Sepse

Suporte Avançado de Vida em Infectologia - SAVI

 Insuficiência Circulatória Aguda – Choque
A alteração na relação entre oferta e consumo de oxigênio ou a incapacidade
celular na utilização de oxigênio promovem aumento da permeabilidade
vascular, edema intersticial, e depleção de volume intravascular, associado
a sinais clássicos de hipotensão arterial, diminuição do débito urinário, e
disfunção de Múltiplos órgãos e Tecidos.

Equilíbrio
Aporte de Consumo de
oxigênio oxigênio
Classificação dos estados de choque - Blalock

• Choque Obstrutivo
• Ocorre obstrução do fluxo sanguíneo
• Choque hipovolêmico
• Perda de volume plasmático
• Choque distributivo (ou inflamatório)
• Distribuição de volume anormal
• Choque Cardiogênico
• Índice cardíaco cai abaixo de 1,8-2 L/min/m2
Estimativa de custo direto de um
caso de sepse nos EUA é de cerca
de US$ 38.000 e na Europa varia
entre US$ 26.000 e US$ 32.000.
O custo diário de um paciente
séptico em um país desenvolvido
é superior a US$ 1.400.
"SPREAD - Sepsis Prevalence
Assessment Database"
 1.813 UTI’s
 20.731 leitos (30% ocupados por sepse)
A letalidade global: 55%
(Sepse grave/Choque)
 Destaques
Fica difícil distinguir quando
Insuficiência Circulatória uma disfunção orgânica
Aguda = resulta de progressão do
choque ou da ação maléfica
Precocidade de algum agente
(Diagnóstico / Terapia) terapêutico
= Trabalho de Beira de Leito
 Choque - Fisiopatogenia
Volume sangüíneo
diminuído

Retorno venoso diminuído

Volume sistólico diminuído

Débito cardíaco diminuído

Perfusão tecidual
diminuída
 Choque - Fisiopatogenia
Perfusão tecidual
diminuída

↑ Extração Celular de O2

Lesão
Perfusão tecidual diminuída endotelial
persiste

↓Extração de Hibernação celular – anaerobiose

O2 predominante

Lesão Destruição Celular

endotelial Tecidual e Morte
• PORTANTO: Choque - Fisiopatogenia
• Alterações Macrocirculatórias
• Alterações Microcirculatórias

Fonte: Crit Care. 2012; 16(6): 239.

A relação entre oferta e consumo (débito/DO2 normal)
débito cardíaco (l/min)
5
350 100
consumo de oxigênio (mL/min)

305ml/min
300 80
TeO2=VO2/DO2

extração (%)
VO2=DC250
X Ca-vO2 60

200 40
(26%)
150 20

100 0
1200 1000
oferta de oxigênio (mL/min) DO2=DC X CaO2
A relação entre oferta e consumo (débito/DO2 em
declínio) débito cardíaco (l/min)
5 4
350 100

305ml/min
consumo de oxigênio (L/min)

300 80

extração (%)
250 60

200 40
(28%)
150 20

100 0
1200 1000
oferta de oxigênio (L/min)
A relação entre oferta e consumo (débito/DO2 em
declínio) débito cardíaco (l/min)
5 4
350 100
consumo de oxigênio (L/min)

305ml/min
300 80

extração (%)
250 60

200 40
(30%)
150 20

100 0
1200 1000 800
oferta de oxigênio (L/min)
A relação entre oferta e consumo (débito/DO2 em
declínio) débito cardíaco (l/min)
5 4 3
350 100
consumo de oxigênio (L/min)

305ml/min
300 80

extração (%)
250 60

200 40
(37%)

150 20

100 0
1200 1000 800
oferta de oxigênio (L/min)
A relação entre oferta e consumo (débito/DO2 em
declínio) débito cardíaco (l/min)
5 4 3
350 100
consumo de oxigênio (L/min)

300 80

extração (%)
250 60

200 40

150 20

100 0
1200 1000 800
oferta de oxigênio (L/min)
A relação entre oferta e consumo (débito/DO2 em
declínio) débito cardíaco (l/min)
5 4 3
350 100
consumo de oxigênio (L/min)

