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352 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS
FIGO. 19.25 Uma incisão mediana ou paramediana pode ser feita reta ou
curva centralizada sobre o nível vertebral desejado. Tradicionalmente, uma
incisão curvilínea cerca de 8 cm lateral ao processo espinhoso pretendido e
10 cm a 13 cm de comprimento tem sido usada.
FIGO. 19.26 A costela e sua junção artrodial podem agora ser desarticuladas.
Uma dissecção subperiosteal é feita ao longo do pedículo e do corpo
vertebral superior e inferior para separar a pleura da parede vertebral.
são então dissecados circunferencialmente usando um elevador
periosteal, dissector de costela ou curetas. Deve-se tomar muito
cuidado para evitar a violação da pleura subjacente e do feixe
neurovascular, que percorre a parte inferior da costela. Uma vez
totalmente esqueletizada, a costela é cortada lateralmente com um
cortador de costela ou uma pinça Kerrison grande. A costela é então
suavemente iluminada e afastada da pleura subjacente e do feixe
neurovascular, e desarticulada da fixação da articulação
costovertebral com eletrocautério ou curetas de Bovie, removendo
a costela em bloco (Fig. 19.26). Se uma fusão estiver sendo realizada,
a costela pode ser usada para gratificação óssea. O processo
transverso correspondente também pode ser ressecado para
posterior visualização do pedículo e do corpo vertebral lateral. O
sangramento ósseo é controlado com cera óssea.
Em seguida, a parede lateral do pedículo é identificada e a
dissecção subperiosteal cuidadosa é realizada ao longo da face
lateral do corpo vertebral com um elevador de Cobb, protegendo a
pleura subjacente. A dissecção é realizada ventralmente até o
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FIGO. 19.27 Uma dissecção subperiosteal é feita ao longo do pedículo e do
corpo vertebral superior e inferior para separar a pleura da parede vertebral.
margem anterior do corpo vertebral é atingida. Um afastador
maleável é então colocado para criar uma janela de trabalho e
proteger a pleura subjacente e as estruturas vasculares (Fig. 19.27).
Abordagem Extracavitária Lateral
A abordagem extracavitária lateral foi desenvolvida por Larson e
colegas da Universidade de Wisconsin em 1976, após expandir o
trabalho de Menard e Capener . saco. As indicações para essa
abordagem incluem tumores, infecções, traumas e tratamento da
doença do disco torácico.27 Sua abordagem pode ser utilizada em
toda a coluna torácica.
Semelhante à costotransversectomia, é uma abordagem versátil que
evita a necessidade de toracotomia formal.
O paciente é colocado em decúbito ventral em uma mesa Jackson
ou cama cirúrgica radiotransparente com rolos torácicos. O paciente
deve ser preso à mesa para permitir a rotação da cama de 20 a 30
graus, se necessário.
Uma vez posicionado, a localização para a incisão na pele é
realizada com o auxílio do luoroscópio. O paciente deve ser coberto
amplamente para permitir a toracotomia formal, se necessário.
Após a preparação e a cobertura, é feita uma incisão na linha
média centrada sobre o processo espinhoso do nível de interesse.
As fáscias superficial e profunda do trapézio e grande dorsal são incisadas.
Dependendo da preferência do cirurgião, a incisão pode ser realizada
lateralmente em forma de taco de hóquei de 8 cm se for necessária
uma exposição mais ampla. Na coluna torácica inferior, as fibras do
trapézio estão próximas ao processo transverso da costela. Um
plano é agora estabelecido para expor a margem lateral dos
músculos paravertebrais. Trabalhando de lateral para medial, os
músculos paraespinhais são elevados subperiostealmente e
retraídos. Semelhante à abordagem costotransversectomia, a costela
de interesse é esqueletizada utilizando a técnica subperiosteal,
tomando-se cuidado para não danificar a pleura parietal subjacente.
O processo transverso da costela e a lâmina do lado operatório
estão igualmente expostos. O processo transverso é removido. Se
for necessária mais exposição, a costela cefálica pode ser exposta
de forma semelhante, permitindo uma visualização ainda maior.
A costela é cortada lateralmente com um cortador de costelas
ou grandes pinças Kerri son. Ao contrário da ressecção limitada da costela com
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Capítulo 19 Anatomia da Coluna Cervicotorácica Anterior 353
FIGO. 19.28 Quando as estruturas póstero-laterais do processo
transverso e o pedículo forem removidos, a exposição deve ser adequada para discectomia.
costotransversectomia, aproximadamente 12 cm de costela podem
ser ressecados com a abordagem extracavitária lateral. Uma vez
cortada lateralmente, ela é suavemente iluminada da pleura parietal
subjacente e descolada medialmente de seu corpo vertebral e
inserções costais.
O feixe neurovascular é visualizado e rastreado até
o forame neural, permitindo a identificação do pedículo
correspondente. O pedículo é agora retirado com muito cuidado
com uma broca ou alicate de alta velocidade, sem violar a dura-
máter subjacente.
Após a ressecção completa do pedículo e do processo
transverso, uma boa visualização do espaço discal deve ser alcançada (Fig.
mobilizada anteriormente até que a face lateral do corpo vertebral,
19.28). Dependendo da indicação da abordagem, realiza-se a
discectomia seguida de corpectomia.
A corpectomia pode ser realizada de pedículo a pedículo com
uma combinação de curetas, broca de alta velocidade e pinça
hipofisária. Deve-se ter muito cuidado durante a corpectomia para
evitar ferir a dura-máter ventral e a medula espinhal. Para melhorar
a visualização, a cama pode ser girada de 20 a 30 graus para longe
do cirurgião. Além disso, uma fina camada de córtex do corpo
vertebral posterior pode ser deixada para trás até que a corpectomia
central e ventral seja concluída. sua casca de osso restante pode
então ser cuidadosamente removida, afastando-a da dura-máter
ventral.
Após a realização da corpectomia, o cage e/ou grade de
corpectomia é colocado e o posicionamento confirmado com cópia
luoros. Se a estabilização do parafuso pedicular posterior e da haste
for realizada, uma incisão fascial separada, padrão, na linha média
e abordagem é realizada medialmente aos músculos paraespinhais,
elevando-os de maneira subperiosteal.
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Após a conclusão da corpectomia e estabilização, a pleura é
examinada em busca de quaisquer brechas. Se uma violação é
identificada, ela é reparada. Se a violação for considerada
significativa, a colocação de dreno torácico pode ser necessária.28
Abordagens Minimamente Invasivas para o
Coluna Torácica e Toracolombar
III
Avanços recentes nas técnicas levaram ao desenvolvimento de
abordagens minimamente invasivas para a coluna torácica e tóraco-
lombar que exploram os mesmos planos teciduais dos procedimentos
abertos tradicionais, mas alcançam o acesso por meio de incisões
menores e menos ruptura do tecido. Os benefícios potenciais das
abordagens minimamente invasivas incluem menos dor pós-
operatória, recuperação mais rápida e evitar complicações e
morbidades associadas a procedimentos abertos maiores. Os
resultados iniciais são promissores, com taxas de complicações
que variam de 4,8% a 13,5%.28,29 Dito isto, podem ser tecnicamente
exigentes e, caso surjam complicações, podem ser difíceis de
gerenciar através do pequeno local de acesso.
Abordagens laterais minimamente invasivas da coluna torácica
têm sido descritas.29,30 Técnicas semelhantes têm sido aplicadas
em fraturas traumáticas que requerem corpectomia.31 O paciente é
posicionado em decúbito lateral verdadeiro semelhante às
abordagens de toracotomia. Uma abordagem transtorácica ou
retropleural pode ser utilizada. Para a abordagem transtorácica, é
feita uma incisão oblíqua de 3 a 4 cm paralela e entre as costelas de
interesse. Os músculos intercostais e a pleura parietal são incisados
em linha com a incisão da pele, permitindo a entrada na cavidade
torácica. Dependendo da exposição necessária, uma porção da
costela pode ser ressecada. Deve-se ter cuidado para evitar ferir o
feixe neurovascular que se encontra na superfície inferior da costela.
Se for utilizada uma abordagem retropleural, uma incisão
oblíqua de 6 cm seguindo o trajeto da costela é feita na linha axilar
média. Aproximadamente 5 cm de costela são então cuidadosamente
dissecados e ressecados subperiostemente, com cuidado para não
violar a pleura parietal ou o feixe neurovascular. O plano entre a
fáscia endotorácica e a pleura parietal é desenvolvido e a pleura é
o pedículo e o espaço discal sejam expostos. Se for realizada uma
abordagem lateral esquerda, a aorta e a veia hemizigótica são
retraídas anteriormente com a pleura. É então colocado um sistema
afastador expansível, protegendo as estruturas circundantes e
permitindo o acesso focal à patologia cirúrgica.
Técnicas cirúrgicas padrão são empregadas. Para corpectomias,
uma gaiola expansível pode ser utilizada.
PONTOS CHAVE
Abordagem Cervical Anterior Baixa e Transesternal Alta
1. O plano entre a linha média do esôfago e as vias aéreas e a bainha
carotídea lateralmente é utilizado com esta abordagem.
2. Uma abordagem do lado esquerdo deve ser considerada, dada a
curso previsível do nervo laríngeo recorrente deste lado.
3. Virar a cabeça para longe do lado de abordagem e prender
suavemente os ombros para baixo melhorará o acesso e a
visualização luoroscópica.
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354 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS

Abordagem Transpleural Transtorácica da Terceira Costela lâmina é cuidadosamente e suavemente removida em sua totalidade.
Isso minimiza a pressão na medula espinhal.
1. Um tubo endotraqueal de duplo lúmen deve ser usado para permitir

delação pulmonar seletiva.

2. A primeira costela fica medial e recuada à segunda costela. A segunda Abordagem Transpedicular
costela é tipicamente a costela palpável mais alta.
1. Esta abordagem pode não ser ideal para descompressão de
3. A pleura parietal deve ser inserida sobre o
patologia.
espaço de disco avascular em oposição a diretamente sobre o corpo
2. Deve-se tomar cuidado para não retrair a medula espinhal. Se necessário,
vertebral, a fim de evitar lesão inadvertida dos vasos intercostais.
osso adicional deve ser ressecado para visualização.

3. Afastar a cama do cirurgião pode ajudar com

4. Um dreno torácico deve ser colocado no final do estojo.
visualização ventral.
4. A entrada e retirada do pedículo deve ser realizada sob
Toracotomia (Anterior) Abordagem da Coluna Torácica orientação luoroscópica para auxiliar na trajetória e profundidade adequadas.

1. Uma abordagem do lado direito deve ser considerada acima de T10 para
evitar a manipulação da aorta. Abaixo de T10, uma abordagem do lado Costotransversectomia
esquerdo deve ser considerada para evitar trabalhar ao redor do fígado.
1. O feixe neurovascular na superfície inferior da costela é

protegido durante a ressecção da costela.

2. A ligadura dos vasos segmentares deve ser realizada longe da aorta para
2. Esta abordagem utiliza uma trajetória mais lateral em comparação com a
minimizar o risco de afrouxamento dos laços ou clipes.
abordagem transpedicular.
3. Visualização adicional pode ser obtida derrubando uma costela adjacente.
3. A pleura parietal deve ser inserida sobre o
espaço de disco avascular em oposição a diretamente sobre o corpo
vertebral, a fim de evitar lesão inadvertida dos vasos intercostais.

Abordagem Extracavitária Lateral

4. Um tubo endotraqueal de duplo lúmen deve ser usado para permitir

delação pulmonar seletiva. 1. Esta abordagem é semelhante a uma abordagem de costotransversectomia.

No entanto, uma grande porção da costela é ressecada,
proporcionando exposição adicional.
Abordagem Endoscópica Anterior da Coluna Torácica
2. A dura-máter ventral pode ser protegida durante a corpectomia por

1. Um tubo endotraqueal de duplo lúmen deve ser usado para permitir deixando uma fina concha do corpo vertebral dorsal para trás até que as
porções central e anterior da corpectomia estejam completas. Esta casca
delação pulmonar seletiva.
remanescente pode então ser gentilmente afastada da dura-máter para a
2. O trocarte inicial é colocado por dissecção romba na margem superior da
cavidade da corpectomia e removida com segurança.
costela interveniente, evitando danos ao feixe neurovascular na superfície
inferior da costela. 3. A melhor visualização central e contralateral pode ser obtida girando a cama
para longe do cirurgião em 20 a 30 graus.
Os trocartes subsequentes são colocados sob visualização
toracoscópica direta.
4. Qualquer violação da pleura parietal deve ser reparada, se
3. Um dreno torácico deve ser colocado através do trocarte inferior
local. possível. Deve-se considerar a colocação de um dreno torácico.

4. Uma radiografia de tórax deve ser obtida no final do caso

antes do fechamento completo para garantir a reexpansão completa do pulmão. Abordagens Minimamente Invasivas

1. Uma abordagem transtorácica ou retropleural pode ser realizada

Abordagem anterior da coluna toracolombar
através de uma abordagem minimamente invasiva.

1. Um tubo endotraqueal de duplo lúmen deve ser usado para permitir
delação pulmonar seletiva.
2. O peritônio é liberado sem corte do diafragma e da musculatura abdominal.
3. Deve-se tomar cuidado para não ferir a cadeia simpática na cavidade torácica
e o plexo lombar na cavidade abdominal.
4. Atenção especial deve ser dada ao fechamento na junção do diafragma e da
musculatura abdominal para evitar a formação de hérnias.
Abordagem posterior para descompressão
Laminectomia e Fusão
1. A dissecção subperiosteal é empregada para minimizar o sangramento.
2. Os primeiros resultados das abordagens laterais minimamente invasivas
da coluna torácica e toracolombar são promissores.
3. Deve-se estar preparado para converter para um sistema aberto tradicional
técnica caso surja uma complicação ou o acesso minimamente invasivo
não seja possível.
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Capítulo 19 Anatomia da Coluna Cervicotorácica Anterior 355

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20
CAPÍTULO
Abordagens Laterais e Posteriores
Seleção de Abordagem da Coluna Lombar
Uma vez tomada a decisão de operar, o cirurgião deve escolher
o melhor procedimento e abordagem. Ao considerar as opções
na coluna lombar, muitos fatores devem ser levados em
consideração. A primeira é a localização da patologia. Doença
ou deformidade que envolve principalmente os corpos
vertebrais podem ser mais facilmente abordadas através do
abdome ou tronco. Os elementos posteriores são mais
facilmente abordados através de uma incisão na linha média
posterior. Em segundo lugar, a morbidade de cada abordagem devepode ser a tentar
Por exemplo, pode ser preferível evitar uma abordagem anterior
em um homem jovem que tenha patologia em L5–S1 para evitar
o risco de ejaculação retrógrada.1–3 Com o advento de técnicas
minimamente invasivas, a diminuição da morbidade geral da
dissecção do tecido deve ser comparado com a visualização
mais completa que as abordagens abertas mais tradicionais fornecem. perna de cima também deve ser flexionada, abduzida com
O Capítulo 21 discute as abordagens laterais e posteriores da
coluna lombar e seus prós e contras.
Abordagem Lateral Minimamente Invasiva da Coluna Vertebral
O conceito de cirurgia minimamente invasiva da coluna é
atraente tanto para pacientes quanto para cirurgiões. A
diminuição da dor pós-operatória, menor tempo de internação
e retorno mais rápido às atividades apoiam o uso de técnicas
minimamente invasivas sempre que possível.4–8 Uma dessas técnicas
Este pode ser usado para fusões intersomáticas multiníveis
para corrigir cifoescoliose, para suporte intersomático ao tratar
degeneração de segmentos adjacentes ou fusões multiníveis,
ou para drenar um abscesso do psoas (Fig. 20.1). Com esta
abordagem, o acesso à coluna de T7 até L4-L5 é possível. No
entanto, L4-L5 é muitas vezes difícil de alcançar devido a uma
crista ilíaca alta, e uma fusão intersomática lateral neste nível
é controversa neste momento. O meio de acessar L5–S1
lateralmente não foi desenvolvido.
Técnica
Uma vez que o paciente tenha sido intubado e os antibióticos
profiláticos administrados, o paciente é colocado em decúbito lateral.
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da Coluna Lombossacra III
Yu-Po Lee
Saif Aldeen Farhan
Nitin N. Bhatia
Ao corrigir uma cifoescoliose, muitas vezes é mais fácil realizar
a abordagem lateral do lado da concavidade. Ao planejar a
realização de uma fusão intersomática lateral, aconselhamos
estudar as radiografias anteroposterior (AP) e perfil pré-
operatórias e as imagens axiais de ressonância magnética
(RMs) para determinar se esse procedimento é viável. As
radiografias AP e lateral mostrarão se as cristas ilíacas estão
muito altas (ver Figs. 20.1A–B). A RM axial também deve ser
avaliada para ver onde estão os nervos no pré-operatório (Fig.
20.2). Se o nervo estiver no meio do espaço discal, o cirurgião
tolerância
abordá-lo
ao risco
pelo
deoutro
cadalado
paciente
ou planejar
individualmente.
um procedimento diferente.
A mesa deve ser levemente flexionada para aumentar a
distância entre a crista ilíaca e a caixa torácica, e o paciente
fixado com fita adesiva sobre o trocânter maior e a parede torácica (Fig. 20.3)
Deve-se tomar cuidado para não flexionar muito a mesa, pois
isso pode aumentar a tensão no psoas e no plexo lombar. A
travesseiros e girada externamente para relaxar o psoas. Uma
AP de mesa cruzada deve ser feita e a mesa deve ser girada
para colocar o paciente em uma posição AP verdadeira (Fig.
20.4A). Uma imagem luoroscópica lateral correspondente
também deve ser obtida para verificar se o acesso ao espaço
do disco é possível (Fig. 20.4B). Pequenos ajustes devem ser feitos na mesa p
Uma vez que o paciente tenha sido preparado e coberto,
comece com a imagem lateral. Um marcador radiopaco é
colocado sobre o centro do espaço do disco afetado (Fig. 20.5).
Uma é vez
o acesso lateral este
identificado à coluna.9
ponto, é feita uma marcação. por
esta marca será feita uma pequena incisão para inserção dos
dilatadores e um afastador expansível, que dará acesso à
coluna lateral. Uma segunda marca é feita posteriormente a
esta primeira marca na borda entre os músculos eretores da
espinha e os oblíquos abdominais (Fig. 20.6). Nesta segunda
marca, uma incisão transversal de cerca de 2 cm de
comprimento é feita para acomodar o dedo indicador do
cirurgião. A dissecção do dedo é usada até a fáscia lombodorsal.
Um grampo, ou tesoura, pode ser usado para espalhar a fáscia
e as fibras musculares e fornecer entrada no espaço
retroperitoneal. Uma vez que uma abertura é criada, o dedo
indicador é usado para varrer o peritônio anteriormente e palpar
o músculo psoas (Fig. 20.7AB). Varra o dedo indicador
inferiormente para sentir a tábua interna da crista ilíaca (se estiver na parte in
357
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UMA B C D

FIGO. 20.1 (A–B) Radiografias anteroposterior e perfil de uma mulher de 71 anos com escoliose degenerativa.
(C–D) Radiografias anteroposterior e lateral após fusões intersomáticas laterais L3–L4 e L4–L5 e fusão intersomática
lombar transforaminal minimamente invasiva em L5–S1.

FIGO. 20.3 Paciente colocado em decúbito lateral direito com mesa flexionada para
aumentar a distância entre as costelas e a crista ilíaca.

FIGO. 20.2 Imagem de ressonância magnética axial mostrando raízes nervosas no

plano axial. A seta está apontando para a raiz nervosa ventral. Neste caso, o cirurgião
pode querer se aproximar do lado direito para evitar a raiz nervosa aqui.

UMA B

FIGO. 20.4 (A) Posição anteroposterior (AP) da mesa cruzada mostrando uma visão AP verdadeira. As placas terminais
são paralelas e o processo espinhoso é na linha média. (B) Imagem luoroscópica lateral correspondente mostrando placas
terminais paralelas e pedículos sobrepostos.

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Capítulo 20 Abordagens Laterais e Posteriores à Coluna Lombossacral 359

III

UMA B

FIGO. 20.5 Imagem fluoroscópica mostrando o posicionamento central sobre

o espaço do disco. Uma marca é feita na pele aqui.

C D

FIGO. 20.6 Técnica de duas incisões mostrada com marcas laterais e póstero-
laterais. A incisão póstero-lateral é feita no comprimento do dedo indicador do
cirurgião distante da incisão lateral. A partir dessa marca, o cirurgião também
deve medir a distância até a coluna para ter certeza de poder alcançar o psoas a
partir dessa incisão.
FIGO. 20.7 (A–B) O cirurgião usa a palpação digital para varrer o conteúdo
abdominal anteriormente e criar uma cavidade no espaço retroperitoneal. (C) O
dedo indicador guia o dilatador inicial até o psoas. (D) Uma vez que o dilatador
inicial é fixado no lugar com um fio K, dilatadores maiores são usados para
espalhar o psoas sob neuromonitorização e um afastador é colocado sobre os
dilatadores.

Uma vez identificado o psoas, o dedo indicador é varrido até
a marca lateral direta previamente feita. Uma incisão de 2 cm
é feita e os músculos oblíquos externo e interno e os
músculos transversos do abdome são divididos; dilatadores
são colocados através desta abertura. O dedo indicador, que
já está no espaço retroperitoneal, guia o dilatador inicial no
psoas (Fig. 20.7C). As fibras do psoas são então seccionadas
com o dilatador, usando o neuromonitoramento como medida de segurança,
Uma radiografia lateral deve ser feita para verificar a posição
central do dilatador no espaço discal desejado. Uma vez que
a posição do dilatador inicial é assegurada pela colocação de
um fio de Kirschner (fio K) através do dilatador e no espaço
do disco, dilatadores maiores são usados para espalhar o
psoas sob neuromonitorização. Em seguida, um afastador
expansível é colocado sobre os dilatadores (Fig. 20.7D). Uma
vez que o retrator é preso à mesa, os dilatadores são removidos para fornecer
(Figs. 20.8). Uma sonda de neuromonitoramento pode ser
usada para verificar se há nervos que possam estar cruzando
a janela de trabalho do retrator. Se um nervo for detectado, o
fio K deve ser reposicionado longe do nervo e o psoas
redilatado. Se isso falhar, a conversão para outro meio de
fusão intersomática deve ser considerada, pois o
posicionamento repetido do afastador ou a pressão no nervo
podem resultar
em parestesias ou paralisias pós-operatórias.
se desejado.
Radiografias AP e lateral devem ser feitas neste ponto
para verificar se o afastador está encaixado no espaço do
disco e se o afastador está posicionado sobre o centro do disco.
Uma vez confirmado o posicionamento adequado, o afastador
deve ser fixado no lugar. Uma discectomia lateral é então
realizada de maneira padrão com barbeadores, curetas e
raspadores. Deve-se tomar cuidado para não violar as placas
terminais acesso
porque lateral
grande ao disco
parte da correção de uma fusão intersomática late

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360 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS

UMA

FIGO. 20.8 (A) Uma vez que o afastador é implantado, o tecido mole sobre o espaço do disco deve ser removido. Use
uma sonda para detectar quaisquer nervos que possam cruzar o campo. (B) O disco pode ser visualizado após o
músculo psoas ter sido removido do campo de visão.

UMA B

FIGO. 20.9 (A) Um elevador Cobb é usado para liberar o anel contralateral. Isso auxilia na correção coronal da
deformidade. (B) Girar o elevador Cobb 90 graus liberará ainda mais o anel contralateral.

na distração e uma placa terminal comprometida permitirá que a
placa terminal diminua. Um elevador Cobb deve ser usado para
liberar o anel contralateral (Fig. 20.9). A liberação do anel
contralateral afrouxa a coluna no plano coronal e auxilia na correção
de deformidades no plano coronal. Dimensionadores e testes são
então usados para determinar o tamanho ideal do implante (Fig.
20.10). O implante é então preenchido com o intensificador de fusão
ou grat do cirurgião de sua escolha e impactado transversalmente
(Fig. 20.11). A ferida é então fechada em camadas. Normalmente
não são necessários drenos.
Complicações
Como o acesso lateral minimamente invasivo à coluna vertebral é
um procedimento relativamente novo, as publicações sobre a
eficácia e as taxas de complicações são escassas. Dormência na lateral da coxa
e fraqueza do psoas foram observadas por alguns médicos; no
entanto, a taxa ainda permanece desconhecida.10–12 Para minimizar
esse risco, abra o afastador apenas o suficiente para realizar a
discectomia lateral. A implantação exuberante do afastador pode
exercer pressão indevida nas raízes nervosas e/ou no próprio psoas.
Limitar a quantidade de tempo que o retrator está aberto também é
recomendado para diminuir o tempo que os nervos estão sob
pressão. Além disso, o neuromonitoramento é aconselhado para
diminuir a possibilidade de lesão nervosa.
Lesões no intestino e vasos também foram relatadas.13
Recomenda-se que este procedimento seja feito em uma instalação
onde um cirurgião geral ou vascular esteja disponível. Um método
para diminuir a taxa de lesão intestinal ou vascular é colocar o
dilatador inicial sob visualização direta. Após a incisão lateral, o
afastador pode ser passado até o psoas. então, o dilatador inicial é
colocado através do psoas sob visualização direta.

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Capítulo 20 Abordagens Laterais e Posteriores à Coluna Lombossacral 361

III

UMA B

FIGO. 20.10 Teste do espaço do disco com (A) teste de pá e (B) teste de implante.

UMA B

FIGO. 20.11 Radiografias finais (A) anteroposterior e (B) lateral após fusão intersomática lateral de dois níveis.

os níveis lombares inferiores podem ser alcançados após a

Abordagem posterior da coluna lombar
A abordagem posterior através de uma incisão longitudinal na
linha média é a abordagem mais comum da coluna lombar. Fornece
acesso direto aos processos espinhosos, lâminas, facetas e até
mesmo aos pedículos, bem como às faces laterais dos corpos
vertebrais em todos os níveis da coluna lombar. Os orifícios
iniciais do pedículo e os processos transversos podem ser
alcançados dissecando e retraindo os músculos paraespinhais
lateralmente. por meio dessa abordagem, é possível realizar a
maioria dos procedimentos de coluna atualmente praticados,
incluindo microdiscectomias, laminectomias e a maioria dos
procedimentos de fusão. face posterior do corpo vertebral e espaço discal
estudar
sobre
radiografias antes da cirurgia para procurar essas anormalidades.
laminectomia por retração da dura-máter; no entanto, a exposição é limitada.
É importante ter em mente que existem variações anatômicas
entre os indivíduos, que devem ser levadas em consideração no
planejamento da cirurgia. a linha intercrestal normalmente cruza
em L4–L5; no entanto, este não é um achado anatômico rígido.
Uma radiografia lateral mostrará onde está a linha intercrestal.
Além disso, a lombarização ou sacralização do último segmento
vertebral pode confundir o cirurgião ao localizar o nível da
patologia. Além disso, pode existir uma espinha biida oculta ou
um espaço interlaminar incomumente amplo. Para evitar lesões
inadvertidas na dura-máter ou nas raízes nervosas com um
elevador Bovie ou periosteal durante a exposição, o cirurgião deve

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362 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS

FIGO. 20.12 Paciente em posição prona padrão. Observe como a área

abaixo do paciente está livre de fios para acomodar a imagem.

Técnica
Posicione o paciente de bruços para permitir que o abdômen fique FIGO. 20.13 Exposição da coluna lombar.
livre de pressão (Fig. 20.12). Isso reduzirá o enchimento do plexo
venoso ao redor da cauda equina, permitindo que o plexo venoso
drene diretamente para a veia cava inferior. Além disso, o anestesista
deve verificar os olhos do paciente e o cirurgião e os enfermeiros
devem avaliar as proeminências ósseas para garantir que estejam
bem acolchoadas. Se uma microdiscectomia ou descompressão for
realizada, recomenda-se flexionar a coluna lombar em uma armação
Wilson ou mesa semelhante para abrir os espaços interespinhosos.
Se uma fusão também for realizada, recomenda-se colocar o
paciente em uma mesa de Jackson para manter a lordose lombar.
Uma solução contendo epinefrina na concentração de 1:500.000
pode ser injetada nos tecidos subcuticulares e nos músculos para
diminuir a perda de sangue.
Uma incisão na linha média é feita entre os processos espinhosos
dos níveis a serem expostos, e os músculos eretores da espinha e
múltiplos são dissecados dos elementos ósseos (processos FIGO. 20.14 Remoção do ligamento lavum. (De Benzel E. Spine
Surgery: Techniques, Complication Avoidance, and Management.
espinhosos, ligamentos interespinhosos, lâminas, articulações
Filadélfia: Churchill Livingstone; 2004.)
facetárias e processos transversos) conforme necessário para a
níveis que devem ser visualizados, usando eletrocautério ou dissecção aguda (Fig.
20.13). Os músculos paraespinhais devem ser elevados lavum da borda caudal da lâmina cefálica. Varra a cureta medial
subperiostalmente para minimizar a perda de sangue. Deve-se tomar para lateral e avance a cureta com cada varredura sucessiva para
cuidado para não ferir as cápsulas articulares facetárias e os separar o ligamento lavum da lâmina. O ligamento lavum
ligamentos interespinhosos em áreas onde o movimento é esperado apósnormalmente
a operação. se insere sobre os 50% caudais da superfície inferior
Se os processos transversos devem ser alcançados, continue da lâmina. Coloque um pequeno elevador angulado sob o ligamento
dissecando o lado lateral das articulações facetárias e no próprio lavum para iluminá-lo da dura-máter e protegê-la. Uma pinça
processo transverso. Perto das articulações facetárias e da pars Kerrison, pinça pituitária ou faca pode ser usada para remover o
interarticularis estão os vasos que suprem os músculos ligamento lavum. A gordura epidural, a dura-máter, a raiz nervosa e
paraespinhais segmentarmente. as veias epidurais podem ser vistas após a remoção do ligamento
Se esses vasos forem cortados, eles podem sangrar lavum (Fig. 20.14).
vigorosamente. A cauterização é necessária para parar esses
sangramentos. Os ramos primários posteriores dos nervos lombares corremSe
com
foresses
necessária
vasos.uma discectomia ou exploração do espaço do
Para realizar uma descompressão ou uma discectomia, pode ser disco, ela normalmente pode ser realizada através dessa abertura.
necessário remover o ligamento lavum. O ligamento lavum supericial A remoção de uma porção da lâmina (laminotomia) pode precisar
funde-se lateralmente na cápsula articular da faceta. Use uma cureta ser feita para acessar adequadamente o espaço do disco. Um
reta pequena ou inclinada para frente para destacar as camadas Penield 4 pode então ser usado para ajudar a mobilizar a raiz
superficial e profunda do ligamento nervosa transversal e um afastador de raiz nervosa pode ser usado para retrair su

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Capítulo 20 Abordagens Laterais e Posteriores à Coluna Lombo-sacral 363

III

B
UMA

FIGO. 20.15 (A) Exposição do disco lombar por retração medial do saco tecal. (B) Visão da microdiscectomia sob um
microscópio. O saco tecal é retraído medialmente por um afastador de raiz nervosa. ((A, de Benzel E. Spine Surgery:
Techniques, Complication Avoidance, and Management. Filadélfia: Churchill Livingstone; 2004.)

FIGO. 20.16 Estruturas relativas ao pedículo.

FIGO. 20.17 Imagem de ressonância magnética axial da coluna lombar. A flecha

medialmente (Fig. 20.15). Deve-se ter cuidado para não retrair com
muita força para evitar muita tensão na raiz nervosa que sai.
Sangramento das veias epidurais geralmente ocorre.
A hemostasia pode ser obtida com cauterização bipolar e/ou uso
de cotonóides, Surgicel e Gelfoam embebido em trombina.
Cottonóides podem ser colocados nos extremos cefálico e caudal
da exposição para colapsar os vasos e fornecer uma janela de
trabalho. A chave para a anatomia intracanal é o pedículo (Fig.
20.16). O espaço discal é apenas cefálico ao pedículo, e o forame
intervertebral acima do pedículo acomoda a raiz nervosa que sai. A
raiz do nervo atravessante situa-se imediatamente medial ao
pedículo e sai do forame intervertebral caudalmente. O espaço
discal pode ser encontrado retraindo a raiz do nervo transversal
medialmente e explorando o espaço acima do pedículo. Sinta o
espaço do disco com um Penield 4. Deve ser uma estrutura em
relevo, branca e mole.
Se for necessária uma laminectomia total para descomprimir ou
expor a dura-máter e as raízes nervosas, remova a fáscia inteiramente
da ponta do processo espinhoso bilateralmente. Disseque os
músculos dos processos espinhosos e lâmina subperiostealmente
caudaldeve
e tome cuidado para proteger as articulações facetárias. A pars interarticularis marca o
está apontando para o recesso lateral.
ser exposto totalmente para evitar transectá-lo durante a
descompressão. Um rongeur pode ser usado para remover os
processos espinhosos. A laminectomia pode ser realizada de várias
maneiras. Uma broca de alta velocidade pode ser usada para afinar
a lâmina até uma casca cortical fina sobre a dura-máter e, em seguida, removida co
Alternativamente, a ponta de uma pinça pode ser inserida sob a
borda caudal da lâmina cefálica para remover a lâmina. Use o alicate
para cortar do lado de baixo em uma direção para cima. sua vai
diminuir a chance de pegar dura. Um rongeur Kerrison pode ser
usado para completar a laminectomia perto da pars e da borda
cefálica. Para descomprimir adequadamente as raízes nervosas, os
recessos laterais e o forame intervertebral também devem ser
explorados (Fig. 20.17). Um elevador Woodson ou guia dural pode
ser usado para comprimir suavemente a dura e expor os recessos
laterais. ele irá expor o ligamento lavum no recesso lateral e forame
intervertebral. seu ligamento lavum deve ser removido para realizar
uma descompressão adequada. O aspecto medial do pedículo

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364 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS
borda do forame intervertebral. Muitas vezes, os osteófitos das
articulações facetárias comprimem a raiz nervosa que sai. Deve-
se ter cuidado ao remover esses osteófitos para evitar lesões na
raiz nervosa que sai e para evitar instabilidade iatrogênica
causada pela remoção excessiva da articulação facetária.
Normalmente, a remoção de menos de 50% da articulação
facetária preservará sua estabilidade. Isso pode exigir o uso de
leitoser
uma pinça Kerrison de 1 ou 2 mm. O uso de pinças Kerrison curvas pode
Tendo em mente que as articulações facetárias são orientadas
sagitalmente na coluna lombar, cortar a superfície inferior da
articulação facetária fornece um meio maior de descomprimir as
raízes nervosas, preservando a estabilidade geral da articulação.
Com o advento da fixação de parafusos pediculares para as
vértebras lombares, existem agora várias relações anatômicas
adicionais que são importantes ao nível dos elementos ósseos
posteriores. A localização dos pedículos é identificada por
marcos anatômicos e por radiografia ou luoroscopia de
intensificação de imagem no centro cirúrgico.
Na região lombar, o centro dos pedículos geralmente está na
borda ínfero-lateral da articulação facetária, em uma linha
transversal imaginária que corta os processos transversos (Fig. 20.18).
No entanto, se houver artrose facetária grave, a borda lateral da
articulação facetária pode ser lateral ao local de entrada do
pedículo verdadeiro. Nesses casos, consulte também a pars
interarticularis. A borda lateral da pars normalmente corresponde
à borda medial do pedículo. Na região lombar, a partir deste
ponto, pode-se utilizar um pedículo inder, com inclinação medial
de 20 graus em L5, 10 graus em L4, 5 graus em L3 e L2 e nenhuma
inclinação em L1 (Fig. 20.19). Pode-se acompanhar o progresso
do pedículo sentindo o interior do pedículo com um sensor de
pedículo e verificando com a intensidade da imagem ou por
radiografias. Na vista lateral, a sonda/marcador deve estar
paralela ao espaço do disco.
FIGO. 20.18 Pontos de entrada do pedículo.
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Abordagem Posterolateral
aos Corpos Vertebrais Lombares
A abordagem posterolateral fornece acesso direto aos processos
transversos e aos processos mamilares das facetas por meio de
uma incisão longitudinal paraespinhal, retraindo os músculos
eretores da espinha medialmente. sua área oferece um excelente
para
útilfusão
aqui.lombossacral póstero-lateral mesmo em face de
pseudoartroses preexistentes, defeitos laminares ou
espondilolistese. sua abordagem é a base para fusões
intersomática lombar transforaminal minimamente invasiva.
Técnica
A anestesia geral endotraqueal é recomendada para este
procedimento. O paciente é colocado na mesa de operação em
decúbito ventral com rolos de tórax em ambos os lados do tórax
para proteger a ventilação ou em uma mesa radiotransparente
com almofadas de tórax e quadril.
Uma incisão longitudinal paramediana é feita na borda lateral
dos músculos eretores da espinha (aproximadamente 2 dedos
da linha média) centrada sobre o nível de interesse. A incisão é
estendida até a fáscia lombar e os músculos eretores da espinha
são identificados. O intervalo entre os músculos eretores da
espinha e o múltiplo é encontrado após a abertura da fáscia, e a
dissecção prossegue entre esses músculos até as articulações
facetárias e os processos transversos das vértebras (Fig. 20.20).
Os músculos paravertebrais são retraídos medialmente, o
processo transverso no nível desejado é marcado com um
marcador radiopaco e são feitas radiografias para confirmar o nível vertebral.
Para uma fusão intersomática transforaminal minimamente
invasiva, esta exposição é adequada para realizar uma descompressão e fusão
Se o acesso ao corpo vertebral for desejado, a dissecção
pode ser realizada mais anteriormente. O processo transverso é
seccionado com um osteótomo e retraído lateralmente com suas
inserções musculotendíneas. O pedículo vertebral é palpado e
os nervos lombares são identificados e protegidos à medida que
deixam seus forames acima e abaixo do pedículo (Fig. 20.21). O
músculo psoas é cuidadosamente separado da vértebra usando um
Pedículo
5° 5°
L4 L5
Pedículo
20°
10°
FIGO. 20.19 Posição transaxial dos parafusos pediculares.
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Capítulo 20 Abordagens Laterais e Posteriores à Coluna Lombossacral 365

Quadratus
lombar
músculo

III

Eretor da espinha
músculo

FIGO. 20.22 Abordagem póstero-lateral das vértebras lombares, lateral à

massa do músculo eretor da espinha e atrás do psoas. O processo transverso
é dividido e retraído lateralmente com suas inserções musculotendíneas para
obter acesso à face lateral do corpo vertebral.

FIGO. 20.20 Corte transversal da coluna lombar e estruturas paravertebrais

ao nível da terceira vértebra lombar. As setas apontam para o intervalo entre
os músculos eretores da espinha e o multíodo.
copiosamente irrigado com soro fisiológico e inspecionado
quanto a hemorragia. As margens podem cair juntas e a
fáscia lombar é fechada com suturas interrompidas. A pele
é reparada e o paciente é alimentado com algum tipo de
suporte externo da coluna, dependendo da estabilidade pós-operatória da

psoas elevado PÉROLAS

músculo da vértebra
1. Para fusões intersomáticas laterais, muitas vezes é mais fácil ajustar a
Transversal dividido
Ramo posterior mesa para obter o AP e lateral perfeitos, e basta fazer com que o C-arm
processo
artéria lombar gire entre 0 graus e 90 graus.
2. Para fusões intercorporais laterais, tire imagens frequentes para garantir
Ramus
comunicadores boa posição. Como você está usando uma incisão menor e, portanto,
vê menos, deve confiar mais na imagem para ter certeza de que está
na posição correta.
Pedículo
Intervertebral 3. Para fusões intersomáticas laterais, estude a RM no pré-operatório para
forame ter uma ideia de onde estão os nervos. Se o neuromonitor mostrar que
Artéria lombar

Corpo vertebral L4 Ramo anterior o nervo está no campo, esteja preparado para converter para outra
nervo lombar forma de fusão intercorporal.
Eretor da espinha
músculo
4. Para descomprimir adequadamente as raízes nervosas, os recessos
laterais e o forame intervertebral também devem ser explorados.

FIGO. 20.21 Vértebras lombares vistas pela abordagem posterolateral.

A dissecção prossegue diretamente anterior ao coto do processo ARMADILHAS

transverso, ao longo do pedículo do corpo vertebral anterior. Observe os

1. Para fusões intersomáticas laterais, implantação agressiva do
vasos segmentares lombares estendidos sobre a cintura ou a porção média
afastador ou passagens repetidas com o dilatador inicial podem
dos corpos vertebrais. Ao dissecar diretamente anterior aos pedículos, pode-
lesar o nervo.
se evitar esses vasos, bem como os nervos lombares que saem dos forames
neurais abaixo dos pedículos.
2. Para descompressões lombares, tenha cuidado ao remover também
grande parte das pars ou articulações facetárias para evitar instabilidade iatrogênica.
3. Ao colocar parafusos pediculares, se houver artrose facetária grave,
a borda lateral da articulação facetária pode ser lateral ao local de
elevador periosteal. Os vasos lombares situam-se na
entrada do pedículo verdadeiro.
cintura ou na porção média do corpo vertebral posterior ao
músculo psoas e devem ser separados do corpo durante
PONTOS CHAVE
esta porção da dissecção. hey pode ser pinçado e
cauterizado, se necessário. Uma abertura pode ser feita na 1. A fusão intersomática lateral é uma boa técnica para correção de
escoliose degenerativa, fusões multiníveis ou degeneração do
face lateral do corpo vertebral anterior ao pedículo, utilizando
segmento adjacente. Isso pode ser feito de forma minimamente
uma cureta ou broca (Fig. 20.22). A lesão pode ser
invasiva que melhorará a recuperação enquanto maximiza os resultados.
identificada macroscopicamente neste momento, mas deve
2. Como a abordagem lateral da coluna exige a travessia do
ser verificada radiograficamente com uma cureta colocada psoas, o neuromonitoramento é necessário para diminuir o risco de
dentro da lesão. por esta abordagem, os espécimes podem lesão do nervo. Além disso, como a incisão é menor e é feita menos
ser obtidos da face lateral, central ou anterior do corpo dissecção do tecido, há uma maior dependência da imagem.
vertebral ou pedículo. A lesão pode ser curetada e pequenas 3. A abordagem posterior da coluna lombar é comumente usada para
lascas de osso esponjoso podem ser instaladas para estimular a osteogênese dentro
microdiscectomias de um defeito
e descompressões estéril. ele é ferido
lombares.

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366 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS
4. A chave da anatomia intracanal é o pedículo. O espaço do disco é apenas
cefálico ao pedículo, e o forame intervertebral acima do pedículo
acomoda a raiz nervosa de saída. A raiz do nervo atravessante situa-se
medialmente ao pedículo e sai do forame intervertebral caudalmente.
5. A abordagem posterolateral permite acesso direto aos processos
transversos e aos processos mamilares das facetas através de
uma incisão longitudinal paraespinhal, retraindo os músculos eretores
da espinha medialmente. Esta é uma abordagem de divisão muscular e
é a base para fusões intersomática lombar transforaminal minimamente
invasiva.
PRINCIPAIS REFERÊNCIAS
1. Bateman DK, Millhouse PW, Shahi N, et al. Cirurgia da coluna lombar
anterior: revisão sistemática e metanálise de complicações associadas.
Spine J. 2015;15(5):1118-1132.
2. Rodgers WB, Gerber EJ, Patterson JR. Intra-operatório e precoce
complicações pós-operatórias na fusão intersomática lateral extrema
(XLIF): uma análise de 600 casos. Coluna. 2011;36(1):26-32.
3. Isaacs RE, Hyde J, Goodrich JA, et al. Um prospectivo,
Avaliação não randomizada e multicêntrica da fusão intersomática
lateral extrema para o tratamento da escoliose degenerativa do
adulto: resultados perioperatórios e complicações. Coluna.
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após fusão intersomática lateral extrema. J Neurocirurgia da Coluna.
2014;20(6):623-635.
5. Patel AA, Zfass-Mendez M, Lebwohl NH, et al. Fusão lombar minimamente
invasiva versus aberta: uma comparação de perda de sangue,
complicações cirúrgicas e curso hospitalar. Iowa Orthop J. 2015;35:130-134.
6. Ozgur BM, Aryan HE, Pimenta L, et al. Extreme Lateral Interbody Fusion
(XLIF): uma nova técnica cirúrgica para fusão intersomática lombar
anterior. Spine J. 2006;6(4):435-443.
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após cirurgia da coluna lombar anterior. Coluna.
2012;37(20):1785-1789.
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3. Jarrett CD, Heller JG, Tsai L. Exposição anterior da coluna lombar com
e sem “cirurgião de acesso”: análise de morbidade de 265 casos
consecutivos. J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral.
2009;22(8):559-564.
4. Rodgers WB, Gerber EJ, Patterson JR. Complicações intraoperatórias e
pós-operatórias precoces na artrodese intersomática lateral extrema
(XLIF): uma análise de 600 casos. Coluna. 2011;36(1):26-32.
5. Isaacs RE, Hyde J, Goodrich JA, et al. Um prospectivo,
Avaliação não randomizada e multicêntrica da fusão intersomática
lateral extrema para o tratamento da escoliose degenerativa do
adulto: resultados perioperatórios e complicações. Coluna.
2010;35(supl 26):S322-S330.
6. Alimi M, Hofstetter CP, Cong GT, et al. Radiológico e
resultados clínicos após fusão intersomática lateral extrema.
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7. Patel AA, Zfass-Mendez M, Lebwohl NH, et al. Fusão lombar
minimamente invasiva versus aberta: uma comparação de perda de
sangue, complicações cirúrgicas e curso hospitalar. Iowa Orthop J.
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8. Phan K, Rao PJ, Kam AC, et al. Minimamente invasivo versus
Fusão intersomática lombar transforaminal aberta para tratamento
de doença lombar degenerativa: revisão sistemática e meta-análise.
Eur Spine J. 2015;24(5):1017-1030.
9. Ozgur BM, Aryan HE, Pimenta L, et al. Extreme Lateral Interbody
Fusion (XLIF): uma nova técnica cirúrgica para fusão intersomática
lombar anterior. Spine J. 2006;6(4):435-443.
10. Pumberger M, Hughes AP, Huang RR, et al. Neurológico
Déficit após fusão intersomática lombar lateral. Eur Spine J.
2012;21(6):1192-1199.
11. Houten JK, Alexandre LC, Nasser R, et al. Lesão do nervo durante a
abordagem transpsoas para fusão lombar. J Neurocirurgia da Coluna.
2011;15(3):280-284.
12. Cummock MD, Vanni S, Levi AD, et al. Uma análise dos sintomas
pós-operatórios da coxa após a fusão intersomática lombar
transpsoas minimamente invasiva. J Neurocirurgia da Coluna.
2011;15:11-18.
13. Balsano M, Carlucci S, Ose M, et ai. Relato de caso de rara
Complicação de perfuração intestinal na fusão intersomática lateral
extrema. Eur Spine J. 2015;24(suppl 3):405-408.
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21
CAPÍTULO
Fusão Intercorporal Lombar Lateral III

Sina Pourtaheri
R. Todd Allen
John Attenello
Steven R. Garin

História fusões toracolombares de inclinação/lateral-listese, latback e adulto

longo.12,15–17 As fusões intercorporais fornecem taxas de fusão
Existe uma variedade de abordagens para o espaço intercorporal superiores às fusões póstero-laterais devido à vantagem mecânica
para tratar cirurgicamente patologias da coluna lombar.1 A vantagem e biológica do espaço intercorporal.18–24 O espaço intercorporal
das fusões intercorporais sobre as fusões póstero-laterais é a está sob compressão e compartilhamento de carga com grande área
de esuperfície.18–24
superioridade nas taxas de fusão, bem como a correção segmentar coronal sagital.2–4 No entanto, o espaço posterolateral está sob
As abordagens toracolombares anterolaterais abertas têm sido tensão, tem fluência muscular e tem área de superfície limitada.18–24
associadas a lesão vascular/intestinal, hérnia abdominal, íleo e portanto, a fusão intersomática é indicada para pseudoartrose após
ejaculação retrógrada.5 No entanto, a abordagem transpsoas a fusão posterolateral. Além disso, as fusões lombares póstero-
retroperitoneal lateral minimamente invasiva minimizou essas laterais multiníveis têm taxas de pseudoartrose significativamente
complicações relacionadas à abordagem.6,7 As abordagens altas em comparação com as fusões intersomáticas.25,26 portanto,
posteriores abertas estão associadas a complicações significativas as fusões multiníveis têm uma indicação relativa para a fusão intersomática.
taxas de infecção, perda de sangue, tempo operatório, tempo de
internação hospitalar, recuperação prolongada e atraso no retorno ao trabalho devido à morbidade do procedimento.8
Seguindo os avanços da instrumentação em visualização, Vantagens
tecnologia de iluminação e instrumentos cirúrgicos especializados
para incisões menores, a cirurgia minimamente invasiva (MIS) LLIF e ALIF têm taxas de fusão superiores a TLIF devido a fatores
tornou-se progressivamente mais popular. Ater Obenchain et ai. mecânicos e biológicos: uma discectomia mais completa e grande
descreveram uma abordagem laparoscópica para fusão intersomática área de superfície de grat estendendo-se para o anel apofisário
lombar anterior (ALIF) em 1991, as técnicas MIS para a coluna bilateralmente.18–24 Em relação à restauração da altura foraminal e
começaram a evoluir rapidamente.6,9 Pimenta recebeu o crédito por descompressão indireta, ALIF, TLIF, e LLIF fornecem restauração
ser o criador da abordagem transpsoas retroperitoneal lateral de altura significativa em comparação com a fusão posterolateral,
minimamente invasiva para fusões intersomática lombar lateral com LLIF e ALIF fornecendo restauração de altura superior.27–35
(LLIFs) em 2001.6 No entanto, Harmon descreveu a abordagem em 1963.10,11
Em relação à inclinação coronal e à listese lateral, LLIF e TLIF são
As abordagens de MIS, como os LLIFs, foram desenvolvidas por superiores a ALIF e fusões póstero-laterais.36–41 Em relação à
vários motivos, incluindo a capacidade de atender às crescentes lordose lombar, ALIF e LLIF são superiores a TLIF.36,42,43 Em
demandas e expectativas dos pacientes para estadias hospitalares relação à morbidade, ALIF e O LLIF proporciona menor tempo
mais curtas, retorno mais precoce ao trabalho, melhora da cosmese operatório, diminuição da perda de sangue, menor tempo de
e diminuição da dor pós-operatória.12–14 Por último, os LLIFs podem permanência e menor tempo para retornar ao trabalho em
ser usados para qualquer condição que exija acesso ao espaço comparação com o TLIF aberto.12,44,45 Além disso, os LLIF
intercorporal da coluna torácica média a superior (por exemplo, T6, minimizam os problemas relacionados ao íleo em comparação com
ocasionalmente T5) até L4–L5. A abordagem lateral possivelmente o ALIF.41,46-48 Última , LLIF permite a opção de reconstrução ou
é mais adequada para os níveis L2 a L4 devido a considerações anatômicas (12ª costela
liberação e crista
da coluna ilíaca).
anterior (ACR), que pode obter correção de
lordose semelhante à osteotomia de subtração do pedículo.49,50
Uma ressalva é que os ACRs requerem um disco móvel e não são aplicáveis para d
Indicações

A indicação absoluta para fusão intersomática (ALIF, fusão Contra-indicações

intersomática lombar posterior [PLIF], fusão intersomática lombar
transforaminal [TLIF], LLIF) é o tratamento da pseudoartrose.12,15– O interespaço L5–S1 é uma contra-indicação relativa ao LLIF, uma
17 As indicações relativas são perda de altura foraminal, coronal vez que a asa ilíaca impede o acesso ao espaço discal. L4-L5 pode

367

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368 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS

também ocasionalmente pode ser obstruído pela crista ilíaca e

um sacro lombarizado tem sido descrito como uma contra-
indicação relativa para esta abordagem . e a vasculatura ilíaca
mais lateralmente.41 Na maioria dos casos, o acesso a L5–S1
é limitado por um ílio lateral alto, trajeto anterior dos
elementos neurais sobre o disco lateral nesse nível e/ou pela
vasculatura. Raramente, L5-S1 pode ser abordado quando a
linha intercrestal secciona o corpo médio para baixo de L5
ou o disco L5-S1. Rostralmente, a 12ª costela pode obstruir o
acesso de T12 a L2, o que pode exigir excisão ou manipulação
da costela.

Outras contraindicações para LLIF incluem cicatrizes

retroperitoneais bilaterais de abordagens anteriores (por
exemplo, nefrectomia, abscesso retroperitoneal e cicatrização
subsequente), espondilolistese de alto grau e gravidez . é
horizontalizado e cria diiculdade na colocação até mesmo da
menor grade intercorporal.

A LLIF também pode ser potencialmente contraindicada

se a descompressão direta for necessária, como com
estenose congênita, grandes osteófitos posteriores, hipertrofia FIGO. 21.1 Posicionamento em decúbito lateral para fusão intersomática lombar
lateral para minimizar a neurapraxia dos membros superiores e inferiores e
facetária grave com estenose do recesso lateral, disco
técnica adequada de bandagem da crista ilíaca (A), tórax (B), trocânter maior (C) e perna (D)
sequestrado e radiculopatia que persiste na lexão.27
para fixar o paciente ao leito da sala de cirurgia.
Deve-se ter consideração especial com LLIF autônomo
sem instrumentação posterior, pois a ixação lateral sozinha
pode não fornecer estabilização suficiente.54 LLIF autônomo
pode ser contraindicado em níveis sob alto estresse
biomecânico, como espondilolistese ístmica, osteoporose ou
fusão adjacente.54 Níveis no ápice da deformidade ou fratura
da pars associada podem exigir instrumentação posterior.54

Técnica
LLIF é uma abordagem lateral ao espaço do disco
intervertebral e/ou corpo vertebral através de uma abordagem
retroperitoneal-transpsoas menos invasiva (ou minimamente
invasiva). O paciente é posicionado em decúbito lateral,
normalmente com o lado virado para cima, com rolo axilar no
lugar e rolos “pegajosos” de tamanho moderado para estabilização anterior e posterior (Fig. 21.1).
Os pacientes são cuidadosamente gravados; às vezes, a
mesa pode ser dobrada para nivelar a crista ilíaca longe do
espaço do disco. Imagens luoroscópicas ortogonais,
anteroposteriores e laterais são obtidas (Fig. 21.2). Os corpos
vertebrais e os espaços discais são marcados superficialmente
na pele sob luoroscopia para determinar a incisão lateral
direta apropriada. Uma segunda incisão, posterolateral, de FIGO. 21.2 Quebra do leito da sala cirúrgica para afastar a crista ilíaca para
acesso
1,5 a 2,0 cm é feita logo acima da pelve dentro de um dedo da incisão L4–L5 direta
lateral e até L5–S1
(Fig.com instrumentos angulados.

