Clínica Integrada

Glomerulopatias na Pediatria

o Introdução o Fisiologia Renal

As glomerulopatias, que em geral são O rim possui uma camada externa, o córtex, e
conhecidas como “glomerulonefrites”, são uma camada interna, a medula.
doenças que acometem os glomérulos,
estruturas constituídas por um tufo de capilares O conjunto de medulas forma as pirâmides
sanguíneos (delimitados por uma cápsula), renais; cada uma dessas é constituída por um
além de uma série de outros elementos (entre sistema com milhares de túbulos
eles, vários tipos de célula), responsáveis pela microscópicos: os néfrons, estruturas
ultrafiltração do plasma. funcionais dos rins. São esses corpúsculos
renais os responsáveis pela filtração do sangue
e produção da urina.

Os rins estão situados no espaço

retroperitonial logo acima do nível da
cicatriz umbilical. Eles variam em
comprimento e peso, respectivamente, de
aproximadamente 6 cm e 24 g em um
recém-nascido a termo adequado para
idade gestacional a ≥12 cm e 150g em um
adulto.

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A filtração é um processo inespecífico e
constitui a passagem do plasma do glomérulo
para a cápsula de Bowman.
Mais de 7,5 litros de plasma são filtrados por
hora nos néfrons. Entretanto, apenas 20% é
filtrado e o restante segue para os capilares, e,
desses 20% que correspondem à fração de
filtração, apenas 1% é excretado.
Por ser um processo sem muita seletividade,
essa troca entre capilar e cápsula de Bowman
apresenta uma barreira tripla: o próprio
endotélio do capilar, uma pequena lâmina
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basal e a parede da cápsula de Bowman que
recobre o glomérulo.
Os poros dos capilares permitem a passagem da
maioria dos componentes do plasma, menos
das células sanguíneas. Além disso, a fenda de
filtração localizada na lâmina basal do
glomérulo não permite a passagem de
proteínas.
A filtração glomerular é controlada por três
forças de pressão:
• Hidrostática: que é a força que o
sangue faz na parede do capilar, quanto
maior a pressão arterial maior será a
pressão hidrostática e maior também
será a taxa de filtração;
• Coloidosmótica: essa força gera um
gradiente de concentração, promovendo
a passagem de solvente do local menos
concentrado para o mais concentrado. A
força coloidosmótica favorece a volta
do líquido da cápsula de Bowman para
o capilar;
• À medida que o líquido atravessa os
capilares, entrando na cápsula de
Bowman, esse pressiona as paredes da
cápsula se opondo a chegada de mais
líquido.
Logo, percebemos que a taxa de volume de
líquido que sai de dentro do capilar para a
cápsula (taxa de filtração glomerular) é
definida tanto pela pressão sanguínea quanto
pelo coeficiente de filtração, sendo
relativamente constante.
2

À medida que o sangue percorre os capilares
glomerulares, o plasma é filtrado através de
suas paredes.
O ultrafiltrado, que é livre de células, contém
todas as substâncias do plasma (eletrólitos,
glicose, fosfato, ureia, creatinina, peptídeos e
proteínas de baixo peso molecular), exceto
proteínas contendo um peso molecular ≥68 kd
(como albumina e globulinas).
Após passar pelo processo de filtração, o
filtrado é coletado no espaço de Bowman e
segue o caminho por outros ramos do néfrons
(onde sua composição é modificada de forma
muito bem elaborada pela reabsorção e
secreção de solutos e fluidos): túbulo
proximal, alça de Henle, túbulo distal,
túbulo coletor e ducto coletor, até,
finalmente, ser excretado em forma de
urina.
É importante saber que existem algumas
estruturas no glomérulo que garantem que essa
filtração seja eficaz. são elas:
- Membrana basal glomerular (MBG)
- Células mesangiais
- Células endoteliais
- Células epiteliais
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Essas estruturas possuem funções primordiais
na filtração:
- MBG: carga-seletividade; garante o
ultrafiltrado do plasma. A carga da MBG é
negativa e a carga das proteínas também é. Essa
característica garante que as proteínas sejam
repelidas (negativo repele negativo) e não
sejam filtradas (impedindo que sejam
eliminadas na urina (proteinúria).
- Células mesangiais (garantem a estrutura).
Responsável pela fagocitose e pela propriedade
contrátil regulando o fluxo sanguíneo nos
capilares.
- Células endoteliais (fenestração dos
capilares). Regulam a passagem de
macromoléculas.
- Células epiteliais: (tanto as parietais e as
viscerais – viscerais são chamadas de podócitos
e regulam a fenestração). Responsável pela
pinocitose de proteínas (as poucas proteínas
que conseguem passar pela MBG sofrem
pinocitose pelas células epiteliais para não
3

serem eliminadas) e polipeptídios, e participa
na síntese e trofismo da MBG (usa os
polipeptídios para sintetizar células epiteliais).
Qual alteração na estrutura do glomérulo pode
afetar na função renal e resultar na
filtração/eliminação errônea de substâncias.
o Fisiopatologia
A lesão glomerular pode ser o resultado de
alterações genéticas, imunológicas,
perfusionais ou de distúrbios da coagulação.
Os distúrbios genéticos glomerulares resultam
de mutações nos éxons de DNA que codificam
as proteínas presentes no glomérulo, no
interstício ou no epitélio tubular. Também
podem ser decorrentes de mutações nos genes
reguladores da transcrição do DNA ou de
anormalidades pós-transcricionais do RNA ou
de modificações na transcrição de proteínas.
As lesões imunológicas do glomérulo podem
resultar em glomerulonefrite, um termo
genérico utilizado para várias enfermidades
que histopatologicamente significa
inflamação dos capilares glomerulares. As
evidências de que a glomerulonefrite é causada
por lesão imunológica decorre de similaridades
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morfológicas e imunopatológicas com
glomerulonefrites imunomediadas
experimentalmente; com a demonstração de
componentes imunes (imunoglobina,
complemento) nos glomérulos, com
anormalidades do complemento
sérico e pela presença de
autoanticorpos (anti-MBG) em
algumas dessas doenças.
Parecem haver dois mecanismos
principais de lesão imunológica:
depósito glomerular de
imunocomplexos antígeno-
anticorpo circulantes e interação
de anticorpo com antígeno local in
situ. Nesta última circunstância, o
antígeno pode ser um componente
normal do glomérulo (p. ex., o
domínio não- colagenoso [NC-1] do
colágeno tipo IV, o antígeno suposto
na nefrite anti-MBG humana) ou um
antígeno que tenha sido depositado
no glomérulo.
Existe uma teoria imunológica que explica que
há envolvimento tanto dos linfócitos B quanto
dos linfócitos T.
- Os linfócitos B:
(responsáveis pela produção de anticorpos).
Esses anticorpos se ligam a antígenos de duas
formas:
- Ac + Ag in situ – os anticorpos se
ligam a antígenos próprios da MBG,
formando imunocomplexos, e
modificando a cardioseletividade e
estrutura da MBG.
- Ac + Ag circulantes – ou se ligam a
antígenos circulantes no sangue,
causando deposição glomerular de
imunocomplexos e ativação do
complemento (a pós estreptocócica tem
fisiopatologia similar, pois ativa cascata
do complemento).
- Os linfócitos T:
produção de polipeptídios (linfocinas), que
alteram a permeabilidade da MBG por
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interferência na síntese de seus constituintes

(alterando a carga seletividade e deixando
passar proteínas e outras substâncias).

