas delas decusao antes de suprir os ncleos motores. Existe tambm inervao extrapiramidal supranuclear do crtex prmotor e gnglios da base. Distrbio na

programao central da mastigao com atividade muscular mastigatria inversa foi descrito em casos de siringobulbia. A principal funo da diviso motora do V nervo a inervao dos msculos da mastigao: masseter, temporal e pterigideo interno e externo. O masseter, o mais forte msculo do corpo, eleva a mandbula e por meio das fibras superficiais faz protuso para uma leve extenso. O msculo temporal tambm eleva a mandbula, suas fibras posteriores servem para retra-la e, as anteriores, ajudam na protuso. Os pterigideos externos atuando juntos fazem protuso e deprime a mandbula; quando s, causa movimento lateral para o lado oposto. Os pterigideos internos juntos elevam a mandbula e assistem o pterigideo externo na protuso da mandbula; quando s, causa desvio para o lado oposto. A mastigao consiste de movimentos para cima e para baixo da mandbula para abrir e fechar a boca, juntos com movimento: lateral, para baixo e para frente. Os msculos masseter, temporal e pterigideo interno elevam a mandbula; o pterigideo externo, assistido pelo milohioideo, digstrico, geniohiloideo, e outros depressores do osso hiide, e tambm pela gravidade, deprimem a mandbula; o pterigideo interno e externo, assistidos pelos masseteres e possivelmente temporais, fazem a protuso da mandbula; o temporal assistido pelo digstrico retrai a mandbula, e os pterigideos produzem movimentos de lado a lado. O V nervo tambm supre o msculo milohioideo e o ventre anterior do digstrico. O primeiro desloca o osso hiide para cima e para baixo e eleva o assoalho da boca, assim pressiona a base da lngua contra o palato; se o osso hiide fixado, o milohioideo tende a deprimir a mandbula. O ventre anterior do digstrico eleva e avana o osso hiide se a mandbula estiver fixa, ou deprime e retrai a mandbula se o osso hiide estiver fixo pelos msculos antagonistas; se a mandbula estiver fixa, o milohioideo tambm desloca a base da lngua para cima e para frente e pressiona ela contra o palato durante a primeira poro do ato da deglutio. O msculo tensor do vu do palato e tensor do tmpano so dois msculos pequenos supridos pelo V nervo. O primeiro tenciona o palato mole, o desloca para um lado e eleva-o por certa extenso. Esse msculo ajuda na preveno na passagem de comida da faringe oral para nasal e tambm dilata a trompa de Eustquio. O tensor do tmpano desloca o manbrio do malolo e a membrana do tmpano medialmente, testando a membrana timpnica.

A PORO SENSITIVA As clulas de origem da poro sensitiva do V nervo tm seus ncleos no gnglio semilunar (J. L. Gasser), sendo o maior gnglio do sistema nervoso perifrico. As fibras que carregam a sensao exteroceptiva terminam nos ncleos sensitivos na ponte e bulbo. O gnglio de Gasser ocupa uma cavidade (cavo de Meckel) na dura mter prxima ao pice da poro petrosa do osso temporal. Aqui ela situa-se lateral a artria cartida interna e a parte posterior do seio cavernoso. As clulas do gnglio so unipolares e as fibras bifurcadas. Os ramos internos passam por dentro da substncia da ponte para terminar no ncleo sensitivo principal e ncleo medular, e o ramo externo passa por fora como raiz sensitiva (poro maior) do V nervo, que depois forma suas trs divises (Fig. 3). 1. O nervo oftlmico de Willis ou V1 sensitivo e o menor dos trs ramos. Passa na frente atravs da parede lateral do seio cavernoso, onde situa entre o III e IV nervos e lateral ao VI nervo, entra na rbita atravs da fissura orbital superior, mas antes de sair do seio cavernoso d os ramos do tentrio e anastomticos e depois se

Fig. 3

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divide em seus ramos lacrimal, frontal e nasociliar. O nervo lacrimal aps atravessar a fissura orbitria superior, penetra na rbita, recebe por meio do nervo zigomtico (ramo do nervo maxilar), fibras simpticas e parassimpticas psganglionares, provenientes do gnglio cervical superior e pterigopalatino, respectivamente, para inervar as glndulas lacrimais. O nervo frontal penetra na rbita superior e d origem aos dois ramos principais: 1. Nervo supranuclear distribui-se na parte medial da plpebra superior, pele da base do nariz e da regio frontal vizinha; 2. Nervo supraorbitrio distribui-se atravs de ramos curtos ao osso, peristeo e a mucosa do seio nasal, pele e conjuntiva da parte mdia da plpebra superior e, aps sair da rbita pelo forame supraorbitrio, pele da regio frontal. Nervo nasociliar penetra na rbita, passando pelo anel comum e d origem a vrios ramos: 1. Comunicante passa pelo gnglio ciliar sem sinapse e dirige-se ao olho; 2. Nervos ciliares longos passam pelo gnglio ciliar e dirigem-se ao corpo ciliar, ris e crnea; 3. Nervo etmoidal posterior que inerva mucosa das clulas etmoidais posteriores e do seio etmoidal; 4. Nervo etmoidal

anterior distribui-se na parte anterior da mucosa da cavidade nasal e pele da ponta e da asa do nariz. Fibras proprioceptivas dos msculos extraoculares saem dos seus nervos respectivos depois se juntam ao ramo V1 para chegarem ao ncleo mesenceflico. 2. O nervo maxilar ou V2 sensitivo e passa atravs da parte lateral do seio cavernoso e sai do crnio atravs do forame redondo. Depois cruza a fossa pterogopalatina, entra na rbita atravs da fissura orbitria inferior, atravessa o canal e o sulco infraorbitrio e alcana a face pelo forame intraorbitrio. Depois atinge a fossa craniana e se dissocia com seus ramos terminais: (1) ramos palpebrais inferiores, que inervam a pele e a conjuntiva da plpebra inferior e os ngulos da rima palpebral; (2) ramos nasais, que se distribuem mucosa do vestbulo, ao septo mvel do nariz e pele da asa do nariz; e (3) ramos labiais superiores, os quais se distribuem boca, gengiva e lbio superior. Ao longo do seu percurso o nervo maxilar d origem aos colaterais: (1) ramo menngeo mdio, que se destina duramter irrigado pelo ramo anterior da artria meninga mdia; (2) nervo zigomtico, que emerge do forame redondo, apia-se na parede lateral da rbita e forma uma arcada com o nervo lacrimal (ramo do oftlmico). Da se origina o ramo (a) zigomtico temporal e o (b) zigomtico facial que inervam a pele; (3) nervos pterigopalatino, que emergem ao nvel da fossa pterigopalatina, atravessa o gnglio pterigopalatino (gnglio parassimptico do nervo intermedirio, onde se processam as sinapses de neurnios pr e psganglionares das vias eferentes viscerais gerais), sem interrupo, e se distribuem, juntamente com os ramos eferentes desse gnglio, ramos orbitais, ramos nasais e nervos palatinos; nervos alveolares superiores, que saem do nervo infraorbitrio e formam o plexo dental superior, responsvel pela inervao da gengiva e dentes superiores. 3. O nervo mandibular ou V3, o maior dos trs, misto e d um ramo pequeno menngeo e depois sai do crnio atravs do forame oval. A raiz motora do nervo trigmio, que se situa na frente e medial a raiz sensitiva, passa entre o gnglio de Gasser que tambm sai do crnio atravs do forame oval. Imediatamente aps sair do crnio junta-se a diviso mandibular para formar o tronco que diretamente divide-se em um ramo anterior pequeno, ou motor principal, e um ramo grande ramo posterior que principalmente sensitivo. Antes de se dividir o nervo mandibular d dois ramos. Um o ramo espinhoso ou recorrente que entra no crnio atravs do forame espinhoso e supre a duramter, a asa maior do osso esfenide, e a membrana limitante das clulas da mastide; o outro o nervo para o msculo pterigideo interno. O msculo suprido pela poro anterior foi listado; os filamentos sensitivos da poro anterior vo dar o nervo bucinador. A poro posterior do nervo mandibular divide em trs grandes ramos. Dois desses, o lingual e o aurculotemporal so exclusivamente sensitivos, mas o terceiro, o alveolar inferior tambm conduz fibras motoras para o msculo milohioideo e o ventre anterior do digstrico.

