Aspectos

Práticos do Uso
dos
Anticoagulantes
PRM Cirurgia Vascular

2018
Varfarina

Rivaroxabana
Apixabana
Heparina
Enoxaparina

Dabigatrana
Heparina
Varfarina
• Antagonista da Vitamin K – inibe Fatores II, VII, IX e X
• Principal terapia por cerca de 60 anos
• Dose varia, mas usualmente ajustada para IRN alvo entre
2e3
• Desvantagens:
• Monitorização
• Interações medicamentosas
• Interações com alimento
• Longa duração de ação e depuração
• Variação inter-individual
 • Novos Anticoagulantes Orais

• Rivaroxabana (Xarelto®)

NOACs • Dabigatrana (Pradaxa®)

• Apixabana (Eliquis®)
 • Prevenção de complicações
tromboembólicas na fibrilação atrial
• Tratamento do tromboembolismo
venoso
Estudados • Profilaxia do tromboembolismo após

para: cirurgia ortopédica

• Tromboprofilaxia em pacientes
enfermos
• Tratamento de síndromes coronárias
agudas
 Prevenção Tratamento FA Valvula
TEV TEV mecânica
Apixaban √
(Eliquis®) (quadril + √ √ 0
joelho)
Dabigatran
(Pradaxa®) √ (quadril) √ √ 0

Rivaroxaban √
(quadril + √ √ 0
(Xarelto®) joelho)
Varfarina √
(Coumadin® ou (quadril + √ √ √
Marevan®) joelho)
Heparina não-
√ √ √ √
fracionada
HBPM
(Clexane® ou √ √ √ √
Versa®
Caso #1
Homen de 70 anos faz uso de varfarina para
prevenção de AVC relacionado a fibrilação atrial por
muitos anos, mas deseja mudar o regime para outro
medicamento mais novo. Gostaria de sua opinião.
Você:

a) Mantém a varfarina e aumenta o intervalo de

consulta
b) Novos anticoagulantes orais
c) HBPM dose única diária
d) Avalia exs laboratoriais
Caso #1
Homen de 70 anos faz uso de varfarina para
prevenção de AVC relacionado a fibrilação atrial por
muitos anos, mas deseja mudar o regime para outro
medicamento mais novo. Gostaria de sua opinião.
Você:

a) Mantém a varfarina e aumenta o intervalo de

consulta
b) Novos anticoagulantes orais
c) HBPM dose única diária
d) Avalia exs laboratoriais
 Função Renal
APIXABANA
DABIGATRANA 5MG 2x RIVAROXABANA
150 MG 2x 2,5MG 2x SE 2 20 MG / DIA
DOS SEGUINTES: 15 MG D SE CLCR
75MG 2x se CLCR
15-30DABIGATRAN PESO < 60KG 15-50
150MGBID
CI SE CLCR<15 IDADE
75MG BID IF CLCR 15-30 > 80 A C/I SE CLCR < 50
C/IIFCLCR<15
(Pradaxa®) CR > 1,5 MG/DL (Xarelto®)
(Eliquis®)
Caso #2
Maria possui 77 anos e foi diagnosticada com TVP
femoral aguda. Sem outras comorbidades. É optado
pelo tratamento ambulatorial, porém mora sozinha,
com dificuldade de mobilidade. Que anticoagulante
você indicaria para ela?
a) Marevan
b) Pradaxa
c) Xarelto
d) Eliquis
e) Clexane
 Dose de Indução com
Dose inicial manutenção Dose ajustada heparina

Apixaban 10mg 2x/d por 5mg 2x/d n/a Não

(Eliquis®) 1 sem

Dabigatran Evitar se ClCr <

---- 150mg 2x/dia Sim (5-10 dias)
(Pradaxa®) 30

Rivaroxaban 15mg 2x/d por Evitar se ClCr <

20mg 1x Não
(Xarelto®) 3 sem 30

Warfarin 5 ou 10mg INR alvo 2,0- Sim (ao menos

(Coumadin® ou diários 3,0 n/a 5 dias, até INR
Marevan®) > 2,0)

1mg/Kg
Enoxaparina 12/12h
(Clexane® ou ou Idem n/a n/a
Versa®) 1,5 mg/Kg
1x/d
Caso #3
Benedito possui 75 anos, está em tratamento
oncológico devido a tumor de próstata (metástase
óssea). Evolui com TVP poplítea esquerda e dispneia
que foi diagnosticada como EP segmentar inferior
direita. Qual o tratamento mais indicado para o caso?

a) Clexane
b) Varfarina
c) Xarelto
d) Pradaxa
e) Eliquis
Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic
Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Vol. 149, CHEST
Journal. 2016. pp. 315–52. 
 Dose inicial Dose de Dose ajustada Indução com
manutenção heparina
Rivaroxaban 15mg 2x/d por Evitar se ClCr <
(Xarelto®) 3 sem 20mg 1x 30 Não
(em estudo)

Warfarin 5 ou 10mg INR alvo 2,0- Sim (ao menos

(Coumadin® ou n/a 5 dias, até INR
Marevan®) diários 3,0 > 2,0)

1mg/Kg
Enoxaparina 12/12h
(Clexane® ou ou Idem n/a n/a
Versa®) 1,5 mg/Kg
1x/d
Caso #4
• Rafaela está no 6º mês de gravidez e apresentou
tromboflebite de varizes de membro inferior
esquerdo, acometendo toda a extensão da veia
safena magna, porém sem TVP. Qual a conduta
ideal?
a) HBPM  varfarina
b) HNF  varfarina
c) NOACs
d) HBPM no restante da gravidez
e) Aspirina 200mg/dia
Caso #4
• Rafaela está no 6º mês de gravidez e apresentou
tromboflebite de varizes de membro inferior
esquerdo, acometendo toda a extensão da veia
safena magna, porém sem TVP. Qual a conduta
ideal?
a) HBPM  varfarina
b) HNF  varfarina
c) NOACs
d) HBPM no restante da gravidez
e) Aspirina 200mg/dia
NOACs
Não usar
Varfarina
Caso #5
Pedro, 15 anos, com história de trombose de veia
porta e em uso de anticoagulação com rivaroxabana
20mg/dia. Apresenta TVP poplítea e gastrocnêmia à
direita aguda. O que fazer?