o Necessidade de Biópsia

É importante diagnosticar a glomerulopatia e Para fechar o diagnóstico de uma

determinar o tipo de glomerulopatia, dentre os glomerulopatia é necessário que a biópsia tenha
diversos existentes, para fazer o tratamento três leituras:
adequado. Se ela não é diagnosticada - Microscopia óptica.
precocemente e/ou não é tratada - Microscopia eletrônica.
adequadamente pode progredir para - Microscopia com imunofluorescência.
insuficiência renal crônica terminal.
Deve-se deixar claro que ao indicar biópsia
Em muitas situações, o nefrologista precisa renal em glomerulopatias, deve-se programar o
lançar mão da BIÓPSIA RENAL para envio de material para análise pelo menos pelas
determinar o tipo de glomerulopatia com técnicas de microscopia óptica e de
precisão. imunofluorescência. Salientando-se que, em

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caso de hematúria isolada, além dessas é abundante na circulação. O fígado não dá conta
essencial que se disponha também de de sintetizar a quantidade adequada da proteína
microscopia eletrônica. para equilibrar a perda.

o Síndrome Nefrítica x Nefrótica A hiperlipidemia deve-se a uma maior síntese

de proteínas de muito baixa densidade
Primeiramente saiba que, síndrome (carreadoras de triglicérides) e de baixa
significa: conjunto de sinais e sintomas que densidade (carreadoras de colesterol). Além
caracterizam uma doença ou condição. disso, a hipoalbuminemia inibe a lipólise e
estimula o fígado a produzir essas novas
Síndrome Nefrítica proteínas.
A síndrome nefrítica é decorrente de uma
inflamação glomerular aguda. Esta inflamação Hematúria microscópica, hemácias dismórficas
dos glomérulos pode ocorrer de forma e cilindros hemáticos podem surgir, raramente,
idiopática, como doença primária dos rins, ou na síndrome nefrótica.
ser secundária a alguma doença sistêmica,
como infecções e colagenoses. SÍNDROME SÍNDROME
NEFRÍTICA NEFRÓTICA
A síndrome nefrítica clássica tem início Ocorre perda abrupta da Ocorre aumento da
repentino (dias/semanas) sendo que a principal superfície de filtração → permeabilidade do capilar
redução da excreção de glomerular à passagem de
causa é a glomerulonefrite pós-estreptocócica. líquidos, pequenos solutos, proteínas → proteinúria
Independente da origem, o quadro básico é eletrólitos. maciça.
caracterizado por hematúria, proteinúria leve
(não-nefrótica, ou seja, menor que 3,5g/24h) e o Tipos de Glomerulopatias na Infância
oligúria (400 ml/dia de urina).
• Síndrome nefrítica – principal:
A hematúria tem origem nos glomérulos Glomerulonefrite pós infecções: pós-
comprometidos, e é o sinal mais característico estreptocócica (GNPE).
e mais comum da síndrome nefrítica. As
hemácias são dismórficas, devido à migração • Síndrome nefrótica – complexo de alterações
através de "rupturas" ou "fendas" que surgem glomerulares:
nas alças capilares dos glomérulos inflamados. • Ausência de lesões à microscopia
óptica (alterações de lesões mínimas -
O EAS também revela piúria e cilindros LHM ou primária); geralmente bom
celulares (hemáticos e leucocitários). prognostico na infância.
• Lesões proliferativas mesangiais;
Lembre-se: quando aparecem cilindros na urina
• Glomeruloesclerose segmentar e focal
é um forte indício de que há lesão renal
(GESF); mais grave; história familiar;
(glomérulos ou túbulos). ligada a perda grave da função renal.
Síndrome Nefrótica
A síndrome nefrótica pode ser causada por
diversas doenças que acometem os rins. É
caracterizada por proteinúria maciça (superior
a 3,5g/ 24 horas), com tendência a edema,
hipoalbuminemia (albumina sérica inferior a
3,4g/dl) e hiperlipidemia.

A perda maciça de proteínas pela urina causa a

hipoalbuminemia já que a albumina é a mais

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Síndrome Nefrítica na Pediatria

o Introdução o Etiologia Da Síndrome Nefrítica Na Criança

A síndrome nefrítica (SNi) é uma condição A SNi abrange um amplo espectro de condições
clínica caracterizada pela associação de edema, com comprometimento histológico
hipertensão arterial (HA) e hematúria. inflamatório e alterações variáveis do
sedimento urinário, envolvendo
Frequentemente, observa-se associação de glomerulopatias primárias e glomerulopatias
proteinúria e, em algumas situações, ocorre secundárias (Quadro 1).
perda da função renal. Correlaciona-se com
glomerulopatias, as quais podem estar
presentes em todas as faixas etárias, podendo-
se apresentar de forma aguda ou crônica,
quando podem se relacionar com falência
crônica dos rins.

A apresentação clínica principal na infância é a

SNi aguda. Entretanto, outras formas de
apresentação incluem desde formas
subclínicas, como quadros de diferencial de
hematúria recorrente, uma síndrome com curso
clínico-laboratorial de perda rápida e
progressiva da função renal (glomerulonefrite
rapidamente progressiva – GNRP) e quadros de
SNi crônica.

A causa mais comum de síndrome nefrítica em

crianças é a GLOMERULONEFRITE
AGUDA PÓS-INFECCIOSA (GNDA-PI),
associada principalmente com a infecção
estreptocócica.