O ncleo sensitivo principal, o ncleo pontino, est situado abaixo do ncleo motor lateral e posterior na parte lateral da formao reticular da ponte. Recebe impulso do tato protoptico e discriminativo, dor superficial e temperatura. Uma pequena percentagem de razes do V nervo entra nesse ncleo. Aps uma sinapse aqui, as fibras que levam tanto as sensaes tteis como discriminativas ascendem para o tlamo, pelo leminisco medial no trato ascendente secundrio posterior do V nervo com fibras cruzadas e no cruzadas. As fibras que levam as sensaes tteis tambm descem e entram no trato ascendente secundrio ventral. Impulsos tteis levados pelas vias do V nervo tm conexes centrais similares quelas de outras partes do corpo. No ncleo ventral psteromedial da massa nuclear lateral do tlamo terminam na posio medial daquelas que transmitem o tato do resto do corpo, e no crtex parietal esto abaixo e lateral daquelas do resto do corpo (Fig.4). O ncleo das razes descendentes ou trato espinhal do V nervo estendemse para baixo do ncleo sensitivo principal, atravs da ponte inferior e bulbo, e dentro da medula at o III ou IV segmento cervical. As razes descendentes fundem-se com o trato de Lissauer e seus ncleos adjuntos fundem-se com a substncia gelatinosa de Rolando. Dor, temperatura, e impulsos tteis gerais terminam nesse trato e ncleo. As fibras das reas maxilomandibulares esto na parte dorsal do trato, e quelas da rea oftlmica na parte ventral. Os componentes exteroceptivos do VII, IX e X nervos juntam-se nos tratos descendentes nos seus nveis especficos de entrada no tronco cerebral. As fibras descem de varias distncias, dependendo da distribuio segmentar, mas finalmente faz sinapse, e as fibras Fig. 4 dos neurnios cruzam para ascender para o tlamo no trato ascendente secundrio ventral do V nervo ou trato trigeminotlamico. Essas terminam no ncleo ventral psteromedial da massa nuclear lateral do tlamo, que levam

a dor e temperatura, sendo superior quelas que levam o tato. No tlamo as fibras do trigmio so mediais quelas do resto do corpo, ao passo que no crtex parietal terminam lateralmente na poro do giro pscentral. A ttulo de curiosidade, veja na figura abaixo, diagrama da organizao topogrfica das fibras nas diferentes divises do V nervo e sua reorganizao e terminaes no tronco enceflico. As fibras aferentes da raiz do V nervo, que penetram nos nveis superiores da ponte, dividem-se em fibras ascendentes e descendentes na parte dorsolateral do tronco enceflico e se projetam para baixo at o nvel espinhal C2, constituem o trato espinhal do V nervo. As fibras ascendentes so curtas e fazem sinapse no ncleo sensitivo principal, dispondo-se assim: a diviso mandibular posterior, a maxilar medial e a oftlmica anterior. As fibras das razes descendentes so longas e ao entrar no tronco enceflico gira de modo que as fibras na diviso mandibular ficam mais posteriores, as maxilares no centro e as oftlmicas anteriores, similares a distribuio s do ncleo sensitivo principal. Essa organizao laminar invertida persiste em todo trato espinhal do V nervo. Citoarquitetura do ncleo espinhal do V nervo consiste de trs partes: 1) pars oralis; 2) pars interpolaris; e 3) pars caudalis. As configuraes laminares no interior das partes caudais consistem de quatro camadas e assemelham-se s da coluna posterior nos nveis espinhais. As clulas da lmina I respondem a estmulos nociceptivos e trmicos; a lmina II corresponde substncia gelatinosa de Rolando e as II e IV lminas (camadas magnocelulares) correspondem ao ncleo prprio. As fibras que contm substncia P terminam na lmina I e na parte externa da lmina II da pars caudalis. As clulas com encefalina esto na parte profunda da lmina II. A pars oralis recebe impulsos das estruturas internas do nariz e da boca. A pars interpolaris relaciona-se com as regies cutneas da face. O trato contm fibras ASG originadas no V nervo, assim como, fibras descendentes da mesma Carpenter, 1995 categoria funcional, originadas no X, IX e VII nervos cranianos. Algumas fibras aferentes viscerais que descendem na parte posterior do trato espinhal do V nervo projetamse medialmente e terminam na parte nterolateral do ncleo solitrio (Fig.5). Um terceiro componente sensitivo, a raiz mesenceflica do V nervo, corre com a raiz motora e depois se estende posterior e cranialmente do

Fig. 5

nvel do ncleo mesencfalo. Carrega os impulsos proprioceptivos (incluindo a dor profunda) dos msculos supridos pelo V nervo e possivelmente tambm dos msculos supridos por outros nervos cranianos. A poro sensitiva do V nervo leva as sensaes exteroceptivas. O nervo oftlmico supre a testa, tmpora e o couro cabeludo at o vrtice; a plpebra superior; e a pele sobre a superfcie anterior e lateral do nariz. Tambm supre o globo ocular, a conjuntiva superior; a crnea, o corpo ciliar, e a ris; e a membrana mucosa que liga o seio frontal, parte do seio esfenide e etmide, e a parte superior da cavidade nasal. Envia a raiz sensitiva para o gnglio ciliar, e ramos para a glndula lacrimal, o tentrio do cerebelo, e o III, IV e VI nervos. O nervo maxilar supre a pele no lado e metade posterior do nariz, a parte inferior da plpebra, parte superior da bochecha, regio temporal anterior, e lbio superior. Inerva a membrana mucosa da conjuntiva inferior, seio maxilar, parte dos seios esfenide e etmide, nariz inferior, lbio superior e bochecha, parte oral do palato duro, exceto o bordo superior do palato mole, vula, e nasofaringe. Em alguns indivduos ele supre a poro inferior da crnea. Tambm supre as reas da tonsila e a garganta, mas essas regies so tambm inervadas pelos IX e X nervos. Seus ramos alveolares inervam as reas superiores das gengivas, sulco alveolar, e dentes. A diviso maxilar tambm supre dura da fossa mdia craniana atravs do nervo menngeo medial, e envia a raiz sensitiva para o gnglio esfenopalatino onde ele se comunica com o gnglio geniculado do VII nervo e com o SNS atravs do nervo vidiano e o nervo grande petroso superficial e petroso profundo. O nervo mandibular supre o couro cabeludo, a parte posterior da bochecha e reas temporais, a poro anterior da orelha, as paredes superior e externa do canal auditivo externo, a metade anterior do tmpano, o lbio inferior e o queixo, a mucosa membranosa do lbio inferior, a poro inferior da superfcie bucal, a lngua, o assoalho da boca. O nervo alveolar inferior supre a rea gengival inferior, o sulco alveolar inferior, e os dentes. Seu ramo recorrente ou menngeo inerva a dura da fossa mdia e anterior, a asa maior do esfenide, e a membrana mucosa que liga as clulas mastides. A diviso mandibular tambm supre a juno tmporomandibular e envia ramos para o gnglio tico e submaxilar. Esses trs ramos ou diviso do V nervo supre a sensao do lado inteiro da face exceto o ngulo da mandbula, que suprido pelo II ou III nervos cervicais atravs do grande nervo auricular de Arnold. Existe algum cruzamento de linha media pelo V nervo, mas menos do que encontrado nos nervos que suprem o tronco. Embora o V nervo, atravs do ramo lingual da diviso mandibular, supra a mucosa da lngua, a sensao ttil dos dois teros anteriores da lngua uma funo do VII nervo, mesmo que a leve atravs do nervo lingual para a corda do tmpano (Fig.6).

