Perguntas da Especialidade

CURSO DE PREPARAÇÃO - PRÉ-CLÍNICO

FISIOLOGIA

FUNÇÃO DO RIM
FUNÇÃO GLOMERULAR E FORMAÇÃO DE URINA
Filipa Silva Ferreira
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ÍNDICE
• Anatomia funcional
• Funções do rim
• Avaliação da função renal
• Filtração glomerular
• Produção de urina
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ANATOMIA FUNCIONAL
• Os rins são órgão retroperitoneais, macroscopicamente divididos em córtex, medula e pelve renal.
• O córtex contém os glomérulos, enquanto a medula é constituída pelas pirâmides renais que incluem os
túbulos e vasos.
• O rim recebe 20% do débito cardíaco:

Ramos anterior e Artérias Artérias

Artéria renal
posterior interlobares arqueadas

Arteríola Arteríola Artérias

Tufo glomerular
eferente aferente interlobulares
ALTA RESISTÊNCIA ALTA PRESSÃO ALTA RESISTÊNCIA
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ANATOMIA FUNCIONAL
• O nefrónio é a unidade funcional do rim!
folheto parietal
cápsula de Bowman folheto visceral (podócitos)
pedicelos

espaço de Bowman memb basal

corpúsculo renal
capilar
barreira de filtração glomerular cél. endoleliais

células mesangiais glicocálice

glomérulo
esquema representativo de corte
aparelho justaglomerular transversal de tufo glomerular
- mácula densa
- cél. granulares

túbulos túbulo contornado ramo descendente fino da ramo ascendente fino da ramo ascendente espesso da
proximal ansa de Henle (AH) ansa de Henle (AH) ansa de Henle (AH)

ducto coletor túbulo contornado

túbulo conector distal
(cortical e medular)

FUNÇÕES DO RIM
Filtração
• Taxa de filtração glomerular
normal (TFG) é de
125mL/min
• O objetivo é eliminar
metabolitos e tóxicos
Regulação
• …do volume extracelular,
através da regulação do
sódio
• …do pH, através da
regulação do hidrogénio e
bicarbonato
• …do equilíbrio
hidroeletrolítico, através da
regulação da água e iões
como o potássio
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Produção
• …de eritropoietina,
essencial à síntese de
eritrócitos
• …da forma ativa da vitamina
D (1,25-dihidroxivitamina D
ou calcitriol)
• …de renina, precursor do
eixo renina-angiotensina-
aldosterona
• …de prostaglandinas,
bradicininas, angiotensina
II, óxido nítrico, endotelina
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AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL

Filtração

• A taxa de filtração glomerular (TFG) é o principal indicador clínico de função renal e de progressão da lesão renal;
• O marcador ideal deve ser uma substância fisiologicamente inerte, livremente filtrada no glomérulo, sem
reabsorção nem secreção tubular, sem síntese nem degradação pelo rim;

• A inulina é um polissacarídeo sintético que tem todas as características de um marcador ideal.

• No entanto, a sua utilização não é prática para a atividade clínica diária.
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AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL

Filtração

• Marcadores de (dis)função renal:

• UREIA: [ureia]p tende a aumentar na disfunção renal, correlacionando-se inversamente com a TFG, MAS é
um marcador imperfeito uma vez que pode aumentar noutras situações, por exemplo maior ingestão
proteica, aumento do catabolismo celular (ex: hemorragia ativa) ou desidratação
• CREATININA: é sintetizada de forma praticamente constante a partir do metabolismo da creatina nas células
musculares. A sua concentração plasmática correlaciona-se de forma inversa com a TFG. No entanto, não
é o marcador ideal porque há alguma secreção tubular e, em fases iniciais da doença renal, um pequeno
aumento na [Cr]p, corresponde a um grande declínio na TFG
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AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL

Filtração
• Marcadores de (dis)função renal:
• CLEARANCE DA CREATININA: volume de plasma que é depurado de creatinina num minuto (mL/min)
• ClCr = (V urina 24h x [Cr]u)/[Cr]p; requer colheita de urina de 24h
• CLEARANCE ESTIMADO: fórmulas que têm em conta outros fatores (sexo, raça, idade, peso) que influenciam
a [Cr]p
• Fórmula Cockcroft-Gault = {((140–idade) x peso)/(72x[Cr]p)}x 0.85 (se mulher)
• Fórmula MDRD = 175 x ([Cr]p)-1.154 x (idade)-0.203 x 0.742 [se mulher] x 1.212 (se raça negra)
• Fórmula CKD-EPI = 135 × min([Cr]p/κ, 1)α × max([Cr]p /κ, 1)-0.601 × min(Scys/0.8, 1)-0.375 × max(Scys/0.8, 1)-
0.711 × 0.995idade × 0.969 [se mulher] × 1.08 [se raça negra]
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AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL

Regulação

• Avaliação da volémia do doente – sinais clínico de hipervolémia (edema periférico, ascite, turgência venosa
jugular…)
• Avaliação dos iões: Na+, K+ - presença de hiponatrémia, hipercalémia
• Avaliação do pH do sangue arterial na gasimetria arterial: pH, HCO3-, H+ - presença de acidose/acidemia
metabólica
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AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL

Produção

• Avaliação do hemograma – presença de anemia, habitualmente normocrómica, normocítica

• Avaliação do metabolismo fosfocálcio através do doseamento de PTH, cálcio ionizado, fósforo, vitamina D –
presença de hiperparatiroidismo secundário a défice de vitamina D
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FILTRAÇÃO GLOMERULAR
A filtração de um soluto através da barreira glomerular depende de:

1 Tamanho da molécula 2 Carga da molécula 3 Forma da molécula

• A barreira de filtração
• Moléculas de baixo peso
molecular (<5500Da)
passam facilmente a
membrana de filtração
Ex: H2O 18Da, Na+ 23Da,
K+ 39Da, ureia 60Da
• Moléculas de alto peso
molecular como a albumina
(69 KDa) surgem na urina
apenas de forma vestigial
glomerular tem carga
• Moléculas de grande peso
negativa, pelo que REPELE a
molecular, com estruturas
passagem de aniões e
complexas têm menor
FAVORECE a passagem de
capacidade de
catiões
deformabilidade
Um dos mecanismos
fisiopatológicos das • Moléculas de menor peso
glomerulonefrites será a molecular conseguem
perda da normal carga alterar a sua forma para
negativa da barreira de atravessar a membrana
filtração, o que contribui para
a albuminúria (em pH
fisiológico tem carga
negativa)
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FILTRAÇÃO GLOMERULAR
A ultrafiltração depende do produto entre o coeficiente de ultrafiltração (Kf) e as forças de Starling:

TFG = K filtração x [(P hidrostática glomerular – P hidrostática espaço Bowman) – (π oncótica glomerular – π oncótica espaço Bowman)]

Os capilares glomerulares promovem filtração ao longo de toda a sua extensão

Ou seja, as forças que promovem a filtração glomerular são sempre superiores às forças que a opõem

A TFG correlaciona-se com o fluxo plasmático renal (FPR)

- aumento do FPR → aumento da TFG…. MAS há um ponto de saturação
- diminuição do FPR → diminuição da TFG
- Fração de filtração corresponde ao volume de filtrado que se forma a partir de um dado volume
de sangue que chega ao glomérulo, ou seja, FF = TFG/FPR
FPR normal é de 600mL/min; TFG normal é de 125mL/min; FF = 125/600 =0.2
90% córtex 10% medula
> risco de lesão isquémica
necessário para manter medula hipertónica para produção urina concentrada
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FILTRAÇÃO GLOMERULAR – REGULAÇÃO

A regulação da filtração glomerular ocorre, essencialmente, pela variação do tónus vascular das arteríolas aferente
e eferente

TFG
~125mL/min

contração art. aferente: ↓ FPR → ↓ P hg dilatação art. aferente: ↑ FPR → ↑ P hg

Situação fisiológica ↓ TFG ↑ TFG
dilatação art. eferente: ↓ P hg contração art. eferente: ↑ P hg
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FILTRAÇÃO GLOMERULAR – REGULAÇÃO

A regulação da filtração glomerular ocorre, essencialmente, pela variação do tónus vascular das arteríolas aferente
e eferente

TFG
~125mL/min

contração art. aferente: ↓ FPR → ↓ P hg dilatação art. aferente: ↑ FPR → ↑ P hg

Situação fisiológica ↓ TFG ↑ TFG
dilatação art. eferente: ↓ P hg contração art. eferente: ↑ P hg

contração art. eferente: ↑ P hidrostática glomerular MAS ↓ FPR por isso só ↑ TFG até determinado ponto de resistência
vascular, a partir do qual há ↓ TFG
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FILTRAÇÃO GLOMERULAR – REGULAÇÃO

A regulação da filtração glomerular ocorre, essencialmente, pela variação do tónus vascular das arteríolas aferente
e eferente

1 Autorregulação renal
• Permite manter o FPR e a TFG relativamente estáveis para uma grande variação de valores de tensão arterial
(TA) (80-170mmHg)
• Protege os glomérulos de lesão estrutural provocada pelo aumento do FPR
• Permite manter a filtração mesmo quando há diminuição do FPR
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FILTRAÇÃO GLOMERULAR – REGULAÇÃO

A regulação da filtração glomerular ocorre, essencialmente, pela variação do tónus vascular das arteríolas aferente
e eferente

