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PROTOCOLOS TOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA

PROF. JONES AMARAL


O EXAME TOMOGRÁFICO.

O exame tomográfico está indicado quando os métodos


convencionais não se mostram eficazes na elucidação
diagnóstica, ou ainda, na pesquisa de patologias específicas
pré definidas.

Na fase que antecede o exame convém fazer uma entrevista


com o paciente afim de se obter informações acerca das
razões que levaram ao procedimento.

A entrevista será importante para o planejamento do exame e


auxiliará o radiologista nas suas conclusões diagnósticas.
Exames prévios relacionados com o estudo precisarão serem
analisados e correlacionados com os dados obtidos, devendo
ficar retidos para análise do médico radiologista.
PLANEJAMENTO DOS FATORES TÉCNICOS
Exames de Rotina em TC

1 . Crânio

A tomografia de crânio está indicada:

- Nos Tumores do encéfalo.

- Nos Processos Infecciosos.

- Nas doenças vasculares.

- Nas doenças degenerativas.

- No Trauma crânio-encefálico.

- Nas malformações
A entrevista prévia do paciente será útil para a escolha adequada do protocolo a ser utilizado e
para a viabilidade do uso de meio de contraste.

O contraste na TC é utilizado sempre que há uma ruptura da barreira hematoencefálica , como


nos casos de tumores vascularizados e nos processos infecciosos ou, ainda, quando o objetivo
for a contrastação de vasos arteriais e/ou venosos.

O contraste utilizado é a base de iodo, sendo preferível os meios não iônicos, devido a sua
menor toxicidade.

O volume a ser administrado é determinado pelo médico que supervisiona o exame.


Normalmente o volume total não excede a taxa de 2 ml/Kg. No exame de crânio de rotina em
um sistema helicoidal a taxa de 1 ml/kg é a mais utilizada.

Exemplo: paciente de 70 Kg Volume de contraste = 70 ml.


• O posicionamento pode variar entre diferentes serviços, no entanto, a convenção
mais aceita, estabelece como parâmetro cortes paralelos à linha orbito-meatal.

• Os cortes da fossa posterior são em geral mais finos, variando entre 2 , 3 , e


podendo chegar até 5 mm.

• Com cortes desta espessura, reduz-se a magnitude dos artefatos produzidos pela
massa óssea densa correspondente a porção petrosa do osso temporal.

• Os cortes supra-tentoriais são realizados em geral com 8 ou 10 mm. O


planejamento abrange um número de cortes entre 15 e 20, indo do forame magno
até o vértex cerebral.
• Quando o exame for realizado em duas fases (sem contraste e com
contraste), será importante manter o mesmo posicionamento do paciente
antes e após a injeção do meio iodado.

• A documentação pode ser feita em dois filmes (um com a série sem
contraste, o outro da série contrastada) , formatados com 20 exposições
cada. É conveniente manter na primeira exposição o SCOUT com as linhas
de referência.
Documentação : 1 filme com 19 imagens + SCOUT( sem contraste ) 1 filme com 19 imagens
+ SCOUT (com contraste ) 1 filme c/ janela óssea (se necessário).
2 . Seios Paranasais.

Os exame tomográfico dos seios paranasais deve ser feito em dois planos. O axial e o coronal. O
campo de visão deve estar ajustado às dimensões das cavidades paranasais. (Aproximadamente
15 cm). Os cortes axiais com 5 mm de espessura – Incremento 0 (zero) são paralelos ao palato
duro e iniciam num plano abaixo dos recessos alveolares e ultrapassam o limite superior dos
seios frontais (aproximadamente 20 cortes ).
• Os cortes no plano axial devem ser documentados com duas janelas; uma
para as partes moles e a outra para o tecido ósseo.

• A série coronal deve preferencialmente ser obtida com o paciente em


decúbito ventral, mento apoiado sobre material radiotransparente (isopor).
Nesta posição torna-se possível elucidar eventuais níveis líquidos, comuns
nos processos agudos.