21.3). A trajetória dessa incisão posterolateral é lateral aos

músculos paraespinhais e medial aos músculos oblíquos em prejuízo. Uma vez que seu dedo esteja no psoas, traga o dedo
um plano avascular para entrar no espaço retroperitoneal ( Fig. indicador para a superfície profunda dos músculos oblíquos
21.3). A incisão posterolateral permite que o cirurgião entre para determinar a trajetória segura da abordagem lateral
no espaço retroperitoneal com segurança a partir de uma direta (Fig. 21.4). Com a marcação lateral da incisão na pele,
abordagem posterior, começando atrás do processo centralize-a sobre onde você palpa o dedo no espaço
transverso e marchando anteriormente até o psoas (ver Fig. retroperitoneal. Desenvolva a dissecção de abordagem lateral para o mús
21.3). O objetivo desta incisão é evitar a entrada no peritônio Novamente, verifique a trajetória através dos músculos
ao passar da abordagem lateral direta, evitando assim uma inadvertida
oblíquos trazendo o dedo no espaço retroperitoneal até o psoas;

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Capítulo 21 Fusão Intercorporal Lombar Lateral 369

III

FIGO. 21.3 A incisão posterolateral permite um trajeto seguro com a abordagem lateral direta através do
espaço retroperitoneal para evitar lesão intestinal.

FIGO. 21.4 A partir da incisão posterolateral, palpe o psoas e traga o dedo indicador para a superfície inferior
da parede abdominal para guiar a trajetória do dilatador inicial para longe do intestino com segurança.

então, vá diretamente vertical a partir daí até a superfície inferior

do músculo oblíquo (veja a Fig. 21.4). Permita que seu dedo varra
a gordura retroperitoneal anteriormente para um corredor mais
seguro. A dissecção romba através dos músculos oblíquos e da
fáscia abdominal transversa é feita com duas pinças de Kocher
ao mesmo tempo. As pinças de Kocher se espalham em direções
opostas uma da outra para desenvolver o plano através dos
músculos em linha com suas fibras para evitar a ruptura da
inervação segmentar dos músculos e a subsequente pseudo-
hérnia. por este orifício de passagem, coloque o primeiro dilatador
(ver Fig. 21.4). Deixe que o dedo da incisão posterolateral localize
o ponto médio do psoas e sinta o pico do espaço do disco (Fig.
21.5). Encaixe o dilatador neste local e obtenha uma radiografia
lateral para determinar se você está no nível correto e centrado
nos 40% posteriores do espaço discal (Fig. 21.6). Agora, estimule
o dilatador e gire-o em todas as direções para determinar a proximidade do plexo lombar (Fig.
FIGO. 21.5 Na palpação, o espaço discal é o pico em relação ao vale do
21.7). Passe um fio-guia pelo dilatador para ancorar o dilatador no
corpo vertebral.
espaço do disco (Fig. 21.8). Coloque dilatadores maiores sequencialmente.
Com cada dilatador, estimule em todas as direções para determinar
a proximidade do plexo lombar (Fig. 21.9).6 Deslize o afastador

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370 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS

FIGO. 21.6 Encaixe o dilatador nos 40% posteriores do espaço discal no plano lateral para ter acesso aos
60% anteriores do espaço discal.

FIGO. 21.7 Gire o dilatador 360 graus enquanto estimula para garantir que o plexo lombar esteja a uma distância
segura do dilatador em todas as direções.

sobre o dilatador inal e obtenha uma radiografia anteroposterior
para determinar se o afastador está centrado sobre o disco
em relação à orientação crânio-caudal (Fig. 21.10). Abra as
lâminas do retrator ântero-posterior, que irão transladar a
lâmina anterior anteriormente em direção ao ligamento
longitudinal anterior para dar acesso aos 60% anteriores do
espaço do disco (Fig. 21.11). Gire as lâminas do retrator de
cima para baixo, que deslizarão as lâminas superior e inferior
cranial e caudalmente sobre o espaço do disco e os osteófitos
laterais, respectivamente, para acesso completo ao disco (Fig.
21.12). Ligue a fonte de luz. Obtenha uma radiografia
anteroposterior para estabelecer que as lâminas de cima para
baixo passaram as bordas laterais osteofíticas do corpo
vertebral, acima e abaixo do espaço do disco, evitando assim
fraturas inadvertidas da placa terminal (veja Fig. 21.10). Neste ponto, é opcional passare laterais
firmemente no espaço do disco (Fig. 21.13). Remova o fio-guia.
Recomenda-se, neste ponto, levar a sonda nervosa para
localizar o plexo lombar e determinar se as lâminas anterior e
posterior estão a uma distância segura dele. Realize a
anulotomia. Através da anulotomia, coloque o afastador Cobb
direcionado para a placa terminal inferior para liberar o anel da mesma (Fig
21.14). Faça isso sob luoroscopia lateral para evitar lesões na
placa terminal. Leve o afastador Cobb para o lado contralateral
e gire-o 90 graus para distrair o anel contralateral (veja a Fig.
21.14). Realize a mesma tarefa com o retrator Cobb inclinado
em direção à placa terminal superior. O material do disco é
então removido por meio de uma combinação de dilatadores
sem corte, shavers, cureta anelar e hipófise (Fig. 21.15).
Coloque uma gaiola de teste e obtenha imagens
anteroposteriores
o calço para determinar
no disco o tamanho
para ancorar correto para lordos
o retrator

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Capítulo 21 Fusão Intercorporal Lombar Lateral 371

III

FIGO. 21.8 Ancorar o dilatador no espaço do disco com um fio-guia quando a posição for determinada como segura e adequada
para a discectomia.

UMA

FIGO. 21.9 Dilatar sequencialmente para tamanhos maiores enquanto estimula a cada vez para confirmar a segurança do corredor
para o espaço do disco.

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372 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS

FIGO. 21.10 Após deslizar o afastador sobre o dilatador inal, obtenha uma FIGO. 21.12 As lâminas retratoras cranial e caudal podem ser giradas para
radiografia para confirmar que as lâminas cranial e caudal estão centralizadas passar por cima dos osteófitos laterais que recobrem o espaço do disco.
sobre o espaço discal para evitar entrada inadvertida e/ou fratura das placas terminais.

UMA

FIGO. 21.11 Abra o retrator anteriormente para dar acesso ao espaço do disco.

bem como a restauração da altura foraminal (Fig. 21.16).

Coloque a grade final, embalada com o biológico preferido do
cirurgião para o crescimento ósseo, com o auxílio de calços
para evitar tensão e/ou fratura da placa terminal (Fig. 21.17).

Considerações Anatômicas

B
Plexo Lombar
A compreensão completa da anatomia regional é essencial
para evitar complicações com a abordagem lateral. A
proximidade do plexo lombar apresenta risco de lesão nervosa
permanente e incapacitante, manifestada por fraqueza ou
radiculopatia. Exame meticuloso da ressonância magnética
(RM) pré-operatória para relação do plexo lombar com o espaço
discal, uso de neuromonitoramento em tempo real e luoroscopia
biplanar e dissecção cuidadosa do iliopsoas podem auxiliar
em uma abordagem segura.
Vários estudos tentaram mapear a relação do plexo lombar
dentro do psoas e identificar corredores seguros ou “zonas
seguras” para acessar cada espaço discal para evitar lesão ao
C
plexo e ao nervo genitofemoral.55 Um estudo cadavérico
precoce de Moro et. al. examinaram o plexo lombar através de
FIGO. 21.13 A colocação do calço fixa o retrator ao espaço do disco.
cortes axiais da coluna lombar e determinaram a zona segura (A) Calço na vista lateral. (B) Insersor da lâmina do calço. (C) Remoção do fio
para a abordagem retroperitoneal lateral, excluindo o nervo no espaço do disco após a ancoragem do calço no disco para estabilizar ainda
genitofemoral, para L4–L5 e acima.55 Um estudo em cadáver mais o retrator no espaço do disco.

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Capítulo 21 Fusão Intercorporal Lombar Lateral 373

III

UMA UMA

B B

FIGO. 21.14 Solte o anel da placa terminal com um afastador Cobb e avance
pelo anel contralateral de forma controlada para liberá-lo, evitando uma lesão
do plexo contralateral.

por Benglis et ai. demonstraram que o plexo lombar situa-se

na superfície dorsal do psoas em uma fenda entre o processo
transverso e o corpo vertebral e há uma tendência geral de
migração progressiva de dorsal para ventral à medida que o
psoas desce de L1 a L5, com o espaço discal L4-L5 sendo
mais vulnerável à lesão nervosa.56 Park et al. mostraram que
C
os transpsoas que saem das raízes nervosas estão a uma
distância relativamente segura do centro do espaço do disco
FIGO. 21.15 Complete uma discectomia completa e preparação da placa
intervertebral, com exceção de algumas variantes anatômicas.57
terminal para melhorar o ambiente biológico para uma fusão.
Em um estudo cadavérico de 2010, Uribe et al.55
examinaram ainda mais a relação do plexo lombar com o
espaço discal, no qual os autores separaram o corpo vertebral
em quatro zonas no plano sagital, cada uma representando
um quarto da distância através do corpo (Fig. 21.18).58 Em
seu estudo anatômico, a zona segura para os níveis L1-L2, L2-
L3 e L3-L4 estavam no quarto médio posterior do corpo
vertebral (zona III) e para L4-L5 em o ponto médio do corpo
vertebral (junção das zonas II e III).55,58 Verificou -se que o
nervo genitofemoral estava em risco na zona II quando se
move ventralmente em L2-L3 e depois ventralmente na zona I quando migra caudalmente.55
Embora as zonas seguras sejam diretrizes úteis, existe
heterogeneidade na relação entre o plexo lombar e o psoas.
Planejamento pré-operatório meticuloso, dissecção criteriosa
sem pressão excessiva ou manipulação do psoas, visualização
direta do campo cirúrgico e uso de monitorização
eletrofisiológica são essenciais para o sucesso.
Imediatamente após a incisão, deve-se ter cuidado ao
dividir a musculatura abdominal lateral para evitar lesões nos FIGO. 21.16 Teste para a altura adequada do enxerto e ângulo lordótico para
ramos L1 dos nervos iliohipogástrico e ilioinguinal otimizar a lordose e/ou correção coronal enquanto fornece altura foraminal
(encontrados entre os oblíquos interno e externo), pois suficiente para uma descompressão indireta.

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374 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS

FIGO. 21.17 Impacte o enxerto inal sobre os calços para proporcionar uma translação suave do enxerto para o lado contralateral, evitando tensão e/
ou fratura das placas terminais.

EU II IIIIV músculo e seus ramos motores intrínsecos com posicionamento/

Zona A
tensão de dilatadores ou retratores. Além disso, a quantidade e
2 segundos
a duração da retração usada e o tempo operatório por nível
devem ser levados em consideração para diminuir a probabilidade
8 12
2i de lesão de tração nos nervos.60
9 12 Imagens avançadas devem ser avaliadas quanto à anatomia
disco de 2/3 neurovascular e seu curso em relação ao psoas e ao nível
12 12
operatório. O uso de ressonância magnética axial (Fig. 21.19)
3 segundos
10 12 para avaliar o tamanho do psoas, rotação dos corpos vertebrais,
anatomia neurovascular e como o plexo lombossacral migra
3i 2 12 12
dentro do psoas de proximal para distal é especialmente útil no
disco de 3/4 2 12 12 planejamento cirúrgico.12,61 Um psoas grande pode apresentar
desafios para a entrada segura do transpsoas, assim como a
3 12 12
4 segundos
localização da 11ª ou 12ª costela durante o acesso à coluna
59 12 lombar superior, alertando o cirurgião para a necessidade de ressecção de co
4i
Nossa preferência é minimizar a “quebra” da mesa a um grau
10 10 12
que seja necessário para acessar o(s) nível(es) operatório(s). A
disco 4/5
7 12 12
6 tensão do psoas é avaliada por palpação em cada procedimento
2
5s 12 para minimizar a tração excessiva do plexo lombar. Se a quebra
8 12 12
2 da mesa for necessária para acesso ao espaço lateral do disco,
2 12 12
5i 12 descobrimos que “desquebrar” a mesa após apenas o dilatador
11
4 interno e o fio podem diminuir substancialmente a tensão do
2
psoas, mantendo o acesso seguro com pouca distorção anatômica.
disco 5/S1
O neuromonitoramento direcional estimulado em tempo real
é empregado no intraoperatório para determinar a proximidade
dos elementos neurais que saem e atravessam. O nervo
genitofemoral, mais comumente visto no nível lombar L3-L4
dentro do plano de dissecção mais superficial, deve ser
visualizado diretamente e requer atenção especial porque é
primariamente um nervo sensorial e não detectado por
FIGO. 21.18 Zona segura e os quatro quadrantes do espaço do disco. (De Arnold PM,
eletromiografia desencadeada ou de corrida livre.60
Anderson KK, McGuire RA Jr. A abordagem transpsoas lateral para a coluna lombar e torácica:
uma revisão. Surg Neurol Int. 2012;3:S198–S215.)

Anatomia Vascular
bem como para a prevenção da “pseudohérnia” relacionada à O espaço retroperitoneal abriga os grandes vasos, incluindo a
desnervação dos músculos oblíquos e consequente paresia da aorta, a veia cava inferior e os ilíacos comuns. A anatomia
parede abdominal, conforme descrito por Dakwar et al.59 Após vascular deve ser bem visualizada e cuidadosamente avaliada
o desenvolvimento do plano retroperitoneal por dissecção do na RM pré-operatória. Regev et al. descobriram que o maior risco
dedo, deve ser realizada dissecção cuidadosa do iliopsoas para evitarde
lesões
lesãopara
dos vasos
o retroperitoneais foi em L4-L5 devido à

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Capítulo 21 Fusão Intercorporal Lombar Lateral 375

III

UMA B

C D

FIGO. 21.19 (A) Imagem de ressonância magnética (RM) axial em T1 da coluna lombar mostrando anastomose
entre os vasos renais e segmentares nas proximidades do espaço discal L1-L2 (seta). Área vermelha, aorta abdominal.
(B) RM axial ponderada em T1 da coluna lombar no nível de L5 mostrando a veia ilíaca comum esquerda. Área
azul, veia cava inferior. Seta amarela, veia ilíaca comum esquerda. (C) RM axial ponderada em T2 da coluna
lombar no nível L3-L4. Seta amarela, gaiola de fusão intersomática lombar lateral. Observe a proximidade da
gaiola e dos grandes vasos. (D) RM axial ponderada em T2 da coluna lombar. Área vermelha, aorta abdominal. Área
azul, veia cava inferior. Seta amarela, artérias lombares ramificando-se da aorta. Seta vermelha, anastomose do
vaso proximal das artérias lombares. (De Alkadhim M, Zoccali C, Abbasifard S, et al. A anatomia vascular cirúrgica
da abordagem intersomática lombar lateral minimamente invasiva: uma análise cadavérica e radiográfica. Eur
Spine J. 2015;24[Suppl 7]:906–911.)

localização mais posterior dos vasos retroperitoneais.62 Além
disso, o risco de lesão da vasculatura é ainda maior com
deformidades rotatórias.62 Lesões contralaterais raras da
vasculatura também podem ocorrer; portanto, cuidado especial
deve ser tomado com o uso de instrumentos ao dissecar o espaço
do disco e ao inserir o intersomático grat.63,64
a vasculatura, impossibilitando o acesso seguro. Raramente, L5-
S1 pode ser abordado quando a linha intercrestal secciona o
corpo médio a inferior de L5 ou o espaço do disco L5-S1.
Instrumentos em ângulo também são uma opção para melhorar o acesso.
Escoliose

Uma consideração especial deve ser feita em pacientes com escoliose.

Crista ilíaca alta/junção lombossacral
Durante a avaliação pré-operatória, as radiografias lombares
anteroposteriores em pé devem ser examinadas para acesso ao
nível operatório, com atenção especial à altura da crista ilíaca
lateral e ao ângulo necessário para acessar L4-L5.
Posicionar o paciente em decúbito lateral verdadeiro com flexão
lateral (ver Fig. 21.1) do tronco pode aumentar a distância entre a
crista ilíaca e as costelas. No entanto, isso deve ser pesado contra
o aumento da tensão e tração colocados no psoas e plexo
lombar.60,65 Na maioria dos casos, o acesso a L5-S1 é limitado
por um ílio lateral alto, curso anterior dos elementos neurais
puxados diretamente através do disco lateral e/ou
Identifique o deslocamento anormal de estruturas vasculares com
deformidade rotacional grave e abordagem pelo lado convexo,
pois o ângulo de abordagem é mais rostral. O planejamento pré-
operatório com a identificação do plexo lombar, veia e artéria
ilíacas, aorta e veia cava inferior na RM é importante para
determinar qual lado é mais seguro para abordagem (ver Fig. 21.19).56,66,67
Junção toracolombar
Rostralmente, a 12ª costela pode obstruir o acesso de T12 a L2, o
que pode exigir excisão ou manipulação. A ressecção parcial da
costela pode ser comumente realizada em abordagens toracolombares

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376 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS
com pouca morbidade. Outra técnica para melhorar o acesso é colocar
uma protuberância ou rolo sob a estria contralateral para ajudar a
aumentar a distância entre a 12ª costela e a crista ilíaca (ver Fig. 21.2).6
Uma abordagem retrodiafragmática pode ser feita por ressecção
parcial da costela e usando a costela posteriormente como guia para
o espaço discal e como plano para retrair o diafragma anteriormente.
Deve-se tomar cuidado para não ferir o diafragma. Às vezes, uma
abordagem transdiafragmática é necessária para a junção toracolombar,
uma vez que o diafragma não pode ser mobilizado suficientemente
para obter acesso ao disco. Com dissecção significativa do diafragma,
o diafragma deve ser reparado antes do fechamento.
Coluna Torácica
A ressecção parcial da costela pode ser comumente realizada em
abordagens torácicas anterolaterais com pouca morbidade. Várias
outras técnicas para minimizar a ressecção das costelas ou preservar
essa anatomia têm sido utilizadas, incluindo a realização de LLIF entre
as costelas. Se essa técnica for realizada, a expansão do afastador de
acesso lateral deve ser minimizada para evitar a compressão
prolongada dos elementos neurais na parte inferior da costela para
risco de dor radicular/costal pós-operatória.
Complicações
Embora a natureza minimamente invasiva da LLIF evite muitos riscos
sérios relacionados à abordagem das técnicas anterior e posterior,
existe um risco significativo de lesão neurológica. A complicação mais
comum e bem documentada é a lesão da raiz nervosa do plexo lombar
por compressão direta, laceração ou tração ao atravessar o psoas ou
por retração prolongada.12,13,47,59,65,68,69 Na maior série dos casos
de LLIF, Rodgers et al. relataram uma incidência de 0,66% de fraqueza
transitória da lexor do quadril que ocorreu apenas ao se aproximar do
nível L4-L5 e uma taxa geral de complicações de 6,2%.12 Esses autores
afirmam que as taxas de complicações relacionadas à abordagem de
LLIF são menores do que as abordagens abertas tradicionais, incluindo
fusão lombar póstero-lateral, PLIF, TLIF e ALIF. No entanto, deve-se
notar que essas taxas são significativamente menores do que outras
séries menores relatadas na literatura. Moller et ai. encontraram em sua
série de 53 pacientes que 36% dos pacientes apresentaram fraqueza
subjetiva da lexor do quadril, 23% dormência na coxa e 25% dor na
coxa. em 8 semanas; 69% e 75% dos pacientes com dormência e dor
na coxa, respectivamente, retornaram à linha de base em 6 meses e
muitos relataram melhora em 8 semanas. Cummock et ai. observaram
dor e dormência na coxa em 39% e 42,4% de 59 pacientes,
respectivamente, e quase metade se resolveu em 3 meses e 90% em 1
ano.70 Pumberger et al. revisaram 235 pacientes submetidos a LLIF e
encontraram déficits sensoriais em 1,6% dos pacientes, déficit motor
do psoas em 1,6% e déficit do plexo lombar em 2,9% em 12 meses de
acompanhamento.71
Acredita-se que a fraqueza transitória do lexor do quadril e a dor
que ocorrem na ausência de déficits sensoriais sejam devidos à divisão do abordagem,
quadril.
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as fibras do músculo psoas em vez de uma neuropraxia. A fraqueza é
tipicamente transitória e desaparece dentro de 3 meses.46 A duração
mais longa da retração tem sido sugerida para prever a fraqueza pós-
operatória.46 Se houver suspeita de lesão nervosa, estudos
eletrodiagnósticos foram recomendados em 6 semanas e 3 meses
após a cirurgia. Se nenhuma recuperação clínica for observada, alguns
cirurgiões realizam um teste eletromiográfico limitado mensalmente
durante os 3 meses subsequentes para avaliar a reinervação.65
Embora rara, pode ocorrer lesão nervosa permanente ou
incapacitante. Cavaleiro et ai. relataram dois casos de lesão do nervo
L4 em seu estudo de 58 pacientes.69 A incidência parece ser maior
em pacientes com escoliose, com Tormenti et al. relatando cinco de
oito pacientes tratados com LLIF para escoliose degenerativa adulta
sofrendo radiculopatia sensorial e motora persistente.37
A incidência de lesões de raízes nervosas do plexo lombar varia
amplamente, em parte devido à inconsistência na literatura quanto ao
diagnóstico e avaliação. Ahmadian et ai. portanto, desenvolveu uma
padronização diagnóstica e classificação para lesões nervosas pós-
operatórias observadas com LLIFs que correspondem a zonas
dermátomos sensoriais.65
A natureza retroperitoneal da abordagem também expõe as
estruturas toracoabdominais a possíveis lesões que podem ser
significativas. As complicações relatadas incluem perfuração intestinal
,37,72 hérnias incisionais,12,59 efusões pleurais,37 lacerações
renais,47 hematoma retrocapsular,73 paresia da parede abdominal,59,74
e pseudo- hérnia . laparotomia com ressecção do intestino. Ao operar
na coluna toracolombar, o espaço pleural pode ser violado, levando à
efusão pleural e exigindo avaliação intraoperatória cuidadosa para
avaliar se é necessário um dreno torácico.
A complicação mais comum relacionada ao implante é a
subsidência sintomática, que pode levar a pseudoartrose, dor nas
costas e/ou nas pernas, fraturas adjacentes do corpo vertebral ou
complicações neurológicas. Rodgers et ai. relataram 3 casos de
subsidência em 600 pacientes que necessitaram de reoperação devido
a fratura da vértebra adjacente, fratura da grade e penetração do
parafuso da placa terminal.12 Outros autores relataram subsidência
precoce com LLIFs autônomos devido ao movimento excessivo que
resolveu após a instrumentação posterior realizado.27
Karikari et ai. relataram uma incidência de 16,7% de subsidência em
uma série de pacientes com mais de 70 anos de idade submetidos a
LLIF por condições degenerativas . podem ser precursores da
subsidência. Deve-se considerar a instrumentação posterior
suplementar que inclua a densidade mineral óssea do paciente. O
risco de afundamento é teoricamente menor com o uso de gaiolas
LLIF mais largas com maior área de contato superficial e maior
distribuição de força ao longo do anel apofisário.27
Resultados
A abordagem lateral minimamente invasiva para fusão intersomática
mostrou-se promissora em minimizar a morbidade relacionada à
minimizando a dissecção cirúrgica e o tecido mole
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trauma com menor tempo de sala de cirurgia, menor permanência
hospitalar e diminuição da perda de sangue, mantendo resultados
clínicos e radiográficos equivalentes ou melhores em comparação
com abordagens anteriores ou posteriores abertas tradicionais.12–14
Em 2013, Ahmadian et al. relataram em uma série de 31
pacientes submetidos a LLIF para espondilolistese grau I ou grau
II que houve redução significativa na anterolistese, com 27 de 31
alcançando redução completa da espondilolistese.65 Aos 6
meses, todos os pacientes tinham evidência clínica e radiográfica
de fusão em tomografia computadorizada (TC) e radiografias
simples, bem como melhorias significativas no Índice de
Incapacidade de Oswestry (ODI), escala analógica visual (VAS) e
pontuações Short Form-36.
A abordagem lateral tem se mostrado um tratamento operatório
viável para a degeneração do segmento adjacente. Em uma série
prospectiva de 100 pacientes submetidos a LLIF para degeneração
do segmento adjacente, Rodgers et al. relataram melhora
significativa nos escores de dor VAS (de 8,6 para 2,8), baixa taxa
de complicações (9%) e evidência de fusão radiográfica e clínica
em 6 meses.47 O benefício de utilizar uma abordagem lateral
alternativa evita a tarefa tecnicamente desafiadora e aumenta
risco de complicações com reoperação pela cicatriz anterior
anterior ou posterior.46
Em pacientes obesos, a abordagem lateral tem sido sugerida
como uma alternativa favorável. Em uma série comparativa de
313 pacientes obesos e não obesos submetidos à LLIF para
doenças degenerativas, Rodgers et al. não encontraram maior
incidência de complicações.75 Esse achado não é observado
com abordagens tradicionais de fusão anterior ou posterior
aberta, nas quais o habitus corporal apresenta um desafio técnico
e demonstrou aumentar as taxas de infecção e outras
complicações.76
O uso de LLIF para correção de deformidade na escoliose
degenerativa do adulto (ADS) demonstrou resultar em menores
taxas de complicações, tempos operatórios mais curtos e menor
perda de sangue com resultados clínicos e radiográficos iguais
ou melhores quando comparados à abertura anterior ou posterior
tradicional abordagens.12,27,40,47,73,77,78 isso é particularmente
relevante para a população de pacientes idosos que sofre de
ADS, uma vez que eles frequentemente têm osteoporose
coexistente e múltiplas comorbidades que os colocam em maior
risco de pseudoartrose, falha de hardware, e outras complicações
com correção de deformidade multinível.79,80 Taxas de
complicações de até 66% foram relatadas.81 Charosky et al.
relataram uma taxa de complicações de 39%, com 20% exigindo
reoperação em 306 pacientes submetidos a tratamento primário
de SDA por abordagens tradicionais anteriores, posteriores ou
combinadas.82 Daubs et al. relataram uma taxa de complicações
de 37%, com 20% de complicações maiores em pacientes com
mais de 60 anos.83 Em uma grande série prospectiva de 107
pacientes submetidos a LLIF para ADS, Phillips et al.
demonstraram melhoras signiicantes nos resultados clínicos e
radiográficos em 24 meses com uma menor incidência de
complicações (24%, com metade sendo complicações menores).47
A menor taxa é provavelmente atribuída à abordagem lateral
evitando a mobilização de vísceras abdominais e grandes vasos
ou dissecção da musculatura posterior.47 A morbidade
perioperatória também é diminuída pela natureza minimamente invasiva
curto
da abordagem
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 21 Fusão Intercorporal Lombar Lateral 377
deambulação e menor tempo de internação.12–14 Embora tenham
sido relatadas complicações menores de fraqueza dos lexores do
quadril e dor na coxa, a maioria é transitória e resolvida em 6 meses.13
A correção da deformidade coronal obtida com LLIF para ADS
foi relatada como semelhante àquela alcançada pelas abordagens
tradicionais. Wang e Mummaneni relataram uma correção coronal
média de 20 graus (63%) em 23 pacientes com fusão sólida em
todos os níveis intersomáticos.39 Anand et al.73 relataram uma III
correção de 15 graus (68%) em 28 pacientes, todos os quais
fundiram e mantiveram sua correção em 12 meses. Acosta et al.13
relataram uma correção de 11,7 graus (55%) em oito pacientes.
Tormenti et al.37 relataram correção da curva de 70% em oito
pacientes. Phillips et al.46 relataram uma correção de 7,4 graus
(35%) em 107 pacientes, com maior correção observada com
instrumentação posterior. Em comparação, em uma revisão
sistemática de 49 publicações sobre correção de deformidade do
SDA, a média de correção coronal pós-operatória foi de 40,7%.84
Anand et al. também relataram melhorias significativas nos
escores VAS e ODI sem complicações maiores.73 Uribe et al.
demonstraram que as correções de deformidade em uma série
de 39 pacientes com SDA foram todas mantidas com melhora
contínua nos escores de dor VAS até 3 anos de pós-operatório.49
Dakwar et al. relataram que todas as 25 deformidades de adultos
em sua série mantiveram a correção em 2 anos, alcançaram fusão
na TC e radiografias simples e experimentaram melhora
significativa nos escores VAS e ODI com apenas complicações
menores.85 Ozgur et al. relataram excelentes resultados clínicos
e radiográficos iguais ou superiores às abordagens tradicionais,
sem complicações maiores em seus 62 pacientes.16 Wang e
Mummaneni também não encontraram complicações
intraoperatórias.39 Pimenta et al. e Benglis et ai. independentemente
encontraram correção de deformidade significativa com resultados
clínicos significativos de médio a longo prazo em suas séries individuais de pac
As taxas de fusão da coluna anterior alcançadas com LLIF
são equivalentes ou superiores às abordagens tradicionais, como
ALIF, para as quais 92% a 97% têm evidência de fusão na TC em
12 meses.88 Uma taxa de fusão de 96% por TC e mais de 90% de
resposta do paciente de “satisfeito ou muito satisfeito” foi
relatado por Rodgers et al. no seguimento de 12 meses em uma
série de 66 pacientes submetidos a LLIF de 88 níveis.89 Da
mesma forma, Ozgur et al. relataram evidências radiográficas de
fusão após LLIF para doença degenerativa em 91% de 62
pacientes com 113 níveis, e melhora significativa nos escores
VAS e ODI em 24 meses.16 sua alta taxa de fusão é consistente
com uma baixa incidência de revisões para pseudoartrose.
Phillips et al.46 observaram uma taxa de 2% de revisão para pseudoartrose, que
relatadas para abordagens anteriores e/ou posteriores.
As indicações para a abordagem lateral MIS se expandiram
para a junção toracolombar, incluindo corpectomia e reconstrução.
Abordar a patologia da coluna anterior na coluna torácica é
tecnicamente desafiador e uma toracotomia pode levar a uma
função pulmonar ruim no pós-operatório, com complicações
maiores relatadas em até 12% dos pacientes.95 Khan et al.
acompanharam uma série de 25 pacientes submetidos a uma
abordagem lateral MIS para corpectomia e observaram tempos
operatórios mais curtos, diminuição da perda sanguínea,
diminuição do uso de hemoderivados, tempo pós-operatório mais
para extubação
lateral,
e alívio
que minimiza
significativo
a morbidade
da dor emcirúrgica
comparação
e permite
com uma corp
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378 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS
é atribuída à natureza minimamente invasiva da abordagem e à
ausência de delação pulmonar prolongada. Karikari et al.17
relataram uma série de 22 pacientes submetidos a LLIF para
doença toracolombar, incluindo degeneração, tumor, doença do
segmento adjacente, hérnia de disco e infecção. Eles observaram
que 95,5% dos pacientes obtiveram um benefício clínico
substancial e demonstraram evidência de fusão aos 6 meses de
pós-operatório. Embora a correção da deformidade tenha sido
menos pronunciada do que com a abordagem toracolombar
aberta tradicional, não ocorreram complicações maiores. A
abordagem lateral MIS da coluna toracolombar pode ser uma
alternativa segura adequada para pacientes idosos ou com
comorbidades significativas e em vários outros cenários, incluindo
trauma, infecção, tumor e corpectomias para descompressão do
canal para uma variedade de patologias.
Em relação aos custos, Lucio et al. realizaram uma análise de
custo para LLIF de dois níveis e PLIF de dois níveis para doença
lombar degenerativa; eles mostraram uma economia de custos
de $ 2.825,37 (10,4%) por paciente no período perioperatório inicial
com LLIF.97 Os custos foram calculados a partir do procedimento
índice, transfusões, reoperações e eventos residuais, que foram
definidos por readmissões hospitalares, visitas ao departamento
de emergência , reabilitação pós-operatória e diagnósticos
adicionais. Esses autores também relataram menor tempo de
internação e diminuição da perda sanguínea no grupo LLIF.
Resumo
O LLIF evoluiu ao longo de décadas para um procedimento
seguro e comum. Os LLIFs fornecem taxas de fusão superiores
em comparação com outras opções de fusão. LLIFs fornecem
descompressão indireta de foraminal, recesso lateral e estenose
central. Com a osteoporose, o LLIF permite o compartilhamento
de carga em uma grande área no anel apofisário e diminui as
complicações de hardware relacionadas à osteoporose. A
avaliação pré-operatória de RM é imprescindível para identificar a
anatomia neurovascular para prevenir lesões vasculares e do
plexo lombar. LLIFs fornecem correção coronal e sagital
significativa em ADS em comparação com procedimentos abertos
tradicionais. A reconstrução da coluna anterior através da
abordagem lateral fornece correção do plano sagital equivalente
à osteotomia de subtração do pedículo com perda de sangue
significativamente menor. Os LLIFs atendem à demanda por
recuperação pós-operatória mais precoce e retorno ao trabalho.
As fusões intersomáticas laterais limitam as taxas de infecção em
comparação com as fusões posteriores abertas com a população
para síndromes do disco intervertebral da coluna lombar inferior:
obesa. Por último, a fusão intersomática lateral minimamente invasiva é econômica
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CAPÍTULO
22
Injeções pré-operatórias e prescrições
A literatura sobre injeções espinhais está repleta de pequenos estudos de
qualidade limitada. aqui estão múltiplas diiculdades com a pesquisa sobre
terapias invasivas da dor. O primeiro foi a falta de financiamento para
ensaios controlados randomizados (ECRs) em larga escala, de alta
qualidade. Isso se deve, em parte, ao fato de não haver empresas
farmacêuticas ou de dispositivos com interesse em financiar pesquisas
sobre essas terapias. Em segundo lugar, a dor é, por definição, uma
experiência subjetiva. Tal como acontece com os estudos de terapias para
distúrbios psicológicos, há um efeito placebo significativo e crescente nos
estudos de dor, o que confunde a capacidade dos estudos de mostrar uma
resposta significativa sobre o placebo . dor de hérnia de disco ou outras
causas é melhorar. Terapias de injeção que mostram melhora ao longo do
tempo podem, em parte, refletir o processo natural de cura e superrepresentar
os efeitos dessas intervenções. Em terceiro lugar, há uma variabilidade
substancial na forma como os ensaios de algumas dessas terapias foram
conduzidos. Alguns dos ensaios anteriores de injeções peridural de
esteróides interlaminar e caudal foram feitos antes que a cópia luoros e o
contraste peridural fossem usados rotineiramente. Comparar essas injeções
cegas com o padrão atual de prática é problemático. Para muitos
procedimentos intervencionistas de dor, a maior parte dos estudos
realizados foram observacionais, retrospectivos ou de qualidade limitada.
Por último, muitos estudos que pretendem ser controlados por placebo
compararam um tratamento ativo com algo menos do que claramente um
tratamento simulado. Por exemplo, alguns estudos compararam esteróides
epidurais com esteróides administrados por outra via. Outros estudos
compararam injeções peridurais com injeções de anestésicos locais. aqui
estão algumas evidências de que a simples injeção de solução salina ou
outras soluções no espaço peridural tem um efeito terapêutico . efeitos de
tais intervenções.
Considerações Anatômicas em Dor na Coluna Vertebral
Para que uma estrutura espinhal transmita impulsos dolorosos para o
sistema nervoso central (SNC), a estrutura deve ser inervada com
nociceptores. existem inúmeras estruturas dentro da coluna que são
capazes de transmitir dor quando
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Anatomia, Resultados Não Operatórios,
III
Jeffrey L. Chen
Timothy J. Furnish
Mark S. Wallace
doente. Muitas vezes, mais de uma estrutura pode estar doente e transmitir
dor, dificultando a identificação do gerador da dor. As injeções na coluna
podem ser úteis, tanto em termos diagnósticos quanto terapeuticamente,
no tratamento da dor na coluna. No entanto, eles devem seguir uma história
cuidadosa, exame físico e testes diagnósticos. Uma compreensão da
anatomia e da inervação da coluna é fundamental ao utilizar injeções
espinhais para diagnóstico e tratamento.
A inervação da coluna é complexa, pois tanto o sistema nervoso
sensorial quanto o simpático contribuem para as vias da dor. O aspecto
posterior das vértebras e discos, bem como todas as estruturas posteriores
às vértebras (isto é, forame neural, facetas e assim por diante) são
inervados segmentalmente a partir de cada raiz espinhal. No entanto, uma
vez que a inervação sensorial da porção anterior e lateral das vértebras e
discos viaja através do sistema nervoso simpático, apenas os nervos
espinhais torácicos e os dois nervos espinhais lombares superiores
transmitem fibras sensoriais segmentarmente para a medula espinhal. A
coluna cervical anterior e a coluna lombar anterior inferior transmitem
fibras sensoriais através das primeiras 2 a 3 raízes nervosas torácicas e
raízes nervosas lombares superiores, respectivamente.
Articulação Zigapofisária (Articulação Facetária)
As articulações facetárias são verdadeiras articulações diartrodiais com
um rico suprimento nervoso transmitindo tanto a nocicepção quanto a mecanorecepção.3
A membrana sinovial das articulações facetárias é rica em terminações
nervosas livres associadas à sensação dolorosa.4 Além disso, estudos
morfológicos em articulações facetárias humanas5–8 apoiam o papel da
articulação facetária na dor lombar. Um estudo recente em articulações
degenerativas de facetas humanas e tecido capsular da articulação facetária
colhido no momento da cirurgia mostrou uma regulação positiva em
citocinas e neuropeptídeos inlamatórios (fator de crescimento do nervo)
que podem sensibilizar e ativar nociceptores.9
Os padrões de dor que resultam da patologia da articulação facetária
foram descritos por vários pesquisadores. Como essas articulações são
estruturas profundas, há uma proporção maior de inervação da fibra C para
a fibra A-delta. Isso resulta em dor mal localizada com amplo padrão de dor
de referência da região lombar ipsilateral para a coxa posterior ipsilateral.
Esses padrões de referência podem resultar em zonas secundárias de
espasmo muscular reflexo e pontos-gatilho resultantes.
383
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384 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS
Todas as articulações facetárias são inervadas segmentalmente
por um ramo medial do ramo posterior da raiz nervosa. No entanto,
a inervação segmentar difere entre as colunas cervical, torácica e
lombar. A articulação facetária cervical recebe inervação de um nível
acima e abaixo, com o ramo medial localizado ao longo da cintura
do processo articular acima e abaixo da articulação articular. Por
exemplo, a articulação facetária C3-C4 é inervada pelos ramos
mediais C3 e C4. A articulação facetária C2–C3 recebe inervação do
terceiro nervo occipital enquanto ele percorre a porção lateral
anterior dessa articulação, bem como a inervação do ramo medial
de C3. O ramo medial da articulação facetária torácica segue
superiormente à ponta do processo transverso e segue proximalmente
sobre o pedículo para alcançar a cápsula articular. As facetas
lombares são supridas por um ramo medial no nível correspondente
e um ramo de um nível acima. Por exemplo, a articulação facetária
L4-L5 é inervada pelos ramos mediais L3 e L4. A articulação facetária
L5-S1 é inervada pelos ramos mediais de L4 e L5, bem como um
ramo dos ramos posteriores de S1.
Articulação Sacroilíaca
Tal como acontece com a articulação facetária, tem havido
controvérsia sobre a articulação sacroilíaca (SI) como causa de dor
lombar. Como as articulações facetárias, a articulação SI é ricamente
inervada com terminações nervosas livres e mecanorreceptores. A
inervação foi extensivamente descrita e sustenta essa articulação
como uma estrutura sensível à dor.10,11 A maior parte da inervação
da articulação SI é suprida dorsalmente pelas raízes nervosas L4-S4,
o que resulta na maior parte da inervação ocorrendo na região dorsal. segmento da articulação.12
A dor da articulação SI é geralmente referida nas nádegas, virilha,
parte posterior da coxa e, ocasionalmente, abaixo do joelho.13–15
Devido à localização anatômica da articulação SI, essa estrutura é
difícil de examinar, e muitos dos testes provocativos podem resultar
em falso-positivos e diferenças entre os testadores.16,17
Disco intervertebral
É claro que o terço externo do disco intervertebral (DI) é bem
inervado; no entanto, há controvérsia sobre se esta é uma estrutura
que produz dor.18–20 Aqui há pouca ou nenhuma controvérsia sobre
o papel que uma hérnia de disco desempenha na produção de dor
radicular; no entanto, surge a controvérsia sobre a patologia discal
isolada sem compressão do nervo como causa de dor lombar axial.
As terminações nervosas capazes de transmitir impulsos de dor são
abundantes no terço externo do ânulo ibroso tanto no disco
cervical21 quanto no disco lombar.22 Além disso, os nervos dentro
do DI contêm neuropeptídeos que estão envolvidos na transmissão
da dor.23 Lesões em o ânulo ibroso pode resultar em dor enquanto a
aparência externa do disco permanece normal e antes que as raízes
nervosas sejam afetadas.24
O padrão de referência de dor originada exclusivamente do disco
é semelhante ao produzido pela dor nas articulações facetárias.25 A
dor dos discos intervertebrais doentes pode não surgir diretamente
do disco, mas sim de outras estruturas que desenvolvem tensões
anormais como resultado da doença. disco.26 Sabe -se que outras
estruturas ao redor do disco apresentam fibras dolorosas (por
combinações de medicamentos e
exemplo, articulações facetárias, ligamentos longitudinais anterior e posterior).
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Ligamentos da Coluna
aqui estão muitas estruturas ligamentares na coluna que são
inervadas com terminações nervosas livres. No entanto, há
variabilidade na densidade dessa inervação. De todas as estruturas
ligamentares, o ligamento longitudinal posterior parece ser o mais
fortemente inervado com terminações nervosas livres27,28 e o
ligamento lavum o menos inervado.29 Alterações degenerativas
dentro desses ligamentos podem resultar em sensibilização de
terminações nervosas livres, levando a dor crônica. Além disso, a
proximidade do ligamento longitudinal anterior e posterior aos discos
torna as estruturas suscetíveis à exposição ao conteúdo do disco
em caso de ruptura do disco. O conteúdo do disco pode induzir um
processo inflamatório nestes ligamentos, levando à dor.
Raiz nervosa
A raiz nervosa é inervada pelo nervo sinuvertebral, que se ramifica
do nervo segmentar e viaja para trás no forame neural. A cobertura
aracnoidal da raiz nervosa é fortemente inervada e uma fonte de dor.
A compressão mecânica ou irritação dessas estruturas pode levar à
dor nas extremidades que está associada a alterações neurológicas.
A raiz nervosa pode ser estimulada mecanicamente por hérnia discal,
formação de osteófitos, estreitamento foraminal devido a doença
degenerativa do disco ou invasão tumoral. Além disso, foi postulado
que tanto o conteúdo do disco quanto o conteúdo da articulação
facetária podem induzir uma aracnoidite; entretanto, Haugh ton et
al.30 mostraram que isso é verdade apenas para o conteúdo do disco.
Injeções na Coluna Cervical
As injeções cervicais de esteróides peridurais têm sido realizadas
tanto por abordagem interlaminar quanto transforaminal. Todas as
injeções epidurais apresentam um pequeno risco de complicações.
No entanto, a abordagem transforaminal cervical, mais do que outras
localizações ou abordagens da coluna vertebral, tem sido associada
a complicações raras, mas significativas, incluindo lesão da medula
espinhal, acidente vascular cerebral e morte.31–33
A maioria dos estudos de injeções peridurais cervicais tem
utilizado a abordagem interlaminar. Em duas revisões recentes de
injeções peridurais cervicais de esteróides, foram avaliados sete
ECRs para o tratamento de dor axial ou radicular de origem espinhal
cervical.34,35 Apenas três dos sete estudos foram realizados usando
luoroscopia. Dos estudos para dor radicular cervical, apenas um
estudo utilizou orientação luoroscópica. Todos os estudos mostraram
melhora significativa da dor, mas sem diferenças entre o tratamento
epidural com esteróides e os grupos de controle ativo, com exceção
de um estudo, que utilizou injeção intramuscular de esteróide como
grupo controle. Os estudos restantes compararam esteróides
peridural versus outras substâncias (principalmente anestésicos
locais) injetados por via peridural.
A literatura sobre o tratamento de quadros de dor aguda e crônica
está cada vez mais focada em terapias multimodais. Pacientes que
se submetem a tratamento com múltiplas modalidades ou
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Capítulo 22 Anatomia, Resultados Não Operatórios, Injeções Pré-operatórias e Prescrições 385

III

UMA B

FIGO. 22.1 Injeção epidural cervical de esteroides. (A) Visão oblíqua contralateral mostrando meio de contraste
no espaço peridural cervical. (B) Vista anteroposterior mostrando meio de contraste destacando a gordura
epidural com entrada da agulha no nível C7–T1 direito.

tratamentos não farmacêuticos se saem melhor do que aqueles
que recebem um tratamento de modalidade única. Um recente
ECR multicêntrico de injeções epidurais cervicais de esteróides
(CESIs) para o tratamento de radiculopatia cervical mostrou
maiores benefícios para a terapia multimodal em relação à
terapia mais limitada.36 Um total de 169 indivíduos foi
randomizado para fisioterapia mais gabapentina, injeções
epidurais cervicais de esteróides isoladamente, ou uma
combinação de fisioterapia, gabapentina e CESIs. Todos os três grupos
No entanto, a magnitude da melhora foi significativamente maior
para o grupo multimodal do que os grupos de fisioterapia ou
epidural isolada. O grupo de terapia conservadora foi o pior.
Procedimento: Cervical Interlaminar
Injeção de esteroide epidural
O paciente é colocado em decúbito ventral. O paciente é
preparado e coberto da forma estéril usual. Uma imagem
luoroscópica é obtida na direção anteroposterior (AP) e uma
inclinação cefálica de 5 a 10 graus do C-arm pode ser necessária
para abrir o espaço C7-T1. O nível C7–T1 é selecionado porque
o espaço peridural é mais amplo e há maior chance de ligamento
íntegro, ambos tornando a injeção mais segura. O espaço C6–
C7 pode ser usado ocasionalmente, mas não é recomendado
que a injeção seja realizada acima de C6, pois o aumento cervical
da medula espinhal, ligamento fino e espaço epidural pequeno
aumentam o risco de lesão. Um ponteiro é então colocado sobre
a borda superior da lâmina do nível vertebral inferior do alvo, no
lado ipsilateral da queixa de dor para uma abordagem
paramediana. (Um método alternativo é a visão de trajetória, a
seguir.) Uma pápula é realizada e a área é anestesiada com
lidocaína a 1%. Uma agulha de Tuohy é então inserida
coaxialmente ao feixe radiográfico e avançada até entrar em
contato com a lâmina. A agulha é então passada da lâmina
superiormente e avançada no ligamento lavum. O estilete é
removido e uma seringa de perda de resistência (LOR) é então
colocada no centro da agulha. Nesta fase, uma visão oblíqua
contralateral de 50 graus do C-arm é recomendada para
observe a profundidade da agulha. Uma leve pressão contínua
é aplicada com uma mão na seringa LOR e a agulha é avançada
com a outra. Uma vez obtido o LOR, a seringa LOR é removida.
Na incidência oblíqua contralateral, a ponta da agulha deve ser
avançada apenas ventralmente à linha espinolaminar.
Ao usar uma abordagem paramediana, uma visão lateral não é
apropriada, pois não dará uma visão adequada da profundidade
da agulha logo abaixo da lâmina ipsilateral. O iohexol (Omnipaque
240)
apresentaram
é injetado lentamente
melhora significativa
para confirmar
na dor
a distribuição
no braço no seguimento.
adequada do meio de contraste no espaço epidural, confirmando
também que não há evidência de disseminação intratecal ou escoamento intrav
Cerca de 3 mL de mistura injetável de esteróide e solução salina
normal com ou sem anestésico são então realizados.37–39 Um
método alternativo é a visão da trajetória, na qual a trajetória da
agulha é direcionada para o espaço interlaminar sem qualquer
intenção de contato com a lâmina; uma visão oblíqua contralateral
de 50 graus do C-arm é necessária para observar a profundidade
da agulha, antes de avançar a agulha no espaço epidural38 (Fig. 22.1).
As injeções peridural de esteróides transforaminal (TFESIs)
e bloqueios seletivos de raízes nervosas têm sido promovidos
como uma modalidade mais direcionada para fins de tratamento ou diagnóstico
No entanto, não há estudos randomizados e duplo-cegos de
ESIs transforaminal cervical ou estudos comparativos entre ESIs
transforaminal e interlaminar. Em uma revisão de CESIs
transforaminais guiados luoroscopicamente, Engel et al.40
relataram seis estudos observacionais totalizando 357 pacientes
que foram submetidos a TFESIs cervicais guiados
luoroscopicamente para dor radicular. Desses indivíduos, 180
(50%) obtiveram pelo menos 50% de redução da dor no braço.
Dos seis estudos, quatro tiveram um resultado positivo – pelo
menos 50% dos indivíduos alcançaram melhora significativa.
Um desses estudos foi interrompido precocemente devido a
relatos publicados de complicações com TFESI cervical.41 Dois
dos seis estudos de TFESI cervical também relataram progressão
para cirurgia. Em um estudo de 70 indivíduos por Lin em 2006,
44 dos 70 indivíduos tiveram melhora significativa e sustentada
de tal forma que não procederam à cirurgia.42 No entanto, em
um estudo de 21 indivíduos com radiculopatia cervical por
Kolstad em 2005, apenas 5 dos os 21 tiveram melhora suficiente para evitar pro

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386 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS

há pelo menos 23 relatos de complicações graves após TFESI

cervical.36 Estes incluíram lesões cerebrais com cegueira
cortical, infartos da medula espinhal, oclusão da artéria vertebral,
infartos cerebrais e cerebelares, lesão da medula espinhal,
convulsão do tipo grande mal e hematomas epidurais, entre
outros. aqui também há relatos de eventos adversos após ESIs
interlaminares cervicais, mas muitos deles são menores e transitórios.32
houve um pequeno número de lesões medulares diretas, mas em
todos esses casos, as injeções foram realizadas em pacientes
fortemente sedados.32 O uso de sedação pesada para
procedimentos de injeção espinhal, especialmente na região
cervical, é desencorajado por isso razão.43 há um consenso
crescente de que as injeções transforaminal na região cervical
representam um risco significativamente maior do que as
epidurais interlaminares e talvez devam ser evitadas.2,44 UMA

Os bloqueios seletivos de raízes nervosas cervicais têm sido

promovidos como um teste diagnóstico para auxiliar no
planejamento do tratamento cirúrgico da radiculopatia cervical.
No entanto, existem poucas evidências para a utilidade diagnóstica
de bloqueios seletivos de raízes nervosas cervicais. Em uma
revisão da literatura sobre bloqueios seletivos de raízes nervosas,
foi encontrado apenas um estudo que avaliou injeções cervicais.45
Neste estudo, 30 pacientes com radiculopatia cervical unilateral
e mais de um nível de patologia na ressonância magnética (RM) foram submetidos bloqueios nervosos. 46
A correlação entre bloqueio nervoso seletivo positivo e
determinação clínica do nível da raiz nervosa a partir de déficits
neurológicos foi de apenas 28%. A correlação com a patologia
mais grave na RM foi de 60%. Dadas as evidências limitadas e os
riscos potenciais, há pouco para apoiar o uso de bloqueios de
raízes nervosas cervicais para o planejamento cirúrgico.