1 Autorregulação renal
• Permite manter o FPR e a TFG relativamente estáveis para uma grande variação de valores de tensão arterial
(TA) (80-170mmHg)
• Protege os glomérulos de lesão estrutural provocada pelo aumento do FPR
• Permite manter a filtração mesmo quando há diminuição do FPR

Crise hipertensiva --> HTA maligna --> nefroesclerose

Hipoperfusão (ex: choque)--> isquemia --> necrose tubular aguda

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FILTRAÇÃO GLOMERULAR – REGULAÇÃO

A regulação da filtração glomerular ocorre, essencialmente, pela variação do tónus vascular das arteríolas aferente
e eferente

1 Autorregulação renal

• Ocorre sobretudo através da variação do tónus vascular da arteríola aferente

• Resposta miogénica: aumento da TA → estiramento das células endoteliais → ativação de canais de
Ca2+ → contração células musculares lisas da arteríola aferente → diminuição do FPR e da TFG
• Reflexo tubuloglomerular: aumento da TA → aumento do FPR e da TFG → aumento da absorção de
Na+ e Cl- no TCP → aumento da quantidade de Na+ e Cl- no RAE AH → entrada de Na+ e Cl- para o
interior da mácula densa → Cl- promove despolarização celular → ativação de canais de Ca2+ →
contração células musculares lisas da arteríola aferente → diminuição do FPR e da TFG
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FILTRAÇÃO GLOMERULAR – REGULAÇÃO

A regulação da filtração glomerular ocorre, essencialmente, pela variação do tónus vascular das arteríolas aferente
e eferente

2 Outros mecanismos
• Sistema renina-angiotensina-aldosterona: angiotensina II promove vasoconstrição das arteríolas aferente e
eferente → diminuição TFG
• Sistema nervoso simpático: noradrenalina promove vasoconstrição das arteríolas aferente e eferente →
diminuição TFG
• ADH/AVP (hormona antidiurética/vasopressina):
• Peptídeos natriuréticos: ANP promove vasodilatação das arteríolas aferente e eferente e diminui a sensibilidade
do reflexo tubuloglomerular → aumento TFG
• Outros vasoconstritores: adrenalina, endotelinas, leucotrienos;
• Outros vasodilatadores: PG, NO
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FILTRAÇÃO GLOMERULAR – REGULAÇÃO

A regulação da filtração glomerular ocorre, essencialmente, pela variação do tónus vascular das arteríolas aferente
e eferente

2 Outros mecanismos
• Sistema renina-angiontensina-aldosterona: angiotensina II promove vasoconstrição das arteríolas aferente e
eferente → diminuição TFG
• Sistema nervoso simpático: noradrenalina promove vasoconstrição da arteríola aferente e eferente → diminuição
TFG
• ADH/AVP (hormona antidiurética/vasopressina):
• Peptídeos natriuréticos: ANP promove vasodilatação das arteríolas aferente e eferente e diminui a sensibilidade
do reflexo tubuloglomerular → aumento TFG
• Outros vasoconstritores: adrenalina, endotelinas, leucotrienos;
• Outros vasodilatadores: PG, NO
Clinical clue:
Combinação “bombástica”: AINE + IECA
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PRODUÇÃO DE URINA
• O rim tem de excretar cerca de 600mOsm/dia, independentemente do volume de urina

Urina tão concentrada quanto Urina tão diluída quanto 30 mOsm

1200 mOsm (4x osm sérica) (1/10 osm sérica)

COMPLEXO !! SIMPLES !!
- Necessário criar interstício hipertónico para promover - Reabsorção de sais do lúmen tubular para o interstício
reabsorção passiva de H2O
- Ação da ADH/AVP
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PRODUÇÃO DE URINA
• O interstício medular é hipertónico em relação ao plasma o que permite reabsorção de água para o
interstício e deste para os vasa recta, formando-se assim uma urina hipertónica (concentrada)

1 Reabsorção de NaCl

2 Ciclo da ureia

3 Mecanismo de contracorrente

4 Reabsorção de água
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PRODUÇÃO DE URINA
• O interstício medular é hipertónico em relação ao plasma o que permite reabsorção de água para o
interstício e deste para os vasa recta, formando-se assim uma urina hipertónica (concentrada)

1 Reabsorção de NaCl

• Tubo contornado proximal: permeável

• Ramo descendente fino: impermeável
• Ramo ascendente fino: permeável
• Ramo ascendente espesso: permeável
• Túbulo coletor: permeável
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PRODUÇÃO DE URINA
• O interstício medular é hipertónico em relação ao plasma o que permite reabsorção de água para o
interstício e deste para os vasa recta, formando-se assim uma urina hipertónica (concentrada)