• Os cortes coronais, a critério do médico radiologista, podem ser


documentados com duas janelas (partes moles e ossos ) ou utilizando-se
apenas uma janela intermediária. Os cortes no plano coronal
frequentemente são de menor espessura que os axiais, 3 mm de
espessura com 4 mm de incremento
Nas sinusopatias, rinites, e outras doenças comuns das vias aéreas, não se faz
necessária a administração do meio de contraste. Estas patologias representam mais de
90 % das solicitações.
Planejamento: SCOUT ( Axial / Coronal )
Documentação:

Série Axial:

- 1 filme p/ partes moles


- 1 filme p/ ossos
- 19 imagens por filme +
SCOUT com referência
Série Coronal:

- 1 ou 2 filmes com janela intermediária. (20 à 30 imagens )


3 . Sela Túrcica
3 . Sela Túrcica

• O exame da sela tem por objetivo a avaliação dos tumores que acometem a hipófise e
as patologias que afetam a integridade do arcabouço selar. Os microadenomas e os
macroadenomas são os tumores mais frequentes.

• O exame é feito no plano coronal. No exame da sela túrcica, devemos ter um cuidado
especial no planejamento para evitar que os cortes passem no plano das obturações
dentárias, o que causa artefatos do tipo “strike”.
• O scout é feito em perfil com o paciente posicionado em decúbito dorsal ou ventral. A
aquisição dos cortes é feita diretamente com meio de contraste. A injeção deve ser rápida,
preferencialmente com o auxílio de uma bomba injetora, a uma velocidade média de 2 à 3 ml
/ segundo. O volume a ser injetado é de 1ml / kg.

• O cortes são adquiridos em fase precoce, aproximadamente 15 segundos do início da


injeção. A espessura dos cortes pode variar entre 1 e 3 mm. O FOV oscila entre 8 e 12
cm.
Documentação:

1 Filme c/ 12 exposições – Janela de parênquima.


1 Filme c/ 12 exposições – Janela óssea.
4. Osso Temporal

O osso temporal aloja as estruturas da orelha interna,


média e externa.

Os distúrbios de equilíbrio são frequentes e podem estar


relacionados com as porções média e interna da orelha. A
TC do osso temporal está indicada nas seguintes
patologias:

• Neurinoma do acústico.
• Tumores glômicos.
• Colesteatoma.
• Otites média crônica e aguda
• Labirintite.
• O estudo do temporal é feito em dois planos: Axial e Coronal. Nas pesquisas de
tumores, a utilização de contraste iodado ajuda a definir as dimensões reais da
massa. Nas otites e na labirintite, não há necessidade de uso de contraste,
todavia, o radiologista poderá decidir pela sua administração se assim julgar
conveniente.

• Os cortes devem cobrir toda a região da orelha média, com espessuras de 1mm a
cada 1 mm de deslocamento (incremento = 1) . A porção mais posterior evidencia
os canais semi-circulares do labirinto, particularmente o semi-circular posterior. A
porção mediana destaca a imagem do vestíbulo e da cadeia ossicular. Na porção
anterior evidencia-se a imagem da cóclea.
• O posicionamento deve ser o mais simétrico possível, de forma que, se
consiga obter num mesmo plano os dois meatos acústicos, pois o
estudo do temporal é frequentemente comparativo.

• No posicionamento do paciente, o profissional de radiologia deverá


atentar para que a lâmpada de referência coincida bilateralmente com o
“tragus” no pavilhão auricular. Este cuidado será fundamental para um
exame de qualidade.
• No posicionamento coronal deve-se tomar os mesmos cuidados. Para as
aquisições neste plano o paciente pode estar em decúbito ventral ou dorsal. Na
opção pela escolha do posicionamento deve-se levar em consideração o grau de
conforto e a estabilidade do paciente.

• Não é fácil estabelecer uma assimetria das orelhas médias no plano coronal, por
esta razão , é comum uma varredura além das estruturas conhecidas,
posteriormente, reconstruindo-se um lado de cada vez com um campo de visão
pequeno.

• A espessura de corte, a exemplo dos cortes axiais, deve também ser de 1 mm


obtidos a cada 1mm de deslocamento da mesa.
Cortes Axiais Bilateral.
Cortes Coronais – Unilateral
Documentação:

Plano Axial - 1 filme formatado em 20 - Janela de Osso Temporal.

Plano Coronal – 1 filme formatado em 20 para cada lado do Temporal

Janela de Osso Temporal.

Total ( 3 filmes ).

OBS: Se injetado contraste iodado, será necessário uma documentação de


partes moles. Isto será especialmente importante nas pesquisas de
neurinoma do acústico.
5 . Face.

• O estudo da face está indicado principalmente nos tumores e nos traumas faciais.

• O planejamento típico inclui dois planos; axial e coronal, com documentação em duas
janelas, uma para partes moles e outra para ossos.

