Esquema inadequado de insulinoterapia hospitalar, incluindo doses e
1) Descrever a fisiopatologia, manifestações clínicas,
diagnóstico e tratamento das complicações agudas
(hipoglicemia, cetoacidose e estado hiperosmolar) e
crônicas (pé diabético, neuropatia, retinopatia e nefropatia)
da DM.
2) Identificar as questões éticas e recomendações de
autocuidado envolvidos na insulinoterapia.
A hipoglicemia iatrogênica em indivíduos com diabetes
constitui a causa mais frequente de baixos níveis de glicemia.
(GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
A hipoglicemia em geral é definida como qualquer
concentração sérica de glicose inferior a 70 mg/dℓ, com ou
sem sintomas. (NORRIS, 2021)
Sua ocorrência é mais comum em pessoas tratadas com
injeções de insulina, mas a hipoglicemia prolongada também
pode resultar de alguns agentes antidiabéticos orais (NORRIS,
2021)
Episódio com comprometimento
Hipoglicemia grave neurocognitivos, , que exige outra pessoa
para a administração do tratamento
Hipoglicemia
Medição da concentração de glicose ≤ 70
mg/dℓ, que coincida com os sintomas
sintomática
simpatossuprarrenais ou neurológicos. O
documentada
episódio é tratado pelo próprio paciente
Medição da concentração de glicose ≤ 70
mg/dℓ, porém sem sintomas concomitantes.
Hipoglicemia A ausência de sintomas pode ser devida à
assintomática falta de percepção da hipoglicemia ou a uma
insuficiência autonômica associada à
hipoglicemia
Sintomas típicos de hipoglicemia, porém com
medições da concentração de glicose > 70
Pseudo-hipoglicemia mg/dℓ. Os sintomas podem ser causados
pelo reajuste do sistema contrarregulador no
contexto do controle glicêmico precário
crônico
Idade avançada
Duração do DM
Caquexia
Baixa ingestão nutricional
Gravidade das doenças de base
Hemoglobina glicada diminuída
Insuficiência renal e/ou hepática
Doença cerebrovascular
Infecções
Tempo de hospitalização
Grande variabilidade glicêmica
horários de aplicação de insulina inapropriados
Uso de antidiabéticos orais
A insulina e seus secretagogos (sulfonilureias e glinidas) e,
possivelmente, a metformina são as principais causas de
hipoglicemia, mesmo em pacientes sem história de diabetes,
pois muitas vezes são ingeridas inadvertidamente, de maneira
intencional ou não. (SILVERO, SATLER, 2015)
O etanol inibe a gliconeogênese e também a resposta
hormonal do cortisol e do hormônio do crescimento, além de
poder retardar a resposta da epinefrina e do glucagon à queda
na glicose, levando à hipoglicemia após a depleção dos
estoques de glicogênio, em geral após 12-72 horas. (SILVERO,
SATLER, 2015)
Entre os pacientes hospitalizados, os medicamentos ainda são
a principal causa de hipoglicemia; porém, quadros graves
podem associar-se a eventos hipoglicêmicos. Fatores de risco
independentes para sua ocorrência incluem diabetes, choque
séptico, insuficiência renal, ventilação mecânica (VM) e
gravidade da doença. (SILVERO, SATLER, 2015)
 Insuficiência hepática: O fígado é o órgão responsável
pelo fornecimento da maior parte da glicose para a
circulação por meio da glicogenólise e da gliconeogênese.
As doenças hepáticas mais comumente associadas à
hipoglicemia são o carcinoma hepatocelular e a falência
hepática fulminante (viral ou tóxica). Pode relacionar-se à
hipoglicemia também devido ao comprometimento na
metabolização de medicamentos.
 Insuficiência cardíaca: A patogênese da hipoglicemia
em pacientes com insuficiência cardíaca grave é
desconhecida. Possibilidades incluem congestão hepática
e hipoxemia, inanição e insuficiência de precursores
gliconeogênicos.
 Insuficiência renal: A patogênese da hipoglicemia na
insuficiência renal também é pouco clara, mas
provavelmente envolve depuração mais lenta da insulina,
produção renal de glicose e gliconeogênese diminuídas.
Fatores predisponentes incluem vômitos, restrição
proteica, inanição, hemodiálise e diminuição da depuração
de medicamentos.
 Sepse: A hipoglicemia ocorre por aumento da utilização
periférica de glicose e redução da produção hepática de
glicose. Tal fenômeno é resultado da menor resposta a
 estímulos glicorregulatórios, ou seja, baixos níveis de
insulina e altos níveis de glucagon e epinefrina,
provavelmente decorrente da ação de citocinas
inflamatórias.
 Inanição: Nesses pacientes com depleção total de
gordura, a glicose se torna o único combustível oxidativo
e que a elevada demanda de glicose supera a capacidade
de produção em virtude da limitação do aporte de
substratos (p. ex., aminoácidos).
A maioria dos adultos com deficiências de hormônio do
crescimento, cortisol ou ambos não apresentam hipoglicemia.
No entanto, a hipoglicemia pode ocorrer nos casos de
deficiência crônica desses hormônios no período neonatal e
em crianças menores de cinco anos de idade. (SILVERO,
SATLER, 2015)
Tumores mesenquimais, carcinomas hepatocelulares,
adrenocorticais, leucemias e linfomas são os tumores mais
frequentemente associados à hipoglicemia. A produção de um
fator com ação semelhante à insulina, uma molécula de IGF-2
(do inglês, insulin growth factor) incompleta, é a causa da
hipoglicemia na maioria dos pacientes. Alguns raros casos de
produção ectópica de insulina já foram relatados. (SILVERO,
SATLER, 2015)
Pode ser causada por um tumor de células β-pancreáticas
(insulinoma), ou, menos frequentemente, por um distúrbio
funcional com hipertrofia ou hiperplasia das células β.
(SILVERO, SATLER, 2015)
Ocorre pelo uso inadvertido acidental ou proposital de insulina
ou secretagogos de insulina como as sulfonilureias ou glinidas.
(SILVERO, SATLER, 2015)
A hipoglicemia em geral apresenta início rápido e progressão
dos sintomas acelerada. (NORRIS, 2021)
Os sinais e sintomas de hipoglicemia podem ser divididos em
duas categorias: (NORRIS, 2021)
1) Aqueles causados pela alteração da função cerebral;
2) Aqueles relacionados à ativação do sistema nervoso
autônomo.
Como o cérebro depende da glicose sérica como sua principal
fonte de energia, a hipoglicemia produz comportamentos
relacionados à alteração da função cerebral. Podem ocorrer
cefaleia, dificuldades na resolução de problemas,
comportamento anormal ou alterado, coma e convulsões.
(NORRIS, 2021)
No início do episódio hipoglicêmico, com frequência a ativação
do sistema nervoso parassimpático causa fome. A resposta
parassimpática inicial é seguida pela ativação do sistema
nervoso simpático, causando ansiedade, taquicardia, sudorese
e constrição dos vasos cutâneos (i. e., a pele fica fria e
pegajosa). (NORRIS, 2021)
Os sinais e sintomas de hipoglicemia são extremamente
variáveis e nem todas as pessoas manifestam todos os
sintomas ou a maioria deles. Os sinais e sintomas são
particularmente variáveis em crianças e idosos. Estes podem
não apresentar as respostas autônomas típicas associadas à
hipoglicemia, mas com frequência desenvolvem sinais de
comprometimento da função do SNC, incluindo confusão
mental. Algumas pessoas desenvolvem inconsciência
hipoglicêmica, e a suspeita desse quadro deve ser levantada
quando não há relato de sintomas diante de concentrações
glicêmicas abaixo de 50 a 60 mg/dℓ (2,8 a 3,3 mmol/ℓ). Isso
ocorre normalmente em pessoas com diabetes mais
prolongada e níveis de A1c dentro da variação normal. Alguns
medicamentos, como os bloqueadores betaadrenérgicos,
interferem na resposta simpática normalmente observada na
hipoglicemia (NORRIS, 2021)
As manifestações clínicas são decorrentes da ativação
simpáticosuprarrenal, seguidas por sintomas de
neuroglicopenia (SILVERO, SATLER, 2015)
 Sintomas decorrentes da ativação simpático-
suprarrenal: sudorese, calor, ansiedade, tremor,
náusea, palpitação e taquicardia, fome;
 Sintomas decorrentes da neuroglicopenia: fadiga,
tontura, cefaleia, alteração visual, dificuldade na fala,
torpor, dificuldade de concentração, alteração de
comportamento, perda de memória, confusão
mental, perda de consciência e convulsões
Os sintomas simpático-suprarrenais geralmente precedem os
neuroglicopênicos. No entanto, os pacientes podem
apresentar não percepção da hipoglicemia, que é definida pela
redução do nível glicêmico a níveis em que a ativação
simpático-suprarrenal deveria ocorrer, porém os pacientes
permanecem assintomáticos até o início dos sintomas
neuroglicopênicos. Esses episódios são comuns em pacientes
com crises repetidas de hipoglicemia. (SILVEIRO, SATLER,
2015)
A hipoglicemia é definida pela presença das características
descritas na tríade de Whipple: (SILVEIRO, SATLER, 2015)
1) Sintomas de neuroglicopenia (confusão, alteração de
comportamento ou coma);
2) Glicemia concomitante menor do que 40 mg/dL;
 3) Alívio dos sintomas após administração de glicose.
Para o diagnóstico de hipoglicemia, é necessário que os três
itens da tríade estejam presentes. No entanto, pacientes com
níveis de glicemia menores do que 50 mg/dL devem ser
avaliados e aqueles com glicemia menor do que 60 mg/dL
devem ser considerados suspeitos. (SILVEIRO, SATLER, 2015)
Pacientes com sintomas compatíveis com hipoglicemia, mas
com glicemia concomitante normal, não necessitam de
avaliação adicional. (SILVEIRO, SATLER, 2015)
A dosagem da glicemia deve ser realizada em tubo contendo
fluoreto para evitar a degradação da glicose e níveis
falsamente baixos. (SILVEIRO, SATLER, 2015)
O MELHOR TRATAMENTO É A PREVENÇÃO
 Os pacientes devem ser orientados a reconhecer os
sinais hipoglicêmicos de alerta;
 Assim como evitar atitudes que possam predispor a
hipoglicemia (omitir refeições, ingerir bebidas alcoólicas
em excesso, praticar exercícios em jejum etc.);
 A insulina não deve ser aplicada em um local que será
muito trabalhado durante a atividade física;
 Identificação com o problema de saúde, medicamentos
em uso.
1) PACIENTES CONSCIENTES REGRA DOS 15/15
Ingerir 15 g de carboidrato de absorção rápida: 1 colher de sopa
de açúcar em um copo de água; 3 balas moles; 1 colher de
sopa de mel; 1 copo de refrigerante. A glicemia capilar deve
ser avaliada após 15 minutos. Se não houver reversão da
hipoglicemia, repetir o processo.
2) PACIENTES TORPOROSOS SE ACESSO VENOSO
DISPONÍVEL:
3 ampolas (30 ml) de glicose 50%, diluídas em 100 ml de SF
0,9% por via IV. Reavaliar glicemia em 5 minutos: se
necessário, repetir o procedimento. Após a correção imediata,
oferecer alimentos, se possível.
3) A INDISPONIBILIDADE DE ACESSO VENOSO
Glucagon por via SC ou IM e instalar o acesso venoso
periférico. Se não houver glucagon, pequenas quantidades de
mel, xarope ou glicose em gel podem ser esfregadas na
mucosa bucal do paciente. Mas o efeito hiperglicemiante é
mínimo.
A cetoacidose diabética pode ser definida como um evento
emergencial de descompensação aguda do DM com as
seguintes alterações laboratoriais (BANDEIRA; MANCINI; GRAF,
2015):
 Acidose metabólica (pH < 7,3);
 Bicarbonato plasmático < 15mmol/L;
 Glicemia plasmática > 13,9mmol/L (> 250mg/dL);
 Cetonúria positiva ++ (cetonemia > +).
A CAD está normalmente associada ao diabetes tipo 1, em que
há grave deficiência de insulina. Porém, também pode ocorrer
raramente no diabetes tipo 2 em condições de estresse
extremo, como infecção ou traumatismo importante, ou
como apresentação de uma variante do diabetes tipo 2
(diabetes propenso à cetose ou diabetes de Flatbush)
(GOLDMAN; SCHAFER, 2022).
Na prática clínica, a cetoacidose também pode ocorrer com a
não utilização ou o uso inadequado da insulina (NORRIS, 2021).
A CAD pode ocorrer no início da doença, com frequência
antes do diagnóstico, e também como uma complicação
durante a evolução da doença (NORRIS, 2021).
Tratamento insulínico
Infecções
inadequado
Abertura do quadro de Doenças críticas (IAM, AVC,
diabetes pancreatite)
Drogas que afetam o Desordens psiquiátricas do
metabolismo dos carboidratos comportamento alimentar
(clozapina, lítio, terbutalina)
Cocaína Cognição limitada
Os estados infecciosos são a etiologia mais comum da CAD.
Dentre as infecções, as mais frequentes são as do trato
respiratório superior, as pneumonias e as infecções de vias
urinárias. (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES. 2019-2020)
Além disso, na prática diária, é necessário valorizar outros
fatores importantes, como acidente vascular cerebral (AVC),
ingestão excessiva de álcool, pancreatite aguda, infarto agudo
do miocárdio (IAM), traumas e uso de glicocorticoides
(DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
2019-2020)
Dentre as drogas ilícitas, a cocaína pode ser a causa de
episódios recorrentes de CAD em jovens. (DIRETRIZES DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
Os distúrbios psiquiátricos associados a irregularidades na
condução da dieta ou no uso diário de insulina também podem
contribuir para a CAD. (DIRETRIZES DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
A utilização crescente na prática psiquiátrica de compostos
denominados antipsicóticos atípicos para o tratamento do
transtorno de humor bipolar e da esquizofrenia (clozapina,
olanzapina, risperidona e quetiapina, por exemplo) é capaz de
aumentar o risco de distúrbios metabólicos, como ganho de
peso, dislipidemia, DM, CAD e pancreatite aguda, sendo
observados riscos maiores com a clozapina e a olanzapina e
menores com a risperidona e a quetiapina (DIRETRIZES DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2019- 2020)
Atualmente, com o uso mais frequente de bombas de infusão
contínua subcutânea de insulina ultrarrápida, tem-se
observado aumento na incidência de CAD. Tal fato pode
ocorrer em razão da obstrução parcial ou total do cateter,
provocando redução aguda de infusão de insulina
(DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
2019-2020)
Vale lembrar que a descompensação glicêmica costuma ser
mais prolongada e mais grave em pacientes com DM 1 recém-
diagnosticados e idosos com diabetes associado a processos
infecciosos ou com limitações no autocontrole físico ou
psíquico (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES. 2019- 2020)
Além da cetose e a acidose metabólica, outra alteração
metabólica associada a CAD é a hiperglicemia. A
hiperglicemia leva à diurese osmótica, à desidratação e à
perda crítica de eletrólitos. O meio extracelular hipertônico
resultante da hiperglicemia ocasiona um desvio da água do
compartimento intra para o extracelular (NORRIS, 2021).
Com frequência, a concentração de sódio extracelular está
baixa ou normal, apesar do aumento das perdas urinárias de
água causado pelo desvio do líquido intracelular para o meio
extracelular. Esse efeito de diluição é denominado pseudo-
hiponatremia. Além disso, os níveis séricos de potássio
podem estar normais ou elevados, apesar da depleção total
do potássio que resulta da poliúria prolongada e dos vômitos
(NORRIS, 2021).