Procedimento: Transforaminal Cervical

Injeção de esteroide epidural
O paciente é colocado em decúbito dorsal. O nível vertebral B

apropriado é identificado sob a incidência póstero-anterior (PA),

e o C-arm é inclinado até que a placa terminal superior esteja
quadrada e o processo espinhoso esteja na linha média do nível
visado. O luoroscópio é então inclinado ipsilateralmente a cerca
de 45 graus ou até que o forame alvo fique completamente visível.
Um ponteiro é então colocado sobre o forame intervertebral no
aspecto dorsal e posterior. A pele é anestesiada. Uma agulha reta
de bisel curto é então avançada em direção ao alvo.
Uma incidência PA é então obtida e a agulha pode ser avançada,
mas não além da linha média da massa lateral, a fim de minimizar
o potencial de punção da dura-máter ou da medula espinhal.
Iohexol (Omnipaque 240) é então injetado sob luoroscopia ao
vivo para confirmar o contraste espalhado medialmente ao redor
do pedículo e inferiolateralmente ao longo do nervo espinhal de
saída, sem escoamento vascular. Tem sido sugerido que o uso
de angiografia por subtração digital (DSA) tem maior precisão na
detecção de injeção intravascular. Lee et al.47 mostraram que, de
87 TFESIs lombares, 20 casos de injeção intravascular foram
detectados com DSA. Apenas 12 desses casos foram detectados
com injeção de contraste sob luoroscopia padrão. Em um estudo
de 177 TFESIs cervicais em 134 pacientes, Mclean et al.48
detectaram injeção intravascular em 18% com luoroscopia em
tempo real versus 32,8% com DSA. Cerca de 1 a 2 mL de mistura injetável
Existe
de apenas
dexametasona
FIGO. 22.2 Injeção epidural transforaminal cervical de esteroides. (A)
Visão oblíqua de um forame intervertebral C6–C7 alinhado com a agulha
coaxial ao ponto alvo. (B) Vista posteroanterior mostrando o meio de
contraste preenchendo o forame, estendendo-se perifericamente ao
longo do ramo ventral, até o espaço epidural.
solução salina normal com ou sem anestésico é então realizada.49,50
Todos os outros esteróides devem ser evitados devido ao risco
de danos neurológicos. Em um estudo em ratos com quatro
preparações de esteróides diferentes (tanto solúveis quanto
insolúveis), a dexametasona foi a única que não resultou em
lesão neurológica grave após injeção na artéria carótida.51 O
consenso geral é que o DSA não é necessário quando se usa
dexametasona. No entanto, o DSA deve ser fortemente
considerado se um esteróide particulado for usado em circunstâncias especia
A dor nas articulações da faceta cervical foi relatada como
responsável por entre 36% e 67% dos pacientes com dor cervical
crônica.52,53 A dor mediada pela faceta cervical é rotineiramente
tratada com ablação dos nervos do ramo medial. Ao contrário da
região lombar, há literatura limitada sobre o uso de injeções intra-
articulares de esteróides nas articulações facetárias cervicais.
um estudo
e randomizado que comparou

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Capítulo 22 Anatomia, Resultados Não Operatórios, Injeções Pré-operatórias e Prescrições 387

injeção de esteroide ao anestésico local.54 Ambos os grupos
obtiveram alívio com duração de apenas alguns dias, sem diferença entrelateral em cada nível respectivo. A aspiração de cada agulha deve
Dois estudos observacionais de injeções intraarticulares de
esteróides na faceta cervical mostraram benefícios a curto prazo.55,56
aqui está um RCT de alta qualidade de ablação por radiofrequência
do ramo medial cervical (RFA) após bloqueios diagnósticos
controlados.57 Neste pequeno estudo de Lord, 24 pacientes foram
randomizados para sham ou RFA. O tempo médio de retorno da dor
foi de 284 dias no grupo de tratamento e 8 dias no grupo de simulação.
Estudos prospectivos não randomizados também encontraram
benefícios a curto e longo prazo da RFA cervical dos nervos do
ramo medial, enquanto dois estudos retrospectivos maiores não
encontraram nenhum benefício.52,53
avançado para entrar em contato com o centroide do pilar articular
os grupos.
ser negativa para sangue, líquido cefalorraquidiano ou parestesia
antes da injeção. Os bloqueios nervosos são então realizados com
a injeção de bupivacaína 0,5%, 0,25 mL em cada agulha.
Se o paciente apresentar melhora superior a 50% da dor índice
com 0,25 mL de anestésico local por pelo menos 3 horas, isso é
considerado um bloqueio diagnóstico positivo. O paciente pode
III
então proceder a um procedimento terapêutico, como RFA.
A RFA é realizada com a mesma configuração e alvos do MBB,
exceto que a ponta da agulha deve ser colocada paralelamente ao
nervo. A lesão de RF é uma lesão ovalada circunferencialmente ao
redor do shat da ponta ativa; assim, uma posição ideal da ponta é
paralela ao nervo alvo.58

Procedimento: Bloqueios do Ramo Medial
Cervical e Ablação por Radiofrequência
Bloqueios de ramo medial cervical (BMO) são normalmente
realizados como uma técnica de diagnóstico para determinar se a
dor no pescoço do paciente é secundária a uma patologia da
articulação facetária e para determinar se o paciente é candidato a
RFA. Antes de considerar MBB e RFA, a dor deve estar presente há
pelo menos 3 meses e o paciente precisa não ter respondido à
terapia conservadora. O objetivo do procedimento é injetar
anestésico nos nervos da articulação da faceta paravertebral ou nos
ramos mediais.
Cada articulação facetária é suprida por dois ramos mediais dos
ramos dorsais. Na coluna cervical, dois níveis devem ser
anestesiados para cada articulação. Por exemplo, o MBB C3 e C4 é
realizado para obter informações sobre a articulação facetária C3–
C4, e o MBB C4 e C5 é realizado para obter informações sobre a
articulação facetária C4–C5.
Para a MBB cervical diagnóstica, o paciente geralmente é
colocado em decúbito ventral. O paciente é preparado e coberto da
forma estéril usual. A pele e os tecidos moles são anestesiados com
lidocaína a 1%. Em cada nível de uma direção lateral, uma agulha de
1,25 a 1,5 polegadas - ou de uma posição posterior, uma agulha
espinhal - é inserida sob projeções luoroscópicas frontais, laterais
e oblíquas com a ponta da agulha
A partir de uma abordagem posterior em cada nível, uma agulha
de cânula de RF de calibre 22, 100 mm com ponta ativa de 10 mm é
inserida percutaneamente no alvo radiográfico com a ponta da
agulha paralela ao periósteo do pilar articular lateral. Alternativamente,
a partir de uma abordagem lateral, uma agulha de cânula de RF de
calibre 20 e 50 mm com ponta ativa de 5 mm é inserida
percutaneamente no alvo radiográfico no centro da massa lateral.
As sondas de RF são então colocadas através da cânula.
A colocação da agulha é confirmada radiograficamente e com
estimulação neurológica. O limiar de percepção sensorial axial
usando estimulação sensorial de 50 Hz é alcançado em 0,5 V ou
menos em cada nível. A estimulação motora de extremidades em 2
Hz é negativa em um mínimo de 1,5 V, ou 2 a 3 vezes o limiar
sensorial em cada nível. A estimulação motora é positiva para
estimulação multiidus. O bloqueio do nervo da articulação da faceta
paravertebral é realizado por injeção de lidocaína a 2%, 0,5 mL por
nível, antes do tratamento. Cada nervo é então tratado a 80°C em
modo de RF contínuo por 90 segundos. A agulha pode ser girada e
tratada novamente.57,59,60 Em seguida, o bloqueio do nervo da
articulação facetária paravertebral é realizado por injeção de
bupivacaína 0,5%, 0,25 mL. Se o esteróide for misturado com a
bupivacaína, recomenda-se o uso de dexametasona por motivos
descritos anteriormente sob o risco de injeção intra-arterial de
esteróide particulado. A artéria cervical profunda está em risco de
penetração e pode se comunicar com as artérias radiculares espinhais (Fig. 22.3).

UMA B

FIGO. 22.3 Bloqueio do ramo medial cervical/ablação por radiofrequência (RF). (A) Vista anteroposterior
mostrando agulhas de RF colocadas na coluna esquerda lateral aos pilares articulares. (B) Vista lateral com os
eletrodos na posição correta sobre o terceiro occipital cervical esquerdo, terceiro, quarto e quinto pilares articulares.

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388 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS
Injeções na Coluna Lombar
Injeções peridural lombar de esteróides têm sido usadas há
anos como tratamento para dor axial ou radicular de origem espinhal.
Os ESIs lombares são frequentemente usados como medida
de tratamento intermediário ou conservador antes de considerar
a cirurgia. Em uma meta-análise, Bicket et al. avaliaram o efeito proporcionaram benefícios a curto e longo prazo para dores nas costas e na
de injeções de esteroides peridural lombar na prevenção de
cirurgia para radiculopatia lombar.61 Eles identificaram 22
estudos de ESIs lombares que eram ECRs e também relataram
progressão do sujeito para cirurgia. Eles descobriram que
menos pacientes nos grupos que receberam ESIs passaram
por cirurgias tanto a curto quanto a longo prazo, mas o efeito
ficou aquém da significância estatística. No entanto, apenas
um dos estudos incluídos procurou especificamente determinar
o efeito dos ESIs na cirurgia como medida de desfecho
primário. seu estudo de Riew et al. descobriram que
significativamente menos pacientes que receberam ESIs (8 de
28 [28,6%]) em comparação com bupivacaína epidural isolada (18 de(Assim
injeções epidurais terapêuticas de esteróides têm sido
usadas para o tratamento da dor da estenose espinhal, dor
discogênica e radiculopatia lombar. Radiculopatia de hérnia de
disco lombar continua sendo a principal indicação para ESIs.
Em uma revisão de ESIs interlaminares lombares guiados
luoroscopia, 5 de 8 ensaios clínicos randomizados mostraram
alívio positivo da dor a curto prazo.63 Em uma revisão separada
de 4 ensaios randomizados de ESIs transforaminal para
radiculopatia lombar, todos mostraram melhora positiva a curto
prazo e 2 de 4 mostraram melhora a longo prazo.64 Em seu
estudo de 160 pacientes com radiculopatia unilateral, Karppinen
descobriu que, para hérnias contidas, um ESI transforaminal
impediu a progressão para a cirurgia, mas não proporcionou
alívio nas hérnias com extrusão.65
A dor axial na região lombar e na perna da estenose espinhal oblíqua contralateral de 50 graus do C-arm é recomendada para
lombar também foi tratada com injeções epidurais de esteróides. observar a profundidade da agulha. Uma vez obtido o LOR, a
O uso de injeções epidurais de esteróides para estenose lombar
foi recentemente envolvido em alguma controvérsia. Embora a
descompressão lombar seja considerada a terapia padrão-ouro
para estenose espinhal lombar, nem todos os pacientes são
candidatos cirúrgicos aceitáveis. Em um ECR que recebeu
ampla divulgação na imprensa leiga, Friedly et al.66 não
relataram diferença para injeções de esteroides peridural
quando comparadas com injeções de lidocaína peridural em 6
semanas e concluíram que ESIs foram ineficazes para estenose
espinhal lombar. No entanto, este estudo foi criticado por usar
volumes relativamente baixos de injetáveis, inclusão de
pacientes com lombalgia aguda e injeção de uma droga ativa,
lidocaína, como controle inativo. lidocaína em 3 semanas para
ambas as medidas de desfecho primário, pontuação do
Questionário de Incapacidade de Roland-Morris (RMDQ) e dor
na perna, não houve diferença estatística em 6 semanas. No
entanto, tanto os grupos de lidocaína quanto de esteróides
tiveram porcentagens substanciais (quase 50%) de indivíduos
que alcançaram mais de 30% de alívio da dor na perna em
comparação com a linha de base e 38% em ambos os grupos
relataram mais de 50% de alívio da dor na perna. Em uma meta-
análise de injeções epidurais de esteróides em comparação com injeções
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space, Bicket et al.2 concluíram que injeções epidurais de
qualquer solução parecem conferir benefícios terapêuticos e o
uso de injeções epidurais de solução não esteroide como
controle “placebo” pode ser enganoso. Em uma revisão
sistemática de ECRs de ESIs para estenose lombar,
Manchikanti68 concluiu que injeções interlaminares e caudais
de anestésico local com esteróide ou apenas anestésico local
Procedimento: Interlaminar Lombar
Injeção de esteroide epidural
Para este procedimento, o paciente é colocado em decúbito
ventral. O paciente é preparado e coberto da forma estéril usual.
Uma imagem luoroscópica é obtida na direção AP e as placas
terminais no nível da entrada planejada são alinhadas, mais
comumente em L5–S1. Um ponteiro é então colocado sobre a
borda superior da lâmina do nível vertebral inferior do alvo, no
lado ipsilateral da dor para uma abordagem paramediana.
27 [66,7%])
comoforam
a injeção
submetidos
peridural
à cervical
cirurgia em
de esteróides,
13 a 28 meses
um de acompanham
método alternativo para a injeção peridural lombar de esteróides
é a visão de trajetória, na qual a trajetória da agulha é
diretamente em direção ao espaço interlaminar; uma visão
oblíqua contralateral de 45 graus do arco em C é necessária
para observar profundidade da agulha se a lâmina não for
contatada antes de avançar a agulha no espaço epidural). Uma
pápula cutânea é realizada e a área é anestesiada com lidocaína
a 1%. Uma agulha de Tuohy é então inserida coaxialmente ao
feixe radiográfico e avançada até entrar em contato com a
lâmina. A agulha é então passada da lâmina superiormente e
avançada anteriormente ao ligamento lavum. O estilete é
removido e uma seringa LOR é então colocada no hub da
agulha. Uma leve pressão contínua é aplicada com uma mão
na seringa LOR e a agulha é avançada. Nesta fase, uma visão
seringa LOR é removida. Na incidência oblíqua contralateral, a
ponta da agulha deve ser avançada apenas ventralmente à
linha espinolaminar. O iohexol (Omnipaque 240) é injetado
lentamente para confirmar a distribuição adequada do meio de
contraste no espaço epidural, confirmando também que não há
evidência de disseminação intratecal ou escoamento
intravascular. Ao usar uma abordagem paramediana, uma visão
lateral não é apropriada, pois não dará uma visão adequada da
profundidade da agulha logo abaixo da lâmina ipsilateral. Se
estiver usando uma abordagem da linha média, uma visão
lateral é apropriada para monitorar a profundidade da agulha. Cerca de 5 mL
Procedimento: Injeção de esteróide peridural caudal
O paciente é colocado em decúbito ventral com um travesseiro
sob o abdome e as pernas levemente abduzidas com rotação
interna. O paciente é preparado e coberto da forma estéril
usual. O corno sacral pode ser palpado para determinar a
aproximação do hiato sacral. Um ponteiro é colocado sobre o
hiato sacral em um ângulo de 45 graus usando uma projeção
luoroscópica lateral para auxiliar na identificação do hiato
sacral.epidurais
A pele é então anestesiada
de soluções com lidocaína
não esteróides a 1% ede soluções fora da e
e injeções
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Capítulo 22 Anatomia, Resultados Não Operatórios, Injeções Pré-operatórias e Prescrições 389

III

UMA B

FIGO. 22.4 Injeção peridural lombar de esteroides. (A) Visão oblíqua contralateral mostrando meio de contraste
no espaço peridural lombar. (B) Vista anteroposterior mostrando meio de contraste destacando a gordura
epidural com a agulha no nível L5–S1 direito.

UMA B

FIGO. 22.5 Injeção epidural caudal de esteroides. (A) Visão lateral mostrando uma agulha de calibre 25 no espaço
peridural caudal com meio de contraste baixando superiormente no espaço peridural. (B) Vista anteroposterior
mostrando meio de contraste destacando a gordura peridural caudal.

uma agulha de calibre 27, 1,25 polegadas ou agulha mais longa, se cirurgião sobre que tipo de bloqueio está sendo realizado e para
necessário, é inserida na posição através do hiato sacral. A agulha qual finalidade. Alguns médicos usarão os termos bloqueio nervoso
está avançada na linha média e mantida inferior a S3 para evitar transfor ramal e seletivo de forma intercambiável. O objetivo de um
punção dural. Após a aspiração com agulha negativa, o contraste bloqueio nervoso verdadeiramente seletivo é colocar a ponta da
é então injetado para demonstrar a propagação epidural em ambas agulha fora do forame e injetar um volume baixo de anestésico
as projeções lateral e AP. A imagem luoroscópica AP ao vivo é local sozinho para bloquear uma única raiz nervosa. A colocação
então obtida destacando a gordura epidural e a dispersão cefálica inadequada da ponta da agulha no forame, a injeção de esteroide
do contraste sem escoamento vascular. O volume usual de 5 a 10 junto com o anestésico local ou o uso de um volume maior de
mL de mistura injetável de esteroide e solução salina normal com injetável podem anular a utilidade diagnóstica da injeção.
ou sem anestésico é então realizado71–73 (Fig. 22.5). Em um estudo, 0,5 mL de anestésico local e ioexol resultaram em
O uso de bloqueios seletivos de raízes nervosas diagnósticos disseminação peridural em 47% dos bloqueios L4 e 28% dos bloqueios L5.74
para identificar um determinado nível de nervo espinhal na região A sensibilidade e especificidade dos bloqueios de raízes nervosas
lombar tem significativamente mais evidências do que na região para predizer o resultado cirúrgico varia de 45% a 100% nos vários
cervical. Em sua revisão desses bloqueios, Datta45 encontrou estudos. aqui pode ser um papel para o uso de bloqueios nervosos
evidências moderadas da eficácia dos bloqueios nervosos seletivos seletivos quando há evidência clínica de radiculopatia, mas estudos
como ferramenta diagnóstica na dor radicular. No entanto, existem de imagem inconclusivos. No entanto, os cirurgiões devem
variáveis signiicativas que podem confundir os resultados dessas considerar a natureza subjetiva desses bloqueios como teste
injeções. Primeiro, pode haver confusão entre o médico intervencionistadiagnóstico
da dor e o ao avaliar seus resultados.

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390 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS

Procedimento: Transforaminal Lombar
Injeção de esteroide epidural
aqui estão diferentes abordagens para este procedimento,
incluindo a abordagem supraneural (subpedicular) e infraneural
(retrodiscal). A abordagem supraneural é o método tradicional e
mais utilizado entre os praticantes da dor, e é aqui descrita. Todos
os riscos e precauções descritos para TFESIs cervicais devem ser
considerados para TFESIs lombares.
O paciente é colocado em decúbito ventral. O nível vertebral
apropriado é identificado e o luoroscópio é angulado
cefalocaudadmente até que a placa terminal superior esteja
quadrada, e mediolateralmente até que o processo espinhoso
esteja na linha média entre os pedículos. O C-arm é então inclinado
ipsilateralmente entre 15 e 25 graus, até que o processo articular
superior se projete sobre o terço lateral do corpo vertebral. Um
ponteiro é então colocado sob a posição de 6 horas do pedículo,
adjacente à pars interarticularis. Uma agulha espinhal é então
avançada coaxialmente à imagem luoroscópica para o alvo. Obtém-
se então uma visão luoroscópica lateral, e a agulha é avançada
até o terço cefálico do forame intervertebral e a meio caminho
anterior no forame neural, para evitar potencialmente estruturas
vasculares. Neste ponto, o C-arm é movido para uma posição AP
e a posição da agulha é confirmada como não tendo passado pela
linha médio-pedicular para minimizar o potencial de punção dural.
Iohexol (Omnipaque 240) é então injetado sob luoroscopia ao vivo.
A dispersão epidural ideal do contraste deve ser medial e cefálica
ao redor do pedículo e inferior ao longo da saída do nervo espinhal,
sem escoamento vascular ou disseminação intratecal. Cerca de 1
a 2 mL de uma mistura injetável de dexametasona e solução salina
normal com ou sem anestésico local livre de conservante é então
realizado.75,76
A TFESI lombar pode ser realizada nos níveis L5–S1 e S1 com
ligeira variação. Em L5-S1, a crista ilíaca pode
obscurecer a visão, e o C-arm pode exigir um grau maior de
inclinação cefalocaudal.77 Para S1, o C-arm é ajustado para
otimizar a visualização do forame S1 dorsal, logo abaixo do
pedículo S1, com o alvo mais medial dentro do forame. A visão
lateral é usada para confirmar a profundidade da agulha.78
A técnica de bloqueio seletivo da raiz nervosa é semelhante à
descrita anteriormente para o TFESI, porém, com a posição final
da agulha mais lateral e inferior. Como o objetivo de um bloqueio
seletivo da raiz nervosa é um bloqueio anestésico para o nervo
espinhal de saída, a propagação ideal do contraste é inferior ao
longo do nervo espinhal de saída, sem propagação epidural
medial. Para ser seletivo, um bloqueio de raiz nervosa deve ser
realizado extraforaminalmente, distal à divisão dos ramos ventral
e dorsal e com baixos volumes de anestésico local – não mais que 0,5 mL79
(Fig. 22.6).
Na região lombar, as articulações facetárias foram implicadas
como fonte de dor lombar axial em 15% a 45% dos pacientes.52
As manobras de exame físico diagnóstico e os estudos
radiográficos não são confiáveis no diagnóstico da dor mediada
por facetas. O uso de bloqueios nervosos do ramo medial
diagnóstico controlado é considerado o meio mais confiável de
diagnosticar a dor decorrente das articulações facetárias. Além
disso, uma resposta positiva a dois bloqueios diagnósticos
anestésicos locais comparativos aumenta significativamente a
probabilidade de uma resposta robusta aos tratamentos de ablação por radiofre
Em sua revisão da RFA para dor na faceta lombar, Manchekanti et
al. avaliaram quatro ensaios randomizados e controlados simulados
de RFA para dor mediada pela faceta lombar.80 hre mostraram
resultados positivos para alívio da dor tanto a curto prazo (<6 meses)
quanto a longo prazo (>6 meses). Além disso, eles encontraram
três outros ensaios controlados randomizados e ativos e 10
estudos observacionais com resultados positivos. Em um estudo
representativo de van Kleef, o sucesso foi definido como uma
redução de mais de 2 pontos na escala visual analógica de dor e
mais de 50% de redução no Índice de Incapacidade de Oswestry.81 Os paciente

UMA B C

FIGO. 22.6 Injeção epidural transforaminal lombar de esteroides. (A) Radiografia oblíqua da agulha espinhal
colocada abaixo do pedículo L5. (B) Radiografia em perfil mostrando a agulha espinhal no terço superior
do forame neural L5-S1. (C) Radiografia anteroposterior mostrando meio de contraste destacando a raiz nervosa de saída.

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Capítulo 22 Anatomia, Resultados Não Operatórios, Injeções Pré-operatórias e Prescrições 391

2, 3, 6 e 12 meses; o grupo de tratamento teve melhora Procedimento: Bloqueios do Ramo Medial

significativamente maior em todos os momentos.
aqui há um punhado de estudos observacionais e
retrospectivos de injeção intra-articular de anestésico local e
esteróides.82 A maioria dos estudos encontrou mais de 50%
dos pacientes obtiveram alívio inicial e imediato e algum
benefício a curto prazo, mas não a longo prazo. aqui não há
um estudo bem-feito, randomizado e controlado por placebo
de injeções de facetas intra-articulares.
Procedimento: Zygapophyseal lombar
Injeções articulares (junta facetária)
O paciente é colocado em decúbito ventral. O paciente é
preparado e coberto da forma estéril usual. O C-arm é
posicionado na direção AP e recebe uma inclinação ipsilateral
de 5 a 15 graus até que o espaço articular da faceta seja
identificado claramente. O alvo é a metade superior e média
do espaço articular no lado medial ou lateral da articulação.
A formação osteofítica pode afetar mais o processo articular
superior do que o processo articular inferior, tornando a
porção lateral da articulação mais difícil de entrar. A borda
medial da articulação pode ser mais adequada nesses casos.
Atenção especial é dada à articulação facetária L5-S1, pois a
crista ilíaca pode ser sobreposta e pode exigir mais inclinação
cefálica. A pele é então anestesiada e uma agulha espinhal é
então inserida e avançada coaxialmente ao feixe radiográfico
até entrar na articulação. Neste ponto, mais de um ângulo
oblíquo, ou imagem lateral, pode ser verificado para confirmar a ponta Para bloquear
A injeção de iohexol (Omnipaque 240) mostra o espaço
articular e a expansão capsular. Devido ao pequeno volume
da articulação facetária, um volume não superior a 1 a 1,5 mL
por nível de mistura injetável de esteroide e anestésico é então realizado83–85
(Fig. 22.7).
Lombar e Ablação por Radiofrequência
Os MBBs lombares são normalmente realizados por dois
motivos. A primeira é obter informações diagnósticas sobre
se a dor nas costas axial do paciente é secundária à dor
mediada por facetas da espondilose lombar. A segunda razão
é determinar se o paciente é candidato a RFA. Antes de III
considerar MBB e RFA, a dor deve estar presente há pelo
menos 3 meses e o paciente precisa não ter respondido à
terapia conservadora. O objetivo do procedimento é injetar
anestésico nos nervos da articulação da faceta paravertebral
ou nos ramos mediais.
Cada articulação facetária é suprida por dois ramos
mediais dos ramos dorsais. Na coluna lombar, dois níveis
devem ser anestesiados para cada articulação. Na articulação
mais baixa, L5-S1, o ramo medial de L4 e o ramo dorsal de L5
devem ser bloqueados. Como a espondilose lombar grave
mais comum ocorre nas articulações L4-L5 e L5-S1, os
procedimentos de BMM mais comuns são realizados nos ramos mediais de
Para a MBB lombar diagnóstica, o paciente é colocado em
decúbito ventral. O paciente é preparado e coberto da forma
estéril usual. Uma imagem luoroscópica é feita na direção
AP e as placas terminais no nível da entrada proposta são
alinhadas. Em seguida, o luoroscópio é girado ipsilateralmente
10 a 20 graus até que a junção do processo articular superior
e do processo transverso seja claramente visível, com a
projeção circular do pedículo contornando essa junção. A
pele e os tecidos moles são anestesiados com lidocaína a 1% em cada loca
da agulha os nervos
dentro do ramo
do espaço medial lombar, uma
articular.
agulha espinhal é inserida por via percutânea e avançada
sob orientação luoroscópica usando projeções dorsal, lateral
e oblíqua até seu alvo radiográfico. Para cada um dos níveis
lombares, a ponta da agulha deve ser colocada na junção do
processo articular superior e do processo transverso. ele L5 posterior

UMA B

FIGO. 22.7 Injeção da articulação facetária lombar. (A) Radiografia oblíqua com a ponta da agulha espinhal colocada na
articulação facetária L4–L5 direita. (B) Radiografia oblíqua com contraste espalhado na articulação facetária L4–L5 direita.

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392 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS
UMA
FIGO. 22.8 Bloqueio do ramo medial lombar/ablação por radiofrequência. (A) Radiografia anteroposterior
mostrando agulhas colocadas no alvo dos ramos mediais esquerdos de L3, L4 e L5. (B) Radiografia lateral
mostrando o posicionamento adequado das agulhas.
os ramos são bloqueados na junção da asa sacral imediatamente
lateral ao processo articular. Nos níveis sacrais, a agulha é colocada
na borda lateral do respectivo forame sacral. Em seguida, é realizado
o bloqueio do nervo da articulação facetária paravertebral por
injeção de bupivacaína 0,5% ou lidocaína 2%, 0,5 mL de anestésico
em cada nível.
Um paciente apresentando melhora superior a 50% da dor lombar
axial com 0,5 mL de anestésico local por pelo menos 3 horas pode
ser um candidato para RFA. O objetivo da RFA dos nervos da
articulação facetária paravertebral é proporcionar alívio sintomático
prolongado da dor.
Para RFA lombar, o paciente é novamente colocado em decúbito
ventral e preparado e coberto da forma estéril usual. Uma imagem
luoroscópica é feita na direção AP e as placas terminais no nível da
entrada proposta são alinhadas. A pele e os tecidos moles são
anestesiados com lidocaína a 1% em cada local.
Uma agulha RFA de calibre 20 ou 22 e 10 cm é inserida por via
percutânea e avançada sob orientação luoroscópica usando
projeções dorsal, lateral e oblíqua para seu alvo radiográfico,
conforme descrito anteriormente na seção MBB. A diferença de
técnica é que a ponta da agulha deve ser colocada paralelamente ao
nervo. Conforme descrito no corte cervical, a RF causa uma lesão
de formato circunferencial oval ao redor do shat da ponta ativa;
assim, uma posição ideal da ponta é paralela ao nervo alvo.58 As
sondas de RF são então colocadas através da cânula. Além da
confirmação luoroscópica, a estimulação neurológica é realizada
com testes motores e sensoriais. O limiar de percepção sensorial
axial usando estimulação sensorial de 50 Hz é alcançado em 0,5 V
ou menos em cada nível.
A estimulação motora de extremidades em 2 Hz mostra-se negativa
em um mínimo de 1,5 V, ou 2 a 3 vezes o limiar sensorial em cada
nível, e a estimulação motora é positiva para estimulação multiidus,
sem movimento dos músculos da nádega ou da perna.
O bloqueio do nervo da articulação facetária paravertebral é realizado porarticulações SI são limitadas à injeção de esteróides e anestésicos locais ou
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
B
injeção de lidocaína 2%, 0,5 mL por nível antes do tratamento.
Após o bloqueio do nervo ser alcançado, cada nervo é então tratado
a 80°C em modo de RF contínuo, por 90 segundos. A agulha pode
ser girada e tratada novamente.86–90 Finalmente, o bloqueio do
nervo da articulação facetária paravertebral é realizado pela injeção
de bupivacaína a 0,5%, 0,5 mL em cada nível (Fig. 22.8).
A articulação SI tem sido uma fonte reconhecida de dor lombar.
O diagnóstico da articulação SI como fonte de dor continua sendo
um desafio, pois as manobras de exame diagnóstico para dor na
articulação SI carecem de especificidade. Com base em uma
combinação de manobras de exame múltiplo e bloqueios nervosos
diagnósticos, a prevalência de disfunção da articulação SI na
lombalgia unilateral foi estimada em 15% a 25% . dor. Dois dos mais
comuns são o teste de Patrick (FABERS) e o teste de Gaenslen. Dois
estudos mostraram uma melhora na especificidade para 79% e 85%
quando três ou mais testes de exame são positivos.92,93 Os achados
de estudos de imagem são pouco correlacionados com dor articular
SI confirmada por injeção.91,94 Associação Internacional para o
Estudo Os critérios da Dor (IASP) para o diagnóstico de dor na
articulação SI exigem que a dor seja aliviada pela injeção intra-
articular de anestésicos locais.95 No entanto, mesmo essa técnica
diagnóstica tem seus limites. A injeção intra-articular da articulação
SI é um dos procedimentos de injeção espinhal mais desafiadores.
aqui estão vários fatores que podem confundir a utilidade diagnóstica
de uma injeção na articulação SI. o espaço articular SI é pequeno;
assim, os anestésicos locais injetados podem extravasar e bloquear
outras estruturas anatômicas, como músculos, ligamentos ou raízes
nervosas lombossacrais, resultando em falsos positivos. A falha na
disseminação do anestésico local dentro da articulação pode resultar
em um falso negativo.91,94 Todos esses fatores requerem
consideração ao tentar diagnosticar a dor da articulação SI.
As intervenções processuais não cirúrgicas para dor nas
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Capítulo 22 Anatomia, Resultados Não Operatórios, Injeções Pré-operatórias e Prescrições 393

tratamento por radiofrequência dos nervos que suprem a articulação.

A injeção de esteroides e anestésicos locais para o tratamento da
dor na articulação SI muitas vezes requer a injeção intra-articular do
medicamento. No entanto, as conexões musculares e ligamentares
periarticulares são complexas e também podem ser uma fonte de
dor.96 Um estudo retrospectivo de 120 pacientes descobriu que a
combinação de injeção intra-articular e extra-articular proporcionou
melhor alívio da dor do que a intra-articular isolada.97
Em estudos controlados randomizados, a injeção periarticular de
anestésico local e esteroides proporcionou alívio em curto prazo.
aqui existem vários estudos de injeção intra-articular de esteróides,
a maioria dos quais encontrou pelo menos benefícios a curto prazo.91
No entanto, duas revisões sistemáticas separadas de dor na
articulação SI descobriram que a qualidade desses estudos era
muito ruim para classificar a evidência ou avaliar a evidência como
limitada.96,98 Uma revisão sistemática mais recente do diagnóstico
e tratamento da articulação SI classificou a evidência como moderado.99 ventral ao sacro posterior, mas não é avançada muito ventralmente
O tratamento da dor na articulação SI com ablação por
radiofrequência tem evidências limitadas por meio de estudos
principalmente observacionais, com melhora da dor com duração
de até um ano . ablação, o grupo de tratamento teve alívio
significativo em comparação com a linha de base em 1, 3 e 6
meses.100 Além disso, 11 daqueles que receberam o tratamento
simulado passaram para o tratamento de RF resfriado e exibiram
resultados de alívio da dor semelhantes ao grupo de tratamento
inicial. Um estudo adicional controlado por simulação de RF
resfriado encontrou resultados semelhantes.101 Os estudos para
radiofrequência convencional foram mais limitados e principalmente
observacionais, com alguns estudos randomizados comparando RF
resfriado com RF convencional. Em um desses estudos, Cheng et
al. descobriram que ambos proporcionaram mais de 50% de alívio
da dor por 3 a 6 meses, sem diferença significativa entre os
tratamentos.102 Por último, há um estudo de neuromodulação por
radiofrequência pulsada dos nervos do ramo lateral para dor na
articulação SI. Neste estudo de Vallejo et al., 22 pacientes com dor
articular SI confirmada com bloqueios diagnósticos foram
submetidos à radiofrequência pulsada do ramo medial de L4, ramos
posteriores de L5 e nervos do ramo lateral S1 e S2; 73% obtiveram
pelo menos 50% de alívio da dor em 6 a 9 semanas.103 A
porcentagem com melhora signiicativa caiu para 32% em 17 a 32 semanas.
esteróide peridural interlaminar lombar e CESI
Procedimento: Injeção da Articulação Sacroilíaca
O paciente é colocado em decúbito ventral, preparado e coberto da
forma estéril usual. O C-arm é posicionado na direção AP e a
articulação SI inferior posterior é identificada. Neste ponto, o
praticante pode usar uma combinação de oblíquo cefálico versus
caudal ou ipsilateral versus contralateral para aumentar a
transparência do alvo, que está localizado cerca de 1 a 2 cm superior
III
ao aspecto inferior da articulação, no lado medial da articulação. a
articulação. A pele é então anestesiada com lidocaína a 1%; uma
agulha espinhal é então diretamente coaxial ao alvo. A agulha é
então introduzida na articulação, com trajeto de medial para lateral.
O iohexol (Omnipaque 240) é injetado para confirmar a boa
distribuição do meio de contraste no espaço articular, confirmando
também que não há escoamento intravascular. Uma visão lateral
deve ser verificada para confirmar que a colocação da agulha é
através da articulação para as vísceras. Não mais do que 1,5 a 2 mL
de mistura injetável de esteróide e anestésico local são então
realizados.15,98,104 (Fig. 22.9).
Resumo
este capítulo discutiu a etiologia da dor nas articulações, discos,
ligamentos e raízes nervosas e como cada uma delas contribui para
a complexidade da experiência da dor. Em geral, as evidências para
injeções espinhais são bastante limitadas e os estudos padrão-ouro
de alta qualidade são poucos. As injeções espinhais diagnósticas e
terapêuticas devem ser realizadas em conjunto com uma boa
história, exame físico e investigação diagnóstica adequada. aqui
estão as complicações de qualquer procedimento, e os riscos e
benefícios devem ser pesados antes de prosseguir. Dados os relatos
de complicações graves na coluna cervical com lesão da medula
espinhal e infartos vasculares, o TFESI cervical deve ser evitado e
as peridurais interlaminares cervicais devem ser realizadas. aqui
também há um risco aumentado de injeções de esteróides epidural
transforaminal na coluna lombar, mas significativamente menor do
que o observado na coluna cervical. portanto, TFESI, injeção

UMA B

FIGO. 22.9 Injeção na articulação sacroilíaca. (A) Radiografia anteroposterior mostrando a articulação sacroilíaca esquerda.
(B) Radiografia ântero-posterior mostrando dispersão do contraste na articulação sacroilíaca esquerda com baixo superior e
lateral, destacando o espaço articular.

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394 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS
são realizados rotineiramente para ajudar a tratar sintomas
radiculares ou sintomas de estenose central. Para dor axial, os
bloqueios de ramo medial diagnósticos devem ser realizados
antes do tratamento com RFA. Na coluna lombar, há também a
opção de injeções diretas na articulação zigapofisária ou na
articulação facetária. Finalmente, a articulação SI também deve
ser considerada como um motivo comum para dor lombar, e injeções na articulação SI ou RFA podem ser consideradas.
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CAPÍTULO
23
Introdução
A dor lombar continua sendo um fardo significativo no sistema de
saúde, representando uma fonte de aproximadamente 12 milhões
de consultas médicas por ano nos Estados Unidos. Está entre as
principais causas de incapacidade, sendo responsável por gastos
superiores a US$ 80 bilhões a cada ano.1–3 O manejo cirúrgico da
dor lombar é conhecido por resultar em taxas de sucesso variáveis,
sugerindo que a etiologia da dor nas costas é complexa, muitas
vezes multifatorial , e muitas vezes não são claramente conhecidos
ou que os tratamentos fornecidos (ou sua execução) abordam
inadequadamente os geradores de dor.
A dor na articulação sacroilíaca (ASI) é um problema difícil com
impacto marcante na qualidade de vida4 que está se tornando
cada vez mais reconhecido por sua contribuição para a dor lombar.
Em certas circunstâncias, a dor SIJ pode apresentar-se como uma condição
No entanto, em muitos cenários, o SIJ representa um dos muitos
fatores que contribuem para a dor nas costas axial e seus vários
padrões de referência. Estudos mostraram que a patologia
sacroilíaca pode estar associada ou contribuir diretamente para a
etiologia da dor nas costas em 15% a 30% dos casos.5–9 A ASI é
frequentemente negligenciada como uma fonte contribuinte de dor
nas costas. A manutenção de um índice de suspeita - e uma
compreensão completa da anatomia, biomecânica e apresentação
clínica relevantes envolvidas na dor mediada pela ASI - são
necessários para um diagnóstico preciso. este capítulo apresenta
uma revisão abrangente da patologia SIJ e algoritmos de
diagnóstico, bem como opções e técnicas atuais de tratamento cirúrgico
Fundo
O manejo bem-sucedido da dor lombar requer reconhecimento e
manejo adequado da fonte da dor. Estudos têm demonstrado que
a causa da dor lombar pode não apenas ter origens lombares
variáveis, mas também pode ser uma manifestação da etiologia do
quadril ou da ASI. Em uma revisão de mais de 1200 casos, 44% dos indivíduos
*Dr. Reckling e Dr. Cher são funcionários da SI-Bone, uma empresa de dispositivos médicos.
Dor na Articulação Sacroilíaca:
Fisiopatologia e Diagnós
III
Alexandra Schwartz
Vinko Zlomislic
W. Carlton Reckling*
Daniel Cher*
apresentando lombalgia apresentaram achados consistentes com
diagnósticos menos reconhecidos, como ASI e síndromes da
faceta posterior.6 Outros 33% dos pacientes em sua coorte
apresentaram sintomas concordantes da ASI, além de estenose
lombar ou espondilolistese. Outros trabalhos mostraram que, dos
pacientes que se apresentam a clínicas de coluna por dor nas
costas, apenas 65% têm um gerador de dor singular localizado na
coluna e 15% a 30% têm dor que envolve a ASI em algum grau.5–9
A degeneração do segmento adjacente na fusão lombar ou
lombossacral instrumentada está bem documentada. Não
surpreendentemente, a degeneração do segmento adjacente da
ASI também ocorre. Em uma coorte prospectiva, a taxa de achados
radiográficos consistentes com degeneração da ASI foi quase o
dobro em pacientes que sofreram fusão espinhal posterior em
comparação com controles sem fusão pareados por idade
seguidos
isolada.
por um período de 5 anos . a fusão demonstrou forças
aumentadas transmitidas através da ASI que podem precipitar a
degeneração11; movimento angular e estresse foram aumentados
ao longo da superfície articular após uma fusão lombo sacral. Uma
fusão lombar de três níveis pode resultar em até 30% de incidência
de degeneração da ASI em cerca de 4 anos.12
Anatomia
A ASI é a maior articulação axial do corpo humano, com área
13-15
superficial média de aproximadamente 17,5 cm2 . Aprecia
A ecompreensão
não cirúrgico.
da anatomia complexa é fundamental para fazer
um diagnóstico de disfunção da ASI. Conforme descrito pela
primeira vez em 1864, a ASI é caracterizada como uma verdadeira
articulação sinovial16 apesar de mais de 70% de sua área
superficial ser composta por estruturas capsulares e ligamentares.
Uma espessa camada de cartilagem hialina cobre o lado sacral da
ASI. A cobertura mais fina da superfície ilíaca, embora comumente
descrita como ibrocartilagem, contém condrócitos com colágeno
tipo II, tornando essa superfície uma variante da cartilagem
hialina.17 Essas diferenças de superfície podem aumentar a probabilidade de deg
A JSI sofre mudanças morfológicas signiicativas ao longo da
vida. O desenvolvimento é completo no início da idade adulta, com
a formação de uma articulação auricular ou articular em forma de C
397
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398 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS

Anterior
Ligamento lombossacral
ligamento sacroilíaco
Anterior iliolombar Transverso Quadrado lombar
iliolombar
longitudinal ligamento abdominais
ligamento Posterior curto
ligamento Sacro-espinhal
ligamento sacroilíaco Transverso
abdominais Tuberosidade ilíaca
para sacroilíaco

Fossa ilíaca ligamento

para ilíaco
Supraespinhal
ligamento
Posterior longo
Articular
ligamento sacroilíaco
Psoas superfície
Reto
menor para articular
com sacro
Linha arqueada
Obturador interno
Ranhura para
vasos obturadores
Sacroespinhoso elevador ani
e nervo
ligamento
Inguinal
Sínfise
ligamento
púbis Ranhura para interno
Sacrotuberoso
ligamento Articular com vasos pudendos
Sacroespinhoso
e nervo
ligamento osso oposto
Constrictor Transverso do períneo
Posterior superficial superficial
Sacrotuberoso Interpúbico uretra Crus
ligamento sacrococcígeo
ligamento fibrocartilagem pênis Isquiocavernoso
UMA B C

FIGO. 23.1 Anatomia da articulação sacroilíaca. (A) Estruturas ligamentares e capsulares anteriores. (B)
Estruturas ligamentares e capsulares posteriores. (C) Vista frontal do ílio representando a natureza auricular da articulação sacral.

cuja orientação anatômica final varia substancialmente entre os
indivíduos (Fig. 23.1). As alterações degenerativas são comuns ao
longo da vida adulta e têm predileção pelo lado ilíaco da articulação
primeiro, seguido pelo acometimento sacral. Deve-se ressaltar, no
entanto, que a degeneração não específica é comum, com mais de
dois terços dos idosos assintomáticos apresentando alterações
radiográficas consistentes com a degeneração da ASI.19
A cápsula da ASI está localizada principalmente no terço anterior
da articulação e possui uma membrana sinovial distinta, revestida
por uma cápsula fina e ligamento sobrejacente que são conluentes
com o ligamento iliolombar. aqui não há membrana sinovial
posteriormente. O ligamento interósseo e os ligamentos dorsais,
que funcionam como uma banda de tensão, formam uma cápsula
dorsal funcional da ASI. Os ligamentos sacroespinhoso e
sacrotuberal contribuem para essa cápsula dorsal (ver Fig. 23.1).
A estabilização adicional é fornecida pela função dinâmica dos
músculos glúteo máximo e glúteo médio, eretores da espinha,
bíceps femoral, psoas e piriforme, bem como a fáscia lombodorsal.14
Essas estruturas permitem a transferência indireta de forças
musculares regionais para a ASI e, em muitos casos, possuem
expansões que revestem com as estruturas do ligamento sacroilíaco
posterior. A integridade estrutural das estruturas capsulares e
ligamentares é pelo menos parcialmente específica de gênero, com
frouxidão aumentada induzida por hormônios em mulheres,
permitindo movimento adicional necessário durante o parto.20–22
O sacro é considerado a pedra angular da pelve. É o componente
mais caudal da coluna vertebral e proporciona a transição do eixo
espinhal para a pelve. É fundamental na transferência de carga das
extremidades inferiores e da pelve para a coluna lombar. A ASI é
seis vezes mais forte em compressão lateral do que a coluna lombar,
mas falha com um vigésimo da carga axial e metade da força de
cisalhamento.23
Um equívoco comum é que o SIJ é estático. No entanto, pesquisas
atuais mostraram uma média de 2 a 4 graus de movimento no plano
sagital e menores quantidades de movimento nos outros planos.24–
26 O movimento articular primário é a nutação,
que se refere a um balanço para frente do sacro em relação ao ílio
e contranutação (balanço para trás). Com a nutação do sacro, há
translação lateral concomitante do ílio. Curiosamente, o grau de
movimento da ASI não se correlaciona com a presença de dor na
ASI.20
Em uma série de palestras de 1860 a 1862, John Hilton observou
que um nervo que cruza uma articulação e inerva os músculos que
cruzam e age sobre uma articulação também inerva a articulação .
lei. Vários estudos macroscópicos, histológicos e imuno-
histoquímicos demonstraram que a ASI é altamente inervada, com
múltiplos nociceptores e mecanorreceptores presentes.28 A sinóvia
e a cápsula contêm terminações nervosas não mielinizadas para
dor e temperatura. A inervação da articulação posterior origina-se
dos ramos dorsais das raízes de L4 a S3 ou de contribuições
independentes das raízes nervosas de L3 e S4. raízes.13 Outros
estudos em animais avaliaram os vários limiares de dor dos campos
nociceptivos envolvendo inervações das articulações da faceta
lombar, ASIs e disco lombar. A sensibilidade dolorosa medida como
limiar mecânico foi de 70 g para a ASI, que foi significativamente
maior que a faceta lombar (6 g) e menor que o disco lombar (241
g).31,32
A anatomia neurológica circundante relevante consiste no ramo
ventral de L5 e no plexo lombossacral, que cruzam a porção cefálica
da ASI aproximadamente 2 cm distalmente à borda pélvica.33 A raiz
de L5 então segue ao longo da face anterior da asa sacral. O ramo
ventral de S1 cruza a ASI mais caudalmente, próximo à face inferior
da articulação.
Patologia
A disfunção da ASI, um termo comumente usado para descrever a
dor e a incapacidade relacionada ao mau funcionamento da ASI, tem múltiplas

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Capítulo 23 Dor na Articulação Sacroilíaca: Fisiopatologia e Diagnóstico 399

III

UMA B C

FIGO. 23.2 (A) Alterações degenerativas na articulação sacroilíaca (ASI) com esclerose densa e osteófitos.
(B) Alterações inflamatórias na ASI com sacroileíte erosiva bilateral. (C) Fusão completa do SIJ.

etiologias. A disfunção da ASI pode resultar de ruptura
capsular ou sinovial, tensão ligamentar, mobilidade articular
alterada e estresse, microfratura ou ruptura na cadeia cinética
miofascial. A patologia pode ser classificada como intra- ou
extra-articular. As causas comuns de patologia intra-articular
incluem infecção, inflamação e artrite degenerativa ou inlama.
Os organismos infecciosos mais comuns incluem Staphylococcus,
Pseudomonas, Cryptococcus e Mycobacterium e devem ser
suspeitados em uso de drogas intravenosas, endocardite ou
situações pós-traumáticas. de esclerose articular em estudos
de imagem (Fig. 23.2). Muito mais raramente, a sacroileíte
unilateral ou bilateral pode ser um sintoma precoce nas
espondiloartropatias soronegativas e associadas ao HLA-B27,
ocorrendo em indivíduos diagnosticados com espondilite
anquilosante. há uma forte predileção masculina pelas
espondiloartropatias inlamativas e a associação com HLA-B27
suporta uma etiologia imunomediada que é caracterizada por
alterações mais erosivas nas radiografias (ver Fig. 23.2). Esses
casos devem ser identificados e diferenciados de alterações
degenerativas para que possam ser encaminhados para o
manejo não cirúrgico apropriado.34
A patologia extra-articular, muitas vezes pós-traumática,
pode ser atribuída a lesão ligamentar, dor miofascial e fraturas.
As causas subjacentes são inúmeras, incluindo discrepância
no comprimento das pernas, anormalidades da marcha,
exercícios prolongados, lesões atléticas e postura e flexão
prolongadas.13 Em um estudo retrospectivo de 54 pacientes
com dor na ASI confirmada por injeção, o trauma foi a causa
em 44% dos casos dos casos, 35% foram idiopáticos e 21%
devido ao estresse repetido.35 Os eventos traumáticos mais
comuns foram categorizados como acidentes automobilísticos
seguidos de quedas. Em adultos jovens, o trauma maior que
resulta em ruptura da ASI é mais comum, com lesões de
compressão lateral mais propensas a resultar em
desenvolvimento posterior de disfunção da ASI.36 Microtraumas
cumulativos de atividade excessiva e carga repetitiva, microfraturas dorsal
Causas comuns adicionais de patologia da ASI podem surgir
de lesão iatrogênica devido à colheita exagerada da crista ilíaca
que inadvertidamente viola a ASI ou danifica o ligamento
iliolombar.37 Cada vez mais reconhecido em mulheres, as alteraçõesdemonstra
alterações durante o trimestre final da gravidez podem induzir
hipermobilidade da ASI que a predispõe e os ligamentos
circundantes a lesões adicionais, resultando em dor crônica e
instabilidade. há evidências de que uma história prévia de
fusão lombar contribui para a alteração biomecânica e
anatômica da ASI.10,11 Doenças metabólicas, como doença de
depósito de cristais de pirofosfato de cálcio, gota,
hiperparatireoidismo e osteodistrofia renal, podem potencializar
a inflamação e a degeneração precoces.14 Embora os tumores
sacroilíacos primários são raros, a metástase óssea para a
pelve fica atrás apenas da metástase espinhal e deve ser descartada.
Diagnóstico
Embora muitas vezes percebido como desafiador, o diagnóstico
da ASI como gerador de dor é possível por meio de uma
combinação de história, exame físico e bloqueio diagnóstico da
ASI. A importância do exame clínico pode ser uma “merda de
paradigma” para os cirurgiões que confiam principalmente na
imagem para diagnósticos ortopédicos, pois a imagem
desempenha pouco papel no diagnóstico da dor na ASI. Como
os padrões de referência de dor da ASI variam e podem se
sobrepor aos de outras condições patológicas, a ASI deve ser
lembrada ao avaliar pacientes com dor crônica na região lombar, nas nádegas
Histórico clínico
Pacientes com queixas de ASI podem apresentar uma
constelação de queixas de dor variáveis e, às vezes,
inconsistentes na região lombossacral. A dor geralmente é de
centro abaixo de L5 na área da espinha ilíaca póstero-superior
(PSIS), com irradiação nas nádegas ou, menos comumente, na
virilha. Dor nas pernas acima do joelho é relativamente comum;
a dor abaixo do joelho é menos comumente relatada. Pacientes
com disfunção da ASI comumente apontam para uma área
imediatamente medial e inferior à EIP (a inserção do ligamento
e lesõeslongo),
ligamentares
o que é considerado
ou capsulares
umtambém
teste depodem
Fortininger
causarpositivo.38
início insidioso d
Os pacientes frequentemente relatam dor pseudorradicular,
dormência, formigamento e fraqueza na distribuição das raízes
nervosas L5 e S1. No entanto, o exame físico normalmente não
hormonaisnenhum déficit neurológico verdadeiro. A artrografia SIJ tem

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400 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS
mostraram uma alta proporção de pacientes com conexões
anatômicas ao longo do dorso da ASI sob os ligamentos entre a ASI
e o neuroforame S1 ou raiz nervosa S1.39
Da mesma forma, uma conexão anatômica é frequentemente
demonstrada entre a cápsula anterior da ASI e a raiz do nervo L5/
plexo lombar. Finalmente, os mesmos nervos espinhais segmentares
inervam uma variedade de estruturas na região lombar, pelve e
pernas proximais, e potencialmente podem causar padrões de
referência de dor a partir dessas estruturas devido a vias sensoriais
convergentes. Juntos, esses achados anatômicos podem explicar a
dor pseudorradicular em pacientes com disfunção da ASI.
As queixas típicas incluem dor com atividades que sobrecarregam
preferencialmente a ASI envolvida, mais comumente sentado por
períodos prolongados, rolando na cama, dormindo no lado afetado,
passando por solavancos enquanto dirige ou entrando e saindo de
um carro ou cadeira. As atividades que sobrecarregam a ASI afetada
geralmente diminuem a dor da ASI. Em estudos prospectivos de
pacientes submetidos à intervenção cirúrgica, os indivíduos
relataram a ocorrência comum de dor irradiada nas pernas, dor na
virilha, dor pior ao sentar (especialmente no lado afetado), levantar,
caminhar e subir escadas. A dor ocorre durante a fase de apoio da
marcha. No entanto, nenhum aspecto específico da história do
paciente é considerado diagnóstico de dor na ASI.
Exame físico
O exame físico do SIJ concentra-se em manobras provocativas
(Tabela 23.1) que enfatizam o SIJ. Uma manobra é considerada
positiva se o teste reproduzir a dor do paciente. A confiabilidade
interobservador das manobras do exame físico é alta para a maioria
dos testes.40 Nenhum teste isolado é perfeitamente correlacionado
com os resultados do bloqueio diagnóstico da ASI (considerado o
padrão de referência); entretanto, meta-análises mostraram que a
ocorrência de três ou mais exames de exame físico positivos tem
um alto valor preditivo para um bloqueio diagnóstico positivo da
ASI.41 Outro teste, usado mais comumente na Europa, é o teste de
elevação ativa da perna estendida. Neste teste, o paciente em
decúbito dorsal é solicitado a avaliar a dificuldade de levantar
ativamente a perna 20 cm da mesa de exame. seu teste é comumente
positivo em mulheres com dor pélvica periparto atribuída à ASI.42
Em um estudo de fusão minimamente invasiva da ASI (SIJF), o teste
de elevação da perna reta ativa melhorou em pacientes submetidas
à fusão, mas permaneceu nos níveis basais em pacientes submetidas a cirurgias
Os bloqueios
não cirúrgicas.
anestesia dos ramos laterais das raízes nervosas sacrais, são
Papel da Imagem
A imagem é considerada uma parte importante do diagnóstico de
sacroileíte autoimune, fazendo parte dos Critérios de Nova York para
essa condição.44 Ainda está sendo debatido se a RM é a melhor
para detectar doença autoimune precoce.45 No entanto, no cenário
mais comum de suspeita de disfunção da ASI devido à osteoartrite
ou ruptura articular, a imagem - incluindo radiografia simples e
varreduras cintilográficas - não se mostrou útil.46 Sinais de
degeneração da osteoartrite (esclerose, osteófitos, fenômeno de
vácuo, cistos subcondrais) na tomografia computadorizada são
comuns em pacientes sem suspeita de ASI dor.19
Embora achados sugestivos de osteoartrite tenham sido relatados
como um pouco mais comuns em pacientes com suspeita de ASI
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dor do que uma coorte pareada por idade, a sensibilidade e a
especificidade dos achados de TC foram baixas.47 Em resumo,
nenhum achado na radiografia ou TC demonstrou ser diagnóstico
de dor na ASI. A imagem, especialmente radiografias simples e
imagens de corte transversal, é, portanto, usada principalmente
durante o diagnóstico para descartar artropatia SIJ inflamatória ou
outras condições do quadril ou da coluna.
Injeção de diagnóstico
Como na maioria das condições de dor, não há padrão-ouro para o
diagnóstico de dor na ASI. O padrão de referência aceito para o
diagnóstico de dor na ASI é uma redução aguda da dor típica em
resposta a uma injeção intra-articular diagnóstica guiada por
luoroscopia ou TC com uma combinação de contraste radiográfico
e anestésico local, ou seja, um bloqueio da ASI (fig.
23.3). Vários aspectos do bloco SIJ ainda precisam ser otimizados:
Um ou dois blocos são necessários? Qual anestésico deve ser
usado? A não resposta a uma injeção de controle (por exemplo,
solução salina) deve ser necessária? Qual limiar para diminuição
aguda da dor é mais apropriado? Embora os esteroides sejam
comumente usados em combinação com anestésicos locais, a
resposta subaguda aos esteroides ajuda no diagnóstico? Apesar
dessas questões, é bem aceito que as injeções de SIJ às cegas são
inaceitáveis; As injeções da ASI devem ser realizadas sob orientação
por imagem para confirmar a entrada e disseminação intra-articular
nos dois terços anteriores e inferiores da ASI.15 O extravasamento
fora da articulação sugere o potencial de respostas inespecíicas,
embora isso não tenha sido comprovado. Os volumes de injeção
são tipicamente cerca de 1 a 2 mL; volumes maiores podem promover vazamento
Mesmo com orientação por imagem, vários estudos demonstraram
um número significativo de resultados falso-positivos e falso-
negativos,48 embora um estudo sugira que o bloqueio da ASI é mais
preciso do que o relatado anteriormente.49 Falso-positivos podem
resultar do efeito placebo, extravasamento de anestésico para
estruturas circundantes, ou convergência de padrões de referência da dor.
Por outro lado, resultados falso-negativos podem ser atribuídos à
falha do anestésico local em atingir as regiões sintomáticas da ASI,
particularmente as áreas mais anteriores e cefálicas ou na presença
de fontes extra-articulares de dor. Na ausência de um padrão-ouro
para o diagnóstico, todos esses estudos de injeção permanecem de
validade questionável.
extraarticulares
tratamento.43
da ASI, que se concentram na
frequentemente usados para rastrear a dor mediada pela ASI
potencialmente responsiva à ablação por radiofrequência. Em um
estudo, bloqueios extra-articulares em múltiplas profundidades
foram capazes de mascarar a dor devido à sondagem dos ligamentos
interósseo e sacroilíaco posterior, mas não a dor provocada pela
distensão da articulação em si.50 O estudo sugere não apenas a
dupla inervação do complexo ASI, mas também a probabilidade de geradores extr
Resumo
A dor SIJ é uma causa comum, mas muitas vezes negligenciada, de
dor lombar. O diagnóstico é baseado em uma combinação de
história, exames de exame físico que enfatizam a ASI e reproduzem a dor típica,
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Capítulo 23 Dor na Articulação Sacroilíaca: Fisiopatologia e Diagnóstico 401

TABELA 23.1 Testes de exame físico para dor na articulação sacroilíaca

Teste Descrição O Exemplo

Distração paciente fica em decúbito dorsal e é solicitado a colocar o antebraço atrás da coluna lombar para
sustentar a lordose natural. Um travesseiro é colocado sob os joelhos do paciente. O examinador
coloca as mãos nas faces anterior e medial de ambas as espinhas ilíacas ântero-superiores (EIAS) do
paciente com os braços cruzados. Uma pressão crescente lenta e constante é colocada através dos
braços e mantida.