• No plano axial, os cortes de 5 mm de espessura vão, desde o mento até o frontal, paralelos
ao plano do palato duro. Especial cuidado deve-se ter com os pacientes portadores de
próteses fixas e obturações. Nestes casos, poderá ser necessário dois planejamentos, de
forma a evitar que os cortes passem sobre os materiais de alta densidade.

• O estudo no plano coronal preferencialmente deve ser feito no decúbito ventral, para que se
demonstre eventuais níveis líquidos, especialmente nas cavidades paranasais. Neste plano os
cortes vão desde o seio esfenoidal até os ossos nasais. A simetria no posicionamento será
fundamental para a qualidade do exame. Cortes de 5 mm a cada 5 mm de espaçamento.
Documentação:

2 janelas no plano axial ( Ossos + Partes moles )

2 janelas no plano coronal ( Ossos + Partes moles )


6 – Órbitas

• O estudo das órbitas é feito em dois planos; Axial e Coronal. Uma fase sem
contraste no plano axial com cortes de 3mm de espessura com incremento de 3
mm. FOV entre 16 e 20 cm.

• Após injeção do meio de contraste são realizados cortes nos dois planos. O axial segue o
mesmo planejamento da série sem contraste. No plano coronal os cortes vão desde o
dorso da sela túrcica (região do quiasma) até o cristalino, em cortes de 3 mm de
espessura com incremento de 3 à 5 mm.

• A documentação é feita com duas janelas (partes moles + ossos) em ambos os planos. Na
pesquisa de trauma da região orbitária uma reconstrução tridimensional poderá enriquecer
a documentação do exame. Nos tumores do nervo óptico, as reconstruções no plano do
nervo óptico também são de grande valia.
7 - Pescoço.

• O estudo do pescoço frequentemente está relacionado com a pesquisa de tumores, gânglios,


processos infecciosos e nódulos da tireoide. A tomografia de pescoço é realizada diretamente com
contraste iodado. Os vasos da região devem estar bem contrastados para diferenciá-los de
eventuais gânglios ou nódulos.

• A injeção do meio de contraste deve ser feito em duas etapas ( 50 % do volume numa fase inicial e,
após 1 minuto, injeta-se os outros 50%). Este procedimento é útil para demonstrar
simultaneamente contraste nos vasos venosos e arteriais aumentando a especificidade do
método.
• A injeção da primeira fase do contraste pode ser feita manualmente. Na
segunda fase o meio deve ser injetado por bomba a uma velocidade de 2
ml por segundo. Iniciam-se os cortes com 20 segundos da injeção em
aquisição helicoidal. O volume médio de contraste é de 1,5 ml por Kg de
peso. ( Ex.: Paciente de 70 kg = 100 ml ).

• Recomenda-se instruir o paciente no momento da aquisição dos cortes


para que o mesmo evite engolir saliva.
Documentação:

- Em geral apenas janela de partes moles.


7 - Tórax.

O estudo do tórax na tomografia computadorizada é o método de escolha no diagnóstico


diferencial das patologias que afetam o parênquima pulmonar e, particularmente, o interstício. É
também um método altamente eficaz no estudo dos grandes vasos, tromboembolismo pulmonar,
processos infecciosos e tumores em geral.

Principais objetivos do exame do Tórax na T.C :

- Análise do parênquima pulmonar.


- Análise da distribuição vaso-brônquica.
- Análise das estruturas mediastinais e hilares.
- Análise dos grandes vasos e área cardíaca.
- Pesquisa de tromboembolia.
- Integridade do arcabouço ósseo.
A tomografia do tórax pode ser tecnicamente dividida em:

• Tórax Rotina.

• Tórax em Alta Resolução.

• Estudo de vasos.

• Estudo de tromboembolia pulmonar (TEP)


O EXAME DE ROTINA.

• O tórax rotina está indicado no estudo geral da região,


especialmente quando o paciente não tem definido o quadro da
sua patologia, também nos “ Check-ups” e nos rastreamentos
de metástases.

• A critério do radiologista poderá ou não ser realizado com


meio de contraste iodado.
• Os cortes são feitos com aproximadamente 10 mm de espessura a cada 10 mm (incremento 10
mm) em aquisição helicoidal e, preferencialmente, numa única apneia.

• A varredura inicia-se no plano superior aos ápices pulmonares e ultrapassa os recessos


costofrênicos. Neste nível observamos com frequência as glândulas supra renais, que, muitas
vezes, é a referência para a conclusão do estudo.

• A fase contrastada é feita normalmente com o mesmo planejamento utilizado na fase sem
contraste.