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Essas glomerulopatias podem se apresentar de
várias formas, incluindo além da SNi, a
síndrome nefrótica (a qual se caracteriza por
proteinúria de caráter nefrótico,
hipoalbuminemia, edema e dislipidemia –
próximo capítulo) ou com características de
ambas, também denominada síndrome mista.
o Aspectos Clínicos e Laboratoriais a Síndrome
Nefrítica
Clínica da apresentação típica:
Início súbito de hematúria, edema,
proteinúria de grau variável, HA e azotemia
(elevação sanguínea dos compostos
nitrogenados em decorrência de alterações pré-
renais, renais ou pós-renais).
Inicialmente: febre, cefaleia e dor abdominal.
Progressivamente: edema, ganho de peso e
astenia.
Outras manifestações extrarrenais: depende
da doença de base e/ou patologias sistêmicas
eventualmente associadas.
O EDEMA É FREQUENTEMENTE
MODERADO
EDEMA e HA:
São secundários e relacionados basicamente à
expansão do volume extracelular.
Complicações graves:
Edema agudo pulmonar, insuficiência cardíaca
e crise hipertensiva, habitualmente
estratificadas como urgência ou emergência
hipertensiva (nesta há a presença de disfunção
de órgãos-alvo); cefaleia, crises convulsivas,
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perda da acuidade visual e alterações variáveis
do sensório, além de acidente vascular cerebral.
Manifestações urinárias:
Além da hematúria, observa-se também
oligúria. A hematúria pode ser microscópica ou
macroscópica e frequentemente acompanhada
de cilindros hemáticos e evidências de origem
glomerular, realçando a presença de
dismorfismo eritrocitário.
A taxa de filtração glomerular (TFG) pode estar
reduzida na fase aguda, refletindo-se, na prática
clínica, no aumento de creatinina sérica ou de
outros biomarcadores da função glomerular.
Dependendo da etiologia da SNi, a TFG pode
ou não se normalizar, fato que ocorre na
maioria dos casos de GNDA-PI.
Apresentação atípica:
Quadros isolados de oligúria e lesão renal
aguda (LRA) ou HA ou hematúria
macroscópica isolada ou proteinúria.
Exemplo: Nos casos de glomerulonefrite
difusa aguda pós-estreptocócica (GNDA-
PE), algumas vezes a apresentação é
subclínica, sendo estabelecido o diagnóstico
por meio da investigação, por exemplo, de
familiares do caso índex. Em outras ocasiões,
ocorre perda rápida e progressiva da função
renal, condição conhecida como
glomerulonefrite rapidamente progressiva.
o Avaliação e Diagnóstico
- Coletar a história clínica, história familiar,
presença de sinais e sintomas extrarrenais e
realizar o exame físico: isso pode fornecer
evidências de doença sistêmica, grau de
comprometimento e potenciais complicações.
A glomerulonefrite pode ser isolada ao rim
(síndrome nefrítica primária) ou pode ser um
componente de um distúrbio sistêmico
(síndrome nefrítica secundária).
Exemplos de situações que ajudam no
diagnóstico:
- Pródomo recente de infecção de pele ou
orofaringe pode sugerir GNDA-PE.
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- Exantema facial e artrite em uma menina
podem sugerir lúpus eritematoso sistêmico.
- Dor abdominal, artralgia e lesões purpúricas
em nádegas, membros inferiores e/ou
superiores podem estar relacionados com a
púrpura de Henoch-Schönlein.
Laboratório:
- A investigação laboratorial é necessária em
todos os casos (ver Quadro 2).
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*As solicitações dos exames dependem da
suspeita etiológica da glomerulopatia, das
manifestações clínicas e/ou da causa
secundária associada.
Exame de urina: hematúria, cilindros
hemáticos, hialinos, granulosos, leucocitários e
proteinúria. A microscopia urinária pode
revelar a presença de hemácias crenadas,
sugestivo de origem glomerular, juntamente
com o achado de cilindros hemáticos. A
avaliação da razão da proteína/creatinina em
amostra isolada de urina (U P/C) avalia o grau
de proteinúria, lembrando que, em situações de
hematúria macroscópica, a proteinúria pode se
elevar devido ao componente globina. Em
alguns casos, proteinúria nefrótica ou síndrome
nefrótica podem estar presentes.
Exames séricos: avaliar a presença de
síndrome infecciosa associada (vírus, bactérias
e outros agentes), enfermidades de caráter
imunológico, potenciais processos
linfoproliferativos e o grau de atividade
inflamatória (p. ex., PCR, VHS)
Função Renal: por meio da análise da
creatinina sérica e da estimativa do clearance de
creatinina e o grau de azotemia (elevação da
ureia sérica).
Perfil eletrolítico: Nos casos de oligúria e
LRA é importante analisar o perfil eletrolítico
(distúrbios do Na, K, cloro, cálcio iônico,
fosfato, magnésio) e a presença de distúrbios
ácido-bases (análise gasométrica).
Exames de Imagem: Na avaliação diagnóstica
de determinadas enfermidades e nos casos de
hipervolemia ou de comprometimento cardíaco
de várias glomerulopatias ou vasculites,
podem-se realizar exames funcionais e/ou de
imagem, como o ecocardiograma, a radiografia
e/ou a tomografia de tórax (neste caso, evitar a
utilização de contraste radiológico).
9

Análise do complemento: fornece
informações importantes para a classificação e
acompanhamento da SNi aguda. Entre as
glomerulopatias hipocomplementêmicas temos
a GNDA-PE, a nefrite lúpica, a glomerulopatia
do C3, a nefrite do shunt, a glomerulonefrite
crioglobulinêmica, a glomerulonefrite
associada à endocardite bacteriana, entre
outras.
Aslo e demais pra estreptococo: pode-se
estabelecer uma infecção estreptocócica
pregressa por meio da análise da
antiestreptolisina O (Aslo) e/ou da antiDNAse
B (esta é mais específica).
FAN e anticorpos: A análise do fator
antinúcleo (FAN), antiDNA (dupla-hélice) e o
painel de anticorpos nucleares dirigidos contra
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antígenos extraíveis nucleares (antiENA) são
importantes no diagnóstico do lúpus
eritematoso sistêmico e de outras doenças
autoimunes.
Anca (anticorpo contra citoplasma de
neutrófilos): principalmente na avaliação das
vasculites. O Anca-c (padrão difuso
citoplasmático) está associado com anticorpos
antiproteinase 3, sendo um teste importante
para o diagnóstico de poliangeíte
granulomatosa (Wegener). O Anca-p (padrão
perinuclear) está associado com inúmeros
anticorpos, incluindo antimieloperoxidase,
podendo estar presentes na poliarterite nodosa
e em outras patologias renais, reumáticas e
sistêmicas.
Anticorpo antiPLA2R (receptor da
fosfolipase A2): responde por grande parte dos
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casos de glomerulonefrite membranosa Na infância, a maioria das infecções associadas

primária (GMP). à GNPI é causada por infecções
estreptocócicas (GNDA-PE).
Imunoeletroforese sérica: Na nefropatia por
IgA pode-se observar aumento da IgA sérica, Quadro 3 Agentes infecciosos potencialmente associados
com glomerulonefrite pós-infecciosa
porém esse achado é pouco sensível e Fungos,
inespecífico. Bactérias Vírus protozoários e
helmintos
Spreptococcus beta- Hepatite B Candida sp
Sorologias para infecções virais: devem ser hemolítico do grupoA Hepatite C Histoplasma
realizadas para afastar causas secundárias (p. Streptococcus do grupo C Citomegalovírus capsulatum
ex., hepatite B, hepatite C, vírus Epstein-Barr, (S. zooepidemicus) Varicela vírus Criptococcus sp
Spreptococcus do grupo Parvovírus B19 Coccidiodes
HIV etc.) G Epstein-Barr immitus
Streptococcus viridans; S. Coxsackie B Plasmodium
Biópsia renal: pode ser necessária para o pneumoniae Vírus da rubéola malarie
Staphylococcus aureus; S. Vírus do sarampo Plasmodium
estabelecimento diagnóstico e a demonstração epidermidis Influenza A e B falciparum
da extensão do processo inflamatório Enterococcus sp Adenovírus Trypanosoma
glomerular, comprometimento túbulo- Neisseria meningitidis; N. Guillain-Barré cruzi; T. bruci
gonorrhoeae; N. flava Onconavírus Leishmania
intersticial eventual e para a presença e padrão Escherichia coli Enterovírus donovani
de depósitos imunes, imunocomplexos, além Pseudomonas sp ECHO vírus Toxoplasma
de anticorpos específicos. A presença de Acinetobacter baumanni HIV etc. gondii
Acinetobacter baumanni Toxocara canis
depósitos imunes na imunofluorescência ou na Klebsiella pneumoniae Strongyloides
microscopia eletrônica e sua especificidade Proteus mirabilis stercoralis
histológica frequentemente estabelecem o Enterobacter clocae Shistosoma
Haemophylus influenzae mansoni; S.
diagnóstico na nefrite lúpica, na nefropatia por Campylobacter sp japonicum
IgA e na GMP, por exemplo. Salmonella typhi; S. S. haematobium
paratyphi; S. typhimurium Wuchereria
Corynebaterium bancrofti
- Esses exames são necessários e importantes diphteriae; C. bovis Brugia malayi
para o diagnóstico precoce e a instituição da Micoplasma pneumoniae Loa
terapia, o que pode influenciar no prognóstico Treponema pallidum Onchocerca
Mycobacterium valvulus
em determinados casos. tuberculosis; M. leprae; Trichinella
M. avium spiralis etc.
- Resultados de exames laboratoriais dirigidos, Propionibacterium acnes
Brucella suis; B. abortus
principalmente da área imunológica e/ou a Listeria monocytogenes
análise histológica tecidual em casos Leptspira sp
selecionados, geralmente identificam a Actinobacillus sp
Yersinia enterocolitica
etiologia associada. Rickettsia rickettsii
Granulicatella adiacens
o Glomerulonefrite E Infecções: etc.

Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós-

Estreptocócica o Epidemiologia da GNDA-PE

GNDA-PE: processo inflamatório glomerular

As glomerulonefrites pós-infecciosas (GNPI)
e difuso, relacionada a uma infecção pregressa
englobam um grande grupo de
pelo estreptococo, sendo considerada uma das
glomerulonefrites mediadas imunologicamente
complicações não supurativas por cepas
e associadas com diversos agentes
nefritogênicas do Streptococcus pyogenes
infecciosos, incluindo bactérias, vírus, fungos,
(principalmente Streptococcus beta-hemolítico
protozoários e helmintos (Quadro 3).
do grupo A).

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- A mais prevalente entre as glomerulonefrites
agudas na infância; porém não se conhece sua
real prevalência.
- Estimativas anuais de 470 mil casos
novos/ano e de 9,5-28,5 novos casos/100000
pessoas-ano;
- Incidência é mais elevada em países
subdesenvolvidos, relacionada com fatores de
risco tradicionais para infecção estreptocócica
na comunidade.
- Estima-se que, para cada caso índex, 3-4 casos
sejam assintomáticos.
- Pode estar relacionada a surtos epidêmicos de
infecção estreptocócica na comunidade ou
pode se apresentar de forma endêmica.
- Ocorre mais em pré-escolares, escolares e
adultos jovens, principalmente entre 5-15 anos
de idade, sendo rara antes dos 2 anos.
- Em relação às infecções estreptocócicas de
vias aéreas, observa-se predominância no sexo
masculino (2:1), com equivalência entre os
gêneros quando a infecção é de pele.
- Declínio em países desenvolvidos e inflamatória tecidual glomerular pela plasmina.
industrializados.
o Fisiopatologia da GNDA-PE
A etiofisiopatogenia da GNDA-PE não está
totalmente definida.
As evidências sugerem um caráter
imunológico associado através de um antígeno
estreptococo nefritogênico.
Atualmente há dois principais antígenos
estreptocócicos nefritogênicos candidatos:
- Receptor de plasmina estreptocócico
associado à nefrite (NAPlr): uma enzima
glicolítica com atividade gliceraldeído-3-
fosfato desidrogenase (GAPDH);
- Exotoxina B pirogênica estreptocócica
(SpeB) e seu precursor (zSpeB): uma
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proteinase catiônica (protease cisteínica)
extracelular.
As evidências atuais sugerem que esses
antígenos nefritogênicos seriam depositados
no rim (“antígenos plantados”) com a
formação posterior de imunecomplexos in
situ, resultantes da deposição secundária de
anticorpos específicos. Alguns relatos
demonstram a coparticipação e a habilidade de
ligação desses antígenos à plasmina, a qual,
deixando de ser inativada, promoveria lesão
glomerular, juntamente com a ativação do
sistema complemento pelos imunecomplexos
formados.
Como isso acontece?
Após a liberação de NAPlr ou SpeB na
circulação pelo estreptococo nefritogênico,
ocorreria a deposição de NAPlr (carga
aniônica) ou SpeB (carga catiônica) na face
endotelial e no espaço subepitelial da
membrana basal glomerular (MBG) do capilar
glomerular, respectivamente. Nesse período, a
resposta imune do hospedeiro promoveria a
formação de anticorpos Ac-NAPlr ou Ac-
SpeB. NAPlr e SpeB se ligariam à plasmina,
prevenindo sua degradação nos tecidos
glomerulares, promovendo a indução de lesão
Entre as múltiplas ações da plasmina,
destacam-se a ativação de metaloproteinases, o
aumento do turnover e a degradação de
proteínas da matriz extracelular (fibronectina e
laminina), fibrinólise, migração celular e
angiogênese. Após a lesão inflamatória da
MBG, induzida pela plasmina, ocorreria a
migração de NAPlr para o espaço subepitelial.
O anticorpo Ac-NaPlr se ligaria ao NAPlr com
posterior formação do imunecomplexo in situ.
Alternativamente, o complexo NAPlr-Ac-
NAPlr poderia ser pré-formado na face
endotelial, migrando posteriormente para a área
subepitelial da barreira de ultrafiltração
glomerular (BUFG). Anticorpos Ac-SpeB
cruzariam também a MBG danificada e se
ligariam in situ ao Speb na região subepitelial
formando também um imunecomplexo in situ.
12
 Clínica Integrada

Figura 2 Etiofisiopatogenia da glomerulonefrite

difusa aguda pós-estreptocócica.

Figura 4 Sequência dos

mecanismos fisiopatológicos
estabelecidos na glomerulonefrite
difusa aguda pós-estreptocócica.

TFG: taxa de filtração glomerular; Kf:

coeficiente de ultrafiltração glomerular;

ICC: insuficiência cardíaca congestiva;

EAP: edema agudo pulmonar; LRA:

lesão renal aguda.

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o Aspectos Clínicos e Laboratoriais da
GNDA-PE
Período de incubação da GNDA-PE:
Média de 2-3 semanas (máximo de 6 semanas)
após uma infecção estreptocócica de vias
aéreas ou de pele.
Clínica:
- Alterações típicas de síndrome nefrítica:
edema, hipertensão arterial e hematúria,
associadas com oligúria. Pode ser
assintomática ou oligossintomática.
- Regular estado geral,
- Edema periorbital,
- Queixas insidiosas e subjetivas de cefaleia,
indisposição, lombalgia, inapetência,
- Edema: (não muito intenso, evidenciado
apenas por queixas indiretas como “roupa
apertada” e dificuldade em “calçar os sapatos”).
Pode ser mais generalizado e influenciado pela
postura. Em geral, o edema antecede a
hematúria.
- Hematúria: hematúria macroscópica (nas
fases iniciais - “lavado de carne ou Coca-Cola”)
ocorre entre 25-60% dos casos, e micro e
macroscópica em torno de 95%.
- HA: A evidência de hipertensão arterial se
estabelece entre 50-97% dos casos, na grande
maioria dos casos de intensidade moderada,
podendo ser agravada pela ingestão de
alimentos com elevado teor de sódio e nos
casos de redução importante da TFG.
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Clínica Integrada
Complicações graves:
Os mesmos já descritos para síndrome nefrítica,
sendo a mais frequente a congestão
cardiocirculatória. Síndrome da encefalopatia
posterior reversível (manifestações
neurológicas associadas ao cenário de GNDA-
PE. A lesão renal aguda (LRA) dialítica é a
menos comum das complicações.
Laboratório:
- Alteração da função renal por elevação da
creatinina sérica - 60% dos casos.
- Proteinúria pode estar presente (raramente é
de caráter nefrótico (U P/C > 2 ou > 50
mg/kg/dia).
- Anticorpos: Aslo se eleva após 2 semanas da
faringite estreptocócica, enquanto os títulos,
não se elevam após as infecções de pele. Entre
outros anticorpos que evidenciam infecção
estreptocócica pregressa, como a
antiestreptoquinase e a anti-hialuronidase, a
antiDNAse B se apresenta com maior acurácia.
-Urina I: hematúria, além de leucocitúria e
proteinúria. Em geral a densidade e a
osmolalidade urinária encontram-se
preservadas, devido à capacidade preservada de
concentração urinária e à integridade tubular.
- Distúrbios eletrolíticos: podem estar
presentes, dependendo do grau de disfunção
renal e hipervolemia, destacando-se as
disnatremias, a hipercalemia, a hiperfosfatemia
e a acidose metabólica. Devido à hipervolemia
associada, a atividade da renina plasmática
encontra-se normal ou reduzida. Em geral,
devido à expansão do espaço extracelular,
observa-se hiponatremia, embora a massa total
de sódio encontre-se aumentada.
Hipernatremia pode estar presente, porém mais
raramente. A fração de excreção de sódio é
reduzida, encontrando-se habitualmente <
0,5%.
- Complemento: A avaliação da atividade do
sistema complemento é muito importante, já
que a GNDA-PE se comporta como uma
glomerulopatia hipocomplementêmicas (alto
consumo de complemento). A redução do C3
se estabelece como um marcador importante de
14
 Clínica Integrada

