ANEMIAS

FISIOPATOLOGIA

Definição

A anemia é definida como a diminuição da concentração de hemoglobina do sangue abaixo dos valores
de referência para a idade e sexo (abaixo de 13 g/dl em homens e 11,5 g/dl e mulheres adultas). O
termo representa uma condição na qual o número de hemácias ou sua capacidade de transportar
oxigênio é insuficiente para atender as necessidades fisiológicas

Observação: sabe-se que pode haver uma diferença na concentração de hemoglobina de acordo com
etnia e condições ambientais (por exemplo, altitude), as quais devem ser consideradas na interpretação
dos exames laboratoriais

Observação 2: A anemia infantil é definida pela hemoglobina abaixo de 11 g/dl em crianças de 2 anos
até a puberdade, enquanto que para recém nascidos, que possuem normalmente valores mais altos de
hemoglobina, a anemia é caracterizada por valores abaixo de 14 g/dl. Gestantes possuem o mesmo
ponto de corte de Hb que crianças, abaixo de 11 g/dl (hemodiluição)

Epidemiologia

-A prevalência da anemia varia de acordo com a região e com a situação econômica dos diferentes
países. Porém, em 2010 estimou-se ocorrer anemia em cerca de 33% da população global e em todas as
idades, a prevalência foi maior em mulheres do que em homens e ainda maior em crianças com menos
de 5 anos. Ainda, foi notada mais frequentemente na Ásia Meridional e na África Subsaariana, tanto
Central, como Oriental e Ocidental

Causas

A principal causa da anemia é a deficiência de ferro, mas uma série de outras condições, como malária,
infecção parasitária, outras deficiências nutricionais e hemoglobinopatias, também são responsáveis,
frequentemente atuando em conjunto

-A anemia apresenta múltipla causalidade, mas existem três principais causas gerais para esse quadro
clínico: diminuição da produção de glóbulos vermelhos, aumento da sua destruição e perda de sangue

-Além disso, alterações no volume total do plasma e da massa total de hemoglobina circulante é que
determinam a concentração de hemoglobina. Logo, diminuindo o volume plasmático (como nos casos
de desidratação) pode mascarar a anemia e até causar aparente poliglobulia. De maneira contrária, o
aumento do volume plasmático (casos de esplenomegalia e gestação) pode provocar uma aparente
anemia mesmo com a massa eritroide circulante normal

Classificação

-As anemias são classificadas de acordo com a morfologia eritrocitária e com a fisiopatologia

Classificação morfológica: Para a classificação morfológica das anemias é de fundamental importância a

análise dos índices hematimétricos. Dessa forma, observando o VCM pode-se classifica-las como
microcíticas (VCM inferior a 82 fL), normocíticas (VCM entre 82 e 98 fL) ou macrocíticas (VCM maior que
98 fL)
Microcíticas: A anemia por deficiência de ferro, as talassemias, a anemia sideroblástica, a anemia de
doença crônica, as hemogloblinopatias (S, C, D, E) e a toxicidade por alumínio são classificadas como
microcíticas (eritrócitos com volume reduzido)

Normocíticas: A anemia por doença crônica, anemia por doença renal crônica, anemia por hemólise,
anemia por perda sanguínea aguda, anemia aplástica, aplasia eritroide, anemia por endocrinopatias e
anemia por infiltração da medula óssea são, geralmente, consideradas normocíticas

Macrocíticas: A anemia megaloblástica (por deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico), a anemia por
hepatopatias, a anemia por alcoolismo, as síndromes mielodisplásicas e a anemia por fármacos que
interferem na síntese de DNA geralmente são macrocíticas

-Ainda o HCM (hemoglobina corpuscular média) se correlaciona com o VCM, uma vez que eritrócitos
grandes tem maior quantidade de Hb e eritrócitos pequenos tem menor quantidade de Hb

-A classificação pode ainda pode incorporar a avaliação da coloração dos eritrócitos (grau de
hemoglobinização) pelo CHCM (acima de 36% hipercrômia, abaixo de 31% hipocrômia) e a análise da
variabilidade de tamanho dos eritrócitos (grau de anisocitose) pelos valores de RDW (normal, de 11,5 a
15%, ou aumentado)

Classificação fisiopatológica: A classificação fisiopatológica das anemias baseia-se no comportamento

dos reticulócitos e, consequentemente, na capacidade da medula em responder à diminuição da
concentração de hemoglobina

