CASO CLÍNICO SAÚDE ADULTO E IDOSO

IDENTIFICAÇÃO: J.V.M., 45 anos, sexo masculino, raça negra, motorista de ônibus coletivo,
desquitado e casado pela segunda vez.

HD: Paciente rastreado pelo agente comunitário em saúde, com queixas de mal estar, aperto no
peito e xerostomia (sensação de boca seca).

Agendado uma consulta e no dia da mesma, o paciente informou que eventualmente sentia um
pouco de vertigem (tontura), mas não valorizava este fato, já que também fazia uso de bebida
alcóolica e pensava que era alguma coisa relacionada com o fígado.

ANTECEDENTES PESSOAIS: Fumante de 20 cigarros/dia, mas está querendo abandonar o vício.

Sedentário no momento. Não sabe se possui o diagnóstico de Diabetes Mellitus, mas informa
que já foi diagnosticado com Hipercoleterolemia. Ao questionar sobre o histórico familiar, relata
que o pai era diabético e hipertenso, mas já é falecido devido quadro de AVC. A mãe faleceu de
IAM aos 76 anos. O irmão de 20 anos tem diagnóstico de problemas cardiológicos, que o
paciente acha que é “pressão alta”.

EXAME FÍSICO: Peso 86kg, Altura 1,65cm; Pulso: 82bpm (cheio e irregular); PA:180x110mmHg
(média de 3 medidas); Mucosas: Normocoradas; Pulso periféricos: simétricos e de amplitude
semelhante a palpação. Na ausculta do coração foi observado que o ritmo era irregular em 2
tempos e que a segunda bulha cardíaca estava aumentada no foco aórtico.

EXAMES LABORATORIAIS: Glicemia de jejum de 172 mg/dl, colesterol total de 230 mg/dl, HDL-
colesterol de 28 mg/dl, LDLcolesterol não calculado devido aos valores elevados de triglicérides
(450 mg/dl). Creatinina sérica de 1,8 mg/dl e uréia de 96 mg/dl. Exame de Urina Rotina
demonstrando a presença de proteínas. Proteinúria de 24 horas de 1,2 g/24 horas

Mediante a essa avaliação, você como enfermeiro(a) da Unidade, realize uma análise crítica e
reflexiva com base no Processo de Enfermagem e discuta os questionamentos a seguir:

1) Qual seria a hipótese diagnóstica para esse caso? E porquê?

2) Quais os fatores de risco identificados durante a consulta?
3) Quais diagnósticos de enfermagem podem ser elencados para esse quadro?
4) Quais as orientações de enfermagem para os fatores de risco identificados?
5) Qual plano de cuidados o enfermeiro poderia elaborar como estratégia terapêutica
para esse caso?
6) Como você, enfermeiro(a) da unidade, avaliaria se as orientações realizadas, estão
sendo seguidas corretamente?