Uma das principais ações da insulina é a inibição da enzima

lipase sensível a hormônio, que tem a função de degradar a
gordura. Na DM, em especial a tipo I, em que há uma ausência
maciça de insulina, essa inibição não ocorre, portanto, a lipase
não será inibida e degradará as reservas adiposas, processo
que resulta na liberação de grande quantidade de ácidos
graxos livres de cadeia longa (AGL) (KUMAR; ABBAS; ASTER,
2023).
Quando esses ácidos graxos alcançam, são esterificados a
acetil-CoA que, posteriormente, são oxidados dentro das
mitocôndrias hepáticas produzindo corpos cetônicos – ácido
acetoacético, ácido -hidroxibutírico e acetona (KUMAR;
ABBAS; ASTER, 2023).
O grande problema dos corpos cetônicos produzidos é que
eles são ácidos fortes e encontram-se dissociados no pH
fisiológico do sangue. Inicialmente, os íons H+ resultantes dessa
dissociação serão tamponados pelo bicarbonato. Entretanto, Normalmente, a história clínica de CAD envolve deterioração
com a manutenção do quadro, o bicarbonato vai torna-se durante várias horas a dias, com sintomas progressivos como
insuficiente para tamponar a produção de cetoácidos. Nesse poliúria, polidipsia, náuseas, vômitos e fadiga acentuada,
ponto, teremos a instalação de uma acidose metabólica com com estupor final que pode progredir até o coma (NORRIS,
ânion gap elevado (ESTRATÉGIA MED). 2021).

Para manter a eletroneutralidade do sangue, as Pode haver queixa de dor abdominal na parte superior e
difusa. O hálito tem um odor frutado característico
cargas positivas devem ser iguais às cargas negativas. O ânion
produzido pelos cetoácidos voláteis presentes (NORRIS, 2021).
gap é a diferença entre as cargas positivas medidas (Na+) e
as cargas negativas medidas (cloreto e bicarbonato). Os Os achados físicos na CAD são principalmente secundários a
cetoácidos são cargas positivas não aferidas que consomem desidratação, hiperosmolalidade e acidose, como o
bicarbonato e, por isso, o ânion gap encontra-se aumentado. ressecamento da pele e das mucosas, turgor cutâneo,
olhos encovados, diminuição da pressão venosa jugular,
A taxa de formação dos corpos cetônicos pode exceder a
taquicardia, hipotensão ortostática, depressão da função
taxa pela qual podem ser utilizados pelos tecidos periféricos,
mental e respirações rápidas e profundas (respiração de
levando à cetonemia e a cetonúria. Se a excreção urinária de
Kussmaul) (GOLDMAN; SCHAFER, 2022).
cetonas estiver comprometida por desidratação, o resultado
consiste em cetoacidose metabólica sistêmica (KUMAR;
ABAS; ASTER, 2023).

Os critérios diagnósticos de CAD mais utilizados foram
propostos pela ADA no ano de 2009:
 Glicemia > 250 mg/dL;
 Elevação dos níveis de creatinina;
 Níveis aumentados de triglicerídeos e colesterol.
A CAD pede um “pacote terapêutico” baseado em 5 pilares:

 Acidose metabólica (pH arterial  7,3 e bicarbonato 1) Estabilização clínica e reposição de volume: Após as
sérico  18 mEq/L); medidas gerais de suporte de vida, a hidratação venosa
sempre será o primeiro passo no tratamento da CAD,
 Aumento da concentração corporal total de corpos independentemente dos níveis de glicemia ou acidemia. A
cetônicos. hidratação venosa inicial deve ser feita de acordo com o
O aumento da concentração corporal total de corpos grau de desidratação encontrado (sempre com salina
cetônicos pode ser documentado pela aferição da cetonemia isotônica a 0,9%):
(-hidroxibutirato  3 mmol/L) ou da cetonúria (positividade Pacientes com Solução isotônica a 0,9%
da fita reagente). choque hipovolêmico 20 a 30 mL/kg em infusão rápida
Pacientes Solução isotônica a 0,9% 15 a 20
Os critérios são bastante intuitivos, visto que estão “embutidos” hipovolêmicos sem mL/kg/h até a normalização do
no nome da doença: choque estado de hidratação
Paciente euvolêmico Solução isotônica a 0,9%