300 80

extração (%)
250 60

200 40

150 20

100 0
1200 1000 800 600
oferta de oxigênio (L/min)
 A relação entre oferta e consumo
débito cardíaco (l/min)
5 4 3
350 100
consumo de oxigênio (L/min)

300 80

extração (%)
250 60

200 40

150 20

100 0
1200 1000 800 600
oferta de oxigênio (L/min)
 A relação entre oferta e consumo
débito cardíaco (l/min)
5 4 3 2
350 100
consumo de oxigênio (L/min)

300 80

extração (%)
250 60

200 40

150 20

100 0
1200 1000 800 600
oferta de oxigênio (L/min)
 A relação entre oferta e consumo (débito/DO2 crítico)
débito cardíaco (l/min)
5 4 3 2
350 100
consumo de oxigênio (L/min)

305ml/min
300 80

extração (%)
250 60
(50%)

200 40

150 20

100 0
1200 1000 800 600 400
oferta de oxigênio (L/min)
 A relação entre oferta e consumo (débito/DO2
insuficiente)
débito cardíaco (l/min)
5 4 3 2
350 100
consumo de oxigênio (L/min)

300
295 80
ml/min

extração (%)
250 60
(60%)

200 40

150 20

100 0
1200 1000 800 600 400
oferta de oxigênio (L/min)
 A relação entre oferta e consumo (débito/DO2
insuficiente)
débito cardíaco (l/min)
5 4 3 2 1
350 100
consumo de oxigênio (L/min)
285
ml/min
300 80

extração (%)
(65%)
250 60

200 40

150 20

100 0
1200 1000 800 600 400
oferta de oxigênio (L/min)
 A relação entre oferta e consumo (débito/DO2 criticamente
insuficiente)
débito cardíaco (l/min)
5 4 3 2 1
350 100
consumo de oxigênio (L/min)

(75%)
300 80

extração (%)
250 295 60
ml/min

200 40

150 20

100 0
1200 1000 800 600 400 200
oferta de oxigênio (L/min)
 A relação entre oferta e consumo (débito/DO2 criticamente
insuficiente)
débito cardíaco (l/min)
5 4 3 2 1
350 100
consumo de oxigênio (L/min)

(85%)
300 80

extração (%)
250 60
240
ml/min
200 40

150 20

100 0
1200 1000 800 600 400 200
oferta de oxigênio (L/min)
 A relação entre oferta e consumo (débito/DO2 criticamente

c o n s u m o d e o x ig ê n io (L /m in )
insuficiente)
débito cardíaco (l/min)
350 5 4 3 2 1 100
(90%)

e x tr a ç ã o (% )
300 80

250 60

200 220 ml/min 40

150 20

100 0
1200 1000 800 600 400 200
oferta de oxigênio (L/min)
 Duas relações diferentes entre DO2 e VO2

c o n s u m o d e o x ig ê n io (L /m in )
débito cardíaco (l/min)
5 4 3 2 1
350 100

e x tr a ç ã o (% )
300 80
consumo
consumo de O2
250 independente de O2 60
da oferta de O2 dependente
200 da oferta 40

150 20

100 0
1200 1000 800 600 400 200
oferta de oxigênio (L/min)
Choque
Fisiopatologia da OFERTA e do consumo de oxigênio

Elementos envolvidos na DO2

• Volemia
• PAM
• Hemoglobina
• Débito Cardíaco
Choque Distributivo - Definição

• Sinonímia: VASOGÊNICO
• Definição: distribuição e alocação anormal e desigual
nos vasos sanguíneos, o que pode ocorrer tanto pela
perda do tônus simpático quando pela liberação de
mediadores químicos pelas células.