atividade, entretanto pode estar normal em Evolução da GNDA-PE:

torno de 5-15% dos casos. Os níveis de C3 se Na infância, a GNDA-PE é uma glomerulopatia
normalizam em torno de 6-8 semanas da de evolução favorável.
instalação da doença. Os níveis de C4, em Na regressão desses sintomas, constata-se
geral, encontram-se normais, refletindo a inicialmente o desaparecimento do edema, em
ativação principalmente pela via alternativa do média 7-15 dias após o início da doença,
sistema complemento. acompanhado por crise de diurese, seguindo-se
a normalização dos níveis pressóricos,
- Exames de imagem, BNP, geralmente 2-3 dias após o desaparecimento do
eletrocardiograma, ecocardiograma: realizar edema. Nos casos não complicados, ao redor da
quando houver sinais de congestão terceira ou quarta semana após o início da
cardiocirculatória (complicação para ICC e/ou sintomatologia ocorre o restabelecimento
EAP). clínico geral da criança. Importante considerar
que a hematúria microscópica pode persistir
- Biópsia Renal (BR): Como na infância, a por 1-2 anos, sem necessariamente implicar um
GNDA-PE é uma glomerulopatia de evolução quadro de complicação.
favorável, não é indicada a execução de biópsia
renal (BR), a qual deve ser realizada apenas Figura 5 Curso clínico-laboratorial da
quando houver suspeita clínica de que o padrão glomerulonefrite difusa aguda pós-
anatomopatológico não seja de proliferação estreptocócica.
endotelial e mesangial ou de patologia
sistêmica secundária.
CRITÉRIOS GERAIS PARA
INDICAÇÃO DE BR
• Cenários de glomerulonefrite crescêntica
• (GNRP);
• HA;
• Hematúria macroscópica;
• Alteração da função renal persistentes por
mais de 3-4 semanas;
• Proteinúria significativa por mais de 6
semanas ou de caráter nefrótico por mais de
4 semanas;
• Hipocomplementemia persistente por mais
de 8 semanas.

Silmara Oliveira - Medicina 15


o Tratamento da GNDA-PE
- A base do tratamento consiste na terapia de
suporte.
- O tratamento deve ser dirigido conforme a
apresentação clínica e a presença ou não de
complicações.
- Na ausência de complicações, a maioria dos
casos pode ser acompanhada
ambulatorialmente, dependendo também das
condições socioculturais e econômicas.
Crianças sem complicações hipervolêmicas
(congestão cardiocirculatória, ICC, EAP), crise
hipertensiva, distúrbios eletrolíticos críticos,
oligúria grave ou disfunção renal significativa
precisam apenas de acompanhamento
ambulatorial rigoroso. Os pacientes que
desenvolvem HA moderada a grave, LRA ou
hipercalemia geralmente requerem
hospitalização para monitorar o equilíbrio
de fluidos e eletrólitos, controle da
hipertensão e, eventualmente, terapia
dialítica.
- Repouso: deve ser limitado pelo próprio
paciente e recomendado enquanto persistirem
edema e HA ou em caso de complicações.
- Restrição dietética: é importante para
redução do edema, controle da HA e atenuação
das complicações. A restrição hídrica inicial
preconizada é de 20 mL/kg/dia ou 300-400
mL/m2/dia. Na regressão do edema, deve-se
acrescentar as perdas do dia anterior (diurese e
outras). Recomenda-se dieta assódica (< 2 g de
NaCl/m2/dia) e a restrição hídrica enquanto
também ocorrer oligúria, edema e hipertensão
arterial. Em geral, após 3-7 dias do início da
sintomatologia, ocorre aumento da diurese nos
casos não complicados, quando a restrição
hídrica deve ser individualizada para sua
liberação. Na sequência, após 2-5 dias, a
pressão arterial tende a se normalizar, quando
se indica a dieta hipossódica. Persistindo boa
evolução após 2-3 dias, pode-se então liberar a
dieta normossódica. A restrição de proteínas,
potássio e fosfato deve ser individualizada,
principalmente nos casos de oligúria grave,
hipercalemia constatada, LRA grave, sendo
Silmara Oliveira - Medicina
Clínica Integrada
adequadamente individualizada, em casos de
necessidade de terapia dialítica.
- Tratamento com antibióticos: após o início
da GNDA-PE não altera o curso da doença,
entretanto tem o objetivo de erradicar o estado
de portador e a disseminação da cepa
nefritogênica na comunidade. Em epidemias, a
profilaxia antibiótica administrada a membros
da família pode reduzir o risco de
disseminação.
Penicilina e derivados e a eritromicina são
opções terapêuticas utilizadas.
- Tratamento da HA: A hipertensão arterial é
basicamente resultado da retenção de sódio e da
expansão do volume extracelular (“volume
dependente”). Portanto, o tratamento é
direcionado à restrição de sódio e terapia
diurética, além de medicamentos anti-
hipertensivos, se necessário. A combinação de
um diurético de alça (furosemida) associado ou
não a um tiazídico (hidroclorotiazida) e/ou um
bloqueador dos canais de cálcio (amlodipino)
costuma ser eficaz. Deve-se ter cuidado com o
uso de inibidores da enzima de conversão da
angiotensina (captopril, enalapril) ou
bloqueadores do receptor da angiotensina
(losartana) devido ao risco de hipercalemia ou
piora da TFG em pacientes já portadores de
lesão renal aguda.
- Terapia Dialítica: Em todos os casos de
hipercalemia grave, LRA com uremia e sinais
de sobrecarga hídrica, emergência hipertensiva
grave, especialmente se houver oligoanúria ou
oligúria não responsiva aos diuréticos, deve-se
considerar a necessidade de terapia dialítica,
desde a diálise peritoneal, hemodiálise clássica
ou a hemodiafiltração venovenosa contínua.
Em geral, o prognóstico da GNDA-PE em
pediatria é muito bom, com alguns relatos de
evolução para falência crônica dos rins em <5%
dos casos. A mortalidade está associada com o
diagnóstico tardio associado com complicações
graves, ausência de acesso ao serviço médico
ou condições de abordagem terapêutica
inadequadas.
16
 Clínica Integrada

o Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva Goodpasture (doença antiMBG), depósitos

