CURSO:

Cuidado farmacêutico
em doenças endócrinas
 MÓDULO 2
Fisiologia da homeostasia da
Glicemia, Fisiopatologia e
farmacoterapia do diabetes

Autores:
Mariana Martins Gonzaga do Nascimento
Hágabo Mathyell Silva
Carina de Morais Neves
Sandra Regina dos Santos
 SUMÁRIO
1 ESTUDO DIRIGIDO ................................................................................................................................ 4
2 FISIOLOGIA DA HOMEOSTASIA DA GLICEMIA ...................................................................................... 5
3 FISIOPATOLOGIA E DIAGNÓSTICO DO DIABETES ................................................................................. 7
3.1 Classificação dos Tipos de Diabetes .......................................................................................... 7
3.1.1 Diabetes Tipo 1 ....................................................................................................................... 7
3.1.2 Diabetes Tipo 2 ....................................................................................................................... 8
3.1.3 Diabetes Gestacional .............................................................................................................. 8
3.1.4 Outros tipos de diabetes....................................................................................................... 10
3.2 Diagnóstico laboratorial do diabetes .......................................................................................... 11
3.3 Sinais e sintomas do diabetes ................................................................................................. 12
4 PREVENÇÃO E METAS TERAPÊUTICAS DO DIABETES MELLITUS ........................................................ 13
4.1 Medidas não farmacológicas....................................................................................................... 13
4.2 Metas terapêuticas...................................................................................................................... 14
5 MEDICAMENTOS USADOS NO TRATAMENTO DO DIABETES (exceto insulina).................................. 15
6 CONDUTA TERAPÊUTICA NO TRATAMENTO DO DIABETES ............................................................... 26
 1 ESTUDO DIRIGIDO

Este estudo dirigido tem como objetivo apontar aquilo que é mais relevante entre os conhecimentos
sobre a Fisiopatologia e farmacoterapia do diabetes e seu manejo enquanto farmacêutico clínico. Por
isso, ao final desse módulo, após assistir a aula, proceder com a leitura da presente apostila e das
leituras complementares, você deverá ser capaz de responder as questões a seguir:

1) Como é fisiologicamente mantida a homeostasia da glicemia? Quais são os principais

hormônios e mecanismos envolvidos nesse proceso?
2) O que é o diabetes mellitus? Quais são os seus tipos?
3) Como é definido o diabetes mellitus tipo 1? Quais suas características e processo
fisiopatológico?
4) Como é definido o diabetes mellitus tipo 2? Quais suas características e processo
fisiopatológico?
5) Quais são as indicações para rastreamento do diabetes mellitus tipo 2?
6) Pessoas grávidas podem desenvolver diabetes mellitus gestacional. Quais são os fatores de
risco envolvidos no desenvolvimento da doença? Como diferenciar um diabetes mellitus tipo
2 pré-existente do diabetes mellitus gestacional?
7) Quais exames laboratoriais (e seus valores) são utilizados para a definição de normoglicemia,
pré-diabetes e no diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 e 2?
8) Quais são os sintomas da hiperglicemia?
9) Medidas não farmacológicas são recomendadas para a prevenção e tratamento do diabetes.
Quais são elas? Detalhe o perfil recomendado.
10) Para pacientes adultos e idosos, quais são as metas terapêuticas gerais de controle glicêmico
e de HbA1c? Esses valores devem ser individualizados?
11) A metformina é o fármaco de primeira escolha para tratamento do diabetes. O que deve ser
observado e acompanhado durante seu uso?
12) Quais são os principais efeitos adversos esperados com o uso de sulfonilureias? Caracterize o
perfil desses entre adultos e idosos.
13) Quais são as vantagens do uso de inibidores do cotransportador SLGT2 em pacientes com
diabetes mellitus tipo 2? E dos agonistas do receptor de GLP-1?
14) Diversos medicamentos podem ser utilizados na farmacoterapia não insulínica do diabetes
mellitus tipo 2. Quais fatores relacionados ao fármaco e individuais devem ser considerados
na escolha da farmacoterapia?

4
 2 FISIOLOGIA DA HOMEOSTASIA DA GLICEMIA

A glicose é a principal fonte energética para as células, sendo que, para o encéfalo, ela representa o
suprimento exclusivo de energia. O controle fisiológico da glicemia é essencial para garantia de aporte
adequado desse carboidrato e a homeostasia da glicose envolve a integração de vários órgãos, com
destaque para o pâncreas.
O pâncreas é um órgão glandular constituído por tecido exócrino e endócrino. Sua porção exócrina,
que representa cerca de 99% do seu tecido, é responsável pela produção de bicarbonato e enzimas
digestivas, que são secretados no lúmen do intestinal. Já a porção endócrina do pâncreas é formada
por grupos de diferentes células (Quadro 1) que são organizadas nas chamadas ilhotas de Langerhans
(ou ilhotas pancreáticas). As ilhotas estão distribuídas por todo o pâncreas, são altamente
vascularizadas e produzem hormônios que agem como reguladores do metabolismo.

Quadro 1 – Células constituintes das ilhotas de Langerhans e hormônios produzidos

Células Hormônios
Alfa (α) Glucagon
Beta (β) Insulina e amilina
Delta (δ) Somatostatina e gastrina
PP (F) Polipeptídeo pancreático
Épsilon Grelina
Fonte: Brunton et al. (2012)

Após a alimentação, a ingestão de carboidratos e absorção de monossacarídeos provoca aumento da

concentração de glicose no plasma além dos níveis basais (hiperglicemia) e estimula a liberação de
hormônios, incluindo a insulina pelas células β pancreáticas. A insulina promove a captação de glicose
do plasma para o interior das células. A hiperinsulinemia também atua suprimindo a produção de
glicose hepática e a liberação de glucagon, além de estimular a captação de glicose pelos tecidos
periféricos. Em adição, o excesso de glicose no plasma é armazenado sob a forma de glicogênio no
fígado ou triglicerídeos no tecido adiposo (Figura 1).
Por outro lado, durante períodos de jejum, ocorre a redução da glicemia a nível abaixo do normal
(hipoglicemia). Por consequência, a reserva energética é mobilizada: ocorre a secreção de glucagon
(produzido pelas células α pancreáticas), que estimula a produção de glicose hepática e a glicogenólise.
Além disso, outros mecanismos são acionados com objetivo de elevar a glicemia.

5
 Figura 1 – Produção e Ação da Insulina

Adaptado de: IDF (2015).

A insulina e o glucagon exercem importante papel na homeostasia da glicose. A insuficiência na

produção e/ou secreção de insulina (frequentemente combinada à resistência à insulina) leva à
hiperglicemia crônica, característica do diabetes mellitus.

Figura 2 – Mecanismos que predispões à hiperglicemia.

Fonte: De Fronzo R Diabetes (2009).