III

Compressão O paciente é colocado em decúbito lateral, de costas para o examinador, com um travesseiro entre os
joelhos. O examinador aplica uma pressão para baixo através do aspecto lateral da EIAS e da pelve
do lado superior do paciente, anterior ao trocanter maior.

FABER O paciente fica em decúbito dorsal enquanto o examinador cruza o pé do mesmo lado sobre a coxa do
(teste de Patrick) lado oposto. Uma força é aumentada de forma constante através do joelho do paciente, exagerando o
movimento de flexão, abdução e rotação externa do quadril (FABER). A pelve é estabilizada na EIAS
oposta com a mão do examinador.

Impulso da coxa O paciente fica em decúbito dorsal, com um quadril flexionado a 90 graus. O examinador fica do mesmo
lado da perna flexionada. O examinador fornece um impulso rápido ou uma pressão crescente constante
através da linha do fêmur. A pelve é estabilizada na EIAS oposta com a mão do examinador.

de Gaenslen O paciente fica em decúbito dorsal com a perna mais próxima pendurada na mesa. O paciente é
solicitado a manter o joelho do lado oposto em flexão. O examinador aplica uma força de extensão no
lado próximo da coxa e uma força de flexão no joelho oposto. O paciente auxilia na flexão do quadril do
lado oposto. Isso é realizado bilateralmente.

Uma combinação de três testes positivos tem um alto valor preditivo para um bloqueio positivo da articulação sacroilíaca.

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402 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS
UMA
FIGO. 23.3 (A) Pólo inferior da articulação sacroilíaca (ASI), ponto de entrada para injeção intra-articular de ASI. (B) Visão
fluoroscópica da injeção SIJ com contraste na articulação.
Bloqueio anestésico SIJ e exames de imagem para descartar outras condições. 11. Ivanov AA, Kiapour A, Ebraheim NA, Goel V. Fusão lombar
Compreender a anatomia e a função da ASI e suas estruturas circundantes
auxilia no diagnóstico da condição.
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Capítulo 23 Dor na Articulação Sacroilíaca: Fisiopatologia e Diagnóstico 403
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24 Resultados não cirúrgicos e cirúrgicos
Tratamento da Dor Crônica da Articulação Sacroilíaca
CAPÍTULO
Os tratamentos não cirúrgicos e cirúrgicos para a dor da articulação
sacroilíaca (ASI) têm sido objeto de estudo intermitente desde o início
de 1900. Múltiplos tratamentos de várias modalidades são comumente
fornecidos, embora muitas vezes faltem estudos publicados de alta
qualidade que apoiem a segurança e a eficácia. A literatura publicada
de alta qualidade sobre fusão SIJ minimamente invasiva está crescendo.
Tratamento não cirúrgico
Existem várias opções de tratamento não cirúrgico para o manejo da
dor na ASI, com evidências limitadas para apoiar o sucesso do
tratamento.
Gerenciamento de Medicamentos
Medicamentos como opioides e anti-inflamatórios não esteroides
podem ser úteis para o controle da dor aguda.
Agentes mais novos, incluindo imunomoduladores e inibidores de
protease, mostraram sucesso no manejo da espondiloartropatia
inlama, mas não desempenham nenhum papel nas síndromes da ASI
degenerativas e baseadas em ruptura mais comuns.
Além disso, nenhum tratamento médico demonstrou alterar o curso
da dor da ASI devido à sacroileíte degenerativa ou à ruptura da ASI.
Tal como acontece com outras síndromes de dor crônica, o abuso de
opióides continua sendo uma preocupação significativa.
Fisioterapia
A fisioterapia para a dor não autoimune da ASI é comumente
empregada. Os objetivos da terapia são identificar déficits funcionais
subjacentes e proporcionar melhor lexibilidade e fortalecimento dos
músculos estabilizadores do tronco, muitas vezes em combinação
com a manipulação articular direta, enquanto também treina o paciente
para evitar atividades que exacerbem os sintomas. Apesar dos ensaios
que mostraram algum benefício com a terapia manual e
*Dr. Reckling e Dr. Cher são funcionários da SI-Bone, uma empresa de dispositivos médicos.
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III
Alexandra Schwartz
Vinko Zlomislic
W. Carlton Reckling*
Daniel Cher*
exercícios estabilizadores,1–3 não foram publicados estudos de alta
qualidade determinando o impacto da fisioterapia na dor da ASI
relacionada à degeneração osteoartrítica ou ruptura da ASI. Embora a
fisioterapia continue sendo uma opção não cirúrgica razoável e seja
usada como parte do algoritmo de gerenciamento padrão, a evidência
de eficácia é modesta na melhor das hipóteses e não se sabe se é
custo-efetiva. Curiosamente, a falha da fisioterapia no tratamento da
dor da ASI é comum.
Suporte pélvico
A órtese com um cinto pélvico, usado na dor pélvica relacionada à
gravidez,4,5 também foi descrita no tratamento não cirúrgico da
disfunção da ASI,6,7 mas não existe evidência de alta qualidade para
apoiar seu uso.
Injeção da Articulação Sacroilíaca
Injeções intra-articulares e periarticulares têm sido empregadas no
tratamento da dor na ASI, com efeitos terapêuticos relacionados às
fases de alívio anestésica e esteróide (ainda não documentadas). As
injeções intraarticulares de SI são cada vez mais realizadas nos
Estados Unidos,8 mas não há evidências de alta qualidade para apoiar
seu uso. Em um estudo randomizado cego de injeções periarticulares
de esteroides, mulheres com dor pélvica após a gravidez atribuída à
dor na ASI apresentaram melhora dos níveis de dor, incapacidade,
teste de caminhada de 6 minutos e resultados do teste isométrico do
extensor do tronco em 4 semanas após a administração de 20 mg de
triancinolona em torno (mas não dentro) da ASI em comparação com
um placebo de solução salina.9 Dois pequenos estudos randomizados
cegos de um único grupo na Finlândia mostraram melhora nos
sintomas da ASI em 1 mês após a administração de esteróides
periarticulares em comparação com injeções de lidocaína.10,11 Sem
alta -estudo de qualidade mostrou benefício a longo prazo dos esteróides periarticular
Remoção por radiofrequência
A ablação por radiofrequência (RF) também tem sido empregada para
proporcionar alívio da dor através da desnervação da ASI. Dois
estudos cegos de alta qualidade mostraram curto prazo (1 ou 3 meses)
405
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406 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS

alívio da dor após ablação por RF de ramos laterais de raízes nervosas

sacrais.12,13 Nesses estudos, os pacientes foram selecionados usando
bloqueios anestésicos locais periarticulares diagnósticos. Um
acompanhamento de 12 meses em um estudo randomizado mostrou alívio moderado da dor.14,14a,14b
Nenhuma evidência de alta qualidade demonstra alívio da dor a longo
prazo após ablação por RF dos ramos laterais das raízes nervosas sacrais.

A principal deficiência envolvendo a ablação percutânea por RF é que o

aspecto ventral da articulação não pode ser abordado.
Além disso, devido a padrões complexos de inervação, muitos dos nervos
ablados durante esses procedimentos têm como alvo outras estruturas
circundantes. Finalmente, grande parte da inervação do SIJ é inacessível
à sonda de RF. Isso pode contribuir para as taxas relativamente altas de
retorno da dor na ASI após a ablação por RF.

Tratamento cirúrgico UMA

Em pacientes adequadamente selecionados que falharam no tratamento

não cirúrgico, o tratamento cirúrgico pode ser considerado, sendo o
tratamento de escolha a artrodese da ASI. Os objetivos do SIJF são a
estabilização aguda do SIJ com hardware e estabilização a longo prazo
por meio de fusão biológica. A estabilização e a fusão da ASI podem
permitir que o complexo coluna-pelve-quadril funcione mais normalmente,
o que pode contribuir para a redução da dor e melhora da função geral.

Cirurgia aberta
Inicialmente descrito com uma abordagem dorsal em 1908,15 descrições
detalhadas subsequentes de SIJF de base lateral foram descritas na
década de 1920.16,17 Desde então, séries de casos dispersos
demonstraram resultados variavelmente bem-sucedidos após SIJF aberto.18–26
O acesso à ASI pode envolver uma abordagem anterior, posterior ou
lateral. A técnica cirúrgica anterior utiliza uma abordagem ilioinguinal
padrão durante a qual o intervalo entre a fáscia oblíqua externa e glútea
é desenvolvido e o ilíaco é elevado da fossa ilíaca permitindo a exposição
da ASI. A articulação é então curetada e a fusão é conseguida com
colocação de grade óssea, com ixação de placa e parafuso (Fig. 24.1A). A
abordagem anterior permite o acesso à ASI articular, principalmente nas
faces anterior e craniana, bem como a preservação dos estabilizadores
ligamentares posteriores primários.21
Várias técnicas de SIJ com base posterior foram descritas, embora a
abordagem posterior ofereça apenas acesso limitado às superfícies
articulares da SIJ. As abordagens posteriores variam de simples grade
onlay do sacro dorsal e ílio adjacente seguido de imobilização gessada,27
desbridamento e grade da porção ligamentar dorsal da ASI,26,28 e
desbridamento e grade da ASI articular, que requer a remoção de uma
porção da crista ilíaca posterior sobrejacente.29
Vários tipos de ixação foram descritos em conjunto com a fusão da ASI
posterior, incluindo parafusos colocados lateralmente do ílio ao sacro,30
parafusos no ílio e sacro dorsal com uma haste que atravessa a ASI,23 e
ixação híbrida com placa dorsalmente e parafusos lateralmente .20,31
Alternativamente, uma abordagem modificada de Smith-Petersen pode
ser realizada para acessar o SIJ a partir de uma abordagem lateral.16 Isso
envolve a remoção de um
B
FIGO. 24.1 Radiografias simples anteroposteriores da pelve. (A) Uso de placa em
T para realizar a artrodese da articulação sacroilíaca usando uma abordagem
modificada de Smith Petersen. (B) Placa de reconstrução de três orifícios
abrangendo a articulação sacroilíaca após abordagem ilioinguinal anterior.
ou núcleo cilíndrico de ílio (através da articulação), permitindo exposição,
decorticação e ralar da JSI. O núcleo ósseo é então impactado de volta
para que o componente ilíaco mais espesso fique sobre a articulação
para uma fusão, que pode ou não incluir a fixação de parafuso suplementar
(Fig. 24.1B).32,33
A SIJF aberta é prejudicada por longos tempos operatórios, alta perda
de sangue, longas internações hospitalares e morbidade significativa do paciente—
incluindo infecção, tempos de recuperação prolongados e pseudotrose.34
Além disso, inúmeras complicações foram relatadas para abordagens
abertas, incluindo lesão nas inserções do músculo eretor da espinha,
lesão iatrogênica das raízes nervosas sensoriais dorsais, plexo sacral e
vasos ilíacos internos. O método mais eficaz para SIJF aberta permanece
desconhecido, pois não foram publicados estudos comparativos. No
entanto, dado o contexto histórico de tecnologia cirúrgica limitada em
uso na época, a SIJF aberta resultou em taxas modestas de melhora do
paciente, juntamente com taxas de fusão radiográfica próximas a 70%.
No geral, aproximadamente 60% dos pacientes indicaram que

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Capítulo 24 Resultados do Tratamento Não Cirúrgico e Não Cirúrgico da Dor Crônica da Articulação Sacroilíaca 407
optaria por fazer a cirurgia novamente.21 No entanto, com o advento
das abordagens minimamente invasivas, o interesse pela fusão aberta
diminuiu e a técnica aberta agora é usada principalmente no cenário de
trauma agudo ou cirurgia de revisão.35
Cirurgia minimamente invasiva
Recentes avanços na tecnologia cirúrgica, juntamente com uma
progressão para técnicas cirúrgicas minimamente invasivas (MIS),
resultaram no desenvolvimento e disponibilidade comercial de vários
dispositivos usados em MIS SIJF. A SIJF minimamente invasiva é
baseada em uma compreensão completa da anatomia da pelve,
incluindo a arquitetura óssea, bem como a posição das estruturas
neurovasculares. Exames de imagem apropriados (incluindo incidências
pélvicas anteroposteriores, de entrada e saída e, se possível, tomografia
computadorizada [TC]) devem ser obtidos e estudados no pré-operatório.
As imagens devem ser revisadas, com especial atenção para a
possibilidade de um sacro dismórfico, que pode alterar ou diminuir
significativamente a zona segura para a colocação do implante.
Três abordagens semelhantes às usadas em SIJF aberto foram
descritas para MIS SIJF. Primeiro, foi descrita uma abordagem anterior
com colocação endoscópica de uma gaiola de fusão.25
Em segundo lugar, dois relatos descrevem uma abordagem dorsal
com colocação de gaiolas de fusão na porção ligamentar da articulação.
Em um relatório, uma gaiola de fusão rosqueada oca foi usada, com
melhorias modestas.36 Em um segundo relatório, uma gaiola de fusão
cheia de proteína morfogenética óssea humana recombinante-2 foi
usada, com melhorias um pouco maiores.31 No final de 2016, nenhum
dispositivo colocados através da abordagem posterior são liberados/
aprovados pela Food and Drug Administration dos EUA para SIJF.
A técnica mais comumente relatada para MIS SIJF é a abordagem
transarticular lateral, que foi derivada em parte de modificações da
técnica de Smith-Petersen.16 Nessa abordagem, os dispositivos são
colocados através da ASI de lateral para medial sob orientação
luoroscópica ou controle de navegação.
Resultados da fusão da articulação sacroilíaca minimamente invasiva
Embora vários dispositivos sejam aprovados pela Food and Drug
Administration para SIJF transarticular lateral, a maioria da literatura
clínica publicada para esta abordagem relata o uso de implantes
triangulares porosos de titânio (iFuse Implant System, SI-Bone). Três
ensaios clínicos multicêntricos prospectivos, incluindo dois ensaios
clínicos randomizados, relatam resultados bem-sucedidos com o uso
desses implantes. Um estudo controlado randomizado multicêntrico
prospectivo nos EUA (INSITE; n = 148) comparou SIJF minimamente
invasivo usando implantes triangulares de titânio com cuidados não
cirúrgicos. raízes, administrados de acordo com as necessidades do
paciente. O sucesso - um composto de redução da dor, ausência de
eventos adversos graves ou piora neurológica e ausência de cirurgia
repetida - ocorreu em 82% no grupo SIJF e 26% no grupo não cirúrgico
(P <
.0001). No mês 24, 82% receberam benefício clínico substancial
(critérios de Glassman38) no escore de dor SIJ da escala analógica
visual e 66% receberam benefício clínico substancial em Oswestry
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Pontuação do Índice de Incapacidade (ODI). No grupo não cirúrgico,
essas proporções foram inferiores a 10% apenas com tratamento não
cirúrgico. Mudanças paralelas foram observadas para pesquisas de
qualidade de vida EuroQOL-5D e Short Form-36, com maiores mudanças
no grupo de cirurgia em 6 meses em comparação com o tratamento
não cirúrgico. A taxa de eventos adversos relacionados à SIJF foi baixa.
Três indivíduos atribuídos ao SIJF foram submetidos à cirurgia de
revisão dentro do período de acompanhamento de 24 meses. III
Em um segundo estudo prospectivo, multicêntrico randomizado
controlado realizado na Europa (iMIA; n = 103), pacientes com disfunção
da ASI foram designados para MIS SIJF usando implantes de titânio ou
tratamento conservador.39 Aos 6 meses, a dor lombar média melhorou
em 43,3 pontos no grupo SIJF e 5,7 pontos no grupo de manejo
conservador (diferença de 38,1 pontos; P < 0,0001). O ODI médio
melhorou em 26 pontos no grupo SIJF e 6 pontos no grupo não
cirúrgico (P <
.0001). Outros resultados, como teste de elevação da perna reta ativa,40
EuroQOL-5D-3L, distância percorrida e satisfação, foram estatisticamente
superiores no grupo de fusão. A frequência de eventos adversos não
diferiu entre os grupos. Um caso de impacto do nervo pós-operatório
ocorreu no grupo cirúrgico. Os resultados de doze meses foram
sustentados.41
Os resultados positivos de ambos os ensaios randomizados são
apoiados por um grande ensaio clínico prospectivo, multicêntrico e de
braço único realizado nos Estados Unidos (SIFI; n = 172).42 Neste
estudo, os pacientes (idade média, 51 anos; 70% mulheres) teve dor SIJ
por 5 anos antes da SIJF, em média. Os níveis de dor SIJ da escala
analógica visual melhoraram de perto de 80 na linha de base (escala de
0-100) para 31 em 24 meses. Grandes melhorias foram observadas no
ODI e em duas medidas de qualidade de vida (SF-36 e EuroQOL-5D).
Também foi observada uma diminuição no uso de opióides para dor
nas costas de 76% no início do estudo para 55% em 24 meses. Um total
de 4,7% dos indivíduos foi submetido a uma cirurgia de revisão durante
o seguimento. O estudo mostrou uma alta taxa de aposição óssea aos
implantes em ambos os lados da ASI, com taxas de fusão modestas em 1 ano.
Uma análise conjunta de todos os três estudos prospectivos de
implantes triangulares porosos de titânio (Fig. 24.2) mostrou altos graus
de homogeneidade entre os ensaios e preditores de sucesso
estatisticamente significativos, mas clinicamente sem importância
(tabagismo e uso de opióides na linha de base).43
Além de estudos prospectivos, séries de casos retrospectivas
mostram resultados positivos após SIJF com implantes de titânio
porosos.44–53 Dessas séries de casos, estudos notáveis incluem
aqueles com 3 anos,53 4 anos,52 e 5 anos44 . No último estudo, as
taxas de fusão articular em 5 anos foram altas.44 Três estudos34,54,55
comparando aberto e MIS SIJF substanciaram os benefícios potenciais
da abordagem MIS, incluindo um estudo55
mostrando menos perda de sangue, tempos operatórios mais curtos e
internações hospitalares mais curtas, bem como níveis de dor
melhorados em 1 e 2 anos na abordagem MIS.
Em uma série comparativa de casos de longo prazo da Espanha,
uma minoria de pacientes com disfunção da ASI diagnosticada foi
capaz de se submeter a MIS SIJF usando implantes triangulares de
titânio ou ablação por RF; os restantes foram, devido à não cobertura
de seguros, obrigados a continuar a ter uma gestão conservadora.
Os pacientes do grupo SIJF mostraram reduções acentuadas, imediatas
e sustentadas nos escores de dor e incapacidade da SIJ (ODI),
juntamente com uma diminuição profunda no uso de opióides (63% na linha de base
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408 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS

Dor VAS SIJ

100

10246
75 172
52
51 45
51 48 4943
43
50

168
52 52 48
100 52 45 41
25 169 101
169 158
100 100 14790 14890

0
01 3 6 12 18 24
Meses após o início do tratamento

ODI
60 102
4652
51
172 45 48 44
49
43
40 168
100
52 169
169 48
100 10152 159 147
100 8941
20

0
01 3 6 12 18 24
Meses após o início do tratamento

EQ-5D

1,00

0,75
52 100
52 100 48 14889
108 157

0,50 44
48 49
102
16945
51
52
0,25

0,00

01 3 6 12 18 24
Meses após o início do tratamento

SF-36 PCS
60

40 100 100 89
168 155 140

169 44
10245
20

0
01 3 6 12 18 24
Meses após o início do tratamento

FIGO. 24.2 Melhoria na dor da articulação sacroilíaca (SIJ) medida usando uma escala visual analógica (VAS), Índice
de Incapacidade de Oswestry (ODI), índice de troca de tempo EQ-5D e resumo do componente físico Short Form-36
(PCS) em três estudos prospectivos, incluindo dois ensaios randomizados, de fusão da articulação sacroilíaca (ASI). IC, intervalo de confiança.

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Capítulo 24 Resultados do Tratamento Não Cirúrgico e Não Cirúrgico da Dor Crônica da Articulação Sacroilíaca 409

para 7% no último acompanhamento). Em contraste, os pacientes que
foram submetidos a ablação por RF ou tratamento conservador mostraram
piora dos escores de dor e incapacidade, aumento do uso de opióides e
piora do status de trabalho no último acompanhamento.56 As tomografias
computadorizadas em um estudo mostraram uma taxa modesta de osso
em ponte em 1 ano42 e uma alta taxa em 5 anos.44
Os dados que suportam outros sistemas SIJF disponíveis
comercialmente incluem duas pequenas séries de casos retrospectivos
usando parafusos de ancoragem modulares ocos,57,58 uma série de
casos em que uma minoria de pacientes foi tratada com o parafuso
Samba,59 uma série de casos com o parafuso Zyga60 e um estudo
prospectivo de centro único usando SI-LOK (Globus).61 Esses estudos
não foram cegos nem randomizados; o grau em que os resultados de
ensaios randomizados do implante triangular de titânio pertencem a
sistemas baseados em parafusos não é conhecido e nenhum estudo
um C-arm é usado, é útil marcar ambas as posições da base do C-arm no
piso, bem como os vários ângulos das posições de entrada e saída na
máquina com fita adesiva. Ajuste a altura da mesa de forma que nenhuma
alteração precise ser feita no intraoperatório para obter uma boa visão
lateral do sacro. Ao usar um único C-arm, ele é posicionado em frente ao
local da cirurgia.
A capacidade de obter imagens de imagem adequadas deve ser
assegurada antes do início da cirurgia e deve ser realizada antes de
III
preparar e cobrir o paciente. Vários fatores podem interferir na capacidade
de visualizar marcos ósseos apropriados, incluindo gases intestinais,
hábito do paciente e instrumentação lombossacral anterior. Deve-se
considerar a preparação pré-operatória do intestino para melhorar a
visualização, se necessário. A visão da entrada é considerada ideal
quando todos os corpos sacrais estão sobrepostos. A visão de saída é
melhor quando os forames S2 são vistos imediatamente cefálicos e

comparativo em andamento está em andamento. Uma série de casos adjacentes à face superior dos ramos púbicos superiores. A visão lateral
comparativos sugere que o afrouxamento do parafuso pode ser mais sacral ideal é vista quando as incisuras isquiáticas maiores estão
comum do que o afrouxamento de implantes triangulares de titânio.62 perfeitamente sobrepostas. A visão lateral sacral é fundamental para a
compreensão da inclinação alar sacral. A inclinação alar é melhor estimada
pela densidade cortical ilíaca (CID) e delineia a extensão anterior da “zona
Complicações da Cirurgia Sacroilíaca Minimamente Invasiva
segura” se o implante for posterior e caudal a ela.67 Deve-se ter cuidado
Fusão conjunta
em pacientes com sacro dismórfico (Fig. 24.3 ), em que o limite do osso
As complicações do MIS SIJF se enquadram em quatro categorias: (1) cortical alar sacral não é representado pelo CDI.
quebra do dispositivo, que foi relatada com alguns sistemas, mas não com
implantes iFuse; (2) complicações cirúrgicas locais padrão; (3) mau Devido à inclinação mais aguda da asa sacral, a linha cortical alar sacral é
posicionamento do implante resultando em dor neuropática devido à cefálica e anterior ao CDI.
irritação das raízes nervosas L5 ou S1 pela ponta distal do implante mal A região glútea afetada é preparada e coberta da forma estéril usual. O
posicionado; e (4) implantes colocados de forma insuficiente no sacro, drapeado deve se estender da linha média até o trocânter maior e da prega
resultando em dor contínua ou recorrente. Em estudos prospectivos, as glútea até proximal à crista ilíaca. Um procedimento de tempo limite é
complicações cirúrgicas locais não parecem ocorrer mais comumente do executado.
que em outros procedimentos. O mau posicionamento do implante Vários métodos foram descritos para colocar dispositivos de fusão
causando dor neuropática aguda ocorreu em cerca de 1% dos indivíduos percutânea. Dependendo do sistema escolhido pelo cirurgião, pode
em ensaios clínicos prospectivos de implantes triangulares de titânio e a envolver uma cânula através da qual se
uma taxa semelhante em um estudo de vigilância pós-comercialização.63
Na maioria dos casos com o mau posicionamento do implante causando
dor neuropática de início recente, a dor desaparece com o reposicionamento
do(s) implante(s). A falha em colocar os dispositivos adequadamente no
sacro causa estabilização inadequada da ASI, o que pode resultar na falta
de melhora da dor na ASI ou na recorrência da dor.
As taxas de revisão de longo prazo no SIJF com implantes triangulares de
titânio parecem ser baixas,64 especialmente em comparação com algumas
cirurgias da coluna lombar.65,66 Em alguns casos, essas falhas estão
associadas a radiolucências ao redor dos implantes devido presumivelmente
a micromovimentos persistentes. embora não documentado, a colocação
de implantes sob orientação de TC pode ajudar a melhorar a precisão da
colocação do implante.

Técnica de Fusão Cirúrgica Minimamente Invasiva

A fusão sacroilíaca MIS é feita com o paciente em decúbito ventral em
uma mesa radiotransparente. Os rolos são colocados sob o peito do
paciente. Cuidados são tomados para preencher todas as proeminências
ósseas, e dispositivos de compressão sequencial são colocados em
ambas as extremidades inferiores. Os braços são colocados em posição
de abdução e rotação externa, em vez de aduzidos ao lado do paciente, FIGO. 24.3 As incisuras isquiáticas maiores estão sobrepostas,
indicando uma visão lateral adequada. O limite do osso cortical alar sacral
para permitir a imagem luoroscópica lateral. A luoroscopia biplanar pode
não é representado pela densidade cortical ilíaca, devido à inclinação mais aguda da asa sacral
ser usada. Se forem usados dois C-arms, um é posicionado no plano
A linha cortical alar sacral é cefálica e anterior à densidade cortical
anteroposterior e o outro é colocado no plano lateral. Se ilíaca.

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410 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS

pode realizar uma técnica para desbridar a articulação

sacroilíaca (SImmetry; Zyga Technology), ou uma técnica Resumo
percutânea usando fios canulados, broches e implantes
triangulares revestidos de titânio sem desbridar as superfícies A patologia da ASI é uma causa comum de dor lombar e
condrais (iFuse Implant System; SI-Bone). O objetivo deste muitas vezes se apresenta no cenário de doença lombar degenerativa.
último é criar estabilidade pelo crescimento ósseo no O diagnóstico preciso parece limitado pela falta de interesse no
implante, não necessariamente crescimento ósseo através
da articulação SI, embora isso tenha sido observado de forma
anedótica. Vários relatórios descrevem outros implantes
usados para esses implantes minimamente invasivos, colocados luoroscopicamente.
Para o sistema de implante triangular revestido de titânio,
normalmente são inseridos três implantes. Uma incisão de 2
cm é feita primeiro em linha com o sacro sagital mediano. A
dissecção percutânea romba é então realizada até o ílio
lateral. O primeiro fio-guia canulado colocado deve ser o fio
mais cefálico. O objetivo é centralizar o pino guia entre o
forame S1 e a placa terminal superior do sacro na visão de
saída, mantendo o pino guia paralelo à placa terminal superior de S1 (Fig.
24.4). Na visão de entrada, o pino guia deve ser direcionado
de ligeiramente posterior para anterior, tomando cuidado
para não violar o canal sacral ou sair pela frente do sacro (Fig. 24.5).
Para evitar a raiz do nervo L5, que se estende através do
sacro anterior medialmente à articulação sacroilíaca, o pino
guia deve estar distal ao CDI. O pino deve ficar paralelo à
placa terminal S1 e apontar de posterior para anterior na
visão lateral (Fig. 24.6). Perfuração sequencial, brochamento,
medição e, finalmente, a colocação do implante são então
realizadas. Deve-se tomar cuidado para evitar a migração do
pino guia. Um guia de broca paralelo é então usado para FIGO. 24.5 Nesta vista de entrada, o pino guia é direcionado de ligeiramente
facilitar a colocação de implantes caudais adicionais, de posterior para anterior com cuidado para não violar o canal sacral ou sair
forma semelhante, garantindo que cada um termine lateralmente ao pela frente do
forame sacro. (Figs. 24.7 e 24.8).
sacral

FIGO. 24.4 Nesta vista de saída, o pino guia está localizado entre o
forame S1 e a placa terminal superior do sacro e é paralelo à placa terminal FIGO. 24.6 Vista lateral do sacro demonstrando pino guia caudal à
superior de S1. densidade cortical ilíaca (pontas de seta).

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Capítulo 24 Resultados do Tratamento Cirúrgico e Não Cirúrgico da Dor Crônica da Articulação Sacroilíaca 411
FIGO. 24.7 Vista da entrada pós-operatória.
FIGO. 24.8 Visão anteroposterior pós-operatória.
condição, bem como a percepção de não confiabilidade do
diagnóstico. O fato de que estudos randomizados de alta
qualidade mostraram que pacientes com essa condição podem
ser diagnosticados e tratados com altos níveis de eficácia
usando vários tipos de desfechos argumenta contra a falta de
confiabilidade do diagnóstico. O exame provocativo da ASI e as
respostas positivas às injeções guiadas por imagem são
necessários para confirmar a ASI como a fonte da dor. Uma vez
estabelecida a etiologia da SIJ, existem vários modos de tratamento. Embora a evidência
articulação
sacroilíaca o pacientes
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o manejo com fisioterapia e/ou injeções pode ser eficaz para
muitos pacientes. Para aqueles que permanecem sintomáticos,
o MIS SIJF é uma opção eficaz na redução da dor e da
incapacidade e na melhoria da qualidade de vida. Atualmente, o
forte suporte da literatura está disponível apenas para implantes
de titânio triangulares porosos. A utilidade clínica de outros
dispositivos disponíveis para MIS SIJF, que possuem diferentes
designs, posicionamento e estratégias de fusão, é menos III
compreendida e a aplicabilidade das evidências de estudos
randomizados publicados de implantes triangulares de titânio
para esses outros dispositivos não é clara. O sucesso do
procedimento requer atenção cuidadosa a fatores técnicos e
anatômicos, incluindo osso sacral e anatomia neurovascular. A
probabilidade de resultados positivos aumenta com a seleção
cuidadosa do paciente e a colocação precisa do dispositivo em toda a ASI.
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SEÇÃO
4 PEDIATRIA

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25
CAPÍTULO
Dor nas costas em crianças e adolescentes
Introdução
A prevalência de dor nas costas em crianças e adolescentes está
aumentando.1-3 Embora se suponha que a dor nas costas pediátrica
seja rara, mais de 50% das crianças notam episódios de dor nas
costas aos 15 anos de idade.4-7 Em 2001, foi relatado que, embora
39 % dos adolescentes se queixem de dor lombar, poucos realmente
se apresentam para avaliação médica. relataram uma incidência de
86% de dor nas costas autorrelatada em um estudo de coorte
prospectivo de 1.348 estudantes com idades entre 11 e 13 anos,
que aumentou para 89% em 2 anos de acompanhamento.12
À medida que as queixas de dor nas costas em adultos jovens
continuam a aumentar, a crença clássica de que a dor nas costas
em crianças e adolescentes se deve a uma patologia grave não é
mais considerada verdadeira.13 Em 1985, Hensinger encontrou um
diagnóstico específico em 84% dos crianças que se apresentam
para tratamento de dor nas costas.14 Em uma análise mais recente,
no entanto, Yang e colegas descobriram que mais de 80% dos
adolescentes não tinham etiologia identificável para sua dor nas
costas dentro de 1 ano após a apresentação ao médico.3 Nesta
coorte, o A etiologia mais comum de dor nas costas em idades de
10 a 19 anos foi distensão muscular ou entorse. Um estudo
semelhante de pacientes triados por tomografia computadorizada
por emissão de fóton único (SPECT) encontrou uma causa para
dor nas costas em apenas 22% de 217 crianças.15 Com base nisso,
cabe ao cirurgião avaliador identificar quais crianças são mais
propensas a têm uma condição musculoesquelética subjacente e requerem
em cada
uma avaliação
Estudos sugerem que a dor nas costas em crianças mais novas é
mais preocupante, enquanto a dor na adolescência é mais provável que
se padeça de queixas de adultos, especialmente quando a queixa
é crônica. evoluindo à medida que mais estudos demonstram
menos achados patológicos.16,17 À medida que as crianças atingem
a adolescência, o diagnóstico por imagem tem menor probabilidade
de fornecer um diagnóstico.18 À medida que o arsenal radiológico
cresce, o médico assistente tem mais opções na avaliação desses
pacientes, mas toda criança que se apresenta ao médico não
precisa passar por um
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4
Lori A. Karol
Lauren LaMont
Megan Mignemi
trabalhar. portanto, uma compreensão completa das causas
potenciais da dor nas costas permitirá que os médicos avaliem
adequadamente o paciente pediátrico que se queixa de dor nas costas.
História
O passo inicial para distinguir quais crianças necessitam de
tratamento sintomático daquelas que merecem uma avaliação
radiográfica completa é obter uma história detalhada. As
características da dor são mais úteis. A dor aguda após o trauma é
observada com fraturas, hérnias de disco e separações do anel
apofisário. Dor insidiosa sem evento antecedente específico é
característica de condições do desenvolvimento como cifose de
Scheuermann e neoplasias benignas.
No entanto, em pacientes adolescentes, a dor sem evento especíico
também pode ser atribuída à lombalgia mecânica, como ocorre em
adultos com queixas semelhantes. A dor recorrente associada ao
atletismo e aliviada pelo repouso leva à suspeita de lesões por uso
excessivo, como espondilólise, ou também pode ser de natureza
mecânica. A dor persistente, especialmente se for pior à noite ou
acordar a criança do sono, é mais preocupante, pois esse tipo de
dor pode ser visto em neoplasias e infecções.19,20
A localização da dor é muito útil para estreitar o diagnóstico
diferencial. A dor óssea localizada pode indicar neoplasias benignas
ou malignas. A dor lombar pode ser produzida por espondilólise
ou espondilolistese, enquanto a dor na região torácica pode ser
devido à cifose de Scheuermann. É importante observar se a dor
região é sensibilidade
abrangente para
óssea
identificar
à palpaçãoa etiologia
dos processos
de sua dor nas costas.
espinhosos ou dor paraespinhal, que pode apontar mais para
tensão muscular ou dor mecânica. Quando a dor irradia para as
nádegas ou pernas, há preocupação com uma hérnia de disco,
fratura apofisária e tumores na medula espinhal ou vertebrais.
Como em todos os exames, quando a dor irradia para a perna ou
virilha, é importante descartar patologia do quadril, especialmente
na adolescente, que pode sofrer de displasia do quadril não
reconhecida.
A presença ou ausência de sintomas constitucionais é útil para
decidir a gravidade potencial da condição subjacente. Febre em
uma criança com dor lombar aguda aponta para um
417
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418 PEDIATRIA
etiologia infecciosa ou neoplásica. É importante questionar os
pais sobre mal-estar, anorexia e presença de erupções cutâneas
ou hematomas anormais, pois a dor nas costas pode ser a queixa
inicial em crianças com leucemia. Essas preocupações exigem
exames de sangue e exames de imagem mais urgentes para
confirmar o diagnóstico.
Em seguida, uma história neurológica detalhada deve ser
obtida. A presença de dormência, fraqueza, diminuição da
capacidade de andar e alterações na coordenação requerem
imagens imediatas da medula espinhal. Questionar o paciente e
os pais sobre o quanto esses sintomas neurológicos alteraram o
nível de atividade também pode ser útil para determinar sua
gravidade. O médico assistente deve perguntar especificamente
sobre alterações na função intestinal ou vesical, pois os
adolescentes hesitam em admitir esses sintomas.
A idade do paciente também é muito útil para direcionar a
avaliação da dor nas costas. A dor nas costas em crianças com
menos de 4 anos geralmente é causada por infecção ou
malignidade. Uma história de febre, claudicação e mal-estar deve
ser pesquisada e uma avaliação diagnóstica imediata deve ser
realizada. Crianças na primeira década de vida comumente
apresentam discite e/ou osteomielite e neoplasias malignas, mas
também podem apresentar condições benignas, como granuloma eosinofílico.20
exacerbado pela torção durante a hiperextensão. O sinal de
Pacientes com mais de 10 anos são mais propensos a ter dor nas
costas secundária a trauma ou uso excessivo, resultando em
espondilólise, hérnias de disco ou fraturas apofisárias.21 A cifose
de Scheuermann geralmente se apresenta na adolescência.
Pacientes com mais de 10 anos também são mais propensos a
ter dor atribuível ao uso excessivo, esforço ou lombalgia mecânica
sem exames de imagem anormais.3 Embora mais comum em
crianças menores, os adolescentes podem apresentar neoplasias.
Assim, o médico avaliador deve ponderar a frequência relativa
das condições com base na idade, mas sempre ser cauteloso.
Uma história familiar deve ser tomada em relação à dor nas costas. em decúbito dorsal. Embora um reflexo abdominal ausente não
Adolescentes com dor mal definida, sem sintomas constitucionais,
sem história de atividade atlética excessiva, sem queixas
neurológicas anatomicamente consistentes e história familiar
positiva muitas vezes não têm etiologia musculoesquelética para sua dor.5,20
A dor psicossomática ocorre nessa faixa etária, mas continua
sendo um diagnóstico de exclusão. História de hábitos de sono,
desempenho escolar, alterações de peso, humor e problemas de
saúde mental também podem ajudar a identificar pacientes nos
quais a dor está associada a um diagnóstico psiquiátrico que às
vezes pode exigir encaminhamento urgente.
Finalmente, uma revisão completa dos sistemas deve ser obtida.
A dor nas costas associada à menstruação raramente é de
natureza ortopédica. A dor no flanco pode ser de origem renal.
Um estudo recente mostrou que 5% das crianças que procuram
um serviço de emergência para avaliação de dor nas costas
tinham infecções do trato urinário.22
Exame físico
A aparência geral da criança deve ser observada. Se a criança
parecer sistemicamente doente, é necessária uma avaliação
imediata para infecção ou malignidade. Se a criança pode andar e
as características da marcha da criança são importantes, pois o
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incapacidade de andar pode ser devido a infecção ou
comprometimento da medula espinhal. Anormalidades específicas
da marcha, como aumento da inclinação pélvica posterior e
diminuição da flexão do quadril, podem ser observadas na
espondilolistese. O exame da pele para lesões disráficas, como
manchas pilosas ou seios profundos, bem como manchas café-
com-leite, também é necessário. A palpação da coluna pode identificar a localiz
A coluna vertebral deve ser inspecionada quanto ao
alinhamento sagital e coronal. O teste de flexão frontal de Adams
identifica pacientes com escoliose, mas é mais provável que a
presença de escoliose seja um sintoma de patologia subjacente
do que uma causa de dor. A inclinação do tronco e a
descompensação podem indicar patologia como neoplasias
benignas ou malignas, ou lesões irritantes como hérnia de disco.
A rigidez da coluna deve ser observada. a cifose horária
normalmente aumenta e a lordose lombar reverte quando a criança
se inclina para a frente. Na presença de dor significativa, a criança
não permitirá que a coluna se mova e dobrará os joelhos para
tocar o chão em vez de flexionar a coluna. A dor com hiperextensão
da coluna é frequentemente observada em pacientes com
espondilólise e muitas vezes piora com hiperextensão de uma
perna no lado afetado se unilateral. isso pode ser ainda mais
Lasegue é quase sempre positivo em pacientes com hérnia de
disco ou apófises fraturadas. A elevação da perna estendida
também é diminuída em pacientes com isquiotibiais tensos devido à espondilo
Em seguida, um exame neurológico completo é fundamental
na avaliação da criança com dor nas costas. A função motora e
sensorial e os reflexos tendinosos profundos devem ser testados.
Sinais de trato longo, como clônus e o reflexo de Babinski, devem
ser avaliados para descartar compressão ou anormalidade da
medula espinhal. O reflexo abdominal é testado acariciando
levemente os quatro quadrantes ao redor do umbigo na criança
seja anormal, uma resposta assimétrica pode indicar anormalidades na medula
Estudos de diagnóstico
Com as informações obtidas da história e do exame físico, uma
abordagem focada nos estudos diagnósticos pode ser realizada.
Se o paciente tiver 10 anos ou menos, tiver dor por 2 meses ou
mais, tiver dor noturna, tiver lesão traumática ou se houver
sintomas constitucionais, radiografias padrão da coluna devem
ser obtidas imediatamente. Se o paciente for mais velho, a dor for
de curta duração sem evento traumático importante e o exame
físico for completamente normal, o paciente pode ser observado
por um curto período de tempo. A maioria dos pacientes se
enquadra entre esses dois grupos; assim, a extensão da avaliação
radiográfica deve ser decidida individualmente.
Radiografias
As radiografias simples são o melhor exame de triagem para a
criança com dor nas costas.19,23 As incidências anteroposterior
(AP) e lateral da coluna devem ser obtidas sem blindagem pélvica,
pois a blindagem oculta o sacro, as articulações sacroilíacas (SI)
e a pelve . O médico deve examinar cuidadosamente os filmes para
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alinhamento, estreitamento do espaço discal, irregularidades da
placa terminal e lesões líticas ou blásticas. Cada pedículo deve ser
identificado na incidência AP. Se surgir a questão de uma lesão, uma
visão em ângulo focada com o paciente em decúbito dorsal fornece melhores
O filme lateral deve ser revisado para a presença de espondilólise
ou espondilolistese. Assim como na incidência AP, se houver uma
questão de lise na incidência lateral, uma mancha lateral da junção
lombossacral visualiza melhor a pars interarticularis.
Vistas oblíquas da coluna lombossacral também podem mostrar a
lise; entretanto, estudos recentes demonstram que, na maioria dos
casos, os filmes oblíquos não melhoram a taxa de diagnóstico de
espondilólise.18
A identiicação de escoliose em imagens de triagem de uma
criança com dor nas costas não deve levar à conclusão de que a
curva é a causa da dor. Embora até 33% dos adolescentes
diagnosticados com escoliose se queixem de alguma dor nas costas,
ela geralmente está localizada sobre a proeminência da costela e
raramente é uma queixa inicial.23 O ápice da curva deve ser
cuidadosamente inspecionado quanto a lesões ósseas na criança
com escoliose dolorosa.
Varredura óssea
Se as radiografias simples são normais, o exame neurológico é
normal, mas os sintomas do paciente são sugestivos de patologia
óssea, uma cintilografia óssea trifásica com tecnécio é recomendada.
A cintilografia é uma ferramenta altamente sensível, mas não
específica, para localizar processos ósseos. A infecção, a maioria
das lesões ósseas benignas e malignas e as fraturas por estresse
terão aumento da renovação óssea, que é visualizada como aumento
da captação do traçador nas imagens cintilográficas. A colimação
pinhole é útil para localizar o aumento da absorção. O estudo deve
incluir as articulações SI e a pelve, pois a patologia nessas áreas
geralmente se apresenta como dor nas costas.
A varredura SPECT combina a fisiologia de uma cintilografia
óssea com a capacidade de localizar com precisão as lesões dentro
da vértebra, semelhante a uma tomografia computadorizada. O
aumento da captação pode ser visto nos elementos posteriores nas
fraturas por estresse; portanto, SPECT é particularmente útil no
diagnóstico de espondilólise.24–27 Um estudo recente de crianças
menores de 10 anos com dor nas costas descobriu que SPECT é
altamente sensível para identificar lesões na pars.28 Outro estudo
com 100 pacientes com idades entre 2 e 18 anos pré enviar com dor
lombar descobriu que uma varredura SPECT negativa foi mais útil
para descartar uma causa orgânica para dor nas costas com menos de 6 semanas
Tomografia Computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) fornece a melhor imagem da
anatomia vertebral. Não é usado como ferramenta de triagem, mas é
útil quando uma lesão é vista na radiografia simples ou quando a
radiografia simples é negativa, mas a cintilografia óssea mostra
aumento da captação. Ele pode ser usado para avaliar o estado da
pars interarticularis em pacientes com espondilólise ou para delinear
melhor a extensão dos tumores ósseos. Embora as lesões ósseas
possam ser vistas na ressonância magnética (RM), o edema
circundante pode superestimar a extensão do envolvimento
esquelético.
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Capítulo 25 Dor nas Costas em Crianças e Adolescentes 419
Imagem de ressonância magnética
A ressonância magnética é usada para obter imagens do eixo neural
em todas
detalhes
as crianças
ósseos. que têm um exame neurológico anormal. A
ressonância magnética é capaz de identificar neoplasias da coluna
vertebral, anormalidades da medula, como siringomielia e amarras,
discite e hérnia de disco, entre outras condições. Auerbach e
colaboradores29 recomendam a RM como a melhor modalidade de
imagem para pacientes com lombalgia com duração superior a 6
4
semanas. Em apoio a isso, um estudo recente de pacientes pediátricos
descobriu que a incidência de patologia anormal na ressonância
magnética é de 34% em pacientes com dor constante, dor noturna, dor radicular e ex
Testes laboratoriais
Exames laboratoriais devem ser obtidos na apresentação em todas
as crianças pequenas com dor nas costas e naquelas com dor
noturna, febre, mal-estar ou hematomas fáceis. Um hemograma
completo com diferencial deve ser obtido. O esfregaço periférico
deve ser solicitado para procurar linhagens de células anormais
consistentes com leucemia. A velocidade de hemossedimentação e
a proteína C reativa também devem ser rotineiramente estudadas,
pois estão elevadas na infecção e na malignidade. A urinálise deve
ser usada para rastrear doenças renais.
Diagnóstico Diferencial
Tensão Muscular
Uma causa muito comum de dor nas costas, especialmente em
adolescentes atletas, é a tensão muscular, que pode ser até 3 a 5
vezes mais prevalente em atletas de elite.31 A dor muitas vezes pode
ser atribuída a mudanças na quantidade e nível de treinamento, mal-
estar equipamento ou técnica deficiente. Pouca força da musculatura
extensora das costas e abdominal, bem como músculos isquiotibiais
e flexores do quadril tensos, podem ser encontrados em pacientes
com tensão muscular.32 A ausência de história preocupante, como
dor noturna ou dor radicular, e relação com a atividade pode ser útil
em excluir outros diagnósticos mais preocupantes.
O tratamento que consiste em modificação temporária da
atividade, aplicação de gelo na fase aguda e calor posterior para
espasmo, em combinação com anti-inflamatórios não esteroides
(AINEs), muitas vezes é suficiente para a maioria dos adultos jovens.
Em pacientes que falharam nessas medidas, um programa de
de duração.29
fisioterapia domiciliar para fortalecimento do core e das costas, bem
como alongamento dos isquiotibiais, pode ser prescrito. Importante
no aconselhamento desses pacientes é a ênfase de que sem a
realização regular desses exercícios não haverá melhora significativa
da dor. O retorno à atividade é baseado na resolução dos sintomas
enquanto continua um programa de fortalecimento do núcleo como
parte do treinamento atlético.
Hérnia de disco
A hérnia de disco intervertebral ocasionalmente ocorre em crianças
mais velhas e adolescentes. O início dos sintomas geralmente está
relacionado a traumas agudos ou repetitivos.33 Dos pacientes
acometidos, 82% queixam-se de dor nas costas com irradiação para as pernas34.
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420 PEDIATRIA
FIGO. 25.1 Imagem de ressonância magnética de uma mulher de 16 anos com
dor nas costas e na perna direita demonstra uma hérnia de disco L4-L5 (ponta de seta).
a dor é exacerbada pela atividade e aliviada pelo repouso. Como na
população adulta, a dor é agravada por espirros, tosse ou esforço.
Estudos recentes demonstraram uma maior incidência de hérnia de
disco em pacientes do sexo feminino e sustentam que a dor na perna
é a queixa mais comum.35
O exame físico revela diminuição da lexibilidade espinhal, com
incapacidade de tocar os dedos dos pés. Ao inclinar-se para o chão,
o paciente muitas vezes inclina-se para um lado. O teste de elevação
da perna estendida (sinal de Lasegue) é positivo em 85% das crianças
com hérnia de disco, enquanto achados neurológicos objetivos -
como reflexos ausentes, fraqueza motora e sensibilidade diminuída -
são menos comuns em pacientes pediátricos do que em adultos.36
Isquiotibiais o aperto está frequentemente presente e foi encontrado
para persistir mesmo após o tratamento da hérnia de disco.37
As radiografias são geralmente normais, embora se suficientemente
sintomáticas, as imagens podem mostrar uma escoliose olistética ou
inclinação do tronco para longe do lado da hérnia. aqui há uma
incidência aumentada de anormalidades da coluna vertebral
concomitantes em pacientes com hérnia de disco. Em particular, a
estenose espinhal congênita é frequentemente observada. Outros
achados incluem vértebras de transição ou espondilolistese.38
A hérnia de disco é melhor observada na RM (Fig. 25.1). O disco
envolvido é prontamente avaliado, e outros processos que podem
produzir ciática, como abscesso epidural e tumor da medula espinhal,
podem ser descartados.20 A hérnia do disco pode ser diferenciada
de uma apófise vertebral avulsionada na ressonância magnética ou
na tomografia computadorizada. A correlação dos achados de RM
com a história e o exame clínico é necessária, pois um abaulamento
discal leve pode existir como uma variante normal.
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O tratamento é inicialmente conservador, consistindo de
medicação anti-inflamatória e repouso no leito. No entanto, o manejo
não cirúrgico prolongado pode levar à dor persistente; se o paciente
não responder ao tratamento sintomático, a excisão do disco deve
ser oferecida.36 A intervenção cirúrgica mais urgente é indicada
quando ocorre o desenvolvimento de um déficit neurológico progressivo.
Os resultados a curto prazo são muito encorajadores, com 95% de
bons e excelentes resultados e resolução quase universal da dor nas
costas e nas pernas.36 O seguimento a longo prazo, no entanto,
mostra uma deterioração nos resultados, com uma taxa de reoperação de 24% após
Estudos de resultados demonstram que pacientes tratados com
discectomia na adolescência funcionam melhor do que adultos após
a mesma cirurgia.40 A técnica cirúrgica é semelhante à de pacientes
adultos.
Fratura do Anel Apofisário/Escorregado
Apófise Vertebral
A fratura do anel apofisário, também conhecida como apófise vertebral
escorregadia, ocorre em adolescentes e adultos jovens antes da
fusão do corpo vertebral com a apófise do anel cartilaginoso. A
etiologia é trauma agudo resultando em flexão rápida e compressão
axial, ou microtrauma cumulativo. A fratura geralmente se desenvolve
na junção do corpo vertebral póstero-inferior e a apófise do anel
cartilaginoso, com posterior deslocamento do fragmento para o canal
medular.41 A TC pode demonstrar o tamanho e a localização do
fragmento ósseo, sendo os grandes fragmentos centrais os dois mais
comum e com maior probabilidade de resultar em dor significativa se
não for tratada.42
Os sintomas são muito semelhantes aos de uma hérnia de disco,
com o início súbito de uma forte dor nas costas irradiando para a
perna. O exame físico mostrará um teste positivo de elevação da
perna estendida, mas, como é o caso das hérnias de disco, os sinais
neurológicos raramente estão presentes.
O diagnóstico é feito radiograficamente. Radiografias laterais de
alta qualidade podem mostrar uma borda de cartilagem em forma de
arco, cartilagem com osso subjacente anexado ou um pequeno
fragmento ósseo triangular situado posteriormente ao corpo vertebral.
O fragmento é melhor visualizado na tomografia computadorizada.41
Os níveis mais frequentemente lesados são L4 ou S1. O tratamento é
a excisão cirúrgica do fragmento avulsionado.
Fraturas Vertebrais
Pacientes pediátricos com fraturas da coluna apresentam dor nas costas.
Se a energia da lesão for suficiente para que a fratura seja possível,
as radiografias devem ser obtidas imediatamente. Quando fraturas
por compressão são observadas em crianças sem trauma de alta
energia, uma avaliação imediata deve ser realizada para malignidade
subjacente. Quando o paciente sofreu trauma de alta energia e a
fratura foi descartada, mas o paciente ainda se queixa de dor lombar
intensa, a RM pode ser indicada para descartar lesão ligamentar, que
pode levar à instabilidade em uma ou mais colunas vertebrais,
especialmente em crianças mais novas.43
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Capítulo 25 Dor nas Costas em Crianças e Adolescentes 421

