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Bloqueio paravertebral do plexo braquial para amputação de membro torácico

em cão-Relato de caso

Article · January 2007

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Roberto Thiesen
Universidade Federal do Pampa (Unipampa)
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 Bloqueio paravertebral do plexo braquial
para amputação de membro torácico em
cão - Relato de caso
Roberto Thiesen
Mestre em Cirurgia Veterinária - UNESP
Professor do Centro Universitário Anhanguera - Unidade Leme
e-mail: betothiesen@hotmail.com
Resumo
O uso da anestesia regional em pequenos animais cresce
a cada dia. Dentre elas, o bloqueio do plexo braquial é muito
utilizado quando se deseja dessensibilização do membro
torácico (MT). Várias técnicas foram descritas, porém não
promovem analgesia do MT por inteiro. Um cão foi anestesiado
para cirurgia de amputação de MT direito e o bloqueio
paravertebral do plexo braquial foi realizado utilizando-se como
pontos de referência o processo transverso de C6 e a primeira
costela. Nos locais predeterminados foi injetado lidocaína 2%,
bloqueando desta maneira, as raízes nervosas formadoras do
plexo. Durante o trans-operatório o animal permaneceu com as
freqüências cardíacas e respiratórias estáveis, assim como a
pressão arterial média, sugerindo que o bloqueio tenha sido
realizado de maneira correta. Concluiu-se que este tipo de
bloqueio é de média dificuldade de realização e útil e eficaz em
promover analgesia diretamente no local da cirurgia.
Palavras-chave: plexo braquial, cão, anestesia, lidocaína
Revisão de literatura
A anestesia regional em pequenos animais está
sendo muito utilizada nos dias de hoje como forma de
promover analgesia diretamente no local da cirurgia e,
dessa maneira, contribuir na diminuição do requerimento
anestésico geral e de analgésicos sistêmicos no pós-
operatório.
Dentre as técnicas empregadas, o bloqueio do
plexo braquial é utilizado quando se objetiva a
dessensibilização das estruturas que compõe os membros
torácicos. No cão, este plexo é formado pelos ramos
ventrais dos sexto, sétimo e oitavo nervos cervicais e
também pelo primeiro e segundo nervos torácicos. Deles
Abstract
The use of the regional anesthesia in small animals grows
to each day. Amongst them, the brachial plexus block is very
used when desensitization of the thoracic member is desired
(TM). Several techniques had been described, however they
do not promote analgesia of entirely TM. A dog was
anesthetized for amputation of right TM and paravertebral
block of brachial plexus was performed using the transverse
process of C6 and the first rib as landmarks. In the predetermined
places, lidocaine 2% was injected, blocking in this way, nervous
that form the plexus. During the surgery, the animal remained
with cardiac and respiratory rate steady, as well as medium
arterial pressure, suggesting that the block has been carried
through in correct way. It was concluded that this type of block
is of medium difficulty of accomplishment and is useful and
effective in directly provide analgesia at the surgery local.
Key-words: brachial plexus, dog, anesthesia, lidocaine.
se originam os nervos musculocutâneo, ulnar, mediano e
radial, que inervam todo o membro (KITCHELL &
EVANS, 1993).
Para realizar este bloqueio, diferentes técnicas já
foram descritas. Tufvesson (1951) utilizou 10mL de
lidocaína a 2% através da inserção da agulha na direção
caudal entre a parede lateral do tórax e o músculo
subescapular, tendo por referência a articulação escapulo-
umeral. Com esta técnica, Nutt (1962) produziu
anestesia na região distal ao cotovelo, sendo insignificante
a analgesia provida a úmero, ombro e escápula.
Mais recentemente, Futema et al. (1999)
descreveram a utilização e a viabilidade do emprego do
estimulador de nervos para a realização deste bloqueio
27
 em cães. A técnica consta da palpação do pulso da artéria
axilar e da inserção da agulha do estimulador lateralmente
a artéria, pois os nervos estão ao redor da mesma. Após
a correta localização do plexo, os autores injetaram
bupivacaína, obtendo a dessensibilização de toda a área
abaixo da articulação escapulo-umeral com um índice
de 90% de sucesso.
