ANESTESIA PARA

CIRURGIA
CARDÍACA

NEISE APOLIANY
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
 Considerar todos os problemas
cardiovasculares e traçar plano anestésico –
estabelecer riscos anestésicos e cirúrgicos
 Responsável pela manutenção da perfusão
adequada para todos os órgãos
 Atividades diárias e limitações
 ICC – fator que mais afeta os resultados
 Doenças não cardíacas que afetam a função
miocárdica
 Escalas de risco cirúrgico (para RM e trocas
valvares)
 Terapia farmacológica crônica (manter ou
não?)
 Exames complementares:
1) ECG simples e dinâmico (Escore de Risco de
Duke -25 a +15)
2) Ecocardiograma e ECO de esforço com
Dobutamina
3) Cintilografia de perfusão miocárdica com
tálio dipiridamol
4) RNM acoplada ao ciclo cardíaco
5) GOLD STANDART – CATETERISMO
6) Exames laboratoriais
7) Raio-X tórax
ROTINA EM CIRURGIA CARDÍACA
 Veia periférica calibrosa (14 ou 16G) com 1
three-way
 Acesso venoso central com 3 three way
 Solução de nitroglicerina ou nitroprussiato
 Solução de adrenalina ou noradrenalina
(16mcg/ml e 80mcg/ml)
 Seringas diluídas: atropina (1mg), adrenalina (1:
10.000), efedrina, lidocaína, nitroglicerina (100
mcg/ml)
 ATB – Cefazolina 2g (2g na pré-CEC e 2g na CEC
e 1g pós-CEC)
 Sulfato de Magnésio – 2g EV lento
 Antifibrinolítico (Adulto 2 g)
 Metilprednisolona – 30 mg/kg (1g em adultos e
10mg/kg em crianças)
 Ranitidina – 50 mg ou 3 mg/kg em cri
MONITORIZAÇÃO
 ECG – V5 e DII
 Pressão arterial invasiva antes da indução
 PVC: se a fç ventricular for boa, com
PDFVE<15 e FE>50%.
 Cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz) –
se FE<40%, PDFVE>18 ao repouso, IAM
recente ou angina instável, complicações
pós-IAM, cirurgias de emergência,
procedimentos combinados, reoperações
 Ecocardiograma transesofágico – indicador
mais preciso de isquemia miocárdica (custo
elevado), ar nas câmaras cardíacas
 BNM – TOF
2011 ACCF/AHA GUIDELINE FOR
CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT
SURGERY EXECUTIVE SUMMARY
 Cateter de artéria pulmonar antes da indução
anestésica e incisão cirúrgica em pctes com
choque cardiogênico para CRM (Classe I de
recomendação e nível de eviência C)

 No intra ou pós-operatório devido a

instabilidade hemodinâmica aguda (Classe
IIa, nível B)

Anesthesia & Analgesia

Jan 2012 Vol 114 Num 1
DROGAS UTILIZADAS NA INDUÇÃO
 Não há consenso

HIPNÓTICOS

 Etomidato 0,3 mg/kg é o hipnótico com

menor efeito hemodinâmico
 Propofol – aumento do uso com advento do
fast-track
 Diazepam – 0,1 a 0,5 mg/kg estabilidade

 Midazolam – 0,2 a 0,4 mg/kg (queda da PA

com fentanil – cuidado!)
OPIÓIDES

 Morfina – 0,3 a 3mg/kg década de 70

 Fentanil – até 50mcg/kg

 Sufentanil – até 15 mcg/kg

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

 Pancurônio – 0,1 mg/kg é o melhor para

associar com opióides em altas doses
 Rocurônio, Vecurônio, Atracúrio
ANESTÉSICOS INALATÓRIOS

 Efeito protetor
 ISOFLURANO – diminui pressão e RVS, mas
aumenta a FC
 SEVOFLURANO – diminui pressão e RVS, não
influi muito na FC
 Anestesia inalatória pode ser usada para
facilitar extubação precoce e diminuir a
consciência intra-operatória (Classe IIa, nível
A)

 Reduz risco de infarto e isquemia

perioperatória (Classe IIa, nível A)

 Precondicionamento mecânico reduz risco de

isquemia na CRM sem CEC (Classe Iib, nível
B)
ANTIFIBRINOLÍTICOS
 ÁCIDO ÉPSILON-AMINOCAPRÓICO – inibidor
competitivo da ativação do plasminogênio e
inibe a plasmina em menor grau que
aprotinina. DOSE – 150 mg/kg e depois
15/kg/hora.

