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N:
SADE BUCAL
CAMPO 1 IDENTIFICAO
Este campo pode ser preenchido por qualquer profissional da Equipe de Sade. Os dados devem ser preenchidos por extenso, completos, sem abreviatura e de forma legvel. R1 ( R2 ( R3 ( ) ) )
Data do atendimento: _____/______/_____ Nome completo: D Nasc: _____/______/_____ Endereo: Sexo: Masc. ( ) Fem. ( ) Idade:
Profisso / Ocupao: Horrio Trabalho / Estudo: Grau de instruo: Grau de relacionamento: CAMPO 2 ANTECEDENTES PESSOAIS
Este campo pode ser preenchido pelo enfermeiro, mdico ou CD. Preencher somente se no houver pronturio de sade da famlia.
Histrico Familiar:
Uso de medicamento, alergias, hbitos nocivos: Detalhamento / Acompanhamento de condio sistmica alterada encontrada:
Histrico de tratamento odontolgico, reao anestsico local, dificuldade de coagulao/cicatrizao ou outras intercorrncias: Resistncia ao tratamento odontolgico: ( ) S ( ) N Causa: Fez Primeira Consulta Odontolgica no ltimo ano no SUS municipal? ( Queixa odontolgica principal: Histrico da queixa: )S (
( ( ( (
)N (
) No sabe
Higiene bucal:
S(
) N(
)S (
)N
Uso de fio dental S ( ) N ( ) Freqncia: Sangramento: S ( ) N ( ) Respirao bucal: ( ) S ( ) N Xerostomia: ( ) S ( ) N Bruxismo: ( ) S ( ) N Halitose: ( ) S ( ) N Piercing bucal: ( ) S ( ) N
)S (
)N
)S (
)N
ltima prtese:
)N )S (
)N
Peso:
Fluorose (ndice de Dean): ( ) Normal ( ) Questionvel )S ( )N ( ) Muito leve ( ( ) Leve ( ( ) Moderada ( ) Severa
Atividade de crie: (
ndice Placa Visvel (IPV) Inicial: Atividade de doena periodontal: ( ( ) Gengivite ( ) Periodontite Outros achados: )S ( )N
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Legenda: BA 4 Bolsa periodontal ativa 4 mm BA > 4 Bolsa periodontal ativa > 4 mm BI 4 Bolsa periodontal inativa 4 mm BI > 4 Bolsa periodontal inativa > 4 mm
ODONTOGRAMA ACHADOS
Este campo deve ser preenchido pelo CD.
CPOD:
55 15 54 14 53 13
Ceo:
52 12 51 11 61 21 62 22 63 23 64 24 65 25
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Legenda * Mancha Branca Ativa O Mancha Branca Inativa A Ausente Ae Abraso/Eroso Am Amlgama
Ca Leso cavitada ativa Ci Leso cavitada inativa E Extrado H Hgido M Restaurao metlica
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Legenda Am Amlgama COM Compsito CP Capeamento pulpar direto CUR Curetagem subgengival F Fotopolimerizvel ION Escavao e restaurao com ionmero
P Pulpotomia RAP Raspagem supra-gengival RR Remoo de resto radicular SL Selante SP Selamento Provisrio X Exodontia
Aplicao tpica de flor individual ( ) Atendimento extra-clnica ( ) Controle de placa bacteriana individual ( ) Prtese removvel parcial ( ) Prtese Total ( ) Visita domiciliar ( )
Grupo operativo US (
Escovao supervisionada ( ) Bochecho fluorado ( ) Aplicao tpica flor gel ( ) Educao em sade bucal ( )
NATUREZA
RESULTADO
CAMPO 7 DECLARAO Declaro que as informaes por mim prestadas so verdadeiras. Estou ciente do planejamento estabelecido, e concordo com a execuo do mesmo _____________________________________, ________ de ___________________ de _____________ __________________________________________________________ Assinatura do usurio ou responsvel CAMPO 8 ACOMPANHAMENTO DE ATIVIDADE DE DOENA
Este campo deve ser preenchido pelo CD.
OBSERVAES
DATA ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ (
DENTE(s)
ASS.CD/THD
Data: _____/_____/______.
Especialidade
Tratamento necessrio
Encaminhamento
Retorno ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___
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