Caso Clinico

Hipertenso obeso,
com lesões em
órgãos- alvos e lesão
num joelho

1
Identificação

Motivo da
● consulta:
●49 anos Mudança de
●Informático estilo de vida por
HTA complicada.

2
Doença atual

Insuficiência renal em estadio I

• Primeira manifestação clínica - AIT há 5 Retinopatia hipertensiva grau II
• HTA diagnosticada
anos, há 6 anos, atualmente com
sem sequelas. complicações.
HVE e alterações no ECG
• Sintomas atuais: diminuição da capacidade
funcional desde os “30 e poucos”;
cansaço com
esforços; palpitações, cefaleias e dispneia “ a ver jogos de
futebol mais emocionantes”

3
Doença atual

• Medicação:
• Amlodipina
• Moduretic (hidroclorotiazida e cloridrato de amilorida)
• Nebilet (nebivolol)
• Valsartan
• Sinvastatina

4
Antecedentes Relevantes

●Antecedentes pessoais: lesão meniscal antes dos 30 anos.

●Antecedentes familiares: HTA na família paterna e materna.

Pai: enfarte do miocárdio e neo do cólon.
Mãe: AVC

5
Estilo de Vida

●Saudável e ativo até aos 27/28 anos.

●Alimentação pouco saudável. Sem hábitos tabágicos
●Padrão sedentarismo prolongado sem interrupções e escassa
atividade física
●Antecedentes desportivos: Futebol com os amigos antes da lesão no
joelho.
Fazia 3-4 caminhadas de 30 a 40 minutos
pelos 30 anos mas cansava-se muito

6
 Exame Físico

● Saudável e ativo até aos 27/28 anos.

Exame● Físico
Alimentação pouco saudável. Sem hábitos tabágicos
● Padrão sedentarismo prolongado sem interrupções e escassa atividade
física
● Antecedentes desportivos: Futebol com os amigos antes da lesão no
joelho.
Fazia 3-4 caminhadas de 30 a 40 minutos
pelos 30 anos mas cansava-se muito

7
 Exame Físico

● Peso: 93 kg
Exame●Físico
Altura: 1,78 m
● TA:130/88 mmHg
● FC: 66 bpm sentado e 70 bpm em pé
● Cintura: 105 cm
● MG: 36 %

8
 Exames Complementares

● Análises Laboratoriais - Alterações

● Ácido úrico= 9,8
Exame●Físico
Ureia = 51
● Creatinina = 1,1 com TFG de 80 ml/min/1,73 m2
● Glicemia= 116 mg/dL
● HDL = 40
● Triglicéridos = 200 mg/dL
● Colesterol total= 195 mg/dL

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 Exames Complementares

Exame• Físico
MAPA: sistólica entre 170-160, diastólicas 120-100, ausência de dip-
noturno
• Holter: discretas Evs monomorfas. Sem disritmias.
• Eco: SIV=11 e HVE concêntrica. Fração de encurtamento normal
• Prova de esforço: Parou ao 1:30 do último estadio por grande
cansaço.

1
 O que é mais importante: medidas alimentares ou
atividade física?

● Reduz a Pressão Arterial em repouso • Diminuição da pressão arterial

● Diminuição da massa gorda • Perda de peso
● Melhora o condicionamento físico
• Melhoria dos níveis de colesterol.
● Diminui triglicerídeos e LDL e aumenta
HDL. • Redução da doença e mortalidade
CV e prolongamento da vida
● Perda de peso

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Alterações atribuídas ao estilo de vida

Sedentarismo, % MG ,cintura HDL ,

hábitos alimentares hipertrigliceridemia,
hipercolesterolemia,
HTA mal controlada hiperuricemia, Hiperglicemia

Anomalia de glicemia em jejum.