6
 3 FISIOPATOLOGIA E DIAGNÓSTICO DO DIABETES

O diabetes mellitus (DM) é uma síndrome metabólica caracterizada por níveis de glicemia
persistentemente elevados na corrente sanguínea, que tem como causas a deficiência na produção
e/ou secreção de insulina. Possui elevada prevalência no mundo (cerca de 425 milhões de pessoas –
1 a cada 11) e as projeções demonstram ainda um aumento de cerca de 7% nessa prevalência até o
ano de 2045. Os dados nacionais de prevalência brasileira deixam o Brasil no 5º lugar do ranking
mundial de DM entre adultos (19,4 milhões de pessoas com DM entre as idades de 20 e 79 anos) e no
3º lugar entre crianças (51,5 mil crianças entre as idades de 0 a 14 anos). Outro fator preocupante é a
estimativa de que 1 a cada 2 pessoas com DM não saiba que possui a doença, fazendo com que as
complicações sejam mais frequentes na população portadora e o aumento da morbidade e
mortalidade de uma forma global e específica associada ao DM seja ainda maior.
O DM pode ser classificado de acordo com a sua etiologia em: diabetes mellitus tipo 1 (DM1), diabetes
mellitus tipo 2 (DM2), diabetes mellitus gestacional (DMG) e outros tipos de DM. Características dessa
classificação e do quadro clínico associado serão abordados a seguir.

3.1 Classificação dos Tipos de Diabetes

3.1.1 Diabetes Tipo 1

Embora o DM1 seja menos prevalente que o DM2, no Brasil, cerca de 88 mil indivíduos possuem DM1,
conferindo ao país o terceiro lugar em prevalência no mundo. Apresenta maior incidência em crianças
e adolescentes, mas pode ser diagnosticado em adultos na forma lentamente progressiva da doença
designada por latent autoimmune diabetes in adults (LADA).

O DM1 caracteriza-se por ser uma doença crônica autoimune que tem como causa a destruição das
células beta pancreáticas. Tal destruição tem como consequência a deficiência completa na produção
de insulina, fazendo com que o indivíduo com a doença demande a reposição exógena desse
hormônio.

Pode ser subdivido em DM tipo 1A e DM tipo 1B de acordo com a presença ou não de anticorpos na
circulação. O primeiro apresenta como marcadores os anticorpos anti-ilhota (islet cell antibody, ICA),
autoanticorpo anti-insulina (insulin autoantibody, IAA), anticorpo antidescarboxilase do ácido
glutâmico (anti-GAD65), anticorpo antitirosina-fosfatase IA-2 e IA-2B e anticorpo antitransportador de
zinco (Znt8), sendo que quanto maior o número e nível desses anticorpos, maior a probabilidade do
indivíduo ter a doença.

Já o DM tipo 1B representa a minoria dos casos e possui uma natureza idiopática para a deficiência de
insulina e ausência de marcadores de autoimunidade, podendo ser confundido a outras formas de DM.

7
Ambos necessitam de um regime de insulinização plena e não há diferença quanto ao regime
terapêutico.

3.1.2 Diabetes Tipo 2

O DM2 é caracterizado por uma resistência à insulina somado a uma secreção inadequada de insulina
compensatória. Corresponde pela maioria dos casos de DM no mundo e atinge essencialmente adultos
(a partir de 40 anos). No entanto, há uma crescente incidência entre crianças e adolescentes devido,
principalmente, ao estilo de vida sedentário e aos maus hábitos dietéticos. Dessa forma, sua etiologia
abrange tanto componentes ambientais, como, por exemplo infecções virais, dieta, microbioma
intestinal; como componentes genéticos (patologia poligênica).
Nesse sentido, faz-se necessário que os indivíduos assintomáticos com idade acima de 45 anos sejam
rastreados para a presença de DM2. Além disso, indivíduos com idade menor que 45 anos mas com
sobrepeso ou obsesos (IMC ≥ 25 ng/m2) e que apresentem pelo menos um fator de risco (Quadro 1)
para DM devem também ser rastreados.

Quadro 2 - Indicação para rastreamento do Diabetes mellitus tipo 2

Indivíduo não obeso sem sintomas, mas acima de 45 anos
Gestante ou pessoa com histórico de diabetes mellitus gestacional: monitorar, pelo menos, a cada
3 anos e durante a gestação (vide seção sobre diabetes mellitus gestacional)
Indivíduo com HbA1c ≥ 5,7% ou clínica compatível de intolerância à glicose: monitorar pelo
menos anualmente
Indivíduo com sobrepeso/obeso (≥ 25 kg/m2) com 1 ou mais dos seguintes fatores:
o Sedentarismo
o História familiar - parente de 1o grau com diabetes
o Histórico de doença cardiovascular
o HDL < 35 mg/dL e/ou triglicérides > 250 mg/dL
o Síndrome do ovário policístico
o Hipertensão ou tratamento de hipertensão
o Outros: obesidade grave, acantose nigricans
Fonte: adaptado de SBD (2019-2020); ADA (2021).

3.1.3 Diabetes Gestacional

O DMG corresponde a 1-14% das gestações; além disso, pessoas gestantes que desenvolveram DMG
possuem um risco de 10-63% de desenvolver DM2 posteriormente (5-16 anos após o parto). No Brasil,
gestantes com DMG apresentam complicações materno-fetais em 7% dos casos.
A gestação, por si só, já é um fator de risco para o desenvolvimento de DM, uma vez que a placenta é
responsável por produzir hormônios hiperglicemiantes e enzimas placentárias que inativam a insulina.
Isso ocasiona um aumento compensatório na síntese e resistência à insulina. Os fatores de risco para
o desenvolvimento de DMG estão listados no quadro a seguir (Quadro 2).

8
 Quadro 3 - Fatores de risco para desenvolvimento do diabetes mellitus gestacional
Idade materna avançada
Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez
Deposição central excessiva de gordura corporal
História familiar de DM de 1º grau
Crescimento fetal excessivo
Hipertensão ou pré-eclampsia
Antecedentes: abortamento de repetição, malformação
Síndrome de ovários policísticos
Estatura < 1,5 m
Fonte: adaptado de SBD (2019-2020); ADA (2021).

Entretanto, pacientes de alto risco e que, na consulta inicial de pré-natal do primeiro trimestre de
gestação, já preenchem os critérios para diabetes fora da gestação, serão diagnosticadas não como
possuindo DMG, mas como DM2, conforme o fluxograma a seguir.

Com fator de risco para o diabetes mellitus (DM)

no 1º pré natal

Negativo para DM Positivo para DM

Sem DM DM tipo 2

Reavaliação

Negativo Positivo

Sem DM DM gestacional

Pacientes com diagnóstico de DMG ou que tenham DM prévio devem ser rigorosamente
acompanhadas por endocrinologista, nutricionista e educador físico. Se houver descontrole
metabólico, a pessoa com DMG não deve hesitar em procurar a atenção terciária.

9
3.1.4 Outros tipos de diabetes
Os outros tipos de DM ocorrem de forma menos frequente e estão descritos no Quadro 3, de acordo
com sua alteração de base. Dentre esses, a denominada maturity-onset diabetes of the young (MODY)
merece ser destacada já que o seu diagnóstico pode ser confundido ao DM tipo 1 e tipo 2. Representa
1 a 2% dos casos de DM e é causada por defeitos genéticos em graus variáveis na função das células
β. Caracteriza-se por ser uma herança monogênica autossômica dominante e aparece, em geral, antes
dos 25 anos. Os defeitos genéticos podem ser vistos como mutações que ocorrem em determinados
genes e que, por isso, irão se manifestar clinicamente de forma heterogênea.