Após 2 a 3 horas de hidratação inicial, devemos avaliar o sódio

corrigido do paciente para definir que solução será a mais
adequada. Se o paciente apresentar hiponatremia, devemos
manter a solução salina a 0,9%. Caso o paciente apresente
sódio normal ou elevado, devemos trocar a salina a 0,9% por
solução salina a 0,45%.
A hidratação venosa, por si só, pode reduzir a glicemia em 35
a 70 mg/dL por hora, devido aos seguintes efeitos: expansão
do espaço extracelular; aumento da glicosúria resultante da
melhoria na perfusão renal e da filtração glomerular e;
redução dos níveis de hormônios contrarreguladores.
2) Avaliação e correção da calemia: A maioria dos
pacientes com CAD terá potássio normal à admissão e
até um terço deles terá hipercalemia. Entretanto, como
explicado anteriormente, não se deixe enganar pelo que
vê na superfície. Nosso paciente tem um pool corporal
Glicose total de potássio reduzido e o tratamento da CAD pode
plasmática > 250 > 250 > 250 precipitar uma hipocalemia grave com todas as suas
(mg/dL) consequências deletérias (fraqueza da musculatura
pH arterial 7,25 a 7,30 7 a 7,24 <7 respiratória, arritmias cardíacas e parada
Bicarbonato cardiorrespiratória). Por isso, a avaliação da calemia deve
sérico 15 a 18 10 a < 15 < 10
ser realizada antes da instituição da própria insulina.
(mEq/L)
Cetonas Portanto, com base nos níveis séricos admissionais de
Positiva Positiva Positiva potássio, temos três caminhos a seguir:
urinárias
Ânion gap > 10 > 12 > 12 Potássio < 3,3 mEq/L Iniciar cloreto de potássio
Nível de
Alerta Alerta/sonolento Estupor/Coma Iniciar insulina e repor potássio
consciência Potássio 3,3 a 5,3
mEq/L concomitantemente, com o objetivo
O paciente também apresentará alterações laboratoriais de manter a calemia entre 4 e 5
Não repor potássio e avaliar a calemia
como: Potássio > 5,3 mEq/L
a cada 2 horas; Iniciar insulina
 Hipocalemia
 Hipo ou hipernatremia
3) Insulinização: A insulina deve ser iniciada logo após
 Hipofosfatemia
certificarmo-nos de que o potássio sérico se encontra
 Leucocitose (devido ao aumento do cortisol e
catecolaminas) igual ou acima de 3,3 mEq/L. A abordagem da
 Elevação dos níveis séricos de amilase e lipase; hiperglicemia na CAD deve ser feita preferencialmente
 com insulina regular intravenosa em bomba de infusão
contínua (BIC). Em casos de CAD leve, ou quando a
Infecção é o principal fator precipitante da EHH, sendo
terapia intravenosa for impraticável, podemos fazer uso
infecção urinária e pneumonia os mais frequentes.
de análogos ultrarrápidas subcutâneos (aplicados a cada 1
(DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
a 2 horas).
2019-2020)
4) Avaliação da necessidade de bicarbonato venoso: A
A EHH também pode ser desencadeada por eventos
terapia com bicarbonato venoso no tratamento da CAD
cardiovasculares, outras patologias agudas clínicas ou cirúrgicas
permanece controversa, sobretudo na faixa etária
e/ou uso de medicamentos (glicocorticoides,
pediátrica. Entretanto, essa conduta pode ser considerada
betabloqueadores, diuréticos tiazídicos, quimioterápicos e
de maneira parcimoniosa quando houver instabilidade
antipsicóticos (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
hemodinâmica relacionada a uma destas duas situações:
DIABETES. 2019-2020)
pacientes com pH arterial < 7,0 e pacientes com
hieprcalemia potencialmente fatal. Adesão inadequada ao tratamento e abertura do quadro de
DM são fatores precipitantes importantes, porém menos
5) Abordagem dos fatores precipitantes: De nada valerá
frequentes na EHH. (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA
que as etapas anteriormente citadas sejam executadas
DE DIABETES. 2019- 2020)
com primor se os possíveis fatores precipitantes não
forem neutralizados. Deve-se ter atenção à pesquisa de Pode ser observada a síndrome em idosos frágeis com
sinais e de sintomas sugestivos de infecção e doenças alterações nos mecanismos de sede e/ou pouco acesso a
agudas (síndromes isquêmicas e pancreatite, por água por restrição ao leito, com ou sem diagnóstico prévio de
exemplo). Deverá ser realizado um levantamento DM (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
completo das medicações que o paciente utiliza. Caso se 2019-2020)
trate de um paciente com diagnóstico prévio de DM,
devemos interrogar se a prescrição domiciliar vinha sendo
seguida de forma regular e adequada. O mecanismo fisiopatológico básico da EHH consiste na
redução da ação efetiva (insulinorresistência) e/ou nos níveis
séricos de insulina circulantes (insulinopenia) em associação ao
O EHH é caracterizado por hiperglicemia, hiperosmolaridade concomitante aumento nos hormônios contrarreguladores
com desidratação, ausência de cetoacidose e depressão do (glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento).
nível de consciência. (NORRIS, 2021) Como consequência dessas alterações hormonais, ocorre o
aumento da gliconeogênese hepática e renal, além da
O EHH costuma ser observado em pessoas com diabetes tipo
diminuição da utilização periférica de glicose, que culminam
2 (NORRIS, 2021)
com a hiperglicemia e mudanças na osmolaridade plasmática.
A EHH caracteriza-se por hiperglicemia severa, (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
hiperosmolaridade e desidratação na ausência de cetoacidose, 2019- 2020)
enquanto a CAD se apresenta com acidose metabólica e
A hiperglicemia leva à diurese osmótica e à depleção de
aumento de corpos cetônicos. A SHH é menos frequente que
volume intravascular, podendo ocasionar desidratação,
a CAD, entretanto está associada a maior morbimortalidade
redução da taxa de filtração glomerular e alterações
(DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
hemodinâmicas (hipotensão e choque). (DIRETRIZES DA
2019-2020)
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
A EHH tipicamente ocorre em adultos e idosos com DM tipo
O aumento da osmolaridade plasmática e a redução do
2, entretanto pode ocorrer na população pediátrica e em
volume intravascular são responsáveis pelas alterações
pacientes com DM tipo 1 (DIRETRIZES DA SOCIEDADE
neurológicas. As alterações metabólicas decorrentes das crises
BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
hiperglicêmicas promovem estresse oxidativo, alterações pró-
A taxa de mortalidade reportada para eventos de EHH é de inflamatórias e pró-coagulantes. (DIRETRIZES DA SOCIEDADE
5 a 16% e está relacionada a fatores precipitantes como BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
infecções, cirurgias ou eventos isquêmicos, comorbidades,
A ausência de corpos cetônicos e acidose metabólica na EHH
idade avançada e severidade de desidratação. Pacientes que
pode ser explicada por níveis séricos de insulina serem
apresentam episódios de crises hiperglicêmicas têm maior
insuficientes para a metabolização da glicose, mas podem ser
risco de eventos cardiovasculares maiores, doença renal
adequados para prevenir a lipólise e subsequente cetogênese.
terminal e mortalidade em longo prazo, principalmente na
Ademais, parece haver aumento menos marcante de
população de jovens (DIRETRIZES DA SOCIEDADE
hormônios contrarregulatórios e ácidos graxos livres, bem
BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
como inibição da lipólise pelo estado hiperosmolar. No entanto,
em casos de choque hipovolêmico associado a hiperglicemia,
pode haver acidose metabólica sem a presença dos corpos
cetônicos. (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES. 2019-2020)
O estado metabólico anteriormente conhecido como estado
hiperosmolar hiperglicêmico não cetótico ou coma recebeu
nova denominação de síndrome hiperglicêmica hiperosmolar
(SHH) para ressaltar dois pontos importantes: (GOLDMAN,
SCHAFER, 2022)
1) A cetose (e a acidose) podem, de fato, estar
presentes em graus variáveis na SHH
2) Alterações da consciência mais comumente na
ausência de coma.
De fato, apenas 10% dos pacientes com SHH apresentam
coma franco, e uma porcentagem igual não exibe nenhum
sinal de alteração do estado mental. Os principais fatores de
risco para a SHH incluem idade mais avançada (a maioria dos
casos é observada em pacientes com 65 anos ou mais) e
comprometimento cognitivo (i. e., capacidade prejudicada de
reconhecer a sede ou obter acesso à água). (GOLDMAN,
SCHAFER, 2022)
A sintomatologia mais proeminente é neurológica. Cerca de
metade dos indivíduos apresenta-se comatosa na chegada, e
os demais mostram presença de estupor. Achados
neurológicos variados podem estar presentes, incluindo
convulsões focais e quadro compatível com AVE.
Ocasionalmente, pode ser difícil a identificação dos achados
como causa ou efeito da SHH. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Desidratação grave é revelada pelo exame físico, com
consequente repercussão hemodinâmica. O exame clínico
pode evidenciar achados relacionados ao fator desencadeante
da crise hiperglicêmica. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
As manifestações mais proeminentes do EHH são fraqueza,
desidratação, poliúria, alterações neurológicas e sede
excessiva. As alterações neurológicas incluem hemiparesia,
convulsões e coma; esses sintomas podem ser confundidos
com um acidente vascular encefálico. (NORRIS, 2021)
As características essenciais da SHH consistem em
hiperosmolaridade grave (> 320 mOsm/ℓ) e hiperglicemia (>
600 mg/dℓ). (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
A hiperglicemia ocorre devido à incapacidade dos pacientes
de ingerir líquidos o suficiente para acompanhar uma diurese
osmótica vigorosa. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
O consequente comprometimento da função renal acaba
reduzindo ainda mais a excreção de glicose pelo rim, levando
a elevações acentuadas da glicemia, ultrapassando algumas
