Unidade Didáctica 3. Cadeias leves livres no soro.

Cadeias pesadas
(HEAVY LITE)
1. início

Curso:
Gamopatias monoclonais. Ed.2023

Unidade didáctica:
Cadeias leves livres no soro. Cadeias pesadas (HEAVY LITE).

Docente:
- Francisco Javier Cepeda Piorno. Especialista em Análises Clínicas.
Hospital Universitário de Cabueñes.
- Esther González García. Chefe do Serviço de Hematologia. Hospital
Universitário de Cabueñes.
- Vanessa García Moreira. Chefe do Serviço de Análises Clínicas. Hospital
Universitário de Cabueñes.

Objectivos específicos:
1. conhecer os diferentes métodos de medição das cadeias leves livres
(FLC) e as suas características.
2. Conhecer os usos da FLC no diagnóstico.
3. Compreender a utilidade da FLC no prognóstico.
4. Conhecer as utilidades da FLC para avaliar a resposta ao tratamento.

1
2) Introdução
Os métodos classicamente utilizados para o estudo das gamopatias
monoclonais (electroforese e imunofixação) não têm sensibilidade
suficiente para abordar o estudo de alguns tipos de gamopatia, pelo que a
introdução das cadeias leves livres (CLL) na prática clínica melhorou
drasticamente o tratamento destas patologias. Actualmente, são um teste
essencial para o tratamento das gamopatias, pelo que é necessário
conhecer detalhadamente as suas características.

3. síntese e eliminação de cadeias leves livres no soro

As cadeias leves livres de imunoglobulinas monoclonais são marcadores
tumorais importantes que estão frequentemente presentes no soro e na
urina de doentes com gamopatias monoclonais.

As imunoglobulinas são constituídas por uma estrutura simétrica que

consiste em duas cadeias pesadas idênticas (γ, α, μ, ε ou δ) ligadas a duas
cadeias leves idênticas (κ e λ), ligadas por pontes dissulfureto. Durante o
desenvolvimento, a cadeia polipeptídica inicial da imunoglobulina
produzida é a cadeia pesada μ nas células pré-B. As células B imaturas e
maduras produzem cadeias leves κ ou λ, que se associam às cadeias
pesadas μ para formar a IgM completa que se liga à superfície celular.
Após a activação, as células B maduras diferenciam-se em células
plasmáticas, que segregam a imunoglobulina para o soro. A activação
pode também estimular uma alteração do isótipo do domínio da cadeia
pesada constante das células e, consequentemente, do tipo de anticorpo
produzido, por exemplo, de IgM para IgG.

Para além de segregarem imunoglobulinas completas e funcionais, os

plasmócitos segregam diariamente um excesso de cadeias leves livres. São
sintetizadas cerca de 40% mais cadeias leves do que cadeias pesadas.
Pensa-se que este excesso de cadeias leves é necessário para suportar a
montagem adequada de moléculas de imunoglobulina intactas. As cadeias
leves que não se ligam às cadeias pesadas são segregadas na circulação
sob a forma de um conjunto de cadeias leves livres de soro policlonal

2
(FLC). Em indivíduos saudáveis, são produzidos diariamente cerca de 500
mg de FLCs.

Existem aproximadamente duas vezes mais células plasmáticas que

produzem FLCs κ do que FLCs λ. No entanto, como as moléculas κ são
normalmente monoméricas (25 kDa), a sua depuração renal é mais rápida
do que a das moléculas λ, que tendem a ser diméricas (50 kDa) (Figura 1).
Consequentemente, a semi-vida sérica dos FLCs κ é mais curta do que a
dos λ, e os FLCs κ acumulam-se menos no soro, pelo que as suas
concentrações são mais baixas do que as dos λ em indivíduos normais.

Figura 1. Produção de cadeias leves livres.