Quadro 4 - Outros tipos de diabetes mellitus (DM)

Alteração de base
Defeitos genéticos na função da célula β
Defeitos genéticos na ação da insulina
Doenças do pâncreas exócrino
Endocrinopatias
Diabetes induzido por medicamentos ou
agentes químicos
Infecções
Formas incomuns de DM autoimune
Outras síndromes genéticas por vezes
associadas ao DM
Fonte: adaptado de SBD (2019-2020); ADA (2021).
Tipo
MODY 1 (defeitos no gene HNF4A);
MODY 2 (defeitos no gene GCK);
MODY 3 (defeitos no gene HNF1A);
MODY 4 (defeitos no gene IPF1);
MODY 5 (defeitos no gene HNF1B);
MODY 6 (defeitos no gene NEUROD1);
DM neonatal transitório;
DM neonatal permanente; DM mitocondrial.
Resistência à insulina do tipo A;
Leprechaunismo;
Síndrome de Rabson-Mendenhall;
DM lipoatrófico
Pancreatite;
Pancreatectomia ou trauma;
Neoplasia;
Fibrose cística;
Pancreatopatia fibrocalculosa.
Acromegalia;
Síndrome de Cushing;
Glucagonoma Feocromocitoma;
Somatostatinoma Aldosteronoma.
Pentamidina;
Ácido nicotínico;
Glicocorticoides;
Hormônio tireoidiano; Diazóxido;
Agonistas β adrenérgicos;
Tiazídicos;
Interferon α;
Determinadas toxinas.
Rubéola congênita;
Citomegalovírus.
Síndrome de Stiff-Man;
Anticorpos antirreceptores de insulina.
Síndrome de Down; Síndrome de Klinefelter; Síndrome de
Turner; Síndrome de Wolfram; Ataxia de Friedreich; Coreia
de Huntington; Síndrome de Laurence-Moon-Biedl;
Distrofia miotônica; Síndrome de Prader-Willi.

10
3.2 Diagnóstico laboratorial do diabetes
Os critérios laboratoriais para o diagnóstico de DM1 são equivalentes aos utilizados no DM2, mas se
diferem do DMG. Para tal, são utilizados os exames de:
 Glicemia em jejum: coletada em sangue periférico após jejum de 8 horas;
 Teste oral de tolerância à glicose (TOTG) ou intolerância oral à glicose: exame que requer
coleta seriada após ingestão de 75 g de glicose oral (sobrecarga), podendo ser a única
modificação identificável no início do DM; e
 Teste de hemoglobina glicada (HbA1c): considerado o teste padrão, possibilita avaliar o
controle glicêmico dos últimos 3 a 4 meses. É uma medida de glicemia indireta, pode sofrer
variações em determinadas circunstâncias como anemias, hemoglobinopatias e uremia,
nesses casos deve-se optar pelo teste de tolerância à glicose.

À fim de se confirmar o diagnóstico de DM, na ausência de sintomas evidentes de hiperglicemia, os

testes devem sempre ser repetidos. Ao contrário, quando o paciente apresenta sintomas claros de
hiperglicemia (tópico 3.3), deve ser dosada a glicemia ao acaso, não sendo necessária a confirmação
por meio de uma segunda coleta. No quadro 4, são descritos os valores de referência para o
diagnóstico de pré-diabetes e DM, assim como os valores de normalidade.

Quadro 5 - Critérios laboratoriais para diagnóstico de normoglicemia, pré-diabetes e diabetes

Glicemia de Teste oral de tolerância Glicemia ao Hemoglobina
jejum (mg/dL) à glicose (mg/dL) acaso (mg/dL) glicada (%)
Normoglicemia < 100 < 140 - < 5,7

Pré-diabetes ou risco
aumentado para
≥ 100 e < 126 ≥ 140 e < 200 - ≥ 5,7 e < 6,5
diabetes (“glicemia
de jejum alterada”)
≥ 200 com
Diabetes sintomas
≥ 126 ≥ 200 ≥ 6,5
estabelecido inequívocos de
hiperglicemia
Fonte: adaptado de SBD (2019-2020); ADA (2021).

Em relação ao DMG, as principais diretrizes - da International Association of the Diabetes and

Pregnancy Study Groups (IADPSG), da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Sociedade Brasileira
de Diabetes (SBD) - fazem recomendações tanto para o rastreio quanto para o diagnóstico de DMG
que se encontram reunidas no Quadro 5.

11
 Quadro 6 - Recomendações para rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus
gestacional (DMG) e diabetes mellitus (DM) franco na gestação
1º consulta de pré-natal Para determinar DM, um dos testes a seguir deve estar
(avaliação quanto à presença de DM alterado:
prévio, não diagnosticado e francamente • Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dL;
manifesto) • Teste oral de tolerância à glicose ≥ 200 mg/dL (OMS);
• HbA1c ≥ 6,5% (IADPSG);
• Glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL na presença de sintomas;
• Na ausência de sintomas, a confirmação será feita pela
repetição dos exames alterados.
A dosagem de glicemia de jejum seve ser feita em todas as mulheres na 1º consulta de pré-natal.
Mulheres sem diagnóstico de DM, mas DMG
com glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL
Glicemia de jejum < 92 mg/dL inicial Para determinar DMG ,um dos valores a seguir deve estar
(submeter de tolerância à glicose entre a alterado:
24ª e 28ª semanas de gestação) • Glicemia em jejum ≥ 92 mg/dL;
• Glicemia 1 hora após sobrecarga ≥ 180 mg/dL;
• Glicemia 2 horas após sobrecarga ≥ 153 mg/dL.
Fonte: adaptado de SBD (2019-2020).

3.3 Sinais e sintomas do diabetes

Os sintomas clássicos de hiperglicemia são: poliúria (aumento na produção de urina), polidipsia (sede
excessiva), polifagia (fome excessiva) e perda de peso. Apresentam início abrupto no DM1 e, muitas
vezes, são acompanhados de cetoacidose diabética (crise hiperglicêmica caracterizada pela associação
de hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia – que será melhor aboradada no último módulo do
curso), o que leva à internação hospitalar. Já no DM2, o aparecimento dos sintomas é mais gradual e
o paciente pode mostrar-se assintomático. Por esse motivo, o diagnóstico muitas vezes é realizado de
forma tardia, podendo o indivíduo, nesse momento, já apresentar complicações (Figura 3).

Figura 3 – Complicações comuns no diabetes mellitus

12
 4 PREVENÇÃO E METAS TERAPÊUTICAS DO DIABETES MELLITUS

4.1 Medidas não farmacológicas

Entre as recomendações para a prevenção e tratamento do diabetes, estão a prática de atividades
físicas regulares e uma dieta saudável e equilibrada. Essa mudança no estilo de vida é considerada um
desafio para muitos pacientes, mas tem um papel importante no controle da doença e na prevenção
de complicações microvasculares, reduzindo também a incidência de doenças cardiovasculares.
O manejo nutricional deve levar em consideração uma distribuição de macro e micronutrientes
prescritos de maneira individualizada, mantendo as metas calóricas e metabólicas. Dessa forma, a
dieta em pacientes com DM (Quadro 6) segue as mesmas recomendações daquelas preconizadas para
população geral, considerando todas as faixas etárias.