 Subdivisão:
 Neurogênico;
 Anafilático;
 Séptico
Choque Distributivo - Parâmetros
Sepse - Abordagem

p
S e e
S

27
Sepse - Definições
Sepse - Definições

2012 a 2016
• Conceitos importantes:

• Sepse: Infecção com manifestação sistêmica – sem

disfunção orgânica evidente;
• Sepse grave: Sepse + 1 disfunção orgânica ou hipoperfusão
tecidual;
• Choque Séptico: hipotensão persistente induzida pela
sepse não responsiva a volume.

SSC Protocol 2012 – Critical Care Feb 2013

Sepse - Definições 2016
• Infecção com resposta inflamatória exacerbada:
Infecção;

• Se houver disfunção orgânica: sepse (subgrupo de

Infecção);
• Deixa de existir o termo Sepse Grave – passa a ser somente
SEPSE;
• Disfunção orgânica passa a ser medido pela variação do SOFA
≥ 2 pontos;

• Sepse + vasopressor + lactato > 2mmol/l depois de

ressuscitação volêmica – Choque séptico.
Fonte: JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
The Third International Consensus Definitions for
Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

The Third International Consensus Definitions for
Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Protocolo Sepse e
Isolamento

FORA DA UTI

JAMA, 2016

Pharmacoeconomics. 2008;26(5):425-34
Protocolo Sepse e
Isolamento

NA UTI

JAMA, 2016

Pharmacoeconomics. 2008;26(5):425-34
Infecção apenas? (qSOFA)
Sepse?
(Disfunção
orgânica? –
SOFA)
Choq
ue
Sépti
co
 Sepse - Terapia
Princípios Gerais
• Profilaxia;
• Restauração da perfusão tecidual;
• Normalização da disfunção metabólica;
• Antibioticoterapia inicial adequada;
• Retirada de foco infeccioso, se possível;
• Terapia substitutiva de suporte: nutricional, hemoterapia, ventilação,
dialise;
• Definição prognóstica
 Sepse: “Tempo é vida”
Caracterizar: Iniciar:
Estado hemodinâmico Ventilação mecânica protetora
Dados da infecção Controle metabólico
Estabilização hemodinâmica: Avaliar necessidade de corticóide
Volume EV
Drogas vasoativas
Monitorar perfusão:
PAM, DU, SNC
lactato, etc

1as horas Horas seguintes

Colher culturas
Iniciar antibioticoterapia adequada e controle do foco
 Sepse: “Tempo é vida”
PACOTE 1 HORA (2018)

• Medir o nível de lactato. Repetir exame se o lactato inicial for > 2 mmol / l.
• Obter hemoculturas antes da administração de antibióticos.
• Administrar antibióticos de amplo espectro.
• Iniciar administração rápida de 30ml / kg de cristaloide para hipotensão
ou lactato ≥4 mmol / L.
• Administrar vasopressores se o paciente estiver hipotenso durante ou após a
ressuscitação com fluidos para manter a MAP ≥ 65 mm Hg.  

Marco Zero!
www.survivingsepsis.org
CASO CLÍNICO 01

• Nome: ETXRC
Protocolo Sepse e
• Isolamento
Idade: 52 anos
• Data admissão no PS: 02/01/2017 às 07:20 horas
• Naturalidade: Montes Claros - MG
• Estado civil: casada
• Endereço residencial: Ribeirão das Neves – MG

• QP: Dor toraco-abdominal esquerda + falta de ar

• HMA: Iniciou há um dia com dor toraco-abdominal esquerda após
esforço físico e, posteriormente, dispneia persistente. Sem febre,
tosse ou expectoração.
Cedido por Dr. Marcus Vinicius Andrade
FONTE: Suporte Avançado de Vida em
Infectologia - SAVI
CASO CLÍNICO

• HP:
 Pneumonite por hipersensibilidade
Protocolo Sepse e
Isolamento

 Colectomia total + ileostomia prévia devido a sangramentos

de divertículos – Abril 2016
 Usuária crônica de corticoesteroides
 Internação prévia em dezembro por Pneumonia (Tazocin e
Claritromicina)
 TC 09/12: áreas de processo fibrótico residual e em
atividade, havendo diagnóstico diferencial entre pneumonia
de hipersensibilidade / pneumonia intersticial não
esecificada, ectasia de tronco da arteria pulmonar
CASO CLÍNICO – Linha do tempo
Local: Pronto Socorro