Em vermelho, nervo oftlmico; em amarelo na face, nervo maxilar superior; em amarelo na parte da cabea, nervo occipital menor, no ngulo da mandbula o nervo auricular menor, e no pescoo o nervo transverso do pescoo; em azul, o nervo mandibular; em verde, o nervo occipital maior na parte superior da cabea, e ramos dorsais do III ao VI nervos cranianos na parte inferior da cabea. Com a leso do nervo lingual existir perda do paladar e sensao exteroceptiva na superfcie anterior da lngua. As vrias membranas mucosas incluindo quelas da conjuntiva palpebral, nariz, e Fig. 6 boca, so supridas pela dor, temperatura e sensao ttil. Somente as terminaes sensitivas livres foram demonstradas na crnea, mas as terminaes em cebola dos bulbos de Krause tambm esto presentes no limbo da crnea. A crnea sensvel ao estmulo doloroso, mas o estmulo luminoso com algodo no causa sensao de desprazer, e muitos observadores acreditam que com cuidadoso teste ttil, doloroso, e sensaes trmicas podem ser diferenciados na crnea. Alguma sensao na crnea e um reflexo corneano diminudo podem persistir aps tractotomia trigeminal e leses medulares; sob essas circunstncias queles impulsos que descem na raiz espinhal so interrompidos, ao passo que queles impulsos tteis indo para o ncleo sensitivo principal permanecem intactos. A distribuio segmentar do V nervo para a pele e membranas mucosas da face difere da perifrica suprida pelo ramo da diviso oftlmico, maxilar, e mandibular. Segundo Djerin, sensaes de dor e temperatura, e menos as sensaes tteis, assumem distribuio em casca de cebola (Fig.7) DeJong, 2005

Fig. 7

A rea perioral suprida pelas fibras cujas sinapses e cruzamento so os mais altos na raiz descendente, as fibras que descem variando de distncias antes delas fazerem sinapse e decussar suprem a distribuio concntrica em crculos gradualmente amplos sobre a face e a cabea, o segmento mais posterior e mais externo, est prximo da distribuio sensitiva cervical, sendo inervado pelas fibras que descem para a poro mais inferior do trato e ncleo espinhal. Por outro lado, estudos baseados em cirurgia do trato espinhal do V nervo sugeriram que a representao do segmento nesse trato pode ao invs de ser em termos de, mas inverso para, a diviso perifrica do nervo, com fibras oftlmicas descendentes para a parte mais caudal do trato e as fibras mandibulares terminam na mais ceflica. Essa concluso alcanou em parte pelo fato de que a seco da parte caudal do trato causou analgesia que limitada ao territrio da diviso oftlmica (Fig. 8). Fig. 8 Impulsos proprioceptivos dos msculos supridos pelo V nervo so levados atravs da diviso mandibular e depois para a raiz mesenceflica. Isso transmite mais sensao do sentido muscular, movimento e posio e outros impulsos cinestsicos. A raiz mesenceflica do nervo trigmio pode tambm levar impulsos proprioceptivos dos msculos supridos pelo III, IV, VI, VII e outros nervos cranianos.

As divises do V nervo enviam filamentos para quatro importantes gnglios na cabea. 1. O gnglio ciliar situado na parte posterior da rbita recebe sua inervao sensitiva do ramo nasociliar da diviso oftlmica (raiz longa do gnglio ciliar); recebe seu suprimento motor (parassimptico) do ncleo de Edinger-Westphal atravs da diviso inferior do III nervo (a raiz curta), e seu suprimento simptico do plexo simptico cavernoso, correndo atravs dos nervos ciliares logo. Seus ramos, dos nervos ciliares curtos, suprem o msculo ciliar, o esfncter dilatador da pupila, e a crnea. 2. O gnglio esfenopalatino (GE) situado profundamente na fossa pterigopalatina, recebe sua inervao sensitiva dos ramos esfenopalatinos da diviso maxilar; recebe seu suprimento motor (parassimptico) do nervo intermdio de Wrisberg atravs do nervo petroso superficial maior, e seu suprimento simptico do plexo da cartida interna atravs do nervo petroso profundo. Esses dois ltimos nervos formam o nervo vidiano ou nervo do canal pterigideo, antes de entrar no GE. O gnglio esfenopalatino envia ramos ascendentes ou orbitais, para o peristeo da rbita e

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membrana mucosa dos seios etmoidal e esfenoidal; ramos descendentes ou palatinos para o palato mole e duro, amgdala, vula, ramos mediais para a mucosa nasal; e ramo posterior ou farngeo para a membrana mucosa da nasofaringe. Fibras da lacrimao passam ao logo do ramo zigomtico da diviso maxilar para o ramo lacrimal do oftlmico, e depois para a glndula lacrimal. 3. O gnglio tico situado abaixo do forame oval na fossa infratemporal recebe os ramos motor e, possivelmente, sensitivo da diviso mandibular; ramo motor (parassimptico) e sensitivo do IX nervo e menos do VII nervo, ambos at o nervo petroso superficial menor do plexo timpnico; e inervao simptica do plexo circunvizinho artria meninga media. Pode tambm se comunicar com o nervo do canal pterigideo e a corda do tmpano. Envia ramo motor para o msculo tensor do tmpano e tensor do vu do palato e fibras secretoras para a glndula partida atravs do nervo auriculotemporal. 4. O Gnglio submaxilar situado no lado medial da mandbula entre o nervo lingual e a glndula submaxilar, recebe seu suprimento sensitivo do ramo lingual da diviso mandibular, seu suprimento motor (parassimptico) do ncleo salivar superior do VII nervo atravs da corda do tmpano, e seu ramo simptico do plexo simptico em volta da artria maxilar externa. Envia fibras secretoras para a glndula submaxilar e sublingual e a membrana mucosa da boca e lngua; a fibra prganglionar da corda do tmpano que supre a glndula submaxilar passa atravs do gnglio para fazer sinapse sobre as clulas no gnglio terminal no hilo da glndula. RESUMO ANATOMOFISIOLGICO Distribuio dos ramos perifricos do V nervo O nervo oftlmico de Willis (8) sai do crnio pela fenda esfenoidal e se divide em nervo lacrimal, frontal e nasociliar. O nervo lacrimal (4) participada inervao secretora da glndula lacrimal (2) e d ramos sensitivos para a regio externa da rbita. O nervo frontal (5) se divide em nervo supratroclear (9) e suborbitrio (1). O nervo nasociliar (7) d uma raiz (4) para o gnglio ciliar (13) e EMC Fig. 9 termina onde partem os nervos ciliares curtos (12), os nervos ciliares longos (11), o nervos etmoidal posterior (6) e anterior (3) e termina sob o nome de nervo infratroclear ou nasal externo (10), nervo culomotor (11). (Fig.9)

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O nervo maxilar (8) sai do crnio pelo buraco redondo maior (7). Ele d ramos para o gnglio esfenopalatino (6) depois se divide em nervo zigomtico (2) que se subdivide em ramo zigomtico temporal (4), zigomtico facial (3) e nervo infraorbitrio (5). Esse ltimo d sucessivamente os nervos alveolar superiores: Fig. 10 posterior (10), mdio (11) e anterior (9), depois passa pelo canal suborbitrio (1) para inervar a regio suborbitria. (Fig.10) EMC O nervo mandibular (2) sai da base do crnio pelo forame oval. Ele d ramo ao gnglio tico (3) depois se divide em trs ramos sensitivos: 1) O nervo aurculotemporal (5); 2) o nervo lingual (1) que d ramo (11) para o gnglio submaxilar (10) responsvel pela inervao secretora das glndulas submaxilar (12) e sublingual (13), e participa da inervao sensitiva dos dois teros anteriores da EMC Fig. 11 lngua; 3) o nervo alveolar inferior (9) que penetra no maxilar inferior ao nvel da espinha de Spix, depois, aps ter dado numerosos ramos dentrios inferiores, sai pelo forame mentoniano para inervao sensitiva do mento (14). Partida (8), nervo facial (7), corda do tmpano (6), nervo petroso menor (4). A mandbula comporta um contingente motor que sai do tronco nervoso imediatamente pelo forame oval para se distribuir aos msculos da mastigao. (Fig.11)

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Viso superior do gnglio de Gasser O gnglio de Gasser (3) apresenta um bordo anterior convexo, local que chegam os trs ramos perifricos: o oftlmico (9) formado da reunio dos nervos lacrimal (6), frontal (7), e nasal (8), provenientes da fenda esfenoidal (5); o nervo maxilar (10) passa pelo forame redondo maior e o nervo mandibular (11) passa pelo forame oval, situado na frente e ao lado do forame redondo menor (12); um bordo posterior cncavo que se prolonga para trs para fazer a transio com as razes posteriores: o plexo triangular (13). O gnglio de Gasser est situado no interior de um coxim fibroso: o cavo de Meckel que marca uma compresso com a face nterosuperior do rochedo aps sua ponta. Essa fosseta ssea apresenta dois segmentos: o segmento anterior que corresponde ao prprio gnglio e que se prolonga para diante por uma lamela ssea para separar o Fig. 12 gnglio e seus ramos da artria cartida (1) que penetra no seio cavernoso pelo forame anterior (2). O segmento posterior que corresponde ao plexo triangular, que est limitado pela incisura de Grber limitada ao lado pelo tubrculo de Princeton (14). O orifcio posterior do cavo estando delimitado em baixo pela incisura de Grber e em cima pela grande circunferncia da tenda do cerebelo, coberto pelo o seio petroso superior (15). A raiz motora do V nervo (14) penetra no cavo ao lado da raiz sensitiva, e depois ela torna-se inferior. Ela est muito situada na parede inferior do cavo, mas s adere vezes ao gnglio. (Fig. 12) EMC Anatomia descritiva da raiz posterior A anatomia clssica reconhece dois contingentes na poro retrogasseriana do trigmio: a parte menor que motora, (Pm) muitas vezes constituda de duas razes, uma superior e outra inferior; e uma parte maior, que sensitiva (PM) que, saindo do plexo triangular, at a sua penetrao protuberancial. Na realidade, o trigmio tem uma disposio muito mais complexa em particular no nvel de sua sada justaprotuberancial. Nota-se nesse nvel, a presena entre as partes maior e menor de um pequeno grupo de fibras que Dandy, as

