Fisiologia do Sistema renal

Insuficiência renal e hemodiálise

Profa. Gizele A. Neves

Sistema Renal
 Córtex Renal

Pirâmide Renal
Pelve Renal

Coluna Renal
Cálices renais
Medula Renal

Uretér
O Néfron (1.000.000 em cada rim)
 Tipos de Néfrons

• Superficial: glomérulo localizado no córtex médio ou

externo com alça de Henle curta.

• Justamedular: glomérulo localizado no córtex interno com

alça de Henle longa (ramos descendentes e ascendente

fino) – envolvidos no mecanismo de concentração urinária.

Estrutura do Rim Humano
 Estrutura renal
Macro: - córtex
- medula externa
- medula interna
- papila
Unidade funcional:
néfron (~ 1 milhão por rim)
Néfron:
-glomérulo: conjunto de capilares
envolvidos pela
- Cápsula de Bowmann
- Túbulo Proximal
- Alça de Henle: ramo descendente
ramo descendente fino
ramo ascendente espesso
- Túbulo Distal
- Ducto Coletor
Estrutura dos Néfrons: Segmentos
Tubulares
5- Mácula Densa 6- Túbulo Contorcido Distal

7- Túbulo Coletor
Cortical

2- Túbulo Contorcido
Proximal
1- Cápsula de
Bowman

3- Alça de Henle 4- Alça de Henle

descendente ascendente espessa

7- Túbulo Coletor
Medular
Glomérulo
Estrutura dos Néfrons: Associação dos vasos
5- Capilares
Sanguíneos
Glomerulares

6- Arteríola
Eferente
4- Arteríola 7- Vasos retos
Aferente
9- Veia interlobular

3- Artéria
interlobular
2- Artéria
arqueada

10- Veia arqueada

8- Capilares
peritubulares

11- Veia interlobar

1- Artéria
interlobar
 Glomérulo
Podócitos

Arteríola Eferente
Arteríola Aferente

Células
Espaço de Bowman Endoteliais
Epitélio Parietal

Cápsula de Bowman
•O glomérulo tem a artríola aferente com maior diâmetro que a eferente, que formam os
capilares glomerulares.
• Os capilares são cobertos por células permeáveis especializadas, chamadas de
podócitos, formando a camada visceral.
•O espaço entre a camada visceral e camada parietal é chamado Espaço de Bowman, que
acolhe os fluídos e solutos filtrados do sangue pelos podócitos.
 Células da Cápsula de Bowman
• As células endotelias dos capilares glomerulares são cobertas por uma
membrana basal.
• A membrana basal é envolvida pelos podócitos (células permeáveis ).
• O endotélio capilar, a membrana basal e os “pés” dos podócitos formam a
chamada barreira de filtração.
• O endotélio é fenestrado e é livremente permeável à água, pequenos
solutos e até pequenas proteínas.
• A membrana basal é uma matriz porosa de proteínas carregadas
negativamente (funciona como barreira de filtração de proteínas
plasmáticas)
• Para substâncias serem filtradas precisam passar primeiro pelas fenestras,
depois pela membrana basal e finalmente espaço capsular.
 Núcleo dos
podócitos
Citoplasma dos
podócitos (+CG)
Espaço de Bowman
Membrana Basal
Fenestras
Pés (terminações)

Poros

Células Sanguíneas

Células Endoteliais

Estruturas da Membrana de Filtração

• Um corte da membrana de filtração mostra a largura do podócito com seu núcleo e
“pés”. A área branca são as porções do espaço de Bowman. Os espaços entre os pés são
os locais de filtração.
• A membrana basal do endotélio capilar separam os podócitos dos capilares com as
fenestrações.
 Funções

• Regulação da PA

• Regulação do Ph

• Produção de glicose em jejum prolongado

• Metabolismo do Ca

• Produção de eritopoetina
 Princípiosde Formação da Urina
EXCREÇÃO URINÁRIA = FILTRAÇÃO – REABSORÇÃO + SECREÇÃO

• A formação da urina começa com a filtração,

dos capilares glomerulares para a cápsula
de Bowman, de grande quantidade de um
líquido virtualmente isento de proteínas.