02/01 02/01 02/01 02/01 02/01 02/01 02/01

7:20 7:20 7:47 09:00 9:20 9:45 11:16

Admissão Classificaçã 1ª Av médica 1ª Av enfermagem 2ª Av médica 3ª Av médica 4ª Av médica

o
de risco

Sudorética FC: 112 FC: 70

FC: 130 Pele fria e FR: 22
Laranja FR: 24
FR: 30 pegajosa PA: 70/50
PA: 120/70 PA: 100/70
PA: SaO2: 97% SaO2: 97%
SaO2: 95% Presc.:09:20
inaudível (CN: (CN:
(CN: Adm.: 09:20
3l/min) 3l/min)
3l/min) SF0,9% 1500ml
Presc.:09:45 Aguarda vaga no UTI
Presc.:08:05 Comunicado Adm.: 10:27
Adm.: 08:30 plantonista Presc.:09:40 Adm.: 10:50
Adm.: 09:40
Meropenem
Tramadol
SF0,9% 500ml Vancomicina
Dipirona
Norepinefrina
Hidrocortisona 100mg

Solicitado UTI
CASO CLÍNICO – Linha do tempo
Local: Pronto Socorro

02/01 02/01 02/01 04/01 05/01 09/01

11:16 16:30 22:00 09:00 9:20 9:45

Admissão 1ª Av médica Av Urologia 2ª médica Exames Alta

Na UTI

Disfunção
FC: 102 BC ventricular
FR: 30 IOT
PA: 128/75 Duplo J
E coli MS
(Nora)
Hemo
SaO2: 98%
(CN:
3l/min)
ECG 15
Presc.: Dobutamina
USPOC 08:05 Ceftriaxona 04/01
Adm.: 08:30
Nefrolitíase
Bilateral Tramadol Dados do Vigileo
Dipirona
Hidronefrose
E
IC: 1.9
VVS: 31,5
Data 02/01 02/01 02/01 03/01 04/01 05/01 06/01 07/0 08/01

Hora 08:35 17:49 23:16 05:56 10:15 08:00 06:30 06:55 06:45

Hb 12,9 9,0 9,0 9,3 9,6 10,8

HTC 37 25,9 26,3 27,5 27,5 31,1
Plaq 271.000 103.000 97.000 101.000 121.000 203.000
Leucocitos 14.380 34.930 30.650 16.960 10.690 11.060

Segmenta 10.210 26.900 28.810 12.720 7.730 8.520

Bast/Meta 1.580 6.209 2.880

Linf/Eos
PCR 285 301 165 82 80 63

PTTa 29/25 29/30 24 29/26 29/22

RNI 1,18 1,78 1,03 1,05 1,06

Uréia 75 59 52 79 70 66 77
Creat 2,05 1,15 1,02 1,67 1,29 1,01 1,08
Sódio 135 138 144 139 145 143 140 138

Potássio 3,65 3,6 4,98 4,64 3,99 3,33 3,03 2,6

Cloreto 108 112 116 120 119 114 104 97

Data 02/01 02/01 02/01 03/01 04/01 05/01 06/01 07/0 08/01

Hora 08:35 17:49 23:16 05:56 10:15 08:00 06:30 06:55 06:45

Magnésio 1,7 1,6 1,9 1,8 1,6 1,5

Cálcio 1,18 1,21
Albumina 2,9 2,04 2,35 2,51
BD/BI 0,85/0,11 0,55/0,04 0,57/0,03 0,54/0,19
TGO/TGP 48/36
FA 126
GGT 328
Troponina 0,05
Lactato 8,53 7,04 7,15 8,97 3,04 2,31 2,28 1,59 1,48
PH 7,33 7,27 7,15 7,24 7,46 7,43 7,52 7,53 7,57
PO2 48,4 87,4 101,6 89,2 117 145,2 70 70,8 69,7
PCO2 29,5 30,3 43,4 36,4 28 35 34,8 39,2 41,2
HCO3 15,3 13,4 14,6 15,2 19,3 22,5 27.8 31,7 39,4
BE -9,1 12,2 11,9 11,3 4,3 1,1 4,8 8,3 15,7