AIT, Insuficiência renal, Não inicia meformina:
1. Abordagem não farmacológica com
Retinopatia hipertensiva,
alterações estilo de vida com medidas
HVE e alterações no ECG. alimentares e exercício físico;
2. Reavaliar novamente a glicémia mais
tarde.
Metformina contraindicada devido à IR.
1
Alimentação

13
 Habitos alimentares
• "Almoçaradas ou jantares de convívio com amigos e
familiares ao fim de semana”
• “Come como qualquer pessoa “normal”":
• Pequeno almoço: Pastelaria (galão + folhado
misto + algo)
• Almoço: Café (prato do dia + 1 mini + sobremesa
(pudim, mouse ou salada de frutas) + café).
Legumes ou salada só se houver
• Jantar: Sopa + prato + fruta + 2 copos de vinho.
Legumes ou salada só se houver.
• Desde o AIT não usa sal à mesa e não bebe bebidas
brancas;
Erros
• Pequeno-almoço: Folhado misto
e bolo ou outro
• Almoço: No café pelo que
provavelmente come o prato com
mais gorduras, com mais sal, sem
legumes ou salada; Doce para a
sobremesa
• Jantar: Provavelmente sem
legumes ou saladas.
• Não faz lanches entre as
principais refeições
• Pouca fruta
• Não refere beber água ao longo
do dia

• “Não percebe onde é que come mal”

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 Plano personalizado
Porquê?
Apesar de ter consciência que deve comer de forma mais
saudável e fazer restrições (sal), o doente “não percebe onde
é que come mal” e por apresentar várias comorbilidades.
Medidas
alimentares:
aconselhamento Medidas para diminuir a pressão arterial:
• Perda de peso, idealmente IMC < 25
alimentar ou
• Redução da ingestão de sal: WHO recomenda
plano 5g/dia (uma colher de chá)
personalizado? • Padrão alimentar mediterrâneo e tipo DASH - rico
no consumo de frutas e vegetais, produtos magros,
baixo consumo de: lípidos totais, ácidos gordos
saturados e colesterol
• Aumento da ingestão de potássio para 4,7 g por dia
• Consumo de álcool moderado <2 bebidas alcoólicas

15
 IMC=29.4 ●Ideal = 78Kg (IMC<25)

Perda de peso ●Para já = Perder 5 % do

Excesso de
Peso seu peso = 88Kg
Redução da ingestão
de sal

Padrão alimentar

Aumento consumo de
K+

Consumo moderado
de álcool

16
 • ½ kg por semana = 2 Kg / mês
• Balanço negativo de 500 Cal/d no início
Perda de peso

Redução da ingestão
de sal
• Planear o dia alimentar
Padrão alimentar • Comer mais ao almoço que ao jantar

Aumento consumo de • Cortar na gordura desnecessária, no açúcar

K+
(sobretudo no mesmo alimento), no álcool e nas
Consumo moderado quantidades
de álcool
• Ingerir sopa e saladas e hortaliças diariamente
• Ingerir mais leguminosas e proteínas magras

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 • Evitar alimentos processados (principal fonte de sal);
• Ler os rótulos – escolher alimentos com baixo teor de
sal;
Perda de peso
• Usar ervas aromáticas na confeção e no tempero dos
alimentos
Redução da ingestão
de sal

Padrão alimentar

Aumento consumo de
K+

Consumo moderado
de álcool

18
Perda de peso

Redução da ingestão
de sal

Padrão alimentar

Aumento consumo de
K+

Consumo moderado
de álcool

19
Perda de peso

Redução da ingestão
de sal

Padrão alimentar

Aumento consumo de
K+

Consumo moderado
de álcool

20
Perda de peso • Consumir alimentos ricos em K+;
• Leguminosas, cereais, tubérculos, hortícolas,
Redução da ingestão frutas e frutos secos oleaginosos
de sal

Padrão alimentar

Aumento consumo de
K+

Consumo moderado
de álcool

21
 10g/dia de álcool para as mulheres e 20g/dia álcool
para os homens
Perda de peso
1 dose/dia: mulheres
Redução da ingestão
de sal 2 doses/dia: homens

Padrão alimentar

Aumento consumo de
K+

Consumo moderado
de álcool

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 Cuidados específicos
Ácido úrico elevado
• Redução da ingestão de alimentos ricos em purinas (carnes, vísceras, marisco e alguns
peixes como salmão, truta e sardinhas) e bebidas alcoólicas (cerveja e bebidas brancas);
• Evitar consumo de refrigerantes e sumos de fruta;
• Promover o consumo de lacticínios magros e alimentos ricos em vitamina C.
• Beber pelo menos 2 L de agua (excreção das purinas)
• Evitar ou substituir diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, metolazona ou clortalidona).