Devido ao seu baixo peso molecular (25-50 kDa), as cadeias leves são
facilmente filtradas pelo glomérulo e depois imediatamente reabsorvidas
no túbulo contornado proximal, onde são catabolizadas enzimaticamente,
resultando numa semi-vida muito curta no soro (FLCsκ: aproximadamente
2 horas; FLCs λ: 4 - 6 horas). Em contrapartida, as imunoglobulinas intactas
têm uma semi-vida muito mais longa, por exemplo, a IgG
aproximadamente 21 dias com uma depuração renal mínima. Tendo em
conta que a produção fisiológica de FLCs é de aproximadamente 0,5 g por
dia e que o rim humano é capaz de reabsorver até 30 g/dia de pequenas
proteínas, em condições normais a maioria destas proteínas é

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metabolizada e apenas uma pequena quantidade aparece na urina. Uma
urina normal de 24 horas conterá apenas cerca de 10 mg de FLC
policlonais. Só quando os mecanismos de reabsorção renal estão
saturados por uma produção elevada é que as FLCs podem ser detectadas
na urina.

A concentração de FLCs depende assim do equilíbrio entre a sua produção

pelas células plasmáticas e a sua depuração renal. Esta dependência da
função renal significa que a semi-vida dos FLCs é prolongada em doentes
com insuficiência renal avançada e, por conseguinte, as concentrações de
FLCs κ e FLCs λ estão acentuadamente aumentadas devido à sua
depuração reduzida. Se a insuficiência renal for completa, a semi-vida
sérica dos FLCs será a mesma (até 2-3 dias) e implicará um aumento
significativo das suas concentrações. A aplicação de um intervalo de
referência renal modificado para doentes com insuficiência renal pode
aumentar a especificidade do rácio FLCs κ/λ para a detecção da produção
de FLC monoclonal.
Devido à grande capacidade metabólica do túbulo proximal, a quantidade
de FLC na urina (mesmo quando a produção aumenta consideravelmente
num doente com MM) depende mais da função renal do que da síntese
pelo tumor. As FLC aumentam de forma constante com o crescimento da
massa tumoral, enquanto as concentrações de FLC na urina apresentam
poucas alterações até que o metabolismo tubular proximal seja excedido
e se desenvolva uma proteinúria de sobreprodução. É por este motivo que
a doença precoce ou oligossecretora não é frequentemente identificada
pela análise da urina, mas sim pelos FLCs. Além disso, as cadeias leves
monoclonais urinárias aumentam rapidamente a partir do momento em
que ocorre este extravasamento, mas atingem um máximo à medida que
a insuficiência renal progride, a partir do qual as suas concentrações
diminuem e podem mesmo ser baixas na insuficiência renal completa
(Figura 2). Em contrapartida, os níveis de FLC aumentam à medida que a
insuficiência renal se desenvolve, devido ao prolongamento da sua semi-
vida, uma vez que não são eliminadas pelos rins. Devido à curva bifásica
das proteínas monoclonais na urina, a diminuição das concentrações pode
indicar uma resposta ao tratamento ou uma deterioração da função renal.
Por conseguinte, as medições na urina não são fiáveis durante a

4
monitorização da doença, pelo que a sua medição não é recomendada. No
entanto, os níveis séricos aumentam ou diminuem em relação ao
agravamento ou melhoria do estado geral da doença.

Figura 2. Cinética da produção de cadeias leves livres no soro e na urina.

4. Medição das cadeias leves livres no soro

As FLC, também conhecidas como proteínas de Bence Jones, são

indiscutivelmente o primeiro marcador tumoral utilizado em doentes com
tumores de células B. A técnica original para a sua medição na urina foi
descrita por Henry Bence Jones em 1847. Actualmente, a amostra de urina
tem uma importância relativa e a sua análise por electroforese ou
imunofixação é recomendada apenas em alguns pontos específicos do
algoritmo analítico. A sensibilidade do proteinograma sérico é de cerca de
500-1000 mg/L (0,5-1 g/L), níveis muito superiores às concentrações
normais de κ e λ presentes no soro (κ: 3,30-19,40 mg/L e λ: 5,71-26,30
mg/L). Devido a esta sensibilidade limitada, a electroforese é negativa
para todos os doentes com MM não secretor ou oligossecretor, para a
maioria dos doentes com amiloidose AL e para mais de 50% dos doentes
com MM de cadeia leve. Os ensaios FLC são altamente sensíveis e podem
quantificar cadeias leves em concentrações muito baixas (<1 mg/L),
mesmo no soro de indivíduos saudáveis. A sensibilidade dos diferentes

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métodos disponíveis no laboratório para a medição de proteínas
monoclonais no soro é apresentada abaixo, com a sensibilidade mais
elevada para as FLC.