SatO2 81,1 95,5 96,1 96,7 98,2 98,5 91,8 94,6 91,4
EXAMES

• Bacterioscopia(02/01): raros BGN

• Hemocultura (02/01): E. coli MS
• Urocultura: NHCB

• EAS (02/01):leucócitos +++, Prot + Hb +++

• Hem 5/campo, leucócitos 86/campo, nitrito -
CASO CLÍNICO - SEPSE

1. Em relação ao diagnóstico sindrômico da

paciente, baseado nas novas definições de sepse e
choque séptico (Sepsis 3 – Fev/16), ela possui:

a) Sepse
b) Sepse grave
c) Choque Citopático
d) Choque Séptico
CASO CLÍNICO - SEPSE

1. Em relação ao diagnóstico sindrômico da

paciente, baseado nas novas definições de sepse e
choque séptico (Sepsis 3 – Fev/16), ela possui:

a) Sepse
b) Sepse grave
c) Choque Citopático
d) Choque Séptico

Ressuscitação volêmica adequada, lactato

CASO CLÍNICO - SEPSE

2. Baseado nos dados divulgados na apresentação do

caso, você considera que foi crucial para a melhora da
paciente, de acordo com a literature atual:

a) A abordagem sindrômica do choque

b) A abordagem do foco da infecção
c) O uso do cateter venoso central e monitorização
hemodinâmica minimamente invasiva
d) A normalização do lactate, do delta PCO2 e uso
dadobutamina
CASO CLÍNICO - SEPSE

2. Baseado nos dados divulgados na apresentação do

caso, você considera que foi crucial para a melhora da
paciente, de acordo com a literature atual:

a) A abordagem sindrômica do choque

b) A abordagem do foco da infecção
c) O uso do cateter venoso central e monitorização
hemodinâmica minimamente invasiva
d) A normalização do lactate, do delta PCO2 e uso
dadobutamina
Sepse – Terapia Antimicrobiana
We recommend that administration of IV antimicrobials be initiated as
ATB em 1and
soon as possible after recognition hora!!!
within 1 h for both sepsis and
septic shock.

(strong recommendation, moderate quality of evidence)

We recommend empiric broad-spectrum therapy with one or more

antimicrobials Se empírico,
to cover considerar
all likely amplo espectro!!!
pathogens.

(strong recommendation, moderate quality of evidence).

SSC Protocol 2012 – Critical Care Feb 2013

Duração da hipotensão antes do início da antibioticoterapia
efetiva no choque séptico
n=2.731
82.7%
82.7%

7.6%
% 42% hora

7.46%

Tempo do início da hipotensão

Kumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34:1589

Sepse – Terapia Antimicrobiana

We recommend that appropriate routine

microbiologic
Colher culturascultures (including
antes (senão blood)
for atrasar bepor
ATB), obtained
favor!!!
before starting antimicrobial therapy in patients with
suspected sepsis and septic shock if doing so results in
no substantial delay in the start of antimicrobials.
(BPS)

• Remarks: Appropriate routine microbiologic cultures always

include at least two sets of blood cultures (aerobic and anaerobic)
Sepse – Terapia Antimicrobiana
We suggest empiric combination therapy (using at least two antibiotics
of Combinar
different antimicrobial classes) aimed
2 ATB de diferentes at the
classes se most likely
choque bacterial
séptico!!!
pathogen(s) for the initial management of septic shock.

(Weak recommendation; low quality of evidence)

We suggest that combination therapy not be routinely used for on-

Não étreatment
going recomendado
of most combinar ATB
other serious de rotina
infections, se nãobacteremia
including for choque!!!
and sepsis without shock.