Insuficiência renal estadio I

• Proteínas - 0,6-0,8 g/kg PR/dia (50% de alto valor biológico) – NKF (42);
• Potássio - Se elevado recomenda-se valores <3000 mg/dia;
• Fósforo - Se fósforo sérico elevado recomendam-se 600-1000 mg/dia.

Dislipidemias
• Aumento de fitoesteróis;
• Aumento do consumo de ómega 3.

2
 Exemplo de plano alimentar
• Pequeno - Almoço: Galão de leite magro (250mL-85Kcal) + 1 pão de centeio integral (50g-110Kcal)
com 1 fatia de queijo flamengo a 45 %gordura (25g-79Kcal)+ 1 ameixa (50Kcal)
• Meio da manhã: 1 laranja média (100 Kcal) + 1 pão de centeio integral (50g-110Kcal)
• Almoço: Levar comida de casa por exemplo. Sopa de agrião (250g-88Kcal) + pescada cozida (50g
- 55Kcal) com 1,5 batata média cozida (125g - 106Kcal) + 2 chávenas de couve flor cozida (48Kcal)
+ 1 pêra média (100 Kcal)
• Meio da tarde: Iogurte líquido magro (100g - 60 Kcal) + 6 bolachas tipo Maria/água e sal (25g -
110Kcal)
• Jantar: Sopa de agrião (250g-88Kcal) + Salada: 1 chávena de tomate cru (180g-34Kcal) + 1
chávena de alface (180g + 22 kCal) + 1,5 batata média cozida ( 125g - 106 Kcal) + 3 colheres de
sopa de feijão-frade cozido (80g -93 Kcal) + 1 chávena de feijão verde cozido (140g - 32 Kcal) + 1
maçã com casca média (100Kcal)
• Ceia: Chá de ervas + 1/2 pão de centeio integral (25g - 55 Kcal)
Beber pelo menos 2L/dia de água e só um copo de vinho ao almoço (140mL-91Kcal); 3 c.s. de azeite
no máximo (270 Kcal); Doces e sobremesas excepcionalmente num dia de festa.

Sal < 5g/dia 24

Atividade Física

25
Evolução
tensional na
prova de
esforço

2
Intensidade
de esforço ●FCmáx = 150 bpm
●FCmáx considerando a escala d Borg =140 bpm

●FCreserva= 140-70= 70 bpm

●Exercicio moderado: 0,4 x 70 + 70= 98 bpm
0,5 x 70 + 70= 105 bpm
0,59 x 70 +70 = 111 bpm

27
Cálculo do
risco

Risco Moderado

28
Recomendações
concretas de
atividade física

2
 ●Plano de 60 dias, com 15 sessões.
●4 sessões por semana, depois das 18:30.
●Cada sessão iniciaria com um aquecimento - 15min;
●Treino aeróbio, durante 40min, de marcha ou ciclismo
Recomendações ( baixo impacto articular);
concretas de ●Treino de força durante de 20min,2x por semana, após
atividade física 2 semanas de treino aeróbio, e 12 repetições por grupo
muscular - elásticos ou máquinas;
● Retorno à calma durante 10min.
●Períodos de interrupção do sedentarismo, de 2 em 2h, e
deambular durante 10min.

3
 1. Aumentar a duração do exercício aeróbio
2. Aumentar a carga (à medida que a frequência
cardíaca baixa)
Progressão do 3. Aumentar mensalmente a FC em 5% até ao valor
treino alvo

● FC alvo = 130 bpm (-10 que o limiar de 140 bpm)

31
 ●Hipertrofia fisiológica
●Prevenção de arritmias
●Aumento da vasodilatação endotelial
●Aumento da produção de NO
●Diminuição do stress oxidativo
Benefícios
●Aumento da neovascularização capilar
●Aumento da função endotelial

Redução do risco de mortalidade e morbilidade

3
 ●FCmáx ( sem prova de esforço e sem beta
Capacidade bloqueantes) = 173,7 bpm

aeróbia ●FCreserva = 103,7 bpm

●Tipo de esforço = 70 + 103,7 x 0,4 =111,4
70 + 103,7 x 0,6 = 132,22
Moderado
70 + 103,7 x 0,8 = 152,96 vigoroso
140 bpm

33
Capacidade
aeróbia

Boa capacidade aeróbia – atinge aos 140 bpm 64% de

intensidade.