Distúrbios do Desenvolvimento

Espondilólise e Espondilolistese
Espondilólise refere-se a uma fratura por estresse da pars
interarticularis, ocorrendo predominantemente na coluna lombar
inferior. O nível mais frequente é o L5, seguido do L4. É
extremamente raro ter mais de um nível vertebral envolvido. A
4
espondilólise é bilateral em 80% dos casos e unilateral em 20%,
embora em certos grupos de atletas a espondilólise unilateral seja
mais prevalente.44
Até 50% dos atletas jovens que se apresentam para avaliação de
dor nas costas apresentam lesões na pars interarticularis.45 O
mecanismo de lesão é o microtrauma repetitivo em hiperextensão,
sobrecarregando a pars interarticularis e, com o tempo, levando à
fratura por estresse. Esportes ligados a uma alta incidência de
espondilólise são ginástica, mergulho, balé e futebol.
Ginastas e atacantes de futebol têm um aumento de quatro vezes
na incidência de espondilólise em comparação com a população
pediátrica geral.46
Os sintomas consistem em dor lombar, que é exacerbada pela
atividade atlética e pelo menos parcialmente aliviada pelo repouso.
A dor está presente na região lombar, mas pode irradiar para as pernas.
FIGO. 25.2 Radiografia lateral da coluna lombar mostra espondilólise de
O exame físico pode revelar rigidez dos isquiotibiais e perda da
L5 em um jogador de voleibol de 16 anos.
mobilidade lombar normal. A capacidade de se inclinar para frente
em direção ao chão pode ser diminuída. Em pacientes hiperlexíveis
(por exemplo, ginastas e bailarinas), o movimento pode parecer
normal. O paciente geralmente está sensível à palpação sobre a coluna lombar.
A hiperextensão geralmente reproduz a dor nas costas, e a rotação
axial na hiperextensão exacerba essa dor.
Radiografias laterais podem mostrar lise através da pars
interarticular, e radiografias oblíquas podem ser úteis em casos
menos óbvios (Fig. 25.2). A aparência de uma coleira no “cão
Scottie” sugere fratura por estresse. Muitas vezes, as radiografias
simples não são diagnósticas. Nesses casos, a cintilografia pode
revelar aumento da captação do traçador no nível envolvido. O uso
da varredura SPECT é particularmente útil para localizar o aumento
da captação na pars interarticularis25,26,47 (Fig. 25.3). Foi descrito
um padrão cintilográfico especíico, visto como um triângulo de
sinal aumentado com captação aumentada nos pedículos.48
Cintilografias ósseas positivas e imagens SPECT geralmente são
vistas no estado pré-fratura e em lesões relativamente agudas.49 A
cintilografia óssea pode não ser “quente” na espondilólise crônica.26
A ressonância magnética também tem sido usada para
diagnosticar a espondilólise, mas ocorrem exames falso-positivos.50 FIGO. 25.3 Aumento da captação na pars interarticularis (seta) de
Uma melhor definição óssea da fratura é obtida por meio de uma bailarina adolescente com espondilólise.
tomografia computadorizada. Além disso, a TC é superior à RM na
avaliação de fraturas incompletas e no estabelecimento da
cicatrização em pacientes com espondilólise.51 A melhor imagem O tratamento da espondilólise é inicialmente não cirúrgico e
da pars é usando um ângulo de gantry reverso e obtendo cortes finos naprimeiro
TC.52 envolve a modificação do nível de atividade atlética do paciente.53
Espondilólise e espondilolistese podem produzir escoliose. A cessação do esporte até a resolução dos sintomas é combinada
As curvas devido a essas condições são geralmente descritas com um programa de exercícios concomitante para alongar os
como olíticas, estão associadas à retirada oblíqua da coluna da isquiotibiais e fortalecer a musculatura paravertebral e abdominal.
pelve, são de pequeno grau e têm pouca rotação. A espondilólise e A retomada das atividades é gradual. A modificação da técnica ou
a espondilolistese ocorrem em pacientes com escoliose idiopática treinamento do paciente deve ser feita para minimizar fraturas
com mais frequência do que na população geral, mas geralmente recorrentes. O uso de órtese lombar antilordótica aumenta o
são assintomáticas. sucesso do tratamento não operatório,

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422 PEDIATRIA
UMA B
FIGO. 25.4 (A) Escoliose em um homem de 13 anos com dor lombar e nas pernas de 6 meses de duração.
(B) Radiografia lateral mostra espondilolistese em L5-S1.
particularmente em pacientes com lesões agudas e cintilografias
ósseas “quentes”.54,55 Um estudo recente descobriu que a
resolução dos sintomas após a órtese se correlacionou com o
aumento da atividade inicial nos exames SPECT e diminuição da
captação nos exames de acompanhamento, enquanto os exames
SPECT para pacientes cuja dor não melhorou não mostrou
diminuição significativa na atividade após a órtese.56 A taxa geral
de sucesso do tratamento não cirúrgico varia de 73% a 100%.55 Um
estudo multicêntrico recente de 436 crianças e adolescentes com
espondilólise comprovada por TC encontrou 95% de resultados
excelentes e 100% retornam ao esporte sem cirurgia após 3 meses
de interrupção da atividade com o uso de uma órtese toracolombar .
fratura radiográfica) com tratamento conservador.58,59
A cirurgia é tipicamente reservada para os poucos pacientes cujos
sintomas são refratários a 6 meses de medidas conservadoras e
cuja dor se repete com a atividade após o sucesso não cirúrgico
inicial.60
A espondilolistese é uma condição relacionada na qual o
deslizamento anterior de um corpo vertebral ocorre na vértebra mais distal.
Na maioria das vezes é devido à espondilólise bilateral, com a porção
da vértebra anterior à fratura da pars deslizando anteriormente.
A espondilolistese displásica ocorre em adolescentes que têm uma
pars interarticularis alongada, mas intacta, o que permite a translação
anterior sem fratura da pars.61
Pacientes com espondilolistese frequentemente apresentam
queixas de lombalgia. A dor pode irradiar para as pernas.
Os achados físicos imitam os da espondilólise, com a adição de um
possível degrau palpável na área da listese.
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Na espondilolistese grave, as nádegas podem parecer “em forma de
coração”. Se houver contração significativa dos isquiotibiais,
alterações na marcha são observadas onde o adolescente parece
estar andando com inclinação pélvica posterior. Os pacientes podem
ter uma escoliose dolorosa ou olistética (Fig. 25.4).
As radiografias simples estabelecem o diagnóstico. O
deslizamento é facilmente visto em uma radiografia lateral pontual
da junção lombossacral, e a gravidade da espondilolistese pode ser
classificada como a porcentagem de translação anterior de L5 no sacro.
Cifose anormal também é vista quando a vértebra cefálica se inclina
para frente no segmento caudal. Um achado característico na
radiografia AP, que é a aparência do “chapéu de Napoleão”, pode
ser visto quando L5 avança no sacro e é visto em uma visão quase
axial.
O tratamento é inicialmente conservador na espondilolistese
leve e cirúrgico à medida que a magnitude do deslizamento aumenta.
O tratamento cirúrgico da espondilolistese de alto grau é
recomendado, mas as técnicas preferidas variam entre os cirurgiões
e a redução permanece controversa.62
Cifose de Scheuermann
A cifose de Scheuermann é uma condição de desenvolvimento que
ocorre na adolescência caracterizada por aumento da cifose torácica
acompanhada de hiperlordose lombar. Os machos são afetados com
um pouco mais de frequência do que as fêmeas.
Os sintomas de apresentação são os de dor nas costas, que
geralmente está localizada no ápice da cifose torácica, e também
pode estar presente na coluna lombar inferior. A dor é geralmente
descrita como dolorosa por natureza, não acorda o paciente
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dorme e não irradia. É exacerbado pela atividade vigorosa e sentado
prolongado. A gravidade da dor nas costas é variável, com alguns
pacientes negando sintomas significativos e apresentando-se para
avaliação de má postura. Os sintomas neurológicos são altamente
incomuns.
O exame físico do paciente com doença de Scheuermann mostra
aumento da cifose torácica, que é mais notável na flexão para frente,
na qual o ápice parece se projetar posteriormente. A deformidade
geralmente é bastante rígida e não desaparece com a hiperextensão.
aqui pode haver tensão concomitante dos isquiotibiais, com
incapacidade de tocar o assoalho com as pontas dos dedos.
O diagnóstico é feito radiograficamente (Fig. 25.5). Os critérios
para o diagnóstico da doença de Scheuermann foram descritos por
Sorenson como:
1. três corpos vertebrais contíguos com mais de 5 graus de cunha
anterior
2. estreitamento anormal do disco
3. irregularidades da placa terminal
4. Nódulos de Schmorl, definidos como hérnias de disco no verte
corpos sutiã
A grande maioria dos pacientes com doença de Scheuermann
pode ser tratada sem cirurgia.63 Exercícios fisioterapêuticos e
medicamentos não esteroides podem ser úteis no alívio dos
sintomas. O papel da órtese é controverso. Pacientes com
crescimento espinhal remanescente significativo podem se beneficiar
do tratamento ortopédico porque foi proposto que a correção da
deformidade pode ser alcançada em pacientes complacentes.64 O
colete Milwaukee é a órtese de escolha para o tratamento da doença
de Scheuermann.65 Correção cirúrgica da deformidade e fusão é
FIGO. 25.5 Cunha anterior da coluna torácica em um homem de 15
anos com cifose de Scheuermann.
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Capítulo 25 Dor nas Costas em Crianças e Adolescentes 423
reservado para pacientes com cifose grave medindo mais de 75
graus, aqueles cujos sintomas são refratários a medidas
conservadoras e aqueles que têm preocupações estéticas
significativas.66
Doença Lombar de Scheuermann
A doença de Scheuermann lombar é uma variante menos comum na
qual o aumento da cifose e as alterações da placa terminal são
4
observados na coluna lombar.67 Ela também ocorre com mais
frequência na adolescência, acreditando-se que o uso excessivo
seja a causa. Microfraturas ocorrem nas placas terminais vertebrais,
resultando em dor lombar. Radiografias revelam irregularidades da
placa terminal e estreitamento do espaço discal, linfonodos de
Schmorl anteriores e possível cunhagem anterior das vértebras afetadas, levando à
As radiografias também podem mostrar espondilólise ou escoliose
associadas.27,68 A aparência radiográfica de alterações vertebrais
e estreitamento do espaço discal pode assemelhar-se a infecção ou tumor.
A cintilografia pode revelar captação levemente aumentada em um
ou dois níveis vertebrais.27 A ressonância magnética mostra
alteração de sinal e desidratação nos discos lombares, com posterior
deterioração do disco ocorrendo ao longo do tempo.69 O tratamento
é sintomático e a dor geralmente melhora com a modificação da atividade ou uso de
Escoliose Idiopática
A maioria dos pacientes com escoliose idiopática não se queixa de
dor nas costas, mas os sintomas não são tão incomuns quanto se
pensava anteriormente. Em um estudo de Ramirez e colaboradores,23
32% de 2.442 crianças que acreditavam ter curvas idiopáticas
queixaram-se de algum grau de dor nas costas. O fator mais comum
associado a um diagnóstico positivo em avaliação posterior foram
as curvas torácicas laterais, que foram associadas a anormalidades
da medula espinhal. As radiografias simples mostraram-se
suficientes na avaliação das curvas típicas se o exame neurológico
fosse normal. A inspeção cuidadosa do ápice da deformidade e na
junção lombossacral (para espondilólise e espondilolistese)
ocasionalmente resultará em uma causa tanto para a dor quanto
para a escoliose (ver Fig. 25.4). Na ausência de achados neurológicos
no exame físico, a ressonância magnética não foi útil. Um estudo
recente mostrou que a ressonância magnética foi útil na identificação
de anormalidades do eixo neural em 6% de 104 pacientes.
Dor nas costas e idade precoce de início da escoliose estavam presentes naqueles
com anormalidades na ressonância magnética.70
Siringomielia
A siringomielia é definida como dilatação cística do canal central da
medula espinhal. A dilatação da medula leva a anormalidades nas
vias neurológicas que transmitem dor e temperatura. Embora nem
sempre sintomáticos, os pacientes podem queixar-se de dor. há uma
predisposição para escoliose torácica esquerda em pacientes com
siringomielia.71 Os achados físicos incluem escoliose, deformidades
do pé como cavo, sensibilidade diminuída e reflexos abdominais
assimétricos. A siringe é claramente visualizada na ressonância
magnética. O tratamento é a descompressão neurocirúrgica, embora
exista controvérsia quanto ao tamanho da siringe que requer cirurgia.
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424 PEDIATRIA

Medula Espinal Amarrada

A dor lombar pode ser a queixa de apresentação em crianças com
medula espinhal amarrada. O cordão normalmente termina no nível
L1–L2. A persistência do cordão mais distalmente implica em
amarração. Os achados físicos podem incluir deformidade do pé,
espasticidade ou fraqueza. Muitas vezes, as radiografias mostrarão
anormalidades vertebrais congênitas coexistentes. O diagnóstico é
feito na RM, na qual o ílio pode aparecer espessado ou o cone
visualizado em L3 ou distalmente. O tratamento do cordão amarrado
sintomático é a liberação cirúrgica, que normalmente é realizada por
um neurocirurgião.

Osteoporose Juvenil Idiopática

A osteoporose juvenil idiopática é uma doença rara que costuma
acometer crianças nas duas primeiras décadas de vida. Os sintomas
presentes incluem dor nas costas e nas pernas devido a fraturas por
compressão e dor durante a sustentação de peso.72,73 Os achados
radiográficos incluem cunha vertebral devido a fraturas por
compressão com cifose levemente aumentada. A densidade mineral
óssea está diminuída, mas os valores laboratoriais metabólicos são
normais. O diagnóstico diferencial inclui leucemia. O tratamento
ortopédico da dor nas costas geralmente é suficiente. O tratamento
médico deve estar sob a supervisão de um reumatologista pediátrico. FIGO. 25.6 Estreitamento do espaço discal (seta) e irregularidades da placa terminal
em uma criança com discite T11–T12.
A doença é autolimitada e os sintomas desaparecem durante a puberdade.74

Etiologias Infecciosas e Inlamatórias

Discite
A discite é definida como uma suposta infecção bacteriana do espaço
do disco intervertebral. É a causa mais comum de dor nas costas em
crianças pequenas. A incidência de discite é maior em crianças com
5 anos ou menos, embora possa ocorrer em crianças mais velhas.75
Acredita-se que a etiologia seja infecciosa. Na criança imatura, os
vasos sanguíneos atravessam as placas terminais vertebrais e
terminam no núcleo pulposo. portanto, em crianças pequenas o disco
é vascular, o que permite a disseminação de bactérias no espaço
discal.76–78 As queixas apresentadas variam, mas incluem dor nas
costas, recusa em andar, claudicação e dor abdominal. a criança
geralmente está sistemicamente doente; portanto, o paciente
frequentemente se apresenta ao pronto-socorro. Aproximadamente
metade terá febre na apresentação.
O exame físico revela rigidez da coluna vertebral e, muitas vezes,
a coluna é mantida em posição flexionada. Se solicitado a retirar um
brinquedo do chão, a criança com discite se agacha dobrando os
joelhos em vez de dobrar a coluna. As crianças pequenas podem
apresentar o sinal de Gower ao se levantar do chão, usando suas
extremidades superiores para empurrar as pernas para cima como
uma estratégia para minimizar o movimento lombar. Sensibilidade à
palpação da área afetada pode estar presente.
Os achados radiográficos são geralmente mínimos no momento
da apresentação. O estreitamento sutil do espaço discal e o inchaço
do tecido mole paraespinhal na incidência lateral são as primeiras
alterações radiográficas (Fig. 25.6). Com o tempo, as irregularidades da placa
Como as radiografias simples geralmente são normais no momento
da apresentação, são necessárias mais imagens. Osso de tecnécio
as varreduras mostram aumento da captação em ambos os lados do
espaço do disco afetado (Fig. 25.7A). Cintilografias ósseas são
positivas em 74% a 100% das crianças com discite79,80 e podem levar
a diagnóstico e tratamento mais precoces. A RM também localiza a
infecção e delineia a extensão do envolvimento do tecido mole (Fig.
25.7B). Em pacientes refratários ao tratamento, a RM é útil para avaliar
a presença de abscesso de tecido mole.81 A RM mostra sinal diminuído
nas imagens ponderadas em T1 e sinal aumentado nas imagens T2.
Se houver abscesso, há realce periférico com a administração de
gadolínio.82
A avaliação da criança com possível discite inclui também a
obtenção de exames laboratoriais. Elevação da taxa de sedimentação
e proteína C reativa são observadas em mais de 90% das crianças
com discite.20 A contagem de leucócitos pode estar elevada, mas é
menos confiável.76 Hemoculturas devem ser obtidas e são positivas
em mais de 50 % de crianças com discite.80
No passado, o tratamento da discite era controverso, mas agora
há um consenso de que a discite representa uma infecção bacteriana
e deve ser tratada com antibióticos.76,81,83 As culturas do disco
intervertebral são positivas em 60% das crianças, com Staphylococcus
aureus o organismo mais comum. Um estudo recente de culturas do
espaço discal mostrou que S. aureus foi cultivado em 55% e Kingella
kingae em 27% das crianças com discite.84
Devido à preponderância de S. aureus e ao fato de 40% das culturas
do espaço discal permanecerem negativas, a aspiração rotineira do
disco afetado não é recomendada . a aspiração por agulha sob
orientação
terminal de
sãoTC
vistas.
pode ser útil.85 Embora a administração de um
medicamento de segunda geração

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Capítulo 25 Dor nas Costas em Crianças e Adolescentes 425

UMA B

FIGO. 25.7 (A) Cintilografia óssea em uma criança com discite mostra aumento da captação. (B) A imagem de ressonância
magnética revela destruição do espaço discal, erosão das placas terminais e envolvimento vertebral.

cefalosporina por 3 semanas foi recomendado,83 epidemiológicas
tendências na resistência a antibióticos podem alterar qual
antibiótico deve ser escolhido. A biópsia cirúrgica e o
desbridamento são reservados para pacientes que não respondem
ao tratamento médico, apresentam déficit neurológico, abscesso
na ressonância magnética ou cujo diagnóstico está em dúvida.
O resultado da discite pediátrica é favorável. O
acompanhamento radiográfico de dez anos mostrou espaço
discal estreitado (60% das crianças) ou anquilose óssea (40%),
mas a cifose é rara e geralmente leve e os pacientes estão sem dor.86 tuberculose em 67% das crianças com infecção tuberculosa da
A infecção do espaço discal em crianças menores de 1 ano
geralmente é muito agressiva e requer diagnóstico e tratamento
imediatos. Os bebês são frequentemente sépticos na
apresentação. Cifose residual após a erradicação da infecção foi
descrita.87
Osteomielite Vertebral
A distinção entre discite e osteomielite em crianças é confusa.
Acredita-se que a osteomielite seja uma continuação da discite,77
com as duas entidades representando uma condição chamada
espondilite infecciosa. A osteomielite produz alterações
radiográficas do corpo vertebral mais notáveis. Novamente, S.
aureus é o organismo mais comum.78
Infecções oportunistas também podem afetar a coluna
vertebral, especialmente em pacientes imunocomprometidos,
como aqueles com neoplasias ou que foram submetidos a transplantes
não
dereverta
órgãos.na flexão anterior, aumento da cifose e expansão
Infecções fúngicas como a coccidioidomicose são raras, mas
devem ser lembradas em regiões endêmicas.88
A tuberculose está aumentando em frequência e é vista mais
comumente em crianças de regiões endêmicas. Sintomas
incluem febre, mal-estar, perda de peso e sudorese noturna.
Achados neurológicos ocorrem mais frequentemente na
tuberculose do que na discite.89 As alterações radiográficas são
mais avançadas em crianças com espondilite tuberculosa e
consistem em destruição óssea do corpo vertebral, cifose,
abscessos de tecido mole e calcificações de tecido mole. Os
achados da tomografia computadorizada incluem erosões com
calcificação e abscessos intraespinhosos, paravertebrais e
epidurais.90,91 Uma radiografia de tórax mostra evidência de
coluna.90 O teste de derivados de proteínas purificados
geralmente é positivo, exceto na criança imunologicamente
desafiada, na qual permanece não reativa. O exame patológico
do tecido da aspiração com agulha do osso afetado produz um
diagnóstico positivo em 83% das crianças e adolescentes92 e
mostra células gigantes epitelióides e necrose caseosa ou bacilos
da tuberculose. A reação em cadeia da polimerase tem sido utilizada para identi
Espondilite Anquilosante e
Condições reumatológicas
A espondilite anquilosante é uma condição reumatológica
caracterizada pela perda da mobilidade da coluna vertebral. Pode
apresentar-se na adolescência como dor nas costas. Ocorre mais
frequentemente em homens do que em mulheres. Os achados
físicos incluem perda de lexibilidade lombar para que a lordose
limitada do tórax com inspiração. As radiografias simples podem
revelar esclerose, estreitamento ou fusão das articulações SI. A
RM tem se mostrado superior à cintilografia óssea na identificação
de inflamação da articulação SI.93,94 A avaliação laboratorial de pacientes com

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426 PEDIATRIA
UMA
FIGO. 25.8 (A) Radiografia anteroposterior da coluna torácica de um homem de 16 anos com fraqueza nos
membros inferiores e perda da função da bexiga mostra ausência do processo espinhoso em T2 (cabeças de
seta). (B) A tomografia computadorizada delineia a extensão do cisto ósseo aneurismático dos elementos
posteriores de T2 (pontas de seta).
incidência de HLA-B27. O início da espondilite anquilosante antes dos
16 anos de idade tem sido associado a piores resultados funcionais do
que em pacientes com início adulto.95 Outras condições reumatológicas
relacionadas à dor nas costas incluem polimiosite, dermatomiosite e
doença inflamatória intestinal.
Condições hematológicas
Anemia Falciforme
Em um estudo recente de pacientes pediátricos que se apresentaram
a um departamento de emergência canadense para avaliação de dor
nas costas, 13% apresentaram anemia falciforme.22 A coluna vertebral
foi relatada como o segundo local mais comum de crise de dor nesses
pacientes, segundo somente até o joelho. Anemia está presente em
86%.96 O exame físico revela sensibilidade à palpação.
O tratamento consiste no manejo da dor e na admissão ao serviço de
hematologia.
A ÿ-halassemia também pode produzir crises de dor que afetam a
coluna. Até 25% dos pacientes com talassemia se queixaram de dor
lombar em um estudo recente.97
Neoplasias
Cistos Ósseos Aneurismáticos
Os cistos ósseos aneurismáticos (ABCs) são lesões líticas expansivas
não malignas do osso caracterizadas por sua vascularização.
Embora não sejam tumores malignos, podem ser localmente
agressivos. sua etiologia permanece incerta, e alguns casos familiares
foram identificados.98 Aproximadamente 15% dos ABCs acometem a
coluna vertebral, com predileção pelos elementos posteriores.
Se for de tamanho suficiente, a lesão pode se estender para a coluna
anterior.99,100 Uma grande série multicêntrica de cistos ósseos
aneurismáticos espinhais documentou que 30% estavam localizados
na coluna cervical, 30% na coluna torácica e 40% na coluna lombar .101
Os sintomas consistem em dor nas costas que pode resultar da
própria lesão ou de uma fratura patológica associada. O
comprometimento neurológico é incomum.
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B
As radiografias mostram uma lesão lítica expansiva com aspecto
“borbulhante”. aqui está a expansão do córtex. As tomografias
computadorizadas definem melhor a extensão da lesão e revelam a fina
borda do osso circundante (Fig. 25.8). Ocasionalmente, foi demonstrado
que lesões sacrais afetam mais de um nível vertebral.102
O tratamento dos ABCs é a curetagem cirúrgica com grade
óssea.103 Devido à vascularização dos cistos, a embolização pré-
operatória é muito útil para reduzir a perda sanguínea intraoperatória
e, portanto, melhorar a visualização.104–106 O monitoramento da
medula espinhal durante a embolização tem sido recomendado para
evitar lesão vascular da medula espinhal.107 O agendamento da
ressecção cirúrgica logo após a embolização é necessário para evitar
a revascularização da lesão antes da curetagem.
Quando a ressecção da lesão leva à instabilidade mecânica, a fusão
simultânea é recomendada.108 Aqui há uma taxa de recorrência de
10% a 14% após curetagem e grade para ABCs espinhais. Um programa
cirúrgico de quatro etapas – consistindo de curetagem, uso de broca
de alta velocidade, eletrocautério e grade óssea, com estabilização por
fusão posterior curta com instrumentação conforme necessário – foi
proposto recentemente, com todos os pacientes livres de doença no
seguimento -up.109
Embolizações repetidas, bem como ablação com radionuclídeos,
têm sido usadas para tratar definitivamente o ABC espinhal em casos limitados.106
A embolização repetida tem sido recomendada em pacientes que não
apresentam achados neurológicos ou fratura patológica, para os quais
o diagnóstico é certo, ou em pacientes cujas lesões recidivaram.110
Osteoma Osteóide
Os osteomas osteóides são o tumor benigno da coluna vertebral mais
comum em crianças, com apresentação na segunda década de vida.
normalmente estão localizados nos elementos posteriores da coluna
vertebral. Os osteomas osteóides produzem dor nas costas que piora
à noite e melhora com aspirina ou medicação não esteróide.
O exame físico revela diminuição da lexibilidade espinhal.
Muitas vezes, o paciente ficará com uma lista. O exame neurológico é
geralmente normal.
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As radiografias simples geralmente são insuficientes para fazer o
diagnóstico, mas uma escoliose olistética pode ser aparente. Quando a
escoliose está presente, a lesão geralmente está localizada na concavidade
do ápice da curva.111 A cintilografia óssea é positiva, com aumento distinto
da captação (Fig. 25.9). As tomografias computadorizadas fornecem a
melhor imagem de osteomas osteóides, com um pequeno nicho radiolúcido
e esclerose circundante e osso novo aparente (Fig.
25.10). A ressonância magnética mostra aumento da intensidade do sinal nos músculosque geralmente resulta em alívio imediato da dor. A TC intraoperatória tem
Quando a escoliose é de longa duração, a deformidade persiste é possível
definição, maiores que os osteomas osteóides, geralmente se estendem
FIGO. 25.9 Cintilografia óssea de um homem de 15 anos com história de 2 anos de
dor nas costas mostra aumento da captação em T10 (seta).
FIGO. 25.10 A tomografia computadorizada mostra um nicho radiolúcido com
esclerose óssea circundante em uma criança de 11 anos com dor nas costas devido
a um osteoma osteóide.
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Capítulo 25 Dor nas Costas em Crianças e Adolescentes 427
e osso circundante.112 A aparência da RM, bem como a tendência de realce
nos tecidos moles próximos à lesão, podem levar o médico a suspeitar de
um tumor maligno.113
A administração a longo prazo de AINEs pode proporcionar alívio da
dor em um pequeno grupo de pacientes com osteomas osteóides espinhais;
assim, uma tentativa de tratamento não cirúrgico é justificada. Geralmente,
os sintomas são suficientes para justificar a remoção cirúrgica do nidus, o
sido usada para melhor direcionar o nidus e, portanto, minimizar a ressecção
4
óssea.114 Tratamentos mais recentes estão sob investigação, incluindo
perfuração percutânea guiada por TC do nidus e termocoagulação.115,116
após a remoção bem sucedida do osteoma osteóide.
Osteoblastoma
Embora o osteoblastoma seja uma lesão benigna menos comum da coluna,
40% dos osteoblastomas estão localizados nas vértebras. Eles também
estão localizados nos elementos posteriores da coluna, mas por serem, por
anteriormente para os corpos vertebrais.117
O sintoma primário do osteoblastoma é a dor nas costas, que geralmente é
menos intensa do que no osteoma osteóide. Anormalidades neurológicas
podem resultar simplesmente com base no tamanho da lesão e sua invasão
no canal espinhal ou forames neurais.112
A lesão geralmente pode ser vista em radiografias simples, mas as
tomografias computadorizadas são inestimáveis na avaliação do tamanho
e extensão do osteoblastoma. Assim como no osteoma osteóide, a RM no
osteoblasto pode superestimar a extensão e a agressividade da lesão.118
As radiografias simples também revelam escoliose em aproximadamente
40% dos pacientes acometidos.111
O tratamento é a remoção cirúrgica da lesão, com fusão conforme
necessário para tratar a instabilidade com base no tamanho da ressecção.
A recorrência ocorre em 10% dos osteoblastomas.
Granuloma Eosinofílico/Langerhans
Histiocitose celular
O granuloma eosinofílico, também conhecido como tiocitose de células de
Langerhans (LCH) ou histiocitose X, é uma condição peculiar da infância
caracterizada pelo desenvolvimento de lesões líticas do osso. As lesões
podem ocorrer isoladamente ou afetar múltiplas áreas do esqueleto,
incluindo a coluna vertebral. Quando a condição está associada ao
envolvimento sistêmico, é conhecida como doença de Hand-Schuller
Christian ou doença de Letterer-Siwe mais grave.
A HCL tem maior incidência no sexo masculino. A idade média ao
diagnóstico é de 6 anos, com a maioria dos pacientes na primeira década
de vida.119
As lesões vertebrais na HCL ocorrem em 10% a 17% das crianças
afetadas. Os pacientes podem apresentar dor nas costas ou mancar.
Ocasionalmente, sinais neurológicos podem estar presentes.
As radiografias mostram lesões líticas no corpo vertebral ou, mais
raramente, nos elementos posteriores. Lesões maiores levam ao colapso
do corpo vertebral, que pode ser simétrico ou assimétrico (Fig. 25.11).
Embora a vértebra plana (também conhecida como aparência de ponta de
moeda) seja a lesão espinhal classicamente descrita na HCL, foi relatado
que apenas 40% das
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428 PEDIATRIA
crianças com HCL e lesões vertebrais têm vértebra plana.120
Os levantamentos esqueléticos muitas vezes resultam na
identificação de outros locais de envolvimento, o que corrobora o
diagnóstico. Os locais típicos de envolvimento incluem o crânio, a
pelve e a diáfise dos ossos longos. A cintilografia óssea é positiva
em 90% das crianças com HCL.121
O diagnóstico diferencial inclui leucemia, infecção e outros
tumores malignos, como o sarcoma de Ewing.122 Se a aparência
radiográfica for atípica e não forem identificadas outras lesões
esqueléticas periféricas, justifica-se a biópsia cirúrgica da lesão
espinhal. Amostras patológicas mostram proliferação clonal de
histiócitos do tipo Langerhans, eosinófilos e células gigantes.123
A maioria dos pacientes com HCL apresenta resolução
espontânea de sua doença. Como a condição parece ser
autolimitada, as indicações de tratamento são poucas. A dor nas
costas devido a uma lesão unifocal na coluna geralmente pode ser
aliviada com repouso e uso de órteses.119,123 Pacientes com
comprometimento neurológico podem ser tratados com radioterapia
de baixa dose ou desbridamento cirúrgico da lesão e estabilização.121,124
com anormalidades observadas em qualquer uma ou em todas as
A radioterapia caiu em desuso como tratamento para LCH da
coluna devido ao potencial de malignidades secundárias.
A doença multifocal, particularmente quando associada ao
envolvimento sistêmico, é tratada com quimioterapia.125
O resultado a longo prazo da HCL na ausência de doença
sistêmica é muito bom. A recorrência da doença não é observada
em crianças.125,126 Ao longo do tempo, observa-se melhora na
aliviar
altura do corpo vertebral, embora a restauração completa ao normal seja
incomum.127,128
FIGO. 25.11 Radiografia lateral de um menino de 12 anos com vértebra plana
de T11 compatível com granuloma eosinofílico (cabeças de seta). A dor nas
costas foi resolvida com tratamento conservador.
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Tumores malignos
Leucemia
A leucemia é a neoplasia maligna pediátrica mais comum que
produz dor nas costas. Muitas crianças primeiro se apresentam ao
cirurgião ortopédico; relatórios indicam que 6% a 25% das crianças
com leucemia aguda apresentam inicialmente dor nas costas.129,130
Muitas dessas crianças são inicialmente diagnosticadas
erroneamente; assim, o ortopedista deve ter um alto nível de
suspeição para avaliar adequadamente essa população.131 A
história pode revelar sintomas de palidez, fadiga, inapetência ou
febre. Os pais devem ser questionados sobre uma história de hematomas ou sa
Os achados radiográficos nem sempre estão presentes
inicialmente, mas incluem osteopenia generalizada, fraturas por
compressão vertebral e linhas leucêmicas metafisárias. Das
crianças com leucemia linfoblástica aguda, 7% têm fraturas por
compressão vertebral130,132 (Fig. 25.12).
O diagnóstico geralmente pode ser feito no exame laboratorial,
três linhagens celulares, ou seja, anemia, trombocitopenia e
leucopenia. A velocidade de sedimentação é geralmente elevada.
Das crianças com leucemia, 10% ou mais terão inicialmente
contagens automáticas normais.132,133 A inspeção do esfregaço
periférico revelará o diagnóstico em algumas dessas crianças.
A quimioterapia sob a direção da oncologia pediátrica é o
tratamento de escolha. A órtese espinhal pode ser prescrita para
a dor nas costas e evitar mais fraturas por compressão.
FIGO. 25.12 Osteopenia e fraturas múltiplas por compressão em uma
criança com dor nas costas devido à leucemia.
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Tumores Malignos Vertebrais
Tumores malignos da coluna vertebral causam dor lombar significativa
em mais de 50% das crianças no momento do diagnóstico.134 Embora
raros, devem permanecer no diagnóstico diferencial de dor lombar
pediátrica. A dor pode irradiar para as pernas, assemelhando-se aos
sintomas de uma hérnia de disco. Enquanto os pacientes com hérnia de
disco estão na segunda década de vida, as crianças com tumores da
medula espinhal ou da medula espinhal podem ser mais jovens. Déficits
neurológicos e alterações do reflexo são incomuns na hérnia de disco,
mas frequentes em tumores.135
Os tumores vertebrais incluem o sarcoma de Ewing e o coma
osteosar.136 O osteossarcoma raramente afeta a coluna.137 As
radiografias são variáveis, com possíveis aparências osteolíticas,
osteoblásticas e mistas. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética
O tratamento é dificil.
Até 10% dos sarcomas de Ewing ocorrem na coluna vertebral, sendo
o sacro o local mais frequente.138 A idade média de apresentação é de
13,3 anos.139 Os sintomas consistem em dor nas costas implacável.
Déficits neurológicos estão presentes em 58% dos pacientes com tumores
de Ewing espinhais.140 As radiografias podem mostrar uma lesão lítica
expansiva com colapso vertebral variável. Casos de sarcoma de Ewing
que se assemelham radiograficamente à vértebra plana foram relatados,
levando ao diagnóstico errôneo de granuloma eosinofílico.140 A RM
delineia a extensão da lesão e sua massa de tecido mole que a acompanha.
Metástase espinhal
O neuroblastoma é o tumor com metástase mais frequente para a coluna
em crianças.141 Em um estudo recente de 29 tumores malignos da
coluna, o neuroblastoma representou um terço de todos os casos.134
As radiografias geralmente mostram envolvimento vertebral difuso. A
coluna torácica é mais frequentemente envolvida. Uma elevação da
normetanefrina urinária pode ajudar no diagnóstico.138 Outros tumores
que envolvem a coluna incluem rabdomiossarcoma, tumor de Wilms e
tumores neuroectodérmicos primários.142
Tumores da medula espinhal
Tumores da medula espinhal comuns em crianças são astrocitomas e
ependimomas. O início dos sintomas é indolente. Sinais neurológicos
como deterioração da marcha, atraso nas habilidades motoras e perda do
controle da bexiga levantam a suspeita . nariz com tumores da medula
espinhal.143,144 O exame físico revela déficits motores, clônus e
possivelmente escoliose. aqui pode haver limitação da lexibilidade
espinhal. As radiografias podem mostrar alterações devido à pressão ou
expansão do tumor, incluindo ausência ou afinamento do pedículo ou
alargamento dos forames intervertebrais. Os tumores da medula espinhal
são mais bem vistos na ressonância magnética.
Embora incomuns, neuroibromas em crianças e adolescentes com
neuroibromatose podem sofrer degeneração maligna em
neuroibrossarcoma. Dor nas costas em um paciente com neuroibromatose
deve ser avaliada.
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Capítulo 25 Dor nas Costas em Crianças e Adolescentes 429
Causas não ortopédicas de dor
Processos intra-abdominais, como doença inflamatória intestinal,
hidronefrose, cistos ovarianos, endometriose e infecções do trato urinário
podem produzir dor nas costas. A dor devido a essas condições não é
exacerbada pela atividade e tende a ser mais intensa à noite. O
encaminhamento pediátrico deve ser feito quando houver suspeita de
causas não musculoesqueléticas.
4
Dor Psicossomática (Reação de Conversão)
Conforme discutido no início deste capítulo, há crianças nas quais uma
etiologia
são usadas
orgânica
para
para
estadiar
dor naso costas
tumor. não pode ser encontrada apesar
de uma avaliação completa. A dor nas costas pode ser influenciada por
fatores psicossociais que alteram a percepção da dor do paciente e o
efeito da dor na vida cotidiana. A dor psicossomática continua sendo um
diagnóstico de exclusão. É mais prevalente na ado lescência,
particularmente naqueles adolescentes cujos familiares têm história de
dor nas costas semelhante. Uma história social detalhada muitas vezes
revela problemas em casa ou na escola, muitas vezes resultando em
ansiedade e depressão. O tratamento é difícil, mas inclui a intervenção de
um psicólogo e fisioterapia. Estudos recentes mostram que até 71% das
crianças e adolescentes que têm avaliações diagnósticas negativas para
dor nas costas continuam a ter dor em uma média de 4,4 anos de
seguimento.19 Mesmo 8 anos após a avaliação inicial, 62% dos 58
pacientes ainda estavam sintomático.146
PONTOS CHAVE
Uso de testes de diagnóstico
Radiografia: História de trauma significativo; dor noturna, febre ou
incapacidade de andar; idade de 8 anos ou menos; duração da dor
superior a 2 meses
Cintilografia óssea: radiografia simples negativa com exame neurológico
normal, dor persistente, história de uso excessivo atlético
Tomografia computadorizada: radiografia simples positiva ou cintilografia óssea
RM: Exame neurológico anormal, escoliose dolorosa em paciente com
menos de 8 anos, escoliose torácica dolorosa
Exames laboratoriais: Dor noturna, febre, idade inferior a 8 anos, dor
constante
Diagnósticos prováveis com base na idade
Menores de 5 anos: Tumor, discite
Idade 5 a 10 anos: HCL, discite, tumor/leucemia
Idade 10 a 18 anos: Dor nas costas musculoesquelética, lombar
Doença de Scheuermann, hérnia de disco ou apófise, dilólise
esponjosa, osteoma osteóide, tumor/leucemia
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CAPÍTULO
26
A escoliose congênita é uma deformidade tridimensional da coluna
vertebral que se deve diretamente ao desenvolvimento vertebral
congênito anômalo. Isso resulta em um desequilíbrio do crescimento
longitudinal da coluna, que é mais tipicamente de natureza progressiva.
Por definição, é diferente da escoliose neuromuscular, em que a
deformidade é secundária a causas mioneurais, e da escoliose
idiopática, cuja causa é desconhecida.
Alguns casos de escoliose congênita causam uma deformidade
tão pequena que não são detectadas; assim, a verdadeira incidência
na população geral permanece difícil de determinar.
No entanto, as estimativas atuais sugerem que aproximadamente uma
em cada 1.000 pessoas é afetada.1,2
A incidência familiar na população com escoliose congênita é
estimada entre 1% e 5%, sugerindo que a maioria dos casos parece ser
esporádica.3–6 A razão homem/mulher para escoliose congênita é de
1:1.4.7–9
Para entender completamente o manejo da escoliose congênita,
deve-se primeiro avaliar a base de como a deformidade se desenvolve
no útero. Sua discussão abrange a embriologia no que se refere à
etiologia óssea da deformidade e diferenças associadas, um sistema
de classificação que auxilia na compreensão do potencial de
crescimento, a história natural da progressão da curva, avaliação do
paciente, várias modalidades de imagem e sua utilidade única e, por
fim, , modalidades de tratamento.
Embriologia
A escoliose congênita é descrita com precisão como o desenvolvimento
da lógica embrionária alterada da coluna vertebral. Dependendo de qual
etapa do desenvolvimento é alterada, a morfologia da coluna será
impactada de forma diferente. As malformações ósseas que causam
escoliose congênita ocorrem tipicamente durante a quarta a sexta
semanas de gestação. esse momento é de particular importância, pois
explica por que os pacientes com escoliose congênita geralmente têm
anomalias adicionais associadas, que provavelmente se desenvolvem
durante o mesmo período intrauterino em que outros sistemas de órgãos estão
ocorrem
Desenvolvimento Normal
No processo de somitogênese, mesodermas paraxiais em ambos os
lados da notocorda se condensam para formar somitos.
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Escoliose Congênita 4
Alexandra Miller Dunham
Paul D. Patrocinador
Cada somito se diferencia em um esclerótomo ventral e um
dermomiótomo dorsolateral. Durante a quarta semana de gestação, as
células de cada esclerótomo migram ventralmente para envolver
totalmente a notocorda. A metade cranial de um esclerótomo e a metade
caudal do esclerótomo adjacente se fundem, cada uma contribuindo
com uma porção de células para o desenvolvimento de uma única
vértebra. assim, uma única vértebra resulta da formação e migração
adequadas de células de dois níveis de somitos (Fig. 26.1). As células
do esclerótomo migradas ventralmente irão formar o corpo vertebral, e
a porção dorsal do esclerótomo formará o arco vertebral, bem como os
processos costais.10
A ossificação começa durante a sexta semana de gestação a partir
de três centros de ossificação primários: um no corpo (ou centro,
formado pela fusão precoce de dois centros) e um em cada metade do
arco vertebral. Durante a sexta semana de desenvolvimento, as células
mesenquimais entre as partes cranial e caudal do esclerótomo original
preenchem o espaço entre dois corpos vertebrais para contribuir para
a formação das estruturas intervertebrais.11
A somitogênese depende da expressão oscilatória de vários genes
e produtos gênicos, alguns dos quais já elucidados. As principais redes
de genes influenciam os alvos das vias Notch, Wnt e FGF.12-15 As
redes responsáveis pela segmentação putativa parecem ser reguladas
por oscilações autônomas de células entre estados permissivos e não
permissivos de maneira consistentemente cronometrada, tanto que se
diz que a somitogênese ser coordenado por um mecanismo de “relógio
e onda”16,17
(Fig. 26.2). Uma das muitas saídas-chave do mecanismo do relógio é
a produção intervalar do fator de transcrição MESP2, que tem sido
implicado na formação de ligações somíticas e no desenvolvimento
rostrocaudal do esclerótomo.18,19
Anomalias Associadas
Como o desenvolvimento da coluna coincide com o desenvolvimento
de muitos outros sistemas de órgãos, as anomalias associadas
se desenvolvendo
em 30% a 60%dedas
maneira
crianças
semelhante.
com malformações congênitas da
coluna. Muitas anomalias associadas fazem parte da associação
VATER. A sigla inclui várias deficiências: defeitos vertebrais (V), atresia
anal (A), ístula traqueoesofágica (TE), redução do membro radial e
defeitos renais (R). A sigla VATER foi modificada em 1975 para
VACTERLS por
435
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436 PEDIATRIA

adicionando defeito cardíaco (C) e defeito do membro (L)20-22
e artéria umbilical única (S; Fig. 26.3). As anomalias mais
comuns envolvem a medula espinhal, o trato geniturinário e o
sistema cardíaco. As anomalias intraespinhais incluem
problemas como cordão amarrado, diastematomielia,
siringomielia/malformações de Chiari e lipomas intradurais
(presentes em até 35% dos pacientes com escoliose congênita).
Os defeitos geniturinários mais comuns são rim em ferradura,
aplasia renal, rim ectópico, duplicação, relux e hipospádia
(presente em até 20% dos pacientes com escoliose congênita).
Os defeitos cardíacos congênitos variam desde os defeitos do
septo atrial e ventricular mais comuns até a tetralogia de Fallot mais complexa,
T1
T2 Esclerótomo
Somita
Notocorda T3
dos grandes vasos (presente em até 25% dos pacientes com
escoliose congênita).23,24
Etiologia Genética
Mutações em componentes a jusante e alvos da via de
sinalização Notch contribuem para fenótipos de malformação
vertebral congênita observados em humanos,25 que são
espelhados em modelos de camundongos. Especificamente, o
mapeamento genético permitiu a identificação de três formas
de disostose espondilocostal (SCD): mutações de DLL326–29
para SCD1,transposição
MESP2 para SCD2,30–32 e LFNG para SCD3.
A síndrome de Alagille é uma condição autossômica
dominante caracterizada por ductos biliares, coração, olho, rim,
pâncreas e anomalias faciais, bem como anomalias vertebrais.33,34
Anomalias vertebrais são observadas em 22% a 87% dos
pacientes com síndrome de Alagille. Mutações em JAG1 foram
identificadas em aproximadamente 70% dos pacientes com síndrome de Alag
Além disso, foram observadas mutações em Notch2,
especialmente naqueles com anomalias renais graves.36
Anomalias vertebrais congênitas também são encontradas
com alta incidência na síndrome de Klippel-Feil, caracterizada
pela combinação de fusão cervical, amplitude de movimento
cervical limitada, pescoço curto e linha de cabelo baixa . com
síndrome de Klippel-Feil incluindo SLIT3, FBXW11, DUSP1,

25,38
FGF18, DC-UbP e CDCA2.
Além disso, a escoliose congênita tem sido associada à
T4 deformidade de Sprengel, síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-
Hauser, síndrome de Jarcho-Levin, síndrome de Goldenhar,
FIGO. 26.1 Cada vértebra é formada por uma parte de quatro somitos. síndrome de Genoa39-42 e muitas outras.

FIGO. 26.2 Ilustração do mecanismo “relógio e onda” de segmentação da somitogênese. Expressões gênicas
oscilatórias permitem o desenvolvimento de “picos permissivos”, levando à formação de somitos. Períodos de
relógio mais curtos levam a somitos mais curtos e espaçamento intersomito mais curto. PSM, mesoderma pré-somítico.

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FIGO. 26.3 Imagem de tomografia computadorizada de uma criança de 6
anos com escoliose congênita que também apresenta lipoma epidural e cisto
neurentérico em T12.
Etiologia Ambiental
Evidências crescentes continuam a sugerir que a escoliose congênita
não é estritamente uma anomalia geneticamente causada. Estudos em
camundongos sugerem que a exposição materna a medicamentos ou
toxinas, como monóxido de carbono, álcool, ácido bórico e/ou ácido
valpróico, pode causar escoliose congênita . escoliose congênita,
como hiperglicemia, hipóxia e hipertermia.45,49–51 O mecanismo
causador do efeito do monóxido de carbono nas anomalias vertebrais
permanece vago. No entanto, a exposição aguda materna ao monóxido
de carbono durante a somitogênese embrionária pode atuar via
mutação genética da hipóxia resultante ou diretamente pela ruptura
da coluna cartilaginosa.
A interação entre genética e fatores ambientais é complexa. Fatores
epigenéticos no desenvolvimento de malformações vertebrais
congênitas são uma busca possível.52 A observação de que o aumento
da metilação do DNA pode alterar a expressão fenotípica de dobras de
cauda no camundongo fundido com axina (AxinFu) suporta uma
contribuição epigenética para a escoliose congênita.43,53
A literatura continua a crescer na elucidação dos múltiplos fatores da
patogênese das malformações vertebrais congênitas.
Classificação
Ocorrem dois tipos básicos de anomalias vertebrais: falhas de
formação e falhas de segmentação.54-57 Essas anomalias podem
ocorrer como uma malformação solitária ou em conjunto com outras
malformações vertebrais, adicionando complexidade à deformidade
resultante a cada malformação adicional.
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Capítulo 26 Escoliose Congênita 437
FIGO. 26.4 Vértebras em cunha devido a uma forma leve de falha de formação
vertebral unilateral. A altura vertebral é assimétrica nos lados direito e esquerdo.
Como em outros tipos de escoliose, também se desenvolvem curvas
compensatórias.
Falhas de Formação
As falhas de formação (deformidade tipo I) existem ao longo de um
amplo espectro e possuem múltiplos subtipos caracterizados por
potencial de crescimento longitudinal. A deformidade de formação
pode ser parcial, o que causa vértebras em cunha com pedículos
intactos, ou completa, que causa hemivértebras com pedículo unilateral
(Fig. 26.4). O crescimento vertebral normalmente é fornecido por
apófises na placa terminal superior e inferior de cada vértebra.
Em vértebras afetadas por falha de formação, as apófises podem ser
rompidas, afetando assim o crescimento e emprestando um método
natural para a subtipagem da deformidade tipo I.
• Totalmente segmentado: As placas terminais superior e inferior das
vértebras afetadas têm potencial de crescimento, com espaço
discal acima e abaixo. As vértebras adjacentes são normais.
• Semisegmentada: Tanto a placa terminal superior quanto a inferior
das vértebras afetadas tem potencial de crescimento, com espaço
discal normal com as vértebras adjacentes; a outra extremidade é
fundida às vértebras adjacentes com um tecido lamelar fino e
fibroso intermediário (Fig. 26.5).
• Não segmentado: Nem a placa terminal superior nem inferior das
vértebras afetadas tem potencial de crescimento. Ambas as placas
terminais são fundidas às vértebras adjacentes e o espaço do
disco intervalar é substituído por tecido lamelar ibroso (ver Fig.
26.5).
• Encarcerado: Tanto a placa terminal superior quanto a inferior das
vértebras afetadas têm potencial de crescimento; no entanto, a
vértebra afetada é limitada dentro das margens laterais das
vértebras adjacentes, e as vértebras adjacentes compensam a
deformidade expandindo seu potencial de crescimento. seus
resultados nas vértebras afetadas aparecendo “esculpidas” nos
níveis adjacentes (veja a Fig. 26.5).
Falhas de segmentação
A falha de segmentação (deformidade tipo II) está associada a
desarranjos da fase de segmentação da somitogênese.
A segmentação inadequada ocorre ao longo de um espectro de uma
falha parcial resultando em uma vértebra parcialmente segmentada,
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438 PEDIATRIA

UMA B C D

FIGO. 26,5 Hemivértebras, classificadas de acordo com o potencial de crescimento. (A) Hemivértebra segmentada. (B)
Hemivértebra semi-segmentada. (C) Hemivértebra encarcerada. (D) Hemivértebra não segmentada.

FIGO. 26.6 Barra unilateral congênita. A fusão parcial entre duas vértebras
impede o crescimento longitudinal de seu lado.

causando uma barra, ou falha completa resultando em uma

completa ausência de espaço intermediário entre as vértebras,
causando uma vértebra em bloco. Uma barra congênita pode ser
anterior, posterior, lateral ou mista. Dependendo da posição da
barra, uma deformidade diferente pode se desenvolver à medida que o paciente cresce (Fig.
26.6). Tal como acontece com outras malformações da barra no
corpo, a barra vertebral óssea resultante de uma falha parcial na
segmentação restringirá o crescimento no mesmo plano de direção da barra.

Deformidade Mista
Anomalias vertebrais geralmente existem em conjunto – falhas
de formação e falhas de segmentação frequentemente coexistem
como deformidade mista (deformidade tipo III). Ocasionalmente,
anomalias são encontradas em vários níveis. Por exemplo, barra
unilateral com hemivértebra contralateral totalmente segmentada
é uma deformidade do tipo III e tem a progressão mais rápida da
curvatura entre as deformidades (Fig. 26.7).
História Natural
A escoliose congênita, como outros tipos de escoliose, progride
na maioria dos pacientes durante períodos de crescimento rápido.
Dado que as deformidades da escoliose congênita são por
definição presentes ao nascimento, elas estão sujeitas ao intenso crescimento
crescimento
de global entre cada lado da coluna. A análise desses fatores permiti
FIGO. 26.7 Radiografia de criança de 9 anos com escoliose congênita de padrão
misto, incluindo múltiplas hemivértebras, tanto encarceradas quanto não
encarceradas, e pedículos e costelas fundidos à esquerda em T9-T10.
infância — a progressão é mais rápida nos primeiros 3 anos de
vida. Várias revisões mostraram que, estatisticamente, 25% das
curvas não progridem, 25% progridem minimamente, enquanto
50% progridem significativamente e requerem tratamento58-61 (Fig. 26.8).
Sem qualquer tratamento, 85% dos pacientes com escoliose
congênita terão uma curva maior que 45 graus na maturidade.56
O potencial para o aumento da curvatura depende dos
desequilíbrios do potencial de crescimento (Fig. 26.9). A história
natural da escoliose congênita está relacionada ao tipo de
deformidade, localização, número e extensão das deformidades,
gravidade inicial da escoliose e equilíbrio do potencial de

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Capítulo 26 Escoliose Congênita 439

cirurgião para determinar o tratamento mais adequado no

momento adequado.