• É um movimento relativamente não

seletivo.

FILTRAÇÃO = TFG X [ ] PLASMÁTICA

 Formação da Urina

• A formação da urina pelos rins envolve 3 processos:

1. Filtração

2. Reabsorção

3. Secreção

Excreção

Durante a filtração grande quantidade de água e solutos passam

pela membrana de filtração do sangue para a cápsula glomerular.
• A ação coordenada dos
vários segmentos do
néfron determina a
quantidade de
substâncias que
aparecem na urina.
Filtração Glomerular
99% do filtrado é reabsorvido

180 litros de
plasma são
filtrados por dia

Homem normal de 70 Kg:

3 litros de plasma

Excreção diária Todo o plasma é

(média): 1,5 litros de filtrado 60
urina vezes por dia

http://www.sci.sdsu.edu/Faculty/Paul.Paolini/ppp/lecture23/sld009.htm
Arteríola aferente Arteríola eferente

Túbulo proximal
 Finalidade da Filtração

• Remove produtos da degradação rapidamente

• Controla melhor os líquidos corporais

 Filtrado Glomerular

• Composição idêntica ao plasma sanguíneo, exceto por não

apresentar conteúdo de proteínas que, virtualmente não
existem no filtrado (0,03%) e nos elementos celulares,
também ausentes neste.

• 20% do volume
 A ULTRAFILTRAÇÃO GLOMERULAR É UM
PROCESSO PASSIVO E PORTANTO NÃO UTILIZA
DIRETAMENTE ENERGIA METABÓLICA
 Taxa de Filtração Glomerular

• É a medida da depuração de uma substância que é filtrada

livremente pelos glomérulos e não sofre reabsorção ou secreção
tubular.

• Usada como a medida padrão da avaliação da função renal.

Determinantes da Filtração Glomerular

A GFR é determinada por:

1) Equilíbrio das forças hidrostática e osmótica ao nível da

membrana capilar;
2) Coeficiente de filtração (Kf) que é o produto da área de
superfície com a permeabilidade dos capilares (kf : 12,5 ml /
min x mmHg - valor estimado para o Homem).

GFR = Kf x Pressão filtração (pressão hidrostática – pressão oncótica)

• O diâmetro das fenestrações da membrana basal limitam o peso molecular das
substâncias filtradas.

• Logo, a retenção das proteínas de alto peso molecular possibilita o aumento da

pressão coloidosmótica intravascular pós-filtração glomerular.
 Pressão de Filtração

A pressão de filtração é a soma das forças hidrostáticas e

osmóticas (diferença entre as pressões no glomérulo e no
espaço na cápsula de Bowman) que atuam ao nível dos
capilares glomerulares e incluem:
1) Pressão hidrostática glomerular (PG) - é normalmente 60 mmHg e
promove a filtração
2) Pressão hidrostática na cápsula de Bowman (PB) - normalmente 18
mmHg e opõe-se à filtração
3) Pressão colóidosmótica glomerular ( PCOG ) - a média é de 32
mmHg e opõe-se à filtração
4) Pressão colóidosmótica capsular ( PCOC ) - é aproximadamente 0,
pelo que tem pouco efeito em condições normais.

Pressão filtração = PG – PB – PCOG = 10mmHg

Determinantes da filtração glomerular

Fatores hemodinâmicos (Forças

de Starling)
Fluxo plasmático glomerular, que é influenciado pelo tônus das
resistências das arteríolas aferente e eferente

Pressão hidrostática transglomerular: favorece a filtração glomerular

Pressão oncótica transglomerular: pressão exercida pelas proteínas

Forças que atuam na filtração
glomerular
Os fatores determinantes da Filtração
Glomerular
Membrana basal pedicélios

Luz do capilar Céls. endoteliais espaço capsular

fenestra fenda
Pressão hidrostática PG PB Pressão capsular
glomerular 60 mmHg 18 mmHg
18 mmHg