• O volume de contraste em média é de 1,5 ml por kg de peso. Deve ser administrado por meio
de bomba injetora a uma velocidade de 2 à 3 ml por segundo.

• Os cortes tomográficos são adquiridos aproximadamente com 30 segundos do início da


injeção
A documentação do exame é feita com duas janelas. Uma voltada para mediastino
(partes moles) e outra para o parênquima pulmonar (pulmão) . Na suspeita de
lesões ósseas, uma terceira documentação com janela específica deve ser
acrescentada.
Documentação:

Fase sem contraste:


- Janela para mediastino (partes moles ).

Fase pós contraste:


- Janela para mediastino (partes moles).
- Janela para parênquima pulmonar.
- Janela para ossos ( se necessário ).

Exemplos de “janela “.

OBS: Alguns serviços adotam no exame de rotina do tórax uma fase única
diretamente com contraste.
Tomografia Computadorizada do Tórax em Alta Resolução ( TCAR )

• As patologias que afetam exclusivamente o parênquima pulmonar e , particularmente, o


interstício, são melhores demonstradas no estudo pulmonar em alta resolução , técnica
conhecida pela sigla TCAR.

• Nesta técnica, realizam-se cortes de espessura muito reduzida, normalmente de 1 mm,


com espaçamento a cada 10 mm., cobrindo toda a região pulmonar (aproximadamente
25 / 30 cortes). Utiliza-se filtro específico de parênquima pulmonar (LUNG).

• A documentação deste exame deve ser feita de forma a se colocar em evidência os


detalhes do interstício e os da trama vaso-brônquica através de fotos ampliadas.
Usualmente formata-se o filme 35 x 43 em 6 quadros ou no máximo 9 quadros.

• A documentação é feita exclusivamente com janela de pulmão.


Técnica para Tromboembolismo Pulmonar ( TEP )

• O estudo de TEP , requer cortes finos de 3 mm de espessura ( máximo de 5 mm ) cobrindo


desde a região superior ao arco aórtico até a base dos pulmões em aquisição helicoidal.

• Os trombos podem ser pequenos e estarem comprometendo pequenos segmentos do tórax, às


vezes, de difícil interpretação.

• Os cuidados com a injeção do meio de contraste são os mesmos utilizados no estudo dos
grandes vasos.

• Da mesma forma o exame deverá, após a fase principal, ser complementado com uma varredura
do restante do parênquima pulmonar.

• Os cortes obtidos deverão ainda serem reconstruídos com incrementos de aproximadamente


50% da espessura.
Documentação ( duas janelas )

- Janela para mediastino.

- Janela para parênquima pulmonar.

- Reconstrução tridimensional.
8. Abdômen

• As principais patologias que afetam a morfologia do sistema digestório podem ser


ricamente demonstradas através da tomografia computadorizada helicoidal, assim como,
as alterações vasculares desta região.

• Os tumores , doenças inflamatórias, doenças oclusivas, cálculos e as alterações nas


paredes e cavidades intestinais, são as principais patologias pesquisadas.

• Para um resultado satisfatório neste tipo de exame é fundamental um preparo prévio do


paciente. Este preparo inclui, desde uma limpeza do intestino por meio do uso de
laxantes, que começa ainda na casa do paciente, até a administração do meio contraste
por via oral e/ou retal na fase que antecede propriamente o exame.
O Preparo do paciente:

Preparo Prévio: ( rotina mais comum) :

- 12 horas antes do exame : Laxante. ( limpeza da cavidade ).


- 4 horas antes do exame: Jejum absoluto.
- 1 hora antes do exame: Administração por via oral do meio contraste
iodado diluído. 5 copos de 200 ml. ( 1 copo a cada 15 minutos).

* A diluição do contraste oral é de 20 a 40 ml de iodo a 60 % em 1 litro


de água.
Rotina do exame de Abdômen Total

• Um copo de contraste oral (200 ml) deve ser administrado no momento


em que o paciente é posicionado no equipamento. Este contraste será
importante para evidenciar a parede gástrica interna.

• Contraste retal Se for prescrito pelo radiologista o contraste retal deve


ser feito no início do exame, imediatamente antes da aquisição dos
cortes. A administração do meio é feita por meio de infusão direta de
aproximadamente 250 ml de soro fisiológico contendo 10 ml de
contraste iodado.
Injeção E.V. de contraste iodado.

• O acesso venoso deve ser suficiente para permitir a infusão de grande


quantidade de contraste em tempo relativamente curto. A velocidade
média da injeção é de 2 à 3 ml por segundo. O volume a ser injetado
varia em função do peso do paciente, na razão média de 1,5 à 2 ml por
kg de peso.