2 Ciclo da ureia

• Ureia resulta do metabolismo das proteínas, sendo uma forma de eliminar produtos nitrogenados
• Tubo contornado proximal: permeável - 50% reabsorvida
• Ramo descendente fino: permeável
50% secretada
• Ramo ascendente fino: permeável
• Ramo ascendente espesso: impermeável
• Ducto coletor medular interno: permeável
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PRODUÇÃO DE URINA
• O interstício medular é hipertónico em relação ao plasma o que permite reabsorção de água para o
interstício e deste para os vasa recta, formando-se assim uma urina hipertónica (concentrada)

2 Ciclo da ureia
• Ureia resulta do metabolismo dasureia proteínas, sendo uma forma de eliminar produtos nitrogenados
reabsorvida do ducto
• Cinquenta por cento da ureia é reabsorvida no TCP
coletor da medula interna p/
• Ao nível dos ramos descendente fino e ascendente
interstício fino da ansa de Henle ocorre secreção de 50%
da ureia
ureia novamente
• Os segmentos mais distas,
transportadaatéao
aolongo
ductodocoletor da medula interna,
ureia sãodo
secretada impermeáveis à ureia
• Uma porção da ureia é novamente
sistema tubular até reabsorvida
ducto no ducto coletor
interstício p/ da medula
o interior dainterna, contribuindo
para a hipertonicidade
coletordoda insterstício
medula interna ansa de Henle
• Esta ureia pode ser novamente secretada para a ansa de Henle
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PRODUÇÃO DE URINA
• O interstício medular é hipertónico em relação ao plasma o que permite reabsorção de água para o
interstício e deste para os vasa recta, formando-se assim uma urina hipertónica (concentrada)

3 Mecanismo de contracorrente

• Sistema tubular tem uma forma de “U”, tal como os vasa recta
• Esse formato permite criar um gradiente longitudinal muito superior ao gradiente transmembranar
(lúmen tubular – interstício), que é de apenas 200mOsm
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PRODUÇÃO DE URINA
• O interstício medular é hipertónico em relação ao plasma o que permite reabsorção de água para o
interstício e deste para os vasa recta, formando-se assim uma urina hipertónica (concentrada)

3 Mecanismo de contracorrente

H2O NaCl NaCl

300 300 300 300 400 200 400 400 200

300 300 300 300 400 200 400 400 200

Ciclo 1
300 300 300 300 400 200 400 400 200
300 300 300 300 400 200 400 400 200

300 300 300 300 400 200 400 400 200

400

Situação inicial 1º passo 2º passo

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PRODUÇÃO DE URINA
• O interstício medular é hipertónico em relação ao plasma o que permite reabsorção de água para o
interstício e deste para os vasa recta, formando-se assim uma urina hipertónica (concentrada)

3 Mecanismo de contracorrente

NaCl H2O NaCl NaCl 250

300 400 200 300 350 150 350 350 150
350
300 400 200 300 350 150 350 350 150

Ciclo ∞
500
Ciclo 2

400 400 200 400 350 150 350 350 150 750

400 400 400 400 500 300 500 500 300 900

400 400 400 400 500 300 500 500 300 1200
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PRODUÇÃO DE URINA
• O interstício medular é hipertónico em relação ao plasma o que permite reabsorção de água para o
interstício e deste para os vasa recta, formando-se assim uma urina hipertónica (concentrada)

4 Reabsorção de água

• Tubo contornado proximal: permeável – AQP1

• Ramo descendente fino: permeável – AQP1
• Ramo ascendente fino: impermeável
• Ramo ascendente espesso: impermeável
• Ducto coletor: permeável, por ação da ADH/AVP – AQP2
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PRODUÇÃO DE URINA
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PRODUÇÃO DE URINA
• A ADH/AVP (hormona antidiurética) também contribui para a formação de urina hipertónica.
• É produzida no lobo posterior da hipófise sempre que há aumento da osmolaridade sérica
e/ou depleção de volume
• Atua a vários níveis:
• Ação vasopressora
• Promove reabsorção de água no TCD, através de aquaporinas
• Promove reabsorção de ureia no ducto coletor medular interno
• Promove reabsorção de NaCl no RAE da ansa de Henle
urina hipertónica
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PRODUÇÃO DE URINA
• A ADH/AVP (hormona antidiurética) também contribui para a formação de urina hipertónica.

Clinical clue:
• Síndrome de secreção inadequada de ADH (SSIADH) – formação de urina hipertónica e
hiponatremia
• Principais causas são doenças do SNC e neoplasias, nomeadamente pulmonares
• Diabetes insípida – formação de urina hipotónica e hipernatrémia
• Central: défice na secreção de ADH; tratamento com análogo sintético da ADH
• Nefrogénica: resistência à ação da ADH a nível renal; tratamento da doença de base,
administração de diurético e restrição da ingestão de Na+
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BIBLIOGRAFIA
• Boron WF, Boulpaep EL: Medical physiology, updated second edition. Philadelphia: Saunders
Elsevier, 2012. p749-781, 835-849.
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