Os ensaios FLC são imunoensaios baseados em anti-soros policlonais ou

monoclonais, que podem ser efectuados em vários instrumentos de
laboratório automatizados. As FLCs K e λ são medidas separadamente, e o
resultado pode ser expresso como um rácio K/λ ou como a diferença
(dCLLs) entre as concentrações da cadeia leve livre envolvida (iCLL) e não
envolvida (niCLL).
Actualmente, os ensaios de FLC mais frequentemente utilizados são
imunoensaios nefelométricos ou turbidimétricos reforçados com látex que
utilizam reagentes policlonais (Freelite, TheBindingSite, Birmingham,
Reino Unido) ou monoclonais (N Latex; Siemens HealthcareDiagnostics,
Marburg, Alemanha) para detectar epítopos da região constante da cadeia
leve da imunoglobulina que só são expostos quando separados das
cadeias pesadas (Figura 3).

Figura 3. Epítopos Fc de cadeias leves livres.

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O primeiro ensaio para a medição automatizada de FLCs surgiu em 2001.
O Freelite® (TheBindingSite, Birmingham, Reino Unido) é um reagente
nefelométrico ou turbidimétrico, adaptável a muitos analisadores, que
utiliza anticorpos policlonais de ovelha, que se ligam a epítopos de cadeias
leves de imunoglobulinas monoméricas e diméricas apenas quando
presentes livremente.
O maior estudo de concentrações normais de FLC foi realizado na Clínica
Mayo em 2002, envolvendo 282 dadores (21-90 anos). Foi utilizado o
reagente Freelite® num nefelómetro Dade-Behring BNII. Os valores de
referência de 95% (VR) para CLLκ, CLLλ e rácio κ/λ descritos foram 3,3-19,4
mg/L, 5,7-26,3 mg/L e 0,3-1,2, respectivamente. Propuseram a utilização
do intervalo de 100% para o rácio κ/λ (0,26-1,65) para aumentar a
especificidade e minimizar os falsos positivos. Com estes valores
discriminantes de 0,26-1,65, considera-se que os doentes com um rácio
>1,65 têm um excesso de FLC kappa, sugerindo monoclonalidade kappa,
enquanto valores <0,26 indicariam monoclonalidade lambda. As
directrizes clínicas do International Myeloma Working Group (IMWG), às
quais nos referimos regularmente ao longo deste curso, baseiam-se em
dados de FLC medidos pelo ensaio Freelite e não são directamente
extensíveis se a medição de FLC for efectuada por outro método.
Como mencionado, estes valores foram amplamente adoptados em
orientações clínicas e são recomendados pelo fabricante. No entanto, a
nossa própria experiência e alguns estudos anteriores mostram que,
mesmo com o mesmo reagente Freelite, podem existir diferenças nos
resultados de FLC obtidos que podem ser atribuídas ao método
(nefelometria vs. turbidimetria) e até ao instrumento (Cobas vs. Spa Plus
vs. Optilite...ect). Por conseguinte, é altamente recomendável que os
laboratórios validem as suas gamas de referência de FLC analisando pelo
menos 20 amostras normais para confirmar que pelo menos 90% dos
valores das amostras (18/20 amostras analisadas) se encontram dentro da
gama. Se não for esse o caso, devem estabelecer os seus próprios valores.
Uma vez que a diminuição da função renal limita a depuração dos FLCs e
aumenta a sua concentração sérica, em doentes com insuficiência renal
grave eGFR (taxa de filtração glomerular estimada) <55 mL/min/1,73m2, o
rácio κ/λ pode estar ligeiramente alterado. Para melhorar a especificidade

7
do ensaio nesta situação, o grupo de Hutchinson propôs, em 2008, que
fosse utilizado um intervalo de normalidade corrigido para o rácio κ/λ de
Freelite de 0,37 a 3,1 para o rastreio de gamopatias monoclonais em
doentes com envolvimento renal. A alteração dos rácios κ/λ devido à
insuficiência renal tem de ser tida em conta, uma vez que a utilização do
intervalo de referência 0,26-1,65 pode ter relevância clínica nas seguintes
situações:

→ É possível que alguns doentes possam ser erradamente classificados

como tendo uma gamopatia monoclonal kappa devido ao aumento do
rácio κ/λ devido apenas à insuficiência renal.

Os doentes com uma gamopatia monoclonal lambda em conjunto com

insuficiência renal podem ter um rácio κ/λ normal e não serem detectados
devido ao aumento relativo das cadeias kappa.