• Injeções rápidas produzem desconforto, podendo levar o paciente a


sentir forte calor e náuseas, muitas vezes acompanhadas de vômitos,
no entanto, na maior parte dos casos, a injeção rápida será
imprescindível para elucidar o diagnóstico.
Sequência de Aquisição das imagens:

1 Fase pré-contraste E.V.: Aproximadamente 24 imagens no abdômen superior,


varrendo-se desde as cúpulas diafragmáticas até a bifurcação da artéria aorta em
aquisição axial com cortes de 10 mm de espessura.

2 Fase Arterial: Aproximadamente 20 cortes no abdômen superior, varrendo-se


totalmente o fígado e os rins, em aquisição helicoidal, com cortes de 10 mm de
espessura. Após o início da infusão do meio de contraste a fase arterial poderá ser
obtida entre 30 e 40 segundos.
3 Fase Portal: O mesmo planejamento da fase arterial é repetido, adquirindo-se os
cortes entre 60 e 70 segundos do início do contraste. Neste momento, torna-se
evidente a contrastação do sistema portal. Considerando a importância da cavidade
abdominal superior, particularmente pela presença de importantes vísceras do sistema
digestório, o protocolo poderá ser alterado nas fases arterial e portal para obtenção de
cortes com menor espessura, 7 ou 8 mm.

4 Fase de Equilíbrio: Nesta fase, uma varredura é feita em todo o abdômen, desde
as cúpulas até o assoalho pélvico, iniciando-se os cortes de 2 à 3 minutos contados a
partir do início da injeção do contraste.
PLANEJAMENTO:
SÉRIE PRÉ-CONTRASTE E.V:
FASE ARTERIAL FASE PORTAL
FASE DE EQUILIBRIO ( 2 À 3 MINUTOS )
Documentação:

• A documentação poderá ser feita com 20 imagens por filme, seguindo a ordem de aquisição
das imagens. Na documentação, cada fase de aquisição poderá estar precedida do scout com
os cortes correspondentes. Convém acrescentar na fase conclusiva da documentação as
fotos das primeiras imagens do abdômen superior, onde aparece parte do parênquima
pulmonar com “janela” adequada (nível de pulmão) para a demonstração de eventuais
alterações nesta área.

• A documentação do abdômen superior é feita com uma janela fechada possibilitando um alto
contraste (200 à 300 WW) e, com o nível no parênquima hepático ( 50 à 70 WL ). Após a
documentação da imagem do fígado costuma-se abrir a “janela da documentação”(300 à 400
WW) e reduzir o nível. ( de 0 à 40 WL ).
O Abdômen Superior.

• O exame tomográfico do abdômen superior engloba as vísceras do sistema digestório


superior: fígado, estômago, pâncreas e baço e também os rins.

• O planejamento do exame é similar ao exame de abdômen total, exceto, no plano de


conclusão, que, neste caso, coincide com a bifurcação da artéria aorta abdominal.

No equipamento helicoidal as imagens são adquiridas nas seguintes fases:


- Fase pré-contraste E.V.
- Fase arterial.
- Fase portal.
- Fase de Equilíbrio.

• O preparo do paciente inclui contraste por via oral, com administração de 200 ml a cada
10 minutos, perfazendo o total de 1 litro. Após 40 minutos o paciente encontra-se
preparado para o iniciar os cortes.
9. Coluna Vertebral

• O estudo da coluna vertebral na tomografia está indicado nos processos degenerativos, nas
compressões radiculares, nos traumas, nos processos infecciosos e nos tumores desta região.

• O planejamento dos cortes muda em função dos objetivos do exame. A maior frequência de
solicitação de TC de coluna está relacionada com as compressões radiculares, quer seja pela
presença de hérnias discais, ou ainda, pela presença de doenças degenerativas. O
planejamento neste caso é direcionado para os níveis a serem pesquisados. Os cortes são
paralelos ao disco correspondente e vão desde o plano dos pedículos de uma vértebra,
aproximadamente na metade do corpo vertebral, até os pedículos da vértebra inferior. Esta
faixa cobre os forames intervertebrais por onde emergem os nervos periféricos, podendo ainda
evidenciar eventuais herniações dos discos intervertebrais.