Pressão oncótica PCOG PCOC

32 mmHg
32 mmHg

Pressão efetiva de
filtração: 10 mmHg PEF = 10 mmHg
Quanto maior a fração de filtração, maior a concentração das proteínas
plasmáticas e maior a pressão coloidosmótica glomerular.
 Regulação da Filtração Glomerular

1) A ativação do sistema nervoso simpático diminui a GFR – uma

ativação forte do SNS leva à constrição das arteríolas renais, diminuindo o
fluxo sanguíneo renal e a GFR.
Vasoconstrição da arteríola eferente, aumento da pressão no glomérulo e
aumento da filtração.

Ex: isquemia cerebral ou hemorragia grave

2) Os hormônios e autacóides (serotonina e histamina) controlam a

GFR e o fluxo sanguíneo renal (RBF) - vasocostrição
 Regulação da Filtração Glomerular

1) Diminuição do Kf diminui a GFR

Ex: HAS e na Diabetes mellitus
Aumenta a pressão dentro do glomérulo, pela vasoconstricção da arteríola
aferente
GFR é reduzida pela maior espessura da membrana glomerular ou por perda
de superfície de filtração (por lesão dos capilares)
Insuficiência Renal
 Insuficiência Renal

• A insuficiência renal é uma condição na qual os rins perdem a

capacidade de efetuar suas funções básicas.

• FILTRAR resíduos, sais e líquidos do sangue.

• AFETAM a composição química.

 Classificação
• A insuficiência renal pode ser classificada como:

• Insuficiência Renal Aguda (IRA): quando ocorre súbita e rápida

perda da função renal (horas ou dias).

• Insuficiência Renal Crônica (IRC): ocorre a perda da função renal,

de forma arrastada, progressiva e habitualmente irreversível.
 Insuficiência Renal

• Incidência na UTI de 1 a 25%.

• Mortalidade de 15 a 60%.

• Cerca de 6% dos pacientes que desenvolvem IRA

necessitarão de diálise e nestes casos a mortalidade é em
torno de 90%.

• Choque, sepse, idade avançada, drogas nefrotóxicas.

 Classificação Clínica da IRA
• IRA Pré Renal: Ocorre devido a redução do fluxo plasmático renal e
do ritmo de filtração glomerular. Principais causas:
Hipotensão arterial, hipovolemia.

• IRA Renal (Intrínseca ou Estrutural): A principal causa é a necrose

tubular aguda (NTA). Principais Causas: nefrites túbulo-
intersticiais (drogas, infecções), glomerulonefrites e
necrose cortical (hemorragias ginecológicas).

• IRA Pós Renal (Obstrutiva): Secundárias a obstrução intra ou extra-

renal por cálculos, traumas, cóagulos, tumores e fibrose
retroperitoneal.
 Sinais e Sintomas
 A maioria das pessoas: Assintomáticos

 Aumento da cansaço e diminuição da energia

 Anemia
 Redução do apetite, náuseas, vômitos
 Perda de massa muscular
 Edema tornozelo, pés e ao redor dos olhos
 Depressão imunológica
 Infecções
 Sonolência, confusão ou até o coma.
 Diagnóstico

• História Clínica: É importante para estabelecer a causa

subjacente (diminuição do volume extracelular, drogas,
contrastes radiológicos, sepse), os fatores de risco (idade,
disfunção renal prévia, co-morbidades) e a gravidade da IRA.

• Laboratorial: urina e sangue

• Exames de Imagem: ultrassonografia com doppler.

• Biópsia renal: Indicada apenas em casos selecionados. Estes

incluem a causa desconhecida para o quadro, evolução atípica
e/ou prolongada, suspeita de nefrite intersticial.
 Tratamento

• Preventivo: Estabelecer função renal basal pela dosagem de

creatinina, monitorar diurese, otimizar condições clínicas,
manutenção e restauração da volemia, evitar drogas nefrotóxicas.