4. Medição das cadeias leves livres no soro II

Para além da insuficiência renal, em processos com activação imunitária

policlonal, tais como infecções, doenças inflamatórias, doenças auto-
imunes, tumores, etc., a produção de imunoglobulinas e, por conseguinte,
de FLC pode estar aumentada, embora na maioria destes casos a relação
entre a produção de cadeias kappa e lambda se mantenha e a relação κ/λ
permaneça normal (embora, por vezes, se possam observar aumentos
limítrofes de κ/λ). Por outro lado, em estados de imunossupressão, ambas
as FLCs podem estar diminuídas e o rácio κ/λ permanece novamente
normal.

Como em todos os testes laboratoriais, podem ocorrer resultados

limítrofes, que devem ser avaliados no contexto clínico e em conjunto
com outros resultados de testes laboratoriais. Para além da insuficiência
renal e das doenças inflamatórias, podem ocorrer resultados ligeiramente
anormais de FLC numa variedade de doenças monoclonais, incluindo MM

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de imunoglobulinas intactas, muitos linfomas e leucemias, amiloidose AL e
gamopatia monoclonal de significado incerto (MGUS), mas também se
sabe que a probabilidade de uma doença maligna dos plasmócitos
aumenta em relação ao grau de anormalidade do rácio κ/λ. De facto, nos
Eventos Definidores de Mieloma da última actualização dos critérios de
diagnóstico do mieloma múltiplo, está incluído um rácio de iCLL/CLLni

≥100 (com iCLL deve ser ≥100 mg/L por Freelite).

O ensaio N Latex FLC é um método nefelométrico que utiliza anticorpos

monoclonais de ratinho. O intervalo de referência para este reagente foi
efectuado em analisadores BNII (Siemens HealthcareDiagnostic) com 369
amostras de indivíduos saudáveis com idades compreendidas entre os 18
e os 70 anos. Os intervalos de referência para este método são kappa FLCs
6,7-22,4 mg/L, lambda FLCs 8,3-27,0 mg/L e rácio κ/λ 0,31-1,56.

Intervalos de referência das cadeias leves livres no soro para os reagentes

Freelite e N-latex.

Não existe actualmente qualquer material de referência certificado ou

norma internacional para as FLC. A sua normalização é complexa devido à
elevada heterogeneidade das moléculas de FLC, aos diferentes graus de

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polimerização em que podem ocorrer e à diferente expressão antigénica.
Ambos os métodos utilizam calibradores próprios e os resultados das
medições de FLC não são permutáveis.
Os dois ensaios têm um desempenho semelhante em termos de
diagnóstico e prognóstico. No entanto, as comparações dos valores
absolutos de FLC determinados por ensaios baseados em anticorpos
monoclonais e policlonais revelam uma fraca concordância quantitativa e
não são intercambiáveis, especialmente nos doentes que apresentavam
concentrações próximas do limite superior do intervalo de concentração.
Assim, a monitorização de um determinado doente deve ser sempre
efectuada nas mesmas condições, numa plataforma com um dos dois
reagentes.
Foram também desenvolvidos métodos baseados em imunoensaio
enzimático (ELISA) utilizando anticorpos monoclonais de ratinho com
elevada especificidade para diferenciar as FLC, tendo sido recentemente
efectuados estudos de validação na plataforma automatizada AP22 Elite.
No entanto, este método ainda não está amplamente implementado no
mercado.
A implementação de ensaios de FLC na prática clínica exige que o pessoal
do laboratório esteja consciente das limitações analíticas relacionadas,
tais como (1) imprecisão que, por vezes, pode ser significativa entre lotes
(especialmente quando são utilizados reagentes policlonais), (2) sub ou
sobrestimação de FLCs devido a reacções de diluição não lineares (pelo
que é muito importante seguir o algoritmo de diluição especificado por
cada fabricante), (3) possíveis falhas na detecção de clones específicos de
FLC (especialmente quando são utilizados reagentes monoclonais) e (4)
subestimação de FLCs devido a excesso de antigénio (embora os kits
normalmente detectem e avisem). Tanto a não linearidade como o
excesso de antigénio são características de ambos os ensaios de FLC e os
laboratórios devem estar cientes destes fenómenos, independentemente
do sistema de ensaio utilizado.
5. índice. Utilidade clínica das celulas nas discrasias plasmocitárias I