A glomerulonefrite rapidamente
progressiva (GNRP) é uma entidade rara,
caracterizada por uma síndrome clínica
decorrente da perda rápida da função renal em
curto período (dias a semanas) associado à
proteinúria, hematúria micro ou macroscópica
com dismorfismo eritrocitário ou cilindros
hemáticos, e a formação de crescentes celulares
(glomeruonefrite crescêntica) nos glomérulos.
Entre outras manifestações, pode-se
caracterizar por uma síndrome nefrítica
subaguda com deterioração da função renal.
As crescentes são compostas de monócitos e
células epiteliais parietais que se proliferam no
espaço de Bowman. A formação de crescentes
é uma resposta não específica das células
epiteliais a uma agressão grave à parede do
capilar glomerular com formação de espaços
(gaps) na parede do capilar, resultando em
movimento de produtos do plasma ao espaço de
Bowman, incluindo fibrinogênio e formação de
fibrina, influxo de macrófagos e participação de
linfócitos T e diversos moduladores e
citoquinas pró-inflamatórias (p. ex., IL-1, TNF-
alfa). As crescentes podem ser segmentares ou
circunferenciais e, embora inicialmente
celulares, podem progredir rapidamente para
fibrose.
granulares são observados na GNDA-PE, na
nefrite lúpica, na nefropatia por IgA e na
glomerulonefrite membranosa com topografias
e disposições específicas. Nas
glomerulonefrites pauci-imunes não se
observam depósitos imunológicos.
Pacientes com poucas crescentes na biopsia
renal (< 50% dos glomérulos afetados) podem
apresentar evolução mais protraída, sem um
curso rápido e progressivo para falência crônica
dos rins. Não há evidências terapêuticas e
diretrizes bem estabelecidas. Além do
tratamento de suporte e abordagem das
complicações, abordagens empíricas isoladas
ou parcialmente associadas de pulsoterapia
com metilprednisolona, ciclofosfamida,
plasmaférese e rituximabe são utilizadas na
maioria dos casos, entretanto com benefícios
isolados em alguns relatos.
Os casos de GNRP e glomerulonefrite
crescêntica representam um desafio
terapêutico, dependendo da doença de base
e/ou da glomerulopatia associada, embora os
casos de GNDA-PE revelem melhor
prognóstico.

- Prognóstico:
O prognóstico está relacionado à proporção de
crescentes, sua extensão (segmentar ou
circunferencial) e seu conteúdo (celular,
fibrocelular ou fibrosa). Além de formas
primárias, a glomerulonefrite crescêntica pode
estar associada a causas secundárias e doenças
sistêmicas, incluindo a associação com
infecção estreptocócica, síndrome de
Goodpasture (anticorpos antiMBG) e
vasculites com envolvimento renal, entre outras
patologias.
A glomerulonefrite crescêntica pode ser
classificada conforme os achados
histopatológicos e a deposição de
imunocomplexos. Depósitos lineares ao longo
da MBG são observados na síndrome de

Silmara Oliveira - Medicina 17

 Clínica Integrada

Síndrome Nefrótica na Pediatria

o Introdução

A síndrome nefrótica (SN) é um conjunto de Classifica-se em:

manifestações clínicas que resulta do aumento à SN secundária
de permeabilidade da barreira de ultrafiltração Pode ser manifestação clínica de doenças
glomerular (BUFG) renal às proteínas. sistêmicas ou infecciosas ou do uso de drogas
(Quadro 1 próxima página).
É caracterizada por: à SN primária ou idiopática (SNI)
- Proteinúria Na faixa etária pediátrica, 80-90% dos casos de
- Hipoalbuminemia SN são primários ou idiopáticos (SNI).
- Edema
- Hiperlipidemia. o Epidemiologia da SNI
- A SNI é mais comum nas crianças de idade
pré-escolar (2 e 7 anos de idade)
- Meninos parecem ser mais afetados (2-3
vezes mais que meninas).
- A prevalência aproximada é de 16/100.000 e
incidência de 2-7 novos casos/100.000
crianças.

o Classificação da SNI

De acordo com a resposta do paciente ao

tratamento com corticoesteroide (CE).
Essencialmente o diagnóstico é feito pela: 1 - Síndrome nefrótica corticossensível
(SNCS):
à Presença de proteinúria maciça - 80-90% das crianças com SNI
(proteinúria de 24 horas ≥ 50 mg/kg/dia ou ≥ 40 - Apresentam remissão da síndrome em um
mg/m2/h ou relação urinária de período de 4 semanas de tratamento.
proteína/creatinina (U P/C) em amostra isolada - 80% dos casos apresentam recidivas da
> 2 mg/mg) doença, o que classifica esses pacientes em
portadores de SNCS recidivante-
à Hipoalbuminemia infrequentes, recidivante-frequentes e
(≤ 2,5 g/dL). córtico-dependentes.

Silmara Oliveira - Medicina 18


2 - Corticorresistentes (SNCR):
- Pacientes que não apresentam resposta ao
tratamento com CE.
A maioria das crianças com SN não tem
indicação de biópsia renal (BR), já que 93%
das crianças que apresentam boa resposta ao
CE apresentam lesão histológica mínima
(LHM) como diagnóstico histológico e um bom
prognóstico.
Silmara Oliveira - Medicina
Clínica Integrada
Caso seja realizada a BR, a SNI também pode
ser classificada, de acordo com o padrão
histológico, em 2 grupos principais:
1 – SNI com lesão histológica mínima
(LHM):
LHM é a forma mais comum de SNI em
crianças, e nesse caso a análise do tecido renal
por microscopia óptica é normal e apenas na
microscopia eletrônica aparecem fusões de
podócitos.
19

2 - SNI com glomeruloesclerose segmentar e
focal (GESF):
Parte dos glomérulos com esclerose segmentar.
LHM e GESF podem aparecer no mesmo
paciente (mais de uma biópsia for realizada em
tempos diferentes de evolução da doença).
Silmara Oliveira - Medicina
Clínica Integrada
A importância dessas classificações é sua
associação com o prognóstico da doença.
*Nos casos de SNCR e/ou GESF há maior
probabilidade de evolução da doença para
falência crônica dos rins e necessidade de
terapia renal substitutiva (diálise ou
transplante).
20