vezes 1.000 mg/dℓ. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Diferentemente da CAD, embora as concentrações de glicose
estejam, em geral, mais altas, a acidose e a cetose graves
habitualmente estão ausentes na SHH. Isso é explicado
provavelmente pela existência de alguma capacidade
secretora residual de insulina, que é suficiente para suprimir a
lipólise e evitar uma produção significativa de cetoácidos.
(GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Alguns pacientes com diabetes tipo 2 com secreção de
insulina endógena deprimida podem ser incapazes de suprimir
por completo a produção de cetona na presença de
hormônios contrarreguladores elevados produzidos pela
doença física. Entretanto, como os pacientes com SHH
apresentam concentrações mais altas de insulina na veia porta
do fígado em comparação com pacientes com CAD, a
produção de cetoácidos pelo fígado é quantitativamente
menor, produzindo apenas acidose leve. (GOLDMAN,
SCHAFER, 2022)
Na SHH, na ausência de distúrbios acidobásicos concomitantes,
o pH arterial raramente cai para menos de 7,30, e os níveis
séricos de bicarbonato normalmente não diminuem para
valores abaixo de 18 mEq/ℓ. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Pode haver uma variedade de anormalidades neurológicas
frequentemente reversíveis, incluindo crises de grande mal ou
focais, reflexos plantares extensores, afasia, déficits
hemissensitivos ou motores e agravamento de uma síndrome
mental orgânica preexistente. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Os achados laboratoriais diagnósticos para SHH são
(GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
1) Glicemia superior a 600 mg/Dl
2) Osmolaridade sérica efetiva superior a 320 mOsm/L
3) Ausência de cetoacidose (pH > 7,3 e bicarbonato >
18 mEq/L).
Alguns pacientes com SHH podem ter acidose metabólica
com ânion-gap aumentado, pela concomitância com acidose
e/ou aumento do lactato por má perfusão periférica.
(GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Diante de um paciente em EHH, seu objetivo inicial deverá
ser: restaurar a perfusão tecidual e corrigir a desidratação. Para
isso, deve ser administrado cerca de 1 a 2L de solução
fisiológica a 0,9% nas primeiras 1 ou 2 horas, o que deverá
restaurar pressão arterial do seu paciente. Se o paciente
continuar hipotenso, deve-se manter a infusão até a
restauração da volemia. (NORRIS, 2021)
É importante ressaltar que, no momento em que a glicemia
alcançar o valor de 300mg/dL, deve-se ser adicionado soro
glicosado 5% com solução a 0,45%, associado à insulina
adequada (0,05 a 0,1 unidade/kg/h em infusão contínua) a fim
de manter a glicemia em torno de 250 a 300 mg/dL até que
a osmolaridade seja < 315 mOsm/kg H2O e o paciente tenha
recuperado a função neurológica. (NORRIS, 2021)
Para que não haja a complicação de um edema cerebral, é
recomendado que a queda na osmolaridade não ultrapasse 3
mOsm/kg H2O/h. É de responsabilidade ter esse extremo
cuidado, a fim de não levar a uma sobrecarga volêmica
iatrogênica. (NORRIS, 2021)
Conceitua pé diabético como “infecção, ulceração e/ou
destruição de tecidos moles associadas a alterações
neurológicas e vários graus de doença arterial periférica (DAP)
nos membros inferiores” (DIRETRIZES DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES. 2019- 2020)
Nessas pessoas, as lesões dos pés representam os efeitos da
neuropatia e da insuficiência vascular. Pessoas com neuropatias
sensoriais apresentam comprometimento da sensibilidade à
dor e muitas vezes não têm consciência do constante
traumatismo dos pés pela ação de sapatos de tamanho
inadequado, suporte inadequado do peso, objetos rígidos ou
pedras nos sapatos e até infecções como o “pé de atleta”
(NORRIS, 2021)
A combinação de comprometimento sensitivo devido à
neuropatia periférica com redução da perfusão tecidual,
devido à aterosclerose de grandes vasos (doença arterial
periférica) ou à disfunção microvascular pode resultar em
ulceração, infecção e, por fim, amputação das extremidades
inferiores. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Um caso típico envolve o desenvolvimento de uma ulceração
(frequentemente circundada pela formação de calo) na face
plantar do pé, frequentemente abaixo das cabeças dos
metatarsos. A ulceração pode demorar a cicatrizar, devido ao
traumatismo repetitivo provocado pela marcha e ao
comprometimento do fluxo sanguíneo. A hiperglicemia
também pode prejudicar a cicatrização de feridas, em virtude
de efeitos sobre a migração e a função dos leucócitos. Na
ausência da sensibilidade protetora, uma infecção pode
deteriorar durante semanas e, por fim, invadir o osso, levando
à osteomielite (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
A prevalência de úlcera nos pés é de 4 a 10% na população
diabética, e o risco de desenvolvê-la ao longo da vida é maior
do que 25%. (SILVEIRO, SATLER, 2015)
Oitenta e cinco por cento das amputações relacionadas ao
diabetes melito (DM) são precedidas por úlceras, sendo o pé
diabético a maior causa de amputação não traumática dos
membros inferiores, responsável por 40 a 60% dos casos.
(SILVEIRO, SATLER, 2015)
O aumento da mortalidade pós-amputação é de 13 a 40%, no
primeiro ano, e 40 a 80% após o quinto ano. (SILVEIRO,
SATLER, 2015)
A insensibilidade resulta do agravo às fibras nervosas finas
(tipos C e delta [δ]) pela exposição prolongada à hiperglicemia
associada a fatores cardiovasculares, resultando em perda da
sensibilidade à dor e temperatura. (DIRETRIZES DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
O comprometimento de fibras grossas (A alfa [α] e beta [β])
acarreta desequilíbrio, risco de quedas devido à alteração da
propriocepção, percepção de posição pelos receptores nas
pernas e nos pés e em estágios avançados, envolvimento
motor pela hipotrofia dos pequenos músculos dos pés
causando desequilíbrio entre tendões flexores e extensores,
e surgimento gradual das deformidades neuropáticas: dedos
em garra ou em martelo, proeminências de cabeças dos
metatarsos e acentuação ou retificação do arco plantar.
(DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
2019- 2020)
Traumas (pelo uso de calçados inapropriados, caminhar
descalço, objetos dentro dos sapatos etc.) precipitam a UPD;
a insensibilidade associada à limitação de mobilidade articular
(LMA) e deformidades resulta em alterações biomecânicas,
com aumento de pressão plantar (PP) principalmente em
antepé nas cabeças dos metatarsos e nas regiões dorsais dos
pododáctilos. A PP anormal é um fator importante para UPD
somente se houver insensibilidade e está relacionada à LMA,
sobretudo nas articulações de tornozelo, subtalar e
metatarsofalangianas, pelo comprometimento do colágeno
tipo IV e pela deposição de produtos finais de glicação
avançada (AGE, advanced glycation end-products), causando
hiperqueratose e calosidades, que são lesões pré-ulcerativas.
(DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
2019-2020)
A mecânica alterada do pé também pode levar a fraturas
repetidas (e habitualmente não detectadas), que destroem a
arquitetura normal do pé e resultam na deformidade clássica
do pé de Charcot. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
A hipo ou anidrose (pele seca), resultante da disautonomia
periférica, e os calos favorecem o aumento da carga plantar,
ocorrendo hemorragia subcutânea e ulceração pelo trauma
repetitivo (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES. 2019- 2020)
 Sensibilidade Educação do
preservada, sem paciente, incluindo
0 DAP ou Anual
autoexame dos
deformidades nos pés e uso de
pés calçados
apropriados
O mesmo, além
Com perda de de considerar
sensibilidade ± A cada 3-6 cirurgia corretiva
1 deformidades nos meses para as
pés deformidades dos
pés
O mesmo,
Com DAP ± incluindo
perda de A cada 3-6 considerar
Estudos apontam para uma resposta orquestrada pela 2 sensibilidade meses acompanhamento
desnervação, com implicação no controle neurovascular, por cirurgião
resultando em alteração do fluxo capilar, oxigenação, filtração vascular
de fluidos e resposta inflamatória, o que torna os pacientes Os mesmos
com DM mais suscetíveis a lesões teciduais e infecções, Úlcera ou cuidados do risco 1,
A cada 1-2 além de
inclusive o desenvolvimento de neurosteoartropatia de 3 amputação
meses
prévias acompanhamento
Charcot, ou pé de Charcot (DIRETRIZES DA SOCIEDADE por cirurgião
BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020) vascular
Essa cadeia de resposta denota a ação da PND em microvasos
com liberação de neuropeptídios vasodilatadores: substância
P, peptídio relacionado com o gene da calcitonina (calcitonin o exame físico, é importante ficar atento para (SILVEIRO,
gene-related peptide, CGRP) e fator de necrose tumoral α SATLER, 2015)
(tumoral necrosis factor alpha, TNF-α) (DIRETRIZES DA  Coloração
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)  Temperatura
 Ressecamento
O significado fisiopatológico dos AGE emergiu das  Sudorese da pele
complicações crônicas do DM já na década de 1980, e  Mobilidade das articulações
evidências acumulam-se sobre a sua função na inflamação, na  Presença de calos, rachaduras, deformidades ósseas
aterosclerose e nos distúrbios neurais degenerativos, com (cavalgamento dos dedos, dedos em garra e em martelo,
vários mecanismos propostos: (DIRETRIZES DA SOCIEDADE joanete, artropatia de Charcot)
BRASILEIRA DE DIABETES. 2019- 2020)  Atrofia muscular
 Unhas distróficas
1) Acúmulo de AGE na matriz extracelular, causando  Diminuição ou ausência de pulsos e pelos.
cruzamentos anormais e diminuição da elasticidade  Observar se o calçado usado é adequado para o paciente.
dos vasos;
2) Ligação a receptores de AGE (RAGE) em diferentes
tipos celulares;