Quadro 7 - Composição nutricional do plano alimentar indicado para pessoas com

Macronutrientes
Carboidratos (CHO)
Sacarose
Frutose
Fibra alimentar
Gordura total (GT)
Proteína
Micronutrientes
Vitaminas e minerais
Fonte: adaptado de SBD (2019-2020); ADA (2021).
diabetes mellitus (DM)
Ingestão recomendada diária
45 a 60%; e possível usar padrões alimentares com menor teor de
carboidratos para DM2 de forma individualizada e acompanhada por
profissional especializado.
Máximo 5 a 10% do valor energético total (VET).
Não se recomenda adição aos alimentos.
Mínimo 14 g/1.000 kcal; 20 g/1.000 kcal para DM2.
20 a 35% do VET;
Dar preferência para ácidos graxos monoinsaturados e poli-insaturados;
Limitar saturados em até 10% e isenta de trans.
15 a 20% do VET.
Ingestão recomendada diária
Seguem as recomendações da população sem DM.

Concomitantemente à dieta, é recomendado que os pacientes realizem atividade física aeróbica de

intensidade moderada (ex: caminhada rápida) por 150 minutos/semana, dividida em pelo menos três
sessões. Cada sessão deve ter uma duração maior que 10 minutos e não ultrapassar 75 minutos. O
exercício físico melhora a sensibilidade à insulina, a glicemia de jejum e reduz os níveis de hemoglobina
glicada (HbA1c), além de promover o controle do peso e a redução do risco cardiovascular.

13
4.2 Metas terapêuticas
O tratamento do DM tem como objetivo o controle metabólico por meio dos exames de HbA1c e das
glicemias capilares diárias, apresentando-se com valores diferentes a depender da faixa etária e da
funcionalidade no caso do idoso (Tabela 1). É muito importante que, na definição das metas
terapêuticas, o profissional de saúde compartilhe a decisão com o paciente e se atente a
individualização considerando fatores como: duração da doença, expectativa de vida, presença de
comorbidades, se possui doenças cardiovasculares, o risco de hipoglicemia, ocorrência de reação
adversa a medicamentos, as preferências do paciente e recursos/apoio disponíveis.

Tabela 1 - Metas de controle glicêmico nos indivíduos adultos e idosos

Glicemia Glicemia ao
Hemoglobina Glicemia
Jejum ou deitar/madrugada
glicada - HbA1c pós-prandial
pré-prandial ou bedtime
(%) (mg/dL)
(mg/dL) (mg/dL)

ADULTO < 7,0 80-130 < 180 -

IDOSO saudável < 7,0 - 7,5 80-130 < 180 80-180

(cognição e
funcionalidade
preservadas; poucas
doenças)
IDOSO complexo < 8,0 90-150 < 180 100-180
intermediário (múltiplas
doenças* ou ≥2 AIVD**
prejudicadas ou déficit
cognitivo de leve a
moderado)
IDOSO muito complexo A decisão não deve 100-180 < 200 110-200
(institucionalização, fim se restringir ao
de vida***, déficit controle de HbA1c,
cognitivo moderado- mas deve se
basear em evitar
grave ou ≥2 ABVD****
hipoglicemias e
dependentes) sintomas de
hiperglicemia.
Fonte: adaptado de ADA (2021).
*≥3 condições de saúde graves com uso de medicamentos: artrite, câncer, depressão, enfisema, quedas, hipertensão
arterial sistêmica, incontinência, doença renal grau ≥3, depressão, insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio,
acidente vascular encefálico;
**AIVD = Atividades instrumentais de vida diária;
***Insuficiência cardíaca grau 3 ou 4, dependência de oxigênio, diálise, câncer metastático;
****ABVD = Atividades básicas de vida diária.

14
 5 MEDICAMENTOS USADOS NO TRATAMENTO DO DIABETES (exceto insulina)

Além das medidas não farmacológicas, várias classes de medicamentos podem ser utilizadas para no
tratamento do diabetes. Para o DM1, a farmacoterapia é realizada com o uso de insulinas, que será
abordado em profundidade no próximo Módulo do curso. Já para a farmacoterapia do DM2, além da
insulina, várias outras classes de medicamentos são utilizadas, principalmente por via oral.
Diante de multiplicidade de agentes terapêuticos disponíveis para o controle do DM2, recomenda-se
que a escolha do(s) agente(s) terapêutico(s) seja realizada de modo individualizado por meio de um
cuidado centrada no paciente. Alguns critérios devem ser considerados na escolha da terapia
farmacológica:

 Eficácia;
 Risco de hipoglicemia e outros efeitos adversos;
 Impacto no peso corporal;
 Presença de doenças cardiovascular e renal;
 Custo;
 Preferências do paciente.

As diferentes classes de medicamentos, usadas no tratamento da DM2 e apresentadas nas seções a

seguir, possuem mecanismos de ação distintos e atuam em diferentes pontos da fisiopatologia da
doença.

5.2 Biguanidas (Metformina)

A metformina é o único fármaco do grupo das biguanidas disponível no mercado brasileiro e seu uso
deve ser iniciado quando do diagnóstico de DM2 (desde que não haja contraindicações) em conjunto
com as medidas não farmacológicas. Ela é 1ª escolha na terapia do DM2 devido à sua eficácia elevada,
seu excelente perfil de segurança, e baixo custo.
Os benefícios da metmorfina em relação à redução da glicemia são variados e ainda não estão
totalmente elucidados. Sabe-se a metformina reduz a produção hepática de glicose (gliconeogênese
hepática) e aumenta a sensibilidade da insulina em tecidos periféricos, o que aumenta a captação da
glicose pelas células dos músculos, principalmente. Além disso, há evidências crescentes de que ela
atua em mecanismos intestinais importantes. A metformina não possui efeito direto na secreção de
insulina pelas células β pancreáticas, mas consegue reduzir os níveis de HbA1c consideravelmente (em
1,5 a 2%). O uso de metformina também pode levar a uma perda moderada de peso (2 a3 Kg) e reduz
a mortalidade por eventos cardiovasculares.
Os principais efeitos adversos da metformina são a intolerância gastrointestinal devido à distensão
abdominal, desconforto e diarreia. Esses efeitos tendem a ser transitórios e são mais frequentes no
início da terapia. Sua frequência pode ser reduzida com o aumento gradual da dose, administração
junto às refeições, ou por uma substituição para a forma de liberação prolongada (metformina XR).

15
Para monitorar a segurança da metformina, também é necessário estar atento à função renal, pois o
fármaco é eliminado por essa via e concentrações séricas elevadas podem levar à acidose lática. No
entanto, trata-se de um efeito raro e o medicamento é seguro para uso em pacientes com clearance
de creatinina (ClCr) igual ou superior a 30 mL/min. Para ClCr entre 30 e 45 mL/min, não é recomendado
iniciar o tratamento com metformina. Entretanto, caso o tratamento já esteja em andamento, uma
alternativa segura é reduzir a dose em 50% da dose máxima.
Também há casos raros de acidose lática devido ao uso de metformina, principalmente em pacientes
com insuficiência renal, insuficiência cardíaca, hipoperfusão tecidual, disfunção hepática e/ou ingestão
excessiva de álcool. Os sinais e sintomas de acidose lática são inespecíficos, mas se assemelham aos
sintomas da gripe.
Também há associação do uso da metformina com deficiência de vitamina B12, e, por isso, exames
periódicos devem ser realizados para monitorar seus níveis. A metformina também pode deixar um
gosto metálico na boca, uma vez que se concentra nas secreções salivares. Em pacientes com
contraindicação ou intolerância à metformina, outras classes medicamentosas devem ser consideras.