• Quando o interesse no estudo da coluna está voltado para tumores, traumas, ou processos
infecciosos, o estudo poderá ser feito em bloco (uma única angulação do gantry), com um
número de cortes suficientes para cobrir toda a região de interesse. Nestes casos, é
conveniente a aquisição helicoidal para que se possa trabalhar com modelos de reformatações
multiplanares e eventualmente reconstruções tridimensionais.
Coluna Lombar:

• O exame de rotina da coluna lombar compreende os três últimos segmentos, os níveis L3-
L4 , L4-L5 e L5-S1. Normalmente os segmentos L1-L2 e L2-L3 só são realizados
quando solicitados, ou, se apurado suspeitas nestes níveis por ocasião da entrevista, ou
ainda, se observadas alterações importantes no scout nestes níveis.

• Em cada articulação é feito um planejamento de forma a se obter cortes paralelos ao disco


de interesse. Aproximadamente de 8 à 10 cortes são feitos por nível, cobrindo todo o
forame intervertebral. (do pedículo de uma vértebra ao pedículo da vértebra adjacente).

• O campo de visão deve estar ajustado às pequenas dimensões das vértebras, cerca de 14
cm.

• Os cortes são adquiridos em filtro “standard”, devendo ainda serem reconstruídos com filtro
ósseo para documentação própria.
Documentação:

Filme formatado 20:1 - Com referências dos níveis de corte.


- Janela de partes moles.
- Janela óssea.
Coluna Cervical:

• O estudo da coluna cervical está indicado nas doenças degenerativas,


quadro de compressão radicular alta e traumas na região.

• A exemplo da coluna lombar, o estudo é direcionado aos principais


níveis de interesse, informados pelo médico solicitante, ou apurados na
entrevista do paciente.

• Quando os níveis não são especificados, a rotina inclui os segmentos


C4-C5, C5-C6 e C6-C7, e os cortes são efetuados nos planos dos
discos.

• No exame da coluna cervical o paciente deve estar orientado para não


deglutir durante a aquisição dos cortes , evitando-se assim artefatos de
movimento.
• É bastante frequente a solicitação do exame para avaliação de traumas
na região. Neste caso o planejamento dos cortes deverá ser feito em
bloco e a área de cobertura abrange toda a coluna cervical.

• A aquisição preferencialmente será feita no modo helicoidal, visando-se,


no momento da documentação, as reformatações multiplanares,
particularmente as sagitais que mostram com precisão o canal medular.

• No trauma, as imagens são obtidas com filtro para osso e


reconstruídas com filtro standard para avaliação de tecidos moles.
Planejamento:
Documentação:

Filme: Formatação= 20:1 - com níveis de


referência.

- Janela de partes moles


- Janela para ossos.
Coluna Torácica:

• É difícil identificar o nível responsável por um quadro de radiculopatia de


origem torácica, por este motivo, o estudo desta região é mais comumente
realizado com uma varredura em todos os níveis (T1 à T12) , com cortes
de espessura igual à 5 mm e incremento de 7 à 10 mm. Após essa
varredura, poderá ser importante uma complementação com cortes mais
finos em uma região que tenha mostrado alterações compatíveis com o
quadro do paciente.

• O exame da coluna torácica é realizado com FOV de aproximadamente


18 cm e a documentação em duas janelas (partes moles + ossos ).
Documentação:

Filme - Formatação 20:1 - c/ níveis de


referência.

- Janela de partes moles.


- Janela para ossos.
10. O exame da pelve e da articulação coxofemoral.
( Com interesse ósseo )

• Com alguma frequência nos deparamos com solicitações de estudo da pelve com interesse na sua
estrutura óssea, exemplo dos casos dos tumores que acometem estes tecidos.

• Será importante no momento da entrevista com o paciente e a partir das informações do médico
solicitante a identificação desta situação, descaracterizando assim, a necessidade de preparo do
paciente com contraste oral e/ou via retal.

• A critério do médico radiologista o paciente poderá ou não fazer o exame com contraste iodado.

• Para o estudo de toda a pelve os cortes são feitos com 5 mm de espessura desde um plano superior
às cristas ilíacas até um plano inferior aos ísquios. O FOV deve cobrir toda a região da pelve. A
documentação é feita em duas janelas, uma para osso e outra para partes moles. A documentação
ainda poderá ser enriquecida com a inclusão de modelos de reformatações coronais e sagitais ou
reconstruções tridimensionais.
Quando o estudo está restrito apenas a uma das articulações coxofemorais, tomamos
as seguintes precauções:

• FOV reduzido à região de interesse ( 22 à 28 cm ).