3) Ativação da via do fator nuclear κβ (nuclear factor-

kappa beta, NF-κβ) e modulação da expressão
gênica em células endoteliais, músculo liso e
macrófagos, assim como formação de AGE
intracelular, que compromete o oxido nítrico e os
fatores de crescimento.

Uma avaliação clínica completa dos pacientes com DM é

necessária para prevenir úlceras e amputações (SILVEIRO,
Realiza-se pressão com o monofilamento de Semmes-
SATLER, 2015)
Weinstein de 10 g em quatro regiões plantares dos pés
bilateralmente (primeiro, terceiro e quinto metatarsos e hálux
distal) determinando a presença ou não de sensibilidade
(SILVEIRO, SATLER, 2015)
Repetir as áreas duas vezes, evitando as que contêm
calosidades. Um ou mais erros torna o teste positivo para
neuropatia periférica. (SILVEIRO, SATLER, 2015)
O examinador deve percutir o diapasão de 128 Hz na própria
mão e encostar o seu cabo na parte óssea da falange distal
do hálux do paciente. (SILVEIRO, SATLER, 2015)
Uma resposta anormal pode ser definida quando o paciente
informa não sentir a vibração, mas esta é percebida pelo
examinador, ou quando a percepção de intensidade de
vibração nos pés é reduzida em relação à das outras
proeminências ósseas do paciente (maléolo, mento, cotovelo).
(SILVEIRO, SATLER, 2015)
O biotensiômetro é um instrumento que avalia de forma
quantitativa a percepção vibratória. Valores > 25 são
sugestivos de neuropatia. (SILVEIRO, SATLER, 2015)
Utiliza-se um palito próprio para o teste, realizando-se leve
pressão na extremidade ungueal distal do hálux. A
insensibilidade torna o teste positivo. (SILVEIRO, SATLER, 2015)
Pode-se utilizar o cabo do diapasão para avaliar a percepção
ao frio ou tubos refrigerados e aquecidos. (SILVEIRO, SATLER,
2015)
Com o paciente sentado, percute-se o tendão de Aquiles. O
teste é positivo quando há ausência do reflexo de flexão
plantar do pé. (SILVEIRO, SATLER, 2015)
Com o paciente em decúbito dorsal, ele deverá descriminar
se o examinador está posicionando seu dedo do pé para cima
ou para baixo sem utilizar a visão. (SILVEIRO, SATLER, 2015)
Para o diagnóstico clínico de infecção, é necessária a evidência
de perda de integridade tecidual, com uma resposta
inflamatória resultante, sugerida pela presença de dois ou mais
dos seguintes fatores: (SILVEIRO, SATLER, 2015)
1) Eritema maior do que 0,5 cm a partir do bordo da
úlcera
2) Edema local
3) Dor
4) Aumento de temperatura.
Em casos de infecção leve, os principais microrganismos
envolvidos são Staphylococcus aureus e Streptococcus β-
hemolítico. Entretanto, infecções profundas ou com
isquemia/áreas de necrose são geralmente associadas à
etiologia polimicrobiana, tornando-se necessário ampliar a
antibioticoterapia para cobertura de anaeróbios (Bacterioides
sp., Peptoestreptococos, Peptococos e Clostrídeo sp.) e gram-
negativos (Escherichia coli e Proteus sp.). Cultura de swab não
é útil para guiar o tratamento. (SILVEIRO, SATLER, 2015)
O tratamento geralmente envolve o uso de antibióticos e/ou
uso de pomadas antimicrobianas no local afetado, alterações
na dieta ou no uso de medicamentos para controlar a diabetes,
a realização de curativo diário da ferida e, dependendo do
acometimento do indivíduo, a internação é essencial. Nos
casos mais graves, pode ser necessário fazer cirurgia para
retirar a região afetada da pele e favorecer a cicatrização. No
entanto, quando a ferida não é detectada numa fase inicial ou
quando o paciente não cumpre o tratamento adequadamente,
a região afetada pode ser muito grande, podendo ser
necessário amputar o pé ou parte dele. (NORRIS, 2021)
A neuropatia diabética (ND) é definida como dano neurológico
em pacientes com diabetes melito (DM) após exclusão de
outras causas. (SILVEIRO, SATLER, 2015)
Caracterizam-se pela presença de sintomas e/ou sinais de
disfunção dos nervos do sistema nervoso periférico somático
e/ou do autonômico em indivíduos com DM. (DIRETRIZES DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
As NDs são consideradas presentes somente após a exclusão
de outras causas, tais como as polineuropatias (PNPs)
resultantes de doenças metabólicas, sistêmicas, infecciosas,
inflamatórias e nutricionais, a intoxicação por agentes
industriais, drogas e metais, além das neuropatias hereditárias
(DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
2019-2020)
O acometimento do sistema nervoso periférico pode ser focal
ou difuso, sensório e/ou motor e também autonômico. O
sistema nervoso central (SNC) também pode estar envolvido;
assim, a ND pode ter diversas apresentações clínicas.
Entretanto, até 80% dos casos manifestam-se como
polineuropatia sensório-motora distal simétrica (SILVEIRO,
SATLER, 2015)
A polineuropatia diabética está associada a um importante
comprometimento da qualidade de vida do paciente, seja pelo
quadro de dor crônica, pelo prejuízo na qualidade do sono ou
pelos riscos de amputação de extremidades. (SILVEIRO,
SATLER, 2015)
À medida que progridem, as NDs tornam-se fatores de risco
para ulcerações nos pés, amputações e desequilíbrio ao andar,
determinando, ainda, manifestações clínicas relacionadas com
distúrbios cardiovasculares, da sudorese e dos sistemas
geniturinário e gastrintestinal. Assim, podem afetar a qualidade
de vida pelas dores neuropáticas frequentemente associadas,
além da possibilidade de morte súbita por arritmias cardíacas.
(DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
2019-2020)
Em fases iniciais, as anormalidades nos nervos periféricos são
detectadas somente após testes especiais (nessa fase, as NDs
são consideradas subclínicas) (DIRETRIZES DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
Ela representa a complicação crônica mais prevalente,
afetando 30 a 50% dos pacientes com DM. (SILVEIRO,
SATLER, 2015)
Em torno de 15% dos pacientes com ND desenvolvem úlceras
nos pés, configurando a principal causa de amputação não
traumática de membros inferiores. (SILVEIRO, SATLER, 2015)
A hiperglicemia é o principal fator envolvido na patogênese da
ND; entretanto, outros fatores também contribuem. (SILVEIRO,
SATLER, 2015)
A hiperglicemia crônica pode levar a dano celular de diversas
maneiras, seja pelo aumento da produção de radicais livres ou
pela formação de produtos de glicação avançada, ativando
cascatas inflamatórias que culminam com dano e morte celular.
(SILVEIRO, SATLER, 2015)
No DM tipo 1 (DM1), há deficiência de insulina; no DM tipo 2
(DM2), resistência à insulina e/ou deficiência de insulina. O
estado de insulinopenia relativa contribui para a patogênese da
ND porque a insulina tem efeitos neurotróficos que influenciam
o crescimento e a sobrevida dos neurônios. (SILVEIRO,
SATLER, 2015)
Nos pacientes com DM2, o impacto do controle glicêmico
intensivo isolado para prevenção da ND é menor e mais
controverso, com proteção de 5 a 7% nos estudos mais
recentes. Provavelmente, o menor impacto do controle
glicêmico no DM2 deva-se ao maior tempo de exposição à
hiperglicemia antes do diagnóstico e à importante associação
de outros fatores de risco metabólicos, especialmente a
dislipidemia. (SILVEIRO, SATLER, 2015)
A dislipidemia, por meio da produção de ácidos graxos livres
e da modificação da lipoproteína de baixa densidade (LDL, do
inglês low density lipoprotein), pode promover ativação de
cascatas inflamatórias e liberação de citocinas capazes de
promover dano e morte das células do sistema nervoso. Além
disso, a idade, a variabilidade glicêmica e outros fatores, como
hipertensão arterial sistêmica (HAS), obesidade e tabagismo,
provavelmente também estão associados à ND (SILVEIRO,
SATLER, 2015)
Todos os pacientes com DM2 devem ser avaliados para a
presença de ND e NA no momento do diagnóstico do DM.
Pacientes com DM1 devem ser avaliados após cinco anos de
diagnóstico da doença. As reavaliações devem ser anuais (ou
mais frequentes, se necessário). (DIRETRIZES DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES. 2019- 2020)
A PNP difusa simétrica é a forma mais comum de ND. Tem
início insidioso, podendo comprometer apenas fibras finas,
apenas fibras grossas ou ser mista (mais frequentemente).
(DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
2019-2020)
Inicialmente, costuma haver acometimento da sensibilidade
dolorosa, tátil e térmica, refletindo o acometimento
preferencial das fibras nervosas finas, desmielinizadas (fibras C)
ou mielinizadas (Ad). Posteriormente, ocorre a perda da
sensibilidade vibratória e da propriocepção (posicional),
refletindo o acometimento das fibras nervosas mielinizadas
grossas (fibras Ab). Entretanto, pode haver uma combinação
de fibras acometidas com manifestação clínica variada. A força
muscular será afetada apenas tardiamente. (SILVEIRO,
SATLER, 2015)
A maioria dos pacientes com PNP somática crônica apresenta-
se assintomática, mas cerca de 10% dos pacientes podem ter
sintomas sensitivos incapacitantes, requerendo tratamento
específico (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES. 2019- 2020)
Embora não apresentem dor em resposta a estímulos
nociceptivos, muito frequentemente os pacientes com ND
sentem dores neuropáticas, como parestesias ou
hiperestesias. (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES. 2019-2020)
Essas dores são descritas como superficiais e semelhantes a
uma queimadura, ou como ósseas, profundas e de
rasgamento. As dores costumam ser mais intensas à noite,
levando à insônia. (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA
DE DIABETES. 2019-2020)
Todas as fibras nervosas estão expostas aos fatores que
podem trazer danos, em especial à glicotoxicidade. Quanto
mais longo for o trajeto das fibras desde a raiz nervosa até a
extremidade, mais precoce será o acometimento. Por isso, os
membros inferiores costumam ser afetados mais
precocemente do que os superiores, em um padrão clássico
de distribuição em “botas e luvas” (SILVEIRO, SATLER, 2015)
As câimbras musculares, que têm início distalmente e podem
irradiar de modo lento pelas pernas, são de caráter similar ao
das que ocorrem em outros distúrbios de perda de inervação
muscular e hidreletrolíticos. Inicialmente, a perda de inervação
pode estar confinada a fibras nervosas finas, pouco
mielinizadas; se a dor trouxe o paciente ao médico, as perdas
sensorial e motora aferidas por métodos convencionais
podem não ser marcantes. (DIRETRIZES DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
Sintomas dolorosos, na ausência de déficit neurológico
marcado, parecem paradoxais; a dor, contudo, pode significar
regeneração nervosa, começando, talvez, antes da
degeneração significativa. Em alguns pacientes com ND, a dor
é leve ou não ocorre, aparecendo a PNP como déficit
neurológico detectado ao exame físico ou como complicação
resultante de alterações neurológicas assintomáticas.
(DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
2019- 2020)
O exame clínico geralmente revela déficit sensitivo com
distribuição originando-se nas regiões plantares dos pés e
direcionando-se para as pernas (distribuição em meias). Por
vezes, os sinais de disfunção motora estão presentes, com
fraqueza dos músculos menores e reflexos ausentes no
tornozelo (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES. 2019-2020)
A neuropatia autonômica do diabetes (NAD) é, também, muito
comum. Em geral, os sintomas aparecem insidiosamente. Em
fases iniciais, costumam passar despercebidos, pois não são
insistentemente questionados. (DIRETRIZES DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
Os sistemas simpático e parassimpático de diferentes regiões
do organismo podem mostrar evidências de déficit, de modo
isolado ou em conjunto (DIRETRIZES DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
Tonturas por hipotensão postural, hipotensão
Cardiovascular pós-prandial, taquicardia em repouso, intolerância
ao exercício, isquemia miocárdica ou infarto sem
dor, complicações nos pés e morte súbita
Alterações na textura da pele, edema,
Autonômica
periférica
proeminência venosa, formação de calo, perda