Porém quando se necessita de um bloqueio mais
alto, como no caso de amputações de membro torácico,
as duas técnicas descritas não são as mais adequadas,
pois não promovem analgesia na região escapular, onde
se encontram os nervos que originam o plexo braquial.
Nestes casos, pode-se optar pelo bloqueio paravertebral
destes nervos, promovendo desta maneira analgesia
adequada para procedimentos que envolvam a região
da escápula. Para a realização da técnica, Hofmeister et
al. (2007) determinaram alguns pontos anatômicos como
referências para a correta introdução das agulhas e
deposição do anestésico. Os pontos utilizados foram:
processo transverso da sexta vértebra cervical e a
primeira costela, sendo a injeção do anestésico feita
cranial e caudalmente a estas estruturas.
Descrição do caso
Aos vinte e cinco dias do mês de abril de 2007,
no Hospital Vetarinário do Centro Universitário
Anhanguera, campus de Leme, foi atendido junto ao setor
de clínica de pequenos animais, um animal da espécie
canina, fêmea, idade aproximada de dez meses, pesando
6,350 kg, que havia sido atropelado no dia anterior. O
paciente apresentava o membro torácico direito
dilacerado, com fraturas múltiplas e expostas, sendo até
mesmo difícil a identificação das estruturas mais distais
(Figura 1). Ao exame clínico mostrou-se deprimido e
com sinais de hipovolemia, como tempo de
preenchimento capilar (TPC) de três segundos,
taquicardia e mucosas pálidas, devido a perda sanguínea
no trauma.
Foi decidido juntamente com o proprietário, pela
realização de cirurgia para amputação do membro
afetado, pois sua recuperação foi descartada. Antes do
animal ser submetido à anestesia, realizou-se tratamento
para restabelecimento da volemia, com solução de
cloreto de sódio (NaCl) 7,5% na dose de 4mL/kg por
via intravenosa (IV) seguido da infusão de solução de
NaCl 0,9% na taxa de 20mL/kg/h. Iniciou-se também
terapia antimicrobiana com 5mg/kg de enrofloxacina via
IV, objetivando diminuir a proliferação bacteriana pelo
organismo.
O animal foi pré-medicado com 3 mg/kg de
28
meperidina por via intramuscular (IM), o qual
proporcionou um leve grau de sedação e conforto ao
paciente, devido as propriedades analgésicas deste
fármaco, o qual é um representante da classe dos
hipnoanalgésicos, ou opióides (MASSONE, 1999). Foi
realizada então, a tricotomia do campo cirúrgico. Após
este procedimento, fez-se a indução à anestesia, sendo
utilizado para tal, a associação de cetamina e midazolam
(5 e 0,2 mg/kg respectivamente) por via IV. Esta
associação não causa queda da pressão arterial, o que
era desejado, pois o animal já apresentava um quadro
de hipovolemia por hemorragia. A cetamina, um derivado
da fenciclidina, possui atividade simpatomimética, o que
contribui para o aumento da freqüência cardíaca e
manutenção do débito cardíaco (MASSONE, 1999).
Em seguida o paciente foi intubado e a manutenção da
anestesia feita com halotano, diluído em 100% de
oxigênio por meio de circuito sem reinalação de gases
(Baraka). O animal foi posicionado em decúbito lateral
esquerdo sobre colchão térmico e a área a ser bloqueada
foi preparada com técnica asséptica.
Para o bloqueio do plexo braquial foi utilizada a
lidocaína 2% sem vasoconstritor na dose de 7mg/kg. O
volume de anestésico foi diluído em NaCl 0,9% até
completar 10mL, sendo injetado 2,5mL em cada local
de injeção. Utilizou-se agulha hipodérmica 30x8 para a
infiltração do anestésico. A técnica foi realizada utilizando-
se como pontos de referência para posicionamento da
agulha, os descritos por Hofmeister et al. (2007).
Os dois primeiros pontos de aplicação foram
determinados palpando-se o processo tranverso da sexta
vértebra cervical. A agulha foi inserida cranial e
caudalmente a este processo a uma distância de três
centímetros lateralmente a linha média dorsal do animal,
num ângulo de 45º em relação à coluna vertebral, sendo
então injetado o anestésico. A localização dos outros
dois pontos de injeção foi feita palpando-se a primeira
costela o mais dorsal possível, sendo a agulha inserida
respeitando-se as delimitações descritas anteriormente,
com a diferença de que no ultimo local, a inserção da
agulha foi feita num ângulo de 90° (Figura 2). Com essas
direções, objetivou-se a colocação da ponta da agulha