• Cortes iniciando-se num plano superior ao acetábulo e ultrapassando os limites do


trocanter femoral menor.

• Espessura de corte de 3mm – Incremento de 3 mm.

• Posicionamento dos pés com discreta rotação interna.

• Documentação de partes moles e osso e reconstruções tridimensionais mais


reformatações coronais no plano do colo do fêmur.
11. Joelho

• Com o advento da aquisição helicoidal aumentou a especificidade da tomografia


computadorizada no estudo das articulações. Os equipamentos helicoidais permitiram a
aquisição de grandes blocos de imagens, muitas vezes de pequena espessura, com a
possibilidade de reconstruções em curtos intervalos, favorecendo os modelos de
reformatações multiplanares e tridimensionais.

• O estudo do joelho com cortes de 3 mm de espessura reconstruídos a cada 1,5 mm é um


procedimento largamente utilizado quando se pretende trabalhar com modelos de
reconstruções diversos. Alguns serviços, chegam mesmo a fazer planejamentos com cortes
de 1 mm , com reconstrução de tomogramas a cada 0,5 mm.

• Esta técnica permite a obtenção de modelos de alta resolução e pode ser empregada nos
exames de artrotomografia, evidenciando-se além do tecido ósseo e muscular, as estruturas
cartilaginosas e ligamentares.

• Indicações: Tumores, Fraturas patológicas, Lesões cartilaginosas, lesões ósseas em geral.


• O planejamento do exame de rotina está voltado para um estudo unilateral. O
„scout” pode ser feito de frente ou perfil, sendo o scout de perfil preferível. O
estudo inclui cortes de 5 mm iniciando-se num plano superior à patela e
ultrapassando a articulação fibulo-tibial proximal.

• Primariamente os cortes são adquiridos com filtro para osso, devendo ser
reconstruídos com filtro standard para avaliação das partes moles. No
posicionamento convém retirar completamente a perna oposta do campo de
exploração evitando-se assim artefatos na imagem.

• Algumas vezes o estudo comparativo é necessário, particularmente nas disfunções


patelares e nas alterações das cartilagens retro patelares. Nestes casos, poderá
ser necessário estudo com flexão dos membros inferiores de 15 graus, 30 graus e
ainda uma aquisição com flexão de 30 graus simples e 30 graus com contração do
quadríceps.
Planejamento Corte Axial
Documentação:

Filme: Formatação: . . . . 20:1.

- Janela óssea
- Janela de partes moles.
12.Tornozelo

O estudo do tornozelo é feito em dois planos: axial e coronal.

Estudo Axial:

• No plano axial os cortes são obtidos em aquisição helicoidal com espessura de 3mm. Os cortes
iniciam-se no plano superior à articulação tibio-társica e ultrapassam o calcâneo. O FOV é de
aproximadamente 16 cm e a aquisição é inicialmente obtida com filtro para osso.

• No posicionamento axial a superfície plantar deverá estar a 90 graus da perna.

• Neste plano a documentação é feita com janela para ossos e também partes moles.
Estudo Coronal:

• O posicionamento coronal é feito com a perna do paciente flexionada de


forma a fazer um ângulo aproximado de 45 graus com a superfície da mesa.
A Imagem obtida neste posicionamento é na verdade um “falso coronal”, no
entanto, muito útil para as conclusões diagnósticas do médico radiologista.

• Neste plano os cortes iniciam-se posteriormente à articulação tibio-társica


indo além do tálus, com espessura de 3 mm e incremento de 3mm.

• A documentação dos cortes coronais poderá feita apenas com “janela


óssea”.
13. Pés

• O estudo dos pés normalmente é feito de forma comparativa, por esta


razão, devemos ter um cuidado especial com o seu posicionamento.

• Os pés devem estar, o tanto quanto possível, simétricos, possibilitando a


visualização nos cortes tomográficos das mesmas estruturas anatômicas.
Esta conduta retrata o zelo na realização do exame e ajuda o médico
radiologista nas suas interpretações.
Estudo Axial:

• No plano axial os cortes poderão ser obtidos em aquisição helicoidal


com espessura de 3mm. Os cortes iniciam-se paralelos a superfície
plantar e ultrapassam o dorso do pé. O FOV é de aproximadamente
26 cm e a aquisição é inicialmente obtida com filtro para osso.

• No posicionamento axial a superfície plantar deverá estar a 90 graus


com a perna. Recomenda-se neste momento a utilização de
suportes radiotransparentes.