Localização

As anomalias mais deformantes tendem a ser aquelas na

junção cérvico-torácica ou lombossacral. Ambos os tipos de
deformidade (formação e segmentação) podem ser laterais,
causando escoliose; dorsal, causando lordose; ventral,
4
causando cifose62; ou uma combinação dessas posições. O
posicionamento posterolateral de uma hemivértebra pode
causar cifoescoliose; anterolateral pode causar cifoescoliose.62
Além disso, se a parte anterior da vértebra estiver deficiente
enquanto a parte dorsal não estiver malformada, a cifoescoliose, especialm

Progressão da Curvatura por Tipo de Deformidade e

Localização

O espectro de deformidades vertebrais associadas à

escoliose congênita está associado a diferentes potenciais de crescimento.
Em geral, curvas com hemivértebras totalmente segmentadas
têm maior capacidade de potencial de crescimento contínuo
e, portanto, maior risco de progressão da curvatura, enquanto
UMA B vértebras cuja apófise está bloqueada apresentam risco
mínimo. Combinações complexas de deformidade contribuem
FIGO. 26.8 Radiografias de escoliose congênita com associação VACTERLS para um desequilíbrio da coluna mais pronunciado e estão
(defeitos vertebrais, atresia anal, defeitos cardíacos, ístula traqueoesofágica,
associadas ao maior risco de progressão da curva.
anomalias renais e anormalidades dos membros) tratadas por observação
desde o nascimento. A curva torácica direita e a curva lombar compensatória
Por exemplo, vértebras em bloco completo (deformidade
tipo8 anos.
permanecem relativamente inalteradas desde o nascimento aos (A) 1 ano de idade e (B) aos II completa) ou hemivértebras não segmentadas são bloqueadas

1 crescimento
apófises 2 crescimento
apófises

FIGO. 26.9 Hemivértebra forçando a coluna em uma curva. Existem duas apófises de crescimento no lado da
hemivértebra e apenas uma no outro lado, levando a piora durante o crescimento.

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440 PEDIATRIA

na apófise superior e inferior. portanto, o potencial de crescimento paciente cresce, o tórax do paciente torna-se incapaz de suportar
longitudinal é muito pequeno e tende a não causar escoliose a respiração normal, uma condição denominada síndrome de
progressiva. As vértebras em bloco geralmente ocorrem em insuficiência torácica (TIS). A TIS pode ser avaliada clinicamente
vários locais ao longo da coluna e estão associadas a um por frequência respiratória e teste de excursão do polegar, por
pequeno potencial de crescimento e uma taxa de progressão testes específicos, como testes de função pulmonar, e
lenta (<1 grau por ano56,58,63). As hemivértebras não radiograficamente por radiografias simples e estudos volumétricos
segmentadas demonstram uma taxa de progressão semelhante, de tomografia computadorizada (TC).67 Fusão precoce de
uma vez que também são limitadas em seu potencial de crescimento por
deformidade
serem fundidas
escoliótica
às vértebras
antes dos
adjacentes.
9 anos de idade, especialmente
Hemivértebras encarceradas também não causam escoliose em pacientes que requerem mais de quatro níveis de fusão e
progressiva. Quando as vértebras em cunha estão localizadas aqueles com fusões proximais, também coloca os pacientes em
nas regiões torácica inferior ou toracolombar, a deformidade risco para o desenvolvimento de doença pulmonar restritiva.68,69
demonstra uma taxa de progressão relativamente baixa de 1 a 2 graus Além
por ano.56,58,63
disso, em comparação com pares saudáveis, pacientes com
localização e número de deformidades das hemivértebras escoliose congênita que foram tratados com extenso fusion
ao longo da coluna afetam a taxa de progressão da curva. demonstram valores de teste de função pulmonar diminuídos na
Especificamente, as hemivértebras torácicas superiores tendem capacidade vital forçada, volume expiratório forçado, capacidade
a progredir em média 1 a 2 graus por ano antes da puberdade, vital e capacidade pulmonar total, e menores escores de qualidade
depois 2 a 2,5 graus durante o estirão de crescimento puberal. de vida em 6,9 anos de seguimento. Em comparação com
No entanto, quando a deformidade está presente na coluna pacientes com escoliose congênita que foram fundidos em áreas
torácica inferior, as curvas demonstram uma progressão mais não torácicas, os pacientes tratados com fusão espinhal torácica
rápida de 2 graus por ano antes da puberdade e 2,5 a 3 graus por relataram menor altura da coluna, mais dor e menor função
ano durante o estirão de crescimento puberal. Além disso, pulmonar . estimulou o desenvolvimento de alternativas cirúrgicas
quando localizada na coluna da barra do tórax, a taxa de de preservação do crescimento para a fusão espinhal, incluindo
progressão é novamente muito mais rápida – 2 a 2,5 graus por hastes de crescimento, crescimento guiado, epifisiodese e
ano antes da puberdade e cerca de 3,5 graus por ano durante a toracoplastia de distração.
puberdade. A progressão mais rápida e a localização caudal
resultam em desequilíbrio substancial do tronco em comparação com outros locais de curvatura.56,58,63
Avaliação do Paciente
Da mesma forma, a extensão e a localização ao longo da
coluna vertebral de uma barra não segmentada unilateral afetam
grandemente o desenvolvimento natural da curva resultante. Exame físico
Quando localizado na coluna torácica superior, a taxa de O exame físico de um paciente com escoliose congênita é guiado
progressão é em média 2 graus por ano antes da puberdade e 4 pelo conhecimento de uma alta frequência de outras anomalias
graus depois. Para deformidade localizada na região torácica estruturais e neurais. A história materna, perinatal e os marcos
inferior, a progressão da curvatura é de 5 graus por ano antes da puberdade
de desenvolvimento
e 6,5 graus pordevem
ano durante
ser totalmente
a puberdade.
explorados. Deve-se
Novamente, deformidades com um ápice localizado na área observar a presença de covinhas, nevos, hemangiomas ou
toracolombar demonstram a maior taxa de deterioração – as manchas pilosas e/ou qualquer outra marca cutânea no dorso.
curvas geralmente aumentam 6 graus por ano antes da puberdade Deve-se verificar o equilíbrio do plano sagital e o equilíbrio
e 9 graus por ano após. As curvas na região lombar progridem coronal, o desalinhamento do ombro, bem como qualquer desvio
cerca de 5 graus por ano antes e depois da puberdade.56,58,63 da cabeça e do tronco do centro da pelve. Devido à conexão da
A anomalia mais progressiva é uma hemivértebra convexa, escoliose com a síndrome de Klippel-Feil, a coluna cervical deve
totalmente segmentada, associada a uma barra unilateral côncava. ser especialmente examinada, incluindo a amplitude de movimento
aqui não há potencial de crescimento no lado da barra, mas o do pescoço. Além disso, é fundamental avaliar e documentar o
lado da coluna com a hemivértebra segmentada continua a estado neurológico, incluindo força, reflexos, presença de atrofia
crescer. portanto, a coluna fica desequilibrada, resultando em e existência de ataxia ou mielopatia latentes. Flexibilidade da
curvas altamente progressivas. Esses tipos de distúrbios ocorrem deformidade, marcha, encurtamento do tronco e desigualdade no
com mais frequência na coluna torácica e são os mais graves de comprimento dos membros devem ser verificados. A dor, se
todos os distúrbios da escoliose. eles demonstram rápida presente, deve ser localizada e quantificada. O examinador deve
deterioração de até 14 graus por ano antes da puberdade, procurar outras anomalias das extremidades (particularmente malformação rad
resultando em encurtamento do tronco, discrepância no comprimento dos membros e deformidade estética franca.56,58,63

Efeitos no Conteúdo Torácico
Defeitos congênitos nas costelas e vértebras geralmente ocorrem
em conjunto. A fusão das costelas no contexto da escoliose pode
contrair o conteúdo torácico durante um período crucial de
desenvolvimento e, finalmente, comprometer o desenvolvimento
pulmonar. Isso ocorre porque o desenvolvimento alveolar ocorre
principalmente antes dos 5 anos de idade e a restrição precoce
da fisiologia respiratória causa efetivamente doença pulmonar restritiva .
Anomalias Associadas
Pacientes com escoliose congênita têm uma incidência aumentada
de outras diferenças sistêmicas, incluindo, entre outros, os
sistemas respiratório, cardíaco, renal, gastrointestinal e
neurológico. Testes de função pulmonar, ecocardiograma e
duplex renal podem contribuir para a preparação geral do caso.
Frequentemente, o sistema renal é visualizado na ressonância
magnética (RM) da coluna vertebral, eliminando a necessidade de um estudo a
Colaboração
com outras especialidades e com o paciente

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Capítulo 26 Escoliose Congênita 441

UMA B C

FIGO. 26.10 É mais fácil analisar uma (A) hemivértebra segmentada ou uma (B) barra unilateral quando as
radiografias são feitas antes dos 4 anos de idade. (C) Hemivértebra segmentada lombar em criança de 9 anos.

prestador de cuidados primários servirá para preparar a equipe cirúrgica os pontos de referência e a numeração/posicionamento irregular das
e otimizar o paciente para a cirurgia. vértebras aumentam o erro de medição intraobservador e interobservador

em até 10 graus. A comparação de radiografias atuais com radiografias

anteriores reduz esse erro.72–74 Como as curvas compensatórias
Imagem envolvem vértebras normalmente formadas, elas são medidas de forma
mais reprodutível e podem servir como um marcador para a progressão
A tomografia computadorizada pré-operatória define a anatomia e as da curvatura congênita. Se uma curva compensatória não progrediu, é
deficiências dos elementos posteriores. As ressonâncias magnéticas menos provável que tenha ocorrido progressão significativa em uma
podem excluir condições associadas da coluna, junção craniocervical e vísceras.
curva congênita.

Radiografias Tomografia Computadorizada

As radiografias simples continuam sendo o padrão para o diagnóstico e
classificação da escoliose congênita e para medir a magnitude e a
progressão da curva. Idealmente, as radiografias são obtidas antes dos
4 anos de idade (Fig. 26.10). Após este período de tempo, pode ser difícil
apreciar completamente a deformidade porque as vértebras são mais
ossificadas, especialmente nas áreas de fusão ou barras. Radiografias
feitas anteriormente – como radiografias de tórax, abdome ou rim –
podem fornecer informações valiosas ao cirurgião ortopédico sobre o
desenvolvimento inicial.
Achados sutis - como a presença e espaçamento de pedículos, bem
como costelas fundidas, atrésicas ou ausentes - fornecem pistas sobre
a deformidade subjacente.
As imagens padrão anteroposterior e lateral permitem verificar o tipo
e a localização da deficiência, medir a curvatura da coluna e avaliar a
largura do pedículo. No entanto, estudos mostraram que, mesmo nas
A confiabilidade intraobservador da medida dos ângulos de Cobb a partir
de radiografias simples é baixa na escoliose congênita, com até 10 graus
de erro de medida; a confiabilidade interobservador demonstra um erro
de medida maior.74 O relato preciso e confiável das curvas à medida que
o paciente amadurece ao longo do tempo é especialmente difícil. Além
disso, as radiografias simples não podem demonstrar a relação espacial
de cada estrutura das vértebras e o componente tridimensional da
escoliose congênita é difícil de avaliar. A TC com reconstrução
tridimensional pode ser usada para identificar de forma mais completa e
consistente as anormalidades da coluna vertebral, especialmente as
deficiências dos elementos posteriores, em casos complexos (Fig. 26.11).
A disposição espacial das vértebras afetadas e o equilíbrio da deformidade
podem ser melhor classificados. A TC e a reconstrução tridimensional
auxiliam na avaliação do tórax e do pulmão e destacam deformidades da

mãos de um especialista, as curvas de escoliose congênita medidas pelo parede torácica, incluindo: sinostoses de costelas, hipoplasia ou agenesia
ângulo de Cobb nas radiografias tradicionais são difíceis de medir com de costelas, saliências intracanais através dos forames radiculares e
confiabilidade. Irregular avaliação de TIS.75,76

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442 PEDIATRIA
FIGO. 26.11 A imagem tomográfica computadorizada com reconstrução
tridimensional permite que o cirurgião aprecie de forma mais completa as
anomalias complexas da coluna.
Imagem de ressonância magnética
As anomalias intraespinhais são frequentemente associadas à
escoliose congênita. O exame físico cuidadoso pode sugerir
disrafismo espinhal subjacente.38,77 A ressonância magnética
demonstra que o anomalia intraespinhal está em 30% a 41% dos
casos.78–80 Pacientes com escoliose congênita com hemivértebras
cervicais e torácicas tendem a ter mais anormalidades intraespinhais
do que aqueles com hemivértebra lombar. As anomalias mais
comuns relatadas são cordão amarrado, siringomielia e
diastematomielia. A ressonância magnética é indicada para avaliar a escoliose
grave da
congênita
1. Anomalias intraespinhais são encontradas em cerca de um terço
dos casos de escoliose congênita.81 Algumas podem exigir
tratamento neurocirúrgico por conta própria (por exemplo, uma
siringe grande), enquanto outras podem exigir colaboração
neurocirúrgica se uma cirurgia ortopédica corretiva for planejada
(por exemplo, , diastema tomielia).
2. O exame neurológico normal não exclui malformações
do neuroeixo.79,80
3. A ressonância magnética da coluna também normalmente
demonstra a presença ou ausência de anomalias renais, que
podem ou não capturar a avaliação de anomalias geniturinárias.71
Na prática, dada a necessidade de anestesia geral para obtenção
de RM em crianças pequenas, esta deve ser solicitada quando
houver achado de exame preocupante e/ou antes do procedimento
cirúrgico.
Tratamento
as malformações que apresentam uma taxa de progressão muito
baixa devem ser avaliadas periodicamente para possível progressão.
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No entanto, cerca de 50% dos casos de escoliose congênita
requerem tratamento cirúrgico.58–61 A correção da deformidade
deve ocorrer precocemente na escoliose congênita, o que permite
a correção do menor número possível de vértebras e proteção
contra descompensação estrutural grave e contínua da coluna.82–84
Anomalias vertebrais congênitas requerem monitoramento
clínico próximo em intervalos periódicos durante o crescimento.
A observação consistente permite avaliar a evolução das curvas da coluna verte
Em malformações complexas, o tratamento precoce é muitas vezes
mais simples e seguro.
Não operacional
Ao contrário da escoliose idiopática, o tratamento não cirúrgico
tem pouco valor na escoliose congênita. Apenas um pequeno
número de casos, caracterizados por curvas longas e flexíveis,
pode ser temporizado por órtese para retardar a progressão das
curvaturas.58,85,86 No entanto, essas curvas acabarão por se
descompensar a ponto de exigir tratamento cirúrgico. Em geral, o
monitoramento cuidadoso a cada 4 a 6 meses com exame regular
e avaliação radiográfica é prudente em curvas medindo até 40
graus.87 No entanto, outros fatores—
incluindo deformidade de personalidade, função pulmonar,
cardíaca ou neurológica – pode exigir intervenção cirúrgica precoce.
Por exemplo, espinhas com hemiver tebrae sucessivas e
totalmente segmentadas concomitantes com deformidades graves
adicionais da caixa torácica, causando SIT, podem ser submetidas
a intervenção cirúrgica mais cedo, independentemente do ângulo de Cobb.87
Operativo
Sem qualquer tratamento, 85% dos pacientes com escoliose
congênita terão uma curva maior que 45 graus na maturidade.56 A
escoliose congênita progride porque o potencial de crescimento
da coluna está desequilibrado. O reconhecimento precoce de
curvas com mau prognóstico é crucial para prevenir progressão
curva e possíveis
devido a três
complicações
fatores: neurológicas. O advento
dos implantes pediátricos específicos minimizou o problema da
proeminência do implante em crianças pequenas e demonstrou ser
seguro do ponto de vista neurológico.83 Recomenda-se o
monitoramento do potencial evocado motor e sensorial sempre
que possível. há um risco aumentado de lesão neurológica
perioperatória quando o monitoramento inicial não pode ser
estabelecido.88 Além disso, o monitoramento pós-operatório e a
documentação completa do funcionamento neurológico são
importantes porque a paraplegia após a cirurgia de deformidade
pode se apresentar de forma tardia, especialmente nas primeiras 72 horas .89,90
As indicações para cirurgia dependem de muitos fatores,
incluindo a natureza da anomalia vertebral, bem como sua
localização e extensão, a magnitude da curva e sua lexibilidade, a
idade do paciente e a presença de outras deformidades. O objetivo
da cirurgia é quádruplo: (1) obter uma coluna reta, com ou sem
redução da deformidade; (2) restaurar um perfil sagital fisiológico
enquanto mantém a lexibilidade; (3) progressão da curva limite; e
(4) preservar o crescimento normal da coluna tanto quanto possível,
fundindo apenas um segmento curto. Sete operações principais
foram descritas: fusão da coluna posterior, fusão combinada da
coluna anterior e posterior, hemiepifiseodese convexa, excisão de hemivértebras
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ressecção da coluna vertebral, osteotomias e progressão de
crescimento guiada.
Fusão da Coluna Posterior
A fusão posterior está entre as técnicas “mais simples” e “mais
seguras”, mas não é isenta de limitações ou complicações.91
Os candidatos ideais para fusão posterior são aqueles com curvas
pequenas e relativamente curtas que, de outra forma, têm potencial
de crescimento limitado na coluna anterior. Em geral, curvas não
maiores que 25 graus que são limitadas a não maiores que cinco
vértebras podem ser consideradas.87
A seleção dessas curvas minimiza o risco do fenômeno crank
shat92 que pode ser observado se o crescimento anterior da
coluna ainda estiver ativo. O fenômeno do virabrequim ocorre
quando o crescimento remanescente aumenta a curva. Além disso,
a lordose na região de fusão proposta é uma contraindicação para
a fusão posterior porque o crescimento anterior piorará a dose.
Uma revisão de 54 pacientes com escoliose congênita relatou uma
incidência de virabrequim de 15% em pacientes submetidos à
fusão posterior antes dos 10 anos de idade, especialmente aqueles
com cirurgia em idade precoce e curvas maiores que 50 graus.92
A fusão espinhal posterior pode causar problemas significativos
à medida que a criança continua a envelhecer. Em uma grande
revisão de meta-análise de pacientes com escoliose de início
precoce, escoliose congênita e escoliose infantil submetidos à
fusão espinhal posterior para fusão definitiva presumida na primeira
infância, a cirurgia de revisão foi necessária em 24% a 39% dos
casos.93 Adição Além disso, a doença pulmonar restritiva ocorre
em muitos desses pacientes,93 embora deva-se observar que o
manejo não cirúrgico e a progressão contínua da curva também
podem ter efeitos negativos na função pulmonar.94 Pacientes de 1
a 4 anos são mais adequados para esse procedimento. A fusão
posterior pode ser considerada um procedimento profilático.
A imagem da coluna antes da exposição é útil porque a área de
deformidade é muitas vezes difícil de localizar apenas por inspeção
e palpação. Durante a exposição, a falha em reconhecer os defeitos
laminares posteriores potencialmente complexos pode levar a
lesão neurológica. Após a exposição dos elementos posteriores, a
coluna deve ser novamente fotografada para confirmar que a
deformidade alvo, que pode ter componentes anteriores, se alinha
com os elementos posteriores. Algumas deformidades,
principalmente barras anteriores ou hemivértebras desalinhadas,
possuem elementos anteriores que não correspondem aos
elementos lógicos posteriores. Devido à difícil localização da
deformidade, existe o risco de estender a fusão além da cirurgia
originalmente planejada. A fusão deve incluir todas as vértebras
envolvidas na curva congênita e deve se estender lateralmente aos
processos transversos. A fusão bem-sucedida é alcançada pela
ressecção completa da faceta, decorticação e colocação de grade
óssea abundante. A instrumentação posterior pode ser usada com
segurança no paciente pediátrico para diminuir o risco de
pseudoartrose. É claro que os elementos posteriores podem estar
deformados, com lâminas fundidas ou ausentes, ou pedículos
finos que não se prestam bem à instrumentação. Com o avanço da
idade, normalmente por volta dos 2 anos, a instrumentação torna-
se viável. Um gesso pós-operatório ou um colete rígido é então
necessário por 2 a 3 meses para obter a fusão e a correção da curva.
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Capítulo 26 Escoliose Congênita 443
Fusão Combinada da Coluna Anterior e Posterior
Enquanto a abordagem apenas posterior apresenta deficiências
devido ao risco de crescimento anterior, a fusão anterior e posterior
combinada pode prevenir a progressão de forma mais eficaz.84 As
principais indicações para uma fusão anterior e posterior
combinada são uma deformidade com potencial significativo de
crescimento anterior e posterior . Por exemplo, uma barra unilateral
com uma hemivértebra contralateral seria apropriada para uma
4
fusão combinada da coluna anterior e posterior.
A realização de uma abordagem anterior permite a discectomia
e a remoção das placas terminais vertebrais, o que aumenta a
flexibilidade da coluna e o potencial de correção da deformidade.
Ao contrário da fusão apenas posterior, a abordagem combinada,
ou mesmo apenas anterior, é apropriada para curvas lordóticas. A
fusão combinada pode diminuir a taxa de pseudoartrose, diminuir
o fenômeno do virabrequim e também pode ser aumentada por
instrumentação. A grade óssea anterior é normalmente colocada
para fusão. Dependendo da preferência do cirurgião e da localização
da deformidade, o procedimento anterior pode ser realizado através
de uma técnica anterior, aberta, toracoscópica,95 ou através de
uma abordagem posterior. O acesso às vértebras anteriores por
via posterior é mais viável na junção toracolombar por meio de
dissecção retropleural, principalmente se o cirurgião puder tirar
proveito de um elemento cifótico.
Hemiepifisiodese Convexa
O conceito de hemiepifisiodese convexa é o mesmo comumente
empregado para deformidade de ossos longos em crescimento. O
cirurgião é capaz de tirar vantagem disso e poupar o paciente de
desestabilização intraoperatória ou parada de crescimento de todo
o segmento da coluna fundida, com parada de crescimento
convexa. A hemiepifisiodese convexa retarda o crescimento do
lado convexo enquanto a curva côncava ainda cresce, permitindo
a correção da deformidade progressiva segura e relativamente
controlada.96 Assim, falhas de segmentação com pouco ou nenhum
potencial de crescimento não podem ser tratadas com sucesso
dessa maneira. Os candidatos ideais para hemiepifisiodese convexa
são jovens o suficiente para que o crescimento permita correção
significativa, uma curva menor que 70 graus, tenham seis ou menos
vértebras envolvidas e demonstrem um potencial de crescimento
côncavo significativo.97 Os pacientes devem ter 6 anos ou menos
porque o crescimento da coluna é dois terços completos nesta
idade.98 Tradicionalmente, a cifose congênita patológica ou lordose
tem sido uma contraindicação para este procedimento.99 Por
exemplo, uma deformidade apropriada para este tratamento pode ser uma única o
A hemiepifisiodese convexa normalmente requer uma exposição
anterior e posterior; entretanto, métodos somente posteriores são
viáveis. A abordagem anteroposterior combinada tradicional
permite a remoção da porção convexa dos discos e placas
terminais vertebrais e a fusão desta porção convexa com a grade
óssea pela via anterior; a remoção das articulações facetárias
unilaterais e a fusão são concluídas através da exposição posterior.
A hemiepifisiodese convexa tradicional sem instrumentação
normalmente produz uma correção modesta da curva, da ordem de
0 a 15 graus por maturidade; alguns pacientes atingem apenas uma
parada da progressão.100 Grande parte da correção com
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444 PEDIATRIA

a parada do crescimento parece ser alcançada de forma aguda no
momento do procedimento inicial, que é então tentada ser mantida
com imobilização pós-operatória.
Tal como acontece com os outros tratamentos, a instrumentação
pode ser usada para obter uma melhor correção intraoperatória -
compressão posterior convexa é normalmente utilizada com bons
resultados na parada do crescimento convexo.101,102 Análise de
acompanhamento precoce de 11 pacientes com curvas congênitas
longas e abrangentes (envolvendo múltiplas vértebras) que se
submeteram a este método de distração posterior côncava na
hemiepifisiodese instrumentada convexa apresenta resultados
animadores. Uma parada de crescimento convexa instrumentada
apenas posteriormente com parafusos pediculares em cada
segmento no lado convexo pode evitar a necessidade de cirurgia
anterior. Uma coleção de 13 pacientes tratados com o procedimento
de parada de crescimento convexa apenas posterior descrito
anteriormente demonstrou que o procedimento é seguro e que as
curvas melhoraram em 5 graus ou mais em nove pacientes, enquanto as curvas de dois pacientes
no ápice da curva na junção toracolombar, coluna lombar ou coluna
lombar sacral, e com translação lateral fixa do tronco. A excisão
cervicotorácica ou de hemivértebras cervicais foi relatada, mas é um
procedimento mais complexo devido à artéria vertebral.105 As
hemivértebras podem ser ressecadas apenas por procedimento
anteroposterior ou posterior.
A excisão combinada anterior e posterior da hemivértebra permite
a exposição circunferencial da coluna e a excisão completa dos
discos adjacentes. A exposição anterior e posterior pode ser obtida
por procedimentos sequenciais sob um único anestésico ou quando
realizada simultaneamente.106,107 Após a excisão, a coluna instável
é então estabilizada com instrumentação anterior e/ou posterior
tipicamente utilizando uma grade estrutural anterior, que é útil em o
lado côncavo para manter um contorno sagital normal. A
instrumentação pode então ser usada tanto anterior quanto
posteriormente para aplicar compressão e estabilizar ainda mais a
coluna. A necessidade de imobilização pós-operatória é determinada
pela impressão permaneceram
do cirurgião as mesmas.103
sobre a estabilidade da coluna (Fig.
26.12).

Excisão de hemivértebra
A excisão de hemivértebras é preferida nos casos em que uma
hemivértebra causa curvatura progressiva e deformidade com
desequilíbrio troncular. Em contraste com a fusão e a epifisiodese
convexa, a excisão da hemivértebra corrige agudamente a curva e
corrige o desequilíbrio do tronco. A excisão da hemivértebra é
recomendada se a curva progredir significativamente. A excisão de
hemivértebra instrumentada fornece o mais alto grau de correção,
principalmente se realizada antes dos 3 anos de idade.104 A excisão
de hemivértebra é ideal para uma hemivértebra totalmente segmentada
Semelhante à hemiepifisiodese convexa, a excisão da
hemivértebra também pode ser realizada por meio de uma única
abordagem posterior devido aos avanços na imagem e
monitoramento.108–111 A indicação ideal para uma abordagem
apenas posterior é uma hemivértebra localizada na junção
toracolombar ou na coluna lombar , com alguma cifose associada.62
A abordagem apenas posterior é estabilizada com instrumentação
transpedicular segmentar após a excisão.111,112 A experiência
clínica mostrou que os parafusos pediculares, mesmo em crianças
pequenas, não causam estenose espinhal. Se necessário, ganchos podem aument

UMA B C D E

FIGO. 26.12 (A–C) Radiografias de um menino de 2 anos com cifoescoliose progressiva ao nível
da hemivértebra L1. (D–E) O paciente foi submetido à ressecção de hemivértebras e fusão espinhal
anterior e posterior com instrumentação espinhal posterior. Ele foi colocado engessado e manteve boa correção no pós-operatório.

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Capítulo 26 Escoliose Congênita 445

Osteotomias A instrumentação rígida que controla a coluna vertebral acima e abaixo

Curvas complexas com múltiplas fusões, instrumentação prévia e
desequilíbrio significativo do tronco podem justificar múltiplas osteotomias
anteriores e posteriores para permitir a mobilização da coluna.
Pacientes submetidos a osteotomias devem ter imagens pré-operatórias
de toda a coluna para descartar anomalias intraespinhais no canal. Após
a realização das osteotomias, a correção da curva pode ser realizada no
mesmo estágio. A correção de deformidades complexas pode incorporar
osteotomias com outros tipos de procedimentos. Múltiplas osteotomias
de costelas côncavas adicionam flexibilidade.
Pode ser considerada como alternativa no tratamento de curvas congênitas
rígidas envolvendo mais de três níveis ou curvas múltiplas separadas por
pelo menos dois segmentos que de outra forma exigiriam ressecções
vertebrais múltiplas.
Ressecção da Coluna Vertebral
A ressecção da coluna vertebral (VCR) descreve a ressecção completa de
segmentos vertebrais usando abordagens anteriores e posteriores
combinadas ou uma abordagem apenas posterior, o que permite correção
de deformidade tridimensional significativa.113,114 Esta técnica pode ser
aplicada para corrigir deformidades moderadas a graves da coluna
vertebral. , incluindo aquelas com grandes curvas rígidas, translação ixa
do tronco ou assimetria entre o comprimento da coluna convexa e côncava
da deformidade.
O videocassete apresenta risco significativo de lesão neurológica114–116 ( Fig. demonstraram alcançar maior correção da curva e permitir maior
26.13). seu alto risco é parcialmente secundário à natureza grave da
deformidade elegível para videocassete e parcialmente devido à
instabilidade resultante da ressecção segmentar e instrumentação.
da área de ressecção deve ser realizada em procedimentos de
videocassete. A instrumentação é imperativa para prevenir e tratar o risco
real de subluxação da coluna vertebral. A grade estrutural anterior pode
ser usada no lado côncavo da construção para manter um contorno
sagital normal. Da mesma forma, uma grade estrutural posterior,
preferencialmente da costela do paciente, pode ser usada para cobrir um
defeito de laminectomia.115,116 As liberações também são normalmente
realizadas no ápice de deformidades de escoliose ou cifoescoliose para
4
facilitar a colocação de parafusos pediculares.
Procedimentos de crescimento guiado
Em um paciente jovem com deformidade progressiva, hastes em
crescimento proporcionam correção progressiva da curva e expansão do
tórax. Isso é especialmente valioso para deformidades congênitas da
coluna com fusões de costelas concomitantes, que levam a doença
pulmonar restritiva e/ou TIS. Em geral, os procedimentos de crescimento
guiado devem ser considerados como uma alternativa à fusão espinhal
longa. Uma consideração importante a ser discutida com o paciente e a
família é o compromisso de se submeter a vários procedimentos cirúrgicos
da coluna vertebral, geralmente a cada 6 meses.
Entre as complicações potenciais estão a perda de âncoras espinhais,
infecção, dor pós-operatória, fratura do dispositivo por fadiga por estresse,
paralisia do plexo braquial e lesão neurológica.117,118
Hastes de crescimento duplas alongadas em intervalos de 6 meses
crescimento da coluna vertebral quando comparadas a hastes de
crescimento simples. e desenvolvimento da parede torácica:

UMA B C D

FIGO. 26.13 (A–B) Radiografias de escoliose congênita grave medindo 120 graus em uma menina de 15 anos. (CD)
O paciente foi submetido a instrumentação de fusão espinhal posterior, ressecção da coluna vertebral direita e
discectomias múltiplas.

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446 PEDIATRIA

UMA B C

FIGO. 26.14 (A) Radiografia de deformidade torácica grave associada a escoliose congênita e múltiplas fusões de
costelas em uma criança sintomática de 4 anos de idade. (B–C) O paciente foi submetido a múltiplas osteotomias de
costelas com o uso de costela protética vertical expansível de titânio ancorada de costela a costela e de costela a coluna.

aumento na altura e largura torácica e melhora no ângulo de Cobb 4. A cirurgia deve ser realizada o mais cedo possível para evitar alterações
(Fig. 26.14). estruturais secundárias.

Os bastões de crescimento controlados magnéticos (MCGRs) 5. Todos os pacientes com escoliose congênita devem ser avaliados para
anomalias geniturinárias. Eles também devem ser submetidos a RM
continuam a expandir as possibilidades de procedimentos de
panespinhal se ocorrer progressão significativa ou se a cirurgia for indicada.
crescimento guiado. Em vez de reoperação contínua com troca de
6. O primeiro filme disponível deve ser analisado e utilizado para
implantes, como é necessário com hastes de crescimento
comparações posteriores.
convencionais, os MCGRs podem facilitar o controle da curva, manter
7. O erro de medição para escoliose congênita é maior que idiopático
o crescimento ao longo da coluna e poupar o paciente de várias (aproximadamente 10 graus).
reoperações usando métodos de distração não cirúrgicos. Dados 8. O risco neurológico da cirurgia da coluna é maior para escoliose
preliminares sobre MCGRs são promissores tanto do ponto de vista congênita do que para outros tipos.
de segurança quanto de eficácia.120,121 Estudos de resultados de 9. Anomalias congênitas dos elementos posteriores geralmente não se
longo prazo são necessários para informar melhor a tomada de decisão cirúrgica sobre o uso
correlacionam deanomalias
com procedimentos de crescimento
dos corpos e podem exigirguiado.
TC
tridimensional para pré-visualização.
10. O cirurgião deve estar ciente dos defeitos laminares da linha média ao usar

Conclusão uma exposição posterior.

A escoliose congênita apresenta imensa variação na deformidade,
impacto e opções de tratamento. Nem todos os casos se beneficiam
da cirurgia. O exame regular deixará claro quais padrões requerem
intervenção. Os avanços na cirurgia favorável ao crescimento
forneceram muitas outras opções de tratamento. Avanços em
imagens, monitoramento e técnicas operatórias tornarão o tratamento
o mais seguro possível.
PONTOS CHAVE
1. A avaliação das anomalias vertebrais é melhor na primeira infância.
2. A deformação progressiva é devido ao desequilíbrio no crescimento da coluna.
Algumas anomalias vertebrais não levam ao desequilíbrio e são
provavelmente não produzirá deformidade.
3. A órtese quase não tem efeito nas curvas congênitas da coluna.
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Este artigo deiniu o risco de progressão e as diferenças entre padrões de
anomalias e níveis da coluna vertebral.
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operatória inovadora e primeiros resultados. Coluna. 2002;27:1116-1123.
Este artigo revolucionou o tratamento das hemivértebras ao
mostrar a segurança de uma abordagem posterior.

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compreensão da etiologia genética dos distúrbios de segmentação vertebral
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Esta é uma excelente revisão dos avanços na compreensão dos fatores
genéticos e ambientais que contribuem para o desenvolvimento vertebral.
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insuficiência torácica associada a costelas fundidas e escoliose congênita. J
Bone Joint Surg Am. 2003;85:399-408.
Este artigo caracteriza a síndrome da insuficiência torácica, que levou
ao desenvolvimento de procedimentos de crescimento guiado no
tratamento da escoliose congênita.
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Machine Translated by Google
CAPÍTULO
27
A escoliose idiopática é a causa mais comum de deformidade da coluna
vertebral em pacientes pediátricos, abrangendo 80% de todas as
escolioses. Como sua etiologia não é conhecida, é um diagnóstico de
exclusão - outras causas como congênitas, sindrômicas, neuromusculares
e posicionais (discrepância do comprimento da perna) devem ser
descartadas. O diagnóstico radiográfico requer um ângulo do plano
coronal, medido pelo método de Cobb, de 10 graus ou maior.
Pacientes com curvas menores que 10 graus são considerados como
tendo assimetria espinhal.1,2 Ponseti e Friedman3 descreveram pela
primeira vez a escoliose de início precoce em 1950. Mais tarde, Dickson4
expandiu ainda mais esse conceito e propôs que a escoliose idiopática
fosse dividida em precoce (0-5 anos) e início tardio (>5 anos), com base
na velocidade de crescimento da coluna observada nesses dois grupos etários.
Atualmente, a escoliose idiopática é dividida em quatro categorias com
base na idade de início: infantil (do nascimento aos 2 anos + 11 meses),
juvenil (3-9 anos + 11 meses), adolescente (10-17 anos + 11 meses) e
adulto (18 anos ou mais).5 Os tratamentos incluem observação atenta,
órtese e intervenção cirúrgica. A segurança do paciente é imperativa e é
alcançada por meio de treinamento adequado, seleção cuidadosa do
paciente e adesão aos princípios da cirurgia de deformidade. A tecnologia
e os procedimentos avançados melhoraram o tratamento cirúrgico, com
os objetivos finais sendo a segurança do paciente, a satisfação, a
preservação do movimento e a escolha dos níveis de fusão ideais para
evitar a necessidade de intervenção cirúrgica adicional.
Epidemiologia
A escoliose infantil e juvenil são menos prevalentes do que a escoliose
idiopática do adolescente. A escoliose idiopática infantil é mais comum na
Europa, constituindo menos de 1% dos casos de escoliose idiopática nos
Estados Unidos. Normalmente, estas são curvas torácicas laterais, muitas
vezes ocorrendo entre os meninos. Revisões recentes sugerem que pode
haver um declínio em sua incidência.6
Em contraste, os casos juvenis são tipicamente diagnosticados aos 5
anos de idade em meninos e 7 anos em meninas, representando cerca de
10% a 20% dos casos de escoliose idiopática.3 Além disso, os casos
juvenis ocorrem predominantemente em meninas; entretanto, entre 3 e 6
anos de idade, parece haver uma distribuição semelhante entre meninos e
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Escoliose Idiopática 4
Lawrence G. Lenke
Fernando E. Silva
Ronald A. Lehman Jr.
meninas, apenas para se tornar predominante novamente em meninas
com 6 anos de idade. Os padrões de curva assemelham-se muito aos dos adolescentes.
A escoliose idiopática do adolescente (EIA) é o tipo mais prevalente. Entre
os adolescentes, a prevalência de curvas de 10 graus é inferior a 3%, com
cerca de 5% das curvas apresentando progressão superior a 30 graus.4
sua prevalência diminui em função da magnitude da curva, porém, para
cerca de 0,3% a 0,5 % e 0,1% em curvas medindo 20 graus e 40 graus,
respectivamente.7 A prevalência de curvas maiores que 10 graus é maior
entre as meninas, com uma proporção de 4:1 de meninas para meninos,
aumentando para 9:1 quando as curvas atingem um faixa operacional de
cerca de 40 a 50 graus.8
Etiologia
Apesar de décadas de pesquisa, a causa específica da escoliose idiopática
permanece indefinida e provavelmente multifatorial. Possíveis causas de
escoliose idiopática infantil incluem moldagem intrauterina ou pressão
pós-natal na coluna vertebral a partir da posição supina durante o sono.
Outras etiologias que têm sido consideradas na escoliose idiopática
incluem disfunção na propriocepção ao mau desenvolvimento em
geradores de padrões centrais na medula espinhal, distúrbios do tecido
conjuntivo, problemas hormonais e alterações musculares/estruturais.9-12
A literatura sugere, no entanto, que em a deformação observada da coluna,
a mecânica única da postura totalmente ereta, exclusiva dos humanos,
assim como a genética, desempenham papéis importantes em seu
desenvolvimento e progressão. Kouwenhoven e Castelein13 concluíram
que muitos fatores podem desempenhar um papel no início e progressão
da EIA em uma determinada idade. O estirão de crescimento observado
entre os adolescentes parece desempenhar um papel na progressão
porque, à medida que a coluna cresce, parece haver uma influência
mecânica quando uma carga crítica de flambagem é atingida. Relatos na
literatura continuam a sugerir fortemente uma ligação genética.14
Genética
É amplamente aceito que a genética desempenha um papel importante
na escoliose idiopática. Em 2008, Kulkarni e colegas15 mapearam um gene
CHD crítico para o desenvolvimento para 15q26.1 e, juntos
451
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452 PEDIATRIA
com CHD7, sugeriram um possível papel de CHD2 no
desenvolvimento embrionário da coluna. Em esforços para mapear
o(s) gene(s) responsável(is) pela escoliose idiopática, Gao e
colegas16 relataram que o primeiro gene (CHD7) no locus 8q12
estava associado a uma escoliose idiopática familiar. No entanto,
Tilley e colegas não conseguiram replicar as descobertas de
Gao.17 Em contraste, Takahashi et al. detectaram uma forte
associação entre AIS e rs11190870 próximo ao LBX1, observando
que isso estava associado tanto à suscetibilidade quanto à progressão da
progressão.
Hua et ai. corroboraram os últimos achados ao relatarem a forte
associação entre AIS e rs11190870 próximo ao LBX1 em um grupo
japonês com AIS.19 Em termos de herança, a prevalência é de 11%
entre parentes de primeiro grau, 2,4% entre parentes de segundo
grau e 1,4% entre parentes de terceiro grau.20 A concordância
entre gêmeos monozigóticos e dizigóticos varia de 73% a 92% e
36% a 63%, respectivamente.21,22 Anderson e colaboradores23
publicaram um estudo de base populacional retirado do Tentativa
dinamarquesa de gêmeos Regis em que 46.418 gêmeos foram
registrados. Dos 34.944 entrevistados, a taxa de concordância para
gêmeos monozigóticos foi de 13% versus 0% para gêmeos
dizigóticos. Gurnett e colegas 24
publicaram um relato de uma única família multigeracional na qual
AIS e pectus excavatum segregaram como uma condição
autossômica dominante. por meio de análise de ligação, os
investigadores identificaram um locus genético para as duas
condições no cromossomo 18q. Assim, embora a base genética e
hereditária exata da escoliose permaneça indefinida, vários
cromossomos parecem desempenhar um papel. Além disso, seu
modo de herança permanece obscuro, já que ambos os modos de
herança autossômico recessivo, autossômico dominante com
penetrância variável e dominante ligado ao X foram relatados.
História Natural
Cerca de 90% das curvas infantis apresentam resolução
espontânea, especialmente entre lactentes com menos de 1 ano
de idade ao diagnóstico.6,25 As curvas que tipicamente progridem
são curvas duplas com componente torácico. A percepção da
progressão da curva pode ser obtida a partir da diferença do ângulo
costela- vertebral (RVAD) e da “fase da cabeça da costela”. - colo
até a metade da cabeça da costela correspondente; o ângulo
formado pela interseção dessas linhas é o ângulo vertebral da
costela ou RVA. Para calcular o RVAD, o ângulo do outro lado da
mesma vértebra também é calculado. A diferença entre os valores
dos RVAs nos lados côncavo e convexo da curva é o RVAD. Em
termos de fase da cabeça da costela, se a cabeça e o colo da
costela convexa do corpo vertebral no ápice da curva não se
sobrepõem ao corpo vertebral, denomina-se fase I; se ele se
sobrepuser, é denominado fase II. Não é necessário calcular o
RVAD quando uma curva é do tipo fase II, pois é quase certo que
progridam. Curvas com RVAD maiores que 20 graus ou ângulos
de fase II são muito prováveis de progredir.
Embora as curvas de escoliose juvenil inferiores a 25 graus
também possam se resolver espontaneamente, cerca de 70% dos
tipos de curvas juvenis tendem a progredir, com 50% exigindo órtese e 50%
do paciente
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tratamento. Essas curvas tendem a progredir se a escoliose
idiopática for diagnosticada antes dos 6 anos de idade e/ou se
tiverem um ângulo de Cobb maior que 30 graus. Aqui, o RVAD não
provou ser um preditor útil da progressão da curva.
Muitos fatores influenciam a história natural da EIA. Potencial
de crescimento, maturidade esquelética, magnitude da curva e
localização são considerações importantes ao avaliar a progressão da EIA.
História familiar, gênero e rotação não parecem influenciar a
curva de AIS.18
O pico de crescimento em altura parece correlacionar-
se melhor e é um melhor preditor de progressão do que a maturidade esquelétic
Em termos de influências biomecânicas, isso provavelmente é
secundário ao alcance de uma altura crítica da coluna vertebral, o
que leva a uma carga crítica de flambagem e maiores momentos
fletores com eventual progressão da curva. Nas meninas, o pico
de crescimento em altura parece ocorrer 6 a 12 meses antes do
início da menarca. Nos meninos, o pico de crescimento em altura
parece correlacionar-se com o fechamento da cartilagem trirradiada.
Curvas maiores ou duplas tendem a progredir mais do que curvas
menores ou simples. Além disso, as curvas podem progredir após
a maturidade esquelética; curvas torácicas maiores que 50 graus
e curvas toracolombar/lombar (TL/L) maiores que 40 graus podem progredir em
Avaliação
História e Exame Físico
Uma história completa, incluindo qualquer história familiar de
escoliose, é obtida e um exame físico é realizado. Em casos infantis
e juvenis, em particular, é obtida uma história pré-natal completa,
do nascimento e do desenvolvimento. No adolescente, nota-se o
histórico do estirão de crescimento. O período de tempo após a
menarca é uma indicação do potencial de crescimento
remanescente. Uma menina cresce mais rápido um ano antes do
início da menarca e geralmente termina o crescimento 2 anos após
o início. As alterações na voz dos meninos também são notadas,
pois quando essa alteração já se inicia, o estirão de crescimento
está em sua fase mais intensa. Quando a voz adquiriu características
adultas, a taxa de crescimento começou a desacelerar. A duração
da alteração vocal varia entre menos de 1 ano a mais de 3 anos.
suas informações são imperativas na determinação da velocidade
de pico de crescimento e como preditores do potencial de
crescimento e suas implicações na possível progressão da
curva.29 Os sintomas de dor e/ou fraqueza e como o paciente
percebe sua aparência em relação à deformidade são especialmente
importantes com AIS .30 Durante o exame, a altura, o peso e a
idade (anos mais meses desde o último aniversário) são registrados.
A cabeça é examinada com atenção especial para torcicolo e
plagiocefalia, dada sua maior incidência com escoliose infantil.
Possíveis condições e anomalias que podem estar presentes
incluem anomalias bucais e palatinas, manchas café-com-leite e
ondulações na linha média ou manchas de cabelo, ou ambos,
sobre a coluna lombodorsal, que podem ser pistas clínicas
importantes para a presença de patologia intraespinal. A frouxidão
dos membros também é verificada e, quando presente, é solicitado
aconselhamento genético. A merda do tronco, um correlato clínico
da rotação da curva, é avaliada quando o paciente fica em pé com
os quadris e joelhos totalmente estendidos. A relação da cabeça
cirúrgico
com a pelve também é observada na avaliação do equilíbrio coronal
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anotado.31 A rotação da curva é avaliada por meio de um teste
de Adams para frente e é quantificada com um escoliômetro.
isso é de importância crítica quando se considera uma fusão
torácica seletiva. sua avaliação é modificada em lactentes pela
colocação do paciente no joelho do examinador, o que também
auxilia na avaliação da rigidez da curva, fator importante em
termos de prognóstico. Alternativamente, um teste de flexão
para frente sentado pode ser realizado. Esta última manobra
também pode ajudar a avaliar plagiocefalia e displasia do
desenvolvimento do quadril, especialmente em lactentes. A
discrepância no comprimento da perna e a obliquidade pélvica
também são avaliadas.32 Quando a discrepância no
comprimento da perna é a causa provável da deformidade, um
sapato aceso é usado para reavaliar o paciente para determinar
se a curva está corrigida. Um exame neurológico completo
inclui todos os nervos cranianos, força motora, reflexos
(incluindo reflexos abdominais, muitas vezes associados a
malformações de Chiari), modalidades sensoriais e marcha . ,
bem como infecção, neoplasias e espondilolistese - também devem levando
Avaliação radiográfica
São obtidas as vistas iniciais posteroanterior e lateral de 36 × 14 fusão seletiva levando a um resultado equilibrado.46,47 esta
polegadas em pé de cassete. Os ângulos de Cobb coronal e
sagital são medidos.2 Curvas maiores que 20 graus em bebês
e crianças; quaisquer sintomas neurológicos presentes em
pacientes com escoliose idiopática; e padrões de lado esquerdo,
angulares agudos ou curvas irregulares requerem investigação
adicional, incluindo rastreamento com ressonância magnética
da coluna total.34,35 Quando anomalias do sistema nervoso
estão presentes na ressonância magnética, uma consulta
neurocirúrgica pediátrica é indicada. 36,37 Em curvas
avançadas, quando a cirurgia é planejada, são obtidos filmes
em decúbito dorsal, flexão lateral e pronação para a classificação dapelo
Sistemas de Classificação
Atualmente, não existem sistemas de classificação formal de
curvas aceitos para escoliose infantil ou juvenil. No entanto,
utilizando métodos formais de construção de consenso,
cirurgiões experientes no tratamento de escoliose de início
precoce (EOS) desenvolveram um novo sistema de classificação
para EOS, com todos os componentes principais demonstrando
confiabilidade interobservador substancial a excelente. seu
sistema de classificação provavelmente servirá como base
para orientar os esforços de pesquisa em andamento e
padronizar a comunicação no ambiente clínico.38 Da mesma
forma, em seu esforço para desenvolver um sistema de
classificação para escoliose juvenil, Lenke et al. modificaram a
classificação inicial de Lenke para AIS. Este segue basicamente
todos os princípios da classificação AIS, mas utiliza a linha de
prumo C7 e a linha vertical sacral central (CSVL) para decidir
se as curvas torácicas menores ou toracolombar são estruturais
ou não, respectivamente. O caráter estrutural da curva torácica
proximal é avaliado pela relação da primeira costela com a
curva torácica principal. Embora tal classificação não tenha
sido amplamente utilizada, ela atesta o desejo dos autores de continuar contribuindo
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Capítulo 27 Escoliose Idiopática 453
A primeira classificação de EIA baseada em tratamento foi
desenvolvida em 1983 por King e colaboradores.40 Com base
em uma série de 405 pacientes com EIA, seu sistema uniplanar
analisava curvas torácicas apenas no plano coronal. seu
sistema permitiu o planejamento cirúrgico e ajudou a avaliar se
uma curva King II poderia ou não ser fundida seletivamente.41
A confiabilidade interobservador e intraobservador desse
sistema tradicional de classificação torácica provou ser
razoável, na melhor das hipóteses.42,43 Além disso, a
4
descompensação coronal tem foram relatados após fusões
seletivas King II, levando Lenke et al. desenvolver critérios mais rigorosos pa
Lenke e colegas44 desenvolveram um sistema de
classificação abrangente e prático em 2001 que analisa os
planos coronal e sagital (Fig. 27.1). Inclui não apenas curvas
torácicas, mas também padrões de curva TL/L. Sua
confiabilidade interobservador e intraobservador foi
demonstrada.42,43 Sua definição das características estruturais
da curva torácica proximal tem sido considerada confiável,
a fusões proximais mais curtas quando essa curva não
ser descartados.
é estrutural.45 Também permite uma avaliação mais rigorosa
da curva natureza estrutural, permitindo uma análise mais
objetiva de quando uma determinada curva pode tolerar uma
última é clinicamente significativa, pois um dos princípios mais
importantes na prevenção da descompensação pós-operatória
é a identificação adequada de padrões de curva, incluindo
quais curvas podem tolerar uma fusão seletiva.41,48 sua
classificação de três camadas combina um tipo de curva (1 a 6)
com lombar coronal (A, B ou C) e torácica sagital (ÿ, N ou + ) modificadores pa
Avanços recentes baseados no sistema de classificação de
Lenke levaram à tentativa de inclusão de um terceiro modiier:
a última vértebra tocada (TV). A VT é a vértebra TL/L mais
cefálica, T12–L5, da curva estrutural mais baixa que é tocada
curvaCSVL.
e para
Nos
avaliar
tiposadelexibilidade
curva 3 a 6,
daacurva.
VT é a vértebra mais
cefálica (T12–L5) tocada pelo CSVL abaixo do ápice da curva
TL/L estrutural, esteja essa curva incluída na fusão ou não. Tal
modificador auxilia em uma avaliação mais completa da
classificação da curva de Lenke (por exemplo, 5CN–L3, onde
L3 é o TV da curva estrutural mais baixa) e serve como um
marco para a seleção objetiva da vértebra instrumentada mais
baixa (LIV). ) em curvas de Lenke 1A, bem como fusões
torácicas seletivas. A identificação da TV e a comparação com
a LIV selecionada também auxiliam na análise da curva pós-
operatória, na avaliação do comprimento da fusão distal e na
avaliação geral do tratamento cirúrgico do AIS.49,50 Se a LIV
for a TV pré-operatória, então a TV a LIV relação é (0); se a LIV
for um nível cefálico à TV, então é (ÿ1); e (+1) quando a LIV
estiver um nível caudal à VT pré-operatória.
Classificação Tridimensional
A escoliose é uma deformidade tridimensional conhecida e,
embora o sistema de classificação de Lenke leve em conta os
planos coronal e sagital, não leva em conta os planos axial ou
transverso da deformidade. Uma força-tarefa da Scoliosis
Research Society continua trabalhando no desenvolvimento de
uma análise tridimensional clinicamente útil para ajudar a
definir ainda maispara o tratamento
a classificação dade pacientesele
escoliose. com deformidades.39
fator chave em uma
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454 PEDIATRIA

O SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO Lenke PARA AIS

Tipo de curva Torácica proximal Torácico principal Toracolombar/lombar Descrição

1 Não estrutural Estrutural* Não estrutural Torácica principal (MT)

2 Estrutural† Estrutural* Não estrutural Torácico duplo (DT)

3 Não estrutural Estrutural* Estrutural† Duplo principal (DM)

4 Estrutural† Estrutural§ Estrutural§ Triplo maior (TM)

5 Não estrutural Não estrutural Estrutural* Toracolombar/lombar (TL/L)

6 Não estrutural Estrutural† Estrutural* Toracolombar/torácico-lombar-principal (TL/L-MT)

*Curva principal: maior medida Cobb, sempre estrutural; †Curva menor: restantes curvas estruturais; §Tipo 4 - MT ou TL/L pode ser a curva principal

CRITÉRIOS ESTRUTURAIS LOCALIZAÇÃO DO APEX

(Curvas menores) (definição SRS)
Torácica proximal – Cobb de flexão lateral ÿ25°
CURVA ÁPICE
– Cifose T2–T5 ÿ +20°
Torácico Disco T2 a T11/12
Torácico principal – Cobb de flexão lateral ÿ25°
toracolombar T12/L1
– Cifose T10–L2 ÿ +20°
Lombar Disco L1/2 para L4
Toracolombar/lombar – Cobb de flexão lateral ÿ25°
– Cifose T10–L2 ÿ +20°

MODIFICADORES

Perfil sagital torácico T5-T12

Coroa lombar Centralize a linha vertical sacral para
modificador ápice lombar Modificador Ângulo Cobb
UMA B C
UMA
Entre pedículos <10°
- (Hipopótamo)

B Toca o(s) corpo(s) apical(is)

N (Normal) 10°–40°

C Completamente medial >40°

+ (hiper)

Tipo de curva (1–6) + modificador coronal lombar (A. B, C) + modificador sagital torácico (–, N, +) =
Classificação da curva (por exemplo, 1B+): ______

FIGO. 27.1 Esquema do sistema de classificação da escoliose idiopática do adolescente de Lenke (AIS).

a avaliação tridimensional é o plano de curvatura máxima, que
é a deformidade tridimensional que ocorre à medida que a
coluna translada e gira para fora do perfil sagital normal nas
deformidades escolióticas. espera-se que seu trabalho forneça
maior compreensão para que a análise e classificação
tridimensional se torne um padrão para todos os cirurgiões de
escoliose.1,51
sugeriram que esses exercícios podem ser mais eficazes do
que eletroestimulação, tração e treinamento postural para evitar
a progressão da escoliose.54 Pesquisas de melhor qualidade
precisam ser conduzidas antes que o uso de exercícios
específicos para escoliose possa ser recomendado na prática
clínica. Da mesma forma, Mordecai et al. concluíram a partir de
sua extensa pesquisa na literatura que há evidências de baixa
qualidade apoiando o uso da terapia de exercícios no tratamento de AIS.55

Opções de tratamento
Observação

Existem três opções fundamentais de tratamento para escoliose Sabe-se que até 90% das curvas infantis resolvem-se
idiopática: observação, gesso/órtese e cirurgia. Essas espontaneamente, mas podem progredir.56 A decifração de
modalidades de tratamento são baseadas na história natural da quais curvas infantis progredirão pode ser guiada pelo RVAD e
escoliose idiopática ou no potencial ou probabilidade de pela relação da cabeça da costela apical com o corpo vertebral,
progressão da curva.1,52 No entanto, outras modalidades têm conforme observado anteriormente.27 Lactentes com curvas
sido propostas para retardar ou interromper a progressão da inferiores a 30 graus e RVAD inferior a 20 graus e juvenis com
curva, como estimulação elétrica e fisioterapia. No entanto, curvas inferiores a 20 graus devem ser acompanhados clínica e
nenhuma dessas modalidades foi cientificamente comprovada radiograficamente a cada 3 a 6 meses. Pacientes idiopáticos
como alternativa viável no tratamento da escoliose.53 Romano adolescentes com curvas menores que 25 graus também são
et al. observou que há falta de evidências de alta qualidade para acompanhados clínica e radiograficamente a cada 3 a 6 meses.
recomendar o uso de exercícios específicos de escoliose para AIS, embora
O tratamento
um estudo
com de
colete
qualidade
é iniciado
muito
para
baixa
progressão da curva.