das unhas e anormalidades na sudorese dos pés
Disfagia, dor retroesternal, pirose, gastroparesia,
Gastrointestinal
constipação, diarreia e incontinência fecal.
Disfunção vesical, ejaculação retrógrada,
Geniturinária
disfunção erétil e dispareunia.
Sudomotora Anidrose distal e sudorese gustatória
Resposta pupilar
Visão muito diminuída em ambientes escuros.
anormal
Resposta
Menor secreção de glucagon e secreção
neuroendócrina à
retardada de adrenalina
hipoglicemia
É uma forma menos frequente de ND. Em geral, acomete os
idosos. Apresenta-se com manifestações sensório-motoras na
distribuição de um nervo craniano ou periférico. (SILVEIRO,
SATLER, 2015)
O processo é frequentemente autolimitado, com resolução do
quadro entre 6 e 8 semanas. Quando dois ou mais sítios
nervosos são acometidos, recebe a denominação de
multifocal. (SILVEIRO, SATLER, 2015)
Podem acometer nervos cranianos ou somáticos, como os
nervos ulnar, mediano, femoral e lateral cutâneo da coxa. Entre
os nervos craniais, pode ocorrer comprometimento dos pares
cranianos III, VI e VII. O par IV é raramente envolvido
(DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
2019-2020)
A mononeuropatia focal mais frequente é a do nervo mediano,
levando a uma síndrome do túnel do carpo de rápida
instalação.
Inclui as neuropatias com acometimento de raiz ou plexo
nervoso. A dor é intensa, podendo associar-se a paresias e
plegias. Podem ser uni ou bilaterais. São mais comuns em
idosos, acompanhadas de anorexia e perda de peso (SILVEIRO,
SATLER, 2015)
As radiculoneuropatias podem acarretar dor similar à que
ocorre em lesões por herpes-zóster na região torácica
(radiculopatia torácica) ou, ainda, comprometer um plexo
radicular, como o lombossacral, ou a inervação proximal
motora dos membros inferiores (amiotrofia proximal motora).
. (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
2019-2020)
O sistema nervoso autonômico (SNA) é composto por fibras
finas mielinizadas e não mielinizadas. A NA costuma
desenvolver-se após alguns anos de DM; entretanto, pode
ocorrer precocemente. (SILVEIRO, SATLER, 2015)
A NA pode ser a única forma de ND afetando o paciente, o
qual, muitas vezes, apresenta manifestações clínicas sutis
(SILVEIRO, SATLER, 2015)
O exame clínico é suficiente para definir a presença de PNP
na maioria das vezes. Em pacientes com dor de origem
neuropática, decorrente de ND, quando o exame clínico não
for positivo, será necessário realizar exames subsidiários para
determinar se a dor de etiologia não definida é ou não
resultado da presença de ND. As NDs não podem ser
diagnosticadas com base em um único sintoma, sinal ou teste.
São necessárias, no mínimo, duas anormalidades, entre
sintomas, sinais e, por exemplo, alteração de condução
nervosa, bem como testes quantitativos de sensibilidade ou
testes autonômicos quantitativos específicos, juntos, para que
se possa estabelecer o diagnóstico de ND (DIRETRIZES DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
A eletroneuromiografia é um teste que tem importante papel
na detecção, na caracterização e na avaliação da progressão
das diferentes formas de ND. Em estudos de condução
nervosa, os nervos sensitivos ou motores são estimulados,
com o subsequente registro do potencial de ação sensitivo ou
motor. (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES. 2019-2020)
O estudo neurofisiológico avalia adequadamente fibras grossas
(mielinizadas). Dos vários parâmetros úteis para definir a
presença de ND, geralmente se utilizam a latência, a velocidade
de condução e a amplitude. O envolvimento de fibras finas e
não mielinizadas, tal como ocorre nas PNPs caracterizadas por
dor, não é claramente evidenciado por esse método.
(DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
2019-2020)
Esse teste verifica o comprometimento de fibras finas. O
Thermal Sensitivity Tester (Sensortek Inc., Clifton, Nova
Jersey, Estados Unidos da América) avalia, no paciente, a
capacidade de distinguir temperaturas com base em uma
escala de graus centígrados. Os resultados correlacionam-se
com a variabilidade da frequência cardíaca (VFC). (DIRETRIZES
DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
Um teste mais rudimentar é utilizado na prática: solicita-se ao
paciente que informe se a temperatura é fria ou morna, tendo
como padrão de frio o cabo do martelo de exame neurológico
(de metal) e como padrão de morno a parte de borracha.
(DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
2019-2020)
É importante lembrar que a diminuição da sensibilidade ao frio
é mais precoce do que a diminuição da sensibilidade ao calor.
(DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
2019- 2020)
Avalia o comprometimento de fibras grossas e finas. Os
resultados correlacionam-se com a velocidade de condução
nervosa motora e sensitiva e, também, com os limiares de
percepção térmica e dolorosa (DIRETRIZES DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
Densidade das fibras nervosas intraepidérmicas Método
padronizado para quantificar a ND de pequenas fibras. Os
diagnósticos são realizados com uma sonda perfuradora de 3
mm de diâmetro, aplicada em local previamente padronizado,
que costuma ser a 10 cm acima do maléolo lateral dos pés.
(DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
2019-2020)
A sonda cutânea usada na biópsia deve ser imediatamente
fixada em paraformaldeído e transportada para o laboratório,
no qual se realiza a reação imuno-histoquímica para fibras
nervosas intraepidérmicas. Geralmente, a reação utiliza um
anticorpo primário contra o produto de gene da proteína
marcadora axonal 9.5 (protein gene product, PGP 9.5).9 Na
prática clínica raramente é necessário. (DIRETRIZES DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2019- 2020)
Método rápido, não invasivo e preciso que permite a análise
quantitativa do plexo do nervo sub-basal da córnea. Pacientes
com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) ou DM2 frequentemente
apresentam redução acentuada da densidade dos nervos sub-
-basais em comparação com córneas saudáveis. (DIRETRIZES
DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
Recomenda-se que pacientes com diabetes propensos a
desenvolver neuropatia autonômica cardiovascular (NAC)
sejam submetidos a testes de estresse cardíaco antes de
iniciar um programa de exercícios físicos. Se o teste for
positivo para NAC, os pacientes devem ser aconselhados, ao
promover incrementos de carga, a acreditar no nível de
exercício percebido e não na frequência cardíaca (FC). Com
esse cuidado, podem-se evitar intensidades de exercício que
determinem risco cardiovascular. (DIRETRIZES DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2019- 2020)
A FC de repouso entre 100 e 130 batimentos por minuto é
uma manifestação de fase tardia da doença e reflete aumento
relativo do tônus simpático associado a comprometimento
vagal. É um sinal não específico de NAC, pois pode estar
presente em várias outras condições, tais como anemia,
disfunção tireoidiana e doença cardiovascular subjacente
(incluindo insuficiência cardíaca, obesidade e baixo
condicionamento físico para a prática de exercícios).
(DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
2019- 2020)
Uma FC fixa não responsiva a exercícios moderados, estresse
ou sono indica quase completa denervação autonômica
cardíaca e sugere NAC grave. Alta FC de repouso é fator de
risco independente para mortalidade por todas as causas e
para mortalidade cardiovascular em várias coortes
prospectivas (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES. 2019- 2020)
Em indivíduos sem diabetes, predomina o tônus vagal, com
diminuição do tônus parassimpático à noite, em associação
com pressão arterial (PA) noturna reduzida. Em pacientes com
NAC por diabetes, esse padrão está alterado, resultando em
predominância da atividade do tônus simpático durante o sono
com subsequente hipertensão noturna, também conhecida
como non-dipping and reverse dipping. Esses achados estão
relacionados com alta frequência de hipertrofia ventricular
esquerda e eventos cardiovasculares sérios, fatais e não fatais,
em pacientes com diabetes com NAC (DIRETRIZES DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
Consiste em redução da PA sistólica, de pelo menos 20
mmHg, ou da PA diastólica, de pelo menos 10 mmHg, em 1 a
3 minutos após se assumir posição ortostática. No diabetes, a
hipotensão ortostática (HO) ocorre, frequentemente, como
consequência de denervação simpática vasomotora eferente,
reduzindo a vasoconstrição do leito vascular esplâncnico e
periférico (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES. 2019-2020)
Os antidepressivos tricíclicos, em particular a amitriptilina,
imipramina, clomipramina e desipramina, são os medicamentos
mais estudados e eficazes no tratamento da neuropatia
diabética, embora não exista uma evidente diferença de efeito
entre ele (NORRIS, 2021)
Os anticonvulsivantes representam uma importante opção de
tratamento na dor relacionada à neuropatia diabética (NORRIS,
2021)
Outro tratamento seguro que parece ser eficaz é a
acupuntura (NORRIS, 2021)
A retinopatia diabética (RD) é uma complicação microvascular
específica do diabetes melito (DM) que se desenvolve em
40% dos pacientes diabéticos (SILVEIRO, SATLER, 2015)
Retinopatia diabética (RD) é uma das principais causas de perda
visual irreversível no mundo, considerada a maior causa de
cegueira na população entre 16 e 64 anos. (DIRETRIZES DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
Quanto maior o tempo de evolução do diabetes mellitus (DM),
maior o risco de RD, sendo encontrada em mais de 90% dos
pacientes com DM tipo 1 e em 60% daqueles com DM tipo 2,
após 20 anos de doença sistêmica. (DIRETRIZES DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
A gravidade da retinopatia aumenta com controle glicêmico
inadequado e de acordo com o tempo de doença
(DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
2019-2020)
É a principal causa de novos casos de cegueira entre adultos
de 20 a 74 anos. (SILVEIRO, SATLER, 2015)
Devido ao excessivo número de casos de DM tipo 2, este
grupo é responsável por uma proporção substancial de
pacientes com baixa capacidade de visão decorrente da RD,
embora o DM tipo 1 esteja associado com complicações
oculares mais frequentes e mais graves. (SILVEIRO, SATLER,
2015)
Em pacientes com DM tipo 1, a RD é geralmente encontrada
após 3 a 5 anos de doença e raramente surge antes da
puberdade. Em contrapartida, no DM tipo 2, a RD pode estar
presente em até 37% no momento do diagnóstico. A
presença de RD em qualquer grau está associada ao aumento
de risco de mortalidade por todas as causas, sendo a principal,
a cardiovascular (SILVEIRO, SATLER, 2015)
Edema macular diabético (EMD) é a principal alteração
responsável por perda irreversível de acuidade visual, tendo
prevalência de 7%. Catarata, glaucoma e outras patologias
oculares também são frequentes e precoces em indivíduos
com diabetes (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES. 2019-2020)
Os tecidos tanto vasculares quanto neurais na retina são
afetados pela hiperglicemia crônica. As alterações precoces
incluem (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
 Perda das células de sustentação da retina (pericitos)
 Espessamento da membrana basal
 Alterações do fluxo sanguíneo da retina.
O dano aos capilares da retina provoca vazamento de
proteínas, eritrócitos e lipídios, levando ao edema da retina.
(GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
A hipóxia crônica da retina (devido à oclusão capilar) promove
a neovascularização; esses novos vasos são anormais e
propensos à ruptura. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
A hemorragia, a inflamação e a cicatrização da retina podem
levar, em última análise, ao descolamento da retina por tração
e perda permanente da visão (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)