 ÁCIDO TRANEXÂMICO (TRANSAMIN ©) –

inibidor competitivo da ativação da plasmina
e em altas doses inibe a plasmina. 10X mais
potente que EACA. DOSE – 10 a 15 mg/kg
HIPERGLICEMIA
 Estresse cirúrgico diminui insulina e aumeta
glicose
 Uso de insulina contínua para manter
glicemia menor ou igual a 180 mg%
enquanto previne hipoglicemia diminui
efeitos adversos como infecções.
 Cuidado com uso de insulina em pacientes
não insulino-dependentes
 Cuidado com hipocalemia

 100 UI/100 SF0,9% - 5 ml/hora em média

COMPONENTES DA CEC
 Bombas propulsoras – rolete ou centrífugas
 Oxigenadores – de bolhas ou membranas

 Filtros

 Permutador de calor

 Reservatório de cardiotomia – maior fonte de

hemólise
 Reservatório venoso (alta capacitância e
baixa pressão)
 Hemoconcentradores (retirada de água e
eletrólitos)
PREPARO ANTES DA CEC
 ANTICOAGULAÇÃO – Heparina 300-400 UI/kg e
confirmação por TCA (> 480 seg)
 CANULAÇÃO ARTERIAL
 CANULAÇÃO VENOSA
 TRACIONAR CATETER DE ARTÉRIA PULMONAR
 MONITORES E ACESSOS VENOSOS
FUNCIONANTES
 ETE – modo freeze
 MEDICAÇÕES SUPLEMENTARES – anestésicos
 INSPEÇÃO DE CABEÇA E PESCOÇO
 DRENAGEM VENOSA E AUMENTO PROGRESSIVO
DO FLUXO
 DESCONTINUAÇÃO DA VM
AWARENESS IN CARDIAC
ANESTHESIA
 5 vezes maior que em outros tipos de
cirurgias
 Cuidado durante aquecimento

 CEC altera farmacinética e farmacodinâmica

das drogas
 Evitar BNM profundo (monitorizar)

 Utilizar EEG (Bis de forma crítica)

S., Leon. Current Opinion in Anaesthesiology,

2010 23:103-108
EMERGÊNCIAS DURANTE A CEC

 Embolia gasosa
 Posicionamento inadequado da cânula
arterial
 Dissecção aórtica

 Hipotensão persistente

 Queda da drenagem venosa

PROTEÇÃO MIOCÁRDICA

 Assistolia por cardioplegia farmacológica

(substratos, atenua acidose, estabiliza a
membrana, evita edema)
 Cardioplegia anterógrada cristalóide
 Cardioplegia anterórgrada sanguínea –
assistolia numa condição oxigenada
 Cardioplegia retrógrada – demora mais
 Problema da anterógrada na insuf. aórtica
MONITORIZAÇÃO DURANTE A CEC

 Monitorização laboratorial – Htc>20%

 Aumento do pH e queda de PaCO2 e PaO2
com hipotermia – pH stat ou alfa stat
 Glicemia - DXT
MANEJO DA SAÍDA DE CEC
 Reaquecimento lento e gradual
 Temperatura do prime não deve exceder temp
central em mais de 10 C.
 Infusão de drogas vasoativas conforme
necessidade
 Não deve ser retirado de CEC hipotérmico
 Não usar inalatório nessa fase
 Fibrilação ventricular – 5 a 10 J
 Desmame da CEC – depende das pressões de
enchimento das câmaras e estabilidade
hemodinâmica.
 Tudo adequado – drenagem venosa é
interrompida
 Protamina – 1mg/ 100 UI heparina
SUPORTE FARMACOLÓGICO
 Receptores hiporresponsivos
 Droga mais adequada e não “institucional”
 Drogas beta-agonistas e alfa-agonistas

DOPAMINA – 5 a 20
ISOPROTERENOL – 0,05 a 0,5 (alfa-puro)
ADRENALINA- 0,1
DOBUTAMINA – 2,5 a 20