• Neste plano a documentação é feita com janela para ossos e também


partes moles.
Estudo Coronal:

• O posicionamento coronal é feito com a perna do paciente


flexionada de forma a fazer um ângulo aproximado de 45 graus
com a superfície da mesa. A Imagem obtida neste posicionamento
é na verdade um “falso coronal”, no entanto, muito útil para as
conclusões diagnósticas do médico radiologista.

• Dependendo dos objetivos do exame os cortes coronais podem


“varrer” toda a extensão plantar com cortes de 5mm de espessura
e 5mm de incremento, no entanto, em função da história do
paciente os cortes coronais poderão ainda serem planejados
numa área menor com espessura dos cortes reduzida e aumento
da resolução das imagens.

• A documentação dos cortes coronais poderá feita apenas com


“janela óssea”.
14 . Ombro

• O estudo do ombro tem como principal indicação os traumas


acompanhados de fraturas e, menos frequentemente, pode estar
indicado para estudo das patologias dolorosas e degenerativas .

• A aquisição deve ser feita no modo helicoidal. Modelos tridimensionais


e reformatações multiplanares serão importantes na documentação. Os
cortes são de 3 mm de espessura adquiridos de forma contígua.

• No posicionamento do ombro , o membro superior correspondente fica


em extensão máxima, com a palma da mão voltada para frente e junto
ao corpo, o membro superior oposto é elevado ficando por sobre a
cabeça do paciente. O scout é feito de “frente”, e o planejamento dos
cortes não sofre angulação. ( gantry = 0 grau ).
Planejamento:
Documentação:

Filme: Formatação: 20:1

- Janela p/ osso.
- Janela partes moles.
15 . Cotovelo

• O estudo do cotovelo é muito utilizado nas fraturas complexas desta região. A


aquisição deve ser helicoidal. A documentação inclui reformatações multiplanares e
reconstruções tridimensionais.

• O posicionamento do cotovelo é trabalhoso e preferencialmente deve ser feito com o


braço do paciente para cima, de forma que o cotovelo ultrapasse o limite superior do
crânio.

• Os cortes são feitos com 3 mm de espessura. Quando não for possível o


posicionamento com o braço para cima o paciente ficará com o braço em extensão ao
longo do corpo, com a palma da mão voltada para cima. Neste caso será necessário
um aumento significativo da dose de exposição, considerando que o corpo do paciente
estará também na trajetória do feixe
Planejamento:
Documentação:

Filme: Formatação: 20:1

- Janela óssea
- Janela de partes moles
16. Punho

• O estudo do punho é largamente utilizado nas fraturas que acometem os


ossos do carpo, particularmente o escafoide.

• O posicionamento é feito com o braço para cima e com pronação do


membro superior.

• Os cortes deverão ser de pequena espessura, sendo recomendável de 1


mm a cada 1mm de espaçamento, adquiridos no modo helicoidal e
posteriormente reconstruídos a cada 0,5 mm.

• Uma única aquisição cobrindo toda a região do carpo é suficiente


(aproximadamente 60 cortes de 1 mm ).
Planejamento:
Documentação:

Filme: Formatação: 20:1


Cortes axiais: Janela óssea + Partes Moles.
Reconstrução Coronal: 1 filme 12:1.
Reconstrução Sagital: 1 filme 12:1.
17. O exame das extremidades em geral:

• As extremidades são estudadas pela tomografia para avaliação de fraturas


complexas e tumores em geral. O estudo deverá, via de regra, ser feito em
aquisição helicoidal, visando-se a documentação do exame com
reformatações em diferentes planos e a inclusão de modelos
tridimensionais.

• Os softwares hoje utilizados nas reconstruções tridimensionais, permitem a


construção de modelos orientados para diferentes tecidos. Assim, por
exemplo, pode-se realizar um exame do tornozelo e incluir fotografias
tridimensionais dos ossos da região ou apenas dos tendões, facilitando a
conduta terapêutica no tratamento do paciente ou mesmo o planejamento
de uma cirurgia.
• Os exames das extremidades são primariamente documentados com
janela para tecido ósseo, no entanto, a documentação de partes moles
poderá fornecer informações importantes para o médico radiologista
e ser preponderante na orientação da terapêutica a ser utilizada pelo
médico especialista. Convém realizar uma documentação com esta
“janela” em pelo menos um dos filmes do exame.
Documentação:

Filme: Formatação 20:1.


- Janela Óssea.
- Partes Moles.
- Filmes especiais com reformatações multi-planares.
- Filmes especiais com reconstruções tridimensionais.