o Etiofisiopatogenia
A grande maioria dos casos de SN apresenta
mecanismos etiofisiopatogênicos relacionados
com fatores genéticos, disfunção podocitária
(podocidopatia), disfunção imunológica ou a
presença de fatores circulantes.
A excreção de grandes quantidades de proteína
através da BUFG seria decorrente de agravos
diversos sobre seus componentes,
determinando aumento da permeabilidade às
proteínas plasmáticas.
Concorre para esse fato a perda de cargas
elétricas negativas da membrana basal
glomerular (MBG), mutações e alterações de
proteínas do podócito ou outras estruturas da
BUFG, disfunção podocitária (podocidopatia),
desorganização ou disfunção dos componentes
da fenda diafragmática, presença de
autoanticorpos, fatores circulantes e diversas
anormalidades imunológicas.
Alguns relatos realçam o papel dos linfócitos T
ativados na fisiopatogênese da LHM com
estímulo direto sobre os podócitos por meio de
gatilhos (infecções virais ou bacterianas,
alérgenos, citoquinas, os quais promovem
aumento da expressão de CD80 (coestimulador
de células T) e desorganização do
citoesqueleto do podócito e proteinúria.
A hiperlipidemia é consequência do aumento
da síntese hepática de colesterol,
triglicerídeos e lipoproteínas; redução no
catabolismo das lipoproteínas devido ao
aumento da atividade das lipases
lipoproteicas; perda urinária de HDL e
redução da atividade do receptor de LDL.
- Mecanismos de formação do edema:
- Teoria do “hipofluxo”, considera que a
proteinúria maciça e subsequente
hipoalbuminemia promovam uma diminuição
da pressão oncótica plasmática. Esse fato, por
sua vez, acarreta a passagem de fluido do
espaço intravascular para o interstício (edema),
desencadeando hipovolemia, hipoperfusão
renal, ativação do sistema renina-angiotensina-
Silmara Oliveira - Medicina
Clínica Integrada
aldosterona (SRAA) e retenção renal
secundária de sódio.
- Teoria do “hiperfluxo”, propõe como fator
inicial na formação do edema a retenção
primária intrarrenal de sódio e água. A
resistência ao peptídeo natriurético atrial
(ANP) associada à ativação dos canais
epiteliais de sódio (ENaC) por proteases (como
a plasmina) nos ductos coletores promove
retenção hídrica e salina, que contribui para a
formação do edema.
o Aspectos Genéticos
- 20-30% das crianças portadoras de SNCR
apresentam mutação em um gene codificador
de proteínas importantes na BUFG.
- A SN monogênica é mais frequente nos casos
em que o início da doença é mais precoce,
quando há malformações associadas ou
consanguinidade na família.
- Mais de 60 genes já foram identificados como
causadores de SN, sendo mais frequentes na
infância os genes NPHS1, NPHS2 e WT1.
- A pesquisa de mutação genética é indicada
para portadores de SNCR.
- Crianças portadoras de SN monogênica em
geral não respondem ao tratamento com CE ou
imunossupressores, evoluem para falência
crônica dos rins e não apresentam recidiva da
doença após um transplante renal. O
diagnóstico precoce evita que essas crianças
sejam expostas ao uso prolongado de
imunossupressores, e, nesse caso, as famílias
devem ser direcionadas para um
aconselhamento genético e preparo para o
transplante renal individualizado.
o Quadro Clínico
- Edema:
- Principal manifestação clínica da SN, embora
sua presença não seja essencial para o
diagnóstico.
21
 Clínica Integrada

- Em LHM geralmente é intenso, mole, frio,

depressível, sujeito à ação da gravidade, em
geral insidioso, podendo evoluir para anasarca.

- Normotensão:
A pressão arterial na LHM geralmente é
normal, mas em alguns casos ocorre
hipertensão transitória. No caso de GESF, a
hipertensão arterial pode estar presente, sendo
necessário o uso de anti-hipertensivos.

OUTROS SINTOMAS:

- Adinamia, ascite, derrame pleural, edema

de genitais, hepatomegalia, taquipneia:
A criança não tratada ou que não responde bem
à terapia apresenta-se adinâmica, evoluindo
com ascite, derrame pleural, edema dos genitais
e hepatomegalia. Taquipneia pode estar
presente devido à compressão torácica pela
ascite ou derrame pleural. A pele é seca e
friável com tendência à formação de estrias.

- Distúrbios eletrolíticos:
(hipocalcemia, hipocalemia, hiponatremia etc.)
pode se manifestar por alterações clínicas como
cãibras, parestesias, síndrome convulsiva etc.
- Espuma na urina:
É relatada em crianças maiores com parte do - Náuseas, vômitos, cefaleia:
quadro clínico. Na GESF e nas outras glomerulopatias que não
a LHM, manifestações clínicas, como náuseas,
vômitos, cefaleia e alteração do sensório,
podem estar relacionadas com a uremia.

-Dor abdominal:
A dor abdominal também se manifesta nas
grandes descompensações e em situações de
hipovolemia ou associadas à peritonite
primária ou celulites de parede abdominal,
algumas vezes podendo confundir-se com
apendicite aguda. É possível observar sinais de

Silmara Oliveira - Medicina 22


descalcificação óssea relacionada às alterações
do metabolismo de vitamina D, cálcio e
fósforo, particularmente naqueles casos de
longa duração e/ou resistência à terapia
imunossupressora e/ou uso de CE prolongado.
Os pacientes nefróticos apresentam risco
elevado de deficiência de vitamina D.
- Atopia:
A atopia é frequente, com prevalência de
processos alérgicos das vias aéreas ou de pele.
- Susceptibilidade a infecções:
Essas crianças são propensas à aquisição de
processos infecciosos por vários motivos: baixa
produção e perda urinária de IgG com redução
de imunoglobulinas séricas (IgG), desnutrição,
edema, hipoalbuminemia, perda urinária e
redução dos fatores B e D da via alternada do
sistema complemento, hipogamaglobulinemia,
anticorpogênese inadequada, imunidade celular
mediada inadequada, disfunção dos linfócitos
T, redução da resposta aos estímulos
mitogênicos, imunidade humoral anormal,
redução da transferrina; hipozincemia, uso das
medicações imunossupressoras, déficit de
opsonização (predisposição às bactérias
encapsuladas), entre outros fatores.
o Exames Laboratoriais
Sedimento urinário:
além de proteinúria, em 25% dos pacientes com
LHM há hematúria, geralmente microscópica.
Observa-se cilindrúria relacionada às perdas
proteicas e lipidúria.
Proteinúria:
acima de 50 mg/kg/dia ou 40 mg/m²/h ou > 2
mg/mg em amostra isolada de urina (U P/C) ou
> 3+ na fita reagente.
Eletroforese de proteínas plasmáticas:
são observados hipoalbuminemia (≤ 2,5 g/dL)
e aumento da fração alfa-2. IgG, especialmente
IgG1 e IgG2, apresenta-se muito baixa na
LHM, bem como a IgA. IgM encontra-se
elevada. IgE pode estar aumentada, e observa-
se hipogamablobulinemia na SNI.
Lípides:
os níveis séricos do colesterol total,
triglicérides e lipoproteínas acham-se elevados.
Silmara Oliveira - Medicina
Clínica Integrada
Complemento:
apresenta-se normal na LHM e na GESF; a
constatação de hipocomplementenemia é
indicação formal para BR, podendo estar
presente, por exemplo, no lúpus eritematoso, na
glomerulonefrite membranoproliferativa, na
glomerulonefrite crescêntica e na nefrite do
shunt.
Ureia e creatinina:
podem estar elevadas na instalação do edema
ou em situações de hipovolemia. O aumento
permanente pode aparecer na GESF, na
nefrotoxicidade ou devido à evolução e
progressão da doença.
Para pesquisar causas secundárias:
solicitação de reações sorológicas para HIV,
hepatite A, B e C, toxoplasmose,
citomegalovírus, lues e mononucleose.
o Indicações de Biópsia Renal
- Crianças entre 1-10 anos com sintomatologia
exuberante e complemento sérico normal
devem ser consideradas e tratadas como
portadoras de LHM.
- A BR fica indicada para casos em que o
quadro clínico e laboratorial seja diferente do
quadro clássico esperado de SNI ou quando não
haja resposta ao tratamento com CE.
o Tratamento Inespecífico
- Dieta hipossódica ou assódica:
Durante as fases de edema ou quando houver
hipertensão.
23
 Clínica Integrada