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Fixação e fundição
A órtese57 é o tratamento não cirúrgico de escolha em escolioses
pequenas, mas progressivas, em crianças e adolescentes em
crescimento. Em cerca de 75% dos casos, a órtese pode controlar
a curva e evitar a progressão, tornando a curva suficientemente
pequena para que o risco de progressão após o crescimento seja
improvável . crescimento continuado até que o paciente necessite
de eventual tratamento operatório, caso ocorra progressão da
curva.
Em casos infantis, gesso seriado de Mehta (tipo derotativo) ou
órtese toracolombar são tratamentos adequados em curvas
flexíveis, ângulos de Cobb maiores que 30 graus, RVAD maior que
20 graus e curvas com relação de costela vertebral de fase II. A
órtese sozinha pode ser empregada onde houver correção
incompleta com a fundição de Mehta. A órtese e gesso desses
pacientes vem com consequências potenciais, no entanto, que
incluem restrição pulmonar, que pode ter ramificações futuras.58,59
No entanto, Sanders et al.60 descobriram que o gesso seriado é
benéfico no tratamento da escoliose infantil. Eles relataram que
curvas inferiores a 60 graus geralmente são totalmente corrigidas
em bebês se o gesso foi iniciado antes dos 20 meses de idade.
Juvenis com curvas de 20 a 50 graus são candidatos a órtese.
Aqui, a intenção é evitar a progressão da curva e não tanto obter
a correção. Esses pacientes são essencialmente órteses de 16 a
23 horas por dia até a conclusão do crescimento esquelético ou
até que se tornem candidatos cirúrgicos. Pacientes com hipocifose
torácica não devem ser órteses.
Em adolescentes com curvas entre 20 e 30 graus, a órtese é
iniciada se uma curva progredir maior ou igual a 5 graus ou mais
em duas visitas consecutivas ou maior ou igual a 10 graus em
uma visita. A órtese geralmente é iniciada na primeira consulta se
o paciente for esqueleticamente imaturo (Risser ÿ2) e apresentar
uma curva de 25 a 40 graus. sua modalidade de tratamento é
eficaz apenas para curvas flexíveis e, assim como no tipo juvenil,
o objetivo é interromper a progressão versus correção da curva.
Pacientes do sexo masculino, obesos e não aderentes, bem como
aqueles com correção inadequada do colete e curvas hipocifóticas,
são menos propensos a se beneficiar do colete. Os pacientes
devem usar a órtese de 16 a 23 horas por dia até a conclusão do
crescimento esquelético ou até se tornarem candidatos à cirurgia.
A órtese é considerada bem-sucedida se houver menos de 5 graus
de progressão na descontinuação da órtese (maturidade esquelética). com uma fusão anteroposterior definitiva para curvas progressivas
Por outro lado, se a curva progredir para mais de 60 graus após a
descontinuação da órtese e/ou se houver progressão absoluta
para mais de 45 graus antes da descontinuação, o paciente é
considerado como tendo falhado no tratamento da órtese.
Existem várias opções de chaves. A decisão de qual órtese
usar depende do ápice da curva e da preferência do médico.
Curvas com ápice acima de T6 provavelmente exigiriam o uso de
uma órtese de Milwaukee (órtese cérvico-colombossacral).61 Por
outro lado, curvas com ápices em T7 ou abaixo e acima de L2 se
saem bem em uma órtese toracolombo-sacral nas axilas de Boston.
Esses aparelhos são mais socialmente aceitáveis devido à falta de
extensão cervical. A cinta de flexão Charleston é uma opção se a
criança não aceitar usar a cinta durante o dia.
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Capítulo 27 Escoliose Idiopática 455
Embora a eficácia de uma órtese pareça depender do tempo de
uso da órtese,62 essa órtese é normalmente usada à noite, e
alguns estudos mostraram sua eficácia.63,64 As modificações da
órtese toracolombosacral padrão incluem variações da órtese
Chêneau brace (Jacques Chêneau) e o brace dinâmico SpineCor
(SpineCorporation). A órtese Chêneau 2000 permite uma maior
quantidade de correção inicial com o uso de molde e coxins
hipercorrigidos, que proporcionam forças de rotação.65 sua órtese
é a primeira que utiliza a teoria da expansão para permitir a
4
correção ativa por movimentos respiratórios.66 he SpineCor67 e
TRIAC (Boston Brace International) são aparelhos não rígidos.
Trabalham com cintas, que correspondem a um movimento de
correção especíico em função do padrão da curva, produzindo
uma mudança posicional progressiva, correção dinâmica da curva
e equilíbrio muscular adequado. Quando o colete é iniciado e a
colocação do eletrodo é considerada adequada, o acompanhamento
do paciente ocorre a cada 4 a 6 meses, com avaliação radiográfica
do colete e ajustes apropriados feitos quando necessário.
Intervenção Operativa
A intervenção cirúrgica geralmente é recomendada para pacientes
cujas curvas progridem apesar do tratamento não cirúrgico.67 Em
lactentes, a intervenção cirúrgica é controversa. É ocasionalmente
realizado em lactentes com curvas torácicas maiores que 45
graus, curvas TL/L maiores que 40 graus, ou naqueles que falham
no gesso ou órtese de Mehta. Os juvenis são tipicamente mais
propensos à progressão da curva e são mais propensos a
necessitar de intervenção cirúrgica, particularmente com curvas
maiores que 50 graus. Outros pacientes que provavelmente se
beneficiarão da intervenção cirúrgica são pacientes
esqueleticamente imaturos com AIS com curva maior que 40 a 45
graus e pacientes maduros com curvas maiores que 50 graus.27
Técnicas Cirúrgicas
Procedimentos apenas anteriores, apenas posteriores e
circunferenciais continuam a ser a base das opções de tratamento
cirúrgico.68 No entanto, a prevalência de procedimentos apenas
anteriores e circunferenciais diminuiu com o desenvolvimento
concomitante de tecnologias cirúrgicas que permitem procedimentos apenas pos
Os cirurgiões estão agora cientes de que a intervenção precoce
infantis e juvenis leva à perda do desenvolvimento da altura do
tronco, o que pode levar ao subdesenvolvimento da parede
torácica e do pulmão.69,70 Seu problema tem promovido técnicas
inovadoras para tentar controlar as curvas progressivas
cirurgicamente sem fusão definitiva, incluindo epifisiodese,71,72 colocação de ha
27.2),73 grampeamento intervertebral (Fig. 27.3),74,75 espinal
tethering (Fig. 27.4),76,77 e a prótese vertical expansível costela
de titânio (VEPTR),78 sendo a última mais utilizada na EOS
progressiva, na qual costela e as deformidades da parede torácica
podem ser bastante graves. Nesses casos, ângulos de Cobb
superiores a 45 graus e fundição ou órtese de Mehta com falha
são indicações operatórias, com fusão o mais próximo possível
da maturidade esquelética. Entre os juvenis, as técnicas sem fusão também são i
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456 PEDIATRIA

2+9 2+9 18# Tx 18# Tx

122°

54°

UMA B C D

5,5 anos po 5,5 anos po

30°

E F G H

FIGO. 27.2 (A–B) Radiografias de uma menina, 2 anos + 9 meses, que apresentou escoliose idiopática grave de
início infantil. Sua curva torácica esquerda media 122 graus. (C–D) Ela foi colocada em tração por halogravidade e
submetida a uma curta liberação apical anterior e fusão, e foi preparada para uma construção de haste em crescimento. (E-F)
Ela colocou uma haste de crescimento de haste dupla e parafuso pedicular. Aos 5 anos + 6 meses após o
início do tratamento com haste de crescimento, ela continua alongada com bom equilíbrio coronal e sagital geral
e campos pulmonares aceitáveis. (G–H) Imagens clínicas pré-operatórias e pós-operatórias mais recentes mostram
manutenção do alinhamento e crescimento do tronco.

curvas maiores que 40 a 50 graus com potencial de crescimento
significativo, permitindo o crescimento espinhal continuado
sobre segmentos não fundidos, até que uma fusão definitiva
possa ser realizada próximo ou na maturidade esquelética. As
fusões anteroposteriores são reservadas para pacientes mais
jovens com curvas maiores que 50 graus com potencial para
virabrequim ou para curvas muito graves. A instrumentação
anterior e as fusões são indicadas para curvas TL/L maiores
que 40 a 50 graus com um perfil sagital normal. As fusões
somente posteriores são realizadas para curvas maiores que
50 graus, bem como curvas duplas maiores, quando a criança
está mais próxima da maturidade esquelética, ou mesmo
naquelas esqueleticamente imaturas com o uso de parafusos
pediculares segmentares e níveis de fusão adequados que irão evitar o fenômeno
Muitos cirurgiões hoje ainda preferem realizar uma
abordagem anterior em pacientes mais jovens quando há risco
de desenvolvimento de virabrequim e especialmente para
grandes curvas toracolombar e lombar. No entanto, com a
introdução dos parafusos pediculares, a abordagem posterior
mostrou inúmeros benefícios em relação ao procedimento
anterior, como melhor manutenção da correção obtida, forças
corretivas mais potentes, controle de três colunas e, muitas
vezes, dispensando a necessidade de liberações anteriores e
toracoplastias. 79–85 Além disso, uma abordagem posterior
evita as consequências negativas de ruptura da caixa torácica
e comprometimento pulmonar que podem resultar de uma
abordagem anterior aberta86,87 (Fig. 27.5). No entanto, de
acordo com umde adição.
estudo de 2010 de Tis e colegas,88 com os avanços na inst

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Capítulo 27 Escoliose Idiopática 457

7+9 7+9 8+4 8+4 5 anos po

1
1
38°
42°
25°
6
5 6
60° +18° 6

+34° 18°
62°
12 4
12
12 12 12
27°

2°
5 34°
-50° -59°

5
5

UMA B C D E

5 anos po

12

SACO
F G H EU

FIGO. 27.3 (A–B) Radiografias de um menino, 7 anos + 9 meses, que apresentou escoliose idiopática
torácica direita progressiva de início juvenil. Sua curva torácica principal media 60 graus e era progressiva
apesar da órtese. (C–D) Ele fez grampeamento torácico anterior, mas teve progressão lenta de sua
deformidade com o crescimento. (E–F) Um construto de crescimento de haste dupla de parafuso posterior
foi colocado. Cinco anos após a inserção, sua correção de deformidade foi mantida em 18 graus na curva torácica principal com bom perfil sagital. (
Imagens clínicas antes da cirurgia, status pós-grampeamento e status de 5 anos pós-construção da haste de
crescimento mostram melhora da deformação do tronco.

uma redução na taxa de quebra de haste, pseudoartrose e descompensação
sagital, e obter melhores taxas de correção. Esses autores concluíram que
a cirurgia de fusão espinhal anterior aberta é um método seguro para o
tratamento da EIA torácica. No seguimento de 5 anos, eles relataram boa
correção coronal e sagital das principais curvas TL/L torácicas e
compensatórias, mas também relataram que a função pulmonar estava
discretamente diminuída como em qualquer procedimento em que uma
toracotomia é realizada. Tis e colegas também concluíram que em pacientes
esqueleticamente imaturos, uma fusão espinhal anterior aberta pode
aumentar a cifose; no entanto, as técnicas mais recentes usadas em suas
séries pareciam limitar a cifose progressiva, o que foi observado em
relatórios publicados anteriormente.89
e fusão.88 os procedimentos horacoscópicos mostraram vantagens sobre
os procedimentos de toracotomia anterior aberta. Kishan et al.90 mostraram
que a toracoscopia anterior teve menos efeitos adversos na função
pulmonar. Sucato e colegas 91
verificaram que a adição de uma liberação toracoscópica realizada em
decúbito ventral a uma instrumentação posterior e fusão oferecia as
vantagens da cirurgia minimamente invasiva e não exigia reposicionamento
para realizar o procedimento posterior.
Além disso, quando a ventilação pulmonar dupla é utilizada, as
complicações pulmonares agudas são significativamente reduzidas. Uma
curva de aprendizado significativa é necessária, no entanto, e essas
técnicas diminuíram em popularidade devido à proliferação de construções
de parafusos pediculares.

As curvas de adolescentes geralmente podem ser tratadas Durante o planejamento cirúrgico, a determinação dos níveis de fusão
cirurgicamente por meio de uma abordagem anterior ou posterior (ou ambas) com instrumentação
proximal e distal é fundamental porque a escolha incorreta

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458 PEDIATRIA

8+8 8+8 4 anos po 4 anos po

4
5

+21° 6°
25°

11

12

-65°

UMA B C D

FIGO. 27.4 (A–B) Radiografias de uma menina de 8 anos + 8 meses que apresentou escoliose torácica
esquerda progressiva. Ela tinha uma história familiar positiva de escoliose, com sua mãe necessitando de
fusão de escoliose quando criança. A curva torácica esquerda evoluiu para 25 graus com perfil sagital
normal. (C–D) Ela foi tratada com um único tirante móvel torácico esquerdo, com correção progressiva lenta
de sua deformidade para 6 graus com perfil sagital normal 4 anos após o tratamento. Ela fez apenas uma cirurgia e não usou órtese no pós-operatório

níveis é a principal razão para a descompensação pós-operatória.31,92 de correção da curva torácica principal planejada (critérios dinâmicos).
Adicionando é outro fenômeno que pode resultar se uma fusão for
interrompida “curta”. Suk e colegas93 relataram resultados de 5
anos de 203 pacientes nos quais descobriram que a adição ocorreu
em 17 pacientes que foram fundidos, em média, dois níveis abaixo
da vértebra neutra.
Instrumentado Superior e Inferior
Seleção de vértebras
Com abordagens apenas anteriores, os níveis de fusão geralmente
se estendem de vértebras de ponta a ponta, conforme medido com
a técnica Cobb. Fusões curtas acima e abaixo do ápice,
dependendo se o ápice é um disco ou uma vértebra, têm sido
preconizadas para curvas toracolombares flexíveis.9 Nesta técnica,
se o ápice for um corpo vertebral, os discos acima e abaixo do
ápice são incluídos na fusão. Se o ápice for um disco, os dois
discos acima e abaixo do ápice são incluídos na fusão. Brodner et
al.94 predisseram os níveis de fusão com base nos filmes supine-
pull (“stretch”), garantindo que uma liberação completa seja
realizada para obter uma fusão osso-osso. Grades estruturais
anteriores foram usadas para combater a cifogênese associada à
instrumentação anterior.88
Com abordagens posteriores, a seleção da vértebra superior
instrumentada é baseada na altura clínica e radiográfica do ombro,
tamanho e rigidez da curva torácica proximal (TP), hipercifose da
região torácica superior e quantidade
Em geral, quando o ombro esquerdo é elevado, a curva PT é
estrutural e/ou cifótica (T2-T5 > 20 graus) e a correção marcada é
planejada (translação apical), T2 é uma escolha sábia para a
vértebra superior instrumentada neste cenário . Quando os ombros
estão nivelados e a curva PT está próxima de ser estrutural e/ou
levemente cifótica (T2-T5 >10 graus e <20 graus), com correção
marcada planejada, T3 é uma escolha apropriada.
Finalmente, T4 ou T5 é uma escolha sábia quando o ombro direito
está elevado e a curva PT é não estrutural e não cifótica.
A seleção da vértebra inferior instrumentada (LIV) requer a
identificação da vértebra final, neutra e estável (SV) da curva
estrutural distal a ser incluída na fusão.95 Um local seguro para
encerrar a fusão é a SV; no entanto, a classiicação de Lenke e as
técnicas de correção atuais que empregam manobras de fixação e
derrotação do pedículo permitem níveis de fusão distais mais
curtos (Fig. 27.6). Como observado anteriormente, além de todas
as curvas de Lenke 1A, nas fusões torácicas seletivas das curvas
de Lenke 1C e 2C, a TV pode ser a LIV se for proximal à vértebra
estável. Com a possível fusão torácica seletiva das curvas Lenke
3C e 4C, o VT ainda estará abaixo do ápice da curva estrutural TL/
L mesmo quando essa curva não for incluída na fusão. Da mesma
forma, com fusões torácicas não seletivas, bem como curvas
Lenke 5C e 6C, a LIV pode ser cefálica à VS desde que a LIV
pretendida toque a LVC, não tenha rotação significativa (grau de
Nash-Moe ÿ1,5) e o disco abaixo é paralelo ou fechado na
convexidade e o ápice da curva TL/L é L1 ou o disco L1–L2, não
L2.

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Capítulo 27 Escoliose Idiopática 459

UMA B C D

E F G H

FIGO. 27,5 (A–D) Radiografias de uma mulher, 14 anos + 9 meses, com curva Lenke 5CN. Ela foi tratada com
uma abordagem apenas posterior. (E–H) Observar coluna equilibrada pós-operatória e excelentes resultados clínicos.

Ao colocar parafusos torácicos, é essencial seguir etapas surgem situações quando se considera a fusão de curvas
sequenciais em cada colocação de parafuso.79,80 Com pedículos secundárias não estruturais por causa da cosmese, equilíbrio da
pequenos, deve-se levar tempo para expandir o pedículo para coluna ou ambos.
acomodar um parafuso.96 Alternativamente, a colocação de O sistema de classificação de Lenke fornece uma maneira
parafusos parapediculares é uma possibilidade segura.97 Embora objetiva de decidir quando realizar fusões seletivas em pacientes
defendemos o uso de parafusos pediculares sempre que possível, com EIA, especialmente com padrões de curva tipo C, incluindo
ao empregar instrumentação segmentar de gancho e haste, é Lenke 1 e 2C, e possivelmente tipos Lenke 3C e 4C.47,92 Fusões
imperativo inverter a orientação do gancho onde os discos são seletivas deste último tipos são alcançados com critérios mais
revertidos em orientação para manter o equilíbrio coronal e rígidos que definem as características estruturais das curvas
sagital.98 Também defendemos fusões torácicas seletivas sempre que individuais,
possível . levando a uma análise objetiva que ajuda na escolha
de quais curvas podem ser fundidas seletivamente sem resultar
em desequilíbrio clínico.43,44,99,100 A avaliação clínica da
Fusões Seletivas
deformidade não pode ser superenfatizada porque desempenha
O termo fusão seletiva refere-se a pequenas curvas estruturais um papel tão importante quanto a avaliação radiográfica na
torácicas ou lombares que cruzam a linha média, mas não são decisão de realizar uma fusão seletiva. Assim, inicia-se a análise
incluídas na fusão. ou seja, eles são deixados sem tratamento. Da mesma
de prosseguir
forma, raro ou não com uma fusão torácica seletiva (STF)

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460 PEDIATRIA

UMA B C D

E F G H

FIGO. 27.6 (A–D) Radiografias de uma mulher, 14 anos + 7 meses, com curva Lenke 1BN/L1. Ela foi
tratada por abordagem posterior apenas, T3-L1 (0). (E–H) Notar coluna equilibrada pós-operatória com
correção lombar espontânea de B para A modiier e excelentes resultados clínicos.

com a avaliação clínica da deformidade do paciente, bem como
da maturidade esquelética.41,43,92 A magnitude das
proeminências torácica e lombar é avaliada para decidir se o
paciente está disposto a aceitar uma giba lombar moderada ao
contemplar um STF. Em seguida, a análise radiográfica consiste
em comparar as medidas relativas do ângulo de Cobb e as
razões de rotação e translação vertebral apical das curvas
torácica e TL/L48,49 . gestão; isto é, prosseguir com um STF
em um padrão de curva quando a fusão seletiva pode não
ser recomendado. Em termos de gestão operativa, deve-se
atentar para o grau de inclinação deixado na LIV na realização
de um STF; isto é guiado pelo modiier lombar para permitir o
equilíbrio harmonioso da curva lombar estrutural não fundida.
Uma estimativa aproximada do grau de inclinação a ser
deixado no LIV é igual à inclinação restante em um filme supino
pré-operatório. sua inclinação é posteriormente avaliada com
radiografias completas da coluna intraoperatória.99 Novamente,
isso é imperativo para permitir a acomodação do componente
estrutural da curva lombar, especialmente com fusões seletivas.47 A placa t

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Capítulo 27 Escoliose Idiopática 461

UMA B C D E

F G H EU J

FIGO. 27.7 (A–D) Radiografias de uma menina, 11 anos + 9 meses, com escoliose lombar esquerda compensatória
torácica direita progressiva. Sua curva torácica principal progrediu para 70 graus, e sua curva compensatória de
46 graus diminuiu na inclinação lateral para 16 - uma classificação 1CN/T12. (F–G) Ela foi submetida a uma fusão
torácica seletiva, T3–T12 (0) com uma construção de parafuso pedicular, com curvas escolióticas torácicas de 14
graus e lombares de 13 graus bem combinadas 1 ano após a cirurgia com correção lombar espontânea do modiier
C para B e equilíbrio sagital adequado. As imagens clínicas pré-operatórias e pós-operatórias mostram melhor
correção do tronco nas vistas vertical (E, J) e curva para frente (H, I).

A LIV deve ser horizontal para curvas lombares tipo A, uma
leve inclinação deve ser deixada nas curvas tipo B, e um
grau apropriado de inclinação deve ser deixado na LIV para
curvas tipo C (Fig. 27.7).
Fusões anteriores seletivas de grandes curvas TL/L
associadas a curvas torácicas menores e parcialmente
estruturais nas curvas Lenke 5C e 6C também podem ser
consideradas.92 A análise aqui é paralela à de um STF
torácico. Além disso, a curva torácica deve ser menor que
50 graus, inclinar-se para 20 graus ou menos, a razão Cobb
TL/L-torácica deve ser de 1,25 ou maior, e as cartilagens trirradiadas
No entanto, tais fusões seletivas não devem ser realizadas
quando existe depressão do ombro ipsilateral à curva TL/L,
o paciente é altamente imaturo esquelético ou está presente
uma giba torácica clinicamente inaceitável. Para evitar a
descompensação, se a curva lombar se curvar mais do que
a curva torácica, a curva lombar não deve ser supercorrigida
porque a curva torácica provavelmente não compensaria
para alcançar o equilíbrio pós-operatório.91 Um estudo
mostrou uma correção espontânea média de 14 graus ou 36% dena
da curva torácica quando uma fusão TL/L seletiva foi
realizada.47
Adjuntos para correção
Rotação Vertebral Direta
No passado, curvas maiores que 75 graus, curvas que não
corrigem abaixo de 50 graus e curvas que necessitavam de
toracoplastia exigiam liberações anteriores. Com o uso de
técnicas
devemmodernas
ser fechadas.46
de fixação de parafusos pediculares
multissegmentais e a adição de técnicas de rotação vertebral
direta (DVR), foram relatados procedimentos seguros e
eficazes demonstrando maior realinhamento coronal e
sagital, juntamente com cosmese aceitável sem a necessidade de um proc
Além disso, na região torácica, o DVR ajuda a desrotar a
coluna e diminui significativamente a proeminência das
costelas. Deve-se ter o cuidado de usar hastes rígidas, pré-
curvadas no perfil sagital, para evitar a indução de hipocifose
coluna torácica. O DVR também ajuda a obter uma melhor correção trid
melhoria

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462 PEDIATRIA
Componente TL/L das curvas principais duplas de Lenke e para minimizar
o ângulo de inclinação LIV.101
Um DVR é realizado apenas se a colocação do parafuso for adequada,
se a coluna torácica não for excessivamente lordótica ou cifótica e quando
houver uma proeminência torácica ou lombar clinicamente significativa. A
técnica DVR requer a colocação precisa de parafusos pediculares no ápice
da deformidade e os três níveis nas extremidades proximal e distal da fusão.
Quando a coluna torácica tem um modificador sagital (+) , de acordo com a
classificação de Lenke, uma manobra DVR não é realizada porque o aumento
da cifose sobrecarrega consideravelmente os parafusos proximais, a menos
que sejam realizadas liberações apropriadas via osteotomias da coluna
posterior. Caso contrário, as deformidades coronal e sagital são tratadas
simultaneamente pela instrumentação de haste convexa primeiro.
Osteotomias
Várias opções de osteotomia estão disponíveis para corrigir deformidades
sagitais, coronais e multiplanares associadas a curvas de escoliose
idiopáticas previamente fundidas ou mais graves, incluindo osteotomias da
coluna posterior (Ponté, Smith-Petersen), osteotomia de subtração de
pedículo e ressecção da coluna vertebral (VCR) . Uma osteotomia de Smith-
Petersen classicamente refere-se a uma osteotomia realizada através de
uma massa de fusão lombar anterior, enquanto uma osteotomia de Ponté
refere-se a uma osteotomia torácica baseada posteriormente através de uma
coluna previamente não fundida. Preferimos o termo osteotomia da coluna
posterior, pois evita essa confusão prevalente. Assim como o desequilíbrio
sagital, o desequilíbrio coronal pode ser classificado como tipo A ou B. No
tipo A, os ombros e a pelve são inclinados na direção oposta, enquanto no
tipo B, eles se inclinam na mesma direção.104,105 Tipicamente, tipo de
plano único Uma deformidade pode ser tratada com uma osteotomia de
subtração pedicular (PSO); as osteotomias de subtração pedicular múltipla
ou assimétrica podem ser usadas em casos rígidos ou cifoescolióticos.
Cálculos trigonométricos simples no corpo vertebral onde a osteotomia será
realizada permitem a determinação precisa do ângulo de ressecção óssea
necessário para o equilíbrio global.106 As deformidades do tipo B
provavelmente requerem um videocassete.
Os videocassetes podem ser realizados por meio de uma abordagem
combinada anterior e posterior (ou seja, circunferencialmente) ou de uma
abordagem apenas posterior (Fig. 27.8).107 A função pulmonar comprometida
leva em consideração, no entanto, a realização de uma abordagem apenas
posterior. O cirurgião deve equilibrar o potencial comprometimento pulmonar
do paciente com o entendimento de que a abordagem extracavitária (ou seja,
apenas posterior) requer um nível mais alto de experiência cirúrgica e é
tecnicamente mais exigente.108,109 Como em todos os procedimentos
cirúrgicos, a adesão à segurança é a princípio mais importante, e se o
cirurgião se sentir desconfortável com uma determinada abordagem ou
técnica, um encaminhamento deve ser feito . casos de desequilíbrio global.
Na última situação mencionada, deve-se prestar atenção à direção do
desequilíbrio da inclinação do ombro e da pelve (ver Fig. 27.8).
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Técnicas Minimamente Invasivas
A cirurgia minimamente invasiva da coluna é um conceito popular que usa
tecnologias de imagem, retração e implante para ajudar os cirurgiões a
localizar a área exata em que devem operar. esse tipo de procedimento é
feito através de incisões com menos de 1 polegada de comprimento,
minimizando os danos aos músculos e outros tecidos circundantes, o que
aumenta rapidamente a cicatrização e reduz o tempo de recuperação.
Também utiliza tecnologia para realizar a cirurgia com mais eficiência. Um
exemplo é um procedimento toracoscópico videoassistido. De acordo com
Newton e colaboradores,111 esse procedimento pode ser usado para
liberação torácica anterior ou para obter correção de deformidade por meio
de construções de haste-parafuso. Dadas as pequenas incisões e a técnica
de divisão muscular utilizada, observou-se uma redução da ruptura da
parede torácica e consequente diminuição do volume pulmonar, como é o
caso da abordagem de toracotomia aberta. este procedimento oferece
correção de curva comparável e um retorno mais rápido à função pré-
cirúrgica.90,91 No entanto, com os avanços na instrumentação como
mencionado anteriormente e a capacidade aprimorada de realizar uma
rotação vertebral direta com construções de parafusos de pedículo posterior,
o uso de instrumentação toracoscópica videoassistida procedimentos
diminuiu substancialmente. A decisão entre uma abordagem anterior e uma
posterior é baseada puramente na preferência do cirurgião neste momento.
Cuidados pós-operatórios
Os pacientes geralmente são observados na unidade de terapia intensiva
durante a noite. É permitido sentar e levantar com auxílio, e a fisioterapia
geralmente é iniciada no primeiro dia de pós-operatório. Quando estáveis,
os pacientes são transferidos para o andar regular.
À medida que a função intestinal retorna e os pacientes são capazes de
tolerar líquidos claros, os narcóticos intravenosos de rotina são substituídos
por narcóticos orais, conforme necessário. Normalmente, nenhum órtese
pós-operatório é usado. Quando os pacientes são ambulatoriais, o cateter
urinário é removido. No 3º dia de pós-operatório, os drenos são
descontinuados juntamente com antibióticos profiláticos. Após a alta,
geralmente no 4º ou 5º dia pós-operatório, os pacientes podem começar a
retomar as atividades lentamente.
Complicações
As complicações podem ocorrer durante qualquer uma das fases do tratamento—
pré-operatório, intra-operatório ou pós-operatório.112,113 No pré-operatório,
a classificação inadequada da curva e o planejamento cirúrgico inadequado
podem levar a decisões cirúrgicas inadequadas. Assim, é essencial garantir
que, ao realizar uma fusão seletiva, o exame clínico seja considerado e os
critérios de curva estrutural adequados sejam atendidos.92 A escolha de
níveis de fusão inadequados também pode ser incluída na categoria de
complicações pré-operatórias.114
As complicações intraoperatórias resultam mais comumente de erros
técnicos, incluindo o mau posicionamento da instrumentação.
Ganchos que não abraçam a lâmina ou parafusos pediculares mal colocados
podem levar a complicações devastadoras, incluindo lesões na medula
espinhal. Sobrecorreção de curvas e, inversamente, inadequada
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Capítulo 27 Escoliose Idiopática 463

UMA B C D

E F G H

FIGO. 27.8 (A–D) Radiografias de uma menina, 12 anos + 6 meses, com escoliose torácica grave
progressiva direita. Sua curva progrediu para 159 graus, dobrando-se para apenas 135 graus. (E–F) Ela foi
submetida a uma vertebrectomia posterior em nível único e fusão T2–L4 com construção de parafuso
pedicular com correção acentuada de sua deformidade do plano coronal aos 5 anos de pós-operatório. (G–H)
Fotografias clínicas pré e pós-operatórias mostram sua aparência clínica muito melhorada.

liberações, levando a uma coluna desequilibrada, são responsáveis
por outros tipos de complicações intraoperatórias. A decorticação
inadequada, o material ósseo inadequado e o uso de ligações
cruzadas volumosas podem resultar em uma maior taxa de pseudoartrose.Além de aderir à comprovada técnica sequencial de colocação de
O monitoramento neurofisiológico intraoperatório com potenciais
evocados sensoriais somato, potenciais evocados motores e/ou potenciais
evocados neurogênicos descendentes ajudam a alertar o cirurgião para
qualquer déficit neurológico intraoperatório iminente da medula
espinhal.115,116 Esses déficits geralmente ocorrem por distração
da medula espinhal, hipercorreção, comprometimento vascular ou ,
raramente, diretamente da instrumentação. Se o monitoramento
neurofisiológico intraoperatório declinar após os critérios de alerta,
o cirurgião deve implementar um curso de ação que inclua assegurar
que a irrigação utilizada seja de temperatura adequada, mantendo a
pressão arterial média elevada em um mínimo superior a 80 a 90 mm
Hg, e reverter a instrumentação ou a correção da coluna vertebral
para o estado dos critérios de pré-aviso.
Se os dados de monitoramento neurofisiológico intraoperatório não
retornarem à linha de base dentro de um tempo razoável, um teste
de despertar também deve ser realizado para avaliar a verdadeira função neurológic
parafusos à mão livre, a estimulação do parafuso pedicular fornece
uma medida de segurança adicional.79,80 O uso criterioso de
imagens intraoperatórias também pode ser empregado, especialmente
com deformidades significativas.
As complicações pós-operatórias podem surgir de consequências
tardias de erros técnicos, comprometimento neurovascular,
comorbidades médicas e infecções de feridas. Embora os antibióticos
perioperatórios sejam comumente usados, quando ocorrem infecções
de feridas, eles geralmente são tratados de forma agressiva com
irrigação e desbridamento da ferida. A instrumentação bem assentada
na coluna é sempre colocada no lugar; entretanto, a decisão de
remover ou manter a grade óssea é definida pelo caso individual e
pela preferência do cirurgião. Remoção do

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464 PEDIATRIA
a instrumentação pode levar à perda da correção da curva e
descompensação.117 Além disso, no fechamento inal,
antibióticos em pó podem ser colocados dentro da ferida
(profundo e superficial à fáscia), e antibióticos parenterais de
longo prazo são fornecidos com base nos resultados do
intraoperatório culturas e sensibilidades de feridas. Com
infecções tardias ou tardias, a instrumentação é inicialmente
removida e depois geralmente substituída porque a deformidade
pode progredir à medida que a massa de fusão está sujeita a
forças de flexão repetidas . palco.
Resumo
A compreensão e o tratamento das deformidades da coluna se
ampliaram; entretanto, a escoliose idiopática continua sendo
um diagnóstico de exclusão. Com os avanços no mapeamento
genético da escoliose idiopática, uma melhor compreensão da
etiologia e incidência da doença é promissora. Espera-se que
uma melhor compreensão traga identificação mais precoce,
mais conhecimento sobre o risco de progressão da curva e
tratamentos da condição sem a necessidade de cirurgia de
grande porte de curvas graves. Avanços tecnológicos –
incluindo o advento da instrumentação de parafusos pediculares, melhores
melhoraram significativamente a capacidade dos cirurgiões de
coluna para tratar curvas mais rígidas, obtendo uma melhor
correção e mantendo a segurança.
As modalidades de tratamento possíveis incluem observação
atenta, órtese e intervenção cirúrgica. A classificação de Lenke
do AIS permite a identificação dos níveis de fusão apropriados
e a escolha de fusões seletivas, que são imperativas para o
manejo cirúrgico ideal. Embora todas as curvas possam ser
abordadas posteriormente, pode-se empregar uma abordagem
anterior em padrões de curva Lenke 1 selecionados, curvas
Lenke 6CN e muitas curvas Lenke 5CN. Fusões seletivas devem
ser realizadas sempre que possível, e a análise crítica da curva
deve ser realizada no pré-operatório com todas as modalidades
objetivas disponíveis. A rotação vertebral direta oferece melhor
correção torácica e menor necessidade de toracoplastia. Curvas
complexas, descompensadas, grandes e rígidas e curvas
previamente fundidas podem necessitar de osteotomias para
alcançar a correção desejada. Algumas armadilhas da cirurgia
de escoliose, como descompensação e adição de uma curva
fundida, podem ser evitadas quando esses princípios são aplicados. 9. Os resultados cirúrgicos são baseados em parâmetros radiográficos
É preciso estar atento às lições do passado para
compreender a avaliação e o manejo da deformidade da coluna vertebral.ombro, bem como questionários de resultados relatados pelo
Os cirurgiões de coluna devem constantemente buscar
melhorias na técnica cirúrgica que levem a fusões mais curtas
e seletivas e uma coluna equilibrada com a máxima correção
possível. Essas melhorias podem incluir abordagens menos
invasivas, sem esquecer os princípios básicos de identificação
de curvas e técnicas de fusão. O objetivo final deve ser a
correção da curva sem fusão de vértebras desnecessárias,
permitindo o movimento contínuo da coluna. A segurança para
os pacientes é de extrema importância e é alcançada por meio
de treinamento adequado, seleção cuidadosa do paciente e
adesão aos princípios da cirurgia de deformidade.
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PÉROLAS E ARMADILHAS
1. Suspensão do juvenil idiopático ou esqueleticamente imaturo
paciente idiopático adolescente ainda é uma opção viável para
aqueles com curvas entre 25 graus e 45 graus. A conformidade do
colete, a qualidade da órtese e o número de horas de uso do colete
por dia são componentes críticos para o sucesso, juntamente com a
predisposição genética para a progressão da curva.
2. É importante determinar a lexibilidade da deformidade da coluna.
Portanto, a avaliação radiográfica pré-operatória deve incluir não
apenas radiografias em posição vertical, mas também radiografias
de inclinação lateral, supina, pronação, tração (se aplicável) e
hiperextensão (para hipercifose), isoladamente ou em combinação.
3. A classificação adequada das curvas AIS no pré-operatório ajudará
nas regiões da coluna a serem fundidas. Deve-se lembrar de incluir
o perfil sagital toracolombar no planejamento pré-operatório para
evitar erros de classificação e manejo cirúrgico incorreto.
4. É fundamental examinar a simetria do ombro clinicamente e
radiograficamente, a curva PT (rigidez e perfil sagital) e o grau
de correção da curva MT ao selecionar os níveis de fusão proximal
em pacientes com escoliose idiopática para obter o equilíbrio ideal
do ombro após a cirurgia.
5. Os níveis de fusão distal são determinados pela relação entre as
vértebras terminais, neutras e estáveis da curva estrutural distal a
ser fundida, juntamente com o VT em relação à posição dessas
equipamentos
vértebras em relação de derrotação
ao CSVL. e técnicasode
Mais comumente, osteotomia
nível de fusão –
distal será um nível acima do estável se esse nível for razoavelmente
neutro e a vértebra for pelo menos “tocada” pelo CSVL no ilme
coronal vertical (a regra da TV), não tiver muita rotação e o disco
abaixo é paralelo ou fechado na convexidade.
6. Resultados clínicos e radiográficos satisfatórios podem ser
alcançados com fusões torácicas seletivas de curvas lombares C
modiier adequadamente selecionadas.
7. O uso de procedimentos anteriores e cirurgia circunferencial para AIS
diminuiu acentuadamente desde 2000, com o uso predominante de
cirurgia apenas posterior com osteotomias da coluna, conforme
necessário para correção tridimensional adequada.
Desvantagens como ruptura da caixa torácica (incluindo
função pulmonar abaixo do ideal), risco de implantes adjacentes aos
vasos principais e a capacidade de tratar apenas uma única curva
de cada vez limitaram essas abordagens ao longo do tempo.
8. O uso de instrumentação posterior e fusão com ou sem várias formas
de osteotomias da coluna vertebral tornou-se a base para o tratamento
cirúrgico de deformidades de escoliose idiopática pediátrica e adulta.
Todos os padrões de curva podem ser gerenciados por cirurgiões
familiarizados com a abordagem clássica da linha média posterior.
e avaliações clínicas, como medidas do escoliômetro e altura do
paciente.
10. O uso de parafusos pediculares segmentares para a região posterior
o tratamento de curvas de escoliose idiopática pediátrica e adulta
tornou-se a construção de instrumentação primária. Além disso, o
enxerto ósseo completo com uma combinação de osso autógeno,
osso aloenxerto e/ou uso de osteobiológicos, especialmente na
população adulta, tornou-se rotina em muitos centros na América do
Norte.
11. Resultados cirúrgicos ideais no tratamento de doenças idiopáticas
As deformidades da escoliose incluem a seleção adequada do
paciente, técnica cirúrgica exata e um alinhamento espinhal bem
equilibrado com mínima ou nenhuma complicação.
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Capítulo 27 Escoliose Idiopática 465

PONTOS CHAVE 5. James JI. Escoliose idiopática: prognóstico, diagnóstico e

indicações operatórias relacionadas aos padrões de curva e à idade de
1. As habilidades de avaliação do paciente e habilidades técnicas altamente especializadas são
início. J Bone Joint Surg Br. 1954;36:36-49.
essencial para o cirurgião de escoliose.
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precoce. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(supl 1):21-33.
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Dos 606 casos consecutivos de EIA classificados pelo sistema de Lenke
17. Tilley MK, Justice CM, Swindle K, et al. gene CHD
et al, as curvas torácicas principais tipo 1 foram as mais comuns (51%) e 90%
polimorfismos e escoliose idiopática familiar. Coluna.
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associado à escoliose idiopática do adolescente. Nat Genet.
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Dos 49 pacientes com EIA que foram submetidos a uma fusão torácica
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seletiva anterior, 43 tiveram resultados satisfatórios com base na relação
suscetibilidade à escoliose idiopática do adolescente em uma população
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Machine Translated by Google
CAPÍTULO
28
Princípios gerais
Distúrbios neuromusculares comumente levam a deformidades da
coluna vertebral que são alguns dos dilemas de tratamento mais
desafiadores abordados pelos cirurgiões de coluna. Apesar das várias
condições que se enquadram nesta categoria, os distúrbios
neuromusculares envolvem deficiências neurológicas ou musculares
que produzem deformidades esqueléticas multiplanares progressivas.
As características comuns da escoliose neuro muscular incluem o seguinte: é rapidamente progressiva e causa morbidade significativa. Alguns
Grandes curvas no início da vida: insulto neuromuscular precoce
predispõe os pacientes à escoliose rapidamente progressiva.
Curvas rígidas: esses pacientes são mais propensos a desenvolver
curvas rígidas devido ao início precoce da deficiência neuromuscular,
resultando em mobilidade limitada e contraturas secundárias.
Curvas progressivas: Como na escoliose idiopática, o potencial de
progressão da curva é maior durante o crescimento rápido e com perda
de deambulação. O aumento da fraqueza ou desequilíbrio muscular
persistente ao redor da coluna em pacientes com distúrbios
neuromusculares pode causar progressão da escoliose independente
do crescimento.
Curvas longas: Indivíduos menos afetados podem ter uma curva
em forma de S com curvas duplas bem equilibradas. Curvas longas em
forma de C são mais prováveis em pacientes gravemente afetados com
resultante desequilíbrio sentado.
Obliquidade pélvica: As contraturas dos membros inferiores e a
deformidade da coluna vertebral desequilibrada causam obliquidade
pélvica, o que pode prejudicar a postura confortável desses pacientes.
Deformidade do plano sagital: A gravidade e a deficiência muscular
também podem levar à deformidade do plano sagital, incluindo
hipercifose torácica ou lombar ou hiperlordose lombar.
Pacientes com distúrbios neuromusculares são desafiadores devido
à complexidade de sua deformidade e fragilidade de sua saúde geral;
eles são melhor tratados por um cirurgião experiente com o apoio de
uma equipe multidisciplinar.
Classificação
A classificação da escoliose neuromuscular pode ser baseada no
distúrbio subjacente: neurológico (por exemplo, paralisia cerebral) ou
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Escoliose neuromuscular 4
Peter O. Newton
Pawel P. Jankowski
Burt Yaszay
Dennis R. Wenger
Scott J. Mubarak
muscular (por exemplo, distrofia muscular). As deficiências neurológicas
podem ser divididas em disfunção do neurônio motor superior, como
visto na mielomeningocele, ou disfunção do neurônio motor inferior,
como visto na atrofia muscular espinhal (AME).
História Natural e Complicações Associadas
A escoliose neuromuscular geralmente começa cedo na vida, geralmente
pacientes são capazes de deambular, embora muitos percam a
capacidade de andar no início da vida ou nunca alcancem o status
ambulatorial. O uso da cadeira de rodas proporciona a esses pacientes
oportunidades educacionais e sociais que enriquecem suas vidas. A
deformidade da coluna pode prejudicar o sentar confortável e reduzir
drasticamente a qualidade de vida do indivíduo. Curvas desequilibradas
e obliquidade pélvica significativa dificultam o posicionamento da
cadeira de rodas e podem causar uma distribuição desigual do peso
que pode levar a úlceras de pressão (Fig. 28.1). As proeminências
criadas pela convexidade de uma curva podem resultar em ruptura da
pele; dobras dentro da concavidade da deformidade do tronco são
suscetíveis à maceração da pele e infecção (Fig. 28.2). Majd e colegas1
mostraram correlação entre tamanho da deformidade, declínio funcional
e decúbito. Grandes curvas rígidas restringem o volume pulmonar e
prejudicam a respiração em pacientes que muitas vezes já apresentam
capacidade pulmonar limitada. O tratamento da escoliose neuromuscular
também pode ajudar os cuidadores desses pacientes, melhorando a
facilidade de transferências, posicionamento, alimentação e higiene. O
objetivo final do tratamento de pacientes com escoliose neuromuscular
é a manutenção da maior independência e função possível. Quando os
pacientes com escoliose neuromuscular perdem a capacidade de
sentar confortavelmente, sua qualidade de vida diminui drasticamente.
A história natural de um determinado paciente é amplamente
determinada pela condição neuromuscular subjacente específica e pelo
grau de envolvimento.
Princípios de Tratamento
Os princípios básicos de observar ou preparar curvas menores e
flexíveis e fundir cirurgicamente curvas maiores e mais rígidas
469
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470 PEDIATRIA

UMA B

C D

FIGO. 28.1 Progressão da escoliose após maturidade esquelética em paciente com paralisia cerebral. (A) Aos 15 anos, a
curva mede 75 graus. (B) Aos 18 anos, a curva mede 115 graus. (C) Aos 23 anos, a curva mede 143 graus.
(D) O paciente não consegue se posicionar confortavelmente em sua cadeira de rodas.

na escoliose idiopática do adolescente aplicam-se ao tratamento da

Tratamento não cirúrgico
escoliose neuromuscular, embora com parâmetros menos agressivos. A
observação isolada é empregada até que as curvas comecem a causar
Tratamento médico
prejuízo funcional. A órtese pode ser uma medida temporária, usada
principalmente para fornecer suporte sentado enquanto o paciente
Atrofia muscular espinhal
cresce. Eventualmente, muitos desses pacientes necessitam de
estabilização cirúrgica com instrumentação da coluna e procedimento de Antes da década de 1990, não havia um alvo molecular claro para as
fusão. doenças da AME. Como resultado, vários medicamentos foram experimentados em um

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FIGO. 28.2 Deformidade grave da coluna vertebral pode levar à maceração da pele
no lado côncavo da curvatura e úlceras de pressão no lado convexo.
moda of-label que encontrou diferentes graus de sucesso em
outras doenças que causam fraqueza muscular, como a esclerose
lateral amiotrófica. Ensaios randomizados controlados por
placebo foram conduzidos para investigar a eficácia de vários
tratamentos médicos para AME, incluindo creatina, fenilbutirato,
gaba pentina e hormônio liberador de tireotropina.2–5 Nenhum
desses compostos provou ser um tratamento medicamentoso
eficaz para AME .2 A descoberta do gene de sobrevivência do
neurônio motor (SMN) resultou no desenvolvimento de modelos
animais para testar novas terapias. O principal objetivo dessas
terapias é aumentar a expressão da proteína SMN. Essas terapias
de moléculas baseadas em RNA, juntamente com a terapia
gênica, mostraram-se promissoras em modelos animais e estão
atualmente em fase de testes pré-clínicos.6 No entanto, até agora
essas terapias não foram eficazes em testes em humanos.
Paralisia cerebral
Diversas terapias médicas têm sido investigadas para o
tratamento da espasticidade em pacientes com paralisia cerebral
(PC). A toxina botulínica ganhou uma aceitação crescente como
tratamento da espasticidade dos membros superiores e inferiores.
Revisões iniciais da literatura pela Colaboração Cochrane e
outros produziram evidências inconclusivas que não podiam
confirmar nem negar a eficácia da toxina botulínica no tratamento da espasticidade.7
A inclusão de ensaios clínicos randomizados (ECRs) mais
recentes na análise forneceu evidências que apoiam o uso da
toxina botulínica para fornecer um benefício limitado no tempo
para diminuir o tônus muscular em crianças com espasticidade
pacientes
de membros superiores e inferiores associada à PC.8 Em um estudo de
16 crianças DMD tratados com esteróides em comparação com 23 DMD
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 28 Escoliose Neuromuscular 471
CP, injeções de toxina botulínica A no músculo gastrocnêmio
diminuíram a espasticidade e melhoraram a amplitude de
movimento (ADM) do tornozelo, padrão de marcha e redução do
consumo de energia, proporcionando melhora na função. A
tendência das evidências é a favor do uso dessa terapia para
reduzir a espasticidade precocemente no manejo da PC, embora
haja poucas evidências de que isso tenha um papel na prevenção ou tratamento
O baclofeno intratecal é um tratamento bem estabelecido que
demonstrou proporcionar benefícios significativos no controle
4
da espasticidade em pacientes com PC. Demonstrou-se que o
baclofeno intratecal reduz a necessidade de procedimentos
ortopédicos nos membros inferiores e a taxa de complicações
pós-operatórias associadas a esses procedimentos.9 No entanto,
preocupações foram levantadas quanto ao seu impacto na
progressão da escoliose em pacientes com tetraplegia espástica.
Em uma revisão retrospectiva, Ginsburg e Lauder10 encontraram
um aumento de seis vezes na taxa de progressão da curva de
escoliose em 2 anos de seguimento em um grupo de 19 pacientes
tetraplégicos com PC com espasticidade. Caird e colegas11
mostraram uma taxa significativamente maior de complicações
associadas à fusão espinhal posterior e instrumentação em um
grupo de 20 pacientes com PC com espasticidade com bombas
de baclofeno intratecal em comparação com um grupo controle
pareado. seu estudo foi limitado por seu tamanho de amostra
relativamente pequeno e falta de um grupo de controle. Shilt et
al.12 não encontraram diferença na progressão da curva em 3
anos de acompanhamento entre 50 pacientes com PC tratados
com baclofeno intratecal e 50 pacientes com PC controle
pareados. Em uma revisão da literatura, Scannell e Yaszay
sugeriram que não existem evidências conclusivas para apoiar a
hipótese de que as bombas de baclofeno intratecal levam ao
agravamento da escoliose em pacientes com PC.13 Portanto,
com base nas evidências atuais, nenhuma conclusão significativa
pode ser tirada sobre o impacto das bombas de baclofeno
intratecal na progressão ou tratamento da deformidade da coluna vertebral em p
Distrofia Muscular de Duchenne
Avanços nos cuidados gerais, tratamento com glicocorticóides,
suporte ventilatório não invasivo, manejo da cardiomiopatia e
manejo da escoliose mudaram significativamente o curso da
distrofia muscular de Duchenne (DMD). A sobrevivência até a
idade adulta é agora uma expectativa realista para muitos
pacientes que recebem tratamento ideal.13 Embora terapias
baseadas em genes e celulares estejam atualmente em
desenvolvimento para o tratamento de DMD, a eficácia dos
esteróides glicocorticóides foi avaliada por vários ensaios clínicos randomizado
Em sua revisão Cochrane e meta-análise, Manzur et al.14,15
concluíram que há evidências de que a função e a força muscular
são melhoradas em curto prazo (6 meses a 2 anos) com
corticoterapia. Os autores basearam sua conclusão em seis
ensaios clínicos randomizados e observaram que a dose de
prednisolona mais eficaz parecia ser de 0,75 mg/kg por dia,
administrada diariamente.14 Markham et al.16 mostraram que a
terapia com glicocorticóides oferece o benefício adicional de
retardar o desenvolvimento antecipado de disfunção ventricular
se iniciado antes da disfunção ventricular em sua série de 14
comcom
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472 PEDIATRIA
UMA
FIGO. 28.3 A órtese na escoliose neuromuscular é frequentemente mal tolerada. Embora proporcione uma correção
modesta, como mostrado nestas radiografias, a órtese rígida pode levar a uma pressão excessiva da pele em pacientes
que não conseguem se afastar ativamente da órtese.
pacientes tratados sem esteróides. Shapiro e colegas17
avaliaram 85 pacientes com DMD que não estavam em uso de esteróides,
constatando que 97% tiveram progressão de sua escoliose superior a 10
graus após se tornarem dependentes de cadeira de rodas,
independentemente da idade. Com base em seus achados, Shapiro et
al.17 defenderam a fusão espinhal na maioria dos pacientes após a curva
ter progredido além de 20 graus e que não estavam em terapia com
esteróides para evitar futuras complicações cardíacas e pulmonares.
Por outro lado, Lebel et al.18 encontraram uma incidência reduzida de
desenvolvimento de escoliose e necessidade de fusão espinhal em
pacientes tratados com glicocorticóides de longa duração.
Aconselhamento Genético e Familiar
Devido à complexidade das questões médicas e psicossociais associadas
às doenças neuromusculares e à deformidade da coluna vertebral, o
cuidado precisa ser coordenado com uma equipe multidisciplinar. O
médico de cuidados primários deve estar bem informado sobre todas as
questões ortopédicas e desempenhar um papel central na gestão dos
cuidados. O apoio psicossocial para pacientes e pais também é vital. Os
grupos de defesa do paciente provaram ser muito úteis para ajudar as
famílias a lidar com a doença e os cuidados cirúrgicos associados. Os
médicos podem desejar fornecer informações sobre ensaios clínicos ou
encaminhar famílias para sites de ensaios clínicos (www.clinicaltrials.gov
fornece uma lista atual de ensaios clínicos abertos). Pacientes e pais
podem precisar ser encaminhados para aconselhamento genético para
confirmar o diagnóstico do paciente e auxiliar no planejamento familiar.
Contraventamento
A órtese é um método de tratamento controverso na escoliose idiopática
e neuromuscular. Bracing na escoliose neuromuscular
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
B
pode ser usado para suporte postural, embora haja evidências limitadas
de sua eficácia em limitar a progressão da curva (Fig.
28.3). A etiologia da escoliose do paciente e o tônus muscular do paciente
têm impacto na praticidade do tratamento com colete. Pacientes com
distúrbios espásticos geralmente não toleram o tratamento com colete
rígido, enquanto pacientes com paresia láctica são mais propensos a
aderir ao tratamento com colete. O tipo de órtese pode ter um papel no
resultado do tratamento.
Kotwicki et al.19 acompanharam 45 pacientes não ambulatoriais com
escoliose neuromuscular tratados com órtese de tronco suspenso (STO)
e descobriram que a STO retardou a progressão da curva em 23 pacientes.
A construção do STO funciona ao contrário da órtese toracolombosacral
clássica (TLSO), com o STO não apoiado na pelve do paciente, mas
diretamente no assento. No entanto, as evidências que suportam o uso
de STO para prevenir a progressão da curva são limitadas e a intolerância
cutânea encontrada em 36 pacientes complica sua praticidade clínica.
Embora haja pesquisas limitadas sobre os resultados do colete STO,
existem vários estudos investigando o colete TLSO. Em um estudo com
15 pacientes, Shoham e colaboradores20
descobriram que um TLSO reduziu a deformidade escoliótica e a
obliquidade pélvica, levando à redução da pressão sentada. Esses
resultados são contrários a outros estudos relatados na literatura. Em
um estudo com 23 pacientes, Miller e colaboradores21 acompanharam
23 pacientes com PC que usaram um TLSO Wilmington rígido por uma
média de 67 meses e concluíram que a órtese não retardou a progressão
de sua deformidade. Olafsson et al.22 acompanharam 90 pacientes com
várias condições neuromusculares tratados com uma órtese de Boston
por uma média de 3 anos após o tratamento com colete. concluíram que
o uso de colete foi indicado apenas em um subconjunto limitado de
pacientes - pacientes ambulatoriais com hipotonia e curvas toracolombar
curtas (<40
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Capítulo 28 Escoliose Neuromuscular 473

UMA B

FIGO. 28.4 Órtese toracolombosacral de contato total macio em uma criança mais velha. Formas menos rígidas
de órtese são mais bem toleradas, mas não parecem alterar a história natural da progressão da curva.

graus). Em todos os outros pacientes, o uso de cinta foi ineficaz com mielomeningocele e AME. Pacientes com estoma ou tubo
em alterar a progressão, mas forneceu assistência para sentar. de gastrostomia requerem modificação do colete para acomodar
Pacientes com escoliose neuromuscular podem não ter pele esses recursos. Nakamura e cols.27 descreveram seus
sensível para sentir a pressão da órtese ou o controle muscular resultados preliminares em 52 pacientes com escoliose
para se afastar das laterais da órtese. Esses pacientes raramente neuromuscular que foram tratados com uma órtese espinhal
toleram os aparelhos rígidos frequentemente usados na escoliose idiopática.
dinâmica (DSB), que é uma nova órtese de suporte de três
Os pacientes tendem a tolerar TLSOs macios projetados para pontos. Muitos dos pacientes do estudo não eram candidatos à
fornecer melhor estabilidade sentada e controle de cabeça e cirurgia devido a fatores de risco cirúrgicos signiicantes.
tronco, limitando o desconforto e a ruptura da pele (Fig. 28.4).23 Embora os autores tenham constatado que a órtese não pode
O impacto da órtese na função pulmonar é outro fator impedir a progressão da escoliose, ela foi eficaz na manutenção
importante a ser considerado ao se considerar um TLSO para da estabilidade e da função sentada em pacientes
pacientes com escoliose neuromuscular. O efeito da órtese na neuromusculares. Além disso, nenhum paciente precisou
disfunção pulmonar parece depender do nível de espasticidade descontinuar a órtese durante o período do estudo devido a
muscular. Pacientes flácidos são mais passíveis de órtese rígida, complicações. Em resumo, o estudo mostrou que o DSB pode
embora essa órtese possa diminuir significativamente a ser uma ferramenta útil em pacientes que são maus candidatos cirúrgicos com
expansão torácica, levando ao comprometimento da função As modificações da cadeira de rodas podem ajudar a
pulmonar . a órtese mostrou apenas aumentar o conforto ao proporcionar uma posição sentada mais confortável para
sentar.21 Olafsson et al.22 e Bunnell e MacEwen25 sugeriram pacientes com deformidade da coluna vertebral. Os sistemas
que um subconjunto de pacientes com deformidade mínima e de assentos modulares podem ser configurados para suporte
hipotonia muscular ou espasticidade leve pode apresentar ideal de um paciente individual (Fig. 28.5). Uma avaliação
desaceleração da progressão da curva por órtese sem impacto biomecânica das configurações de inserção de assento por
negativo na função pulmonar. Holmes et al.28 concluiu que a aplicação de força de três pontos
fornece suporte sentado significativo e correção estática da
escoliose. Pacientes com deformidade mais grave podem se
Outros fatores a serem avaliados ao escolher o tratamento beneficiar de encostos moldados sob medida, embora esses itens sejam caros
ortopédico para escoliose neuromuscular incluem facilidade de
aplicação e obstruções. Um colete bivalve pode ser mais fácil Tratamento Operatório
para um cuidador colocar, embora não possa fornecer tanta
força corretiva quanto um colete de abertura única. Winter e O momento do tratamento cirúrgico é influenciado pela
Carlson26 descobriram que a cinta bivalve de duas peças é um suporte útil em da
gravidade crianças
curva, patologia neuromuscular subjacente e outras

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474 PEDIATRIA

UMA B

FIGO. 28.5 Os sistemas de cadeira de rodas podem fornecer suporte sentado para pacientes que não são bons candidatos para
órtese. Os encostos dos bancos moldados sob medida podem ser feitos para acomodar deformidades substanciais da coluna vertebral.