5.3 Sulfonilureias
As sulfonilureias são a segunda classe de medicamentos por via oral mais utilizada no tratamento do
DM. Atuam nas células β pancreáticas, mais especificamente nos receptores SUR1, causando um
aumento da liberação de insulina. Por isso, frequentemente também são chamados de medicamentos
secretagogos.
As sulfonilureias podem ser classificadas como agentes de primeira e segunda geração. Atualmente,
o único fármaco de primeira geração disponível no Brasil, é a Clorpropamida, que é pouquíssimo
utilizada por ter baixa potência comparado aos demais e maior risco de causar efeitos adversos.

Quadro 8 – Sulfonilureias de primeira e segunda geração e suas particularidades

Geração Fármacos Observações
Baixa potência e risco aumentado de
causar efeito adverso (meia vida
Primeira geração Clorpropamida prolongada)
Medicamento potencialmente
inadequado para idosos (MPI)*

Glimepirida e glibenclamida:
Segunda geração Glimepirida, glicazida e glibenclamida potencialmente inadequados para
idosos (MPI)*
*Medicamento potencialmente inadequado para idosos: medicamentos que trazem mais riscos que benefícios quando
usados por idosos de acordo com o critério de Beers (AGS, 2019).

Mesmo sendo de segunda geração, o uso de uma sulfonilureia para controle glicêmico exige alguns
pontos de atenção em relação à sua efetividade e segurança. Primeiramente, é comum haver uma
redução considerável da glicemia no início da terapia (redução da HbA1c - 1,5 a 2%), mas essa redução
não costuma se sustentar em longo prazo (falha secundária). Não se sabe exatamente o motivo dessa

16
falha, mas possivelmente é multifatorial e está relacionada à perda progressiva das células β
funcionais. Por isso, o uso das sulfonilureias não se justifica em pacientes com DM2 avançado, quando
há perda expressiva da massa de células β e, consequentemente, redução ou falha na produção de
insulina endógena.
O efeito adverso mais comum associado ao uso das sulfonilureias é a hipoglicemia. A clorpropramida
e a glibenclamida são os medicamento dessa classe que oferecem maior risco de hipoglicemia, mas,
de modo geral, todas as sulfonilureias, com exceção da glicazida estão classificados como
medicamentos potencialmente inadequados para idosos (MPI) segundo critério de Beers de vido a
esse risco. Os pacientes mais susceptíveis a esse efeito são os idosos, aqueles com alimentação
irregular, que realizam atividade física intensa ou que tiveram perda de peso considerável em pouco
tempo. Por isso, recomenda-se iniciar a terapia com doses reduzidas de sulfonilureias, principalmente
em pacientes com maior risco de hipoglicemia.
Além da hipoglicemia, o ganho de peso é frequente com o uso das sulfonilureias, sendo estimado um
ganho ponderal de 1 a 2Kg. Embora não seja um ganho tão considerável, pode impactar em pacientes
que já possuem sobrepeso ou obesidade. Também pode ocorrer reação alérgica cruzada em pacientes
que relatam possuir alergia às sulfas, mas sua ocorrência é pouco frequente. Entretanto, em casos de
anafilaxia devido ao uso de medicamentos derivados de sulfas, recomenda-se evitar o uso de
sulfonilureias.

5.4 Inibidores do cotransportador de sódio/glicose 2 (SLGT2)

Os inibidores do cotransportador de sódio/glicose (ex.: empaglifozina, canaglifozina e dapaglifozina)
reduzem a glicose plasmática ao inibir a reabsorção de glicose pelos rins, ocasionando um aumento na
sua excreção urinária. A inibição do cotransportador SGLT2 reduz o limiar tubular renal para
reabsorção da glicose, fazendo com que a glicosúria ocorra mesmo em níveis mais baixos de glicose
no plasma. Desse modo, a ação desse grupo de medicamentos é independente da insulina. Na prática,
a terapia com essa classe consegue promover a excreção de 75 a 85 g de glicose por dia. Isso reflete
em uma redução intermediária na glicemia, de cerca de 0,5 a 1% na HbA1c.
Por não terem um alto poder de redução da glicemia, os SLGT2 são considerados terapia de segunda
linha no tratamento do DM. Isso significa que eles devem ser adicionados à metformina ou podem ser
utilizados em combinação com outros agentes de segunda linha. No entanto, três estudos recentes e
importantes (EMPA-REG, CANVAS e DECLARE) avaliaram o impacto cardiovascular do uso desses
medicamentos e apresentaram resultados que demonstram uma diminuição na internação por
insuficiência cardíaca (IC) em pacientes com DM.
Os estudos EMPA-REG e CANVAS também demonstraram benefício cardiovascular em desfechos
cardiovasculares primários, como incidência de infarto, acidente vascular encefálico e mortalidade
cardiovascular. Além disso, todos os medicamentos dessa classe terapêutica demonstraram benefício
na redução da evolução da doença renal crônica (DRC), em pacientes com quadros leves e moderados.
Por essas razões, as evidências indicam que os benefícios do uso dessa classe podem ser mais

17
importantes na redução de eventos CV e controle da DRC do que na redução da glicemia propriamente
dita.
Devido ao seu mecanismo de ação, os SGLT2 podem levar à alguns efeitos adversos importantes. O
principal deles é o risco aumentado de infecções genitourinárias, sejam elas fúngicas ou bacterianas.
Portanto, é importante informar aos pacientes sobre esse risco para que eles possam estar atentos
aos sinais e sintomas dessas infecções.
A perda da glicose na urina também leva à uma diurese osmótica, podendo causar haver poliúria,
desidratação, perda de eletrólitos, tontura e redução na pressão arterial (na ordem de 4-6 mmHg).
Atenção especial deve ser dada a pacientes mais velhos e com DRC. Também devido à diurese
osmótica, pode haver aumento sutil na concentração lipídica (de LDLc, HDLc). Por outro lado, são
medicamentos considerados muito seguros quanto ao risco de hipoglicemia, por não terem sua ação
relacionada diretamente com a liberação de insulina.

5.5 Agonistas do receptor de GLP-1 e inibidores da enzima dipeptidil peptidase-4 (DPP-4)

Para abordarmos essas duas classes de medicamentos, é preciso resgatarmos o papel incretínico do
hormônio glucagon-like peptide-1 endógeno (GLP-1). Ele estimula a secreção de insulina das células
beta pancreáticas de modo dependente de glicose. Na prática, isso significa que todos os indivíduos
produzem esse peptídeo e ele é capaz de aumentar a secreção de insulina em decorrência da ingesta
de glicose durante as refeições. Em adição, o GLP-1 também controla o aumento inadequado de
glucagon pós-prandial, evitando picos glicêmicos nesse período; e tem um efeito direto no estômago
por meio do sistema nervoso, retardando o esvaziamento gástrico, melhorando a sensação de
saciedade, e reduzindo ingestões frequentes de alimento. Por outro lado, a enzima dipeptidil
peptidase-4 (DPP-4) endógena é responsável pela degradação do GLP-1, reduzindo sua ação.
Sabe-se que os indivíduos com DM possuem uma deficiência nos níveis de GLP-1. A partir da
compreensão desse mecanismo fisiopatológico, foram desenvolvidas as classes de medicamentos
agonistas do receptor de GLP-1, disponíveis no Brasil sob a forma de injeção para aplicação
subcutânea, que irão mimetizar a ação do hormônio no organismo; e inibidores da DPP-4, produzidos
em comprimido para administração oral, que bloqueiam a ação da enzima DPP-4.
Esses medicamentos também não fazem parte da primeira linha de tratamento ao diabetes, mas
podem ser utilizados em combinação com outras classes medicamentosas. Os agonistas de GLP-1
levam a uma redução moderada da HbA1c ( de 0,8 a 1,2%) e são seguros entre pacientes com risco
cardiovascular elevado e DRC estabelecida. Podem levar a uma perda de peso que varia de 0,3 a 3 Kg,
a depender do fármaco utilizado. No estudo LEADER, a liraglutida reduziu o risco de morte
cardiovascular e por infarto, bem como a incidência de acidente vascular encefálico não fatal.
Os efeitos adversos mais comuns relacionados ao uso dos agonistas de GLP-1 são gastrointestinais,
tais como náusea, vômito e diarreia. Esses efeitos decorrem, possivelmente, devido à redução no
esvaziamento gástrico e estão associados à dose, além de serem mais comuns no início do tratamento.
Por isso, recomenda-se que seja feito o aumento progressivo da dose ao longo do tempo. Para