• Conservador: é o tratamento realizado por meio de orientações

importantes, medicamentos e dietas, visando conservar a função
dos rins que já tem perda crônica e irreversível, tentando evitar
ao máximo o início da diálise.
 Tratamento IRA
• Mudanças na dieta: Restrição alimentar e de líquidos.

• Dieta rica em carboidratos e pobre em proteínas, sal

(sódio) e potássio.

• Alimentos com pouco potássio (maçã, couve, feijão

verde, uvas e morangos).

• Antibióticos.

• Diuréticos.
 Indicações de hemodiálise
As principais indicações dialíticas são:

• Hiperpotassemia: acima de 5,5 meq/L com alterações ao ECG

ou maior que 6,5 meq/L.

• Hipervolemia: edema periférico, derrames pleural e

pericárdico, ascite, hipertensão arterial e ICC.

• Uremia: sistema nervoso central (sonolência, tremores, coma e

convulsões).

• Acidose metabólica grave.

 Tratamento Dialítico

• Funções renais básicas devem ser substituídas pela diálise até

recuperação da função renal e homeostase.

• Processo no qual 2 soluções (sangue e banho de diálise) são

separados por uma membrana semipermeável.

• Que retira o líquido e as toxinas em excesso e devolve o sangue

filtrado ao paciente.

• Membrana artificial (filtro capilar) e extracorpórea: hemodiálise.

• Membrana peritoneal: diálise peritoneal.

 Tratamento
• Hemodiálise: processo de circulação extracorpórea, estando
interposto ao circuito, um filtro composto de minúsculos cilindros
(capilares), cujas paredes são constituídas de membrana
semipermeável, que separa os 2 compartimentos (sangue e
diálise)

• Catéter/ fístula arteriovenosa

• A hemodiálise é realizada no mínimo 3 vezes por semana e tem a

duração de aproximadamente 3 a 4 horas.

• Complicações: passagem do catéter, instabilidade hemodinâmica e

sangramentos, infecções e obstruções
 Tratamento

• Diálise Peritoneal: diálise realizada através da membrana

peritoneal.

• Cateter dentro da cavidade abdominal, infundido através dele

solução hipertônica e por diferença de pressão, as toxinas passam
do sangue para o banho de diálise, que é retirado da cavidade pelo
mesmo cateter utilizado para a infusão.

• Complicações: passagem do cateter, aumento do volume

abdominal, instabilidade hemodinâmica.
 Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua Diálise Peritoneal Automatizada
(DPAC) (DPA)

Realizada diariamente e de forma manual Realizada todos os dias,

pelo paciente e/ou familiar. Geralmente 4
trocas ao dia (manhã, almoço, tarde, noite),
sendo que o tempo de troca leva
aproximadamente 30 minutos. No período
entre as trocas, o paciente fica livre das
bolsas.
normalmente à noite, em casa,
utilizando uma pequena máquina
cicladora, que infunde e drena o
líquido, fazendo as trocas do
líquido.
 Tratamento
• Transplante Renal: o transplante só é indicado para pacientes
que não respondem bem ao tratamento com Hemodiálise ou
Diálise Peritoneal.
 Prevenção
• Exames periódicos;
• Seguir um tratamento correto para diabetes e/ou hipertensão;
• Perder excesso de peso seguindo um dieta correta;
• Cessar o fumo e bebidas alcoólicas;
• Evitar o uso excessivo de analgésico e outras medicações
vendidos sem prescrição médica;
• Reduzir a ingestão de sal e proteína.
 Fisioterapia
• Perda progressiva do condicionamento físico e qualidade de
vida.

• Exercícios terapêuticos durante a hemodiálise.

• CUIDADO: Lesão muscular por excesso de exercício.

• Lesão vascular.

• Interrupção do procedimento.
 Fisioterapia
• Os exercícios regulares:
• ↑ força, a flexibilidade,
a resistência muscular, massa
muscular e a integridade
óssea e dos ligamentos.
•↑ o volume sistólico
cardíaco, a frequência
cardíaca em repouso.
• ↑ ventilação pulmonar.
• ↓ os triglicerídeos e a
porcentagem de gordura
corporal.
Bom descanso!