5. Utilidade clínica das células clásticas nas discrasias plasmocitárias

10
5.1 Diagnóstico

5.2 Prognóstico

5.3 Avaliação do tipo de resposta ao tratamento

5. Utilidade clínica dos FLCs nas discrasias plasmocitárias II

A determinação de FLCs é de interesse crescente nos laboratórios clínicos

e muitas directrizes incluem a sua utilização na prática clínica para o
diagnóstico, monitorização e acompanhamento de gamopatias
monoclonais.
Como já foi referido, diferentes situações clínicas podem levar a
concentrações anormais de FLCs κ e λ, tais como imunossupressão,
estimulação imunitária por um processo infeccioso, doenças auto-imunes,
diminuição da taxa de filtração glomerular ou distúrbios proliferativos das
células plasmáticas. Os soros de indivíduos com patologias com elevações
ou diminuições policlonais de imunoglobulinas ou de doentes com doença
renal apresentam frequentemente níveis séricos alterados de κ e λ, mas,
normalmente, o rácio κ/λ permanece normal ou, no máximo, limítrofe.
Um rácio claramente patológico só pode estar relacionado com uma
doença linfoproliferativa monoclonal que altere o equilíbrio normal da
secreção de κ e λ.
5.1 Diagnóstico I

O protocolo mais difundido no diagnóstico inicial de uma gamopatia

monoclonal inclui a determinação do proteinograma e a imunofixação do
soro e a determinação das FLCs. A inclusão de FLCs tornou a electroforese
de proteínas na urina redundante no estudo inicial das gamopatias
monoclonais, excepto na suspeita de amiloidose AL, em que é necessária.

11
Posteriormente, uma vez confirmado o diagnóstico de MG, devem ser
solicitadas análises à urina de 24 horas em todos os doentes.
5.1 Diagnóstico II
Nem sempre existe um rácio anormal de FLCs κ/λ em doentes com clones
monoclonais produtores de imunoglobulinas intactas, uma vez que os
FLCs e as imunoglobulinas intactas são marcadores tumorais
independentes. Por exemplo, observa-se um rácio k/l anormal em
aproximadamente 89% dos doentes com MM de imunoglobulinas intactas
(IIMM), 80% dos doentes com MM latente ou assintomático e 33% dos
doentes com MGUS (Quadro 2).

Tabela 2: Patologias com produção de proteínas monoclonais. MMII:

mieloma múltiplo de imunoglobulinas intactas; MMCL: mieloma múltiplo
de cadeia leve; MMNS: mieloma múltiplo não secretor; EDCL: doença de
deposição de cadeia leve; MGUS: gamopatia monoclonal de significado
incerto.
De todas as entidades acima referidas, revestem-se de especial interesse
nas doenças clonais dos plasmócitos sem um componente monoclonal
claro na electroforese de proteínas séricas, como numa percentagem
significativa de MM de cadeia leve, AL ou amiloidose primária e MM não
secretor ou oligossecretor (<1 g/dL de proteína monoclonal no soro e
<200 mg/24h de proteína monoclonal na urina).

5.2 Prognóstico

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Para além do seu valor diagnóstico, os níveis de FLC também têm valor
prognóstico em discrasias plasmocitárias recentemente diagnosticadas,
incluindo gamopatias monoclonais de significado incerto, mieloma
múltiplo assintomático, mieloma múltiplo, plasmocitoma solitário e
amiloidose AL. Por outras palavras, o valor prognóstico das FLCs abrange a
maioria das gamopatias monoclonais. Concentrações elevadas de FLCs ou
um rácio κ/λ alterado estão associados a um maior grau de agressividade.

Tabela 3. Utilidade prognóstica das cadeias leves livres no soro em

diferentes gamopatias monoclonais.