18
minimizar esse efeito adverso, também é importante orientar os pacientes a se alimentarem mais
devagar e pararem de comer quando se sentirem saciados.
O risco de hipoglicemia com o uso de agonistas de GLP-1 é baixo, uma vez que o medicamento estimula
a liberação de insulina proporcionalmente ao consumo de glicose. Pode ocorrer a formação de nódulos
subcutâneos no local de aplicação, provavelmente em decorrência da formulação, uma vez que o
fármaco é aprisionado em microesferas de polímero biodegradável, que liberam o fármaco lentamente
no tecido. As duas principais desvantagens quanto à adesão aos agonistas de GLP-1 se relacionam ao
fato de serem injetáveis e possuírem custo elevado.

Tabela 2 – Apresentações dos agonistas de GLP-1 (glucagon-like peptide-1) e

inibidores de DPP-4 (dipeptidil peptidase 4)
Medicamentos
Forma de
Classe (Especialidade Preço médio no Brasil
administração
farmacêutica)
Liraglutida (Victoza®, R$ 370,00 (2 canetas)
Saxenda®)
Injeções subcutâneas
Agonista do receptor R$ 467,34 (4 canetas)
(local: abdômen, coxa ou
de GLP-1 Dulaglutida (Trulicity®)
braço)
R$ 599,05
Semaglutida (Ozempic®)
Sitagliptina (Januvia®) R$ 82,00

Vildagliptina (Galvus®) R$ 64,00

Comprimidos
Inibidores de DPP-4 Linagliptina (Trayenta®) administrados por via R$ 118,00
oral
Alogliptina (Nesina®) R$ 72,00

Saxagliptina (Onglyza®) R$ 95,00

Fonte: adaptado de SBD (2020).

Os inibidores de DPP-4 são considerados terapia de segunda ou terceira linha no tratamento da DM.
Eles têm eficácia moderada na redução da HbA1c quando usados em doses máximas (de 0,5 a 0,9%).
Conseguem causar uma inibição da degradação do GLP-1 pela enzina em quase 100% por um tempo
de até 12 horas após a sua administração, fazendo com que os níveis de GLP-1 em pacientes com DM
atinjam os níveis fisiológicos normais.
Esses medicamentos não alteram o esvaziamento gástrico, não atuam na saciedade e não causam
náuseas. Também não causam impacto na alteração do peso corporal e possuem risco baixo de causar
hipoglicemia. Dessa forma, podem ser administrados inclusive por idosos com DRC em estágio
avançado.
Os efeitos adversos mais comuns com essa classe são: coriza, obstrução nasal, cefaleia ou infecção do
trato respiratório superior. Além disso, no estudo SAVOR houve aumento da internação hospitalar por
descompensação cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca preexistente em uso da
saxagliptina.

19
5.6 Glitazonas (ou Tiazolidinedionas)
Esse grupo também é considerado segunda ou terceira linha no tratamento do DM e o único
representante das glitazonas disponível no Brasil é a pioglitazona, vendida sob a forma de comprimido
para administração oral, uma vez ao dia. Eles atuam no receptor nuclear ativado por proliferadores de
peroxissoma (PPAR) de adipócitos e células do endotélio vascular. A ativação desse receptor altera a
transcrição de vários genes envolvidos no metabolismo de glicose e lipídios e no balanço energético.
Assim, a pioglitazona aumenta a sensibilidade à insulina nos tecidos musculares, hepáticos e adiposo.
O fármaco também afeta as adipocinas (citocinas liberadas pelo tecido adiposo) reduzindo o processo
inflamatório e melhorando a função do tecido endotelial.
A eficácia na redução da HbA1c é alta (1,0 a 1,5%) e é alcançada lentamente, atingindo efeitos
máximos após 3 a 4 meses de uso. A pioglitazona também diminui os níveis plasmáticos de
triglicerídeos em 10 a 20%, além de aumentar níveis de HDL. A terapia pode ser combinada com
metformina ou outras classes terapêuticas. No estudo PROactive, três anos de pioglitazona (45 mg)
resultaram em uma redução significativa na mortalidade por todas as causas, na incidência de infarto
agudo do miocárdio não fatal ou acidente vascular encefálico em pacientes com DM2 que tiveram
eventos macrovasculares anteriores.
Os efeitos adversos da pioglitazona incluem edema, novo início ou piora de insuficiência cardíaca pré-
existente, ganho de peso e fraturas ósseas. Também pode causar retenção de fluidos devido à
vasodilatação periférica e aumento da sensibilidade renal à insulina, com um aumento resultante na
retenção de sódio e água. Os efeitos resultantes incluem: edema periférico, insuficiência cardíaca,
hemodiluição de hemoglobina e hematócrito, e ganho de peso. O ganho de peso está relacionado à
dose e relaciona-se tanto à retenção de líquidos quanto ao acúmulo de gordura, frequentemente
chegando a ocasionar ganho de 4 kg ou mais.
O edema periférico é relatado em 4% a 5% dos pacientes em monoterapia, mas a incidência aumenta
significativamente (mais de 15%) quando é usado em combinação com insulina. Por isso, a pioglitazona
é contraindicada em pacientes com insuficiência cardíaca de classes III e IV da New York Heart
Association (NYHA), e deve-se ser usado em cautela em pacientes com insuficiência cardíaca de classes
I e II. O edema está relacionado com a dose e, se não for grave, uma redução na dose pode permitir a
continuidade no tratamento na maioria dos casos.
Recomenda-se iniciar a terapia com 15 mg/dia de pioglitazona, se tolerado, e realizar aumentos
graduais a cada 3-4 meses, com dose máxima de 45 mg/dia. Se ocorrerem efeitos adversos com doses
mais elevadas, a mesma deverá ser reduzida. Se houver uso concomitante com insulina, doses mais
baixas de pioglitazona devem ser considerados para reduzir o risco de efeitos adversos importantes.