Drogas vasodilatadoras
NITROGLICERINA – leito venoso (0,5 a 8)
NITROPRUSSIATO – ação mista, mais potente
(0,5 a 8)
 Inotrópicos
MILRINONE- inibidor da fosf III (ataque
50mcg/kg em 10 min e 0,25 a 0,75
mcg/kg/min)
LEVOSIMENDAN – aumenta sensibilidade do
miócito ao cálcio (ataque 12 a 24 mcg/kg em
10 min e 0,1mcg/kg/min)
SUPORTE MECÂNICO - BIA

 Balão de contrapulsação aórtica

 Aumenta o fluxo coronariano na diástole
(insufla) e descomprime o VE na sístole
(relaxa).
 Tratamento do baixo débito pós-CEC

 Choque cardiogênico

 Desmame progressivo
REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA

Indicações:
Angina pectoris instável ou episódios de
isquemia miocárdica prolongada
Angina pectoris persistente apesar do tto
clínico adequado
Episódios repetidos de isquemia após IAM
Angina de Prinzmetal com obstrução da artéria
coronária
 Alto grau de obstrução do tronco da artéria
coronária esquerda, obstrução vascular
dupla ou tripla, ou ainda obstrução proximal
da arteria DA
IAM, choque cardiogênico, arritmias
ventriculares intratáveis
Angina pectoris estável que interfere com o
estilo de vida desejado

AS MAIS COMUMENTE REVASCULARIZADAS

SÃO DA, MARGINAL ESQUERDA (RAMO DA
CX) E DESCENDENTE POSTERIOR (RAMO
DA CD)
REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA

 Controle dos parâmetros hemodinâmicos,

princ FC e PA – balanço entre oferta e
consumo de oxigênio pelo miocárdio
 Aumento da tensão – principal fator de
aumento da demanda
 Fluxo sanguíneo coronariano – principal fator
de oferta
 VE – mais susceptível à isquemia – perfusão
inteiramente na diástole.
 A qualquer FC  hipotensão determina mais
isquemia que hipertensão
 Maior causa  isquemia por vasoespasmo
 PALAVRAS CHAVES PARA EVITAR ISQUEMIA
 devagar, pequeno e bem perfundido!!
 Se miocárdio disfuncional  opiódes em
altas doses

 Depressão pode ser benéfica quando função

do VE é adequada por diminuir consumo
 Nitroglicerina  escolha no vasoespasmo
CARDIOPATIA VALVAR
 COMPREENDER CONDIÇÕES DE CARGA
 VE – sobrecarga de pressão na estenose
aórtica
 VE – sobrecarga de volume na insuficiência
aórtica e mitral
 VE – subcarregado de volume e pressão na
estenose mitral

 ETE – mudou a conduta perioperatória em

19% casos e em 5-18% retornou para CEC
ESTENOSE AÓRTICA
 Congênita ou adquirida
 Angina, síncope, ICC

 Estenose – 0,8 cm2

 Aumento da pressão sistólica do VE com

hipertrofia concêntrica e redução da
complacência com PDFVE aumentada 
função preservada até estágios finais da
doença
 MANUT DO VOLUME

 EVITAR BRADICARDIA E TAQUICARDIA

 EVITAR HIPOTENSÃO
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
 Doença reumática, endocardite, doenças do
colágeno
 Intervalo longo entre início da doença e
sintomatologia
 Sobrecarga de volume com alterações mínimas
nas pressões de enchimento, hipertrofia
excêntrica
 Pós-carga diminuída com ejeção facilitada
 Problema na cardioplegia
 MANUT OU AUMENTO DA PRÉ-CARGA
 REDUÇÃO DA PÓS-CARGA
 TAQUICARDIA MODERADA
 EVITAR BRADICARDIA!
ESTENOSE MITRAL
 Obstrução ao enchimento do VE
 Dispnéia é o sintoma mais comum

 Toda vez que o DC aumenta ou o tempo

diastólico diminui o grandiente através da
válvula aumenta  taquicardia precipita
edema agudo pulmonar!!!
 EVITAR TAQUICARDIA!!

 TRATAR HIPOTENSÃO

 TOLERAM MAL A INFUSÃO DE VOLUME

INSUFICIÊNCIA MITRAL
 Prolapso da válvula mitral, dça reumática,
endocardite
 Sobrecarga de volume

 Se for aguda (ruptura de cordoalhas no IAM)

 edema agudo de pulmão
 VASODILATAÇÃO E TAQUICARDIA
ATÉ A PRÓXIMA PESSOAL!!