Os doentes inicialmente diagnosticados com MGUS ou MM assintomático

parecem ter um risco de 80% de progressão para MM no prazo de 2 anos,
se os valores iniciais de FLC resultarem num rácio FLC κ/λ ou λ/κ superior a
100. Por este motivo, o IMWG actualizou os seus critérios de diagnóstico
para MM, a fim de iniciar atempadamente o tratamento precoce nesta
população assintomática de alto risco.
Na AL, também foi recomendado aplicar a diferença entre a medição da
concentração de FLC envolvida e não envolvida em valor absoluto, de
modo a minimizar o efeito da diminuição da depuração renal.
5.3 Avaliação do tipo de resposta ao tratamento

A utilidade das FLCs na monitorização do tratamento é recomendada

apenas em doentes nos quais não é possível quantificar o componente
monoclonal no soro ou na urina (por exemplo, em muitos casos de
amiloidose AL ou no MM não-secretor/oligossecretor), em doentes com
MM em insuficiência renal aguda em terapia de substituição e em todos

13
os doentes no momento da avaliação da resposta completa rigorosa,
adicionada em 2006 aos critérios de resposta para o mieloma múltiplo
pelo IMWG.

No MM ou AL, para estabelecer uma resposta completa rigorosa num

doente que já tenha alcançado uma resposta completa, é necessário um
rácio FLC normal.

No MM não-secretor ou oligossecretor, uma vez que as técnicas

electroforéticas tradicionais não têm sensibilidade analítica suficiente para
detectar níveis tão baixos de paraproteínas, o ensaio FLC é essencial no
seguimento de até 70% destes doentes; nestes doentes, até há pouco
tempo, apenas o aspirado de medula óssea era utilizado como método de
seguimento.

Em doentes com amiloidose AL, as concentrações de FLC κ e λ estão

correlacionadas com a sobrevivência sem progressão, a sobrevivência
global e a resposta hematológica e de órgãos.

Para medições em série, a expressão dos resultados de FLC como FLC

envolvida (iFLC) (que será a FLCκ ou λ monoclonal produzida pelo tumor),
FLC não envolvida (nFLC) e diferença (dCLL) (que não é mais do que a
subtracção em valor absoluto das duas anteriores) é também
recomendada por duas razões principais

1) pequenas alterações nas concentrações de CLLni produzem grandes

alterações no rácio κ/λ, mesmo quando o CLLi se mantém inalterado. Por
conseguinte, as alterações no rácio CLLi/CLLLni podem nem sempre ser
um bom reflexo da carga tumoral;

2) a utilização da diferença dCLL pode eliminar algumas das variações

observadas nos valores de CLLi devido a alterações na função renal.

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6. Ensaio de cadeias pesadas (HEVYLITE)

O ensaio Hevylite, ainda não incluído nas directrizes internacionais para a

monitorização das gamopatias monoclonais, está também actualmente
disponível. Quantifica por nefelometria ou turbidimetria os pares
específicos de cadeia pesada/cadeia leve de cada um dos isótipos de Igs
separadamente (IgGκ /IgGλ , IgAκ/IgAλ , IgMκ / IgMλ ).

Figura 4. Pares específicos de cadeias pesadas/cadeias leves mensuráveis

pelo Hevylite.

Isto permite calcular rácios análogos aos das cadeias leves, que permitem
identificar a proteína monoclonal e diferenciá-la da proteína policlonal da
mesma classe. O par envolvido monoclonal (iHLC), o rácio do par
envolvido/não envolvido que nos informa da clonalidade (rHLC), a
diferença na concentração da cadeia envolvida e não envolvida (dHLC) e o
par policlonal não envolvido do mesmo isótipo (uHLC) podem ser medidos
como se pode ver na figura 5.