-Quanto a resposta regenerativa: Nos casos de anemia em que a capacidade regenerativa está normal,
há redução da hemoglobina, mas um aumento no número de reticulócitos. São consideradas anemias
regenerativas (hiperregenerativas ou hiperproliferativa) a anemia pós-hemorrágica e anemias
hemolíticas

- Porém, quando há falta de reticulocitose e consequente diminuição do número de reticulócitos, o

quadro fisiopatológico é classificado como arregenerativo, que ocorre nas anemias arregenerativas
(hiporregenerativa ou hipoproliferativa — índice de reticulócitos inferior a 20%); Essas são decorrentes
de síntese insuficiente de hemoglobina, síntese alterada de DNA, eritropoiese ineficaz por neoplasias,
falta de tecido eritropoético e/ou produção insuficiente de eritropoietina, como na anemia por aplasia
da medula óssea

Quanto ao mecanismo de produção: Pode ser hemorrágica (aguda ou crônica), hemolítica (hereditária
ou adquirida), hipoproliferativa (déficit nutricional ou de absorção) e aplásica (insuficiência medula)

Principais anemias

Anemias ferropriva: A anemia por deficiência de ferro ou anemia ferropriva resulta da interação de
múltiplos fatores etiológicos. Dentre eles, uma das causas mais importantes é a ingestão deficiente de
ferro, especialmente na forma heme, devido ao baixo consumo de alimentos de origem animal. Outros
fatores, como o baixo nível socioeconômico, as precárias condições de saneamento e a alta prevalência
de doenças infectoparasitárias, principalmente as que provocam perdas sanguíneas crônicas, também
se constituem determinantes desta anemia.

Fisiopatologia

A deficiência de ferro, caracterizada por longos períodos de balanço negativo deste elemento químico,
pode levar ao esgotamento das reservas do organismo, dificultando assim a produção de hemácias,
ocorrendo então a anemia ferropriva
- Neste sentido, a definição de três estágios da deficiência no organismo é reconhecida. A deficiência de
ferro pré-latente ou a depleção de ferro, refere-se à redução nas reservas (ferritina sérica) sem redução
dos níveis de ferro sérico. A deficiência latente de ferro ocorre quando são exauridas as reservas de
ferro, mas o nível de hemoglobina permanece acima do limite inferior do normal. Tal estágio
caracteriza-se por algumas alterações bioquímicas no metabolismo de ferro, principalmente a redução
da saturação da transferrina, assim como um aumento na capacidade total de ligação de ferro – CTLF. .
A anemia ferropriva ocorre quando a concentração de hemoglobina no sangue encontra-se abaixo do
limite inferior do normal, ocorrendo também produção de eritrócitos microcíticos

Sintomas

- A anemia por deficiência de ferro ou, em muitos casos, apenas a deficiência do mineral podem
ocasionar fadiga, prejuízo no crescimento e no desempenho muscular, sendo que o tempo total de
exercício, a carga máxima de trabalho, a taxa cardíaca e os níveis de lactato sérico, após exercício, são
todos afetados adversamente em proporção ao grau de anemia, acarretando prejuízos no
desenvolvimento neurológico e desempenho escolar, além de distúrbios comportamentais como
irritabilidade, pouca atenção, falta de interesse ao seu redor e dificuldade no aprendizado, prejuízo na
capacidade de manter a temperatura corporal na exposição ao frio, alterações no crânio, em crianças
com anemia ferropriva de longa duração, como espaços diplóicos aumentados, tábuas externas
afinadas, além de anormalidades nos ossos longos

-Em casos mais graves e/ou prolongados é possível encontrar a glossite, unhas quebradiças, coiloníquia,
queilite angular e picafagia

Diagnóstico

O diagnóstico do primeiro estágio da deficiência de ferro, caracterizado pela diminuição dos estoques de
ferro no organismo, é realizado por meio de dosagem de ferritina sérica. A dosagem da hemossiderina
na medula óssea pode também ser adotada como indicativo de depleção. Entretanto, por ser um
método invasivo, não é recomendado para triagem. Estágio 1 – hemoglobina e ferro sérico normais,
ferritina sérica <20ng/mL)