EMC

Fig. 13

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descreveu pela primeira vez. Jannetta em 1966 observou a sua constante no microscpio operatrio, propondo a denominao de fibras intermedirias (FI). Provost e Hardy (1970) descreveram trs variedades anatmicas: a variedade mista (a mais frequente) onde uma parte das fibras intermedirias caminha colada a parte maior e outra a parte menor antes de se individualizar para penetrar separadamente entre as duas pores. A variedade externa onde tadas as fibras so coladas na face interna da parte maior e a variedade interna onde as fibras intermedirias so coladas ao bordo externo da parte menor. Na maioria dos casos, ela existe nas anastomoses entre a raiz motora e a raiz sensitiva, ao longo de todo o nervo. (Fig.13) Somatotopia das fibras sensitivas Como mostrado nas constataes clnicas aps estimulao das fibras e seo cirrgica com os estudos anatmicos e experimentais em particular, que existe uma somatotopia no nvel do gnglio de Gasser. As fibras correspondentes a V1 cursam pela parte interna, as de V2 na parte media e as de V3 na parte externa do gnglio. A raiz motora cruza por baixo o gnglio para se juntar na frente com as EMC Fig. 14 fibras sensitivas de V3. A presena das anastomoses entre os contingentes sensitivos dos trs ramos do V nervo, em particular no nvel do plexo triangular, a maioria dos autores reconhece a raiz posterior sensitiva uma somatotopia relativamente constante. As fibras provenientes dos neurnios de V3 predominam na sua parte nferointerna, aquelas que correspondem a V1 na sua parte sperointerna e aquelas de V2 na sua parte intermediria. Essa disposio mais ntida na parte retrogasseriana do que na regio justaprotuberancial onde se produz uma redistribuio das fibras. (Fig.14) Sistematizao funcional As fibras sensitivas que so dispostas em uma somatotopia na poro retrogasseriana da raiz, tem que se reagrupar segundo sua modalidade funcional. As fibras termoalgsicas se colocam preferencialmente na parte nferoexterna do sistema trigeminal, quer dizer que a parte maior e as fibras tteis epicrticas e proprioceptivas que se situam em posio sperointerna, quer dizer, ao nvel das fibras intermedirias. Essa disposio explicaria a analgesia sem hipoestesia ttil obtida na seco seletiva da parte maior (radiculotomia seletiva justaprotuberancial). (Fig. 15)

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Fig. 15

Sistematizao da poro central (Fig. 16) As fibras proprioceptivas e miotticas do V nervo (marrom) para a maior parte dos msculos mastigadores, caminha com a raiz motora, formando o trato mesenceflico para terminar sobre o ncleo mesenceflico (Nm). Esse est situado sobre o bordo lateral da substncia cinzenta adjacente ao aqueduto de Sylvius e a parte superior do IV ventrculo. Os prolongamentos principais das clulas desse ncleo descem para o ncleo motor. (NM) situado ao nvel da protuberncia, anterior e lateral ao IV ventrculo. As aferncias ao ncleo motor se organizam para regulao dos neurnios motores cujos axnios se reagrupam para fazer parte da raiz motora. As fibras que respondem ao tato e a presso (azul), das trs divises do V nervo, bifurcam-se na sua entrada na ponte. Seus prolongamentos

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Fig. 16

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ascendentes, curtos, se projetam sobre os neurnios do ncleo sensitivo principal (NP) que segue na ponte em direo ao ncleo motor. Seus prolongamentos descendentes, longos, projetam-se, como as fibras trmicas e dolorosas (verde), que so exclusivamente descendentes sobre os neurnios do ncleo espinhal (NE) onde convergem s fibras de modalidades somestsicas diferentes. O ncleo espinhal uma longa coluna que se estende da ponte at o segundo ou o quarto segmento da medula cervical, e se continua com a substncia gelatinosa de Rolando. Sobre a sua citoarquitetura, subdivide em trs partes (Olszeski, 1950) que so: ncleo oral (NO) que se estende at o tero rostral do ncleo olivar inferior; o ncleo interpolar (NI) que vai at a decusao piramidal; e o ncleo caudal (NC) que recebe as fibras dolorosas (o papel dos dois outros ncleos pouco conhecido). Somatotopia do ncleo espinhal segundo Kunc (Fig.17) As fibras sensitivas descendentes forma o trato trigeminal descendente (TTD) que caminha ao longo do bordo lateral do ncleo espinhal. Atravs da parte inferior da ponte e superior do bulbo, o trato recoberto lateralmente pelas fibras do pednculo EMC Fig. 17 cerebelar mdio e superior, no bulbo inferior e na medula ele superficial, imediatamente subjacente a superfcie dorsolateral do neuroeixo. No trato espinhal existe uma somatotopia: as fibras de V1 so as mais anteriores, as de V2 so intermedirias, e as de V3 as mais posteriores, sobre todo o trato. Para Keer, as fibras do trato se projetam nas clulas da parte adjacente do ncleo espinhal, que apresenta a mesma somatotopia. Para Kunc (1970), a somatotopia do ncleo espinhal seria um pouco diferente. O trato contm algumas fibras aferentes do VII, IX e X nervos, que ocupam a situao dorsomedial.

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EXAME CLNICO Exame das funes motoras As principais funes motoras do V nervo so examinadas pelo teste da fora motora dos msculos da mastigao da seguinte maneira: 1) o paciente prende sua mandbula enquanto o examinador apalpa os msculos masseteres e temporais em cada lada; se existir tanto fraqueza como paralisia de um lado, existir tanto prejuzo ou ausncia da contrao daquele lado. 2) o paciente abre sua boca; devido ao dos pterigideos, especialmente os pterigideos externo, que desloca em direo ao cndilo da mandbula e faz protuso da mandbula, paralisia dos msculos da mastigao ser evidente pelo desvio da mandbula para o lado dos msculos paralisados. O desvio avaliado pela percepo da relao entre os dentes incisivo inferior e superior quando a mandbula aberta e fechada, no pela posio dos lbios. Se o examinador colocar uma rgua na posio vertical em frente ao nariz do paciente, pode ser capaz de dizer se existe desvio da mandbula. Na paralisia do VII nervo pode existir um desvio aparente da mandbula por causa da fraqueza dos msculos da expresso facial. 3) O paciente move sua mandbula de um lado contra a resistncia; na paralisia do V nervo de um lado capaz de mover a mandbula para o lado paralisado; no para o sadio. 4) Ele faz protuso e retrai a mandbula e nenhuma tendncia em direo ao desvio. 5) Ele morde com um abaixador de lngua com seu dente molar e a mordida marcada no abaixador comparada com o outro lado; se o examinador puder puxar o abaixador enquanto o paciente o est mordendo, existe fraqueza nos msculos da mastigao. 6) O reflexo mandibular testado. 7) O tnus, volume, contorno dos msculos, e fasciculaes so percebidos. Se existir atrofia dos msculos, existir visvel ou palpvel concavidade acima e abaixo do zigoma. Paresia ou paralisia dos msculos da mastigao mais acentuada nas leses nuclear ou infranuclear e seguida por atrofia. Por que os ncleos motores do V nervo tm inervao supranuclear bilateral, existe raramente um acentuado grau de paresia dos msculos em um lado ou uma leso no neurnio motor superior. Pode haver leve a moderada fraqueza unilateral dos msculos mastigatrios com desvio para o lado dos msculos particos, no desvio para o lado oposto e exagero do reflexo mandibular sobre o lado partico. Na leso supranuclear bilateral pode existir acentuada paresia. Os outros msculos supridos pelo V nervo no podem ser adequadamente examinados, mas se possvel sua funo deve ser avaliada. Se existe paralisia do milohioideo e do ventre anterior do digstrico, pode-se notar na palpao, alguma gordura ou flacidez do assoalho da boca. Se existe paralisia do tensor do vu do palato, a vula pode ser levemente inclinada para o lado afetado e o arco do palato naquele lado pode parecer mais largo e mais inferior do que o normal. O elevador do vu do palato mais importante do que o tensor do palato, na elevao do palato