5.7 Inibidores da alfaglicosidade (acarbose)

A acarbose é o único representante dessa classe registrado no Brasil, sendo comercializado na forma
de comprimido para administração por via oral. Atua inibindo competitivamente algumas enzimas
como a maltase, isomaltase, sacarase e glucoamilase no intestino delgado, retardando a degradação

20
da sacarose e dos outros carboidratos complexos. Seu uso causa, portanto, um atraso na absorção
desses nutrientes, reduzindo a glicemia pós-prandial. Desse modo, os efeitos na HbA1c são modestos
(com redução de 0,5 a 0,8%), e o uso desse medicamento é indicado para pacientes que já estão
próximos da meta terapêutica, mas que demandam a redução de valores glicêmicos pós-prandiais (40-
50 mg/dL). Para reduzir efetividade a glicemia pós prandial, a acarbose deve ser ingerida três vezes ao
dia, no momento de início das principais refeições. Devido à falta de maiores evidências, essa classe
não é recomendada no algoritmo proposto pela ADA (2021).
Os principais efeitos adversos da acarbose são gastrointestinais, como flatulência, distensão
abdominal (meteorismo) e diarreia. Isso ocorre porque a degradação de carboidratos não digeridos
pelo microbioma intestinal resulta em formação de gás (CO2 e metano) e na produção de ácidos graxos
de cadeia curta, que estimulam a liberação de GLP-1 das células intestinais.

5.8 Glinidas
Essa classe possui mecanismo de ação semelhante ao das sulfonilureias, mas possuem início de ação
mais rápido e tempo de ação mais curto. De modo geral, se ligam a um receptor adjacente aos
receptores de sulfonilureias nas células beta pancreáticas, estimulando a secreção de grânulos de
insulina pelo pâncreas. Atuam reduzindo a glicemia sobretudo no período pós-prandial.
Os fármacos repaglinida e nateglinida são os representantes dessa classe, e conseguem reduzir a
HbA1c de forma intermediária (redução de 0,8 a 1,0%). Devido à falta de maiores estudos, essa classe
não é recomendada no algoritmo proposto pela ADA (2021). Assim como as sulfonilureias, os principais
efeitos adversos relacionados são hipoglicemia e ganho de peso.

21
 Quadro 9 - Fatores relacionados ao fármaco e individuais a serem considerados na escolha da farmacoterapia em adultos com diabetes mellitus tipo 2
Classe Efeitos
Peso cardio- Considerações
Posologia Eficácia Hipoglicemia Efeitos renais Via Custo Contraindicações
Fármacos corporal vasculares adicionais
(Especialidades) (CV)

 Disfunção
respiratória  Efeitos
 Insuficiência gastrointestinais
Biguanidas
Benefício no Se ClCr < 30 cardíaca classe IV; (diarreia, distensão,
Alta risco CV mL/min, risco  Disfunção hepática náusea)
Metformina 500 – 2.000 Redução
(↓HbA1c - 1,5 a Não neutro para aumentado Oral Baixo grave;  Deficiência
(Glifage®, Glifage mg/dia modesta
2%) insuficiência de acidose  Infecção grave; potencial de
XR®, 1 a 3 x/dia
cardíaca lática.  ClCr <30 mL/min. vitamina B12
Glucoformin®)
 Reduzir dose  Gosto metálico na
quando ClCr <45 boca
mL/min

Sulfonilureias
 Clorpropramida,
1-4 mg/dia
glimepirida e
- Glimepirida 1 x/dia  ClCr <30 mL/min
Glimepirida: glibenclamida são
(Amaryl®, Betes®)  Disfunção hepática
Alta iniciar com considerados
30-120 mg/dia  Diabetes insulino-
(↓HbA1c – 1,5 a Sim Ganho Neutro cautela para Oral Baixo medicamentos
- Glicazida MR 1 a 2 x/dia dependente
2%) evitar potencialmente
(Diamicron MR®)  Infecções graves
hipoglicemia inadequados para
2,5-20 mg/dia  Gestação
idosos (MPI) de
- Glibenclamida 1 a 2 x/dia
acordo com o
(Daonil®)
critério de Beers
(2019)

22
 Classe Efeitos
Peso cardio- Considerações
Posologia Eficácia Hipoglicemia Efeitos renais Via Custo Contraindicações
Fármacos corporal vasculares adicionais
(Especialidades) (CV)

 Pode causar
Inibidores do infecções do trato
SGLT2 geniturinário
10-25 mg/dia Benefício na  Deve ser
Benefício-
Empaglifozina 1 x/dia redução da descontinuado
risco CV:
(Jardiance®) progressão da  Dapaglifozina e antes de cirurgias
empaglifozina
Intermediária doença renal canaglifozina: ClCr para evitar risco de
e
100-300 mg/dia (↓HbA1c - 0,5 a Não Perda crônica. Oral Alto <45 mL/min cetoacidose
canaglifozina
Canaglifozina 1x/dia 1%)  Empaglifozina: ClCr diabética
Benefício na
(Invokana®) Ajuste de <30 mL/min  Risco de fratura
insuficiência
5-10 mg/dia acordo com a óssea (canaglifozina)
cardíaca
1 x/dia função renal.  Risco de hipotensão
Dapaglifozina por depleção de
(Forxiga®) volume (~4 mmHg)
 Aumento do LDLc

Agonistas do
receptor GLP-1
 Efeitos adversos
0,6 a 1,8 mg/dia
Benefícios em  Hipersensibilidade mais comuns:
Liraglutida 1 x/dia Benefício no
desfechos  Carcinoma medular náusea, vômito
(Victoza®, risco CV
Intermediária renais de tireoide  Hipoglicemia rara
Saxenda®) 0,75 a 1,5 mg/dia
(↓HbA1c - 0,8 a Não Perda SC Alto  Pancreatite  Pancreatite
1 x/dia Neutros para
1,2%) Não necessita  Uso de inibidores aguda Rara
Dulaglutida insuficiência
ajuste de de DPP-4  Manter sob
(Trulicity®) 0,25 a 1 mg/dia cardíaca
dose  ClCr <15 mL/min refrigeração
1 x/dia
antes do uso
Semaglutida
(Ozempic®)

23
 Classe Efeitos
Peso cardio- Considerações
Posologia Eficácia Hipoglicemia Efeitos renais Via Custo Contraindicações
Fármacos corporal vasculares adicionais
(Especialidades) (CV)

Inibidores da DPP-4
Neutro
50 a 100 mg
Sitagliptina 1-2 x/dia
Ajustes:
(Januvia®)
 Angioedema e
50 mg
Sitagliptina - urticária
Vildagliptina 2x/dia Neutro
50 mg/dia se  Probabilidade de
(Galvus®)
Intermediária ClCr 30-50  Hipersensibilidade pancreatite aguda
5 mg Saxagliptina:
(↓HbA1c - 0,5 a Não Neutro mL/min; 25 Oral Alto aos componentes  Aumento das
Linagliptina 1x/dia risco na
0,9%) mg se ClCr<30 do medicamento internações por
(Trayenta®) insuficiência
mL/min insuficiência
6,25 a 25 mg cardíaca
cardíaca
Alogliptina 1 x/dia
Saxagliptina (saxagliptina)
(Nesina®)
2,5 mg/dia se
2,5 ou 5 mg
ClCr≤50
Saxagliptina 1 x/dia
mL/min
(Onglyza®)

Benefício  Ganho de peso

Glitazonas potencial no  Insuficiência  Retenção hídrica
Neutro
Alta risco CV cardíaca classes III e  Maior risco de
Pioglitazona (↓HbA1c – 1 a IV insuficiência
15 a 45 mg/dia Não Ganho Não é Oral Baixo
(Gliozac®,Piotaz®, 1,5%) Aumento no  Insuficiência cardíaca em
1x/dia necessário
Pioglit®, Actos®, risco em hepática pacientes propensos
ajustes
Stanglit®) insuficiência  Gestação  Maior risco de
cardíaca fraturas em idosos