- O segundo estágio da deficiência de ferro corresponde à diminuição do ferro de transporte. Este

estágio caracteriza-se pela diminuição do ferro sérico e um aumento da capacidade de ligação do ferro,
sendo que tais mudanças resultam na diminuição da saturação da transferrina (Estágio 2 – saturação de
transferrina <16%, ferro sérico < 50μg/dL, transferrina sérica >8,5 mg/dL)

- O terceiro estágio ocorre quando a quantidade de ferro está suficientemente restrita para a produção
de hemoglobina, apresentando células hipocrômicas e microcíticas. O volume corpuscular médio (VCM),
que avalia o tamanho médio dos eritrócitos; a amplitude de variação do tamanho dos eritrócitos (RDW),
que avalia a variabilidade no tamanho dos eritrócitos; a hemoglobina corpuscular média (HCM) e a
concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM), que avaliam a concentração de hemoglobina
no eritrócito, correspondem aos índices hematimétricos mais utilizados neste estágio. Além da
hemoglobina, que corresponde ao parâmetro universalmente utilizado para diagnosticar anemia

-Os sintomas clínicos típicos incluem palidez, cansaço, falta de apetite, apatia, palpitações e taquicardia.

Tratamento

O tratamento da anemia ferropriva consiste no suplemento de ferro, geralmente via oral. O ácido
ascórbico medicamentoso ou no suco de laranja ajuda na absorção do ferro. Pode ser realizada a
reposição de ferro via parenteral. A via parenteral tem uma resposta terapêutica mais rápida, porém
provoca muitos efeitos colaterais. É importante saber a etiologia da anemia, se for por hemorragia é
importante cessar esse sangramento para sucesso do tratamento

- Frutas com tanino devem ser evitadas, como a banana verde e o caqui, pois em contato com os sais de
ferro o torna inabsorvível

Anemia de Doença Crônica

-A anemia de doença crônica é definida pela presença de uma doença crônica, infecciosa (fúngicas,
bacterianas e virais), inflamatória ou neoplásica, anemia e hipoferremia, apesar de abundante
quantidade de ferro nos macrófagos. Sua gravidade está muitas vezes relacionada ao grau de infecção

-A anemia é normocítica e normocrômica ou hipocrômica, podendo ainda ocorrer hipocromia e

microcitose em 20 a 30% dos pacientes com doença crônica. Porém, a microcitose, quando ocorre, não
é tão acentuada como na anemia ferropriva, sendo que o volume corpuscular médio – VCM - raras vezes
se encontra abaixo de 72 fL. Anisocitose e poiquilocitose podem também ocorrer, mas tais alterações
são menos proeminentes do que na anemia por deficiência de ferro

Fisiopatologia

- Na patogênese da anemia de doença crônica atuam pelo menos três mecanismos: alterações na
eritropoese, diminuição da sobrevida das hemácias e resposta inadequada da medula à hemólise

- Quanto às alterações na eritropoese, a ocorrência de um bloqueio na liberação do ferro dos

macrófagos, levando à diminuição do ferro disponível para a síntese da hemoglobina, parece ser o
principal fator relacionado a estas alterações. Normalmente, os macrófagos adquirem ferro por
fagocitose de hemácias fracas, das quais a hemoglobina é retirada e catabolizada. O ferro liberado neste
processo retorna ao plasma por meio de duas vias diferentes: uma rápida, associada com a liberação
quase imediata do ferro retirado da hemoglobina, e uma mais lenta, proveniente de ferro incorporado
nos depósitos de armazenamento das células. Na anemia de doença crônica ocorre um bloqueio da via
mais rápida, sendo que a quantidade de ferro armazenado aumenta e este é liberado pela via mais lenta

- O papel da transferrina, assim como da lactoferrina, é fundamental no processo que leva o organismo
à condição de hipoferremia. A lactoferrina, proteína semelhante à transferrina, é secretada pelos
neutrófilos e liberada durante estimulação pela interleucina-1 (IL-1). Esta proteína liga-se ao ferro com
mais avidez que a transferrina, principalmente em pH baixo, não transporta ferro para as células
eritropoéticas e é captada rapidamente pelos receptores específicos da membrana sobre os
macrófagos. A apoferritina, sintetizada em resposta ao aumento da concentração intracelular de ferro,
quando em excesso, liga-se a uma quantidade maior que o usual de ferro que penetra na célula,
desviando-o da via rápida para a via lenta de liberação, aumentando assim a quantidade de ferro no
interior dos macrófagos