15
Figura 5. Medições de Hevylite propostas por Bradwell A.R et al 2013.
A imunoparesia clássica, ou seja, uma diminuição das imunoglobulinas
policlonais (uma ou mais, com 25% ou mais de diminuição em relação ao
limite inferior do normal) em doentes com gamopatias, tem sido
considerada um factor de prognóstico adverso e afecta uma percentagem
crescente de doentes com MGUS, SMM ou MM. Recentemente, Ríos-
Tamayo et al. observaram que a recuperação da imunoparesia por uHCL
era mais precoce e mais sensível do que a imunoparesia por
imunoglobulina policlonal clássica em doentes submetidos a tratamento
intensivo, pelo que se poderia identificar os doentes com melhor
prognóstico se recuperassem mais cedo da imunoparesia. Em
contrapartida, os doentes com imunoparésia uHCL grave ou extrema
apresentavam um risco mais elevado de mortalidade precoce e um risco
mais elevado de infecções bacterianas, apresentando um pior prognóstico
tanto para a sobrevivência livre de progressão como para a sobrevivência
global.
Outra possível utilidade que tem sido proposta para a dHLC é a avaliação
da resposta ao tratamento, de forma equivalente aos critérios do IMWG
que veremos no próximo tópico. Neste caso, a utilização da dHLC
melhoraria a classificação dos doentes classificados como respondedores
parciais muito bons (VGRRF) em respondedores parciais (se tiverem
diminuições da dHLC de 50-89%), respondedores parciais muito bons (com
diminuições da dHLC >90%) e respondedores completos (com rácio HLC
normal).
Como já foi referido, estes testes não estão actualmente incluídos nas
orientações internacionais do IMWG, enquanto se aguardam mais estudos
que corroborem a sua vantagem em relação aos testes existentes.
Actualmente, a sua principal utilidade é a quantificação da CM nos casos
em que esta é difícil de realizar por outros métodos, como no caso de
mielomas IgA ou IgG que migram nas fracções beta ou alfa2, onde a CM
pode estar escondida por outras proteínas e não ser quantificável ou, se
visível, a sua medição será sobrestimada por outras proteínas que não a
proteína monoclonal que migram nessa zona electroforética. Nestas

16
situações, a medição do par cadeia pesada/cadeia leve por heavylite pode
proporcionar uma monitorização mais fiável do doente.
A imunoparesia clássica, ou seja, uma diminuição das imunoglobulinas
policlonais (uma ou mais, com 25% ou mais de diminuição em relação ao
limite inferior do normal) em doentes com gamopatias, tem sido
considerada um factor de prognóstico adverso e afecta uma percentagem
crescente de doentes com MGUS, SMM ou MM. Recentemente, Ríos-
Tamayo et al. observaram que a recuperação da imunoparesia por uHCL
era mais precoce e mais sensível do que a imunoparesia por
imunoglobulina policlonal clássica em doentes submetidos a tratamento
intensivo, pelo que se poderia identificar os doentes com melhor
prognóstico se recuperassem mais cedo da imunoparesia. Em
contrapartida, os doentes com imunoparésia uHCL grave ou extrema
apresentavam um risco mais elevado de mortalidade precoce e um risco
mais elevado de infecções bacterianas, apresentando um pior prognóstico
tanto para a sobrevivência livre de progressão como para a sobrevivência
global.

Outra possível utilidade que tem sido proposta para a dHLC é a avaliação
da resposta ao tratamento, de forma equivalente aos critérios do IMWG
que veremos no próximo tópico. Neste caso, a utilização da dHLC
melhoraria a classificação dos doentes classificados como respondedores
parciais muito bons (VGRRF) em respondedores parciais (se tiverem
diminuições da dHLC de 50-89%), respondedores parciais muito bons (com
diminuições da dHLC >90%) e respondedores completos (com rácio HLC
normal).

Como já foi referido, estes testes não estão actualmente incluídos nas
orientações internacionais do IMWG, enquanto se aguardam mais estudos
que corroborem a sua vantagem em relação aos testes existentes.

Actualmente, a sua principal utilidade é a quantificação da CM nos casos

em que esta é difícil de realizar por outros métodos, como no caso de
mielomas IgA ou IgG que migram nas fracções beta ou alfa2, onde a CM

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pode estar escondida por outras proteínas e não ser quantificável ou, se
visível, a sua medição será sobrestimada por outras proteínas que não a
proteína monoclonal que migram nessa zona electroforética. Nestas
situações, a medição do par cadeia pesada/cadeia leve por heavylite pode
proporcionar uma monitorização mais fiável do doente.

7. Resumo
A FLC tornou-se um teste essencial no tratamento das gamopatias
monoclonais, sendo de grande importância para o diagnóstico
(amiloidose, MM de cadeia leve, MM não-secretor ou oligossecretor),
para o prognóstico (ambos os MM, amiloidose e MGUS) e, de acordo com
as directrizes actuais, definirá o resultado de uma resposta completa
rigorosa ao tratamento.

Tarea 1 de la Unidad 3
Respostas:
A – Imunoglobulina policlonal ou insuficiência renal
B – Gamapatia monoclonal com Supressão de medula óssea
C – Supressão de medula óssea sem gamopatia monoclonal
D - Gamapatia monoclonal com Supressão de medula óssea
E - Gamapatia monoclonal com Supressão de medula óssea

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