3
Conclusão

35
 Perda de peso
Diminuição da massa gorda
Controlo da pressão arterial
Objetivos Melhorar a dislipidemia
Diminuição do perímetro da cintura
Eliminar o sedentarismo

Controlo dos parâmetros analíticos alterados

Diminuir risco e mortalidade cardiovascular
Perspetivas Possibilidade de redução do tratamento
farmacológico
Aumento da qualidade de vida
Melhorar a capacidade funcional

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 Disponibilidade para a mudança
Hábitos Atividade
Perda de peso
alimentares física

Plano Ideal ●Está aberto a sugestões.

vs ●Graffar 2.
Plano Aceite ●Disposto a modificar a sua rotina.
●Desta forma, o plano aceite estará próximo do plano
ideal. Poderá haver uma maior resistência na
mudança dos hábitos alimentares.

37
Obrigada pela vossa
atenção

38
 ● Aulas Nutrição e AF (curso de nutrição da FCS-UBI): 1.2,1.6,1.7,1.19,
1.18, 2.17.
● https://www.apn.org.pt/documentos/manuais/Manual_doenca_renal.p
df
(acesso a 4/05/2019)
● https://www.apn.org.pt/documentos/ebooks/Pressao_Arterial.pdf
(acesso a 4/05/2019)
Referências ● https://www.sphta.org.pt/pt/base8_detail/25/107 (acesso a 4/05/2019)
Bibliográficas ● http://www.fpcardiologia.pt/alimentacao-e-colesterol/ (acesso a
4/05/2019)
● http://metis.med.up.pt/index.php/A_dieta_no_ácido_úrico (acesso a
4/05/2019)
● http://www.spreumatologia.pt/doencas/gota/como-se-previne-/195
(acesso a 4/05/2019)
● http://www2.insa.pt/sites/INSA/Portugues/AreasCientificas/AlimentNu
tricao/AplicacoesOnline/TabelaAlimentos/PesquisaOnline/Paginas/List
aAlfabetica.aspx?valorPes=A&fbclid=IwAR3V_F_PoUNg3t3o1ol0CFON
7O8FevZDDI6TjL4grqvXdTaB1B3zuQzhbn
(acesso a 07/05/2019)
● http://recursos.fitescola.dge.mec.pt/wp-content/uploads/2015/05/nutri
cao_06.pdf?fbclid=IwAR1lIfkSArweXPpNN5WqXZsfbnGCyUGpSDBAk- 39
XMfAAOUtSJffd0a6RaWEY
 ● GONÇALVES, S. ; OLIVEIRA, A. Ingestão nutricional em prevenção
cardiovascular. Revista Fatores de Risco, ed. 45, p. 34-49, Out-Dez 2017.
● MENDES , D.; SILVA , PM. Abordagem nutricional e dietética na
prevenção e tratamento da Hipertensão. Revista Fatores de Risco, [S.
l.], ed. 32, p. 51-63, Abr-Jun 2014.
● Van Horn L, Carson JAS, Appel LJ, Burke LE, Economos C, Karmally W,
Lancaster K, Lichtenstein AH, Johnson RK, Thomas RJ, Vos M, Wylie-
Rosett J, Kris-Etherton P; on behalf of the American Heart Association
Referências Nutrition Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic
Health; Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on
Bibliográficas Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; and
Stroke Council. Recommended dietary pattern to achieve adherence to
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(AHA/ACC) guidelines: a scientific statement from the American Heart
Association. Circulation. 2016;134:e505–e529.
● GOLDFINE, AB.; PHUA, EJ.; ABRAHAMSON, MJ. Glycemic
Management in Patients with Coronary Artery Disease and Pre-
Diabetes or Type 2 Diabetes. Circulation. 2014 June 17; 129(24): 2567–
2573.
● Pinho I., Rodrigues S, Franchini B., Graça P., 2015, A importância do
potássio e da alimentação na regulação da pressão arterial, Programa
Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável, Lisboa.

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