e deposição do anestésico no nível do forame
intervertebral.
Valores de freqüência cardíaca (FC) e freqüência
respiratória (FR) foram aferidos e registrados. Realizou-
se também a monitorização da saturação da
oxihemoglobina no sangue arterial (SpO2) por meio de
oximetria de pulso e ainda da pressão arterial média
(PAM) invasiva, sendo os dados deste parâmetro obtidos
em manômetro aneróide conectado a um cateter
posicionado no interior da artéria podal dorsal esquerda
do paciente. Todos os dados foram registrados em
intervalos de 10 minutos até o término do procedimento.
Após uma hora da realização do bloqueio, foi feito
um bolus de fentanil (2µg/kg IV) e iniciada a infusão
contínua do fármaco (0,2µg/kg/min IV), em virtude do
tempo de ação da lidocaína utilizada no bloqueio ser de
aproximadamente uma hora. Este fármaco foi escolhido
por possuir rápido início de ação e potencial analgésico
cerca de 100 vezes maior do que a morfina (FANTONI
& CORTOPASSI, 2002).
Discussão e conclusão
O trans-operatório desta cirurgia ocorreu sem
nenhum problema, sendo o tempo cirúrgico total de 130
minutos. Durante o período inicial (primeiros 60 minutos),
o animal apresentou valores médios para FC de 150
batimentos por minuto (bpm), FR 30 respirações por
minuto (rpm), SpO2 de 99% e PAM 60mmHg. Após
esse período, iniciou-se a infusão de fentanil como já
descrito, e as médias registradas até o final da cirurgia
foram: FC 135bpm, FR 12rpm e PAM 50mmHg. A
SpO2 permaneceu em 99%. A diminuição dos valores
das variáveis hemodinâmicas citadas ocorreu devido ao
fentanil causar depressão cardiovascular mínima e pouca
hipotensão. A redução da FR foi resultante da diminuição
na responsividade do centro respiratório do tronco
cerebral às concentrações de dióxido de carbono no
sangue arterial (PaCO2) segundo Wagner (2002).
A técnica de bloqueio paravertebral do plexo
braquial mostrou-se de média dificuldade quanto a sua
execução, sendo que o último local de injeção foi tido
como o mais difícil de ser acessado, devido ao seu
posicionamento encontrar-se exatamente abaixo da
escápula. Quanto ao sucesso do bloqueio, não há como
se ter certeza de que a deposição do anestésico foi feita
nos locais corretos, pois foi uma técnica realizada às
cegas, sem utilização de um localizador de nervos
periféricos. Porém, a estabilidade do paciente no período
em que estava sob ação analgésica da lidocaína sugere
que o bloqueio tenha sido executado de maneira
satisfatória. Outro fator que aumentam estas especulações
é de que imediatamente antes da aplicação do fentanil,
os parâmetros monitorizados tiveram um aumento,
novamente sugerindo de que a ação analgésica da
lidocaína estava cessando e o animal estava começando
a sentir a manipulação no foco cirúrgico. No pós-
operatório imediato foi realizada a aplicação de
meperidina 2mg/kg por via intradérmica e cetoprofeno
1mg/kg por via subcutânea.
O retorno do paciente da anestesia foi marcado
por um pouco de vocalização, que cessou quando o
mesmo apresentava-se mais desperto. Não foram
notadas outras alterações quanto da recuperação
anestésica. A retirada dos pontos da cirurgia foi feito
com 10 dias de pós-operatório e o animal apresentava-
se sadio, alerta e já adaptado a sua nova condição física.
Conclui-se que o bloqueio paravertebral do plexo
braquial é uma técnica útil e eficaz em fornecer analgesia
diretamente no local da cirurgia para procedimentos que
envolvem as regiões mais proximais do membro anterior,
contribuindo também na diminuição do requerimento
anestésico e na quantidade de analgésicos no pós-
operatório.
Referências Bibliográficas
FANTONI, D. T., CORTOPASSI, S. R. G. Anestesia
em Cães e Gatos. 1. ed. São Paulo: Roca, 2002. 389p.
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 FUTEMA F., FANTONI, D. T., AULER JUNIOR, J. O.
C., CORTOPASSI, S. R. G., ACAUI, A., STOPIGLIA,
A. J. Nova técnica de bloqueio do plexo braquial em cães.
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HOFMEISTER, E. H., KENT, M., READ M. R.
Paravertebral block for forelimb anesthesia in the dog –
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Recebido em 26 de junho de 2007 e aprovado em

23 de julho de 2007.

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