A doença passa por um período assintomático no qual se

deve proceder ao diagnóstico e ao tratamento com o objetivo
de evitar alterações irreversíveis. (SILVEIRO, SATLER, 2015)
A presença de edema macular é a principal causa de redução
Os principais sintomas são visão embaçada, perda de visão e
de acuidade visual e parece ser independente do estágio da
distorção das imagens, entretanto os pacientes podem ser
RD, podendo estar presente sem qualquer outro sinal de
assintomáticos (SILVEIRO, SATLER, 2015)
retinopatia ou ausente em doença avançada O edema macular
As alterações iniciais são microaneurismas e micro- é diagnosticado pela angiografia fluoresceínica e é indicado
hemorragias (SILVEIRO, SATLER, 2015) naqueles pacientes que já apresentam algum grau de RD, ou
se queixam de perda de visão incompatível com a avaliação
O comprometimento capilar leva à alteração da da refração. A tomografia de coerência óptica (OCT, do inglês
permeabilidade vascular, à má perfusão tecidual, ao edema e optical coherence tomography) está progressivamente
à isquemia retiniana. Em resposta a essas alterações, a retina substituindo a angiografia fluoresceínica para a detecção de
hipóxica e isquêmica passa a produzir fatores de estímulo à edema macular, tendo em vista ser um teste mais rápido, não
angiogênese na tentativa de revascularização tecidual, o que invasivo e mais detalhado, especialmente das áreas centrais da
se traduz em anormalidades microvasculares intrarretinianas retina, além de poder ser utilizado para monitorar resposta ao
(IRMA, do inglês intra retinal microvascular abnormalities), tratamento (SILVEIRO, SATLER, 2015)
“ensalsichamento” venoso e neovascularização da retina e do
disco óptico. Devido à fragilidade dos neovasos formados, pode
haver sangramento a partir da retina para a cavidade vítrea, o
que altera a estrutura vítreo-retiniana acarretando
opacificação, fibrose e, posteriormente, tração do vítreo sobre
a retina (SILVEIRO, SATLER, 2015)