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mole, e paresia do tensor acentuada se os msculos supridos pelo X nervo esto intactos. Na paralisia do elevador, algum movimento do palato pode ser retrado pelo tensor intacto. Paralisia do tensor do tmpano no objetivamente aparente, mas o paciente pode se queixar de disacusia para tom alto e dificuldade de ouvi-lo. Exame das funes sensitivas Ao testar a sensao da distribuio do V nervo, tanto a pele como a membrana mucosa examinada. As vrias modalidades exteroceptivas, nomeadas de dor superficial, calor, frio, e sensao do tato leve so examinadas individualmente na mesma maneira como em outra parte do corpo, e alteraes nelas so mapeadas. A crnea, conjuntiva, narina, gengiva, lngua, e dentro das bochechas so examinadas. Com leses da poro sensitivas do nervo existiro reas da sensao alterada ou abolida. Deve-se tentar diferenciar entre alteraes sensitivas e de origem perifrica, que aquela que resulta das leses de um ou mais das divises primarias do nervo, e alteraes na distribuio do segmento das leses do eixo crebroespinhal. Mais importante do que distribuio em casca de cebola com envolvimento da raiz descendente a dissociao da sensao com tal leso: pode haver perda da dor e temperatura, mas pouca a discriminao e a localizao da sensao ttil. Na diferenciao orgnica das anestesias histricas da face importante lembrar que existe menos cruzamento na linha mdia na face do que em qualquer outro lugar do corpo, e que a pele sobre o ngulo da mandbula no suprido pelo V nervo, mas o II o III nervos cervicais atravs do nervo auricular maior. Na neuralgia do V e em certos neurnios existe uma sensibilidade aumentada na emergncia de vrios ramos sensitivos atravs de cada bainha da fscia e foramem, e a estimulao dessas zonas de gatilho podem precipitar ataques de dor. Sensaes proprioceptivas levadas pelos V nervo no pode ser adequadamente testada; mas pode-se testar para extino e a capacidade para identificar figuras escritas sobre a pele. Outros sinais sugestivos de no organicidade incluem a dissociao entre a picada de um alfinete e a temperatura, variao de uma tentativa para outra, histria de hipocondria, lucro secundrio, la belle indifference, perda sensitiva no anatmica e limites de hipoalgesia mutveis. Exame dos reflexos O V nervo participa em muitas respostas reflexas. Desde que o principal nervo sensitivo da face, na maioria dos exemplos a poro aferente do arco reflexo levado atravs do nervo, mas em algumas das respostas convm a poro eferente do arco. Cinco reflexos so estudados: O reflexo mandibular um reflexo bisinptico com um arco reflexo bineuronal (ncleo mesenceflico e ncleo motor). Pode ser examinado ao coloca seu dedo indicador sobre o queixo do paciente, segurando a boca levemente aberta e a mandbula relaxada. Depois bate no seu dedo com o martelo de reflexos. A resposta a contrao dos msculos masseter e temporal, causando um fechamento sbito da boca. Pode ser obtido, batendo no prprio queixo ou o examinador pode colocar um abaixador de lngua sobre a base da lngua ou sobre o dente

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inciso inferior e percutir. Todos os achados acima mencionados apresentam resposta bilateral. Uma resposta unilateral pode s vezes, ser obtida pelo toque no ngulo da mandbula ou colocar uma p na lngua sobre o dente incisivo inferior e percutir. Os impulsos aferentes para o reflexo mandibular so levados tanto pela poro sensitiva como principalmente pela raiz motora do V nervo, levando a sensibilidade proprioceptiva presso e cinestsica dos dentes, periodonto, palato duro e cpsulas articulares, atingindo o ncleo mesenceflico do trigmio na ponte (esse ncleo relaciona-se com os mecanismos de controle da fora de mordida e tambm recebe impulsos dos receptores de estiramento dos msculos da mastigao); desse ncleo, saem fibras descendentes para o ncleo motor do V nervo. Enquanto os impulsos eferentes saem do ncleo motor pelo nervo mandibular para chegar aos msculos masseter e temporal e promover o fechamento da boca. A resposta pequena ou mesmo abolida em indivduos normais. O reflexo mandibular abolido nas leses nucleares, como na esclerose lateral amiotrfica forma bulbar, e perifrica do tipo troncular do trigmio motor, e exagerado com leses supranucleares, ou aquelas afetando a via piramidal acima dos ncleos motores, especialmente se bilateral. s vezes, possvel obter clno mandibular. 2. No reflexo zigomtico que pode ser considerado uma modificao do reflexo mandibular, percute-se sobre o zigoma com desvio ipsilateral da mandbula. Tanto a poro motora como sensitiva do reflexo so levadas pelo quinto nervo. Essa resposta pode ser obtida somente na presena de leses supranucleares. 3. O reflexo de retrao da cabea obtm-se com a cabea levemente curvada para frente, o lbio superior agudamente percutido abaixo do nariz. Se o reflexo estiver presente existe uma rpida, involuntria sacudida para trs da cabea. Esse reflexo geralmente no obtido em indivduos normais, mas obtido se existir exagero dos reflexos de estiramento muscular. Ele est presente em leses supracervical bilateral do trato piramidal. O impulso sensitivo levado atravs do V nervo e, a resposta motora, pelos nervos cervicais superiores para os msculos extensores do pescoo. O centro reflexo est na poro cervical da coluna. 4. O reflexo corneano obtido ao tocar levemente na crnea com um fiapo de algodo umedecido para evitar irritao da crnea. O paciente deve olhar na direo oposta e o examinador deve examinar do lado para eliminar o piscar ou reflexo visopalpebral. Tanto a poro superior como a inferior da crnea devem ser testadas. Na resposta desse estmulo existe um piscar ou fechamento do olho ipsilateral, o reflexo corneano direto e tambm o fechamento do olho oposto, o reflexo consensual da crnea. A poro aferente do arco reflexo mediada pela diviso oftlmica do V nervo (em algumas pessoas a poro inferior da crnea suprida pela diviso maxilar), ao passo que a resposta motora ou eferente funo do VII nervo que transmite os impulsos para o orbicular dos olhos. O centro reflexo est na ponte. Em uma leso do V nervo unilateral com resultado da anestesia da crnea, o estmulo no deflagra nem a resposta direta do mesmo lado ou consensual do lado oposto, mas a estimulao no lado oposto obtm ambas as respostas. Em uma leso no VII nervo com paralisia do orbicular dos olhos, a resposta direta est abolida naquele lado, mas o reflexo consensual contralateral

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est mantido; quando a crnea oposta estimulada a resposta direta est presente, mas o reflexo consensual est abolido. Em ocasio, conjuntiva mais estimulada do que a crnea reflexo conjuntival; esse pode est abolido em indivduos normais, especialmente aqueles com limiar alto para a dor, sendo clinicamente menos significante do que o reflexo corneano. A perda do reflexo corneano um sinal precoce do envolvimento do V nervo, e indica interrupo dos impulsos sensitivos levados atravs da diviso oftlmica. A leso pode estar na diviso oftlmica ou nos seus ramos para crnea ou no gnglio de Gasser. Com leses nos ncleos da raiz descendente do V nervo o reflexo pode ser conservado, mas a resposta diminuda. Tem-se dito que o reflexo corneano tambm pode estar abolido na histeria, mas a perda desse reflexo, especialmente se unilateral, indica a presena de uma leso orgnica. O reflexo corneano amplamente usado como um indicador de anestesia profunda e coma. O reflexo corneano contralateral pode est diminudo ou abolido em pacientes com doena cerebral hemisfrica, especialmente naquelas com leses do lobo parietal ou cpsula interna. Modificaes do reflexo corneano so as seguintes: O reflexo culosensitivo ou culopupilar caracterizado por uma constrio da pupila, ou dilatao seguida por constrio na resposta para o estmulo doloroso dirigido em direo ao olho ou seus anexos. Os impulsos aferentes so levados atravs do V nervo e os impulsos eferentes atravs do III nervo. O reflexo oculgirocorneano consiste de um desvio dos olhos contralateral ou para cima em resposta a estimulao da conjuntiva ou crnea. Existe contrao associada dos orbiculares. Aqui os impulsos so levados atravs dos V, III e VII nervos. O reflexo crneomandibular consiste de desvio contralateral da mandbula, o resultado da contrao ipsilateral do msculo pterigideo externo, quando uma crnea estimulada. Tanto a poro aferente como a eferente do arco reflexo levada atravs do V nervo. Essa resposta pode ser mais um movimento associado do que um verdadeiro reflexo; sua presena indica interrupo supranuclear do trato crticotrigeminal ipsilateral. 5. O reflexo nasal ou do espirro ocorre pela estimulao da mucosa nasal com um cabelo ou algum objeto similar, seguida pela contrao dos msculos torcicos e nasofaringeo com uma expulso violenta do ar pelo nariz e boca. A poro aferente do arco reflexo levada da membrana nasal atravs do V nervo, e os impulsos eferentes so levados atravs do V, VII, IX e X nervos, e atravs dos nervos motores da poro cervical e torcica da medula. Existe tambm um componente visceral transmitido atravs do simptico. O centro reflexo est situado no tronco cerebral e poro superior da medula. A mucosa nasal pode ser estimulada no somente mecanicamente, mas tambm pelo uso de inalantes irritantes como pimenta, cido actico, amnia e formaldedo. Estmulo gasoso e mecnico e infeccioso da mucosa nasal, em algumas pessoas, pode evocar no somente o reflexo do espirro, mas tambm lgrima e reaes vasomotoras com secreo aumentada da mucosa e inibio respiratria. Um fenmeno interessante, espirro ftico, uma exploso autossmica dominante causada pela luz do sol.