(Weak recommendation; low quality of evidence)

  
Sepse – Terapia Antimicrobiana
We recommend that empiric antimicrobial therapy be narrowed
Descalonar!!!
once pathogen identification and sensitivities are established
and/or adequate clinical improvement is noted.
(BPS)

We suggestMenor
that an antimicrobial
tempo treatment duration of 7-10
possível!!!
days is adequate for most serious infections associated with
sepsis and septic shock.
(Weak recommendation; low quality of evidence)

  
Sepse – Terapia Antimicrobiana
We recommend daily assessment for de-escalation of
Sempre avaliar possibilidade de descalonamento!!!
antimicrobial therapy in patients with sepsis and septic
shock.
(BPS)

We suggest that measurement of procalcitonin levels can

be used to support shortening the???!!! duration of
antimicrobial therapy in sepsis patients.
(Weak recommendation; low quality of evidence)
  
Abordagem FOCO
We recommend that a specific anatomic diagnosis of
infection requiring emergent source control be
identified or excluded as rapidly as possible in
FOCO!!!
patients with sepsis or septic shock, and that any
required source control intervention be
implemented as soon as medically and logistically
practical after the diagnosis is made.

(Best Practice Statement).

Terapia antibiótica adequada
Agente
F. genéticos

F. hepática

Indicação F. renal
Antibiótico
Gravidez

Idade

Paciente Imunidade

Gravidade
Terapia antibiótica adequada
Antibiótico Atb Prévio

Culturas

Indicação Epidemiologia

Paciente
Localização

Sinal Focal
Agente
Gravidade
Terapia antibiótica adequada
Paciente

1a escolha

Alergia

Indicação Atividade

Agente Associação

Custo

Via
Antibiótico
PK/PD

Dose
Sepse – Reposição Volêmica

We recommend that in the resuscitation from sepsis-

induced hypoperfusion, at least 30ml/kg of intravenous
crystalloid fluid begiven within the first 3 hours.
Reavaliar!!!
 Individualizar!!!
(Strong recommendation; low quality of evidence)

We recommend that following initial fluid

resuscitation, additional fluids be guided by frequent
reassessment of hemodynamic status.
(Best Practice Statement)
 Critically Ill Patients morbidity risk

Fluid load
MONITORIZAÇÃO DA VOLEMIA
Death
MOF Death
Sepse MOF
AMI
Acute renal failure Anastomosis leak
Gastrointestinal dysfunction
Abdominal compartment syndrome
AMI Pneumonia

Perioperative morbidity risk

Heart failure

Hipoperfusion Fluid overload

Fluid load
 Perioperative morbidity risk

Goa
l-di
rec
ted
the
ra py
MONITORIZAÇÃO DA VOLEMIA

Fluid load
Sepse – Reposição Volêmica

We recommend an initial target mean arterial pressure of 65

mmHg in patients with septic shock requiring vasopressors.
(Strong recommendation; moderate quality of evidence)
Iniciar norepinephrine para manter PAM 65mmHg
We recommend norepinephrine as the first choice
vasopressor
(strong recommendation, moderate quality of evidence)
Sepse – Terapia
We suggest guiding resuscitation to normalize lactate in patients with
elevated lactate levels as a marker of tissue hypoperfusion.
(Weak recommendation; low quality of evidence)

We suggest somente
Corticóide against using
apósintravenous hydrocortisone
ressuscitação volêmica toetreat septic shock
vasopressores!!!
patients if adequate fluid resuscitation and vasopressor therapy are able to
restore hemodynamic stability. If this is not achievable, we suggest
intravenous hydrocortisone at a dose of 200 mg per day.
(Weak recommendation; low quality of evidence) 
Sepse – Terapia

We recommend a protocolized approach to blood glucose management

in ICU patients with sepsis, commencing insulin dosing when 2
Manter
consecutive blood glucose glicemia
levels ≤180 mg/dL.
are >180 mg/dL This approach should
target an upper blood glucose level ≤180 mg/dL rather than an upper
target blood glucose ≤110 mg/dL.

(Strong recommendation; high quality of evidence)

 Sepse – Adesão

69
Fonte: Relatório Anual ILAS Julho 2015
Sepse – Estratégias

70