Outros achados oftalmológicos que indicam

progressão/gravidade da doença, mas que não interferem na
classificação da RD são: exsudatos duros (depósitos lipídicos
situados nos bordos do edema retiniano e exsudatos
algodonosos (isquemia das células da camada de fibras
nervosas). (SILVEIRO, SATLER, 2015)
 Leve Somente microaneurismas Microaneurismas (2A) Fotocoagulação a Panfotocoagulação RD proliferativa
Lesões além de laser Fotocoagulação Edema macular
microaneurismas, mas sem Aplicação intravítrea de
Moderada critérios para retinopatia Exsudatos duros (2B) Corticoides triancinolona acetonida Edema macular
diabética não proliferativa (podem aumentar o
grave risco de glaucoma)
ou a fluocinolona
Um ou mais dos critérios - Hemorragia em acetonida
abaixo, na ausência de sinais de chama de vela (2C); Aplicação intravítrea de
retinopatia diabética Medicamentos bevacizumabe,
Edema macular
progressiva: - Exsudatos anti-VEGF ranibizumabe e
- Mais de 20 hemorragias algodonosos (2D); aflibercepte
intrarretinianas em cada um Hemorragia
Grave dos 4 quadrantes; - Veias em rosário/
Vitrectomia cirúrgica vítrea ou
- Ensalsichamento venoso em anormalidades
descolamento
dois quadrantes; vasculares
- Anormalidades vasculares intrarretinianas (IRMA) de retina
intrarretinianas em pelo menos (2E)
um quadrante.
Um ou mais dos critérios: - Neovasos (2F);
- Presença de neovasos; O termo “nefropatia diabética” deve ser, portanto, reservado
Proliferativa - Hemorragia vítrea e/ou pré- - Descolamento do
somente para pacientes com proteinúria detectável
retiniana. vítreo/hemorragia
vítrea maciça (2G) persistente, em geral associada a uma elevação da pressão
arterial (PA). (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES. 2019- 2020)
São recomendados exames periódicos e rastreamento de A doença renal do diabetes (DRD) é uma complicação
doenças oculares por médico oftalmologista, já que diagnóstico microvascular crônica que está associada a um importante
e tratamento precoces proporcionam melhores resultados aumento de mortalidade, principalmente relacionada à doença
visuais, menor custo econômico e social, além de melhor cardiovascular (DCV). (SILVEIRO, SATLER, 2015)
prognóstico em longo prazo. (DIRETRIZES DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020) Classicamente, a DRD era caracterizada em dois estágios, com
base nos valores crescentes de albumina urinária:
Em pacientes com diabetes tipo 2, a avaliação oftalmológica microalbuminúria e macroalbuminúria. Atualmente, devido ao
deve ser realizada imediatamente após o diagnóstico. Já risco conferido pelos níveis aumentados da albuminúria, define-
naqueles com diabetes tipo I, recomenda-se começar as se a DRD pela presença de aumento da albumina urinária –
avaliações após 3 a 5 anos do início do diabetes ou depois do amostra de urina apresentando ≥ 14 mg/L de albumina ou ≥
início da puberdade. (DIRETRIZES DA SOCIEDADE 30 mg de albumina/g de creatinina (Cr). Mesmo dentro da
BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020) faixa de normalidade, tem sido demonstrado que existe um
continuum de risco renal e cardiovascular associado a valores
Gestantes com diabetes devem realizar exame oftalmológico
crescentes de albuminúria. (SILVEIRO, SATLER, 2015)
desde o início da gravidez Exame oftalmológico completo
deve ser realizado em todos os pacientes com diabetes por Apesar da medida da albumina urinária ser o marco para o
médico oftalmologista especializado, para verificação da diagnóstico da DRD, uma proporção significativa dos pacientes
melhor acuidade visual corrigida e realização de mapeamento (~30%) apresenta redução da taxa de filtração glomerular
de retina sob midríase medicamentosa por oftalmoscopia (TFG) na presença de valores normais de albuminúria. Dessa
binocular indireta, biomicroscopia em lâmpada de fenda e forma, é recomendada também a realização da estimativa da
tonometria (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE TFG por meio de fórmulas específicas como parâmetro
DIABETES. 2019-2020) complementar (SILVEIRO, SATLER, 2015)
A indicação de exames é determinada por médico
oftalmologista, de acordo com a gravidade das alterações
retinianas presentes e o tratamento de cada paciente. Os mais A nefropatia diabética continua sendo a causa isolada mais
comumente utilizados são: (DIRETRIZES DA SOCIEDADE comum de insuficiência renal terminal, responsável por até
BRASILEIRA DE DIABETES. 2019- 2020) 50% dos casos nas sociedades ocidentais. (GOLDMAN,
SCHAFER, 2022)
 Retinografia simples
 Angiofluoresceinografia da retina Além disso, apesar dos avanços no manejo da glicose e da
 Tomografia de coerência óptica da retina hipertensão arterial, a prevalência da doença renal crônica em
 Ultrassonografia pacientes com diabetes melito diminuiu pouco ou não teve
nenhuma redução nessas últimas décadas. (GOLDMAN,
SCHAFER, 2022)
Embora a taxa de complicações crônicas relacionadas com o
diabetes mellitus (DM) venha diminuindo nas últimas duas
décadas, tendo ocorrido redução aproximada de 30% na DRD
em suas fases mais avançadas, ainda é muito elevado o
número de pacientes afetados, pois a incidência de DM
continua a aumentar. Por esse motivo, a DRD permanece
sendo a principal causa de DRC em pacientes que ingressam
em programas de diálise,8 inclusive no Brasil (DIRETRIZES DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
De modo global, 20 a 30% dos pacientes com diabetes tipo 1
e tipo 2 desenvolvem evidências de nefropatia, embora
menor número de pacientes com diabetes tipo 2 evolua para
a doença renal terminal (DRT). Isso pode ser devido à
mortalidade concorrente por DCV, com menos pacientes
sobrevivendo à DRT. Entretanto, em virtude de sua frequência
muito maior na população, a maioria dos pacientes com
diabetes que procuram tratamento para DRT (diálise ou
transplante) apresenta diabetes tipo 2 (GOLDMAN, SCHAFER,
2022)
A nefropatia diabética desenvolve-se durante muitos anos a
décadas, com um período “silencioso” prolongado antes da
detecção clínica, seguido de progressão mais rápida para a
doença renal manifesta (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Na visão clássica, a característica fundamental da nefropatia
diabética consiste no desenvolvimento de proteinúria, que
pode decorrer de alterações da permeabilidade da membrana
basal glomerular e aumentos da pressão intraglomerular. A
primeira evidência clínica de nefropatia incipiente consiste no
desenvolvimento de albuminúria, que, do ponto de vista
quantitativo, é menor no início (microalbuminúria, razão
albumina-creatinina urinária de 30 a 300 mg/g) e que, em
seguida, progride para a proteinúria franca, algumas vezes na
faixa nefrótica (> 2 g/dia). (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
Durante a fase de microalbuminúria, a TFG é preservada,
porém começa a declinar paralelamente com o aumento da
proteinúria, levando à DRT 5 a 15 anos após a primeira
detecção de excreção anormal de albumina. Entretanto,
evidências recentes sugerem que a doença renal crônica no
diabetes é mais heterogênea do que se acreditava
anteriormente, e alguns pacientes progridem para estágios
avançados da doença renal crônica na ausência de albuminúria
(GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
A doença renal diabética sem albuminúria parece ter mais
tendência a ocorrer em pacientes mais idosos com diabetes
tipo 2 e pode refletir, em parte, a contribuição de múltiplos
fatores de risco renais, incluindo hipertensão arterial, obesidade
e dislipidemia. Além disso, a microalbuminúria não progride de
maneira inevitável, e alguns pacientes regridem para a faixa
normal ou mantêm quantidades pequenas, porém estáveis, de
albuminúria. Todavia, a albuminúria persistente e crescente
constitui um marcador de alto risco de progressão para a
nefropatia clínica. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
As alterações patológicas que são típicas da nefropatia
diabética consistem em aumento da espessura da membrana
basal glomerular e acúmulo aumentado de matriz extracelular,
levando à expansão mesangial e à lesão nodular clássica
Kimmelstiel-Wilson. (GOLDMAN, SCHAFER, 2022)
O rastreamento da DRD deve ser iniciado logo ao diagnóstico
de DM nos pacientes com DM2 e após 5 anos do início nos
casos de DM1. No entanto, pacientes com DM1 que se
encontrem na puberdade ou com DM persistentemente
descompensado têm de ser rastreados independentemente
dessas indicações. (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA
DE DIABETES. 2019-2020)
O rastreamento precisa ser anual e basear-se na medida da
albuminúria e na estimativa da TFG. (DIRETRIZES DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
O rastreamento deve ser iniciado, preferencialmente, pela
medida de albumina em amostra isolada de urina (primeira da
manhã ou casual) devido à acurácia diagnóstica e à facilidade
desse tipo de coleta. (DIRETRIZES DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
Pode-se medir o índice albumina-creatinina ou apenas a
concentração de albumina. A vantagem da concentração de
albumina é o menor custo, sem perda de acurácia diagnóstica
quando comparada com o índice. Além disso, foi demonstrado,
em estudo de coorte com 6 anos de seguimento, que a
concentração de albumina em amostra casual é preditiva de
eventos cardiovasculares, DRD e mortalidade em geral.
(DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
2019-2020)
Todo teste de albuminúria anormal deve ser confirmado em
duas de três amostras coletadas em um intervalo de 3 a 6
meses, devido à variabilidade diária da EUA. (DIRETRIZES DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
Fatores como exercício durante o período de coleta de urina,
febre, insuficiência cardíaca, hiperglicemia grave e hipertensão
arterial não controlada podem elevar os valores de EUA.
(DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
2019-2020)
Embora seja sugerido que infecção urinária possa interferir
nos valores de EUA, recentemente foi constatado que a
existência de bacteriúria não interfere de maneira apreciável
nas medidas de albuminúria, não sendo necessária, como
rotina, a realização de urocultura concomitante à EUA
(DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
2019-2020)
Conforme já mencionado, a ADA recomenda o uso dos
termos “albuminúria normal” e “albuminúria elevada” para
valores acima do normal (englobando as categorias de micro
e macroalbuminúria anteriormente denominadas). Já a KDIGO,
que representa as diretrizes de nefrologia, sugere o uso de
três faixas: albuminúria normal (< 30 mg/g = mg de albumina/g
de creatinina), albuminúria elevada (30 a 300 mg/g) e
albuminúria muito elevada (> 300 mg/g), as quais fariam a
correspondência com as faixas de micro e macroalbuminúria,
respectivamente, mas reforçando o abandono do uso desses
termos (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES. 2019-2020)
Concentração de albumina  14 mg/L
Índice albumina-creatinina  30 mg/g
Amostra de urina de 24 horas  30 mg/24h
Na impossibilidade de realizar-se a medida da EUA, o cálculo
de proteínas totais pode ser também utilizado. Os pontos de
corte adotados – proteinúria em amostra ≥ 430 mg/L ou em
urina de 24 horas > 500 mg – correspondem a valores muito
elevados de EUA (macroalbuminúria). (DIRETRIZES DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
Também a verificação de proteínas no exame qualitativo de
urina sugere EUA elevada, pois, em geral, sua ocorrência
refere-se a um valor de proteínas totais na urina > 500 mg/24
h. (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.
2019-2020)
A estimativa da TFG com equações deve ser realizada
rotineiramente com a medida da albuminúria. (DIRETRIZES DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
A concentração sérica de creatinina não pode ser usada como
índice isolado de avaliação de função renal, já que sofre
influência de vários fatores extrarrenais, como variação da
massa muscular e de alguns medicamentos. (DIRETRIZES DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
A equação de Cockcroft-Gault, [(140 – idade) × peso/(72 ×
creatinina) × 0,85 (se mulher)], apesar de amplamente utilizada
para estimar a TFG, é pouco acurada. Na prática clínica atual,
a TFG deve ser estimada por meio de equações que
empreguem a creatinina sérica e sejam ajustadas para idade,
gênero e etnia. Precisa ser empregado, preferencialmente, um
método de medida de creatinina sérica calibrado (DIRETRIZES
DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
Os laboratórios deverão calcular a TFG estimada com a
equação CKD-EPI ou MDRD e reportá-la no laudo sempre que
for solicitada dosagem de creatinina sérica. (DIRETRIZES DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
1 TFG normal ou elevada  90
2 TFG levemente reduzida 60 a 89
3A Moderada redução da TFG 45 a 59
3B Redução marcada da TFG 30 a 44
4 Redução grave da TFG 15 a 29
5 Insuficiência renal < 15
A cistatina C sérica é, assim como a creatinina sérica, um
marcador endógeno da TFG. Alguns estudos têm
demonstrado que, em pacientes com DM, a cistatina seria um
melhor preditor de doença renal avançada e de mortalidade
quando comparada à creatinina sérica. Segundo as últimas
diretrizes de nefrologia, a cistatina C deve ser solicitada quando
a TFG estimada com a equação CKD-EPI estiver entre 45 e
60 mL/min, especialmente se não houver outras evidências
de doença renal, para dirimir dúvidas quanto aos achados com
a TFG baseada em equações da creatinina. (DIRETRIZES DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
Além da EUA elevada como expressão de lesão glomerular
na DRD, outros marcadores glomerulares têm sido avaliados,
como a excreção urinária de transferrina, ceruloplasmina,
adiponectina, laminina e proteínas podocitárias. No entanto,
nenhum desses marcadores mostrou-se superior à
albuminúria até o momento (DIRETRIZES DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES. 2019- 2020)
Além disso, os túbulos e o interstício renal também parecem
apresentar uma função na patogênese da DRD. O
acometimento tubular poderia, inclusive, preceder o
envolvimento glomerular, pois várias proteínas e enzimas
tubulares são detectáveis antes da elevação da EUA e da
queda da TFG: lipocalina associada à gelatinase neutrofílica
(neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL), N-
acetilglucosamina (N-acetyl glucosaminidase, NAG), molécula 1
de lesão renal (kidney injury molecule 1, KIM-1), α1- e β2-
microglobulinas, proteína ligante de ácido graxo (fatty acid
binding protein, L-FABP) e proteína ligante de retinol 4 (retinol
binding protein 4, RBP4) (DIRETRIZES DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES. 2019-2020)
 BANDEIRA, Francisco; MANCINI, Marcio; GRAF,
Hans. Endocrinologia e Diabetes. MedBook Editora, 2015.
O tratamento da nefropatia diabética no DM2 foi revolucionada
pelo advento dos agentes inibidores do cotransportador 2 de GOLDMAN, Lee; SCHAFER, Andrew I. Goldman-Cecil
sódioglicose (SGLT 2), que reduzem os níveis de glicose sem Medicina. Grupo GEN, 2022.
provocar hipoglicemia. (NORRIS, 2021)
NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Grupo GEN, 2021.
Os medicamentos que interferem no sistema renina-
angiotensina, sejam IECA ou BRA, são os agentes preferidos, KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins &
com os antagonistas dos canais de cálcio como terapia de Cotram Patologia: Bases Patológicas das Doenças. Grupo GEN,
segunda linha – Tratamento da hipertensão (NORRIS, 2021) 2023.
DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES,
2019- 2020

A insulina é um medicamento que necessita de vigilância,

avaliado e classificado como potencialmente perigoso, por
apresentar riscos inerentes a falhas na sua utilização. Como
milhões de pessoas aplicam insulina uma ou mais vezes por
dia, surge o desafio de gerenciamento no tratamento
insulínico. Dessa forma, o profissional de saúde deve educar e
treinar o usuário para o manejo da insulinoterapia
considerando as características únicas de cada indivíduo
(MENDONÇA et al., 2021).
A educação em diabetes deve ser conduzida na atenção
primária à saúde, nas unidades básicas e no ambiente
hospitalar (MENDONÇA et al., 2021).
Diversos estudos mostraram obstáculos ao tratamento
correto na insulinoterapia e, consequentemente, a um
controle metabólico adequado, particularmente por erros e
imprecisões no que diz respeito à técnica de manuseio,
administração, armazenamento, local de injeção, rodízio dos
locais de injeção e descarte dos materiais (MENDONÇA et al.,
2021).
Isso se explica pelo envolvimento complexo de múltiplos
fatoreschave para o uso apropriado de insulina, englobando os
procedimentos em si, as características do indivíduo (estado
psicológico, comorbidades, habilidades cognitivas e físicas,
disciplina, interesse e disponibilidade para aprendizado e
aplicação prática), o regime de insulina (tipo de insulina, dose
e número de aplicações diárias) e os determinantes sociais de
saúde, como o grau de estresse financeiro e o fornecimento
de recursos pelo sistema de saúde e pela comunidade
(MENDONÇA et al., 2021).
No Brasil, a adesão à técnica correta ainda é insuficiente por
fatores como: seringas com agulhas maiores; menos uso de
canetas; reutilização de agulhas; não rotacionar o local de
aplicação; ocorrência de lipo-hipertrofia; erro na técnica da
prega (MENDONÇA et al., 2021).

SILVEIRO, Sandra P.; SATLER, Fabíola. Rotinas em

endocrinologia.: Grupo A, 2015.