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6. O reflexo de Bechterew uma modificao do reflexo acima que ao se estimular a mucosa nasal ocorre contrao dos msculos faciais ipsilateral. O impulso aferente levado atravs do V nervo e o impulso eferente atravs do VII nervo para a expresso dos msculos faciais. 7. O reflexo trigminobraquial encontrado somente na presena de leses envolvendo tanto as vias corticais como os ncleos sensitivos do V nervo no tronco cerebral, consiste de flexo contralateral e supinao do brao seguindo a estimulao de uma rea na distribuio de um V nervo. Pode ser encontrado na presena do envolvimento das vias crticoespinhais e nos ncleos do V nervo no tronco cerebral; nesse existe rotao da cabea contralateral, seguindo a estimulao de uma rea na distribuio do V nervo. Existem muitas outras respostas em que a poro aferente do arco reflexo levada atravs do V nervo. Essas so descritas sob discusso de nervos que desempenham um papel maior nas respostas. Os nervos mais importantes so os seguintes: Orbicular dos olhos, trigeminofacial, nasomentual e o lacrimal. DESORDENS DA FUNO Leses do V nervo podem ser manifestadas por qualquer ou todos os seguintes: alteraes motoras, tanto irritativas como partica na natureza das alteraes sensitivas, consistindo de diminuio ou perda da leso, hiperestesia, disestesias, ou dor; anormalidades dos reflexos inervados pelo V nervo; alteraes trficas ou secretoras. Fenmeno motor irritativo pode ser de natureza tanto tnica como clnica e so o resultado de leses supranucleares. Um foco irritativo no giro prcentral pode produzir uma crise convulsiva jacksoniana limitada aos msculos da mastigao; isso manifestado pelo cerrar da mandbula com mordida da lngua ou das bochechas. Nas doenas do sistema extrapiramidal pode haver envolvimento dos msculos da mastigao; um tremor rtmico da mandbula visto na doena de Parkinson, movimentos arrtmicos nas corias. s vezes, nos gnglios da base existe bocejo, arfar, ficar de boca aberta, e movimentos de campeo, o resultado de fenmenos tanto irritativos como de liberao. No trismo, como visto no ttano, e s vezes, na encefalite, raiva e tetania, existe irritabilidade com espasmo acentuado dos msculos da mastigao: os dentes so cerrados, os msculos so duros e firmes e o paciente incapaz de abrir sua boca. Trismo pode tambm ocorrer na histeria. Espasmos dos msculos da mastigao so tambm vistos no envenenamento por estricnina e tremor de queixo ocorre no frio e sob estresse emocional. Movimentos de mascar e triturar os dentes esto s vezes, presentes na psicoce, e movimentos de mascar ou estalar a lngua nas crises psicomotoras do lobo temporal. Bruxismo ou movimentos de mascar suficientemente severo desgasta os dentes inferiores pode ocorrer como efeito colateral em pacientes tomando levodopa para parkinsonismo.

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Disfuno motora Devido ao fato dos ncleos motores do V nervo tem principalmente inervao bilateral, existe raramente algum grau acentuado de paresia dos msculos da mastigao na leso nuclear supranuclear unilateral, embora possa existir leve fraqueza dos msculos contralateral com um reflexo mandibular vivo. Pode haver um desvio transitrio da mandbula para o lado paralisado no envolvimento agudo. Nas leses bilaterais existem acentuada paresia e leses bilaterais da cpsula interna ou cortical, como na paralisia pseudobulbar ou na esclerose lateral amiotrfica, existe impressionante fraqueza dos msculos da mastigao com um reflexo mandibular algo vivo. Nas leses supranucleares no ocorre nenhuma atrofia ou fasciculao. Nas leses do ncleo motor existe envolvimento, e se a leso for destrutiva, a paresia geralmente acompanhada ou seguida pelo desenvolvimento de atrofia e fasciculaes nos msculos envolvidos. O reflexo mandibular est abolido. Leses irritativas dos ncleos motores podem causar espasmo dos msculos da mastigao. Nas leses infranucleares existe paralisia unilateral com abolio do reflexo mandibular. A paralisia pode ser seguida pela atrofia dos msculos envolvidos, mas raramente por fasciculao. Em ambas as leses nuclear e infranuclear a paralisia e a atrofia dos msculos da mastigao pode estar presente com um grau acentuado. Leses na juno mioneural, como na miastenia gravis, ou dos prprios msculos, tambm pode causar paralisia dos msculos da mastigao. Disfuno sensitiva Alterao sensitiva na distribuio do V nervo raramente o resultado de leso supranuclear, embora com envolvimento do lobo parietal ou das radiaes sensitivas pode elevar o limiar sensitivo da face contralateral, especialmente para descriminar elementos, e com leso talmica pode haver hipoestesia com hiperpatia da face ou alodinia. Envolvimento nuclear seguido pela perda da sensao tanto na pele como na mucosa na distribuio do segmento, e pela perda daqueles reflexos no qual o arco reflexo mediado pelo nervo trigmio. Leses do ncleo sensitivo principal resultam na diminuio da sensao ttil no lado envolvido da face, e nas leses do trato ou ncleo da raiz descendente existe dissociao da sensao, com principalmente um distrbio da dor e modalidades de temperatura, e, possivelmente, em menor grau, da sensao ttil. Dissociao da sensao com diferentes graus de envolvimento do tato leve em comparao com a temperatura sugere uma leso no bulbo, em que as vrias vias passam separadas. Envolvimento da poro sensitiva do V nervo aps sair da ponte caracterizado pelo distrbio de todos os tipos de sensaes exteroceptivas. Pode haver perda ou diminuio da sensao, disestesia ou parestesia, ou dor espontnea. Se a leso for central ou no gnglio de Gasser, todas as trs divises so afetadas, mas se ela perifrica ao gnglio, somente divises isoladas so envolvidas. Nas leses irritativas existe geralmente hiperestesia dos ramos perifricos nos seus pontos de sada do crnio, como no forame supraorbita, infraorbital, mentual, e alveolar, e a estimulao dessas zonas de gatilho pode precipitar ataques de dor. Se a leso dolorosa de