a) Manter a rivaroxabana
b) Acrescentar AAS
c) Manter com Heparina de baixo peso molecular
d) Varfarina direto (INR 2,5 – 3,5)
e) HBPM (30 dias)  Varfarina (INR 2-3)
Caso #5
Pedro, 15 anos, com história de trombose de veia
porta e em uso de anticoagulação com rivaroxabana
20mg/dia. Apresenta TVP poplítea e gastrocnêmia à
direita aguda. O que fazer?

a) Manter a rivaroxabana
b) Acrescentar AAS
c) Manter com Heparina de baixo peso molecular
d) Varfarina direto (INR 2,5 – 3,5)
e) HBPM (30 dias)  Varfarina (INR 2-3)
Caso #6
Mulher de 65 anos com história de febre reumática e
colocação de válvula mitral metálica, mantida com
varfarina (7,5 mg/dia – INR 2,5 a 3,7), deseja mudar o
regime de anticoagulação pois deseja viajar após o
início de sua aposentadoria. Eco normal.O que fazer?

a) Manter varfarina e propor controle do INR em casa

b) Trocar para Pradaxa 150mg 2x/dia + AAS
c) Apixaban 5mg/dia devido menor risco de
sangramento
d) Xarelto 20mg ao dia + AAS
e) HBPM 1,5mg/Kg/dia durante a viagem
Caso #6
Mulher de 65 anos com história de febre reumática e
colocação de válvula mitral metálica, mantida com
varfarina (7,5 mg/dia – INR 2,5 a 3,7), deseja mudar o
regime de anticoagulação pois deseja viajar após o
início de sua aposentadoria. Eco normal.O que fazer?

a) Manter varfarina e propor controle do INR em casa

b) Trocar para Pradaxa 150mg 2x/dia + AAS
c) Apixaban 5mg/dia devido menor risco de
sangramento
d) Xarelto 20mg ao dia + AAS
e) HBPM 1,5mg/Kg/dia durante a viagem
• Sem indicação para
NOACs com válvulas
metálicas

• Impossibilidade de
uso de HBPM no
longo prazo

• Controle em casa
seria o ideal para
pacientes bem
orientados
Caso #7
Mulher de 35 anos com episódios prévios de TVP e
com anticorpos anticardiolipina positivos apresenta
dificuldade de anticoagulação com varfarina. Não faz
uso de drogas ilícitas e só toma varfarina. IMC 25.

Dose INR
4 sem atrás 15 mg 1,8
2 sem atrás 20 mg 1,7
Hoje 25 mg 1,8
Caso #7
Qual seria o tratamento apropriado?

a) Pesquisar anticoagulante lúpico

b) Iniciar enoxaparina 1,5 mg/Kg/dia e aumentar
varfarina para 30mg / dia
c) Trocar por apixabana 5 mg 2x ao dia
d) Avaliação nutricional cuidadosa e
aconselhamento alimentar
Caso #7
Qual seria o tratamento apropriado?

a) Pesquisar anticoagulante lúpico

b) Iniciar enoxaparina 1,5 mg/Kg/dia e aumentar
varfarina para 30mg / dia
c) Trocar por apixabana 5 mg 2x ao dia
d) Avaliação nutricional cuidadosa e
aconselhamento alimentar
• LES não vai mudar conduta no momento

• Não é necessária ponte com heparina já que o INR

está próximo do alvo (2,0)

• NOACs mais caros na manutenção de longo prazo

 Fatores dietéticos que levam à resistência à
varfarina são frequentemente ignorados

1 xícara de couve-flor kale ≈ 1 mg vitamina K ≈

suficiente vitamina K para reverter um INR de 2
From U.S. Department of Agriculture, Agriculture Research Service. 2010. USDA National Nutrient
Database for Standard Reference, Release 23. http://www.ars.usda.gov/nutrientdata
Caso #8
Homem, 83 anos, portador de FA em uso de Apixabana®,
Cr 1,9 e ClCr 32ml/min, apresentou queda da própria
altura com fratura de colo de fêmur. Deverá ser operado
urgentemente. O que fazer em relação ao anticoagulante?

a) Parar o anticoagulante pelo menos 48 h antes

b) Parar o anticoagulante 48h antes e usar HBPM
c) Parar o anticoagulante 24 h antes
d) Não há necessidade de parar o anticoagulante
e) Se o TC estiver normal, parar 24 h antes
Caso #8
Homem, 83 anos, portador de FA em uso de Apixabana®,
Cr 1,9 e ClCr 32ml/min, apresentou queda da própria
altura com fratura de colo de fêmur. Deverá ser operado
urgentemente. O que fazer em relação ao anticoagulante?

a) Parar o anticoagulante pelo menos 48 h antes

b) Parar o anticoagulante 48h antes e usar HBPM
c) Parar o anticoagulante 24 h antes
d) Não há necessidade de parar o anticoagulante
e) Se o TC estiver normal, parar 24 h antes
EHRA Practical Guide for use of the new oral
anticoagulants. Europace 2013;15:625–651
Vanassche, et al. Heparin bridging in
peri-procedural management of new
oral anticoagulant: a bridge too far?
Eur Heart J (2014) 35, 1831–1833