- Na anemia de doença crônica ocorre encurtamento leve a moderado da sobrevida das hemácias (cerca
de 80 dias, ao invés de 120 dias normais). Este fenômeno é atribuído ao estado de hiperatividade do
sistema mononuclear fagocitário, desencadeado por processo infeccioso, inflamatório ou neoplásico,
levando à remoção precoce dos eritrócitos circulantes. Outros fatores, tais como a febre, a liberação de
hemolisinas e a liberação de toxinas bacterianas, podem levar ao aumento da hemólise

- A resposta inadequada da medula à hemólise leve deve-se a possíveis defeitos na eritropoese, como a
diminuição inapropriada da secreção de eritropoetina ou a resposta reduzida da medula óssea à
eritropoetina e eritropoese, limitada pela menor oferta de ferro. a. Isto ocorre em conseqüência da ação
de citocinas que atuam como supressoras da eritropoese
Diagnóstico

- Os achados clínicos na anemia por doença crônica costumam ser os da doença subjacente (infecção,
inflamação ou câncer). Além dos dados clínicos, os parâmetros laboratoriais utilizados para o
diagnóstico da ADC bem como para o diagnóstico diferencial com outras causas de anemia são:
hemograma, morfologia eritrocitária, contagem de reticulócitos, ferro sérico, índice de saturação da
transferrina, ferritina sérica, receptor da transferrina e análise do ferro medular

- ADC caracteriza-se por anemia normocítica/ normocrômica do tipo hipoproliferativa com ferro sérico e
saturação da transferrina diminuídos e, paradoxalmente, aumento da concentração do ferro de
depósito. A anemia é de intensidade leve à moderada (hemoglobina entre 9 e 12 g/dl), raramente o
valor da hemoglobina é inferior a 8 g/dl e o hematócrito varia entre 25% e 40%

Tratamento

-O tratamento da anemia por doença crônica exige o tratamento da doença subjacente; Estima-se que
20% a 30% dos pacientes requerem tratamento que inclui: reposição de ferro, administração da
eritropoetina e, eventualmente, transfusão de hemácias. Tais medidas devem ser consideradas caso a
caso

- No caso das infecções e das neoplasias em que o agente etiológico e as células neoplásicas dependem
intrinsicamente do ferro para sua proliferação, alguns estudiosos adotam a hipótese de que a retenção
de ferro na forma de depósito constitui-se um mecanismo desenvolvido pelo organismo humano como
forma de defesa contra esses agentes agressores. Assim, nesses casos, deve-se evitar a administração de
ferro oral ou parenteral. Já nas doenças inflamatórias como na artrite reumatóide, recomenda-se o uso
do ferro, quando necessário

- A administração da eritropoetina (EPO) deve ser considerada nas doenças inflamatórias agudas ou
crônicas, cuja atividade da doença é prolongada e a intensidade da anemia compromete a qualidade de
vida do paciente. Além disso, recomenda-se a administração concomitante do ferro oral (325 mg/dia),
mesmo nos pacientes com estoques adequados de ferro. Isto se justifica pelo distúrbio da mobilização
e/ ou reutilização do ferro do organismo, mecanismo patofisiológico característico na ADC

- A transfusão de concentrado de hemácias pode ser necessária, especialmente nos pacientes mais
idosos e nos pacientes com neoplasia, nos quais outros mecanismos (como: supressão da hematopoese
pós quimioterapia, infiltração da medula óssea) possam estar envolvidos no desenvolvimento da anemia

Anemia Megaloblástica: é uma condição causada pela redução no número de glóbulos vermelhos
normais, que se tornam grandes, imaturos e disfuncionais na medula óssea. Ela é ocasionada por
ausência de cofatores importantes para a síntese de DNA. Por conta disso, ocorre a assincronia na
divisão celular, o citoplasma se prepara para uma divisão que não acontece e se torna muito grande em
relação ao núcleo. Como consequência disso, os eritrócitos passam a apresentar volume e tamanho
aumentado, sendo chamados de megaloblastos que ao serem produzidos, são reconhecidos como
defeituosos e destruídos na própria medula, ou seja, causando uma eritropoiese ineficaz e anemia