- Infusão de solução salina: conforme as medicações utilizadas. Todos os

Evidências de hipovolemia como taquicardia, pacientes com varicela devem receber aciclovir
pulsos fracos, extremidades frias, hipotensão e oral por 7 dias ou endovenoso de acordo com a
outros fatores como hemoconcentração, gravidade.
elevação desproporcional da ureia e baixa
fração de excreção de sódio (< 0,2-0,5%). o Complicações da SN
Nessa situação, pode-se realizar infusão de
solução salina 10-20 mL/kg por 20-30 minutos - “crise hipovolêmica”
e repetir se necessário, principalmente em - Distúrbios eletrolíticos e metabólicos
situações de perdas hidrossalinas comprovadas, - Lesão renal aguda
por exemplo, em situações de gastroenterite e - Infecções
desidratação. A infusão de albumina 20% (0,5- - Hipertensão arterial
1 g/kg) é útil para aqueles pacientes que não - Tromboembolismo.
respondem à expansão inicial.
o Tratamento específico da Síndrome Nefrótica
- Diuréticos: Corticossensível e Corticorresistente
Os diuréticos devem ser evitados, de forma
geral, pelo risco de piora da função renal, pois
KDIGO 2012 (Kidney disease: improving
muitos nefróticos apresentam redução do
global outcomes) como guia de tratamento:
volume sanguíneo efetivo. Na ausência de
hipovolemia e na presença de edema grave,
- Prednisona diária (60 mg/m2 ou 2
sintomático ou refratário, os diuréticos estão
mg/kg/dia; máximo de 60 mg/dia dose única)
indicados. Esses cenários são observados
durante 4-6 semanas. Caso tenha ocorrido
quando há mais de 15% de aumento de peso,
remissão, introduz-se 40 mg/m2 ou 1,5 mg/kg
associado com anasarca, edema escrotal ou de
em dias alternados em dose única pela manhã
vulva, derrame pleural significativo ou sinais
(máximo de 40 mg/dia) por mais 4-6 semanas,
clínicos de sobrecarga hídrica (p. ex.,
com diminuição lenta e progressiva da dose,
insuficiência cardíaca).
nos meses. Em caso de recidiva da doença no
período dos 6 meses iniciais de tratamento,
- Ingesta hídrica:
recomenda-se voltar a usar o esquema diário de
Na ausência de hipervolemia, a ingestão hídrica
CE até obter 3 dias consecutivos de nova
é livre.
remissão e, a seguir, reintroduzir o CE em dias
alternados.
- Repouso:
- Pulsoterapia: Se houver resistência ao
O repouso não deve ser imposto e não há
tratamento inicial, pode-se utilizar pulsoterapia
evidência de que traga benefícios para o
adicional com metilprednisolona 30
paciente. As atividades escolares e esportivas
mg/kg/dose (máximo de 1 g) em dias
podem ser retomadas após os períodos de
alternados, 3-6 doses, principalmente se houver
descompensação.
dúvida na aderência da família ao tratamento
proposto. Caso ocorra remissão completa,
- Tratamento antimicrobiano:
prossegue-se com a redução lenta e progressiva
Por causa das disfunções imunológicas citadas,
da corticoterapia.
da desnutrição, do edema e do uso de
medicações imunossupressoras, o nefrótico
*As infecções funcionam como gatilho
apresenta grande suscetibilidade às infecções:
para a descompensação da SN e devem
celulites, peritonites, infecções de vias aéreas
ser tratadas precocemente. Dessa
superiores, sinusites e pneumonias, que podem
forma, durante os processos infecciosos
evoluir para sepse. O tratamento
recomenda-se o uso de CE diário, na
antimicrobiano deve ser precoce e o risco de
mesma dose em que vinha sendo usado
nefrotoxicidade deve ser considerado,

Silmara Oliveira - Medicina 24


em dias alternados, por 5-7 dias em
crianças com recidivas frequentes ou
córtico-dependentes para reduzir o
risco de recidivas.
*Efeitos adversos: atraso no
crescimento, ganho de peso, aumento
de pressão arterial, alteração da
densidade mineral óssea, catarata,
entre outros. Muitas vezes se utiliza CE
em doses baixas ou outros
medicamentos para tentar reduzir o
número de recidivas e,
consequentemente, os efeitos colaterais
dos CE.
Imunossupressores tais como ciclofosfamida,
ciclosporina, tacrolimo, micofenolato mofetil e
levamisole (imunomodulador) são alternativas
terapêuticas utilizadas nos pacientes com SN
recidivante-frequentes ou córtico-dependentes.
*Após a introdução de uma dessas
drogas, sua retirada, em geral a partir
de 1 ano de uso, com exceção da
ciclofosfamida que é utilizada por
tempo determinado e respeitando dose
total/peso do paciente, pode estar
associada a recidivas da doença,
mesmo nos caso em que se tenha obtido
remissão parcial ou completa.
- Rituximabe: Outra opção medicamentosa
para casos de SN de difícil tratamento é o
Rituximabe (RTX), anticorpo monoclonal
antiCD20 que depleta células B. O KDIGO
sugere a utilização de RTX no tratamento de
pacientes córtico-dependentes e recidivante-
frequentes que não apresentaram reposta a
outras drogas.
- Drogas antiproteinúricas: O uso de drogas
de efeito antiproteinúrico como os inibidores da
enzima de conversão da angiotensina (Ieca)
e/ou os bloqueadores do receptor da
angiotensina (BRA) está indicado no controle
da proteinúria, se não houver hiperpotassemia
ou insuficiência renal aguda. Os Ieca (p. ex.,
captopril e enalapril) e/ou os BRA (p. ex.,
losartan).
Silmara Oliveira - Medicina
Clínica Integrada
- A dislipidemia relacionada aos períodos de
recidivas não merece tratamento específico.
O tratamento das crianças portadoras de
SNCR deve ser acompanhado em conjunto
com o nefrologista pediátrico! Baixa reposta
a terapia e grande risco de evolução para
falência crônica dos rins.
Pacientes portadores de SN monogênica não
se beneficiam do tratamento com
imunossupressores, requerendo tratamento
de suporte, inibidores de ECA quando
possível e programação para transplante
renal.
o Evolução da SN
- Doença crônica com possíveis complicações
- Pode evoluir para perda da função renal
- Mortalidade por SNI após a introdução dos
CE e antibióticos diminuiu de 67 para 0,7%.
- Principal causa de óbito: processos
infecciosos, os quais continuam sendo o grande
risco na SN, pois desencadeiam e mantêm as
crises, criando um círculo vicioso.
- Sobrevida renal das crianças portadoras de
SNI é de aproximadamente 60% em 10 anos
de evolução da doença.
- A resposta dos pacientes ao uso de CE, o
tempo para remissão da doença após o início do
tratamento e a frequência das recidivas após a
terapia inicial são alguns fatores prognósticos
de evolução.
- GESF: Aproximadamente 15% das crianças
serão classificadas como portadoras de SNCR
(GESF nesses casos é a lesão histológica mais
comum), e, nesse caso, a sobrevida renal em 10
anos é estimada em 94, 72 e 43% quando há
remissão completa, parcial e refratária ao uso
de imunossupressores, respectivamente.
Portanto, atingir remissão da proteinúria é
essencial para o prognóstico em longo prazo.
Em caso de falência crônica dos rins, existe
aproximadamente 30% de chance de recidiva
da SN após um primeiro transplante renal e
90% após um segundo transplante, caso tenha
havido recidiva no primeiro.
25
 Clínica Integrada

Figura 1 Fluxograma terapêutico nos casos de

síndrome nefrótica idiopática
* Período questionável na literatura. A prednisolona
pode ser alternativa à prednisona. A tendência atual
de redução de uso de prednisona deve prevalecer nos
futuros fluxogramas.

Ieca: inibidores da enzima de conversão da

angiotensina; BRA: bloqueadores do receptor da
angiotensina; MP: metilprednisolona.

Silmara Oliveira - Medicina 26