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uma neurite, existir evidncia de alterao sensitiva nos ramos envolvidos, juntos com alteraes reflexas, tais como abolio do reflexo corneano, do espirro ou do palato. Se for uma neuralgia, o exame de rotina no chegar a mostrar uma evidencia objetiva do nervo envolvido. Fenmeno trfico e sensitivo pode ocorrer em doenas do V nervo. Nas leses da diviso oftlmica existe anestesia da crnea, seguido pelo desenvolvimento de ulceraes na crnea e inflamao que pode resultar em uma oftalmia. Essa ceratite neuroparaltica pode seguir a rizotomia do V nervo para aliviar o tic doloroso. necessrio proteger o olho muito cuidadosamente sempre que a crnea for anestesiada. lceras de crnea tambm ocorrem no herpes oftlmico. Na anestesia do nariz existe inabilidade para reconhecer tais substncias como amnia e cido actico; frequentemente acompanhado por uma secura da mucosa nasal que pode resultar na perda completa do olfato. Podem existir alteraes trficas na mucosa nasal e estruturas adjacentes s vezes resultando em eroso da asa do nariz. Cries do osso da mandbula e desgaste dos dentes podem tambm ser manifestaes do distrbio trfico. Anormalidades na secreo lacrimal, salivar e mucosa, tanto uma diminuio como um aumento na secreo, podem ser associados com leses do V nervo. Esse nervo no tem funo secretora e no produz normalmente essas secrees. O lacrimejamento uma funo do nervo facial e a salivao e a produo de muco so funes do VII e IX nervos e do simptico. O V nervo est intimamente conectado com esses nervos atravs dos centros reflexos e atravs dos gnglios da base. Essas vrias secrees podem ser respostas reflexas para mediar estmulos atravs do V nervo. O paladar que no uma funo do V nervo est intimamente conectado com e levado atravs do nervo lingual para a corda do tmpano. A sndrome do Horner, com achados caractersticos no olho e perda da sudorese no lado envolvido da face, pode ser visto com leses do V nervo, especialmente do gnglio de Gasser. Isso o resultado do envolvimento do plexo simptico que circunda a artria cartida mais do que do prprio nervo. Localizao das Leses do Quinto Nervo Desordens da funo do V nervo pode ser o resultado de leses em vrios locais no SN central ou perifrico. Algumas das mais importantes so as seguintes: 1.Envolvimento supranuclear do V nervo geralmente devido s leses vasculares, neoplsicas, degenerativas ou reaes inflamatrias afetando o centro cerebral, cpsula interna, gnglios da base, pednculo cerebral ou ponte acima das reas nucleares. As manifestaes so predominantemente do tipo motor, geralmente sem paralisia profunda a menos que exista envolvimento bilateral. No existe fasciculao ou atrofia. O reflexo mandibular exaltado. Pode haver fenmeno motor irritativo nas leses cortical ou extrapiramidais que causam crises mastigatrias. Na paralisia pseudobulbar e ELA pode haver pronunciada fraqueza bilateral. O primeiro o resultado de trombose cerebral bilateral ou hemorragia, mas tambm encontrado em associao com neoplasia cerebral, encefalite, leses vasculares inflamatrias ou neoplsicas

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envolvendo o mesencfalo ou ponte acima do ncleo motor. Nas leses talmicas pode haver anestesia dolorosa na rea do trigmio contralateral. 2. Leses nucleares podem ser de vrios tipos. Neoplasia pontina, inflamaes, e leses degenerativas e vasculares podem afetar tanto os ncleos motores como sensitivo ou ambos. A fraqueza motora pode ser considerada e acompanhada por atrofia e perda do reflexo mandibular. Nas degeneraes progressivas, como na paralisia bulbar progressiva e siringobulbia, existe tambm fasciculao de msculos particos. Devido extenso da raiz descendente e o ncleo do quinto nervo atravs da ponte e bulbo dentro da poro da medula cervical, leses mais abaixo da poro media da ponte pode causar alteraes sensitivas na distribuio segmentar do nervo. Esclerose mltipla, siringomielia, siringobulbia, polioencefalite, e leses vasculares no tronco cerebral podem afetar o nervo trigmio e pode causar dissociao de sensao, abolio do reflexo corneano, e dor na distribuio de varias divises do nervo, junto com alteraes motoras. Leses nucleares so quase sempre acompanhadas por outros sintomas referidos a ponte ou tronco cerebral, tais como o envolvimento de outros ncleos ou centros, ou interferncia com vias ascendentes ou descendentes. Visto que o trato espinotalmico lateral situa-se prximo d trato da raiz descendente do nervo trigmio, uma leso de um pode envolver o outro, resultando na anestesia do lado ipsilateral da face e contralateral do corpo. Na trombose da artria cerebelar psteroinferior e outras sndromes medulares existem alteraes na funo do quinto nervo. Os espasmos que ocorrem nas condies txicas e no ttano podem resultar de envolvimento nuclear. Leso no ncleo mesenceflico provoca alterao na sensibilidade proprioceptiva dos msculos oculares, mastigadores e da face. 3. Leses infranucleares podem envolver os filamentos sensitivos, o nervo motor ou ambos. Nas meningites e fraturas de crnio, ferida por objeto prfurocortante ou outras leses traumticas, o V nervo pode ser lesado aps sua sada da ponte. Tumores do ngulopontocerebelar e outras neoplasias ou gomas que envolvem a base do crnio ou as meninges comumente afetam os ramos sensitivos resultando em dor, anestesia e perda do reflexo corneano. Vrios ramos podem ser afetados por leses dentro do seio cavernoso, aneurisma do polgono de Willis ou a artria cartida interna, infeco do osso petroso, celulite ou tumor orbitrio, polineurite, tumores ou abscessos no lobo temporal ou na fossa craniana mdia. Os ramos do V nervo so envolvidos em neoplasias da nasofaringe e metstases malignas. Neoplasia tais como neurinomas do V nervo ocorre no gnglio de Gasser, mas pode envolver o prprio nervo. Esse no causa somente dor e alteraes sensitivas, mas perda da fora, e devido proximidade do gnglio artria cartida e seu plexo simptico, pode existir ptose, miose, e outra evidncia de uma paralisia simptica cervical. O termo sndrome de Raeder ou paratrigeminal usado quando a sndrome de Horner est presente com disfuno motora e sensitiva unilateral do V nervo: isso geralmente encontrado com neoplasia do gnglio de Gasser ou da fossa craniana mdia. Envolvimento dos

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prprios msculos ou da juno mioneural causa fraqueza motora sem alterao sensitiva. Na miastenia gravis a paresia pode ser to profunda que o paciente pode usar sua mo para ajudar fechar a mandbula quando mastiga. 4. Origem da dor do V nervo, como na dor referida, ocorre com frequncia para vrios ramos do V nervo. Podem ser de origem reflexa. Um exame cuidadoso deve sempre ser feito para determinar a causa local. Como regra geral, a radiao da dor confinada a uma diviso do V nervo. Quando a dor severa existe irradiao para os ramos das outras divises. Pode existir espasmo associado e contrao muscular. Dor desse tipo pode estar associada com crie dentria, doena alveolar, envolvimento do seio, glaucoma e doena maligna dentro do seio. Neurite do V nervo resultado do mesmo processo que causa neurite em qualquer lugar do corpo infeces, processos txicos, deficincias de vitaminas, etc. geralmente de natureza predominantemente sensitiva. Um tipo especfico de neurite pode estar associado com o uso indstria de tricloroetileno, e uma neurite similar resulta se o tricloroetileno for usado no tratamento do tic doloroso. Isetionato de estilbamidine primeiro usado na terapia de Kalazar e primeiramente de tic doloroso, tambm causa uma neurite confinada a distribuio do V nervo. Herpes zoster do V nervo uma condio extremamente dolorosa, tanto na sua fase aguda como na forma de uma neuralgia psherpetica. Geralmente vista em pessoas idosas, mais frequente afetar os ramos da diviso oftlmica, e conhecido como herpes oftlmico. A dor e as vesculas so distribudas sobre a testa, plpebra e a crnea, e o ltimo envolvimento pode ser seguido por ulcerao e ceratite, resultando na opacificao da crnea e frequentemente na oftalmia e cegueira. Pode haver envolvimento associado da diviso motora e do VII e VIII nervos, e ocasionalmente existem manifestaes encefalticas. Neuralgia do trigmio ou tic doloroso (neuralgia de Fothergill) envolve a II ou a III diviso do V nervo, raramente a primeira o inverso do Herpes zoster. Ocasionalmente, o paciente tem envolvimento junto de V2 e V3. Essa condio geralmente ocorre em idosos, e caracterizada por ataques agudos muito dolorosos, dor lancinante de durao momentnea na distribuio de um ou mais das divises do nervo. O ataque geralmente trazido pela estimulao das zonas de gatilho, e de acordo o paciente pode recusar a comida, conversar, lavar o rosto, se barbear, ou escovar seus dentes por medo de iniciar o ataque. Exposio ao frio pode tambm precipitar a dor. O exame objetivo do nervo normal. Os sintomas podem parar espontaneamente por um perodo de tempo, mas geralmente volta. As causas mais frequentes de leso do V nervo da sada do tronco cerebral at a base do crnio, incluindo o cavo de Meckel e os segmentos do seio cavernoso, so as compresses neurovasculares, seguidas pelos schwannomas do acstico ou do V nervo, meningeoma, linfoma, cisto epidermide, lipoma, adenoma pituitrio, metstase e aneurisma. Dentre as neurovasculares, a mais comum a compresso da raiz sensitiva do V nervo por um ramo ectsico da artria basilar, sendo a artria cerebelar superior ou nteroinferior. Neuralgia do V nervo bilateral sugestiva de esclerose mltipla, mas siringobulbia e tabes dorsalis tambm podem causar o tic doloroso.