24
 Classe Efeitos
Peso cardio- Considerações
Posologia Eficácia Hipoglicemia Efeitos renais Via Custo Contraindicações
Fármacos corporal vasculares adicionais
(Especialidades) (CV)

 Doença
Inibidores da inflamatória
 Flatulência
α-glicosidase intestinal
Modesta Evitar se  Meteorismo
50-300 mg Redução do  Doença intestinal
(↓HbA1c 0,5- Não Perda ClCr<25 Oral Baixo (distensão
Acarbose 3 x ao dia risco CV associada a má
0,8%) mL/min abdominal)
(Aglucose®, absorção
 Diarreia
Glucobay®)  Doença renal
crônica grave

Glinidas
0,5-16 mg/dia
Repaglinida Se ClCr 20-40
3 x/dia Intermediária
(Prandin®, Neutro mL/min,  Hipoglicemia
(↓HbA1c - 0,8 a Sim Ganho Oral Baixo  Gestação
Prosprand®) (questionável) iniciar com  Ganho de peso
120-360 mg/dia 1,0%)
dose mínima
3 x/dia
Nateglinida
(Starlix®)

25
 6 CONDUTA TERAPÊUTICA NO TRATAMENTO DO DIABETES

Diante das diversas alternativas terapêuticas não-insulínicas disponíveis para o tratamento do DM2,
uma das principais dúvidas relacionadas à farmacoterapia é a escolha do medicamento e a decisão se
o paciente deve estar em monoterapia ou terapia combinada. Um importante critério a ser
considerado na escolha da farmacoterapia é o valor médio da glicemia apresentada pelo paciente. A
partir dele, é possível avaliar o risco associado ao quadro e adotar a conduta mais coerente. Por
exemplo, para pacientes que, no diagnóstico, já apresentam uma glicemia maior que 300 mg/dL, na
presença de sintomas indicativos de cetoacidose, a medida mais adequada é a internação hospitalar e
o tratamento com insulina, que será abordado nos próximos módulos.
Já para valores inferiores de glicemia (HbA1c < 9%) a metformina é o agente mais indicado para o
tratamento, além das medidas não farmacológicas. A terapia combinada precoce com outros agentes
pode ser importante para quadros com valores de HbA1c elevados, nos quais a metformina
isoladamente não reduzirá a glicemia para valores dentro da meta terapêutica.

Figura 4 – Esquema de escolha da farmacoterapia para diabetes mellitus do tipo 2 (DM2)

Fonte: adaptado de SBD (2019; 2020).

26
Para pacientes que apresentam doença cardiovascular aterosclerótica e insuficiência cardíaca, além
da metformina, é importante considerar os benefícios dos antagonistas dos receptores de GLP-1 e dos
inibidores de SGLT2. Nesses casos, se o acesso aos medicamentos de custo elevado for possível, a
terapia dupla ou tripla incluindo medicamentos dessas classes deve ser considerada.

Fonte: adaptado de SBD (2020).

*AD: agentes com efeito hipoglicemiante e segurança cardiovascular (sulfonilureia, pioglitazona e inibidores da DDP-4)
**AD1: agentes com benefício na redução de desfechos cardiovascular e/ou mortalidade e/ou hospitalização para
insuficiência cardíaca e/ou desfechos renais em pessoas com diabete na prevenção secundária (inibidores da SGLT2 e
agonistas do receptor do GLP-1).

Na presença de doença renal crônica leve a moderada, os inibidores da SGLT2 e antagonistas dos
receptores de GLP-1 também apresentam benefícios e podem ser considerados.

Fonte: adaptado de SBD (2020).

*AD: agentes com efeito hipoglicemiante e segurança cardiovascular
(sulfonilureia,pioglitazona e inibidores da DDP-4)
**AD1: agentes com benefício na redução de desfechos cardiovascular e/ou mortalidade
e/ou hospitalização para insuficiência cardíaca e/ou desfechos renais em pessoas com
diabetes na prevenção secundária (inibidores da SGLT2 e agonistas do receptor do GLP-1).

27
Além dos medicamentos com fármacos isolados, hoje há diversas apresentações com associação de
fármacos de classes terapêuticas diferentes. Essa estratégia facilita a adesão dos pacientes à uma
terapia combinada para o controle do DM, mas possui uma limitação importante relacionada ao custo,
uma vez que as associações frequentemente são vendidas à valores mais elevados do que a compra
de medicamentos com fármacos isolados.

Quadro 10 – Terapia combinada com anti-hiperglicemiantes orais

Classes terapêuticas Fármacos Medicamentos
Metformina 500, 850 ou 1.000 mg +
Janumet®
Sitagliptina 50 mg
Metformina XR 500 ou 1.000 mg +
Sitagliptina 50 mg
Janumet® XR
Metformina XR 1.000 mg +
Sitagliptina 100 mg
Metformina + Metformina 500, 850 ou 1.000 mg +
Galvus Met®
inibidor da DPP-4 Vildagliptina 50 mg
Metformina XR 500 ou 1.000 mg +
Kombiglyze® XR
Saxagliptina 2,5 ou 5 mg
Metformina 500, 850 ou 1.000 mg +
Trayenta Duo®
Linagliptina 2,5 mg
Metformina 500, 850 ou 1.000 mg +
Nesina® Met
Alogliptina 12,5 mg
Pioglitazona + Pioglitazona 15 ou 30 mg +
Nesina Pio®
inibidor da DPP-4 Alogliptina 25 mg
Metformina XR 500 mg +
Dapagliflozina 10 mg
Metformina + Metformina XR 1.000 mg +
Xigduo® XR
inibidor do cotransportador SGLT2 Dapagliflozina 5 mg
Metformina XR 1.000 mg +
Dapagliflozina 10 mg
Inibidor do cotransportador SGLT2 + Empagliflozina 10 ou 25 mg +
Glyxambi®
inibidor da DPP-4 Linagliptina 5 mg
Inibidor do cotransportador SGLT2 + Dapagliflozina 10 mg +
Qtern®
Inibidor da DPP-4 Saxagliptina 5 mg
Fonte: SBD (2020).

28
REFERÊNCIAS

AGS (American Geriatric Society). American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for
Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc., v. 67, n. 4, p. 674-694,
2019. doi: 10.1111/jgs.15767

ADA. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in Diabetes – 2021. Diabetes
Care, v. 43, supl. 1, 2021.

BRUNTON, L. L. et al. Goodman e Gilman as bases farmacológicas da terapêutica. 12ª ed. Porto
Alegre: Artmed/McGraw-Hill, 2012.
DEFRONZO, R. A. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of
Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes, v. 58, n. 4, p. 773 LP – 795, 2009.
DIPIRO, J. T. et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic approach. 11. ed. New York: McGraw-Hill,
2020.
IDF. INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. IDF diabetes atlas. 7th ed. 2015.

SBD. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2019 –

2020). São Paulo: A.C. Farmacêutica, 2019.

SBD. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Posicionamento Oficial SBD nº 02/2020. Tratamento da

hiperglicemia no diabetes tipo 2. São Paulo, 2020. Disponível em:
<https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/2020/Posicionamento_Oficial_Sbd_N022020_13
338v11_brGAB.pdf>. Acesso em: mar 2021.

29