-As anemias megaloblásticas ocorrem por diversas causas, sendo as principais deficiência de vitamina
B12 (anemia perniciosa) e/ou deficiência de ácido fólico, importantes para síntese de DNA. Quando não
for causada pela falta de vitaminas (hipovitaminose), a anemia megaloblástica pode ser causada por
fármacos, como alguns agentes quimioterápicos ou antibióticos (por exemplo, azatioprina ou
trimetoprim). No hemograma, o VCM apresenta-se elevado (macrocitose), bem como o RDW, com
variação do tamanho dos eritrócitos. Porém, a contagem de reticulócitos é baixa, e o CHCM não está
elevado. Nos casos mais graves, é caracterizada por eritrócitos primitivos e disfuncionais
(megaloblastos)

- O alcoolismo ocupa espaço de destaque dentre as causas de deficiência de folato por apresentar dois
mecanismos predisponentes. O primeiro é a diminuição do apetite, pois. já que o álcool tem alto valor
calórico, o alcoólatra consome menos alimentos, inclusive os ricos em folato. O segundo é a
interferência do álcool na absorção e recirculação do folato

- Enquanto isso, na deficiência de B12, a principal causa é a anemia perniciosa. Essa doença é uma
condição autoimune que causa a destruição das células do corpo e do fundo gástrico, produtoras de
fator intrínseco e ácido gástrico, essenciais para a absorção da vitamina

- Dentro da deficiência de cobalamina as manifestações podem ser hematológicas, digestivas e

neurológicas. As hematológicas são as comuns a todas as anemias, ou seja, astenia, palpitação, cefaleia,
irritabilidade, e petéquias e púrpuras devido a trombocitopenia. As digestivas, secundárias à má
absorção, são diarreia e perda de peso. Além disso, são comuns queixas de queilite angular (inflamação
nos cantos da boca) e glossite (eritema e atrofia papilar). Por último, as manifestações neurológicas
estão associadas a ausência de uma reação da vitamina, provocando o acúmulo de ácido metilmalônico
e a formação inadequada de metionina (importante para a formação da bainha de mielina). As
repercussões são muitas, entre elas polineuropatia periférica, diminuição da propriocepção,
desequilíbrio, marcha atáxica, diminuição da força dos membros inferiores, déficit cognitivo, psicose

- Como a deficiência de folato está mais associada a má alimentação, os pacientes apresentam-se mais
desnutridos que os deficientes de cobalamina. As manifestações são muito parecidas, porém o trato
gastrointestinal está mais comprometido e não ocorrem prejuízos neurológicos

Diagnóstico

Os principais exames laboratoriais envolvem:

1- Análise do hemograma, acharemos um VCM aumentado, característico da megaloblastose, além de

pancitopenia leve a moderada, devido a um defeito da produção de todas as células hematopoiéticas;

2- Esfregaço do sangue periférico, que terá como principal achado a hipersegmentação dos núcleos dos
neutrófilos;

3- Realização do mielograma, o exame padrão ouro para diagnosticar anemia megaloblástica e que vai
indicar uma medula óssea hipercelular e alterações morfológicas nucleares, como eritroblastos grandes
com núcleos imaturos;

4- Dosagem de cobalamina sérica, que quando muito reduzida sugere fortemente o diagnóstico;

5- Dosagem sérica de folato, apesar de não muito confiável, pode ser solicitada e, para casos duvidosos,
o folato eritrocitário pode ser dosado. É importante lembrar que a deficiência de B12 pode ocasionar
um acúmulo de folato sérico e mascarar uma deficiência concomitante deste;

6- Dosagem de ácido metilmalônico, que mostrará índices elevados quando há deficiência de

cobalamina;

7- Dosagem de homocisteína, que indicará tanto a falta de B12 quanto de ácido fólico.

Tratamento
-Como na grande maioria dos pacientes a deficiência de B12 é consequente da má absorção, a reposição
deve ser realizada por via intramuscular com doses de 1000mcg por dia durante uma semana. Em
seguida, será administrada a mesma dose semanalmente por quatro semanas. Daí em diante são
realizadas doses mensais para o resto da vida.

-Já a terapia de reposição de ácido fólico, pode ser feita por via oral e, caso haja defeito de absorção,
poderá ser aplicada uma dose mais alta. A correção da dieta também é essencial para o sucesso do
tratamento e redução da chance de recidiva.

Anemia Falciforme