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Segundo Dandy e Janeta, muitas tcnicas de alternativas neurocirrgicas foram advogadas para o tratamento da neuralgia do V nervo, cada uma tem um grau de alvio. Tratamento mdico nunca foi muito efetivo at anos recentes quando foi observado que em muitos casos fenitona e carbazepina do alvio. Foi sugerido que essas drogas tanto diminuem a conduo dos nervos perifricos como inibem os reflexos de transmisso polissinpticos. A administrao dessas drogas tem reduzido o nmero de cirurgias na maioria dos pacientes. 5. Sndrome do queixo dormente ocorre por hipoestesia e, s vezes, parestesias envolvendo o lbio inferior e o queixo, na distribuio do nervo mentual. Acontece por neoplasia, com metstase para o forame mentual ou para as meninges cranianas, oriunda de um carcinoma de mama ou de pulmo. 6. Sndrome da bochecha dormente e plpebra inferior flcida incluem fraqueza que envolve os ramos distais do VII nervo devido a um carcinoma infiltrativo nos nervos infraorbital e VII. Outras causas so hemorragias de ponte, granulomatose de Wegener, mononeuropatia hipertrfica, e uma leso do mesencfalo que acomete as fibras trigeminotalmicas cruzadas. 7. Neuropatia sensitiva do V nervo uma sndrome de dormncia facial isolada, de incio gradual, que pode envolver uma diviso ou toda a face, geralmente bilateral. Alguns casos so idiopticos, outros so por doena subjacente do tecido conjuntivo. Existem muitas neuralgias faciais atpicas que parecem com o tic doloroso, mas precisa ser diferenciada. 1. A sndrome de Sluder (1910) ou neuralgia do gnglio pterigopalatino causada por uma irritao do nervo no canal pterigoideo antes de chegar ao gnglio pterigopalatino. Esse nervo formado pela unio dos nervos petroso maior e petroso profundo. A sndrome caracterizada por dor na regio profunda da orbitria, com lacrimejamento, rinorria, ardor e hiperemia conjuntival, com irradiao da dor para bochecha, raiz da boca, raiz do nariz, queixo superior, e dentes, e s vezes, estendem-se para o ouvido, occipcio, pescoo, ombro e brao. A dor aliviada pela infiltrao de novocana do gnglio pterigopalatino, mas a existncia de tal sintoma complexo questionada. 2. A neuralgia do nervo vidiano tem uma distribuio similar, mas dor no ouvido o sintoma mais proeminente; foi dito ser devido irritao do nervo vidiano por infeco no seio esfenide. 3. A sndrome de Costen (1936) uma doena degenerativa da articulao tmporomandibular que se manifesta por dor unilateral na face e cabea, dor no ouvido, prejuzo da audio, tinitus e vertigem resultam da distoro de uma alterao destrutiva na articulao tmporomandibular, secundria a uma m ocluso. Ocorre em pacientes que sofreram, durante quase toda vida, graves alteraes na arcada dentria. A dor pode ocorrer por: a) Eroso ssea da fossa mandibular pelo impacto ou microtraumatismo dos cndilos da mandbula contra a parte ssea delgada que os separa da duramter e sua rica inervao; b) Irritao do nervo aurculotemporal, provocado pelos movimentos da mandbula; e c) Irritao do nervo da corda do tmpano pelo

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cndilo da mandbula. Pode haver queixa de boca e nariz seco e alteraes auditivas (hipoacusia, zumbido, etc). 4. Na sndrome de Eagle existe dor facial atpica, dor farngea e desconforto no ouvido, presumivelmente devido ao alongamento do processo estilide do osso temporal. Muitas das neuralgias faciais atpicas podem ser de origem reflexa, ocasionalmente envolvendo conexes entre o V nervo e outros nervos cranianos aferentes e cervicais, e outros podem estar associados com desordens do simptico; frequentemente a dor profunda, tediosa, e agonizante, e no aliviada pela seco do quinto nervo. 5. Enxaqueca, especialmente do tipo hemicraniano, pode simular uma neuralgia da diviso oftlmica do V nervo, quando pode ser chamada de cefalia em cacho (enxaqueca atpica, cefalia de Horton ou cefalia histamnica). 6. Na neurite do V nervo resultando de vrios fatores txicos, infecciosos, e deficitrios pode existir ataques de dor similar aquela da neuralgia, mas existe dor residual entre ataques, e exame detalhados devem mostrar prejuzo de sensao e perda de reflexos. 7. Sndrome do gnglio ciliar ou sndrome nasociliar de Charlin (1931) se caracteriza por: 1) dor paroxstica culo-orbital, irradiada para as fossas nasais; 2) hiperemia da poro anterior da concha nasal inferior, que se manifesta por uma rinorria; 3) leses no segmento anterior do olho (lcera da crnea), acompanhadas de hiperemia conjuntival e lacrimejamento; 4) desaparecimento da dor com aplicao de anestesia na mucosa nasal. Outras desordens do V nervo O fenmeno de Gunn ou reflexo de piscamento-mandibular ocorre com ptose parcial de origem congnita; abertura da boca e movimento de mascar lateral da mandbula causa uma elevao reflexa exagerada da plpebra pttica. provavelmente um movimento patolgico do tipo sincintico, quando impulsos proprioceptivos dos msculos pterigideos so capturados pelos msculos culomotores. Sndrome de Marn Amat ocorre pelo fechamento automtico de um olho com a abertura da boca, tambm chamado de fenmeno invertido de Gunn. Foi explicado como movimento associado envolvendo o msculo mastigatrio e facial, mas visto s em pacientes que tm uma paralisia facial perifrica, sendo provavelmente um movimento associado. Sndrome aurculotemporal ou sndrome de Frey consiste de rubor, quentura e perspirao excessiva sobre o queixo e orelha de um lado seguida de alta ingesto de comida condimentada. Geralmente seqela de trauma ou infeco da glndula partida, com prejuzo dos nervos regionais, e pode estar associada s alteraes sensitivas do V nervo. provvel que na regenerao das fibras secretoras do nervo aurculotemporal da glndula partida tornaram-se mal direcionada para as glndulas sudorparas e as terminaes vasodilatadoras ou pode existir irritabilidade local das fibras colinrgicas. Os sintomas foram aliviados pela interrupo do arco aferente por meio tanto de injeo de lcool como de seco cirrgica do nervo aurculotemporal ou seco intracraniana do IX nervo.

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Angiomatose encfalotrigeminal (sndrome de Sturge Weber ou doena de Weber-Dimitri) existe um nevo ou angioma congnito sobre o lado da face na distribuio do trigmio associado com angioma leptomeningeo lateral e calcificao intracorticais; existe tambm hemiatrofia cerebral com hemiparesia contralateral e convulso focal. A sndrome pescoolngua um raro transtorno que envolve o V nervo e os nervos cervicais superiores. Dor e dormncia na distribuio do nervo lingual e na raiz de C2 so provocadas pela rotao rpida da cabea. As fibras aferentes do nervo lingual so unem-se as do XII nervo e enviam filamentos para os nervos cervicais superiores. Os sintomas so causados por leve subluxao do processo articulatrio de C2 que comprime as estruturas vizinhas.
LEITURAS RECOMENDADAS 1. CAMPBELL, W.W. DeJONG: THE NEUROLOGIC EXAMINATION. SIXTH EDITION, PHILADELPHIA, LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, 2005, p.671. 2. CARPENTER, M.B. FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA. QUARTA EDIO, MARYLAND, PANAMERICANA, 1999, p. 458. 3. CASAS, A.P & GONZLEZ, M.E.B. MORFOLOGA, ESTRUTURA Y FUNCIN DE LOS CENTROS NERVIOSOS. TERCERA EDICIN, MADRID, EDITORIAL PAZ MONTALVO, 1977, p. 901. 4. DANTAS, A. M. OS NERVOS CRANIANOS: ESTUDO ANATOMOCLNICO. RIO DE JANEIRO, GUANABARA KOOGAN, 2005,p. 213. 5. DeJONG, RN. THE NEUROLOGIC EXAMINATION. FOURTH EDITION, MARYLAND, HARPER & ROW, 1979. p.840. 6. ROPPER, A.H and BROWN, R.H. ADAMS and VICTORS: PRINCIPLES OF NEUROLOGY. EIGHTH EDITION, NEW YORK, McGRAW HILL, 2005, p.1382. 7. KERAVEL, Y; SINDOU, M. VUES ANATOMIQUES COMMENTES DU NERF TRIJUMEAU. ENCYCL. MED, CHIR. (PARIS, FRANCE). NEUROLOGIE, 4.5.05, 17001 E-10, 1991, 4p.

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