UMA B

FIGO. 28.6 (A) Fotografia clínica e (B) radiografia lateral de uma criança com cifose grave que impede o sentar equilibrado.

fatores. As diretrizes de gravidade da curva são vagamente
baseadas, mas menos agressivas do que as diretrizes
usadas na escoliose idiopática. A fusão deve ser considerada
quando a deformidade coronal se aproxima de 40 a 60 graus.
A DMD pode ser uma importante exceção a esse conceito: a
cirurgia tem sido preconizada quando a deformidade atinge 20 a 40
considerações.29 No entanto, pacientes com função
respiratória gravemente limitada demonstraram ter bons
resultados em cirurgia da coluna vertebral. O perfil sagital é
outra consideração importante porque as deformidades
lordóticas e cifóticas também podem prejudicar o equilíbrio sentado e a
28.6).
graus
Outros
por causa
fatoresde
que influenciam a decisão de operar

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incluem idade do paciente, estado nutricional, função cardíaca,
progressão da curva, comorbidades do paciente e apoio da família
e do cuidador.
O benefício da cirurgia de escoliose nessa população é um
tema de muito debate. Muitos desses pacientes são candidatos
operatórios ruins e correm o risco de serem submetidos a
cirurgias corretivas. No pré-operatório, os pacientes podem
apresentar função pulmonar comprometida, capacidade cardíaca
limitada, estoque ósseo deficiente e alto risco de aspiração, o que
os coloca em risco de complicações intra ou pós-operatórias. A
correção de grandes deformidades requer exposições extensas e
procedimentos longos que podem levar a uma perda de sangue
maior que um ou dois volumes de sangue do paciente. Embora
muitos pacientes já tenham comprometimento neurológico, eles
ainda correm risco de comprometimento adicional devido à
manipulação intraoperatória da coluna vertebral. Sistemas de
instrumentação mais potentes levaram a menos descompensação
pós-operatória e pseudoartrose; no entanto, permanece um risco
considerável de progressão da curva, algumas vezes necessitando de cirurgia de revisão.30-32
Apesar do risco da cirurgia, os benefícios da cirurgia corretiva
de escoliose para muitos desses pacientes são substanciais.
Parar ou retardar a progressão da curva tem um impacto positivo
na capacidade funcional, conforto e qualidade de vida geral
desses pacientes. Lonstein e Akbarnia33 relataram que mais de
50% dos pacientes tratados tiveram melhora funcional após a
cirurgia. Em um estudo com 79 pacientes com PC espástica
corporal total, Comstock et al.31 descobriram que 85% dos
cuidadores pesquisados estavam satisfeitos com a cirurgia,
relatando melhora do conforto, capacidade de sentar e cosmese
para os pacientes. Bridwell et al.30 encontraram tendências
semelhantes em um estudo de 54 pacientes com distúrbios
neuromusculares com todos os cuidadores relatando benefícios
da cirurgia, especificamente nas áreas de facilidade de atendimento
ao paciente, ruptura da pele, conforto do paciente, complicações pulmonares
carbamezapina
avaliaram 20 pacientes com escoliose neuromuscular no pré-
operatório e 6, 12 e 24 meses após a cirurgia corretiva da coluna.
Os autores observaram diminuição da capacidade física no
período de 6 meses seguido por um retorno à função pré-
operatória em 12 meses e concluíram que a cirurgia de escoliose
nesses pacientes pode estabilizar, mas não melhorar, a função.
No entanto, 75% dos pacientes ou cuidadores ficaram extremamente
satisfeitos com os resultados estéticos da cirurgia. Embora a
maioria desses pacientes tenha evolução deteriorada, a correção
da deformidade da coluna vertebral parece melhorar sua função e qualidade
Koenig
Embora esses resultados positivos sejam um forte argumento
para a cirurgia da coluna em pacientes com escoliose
neuromuscular, vários estudos de revisão não conseguiram
mostrar um benefício claro da intervenção cirúrgica para o paciente. Mercado
avaliaram 198 publicações e classificaram seus resultados com
base no conceito de Graus de Recomendação introduzidos nestes
36 autores concluíram
Diário de cirurgia de osso e junta.
que a literatura atual mostra que há evidências de baixa qualidade
de que a fusão espinhal melhora a qualidade de vida em pacientes
com PC ou DMD.35 Em uma revisão atualizada da Cochrane
Collaboration de 2015 por Cheuk e colegas37 que revisaram 49
estudos relevantes, eles descobriram ensaios clínicos controlados
randomizados estavam disponíveis para avaliar com sucesso a
eficácia da cirurgia de escoliose em pacientes com DMD.
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Capítulo 28 Escoliose Neuromuscular 475
portanto, nenhuma recomendação baseada em evidências pode
ser feita. Embora a praticidade de realizar um ECR dessa natureza
seja questionável, a literatura não fornece evidências suficientes
para apoiar o papel do tratamento cirúrgico da coluna vertebral
em pacientes com escoliose neuromuscular. Recomenda-se que
a decisão para a intervenção cirúrgica seja feita com base nas
necessidades de cada paciente em consulta com a equipe
multidisciplinar de cuidados neuromusculares.
O objetivo do tratamento é a preservação da função, o que
4
pode envolver a manutenção do estado ambulatorial, a manutenção
da posição sentada sem apoio da extremidade superior ou
simplesmente permitir uma posição sentada confortável assistida.
A decisão de operar um paciente com escoliose neuromuscular é
um processo altamente individualizado que deve envolver uma
discussão franca e aberta com a família e o paciente sobre os riscos e expectativ
Considerações pré-operatórias
Neurológico
Muitos pacientes com escoliose neuromuscular estão em terapia
anticonvulsivante de longo prazo, que tem algumas ramificações
operatórias importantes. Medicamentos antiepilépticos, como
fenitoína e valproato, têm sido associados à diminuição do
turnover ósseo e diminuição da absorção intestinal de cálcio,
resultando em osteopenia, que pode afetar a fixação do implante
e deve ser considerada na seleção dos componentes do
construto.38,39 Um estudo de Kumandas et al.40 que analisaram
88 pacientes epilépticos ambulatoriais pré-púberes divididos em
dois grupos de tratamento ao longo de 2 anos com carbamazepina
ou ácido valpróico encontraram a densidade mineral óssea (DMO)
afetada adversamente. A DMO na coluna lombar foi
significativamente reduzida em pacientes que tomaram
e qualidade
ou ácido
de vida.
valpróico
Askin eem
colegas34
comparação com o grupo controle pareado
Segundo os autores, a terapia com carbamazepina e ácido
valpróico resulta em estado de hiperparatireoide e metabolismo
alterado da vitamina D associado à redução da DMO. É bem
conhecido que as drogas antiepilépticas (DAEs) afetam
adversamente o sistema de coagulação. Drogas como
carbamazepina, fenitoína e ácido valpróico podem resultar em
trombocitopenia.41 Ácido valpróico e gabapentina em estudos
anteriores demonstraram causar doença de von Willebrand tipo 1
adquirida, hipoibrinogenemia, fator XIII diminuído e função plaquetária anormal.4
deetvida.
al.43 mostraram que 47% dos pacientes que receberam
ácido valpróico apresentavam tromboelastografias anormais (TEGs).
No entanto, outros estudos mostraram que pacientes em uso de
ácido valpróico não apresentam risco aumentado de complicações
hemorrágicas
e colegas
na 35
cirurgia. Manohar et al.44 mostraram em um
estudo com 84 crianças submetidas a craniotomia para ressecção
do foco convulsivo ou hemisferectomia que nenhuma da coorte
apresentou tempo de protrombina significativamente anormal,
tempo parcial de tromboplastina ativado ou contagem de plaquetas
no pré-operatório. Um total de 38% dos pacientes do estudo
receberam transfusões de sangue alogênico; 4,7% apresentaram
coagulopatia clinicamente significativa no intra e pós-operatório.
No entanto, são necessários estudos clínicos prospectivos que
avaliem a função plaquetária e os problemas de coagulação para
confirmar se, de fato, os DEAs apresentam riscos de sangramento intraoperatório
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476 PEDIATRIA
Pulmonar
Pacientes com distúrbios neuromusculares são propensos a
complicações pulmonares, necessitando de uma avaliação pulmonar
pré-operatória completa. O tônus deficiente das vias aéreas superiores
e os desvios anatômicos podem levar ao aumento do risco de
obstrução das vias aéreas durante e após a cirurgia. Esses pacientes
apresentam alto risco de aspiração devido ao tônus e coordenação
orofaríngeos deficientes; não só a aspiração crônica pode levar à
ibrose pulmonar, mas a aspiração aguda pode resultar em pneumonia
por aspiração perioperatória. Os pacientes podem precisar de uma
mudança na dieta, colocação de um tubo de gastrostomia ou uma
fundoplicatura de Nissen com colocação de tubo de gastrostomia para
controlar essa tendência de aspiração antes de serem submetidos à
cirurgia da coluna vertebral. A doença reativa das vias aéreas é comum
nesses pacientes e pode exigir o uso de broncodilatadores pré-
operatórios e esteroides inalatórios. Além disso, esses pacientes
podem apresentar hipoventilação crônica com retenção de dióxido de carbono
Embora
A avaliação pulmonar completa deve ser realizada por um
pneumologista e incluir uma radiografia de tórax, gasometria arterial e
testes de função pulmonar se a idade mental de desenvolvimento do
paciente for de pelo menos 4 anos. A capacidade vital superior a 500
mL e o pico expiratório baixo superior a 180 mL/min estão associados
à diminuição das complicações pulmonares perioperatórias. Embora
a cirurgia possa ser considerada em pacientes adequadamente
selecionados com insuficiência respiratória preexistente, Chambers et
al.45 e Gill et al.46 mostraram que pacientes com capacidade vital
forçada (CVF) de 20% do valor previsto podem ser operados com
segurança para correção da deformidade. seu estudo observacional
prospectivo acompanhou oito pacientes em ventilação noturna não
invasiva por insuficiência respiratória 48 meses após a cirurgia e
descobriu que todos os pacientes se recuperaram bem sem
complicações maiores.
Como um estudo de acompanhamento ao de Gill et al., Chong et
al.47 avaliaram o valor prognóstico dos testes de função pulmonar
(TFPs) pré-operatórios para complicações pulmonares pós-operatórias
e a operabilidade apesar da diminuição significativa da CVF (<30%) na
escoliose neuromuscular láctea . Um total de 74 pacientes estratificados
em três grupos (<30% FVC, 30–50% FVC e >50% FVC) foram avaliados.
Não encontraram diferença estatística entre os grupos no número de
complicações. Se um paciente não puder ser avaliado com testes
formais de função pulmonar, outros sinais de capacidade ventilatória
devem ser usados, incluindo choro, riso e outras vocalizações.48-50
O equilíbrio nutricional adequado é crucial para resultados
cirúrgicos bem-sucedidos em pacientes com escoliose neuromuscular.
Muitos pacientes são desnutridos devido a uma combinação de refluxo,
baixa ingestão calórica e alta demanda metabólica por doenças
frequentes. Pacientes desnutridos são mais propensos a complicações
perioperatórias, como deiscência da ferida, infecção da ferida e
complicações pulmonares. Por outro lado, pacientes mais velhos
podem ser obesos, apresentando mais complicações operatórias
associadas ao seu habitus corporal. O estado nutricional deve ser
avaliado no pré-operatório com níveis de albumina e linfócitos totais no sangue.
A albumina deve ser superior a 3,5 g/L e a contagem total de linfócitos
deve ser superior a 1,5 g/L.50 Em um estudo com 44 pacientes,
Jevsevar e Karlin51 descobriram que os pacientes apresentavam
menor incidência de infecções pós-operatórias se preenchiam esses critérios
realizada
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Um estudo prospectivo de controle randomizado de nutrição
parenteral total (NPT) para deformidade da coluna vertebral longa,
realizado por Lapp et al.52 em 46 pacientes submetidos a procedimentos
no mesmo dia ou estadiados para avaliar o efeito nas complicações e
recuperação da desnutrição pós-operatória, mostrou que a NPT é
segura . houve uma tendência de recuperação mais rápida da linha de
base nutricional em pacientes que receberam NPT versus aqueles que não receberam
Gastrointestinal
Como os pacientes com escoliose neuromuscular são propensos à
dismotilidade gastrointestinal, eles correm o risco de um íleo pós-
operatório, exigindo hidratação agressiva, estado nutricional
maximizado e um regime de toalete diário rígido. Além disso, alguns
pacientes são muito magros, e o posicionamento em decúbito dorsal
e o endireitamento agudo de sua deformidade os colocam em risco de
síndrome da artéria mesentérica superior com obstrução do duodeo.
e má menos
oxigenação.
comum desde o advento da instrumentação segmentar
e da diminuição do uso de gesso, essa obstrução prolongada acarreta
morbidade significativa; identificar pacientes em risco e manter um
alto índice de suspeição ao se deparar com vômitos prolongados é
essencial.
Cardiovascular
Os pacientes podem ter problemas cardíacos secundários à sua
deformidade e outros problemas cardíacos que são comorbidades do
distúrbio primário. a deformidade da gaiola horária resultante da
escoliose pode causar hipoventilação e conseqüente aumento da
resistência vascular pulmonar; esta resistência vascular aumentada
pode causar hipertrofia ventricular direita e eventualmente cor
pulmonale. Pacientes com DMD podem apresentar cardiomiopatia e
arritmias. As complicações associadas às arritmias podem ser
aliviadas com o tratamento com esteróides glicocorticóides.14
Pacientes com distrofia miotônica também podem apresentar arritmias
cardíacas. Deixe a hipertrofia ventricular pode estar associada à ataxia
de Friedreich.
Hematologico
Estudos demonstraram que pacientes com escoliose neuromuscular
apresentam maior perda sanguínea do que pacientes com escoliose
idiopática submetidos a procedimentos semelhantes. Neste grupo
neuromuscular, o distúrbio subjacente desempenha um papel
importante na determinação da extensão da perda de sangue. Em um artigo de revisã
descobriram que pacientes com DMD apresentaram os maiores níveis
médios de perda sanguínea. Grande parte dessa diferença se deve à
necessidade de fusões maiores em pacientes com escoliose
neuromuscular, embora a osteopenia nesses pacientes também possa desempenhar
A preparação para grandes perdas sanguíneas, às vezes superiores a
200% do volume sanguíneo de um paciente, é essencial.48 Muitas
vezes, esses pacientes já foram submetidos a cirurgias de grande
porte, e a experiência anterior de perda sanguínea pode ser usada
como diretriz para a preparação pré-operatória. Os pacientes devem
ter tempo parcial de tromboplastina, tempo de protrombina e função
plaquetária avaliados como parte de seu exame de sangue pré-
operatório. Uma avaliação de coagulopa mais agressiva deve ser
. se o paciente tiver demonstrado anteriormente uma tendência à perda exce
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Capítulo 28 Escoliose Neuromuscular 477

Para um procedimento posterior, 2 a 4 unidades de concentrado flexibilidade, são usados filmes de flexão supina ou filmes de tração.
de hemácias são geralmente suficientes; no entanto, a adição de Medidas precisas do ângulo de Cobb coronal, ângulo de Cobb
uma cifectomia ou um procedimento anterior pode aumentar esse requisito.
sagital e obliquidade pélvica são cruciais para o planejamento pré-
O exame de sangue intraoperatório pode confirmar uma operatório completo e avaliações pós-operatórias. Em uma análise
coagulação dilucional, necessitando do uso de plasma fresco mais recente da variabilidade interobservador e intraobservador
congelado, plaquetas ou crioprecipitado para corrigir esse desequilíbrio.
das medidas radiográficas de pacientes com escoliose
Vários agentes farmacológicos têm sido investigados por sua neuromuscular, Gupta et al.60 descobriram que as radiografias
eficácia na redução da perda de sangue durante a cirurgia.
Aprotinina, ácido tranexâmico (TXA) e ácido aminocapróico
neuromusculares podem ser analisadas de forma confiável com o
uso do ângulo de Cobb coronal. Pacientes que podem ter
4
também foram investigados para determinar seu efeito na perda anomalias congênitas da coluna vertebral ou ancoragem espinhal,
de sangue em cirurgia da coluna vertebral. Aprotinina, um inibidor como pacientes com mielomeningocele, devem ser submetidos a
da serina protease, mostrou reduzir a perda de sangue em adultos, ressonância magnética para avaliar os elementos neurais
mas sua produção foi interrompida em 2007 pela Food and Drug completamente antes da cirurgia. A TC também pode ser útil em
Administration (FDA) dos EUA devido a preocupações com taxas alguns pacientes com deformidade grave ou em pacientes com malformação con
de mortalidade mais altas após seu uso em cirurgia cardíaca.
Um estudo prospectivo, duplo-cego, controle placebo de 40
História da Instrumentação
pacientes pediátricos56 descobriu que a administração de TXA
na Escoliose Neuromuscular
reduziu significativamente as transfusões de sangue
perioperatórias. Esses resultados foram apoiados por uma meta- Em 1942, Haas61 publicou uma das primeiras referências à
análise de Gill e colegas,57 que descobriu que o TXA e o ácido intervenção cirúrgica na escoliose neuromuscular: um relato de
aminocapróico são eficazes na minimização da perda sanguínea caso descrevendo transferências musculares e fasciais para obter
e transfusão em pacientes submetidos à cirurgia de coluna. Uma correção completa e permanente em um paciente. Com a
revisão retrospectiva multicêntrica de um banco de dados coletado introdução da haste de Harrington em 1962, o uso dessa
prospectivamente de 84 pacientes consecutivos inscritos com PC instrumentação com fusão da coluna vertebral em pacientes com
submetidos à fusão espinhal posterior e instrumentação mostrou escoliose neuromuscular tornou-se o padrão. Séries usando
que o uso de agentes antiibrinolíticos (AFs) reduziu apenas hastes de Harrington e fusão espinhal posterior foram
significativamente a perda sanguínea estimada (EBL) no associadas a altas incidências de pseudoartrose (19–40%),
intraoperatório sem efeitos adversos.58 No entanto, os correção inicial moderada (20–57%) e perda de correção variando
investigadores não conseguiram demonstrar uma diferença de 14% a 28%.33, 62 Após a instrumentação com haste de
significativa entre as necessidades totais de transfusão entre os Harrington, a maioria dos pacientes necessitou de repouso no leito e órtese ou g
pacientes que receberam agentes de FA e aqueles que não A introdução da instrumentação segmentar espinhal por
receberam, exceto para transfusão de resgate de células. O estudo Luque63 em 1976 levou a grandes avanços na estabilidade
mostrou que os pacientes que receberam TXA tiveram significativamente menos EBLe em
biomecânica comparação
correção dessascom os pacientes
espinhas que não receberam.58
muito deformadas (Fig.
Um estudo comparativo prospectivo, randomizado e duplo- 28.7). Vários estudos revelaram que a fixação segmentar do fio
cego realizado em 125 pacientes com escoliose idiopática do sublaminar de Luque teve menos complicações do que a
adolescente por Verma e colegas mostrou que o TXA e o ácido instrumentação de Harrington e foi estável o suficiente para que
épsilon-aminocapróico (EACA) reduziram a perda sanguínea a maioria dos pacientes não necessitasse de órtese ou gesso no
operatória, mas não a taxa de transfusão em comparação com indivíduos
póscontrole.59
-operatório. podem ser pacientes com atetose ou má fixação
Assim como no estudo de Dhawale et al,58 os pesquisadores devido à osteopenia grave. isso é uma tremenda vantagem porque
mostraram que o TXA foi mais eficaz na redução da perda total de o gesso pós-operatório traz o potencial de complicações cutâneas
sangue e drenagem pós-operatória em comparação ao EACA. e pulmonares. Devido a esses atributos, a técnica de Luque tornou-
Além disso, os autores recomendaram manter a pressão arterial se o método padrão para instrumentação posterior da coluna
média (PAM) maior que 75 durante a exposição para maximizar o vertebral em pacientes com deformidades neuromusculares da
benefício.59 Os efeitos colaterais do TXA e do ácido aminocapróico coluna vertebral.
são menores, mas devem ser discutidos com o paciente antes do
uso desses agentes. O cirurgião e o anestesiologista devem se O contorno das hastes espinhais de Luque após a técnica
familiarizar com esses agentes e tomar uma decisão colaborativa introduzida por Allen e Ferguson66 (técnica de Galveston) permitiu
sobre seu uso com base nas necessidades e preocupações de a fixação das hastes à pelve, proporcionando aos cirurgiões um
cada paciente. método mais eficaz de controle da obliquidade pélvica. Bell,
Moseley e Koreska desenvolveram a haste unitária, uma haste pré-
contornada em forma de U que inclui a porção de Galveston para
Avaliação Radiográfica
ixação pélvica (Fig. 28.8). Estudos de resultados de pacientes com
Os pacientes devem ter imagens anteroposteriores e laterais pré- ixação de haste unitária revelaram excelente correção e
operatórias de toda a coluna, preferencialmente em posição ereta manutenção da correção.66-69 Bulman et al.70 compararam a
(sentado ou em pé). Para avaliação da maturidade esquelética, haste unitária com hastes duplas de Luque e relataram correção
uma radiografia anteroposterior separada da pelve deve ser superior do alinhamento sagital e coronal e obliquidade pélvica
considerada porque os filmes de escoliose muitas vezes truncam com as construções de haste unitária. Tsirikos et al.71 avaliaram
287 crianças
a anatomia necessária para determinar a maturidade esquelética. Para avaliar tratadas com instrumentação de haste unitária para a pelve
a coluna

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478 PEDIATRIA

com 2 anos de seguimento e concluiu que oferece as vantagens

FIGO. 28.7 A modificação “caixa” de Luque de peça única da técnica de haste
dupla de Luque original é uma construção mais rígida.
UMA B
FIGO. 28.8 A haste da unidade, como mostrado em um paciente com paralisia
cerebral, fornece um método para obter ixação à pelve e correção da
obliquidade pélvica.
de boa correção da deformidade e obliquidade pélvica, baixo
índice de complicações e índice de satisfação da pesquisa dos
cuidadores de 96%. A instrumentação da haste da unidade
também mostrou bons resultados em pacientes ambulatoriais,
com excelente correção de deformidade e preservação da função
ambulatorial em 2,9 anos de seguimento em 24 pacientes.72
Além disso, estudos biomecânicos mostraram que a adição de
um pedículo L5 parafuso aumenta a rigidez do construto e a
força reduzindo as complicações associadas à perda de fixação.73
Através do desejo de alcançar uma correção semelhante à
construção da haste unitária, sem a necessidade de ixação
pélvica, a haste em U foi investigada por McCall e Hayes.74 sua
haste é um crescimento do conceito de haste unitária, exceto
que a haste termina em pedículo parafusos no nível de L5,
contando com os ligamentos iliolombar para conseguir a
correção da obliquidade pélvica. Em seu estudo comparativo de
30 pacientes com instrumentação de haste unitária e fusão
sacral e 25 pacientes com instrumentação de haste em U e fusão
L5, McCall e Hayes74 descobriram que a haste em U forneceu
correção comparável de escoliose e obliquidade pélvica em
curvas com menos de 15 graus de inclinação L5 em 4 anos de
seguimento. Independentemente do uso da haste unitária pré-
contornada ou das hastes Luque duplas, a instrumentação com
fio sublaminar segmentar fornece correção simples, barata e
bastante poderosa da deformidade do plano coronal. A
instrumentação segmentar com fio sublaminar tem limitações na
manutenção do alinhamento do plano sagital, no entanto, porque
a fiação sublaminar não consegue fixar o comprimento da coluna
e as vértebras podem deslizar ao longo da construção da haste lisa, particula
Sistemas segmentares multihook, como Cotrel-Dubousset
(CD) e Isola, também se mostraram eficazes em pacientes com
escoliose neuromuscular.75-77 A eficácia comparativa desses
dois construtos diferentes é inconclusiva. Em um estudo com
47 pacientes com escoliose neuromuscular, Yazici et al.78
concluíram que a instrumentação Isola combinada com a ixação
pélvica de Galveston proporcionou correção e manutenção da
obliquidade pélvica superior à instrumentação de Luque-
Galveston, unit rod ou CD. Os resultados deste estudo
contrastam com o trabalho de Wimmer e colaboradores,77 que
descobriram que não havia diferença entre a instrumentação
Luque-Galveston e Isola nos resultados radiográficos, satisfação
do paciente ou taxa de complicações.
Em algumas circunstâncias, um sistema híbrido com uma
combinação de ganchos, parafusos pediculares e fios
sublaminares pode fornecer ótima fixação com correção máxima.
Um estudo biomecânico realizado na instituição dos autores
mostrou que a adição de parafusos pediculares L1 bilaterais a
uma construção de Luque Galveston em um esqueleto axial de
cadáver aumentou a rigidez da construção em mais de 60%. A
adição de ganchos ou parafusos seletivos ou ambos a uma
construção de fio sublaminar permite o uso de força de
compressão e distração para tratar as deformidades coronal e
sagital. Além disso, a ixação proximal com fios sublaminares
compromete os ligamentos acima, tornando mais provável a cifose juncional.
Ganchos (processo transverso) ou parafusos pediculares ou
ambos podem limitar essa complicação em pacientes cifóticos de maior risco
A fixação do parafuso pedicular tornou-se o padrão em muitos

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Capítulo 28 Escoliose Neuromuscular 479

UMA B

FIGO. 28.9 (A) A falha da fiação sublaminar proximal nesta construção resultou em aumento da cifose e
hardware proeminente, necessitando de cirurgia de revisão 3 anos após o procedimento primário. (B) Após a revisão
proximal, o paciente desenvolveu arrancamento da porção de Galveston de seu construto. Este curso clínico enfatiza
que os desafios de ixação estão presentes em pacientes com deformidade neuromuscular, particularmente hipercifose.

centros para quase todas as formas de deformidade da coluna

vertebral, embora existam bandas sintéticas agora disponíveis que
podem ser utilizadas de forma sublaminar semelhante aos fios de Luque.

Fixação pélvica e sacral

A obliquidade pélvica grave secundária a curvas escolióticas

desequilibradas e contraturas dos membros inferiores é comum e
progressiva em pacientes com escoliose neuromuscular. Uma sólida
fusão espinhal com a pelve auxilia no conforto e equilíbrio sentados79;
no entanto, atingir esse objetivo pode ser problemático (veja a Fig.
28.9B). Controlar o movimento através da articulação lombo sacral
requer fixação segura da pelve para prevenir uma pseudoartrose.

Vários sistemas têm sido propostos para fornecer ixação à pelve.

A técnica de Galveston foi o primeiro avanço para melhorar as taxas
de fusão e o sucesso clínico em fusões longas ao sacro.60,66 Quando
combinada com hastes de Luque ou hastes unitárias, ela fornece uma
poderosa correção coronal da obliquidade pélvica. sua técnica impõe
forças maiores, porém, na junção lombossacral, e o contorno adequado
das hastes pode ser difícil. A preocupação inicial em relação à
associação entre radiolucidez ao redor das pontas dos parafusos
(sinal “wind shield wiper”) e aumento da incidência de complicações
é de pouca significância clínica (Fig. 28.10).79-81 Embora uma
avaliação biomecânica da técnica de Galveston por Sink e colegas32 FIGO. 28.10 A radiolucência ao redor da ponta da haste no ílio (efeito “limpador
mostraram que esse construto cria uma longa alavanca de pára-brisa”) sugere pseudoartrose lombossacral, que pode permanecer
assintomática e se resolver espontaneamente.

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480 PEDIATRIA
braço que exerce forças de cantilever consideráveis na junção
lombo-sacral, essas forças levam a uma alta incidência de
arrancamento proximal e migração distal das hastes de Galveston.
As hastes também requerem flexão tridimensional, o que torna
difícil contornar a haste adequadamente.82
Outros sistemas de ixação sacropélvica usam uma curva em “S”,83 parafusos alares S2 e parafusos ilíacos, e descobriram que ambos
que se prende distalmente sobre a asa sacral, enquanto a porção
mais proximal é presa à coluna lombar em L4 ou acima com um
parafuso pedicular ou gancho infralaminar. Revendo os resultados
de 67 pacientes, McCarthy et al.83 verificaram que essa técnica
diminuiu o tempo operatório em comparação com a fixação de
Galveston e obteve excelentes resultados clínicos, embora em 2
dos 67 construtos tenha ocorrido migração das hastes para a
pelve. Outras técnicas de contorno de haste para ix à pelve
incluem as técnicas de Warner-Fackler e McCall, ambas comumente
usadas no tratamento da cifose associada à mielomeningocele,
na qual os elementos posteriores da coluna lombar ou sacral
podem estar ausentes. Na técnica de Warner-Fackler,84 as hastes
de Luque são dobradas a 90 graus em dois lugares na extremidade
distal, permitindo que as hastes passem pelos forames S1 e se
apoiem contra a frente do sacro para fornecer correção sagital
(Fig. 28.11). Em uma pequena variação dessa técnica, McCall85
descreveram dobrando as hastes de Luque de 20 a 40 graus,
passando-as pelo forame S1 e dobrando a porção saliente de
acordo com o contorno do sacro anterior. Em 16 pacientes com
mielomeningocele com hipercifose, McCall85
encontraram correção satisfatória e manutenção da correção
após 5 anos de seguimento.
A melhoria do conceito de Galveston tem sido o foco de muitos
estudos clínicos.83,86-88 uso de parafusos S1
UMA
FIGO. 28.11 Método Warner-Fackler de ixação pélvica usado após cifectomia em paciente com mielodisplasia.
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sozinho foi investigado, mas a qualidade óssea geralmente não é
substancial o suficiente para uso bem-sucedido em pacientes
com escoliose neuromuscular. Early e colegas86 compararam as
propriedades biomecânicas da ixação sacropélvica de Galveston
versus placas sacropélvicas Colorado II usando parafusos S1,
os métodos forneceram rigidez de construção semelhante com a
placa Colorado II limitando o movimento L5-S1 na flexão- extensão.
Esses autores descobriram que a adição de um par de parafusos
L1 aumentou a rigidez do construto em aproximadamente 50% em
ambas as técnicas de fixação.
O uso da fixação do parafuso ilíaco tornou-se assunto de
vários artigos mais recentes devido à sua facilidade de implantação,
evitando o complexo contorno tridimensional da haste de Galves
lombossacral. Estudos clínicos e biomecânicos mostraram uma
taxa de fusão melhorada e altas forças de arrancamento após o
uso de parafusos ilíacos para fixação lombossacral caudal.87,88
Em uma revisão de 50 pacientes tratados com um ou dois
parafusos ilíacos bilaterais, Phillips e colaboradores89 concluíram
que os parafusos ilíacos fornecem um meio seguro e eficaz para
tratar a escoliose neuromuscular aos 21 meses de seguimento.
Esses autores também observaram que dois parafusos em cada
asa ilíaca proporcionaram uma ixação mais estável com menos
complicações relacionadas ao implante do que o uso de um único
parafuso. Em uma comparação direta de 20 pacientes com ixação
da haste de Galveston versus 20 pacientes com ixação do parafuso
ilíaco, Peelle et al.90 descobriram que ambas as técnicas oferecem
ixação pélvica semelhante com a construção do parafuso ilíaco,
permitindo pontos adicionais de fixação do parafuso ao sacro e
vértebras lombares inferiores. O impacto a longo prazo desses parafusos na ar
B
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Tsuchiya e colegas88; nenhuma evidência de degeneração foi
observada em 5 a 10 anos de acompanhamento.
Embora os parafusos ilíacos sejam uma alternativa promissora
para a fixação de Galveston, vários estudos têm demonstrado a
diiculdade com a proeminência do implante causando irritação na
pele . a crista ilíaca posterior. O habitus corporal do paciente deve
ser considerado na escolha do meio de ixação sacropélvica.
Um método de ixação ilíaca de perfil inferior foi desenvolvido
por Kebaish92 e Whitaker et al.93 que começa na asa sacral lateral
ao forame S1 e atravessa a articulação sacroilíaca antes de entrar
na asa ilíaca. Este provou ser um método útil para limitar a
proeminência do implante (Fig. 28.12).
Um estudo retrospectivo de Funk et al.94 analisando pacientes
tratados com fusão espinhal posterior à pelve para escoliose
neuromuscular com seguimento mínimo de 1 ano em 80 pacientes
mostrou vantagens em favor da instrumentação espinopélvica rígida.
Neste estudo, os autores deiniram instrumentação rígida como
consistindo em pelo menos 50% de fixação do parafuso pedicular
com ixação pélvica do parafuso ilíaco ou ilíaco alar sacral. A
correção da deformidade no seguimento final foi significativamente
maior na medida do ângulo de Cobb e da obliquidade pélvica no
grupo de pacientes tratados com instrumentação rígida. A taxa de
pseudoartrose foi de 5% no grupo rígido e 22% no grupo tratado não rígido.94
maior mobilidade e melhora a capacidade dos pacientes para a
Quando os pacientes com escoliose neuromuscular são
instrumentados devido à obliquidade grave da pelve, a tração
halofemoral intraoperatória também pode ser benéfica. Anterior
FIGO. 28.12 Uma criança de 12 anos com estado de escoliose neuromuscular pós T2 para pelve com técnica de
parafuso sacro-alar-ilíaco.
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Capítulo 28 Escoliose Neuromuscular 481
estudos sobre essa técnica de tração foram descritos para
pacientes com escoliose idiopática e congênita. Em pacientes
não ambulatoriais com escoliose neuromuscular, os cirurgiões
contam com hastes ou parafusos inseridos nas asas ilíacas por
um método cantilever para nivelar a pelve. seu método tem o
potencial de enfraquecer a conexão osso-construção em pacientes
com estoque ósseo insuficiente. Em um estudo de 20 pacientes
não ambulatoriais com escoliose neuromuscular com tração
halofemoral e 20 pacientes pareados sem tração halofemoral,
4
Takeshita et al.95 descobriram que a tração halofemoral
proporcionou melhora significativa da curva lombar e correção
da obliquidade pélvica em 2 anos de seguimento. Esses autores
não tiveram complicações perioperatórias associadas a essa
técnica e verificaram que a tração femoral unilateral com a tração
do halo correspondente foi capaz de nivelar a pelve para uma
posição aceitável antes do início da cirurgia. No entanto, quando
existe uma contratura significativa da flexão do quadril, a tração
resulta em um aumento da lordose lombar que pode ser indesejável.
Alguns autores argumentam que a pelve pode ser liberada em
pacientes com leve obliquidade pélvica, contraturas leves e pouca
deformidade pélvica no plano sagital, enquanto outros argumentam
que um paciente ambulatorial nunca deve ser fundido à pelve.92-94
McCall e colegas74 defenderam que pacientes com menos de 15
graus de inclinação de L5 devem ser considerados para uma
fusão a L5. Esses autores acreditavam que essa fusão permite
realização das atividades de vida diária (AVDs). Outros estudos
promovem a fusão da pelve em todos os pacientes,
independentemente do estado ambulatorial. Um estudo de Tsirikos e colegas71 d
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482 PEDIATRIA

Pacientes com PC ambulatorial com obliquidade pélvica grave rigidez da deformidade, tração e flexão supina são úteis, mas
que foram tratados com fusão da pelve pela instrumentação de podem sub-representar a lexibilidade disponível. Uma liberação
Luque-Galveston descobriram que 23 de 24 pacientes mantiveram anterior de uma grande curva rígida aumenta a mobilidade geral
seu estado ambulatorial. Dada a natureza progressiva dessa da coluna e facilita a correção posterior com uma taxa de fusão
deformidade e a fragilidade desses pacientes como candidatos relativamente alta. Em um estudo de Newton e colegas,98
operatórios, os autores geralmente recomendam incluir a pelve a taxa de fusão alcançada com liberação anterior combinada
na massa de fusão para a maioria das deformidades neuromusculares.
com instrumentação corretiva posterior e fusão foi comparável
As construções de haste de crescimento (GR) conectadas à entre pacientes adolescentes com escoliose neuromuscular e
pelve na população neuromuscular tornaram-se mais comuns escoliose idiopática em 3 anos de seguimento. Keeler et al.99
na última década. Sponseller e colegas96 analisaram os realizaram estudo comparativo em 52 pacientes submetidos à
resultados e complicações exclusivas dos sistemas GR com a tração halofemoral intraoperatória. Vinte e seis pacientes foram
pelve como ponto de ancoragem distal. Foram analisados os submetidos à fusão espinhal posterior (PSF) apenas para
prontuários de 36 pacientes do banco de dados Growing Spine escoliose neuromuscular espástica e foram pareados com uma
com diagnósticos incluindo AME, PC, neuropatia motora coorte de igual número que sofreu uma fusão espinhal
multifocal (MMN), congênita, artrogripose e deformidade anteroposterior (A/PSF) sem diferenças demográficas ou
sindrômica com seguimento superior a 2 anos. descobriram que radiográficas pré-operatórias entre os dois grupos. O estudo
RGs ancorados na pelve podem ser usados para corrigir com revelou que a cirurgia somente com PSF proporciona excelente
segurança e eficácia a obliquidade pélvica, com dupla ixação correção da curva e equilíbrio da coluna vertebral sem diferenças
ilíaca proporcionando a melhor correção. Os parafusos ilíacos estatísticas em relação ao ângulo de Cobb da curva toracolombar/
tiveram um desempenho significativamente melhor na correção do ângulo
lombardeinal,
Cobbporcentagem
e da obliquidade
de correção
pélvicado
quando
ângulocomparados
de Cobb à ixação sacral.9
toracolombar/lombar, obliquidade pélvica, fio de prumo C7, e a
linha vertical centro-sacral no seguimento de 2 anos em
Liberação e Fusão da Espinha Anterior
comparação com A/PSF.96 Os pacientes submetidos apenas a
FSP tiveram tempo operatório significativamente reduzido,
Indicações
menor EBL e menor frequência de complicações pulmonares
A adição de um procedimento anterior pode auxiliar na correção pós-operatórias.99 Por outro lado, Auerback et al.100
da deformidade neuromuscular da coluna vertebral e pode ser determinaram que pacientes com PC com curvas maiores rígidas
justificada em diversas situações (Fig. 28.13). A liberação e e grandes se beneficiaram mais de uma liberação anterior
fusão anterior geralmente são indicadas em pacientes com combinada com uma fusão posterior versus uma fusão posterior
escoliose rígida, pacientes com cifose rígida, pacientes imaturos isolada. hey compararam 19 pacientes que apresentavam curvas
com risco de desenvolvimento de cambota e pacientes com maiores maiores, maior obliquidade pélvica e curvas mais
risco de pseudoartrose devido a elementos posteriores rígidas no pré-operatório que foram submetidas à liberação
incompetentes (mielomeningocele ou osteopenia grave) . avaliando oanterior com 42 pacientes com curvas mais flexíveis que foram submetidas a

UMA B C D

FIGO. 28.13 (A) Esta curva toracolombar grave tem um ângulo de Cobb pré-operatório de 136 graus. (B) Por causa
da inflexibilidade, a excisão anterior do disco e a instrumentação anterior foram utilizadas como primeira etapa deste procedimento.
(C–D) Instrumentação posterior T2 para pelve foi usada neste paciente tetraplégico com espasticidade.

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Capítulo 28 Escoliose Neuromuscular 483

UMA B C D

FIGO. 28.14 (A–B) Uma curva lombar grave de 140 graus estava perturbando o equilíbrio sentado na cadeira de rodas
em um paciente tetraplégico com espasticidade. (C–D) Esta curva foi tratada com procedimento em etapas. A liberação
anterior não proporcionou lexibilidade suficiente, sendo realizada corpectomia anterior em L1 e L2. Este procedimento
foi seguido por T2 para instrumentação posterior da pelve com realização de corpectomia L1 e L2 posteriormente.

Embora não tenha sido observada diferença signiicativa na
porcentagem de correção no plano coronal e sagital no grupo,
aqueles com curvas mais rígidas que foram submetidos à
liberação anterior tenderam a ter uma porcentagem maior de
correção em comparação com seus ilmes de flexão pré-operatórios.100
A instrumentação anterior e a fusão espinhal sozinhas e em
combinação com a instrumentação posterior também
demonstraram ser técnicas bem-sucedidas em um subconjunto
de pacientes com escoliose neuromuscular. Nosso algoritmo
atual indica um procedimento anterior para curvas “severas” (na
maioria das vezes tóraco-lombar). Se uma correção quase
completa da curva maior pode ser prevista com instrumentação
anterior após uma discectomia multinível agressiva, um sistema anterior
Se a curva permanecer rígida após uma liberação anterior, a
instrumentação anterior é ignorada e uma vertebrectomia apical
é realizada ou a correção é obtida após osteotomias posteriores
(Fig. 28.14). É importante evitar “travar” uma correção ruim com
instrumentação anterior em curvas rígidas. Os objetivos de
alcançar uma pelve nivelada e uma coluna equilibrada devem ser
ponderados em relação à morbidade adicional de uma liberação
anterior ou procedimentos de instrumentação, ou ambos.
Em pacientes esqueleticamente imaturos com escoliose
idiopática, a liberação e fusão anterior reduzem o supercrescimento
anterior que resulta em deformidade do virabrequim; entretanto,
se este princípio pode ser aplicado na escoliose neuromuscular
é controverso. Em um estudo de 50 pacientes esqueleticamente
imaturos com escoliose neuromuscular tratados apenas com
instrumentação posterior, Smucker e Miller101 não observaram
progressão significativa da curva em uma média de 4 anos de seguimento.
uma revisão de 60 pacientes esqueleticamente imaturos com PC
submetidos à correção cirúrgica de escoliose, concluiu que
pacientes esqueleticamente imaturos têm a melhor correção e
resultados a longo prazo quando tratados com procedimentos anteriores e posteriores.
Instrumentação
As indicações de instrumentação anterior têm sido objeto de
investigação mais recentemente. Vários estudos mostraram que
a instrumentação anterior sozinha fornece correção aceitável
sem a necessidade de instrumentação posterior em curvas
flexíveis curtas selecionadas que não incluem a pelve ou têm
menos de 15 graus de obliquidade pélvica.102,103 Alguns
estudos defendem a liberação anterior seguida de instrumentação
posterior , enquanto outros encontram indicações para excisão
anterior do disco e instrumentação anterior antes de proceder
posteriormente. A instrumentação anterior fornece um meio
muito poderoso de abordar deformidades do plano coronal e, em
muitos
de haste
casos,
única
simplifica
é incluído.
a instrumentação posterior nos níveis
instrumentados anteriormente.
As opções atuais para correção de deformidade máxima
incluem instrumentação anterior seguida de ixação posterior
relativamente simples versus liberação anterior e ixação posterior
com maior uso de osteotomias posteriores. A primeira opção
também tem a vantagem de permitir um tempo indefinido entre
as etapas, se necessário. Em última análise, a decisão de incluir
um procedimento anterior (liberação ou instrumentação) é
multifatorial e depende da experiência do cirurgião, da saúde
geral do paciente e das características da deformidade.
Considerações Intraoperatórias
Posicionamento do Paciente
O paciente é posicionado para cirurgia anterior com o ápice da
deformidade
Em contraste,
centrado
Comstock
sobre a equebra
colegas,31
da mesa em posição quase
lateral. Flexionar a mesa melhora a exposição, assim como
inclinar o paciente de volta para o cirurgião. Se a instrumentação
anterior for planejada, é preferível uma posição lateral direta. A
cirurgia posterior é geralmente realizada em uma estrutura espinhal; isso permit

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484 PEDIATRIA
o abdome fique livre, diminuindo a pressão sobre a veia cava e o
sistema venoso epidural. sua posição limita a perda sanguínea
peridural problemática, principalmente quando é necessária uma
laminotomia para liberação posterior e passagem de fio sublaminar
em vários níveis. Em um paciente menor, rolos de tórax podem
ser adequados para o posicionamento de bruços.
Monitoramento da medula espinhal
O monitoramento multimodal é uma ferramenta útil em crianças
com escoliose neuromuscular. Embora os pacientes com paralisia
verdadeira e mielomeningocele não se beneficiem dessa
observação, o uso de monitoramento da medula espinhal é útil
para outros pacientes para proteger a função existente da
extremidade. As evidências atuais apóiam o uso de potenciais
evocados motores transcranianos (TcMEPs), potenciais evocados
espinais somatossensoriais e potenciais de H-relex no
monitoramento da medula espinhal.97,98 Os TcMEPs fornecem
dados úteis sobre a função motora e o estado vascular da medula
espinhal, enquanto os os potenciais evocados espinhais fornecem
informações sobre a integridade das vias sensoriais das colunas
dorsais. O monitoramento de TcMEP tornou-se um componente
vital do monitoramento da medula espinhal. Em um estudo de
1.121 pacientes consecutivos com escoliose idiopática do adolescente complementar
submetidos à cirurgia
concluíram que o monitoramento do TcMEP é o meio mais eficaz
para detectar a evolução da lesão medular. Os TcMEPs monitoram
os neurônios motores do corno anterior, cuja alta taxa metabólica
é especialmente vulnerável à lesão isquêmica.106
Salem et al.106 determinaram que os TcMEPs não aumentam
a probabilidade de desencadear convulsões intra ou pós-
operatórias e não estão associados à deterioração no controle de
convulsões de pacientes com epilepsia antes da cirurgia de
escoliose. Devido à complexidade e problemas hematológicos
associados de pacientes com escoliose neuromuscular, o
monitoramento multimodal da medula espinhal é altamente recomendado.
autograt. No entanto, há evidências de baixa qualidade para
A correção cirúrgica da escoliose em pacientes com PC
apresenta maior morbidade associada a ela em comparação com
a escoliose do adolescente.107,108 Reames et al.107 mostraram
que a correção cirúrgica da escoliose neuromuscular teve a maior
taxa de complicações (17,9%) quando comparada à correção da
escoliose congênita (10,6%) e escoliose idiopática do adolescente
(AIS) (6,3%). A taxa de complicações com a correção cirúrgica da
escoliose neuromuscular é de 1,1% em comparação com 0,8%
para AIS. As dificuldades com a obtenção de sinais de
neuromonitoramento intraoperatório (IONM) de base com déficits neurológicos,
anterior ecomo
Mo e colaboradores108 analisaram os dados do IONM de 206
crianças com malformações neuroanatômicas como hidrocefalia,
encefalomalácia e leucomalácia periventricular. A partir de sua
análise, eles descobriram que pacientes com essas malformações
neuroanatômicas correm um risco significativo de ter sinais IONM
inatingíveis, em particular TcMEPs. Eles recomendam, se possível,
revisar todos os estudos de imagem craniana antes da correção
da escoliose para ajudar a prever os resultados do IONM.108
Conservação do Sangue
Agentes antiibrinolíticos, anestesia hipotensora, Cell Saver,
dissecção subperiosteal e eletrocautério podem reduzir a perda
de sangue. Se uma abordagem anterior for selecionada, a ligadura
unilateral dos vasos segmentares pode ser realizada sem
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risco significativo de isquemia dos elementos neurais. Vários
estudos concluíram que a ligadura unilateral não apresenta risco
de causar comprometimento neurológico. Alguns autores
recomendam o monitoramento da medula espinhal durante o
pinçamento temporário (10–15 minutos) dos vasos segmentares
antes da divisão . plasma congelado, crioprecipitado e plaquetas
antes do desenvolvimento da coagulopatia intravascular
disseminada (DIC). O estado hematológico dos pacientes com PC
deve ser monitorado muito de perto porque eles normalmente têm
sangramento aumentado que começa mais cedo em um
procedimento, apesar de um perfil de coagulação normal.112
Enxerto Ósseo
Em pacientes com escoliose neuromuscular, o osso autólogo da
crista ilíaca é frequentemente de baixa qualidade e quantidade limitada.
Além disso, a colheita pode interferir na colocação da
instrumentação pélvica. Como esses pacientes precisam de um
volume significativo de gordura dada a extensão da fusão, a
suplementação de gordura na forma de osso alogênico esponjoso
liofilizado ou congelado é quase sempre necessária para
a gorduradaóssea
coluna,
local
Schwartz
(facetas,
e colaboradores105
processo espinhoso).
Embora allograt seja geralmente considerado seguro e confiável
para aumento de fusão nesses pacientes,78 a avaliação por
Sponseller et al.113 de 210 pacientes com escoliose neuromuscular
revelou um risco aumentado de infecção com o uso de allograt.
Glotzbecker e colaboradores114 realizaram uma revisão
sistemática da literatura para analisar os fatores de risco e
estratégias preventivas para infecção do sítio cirúrgico (ISC) após
cirurgia de coluna na população pediátrica, encontrando boas
evidências de sua revisão para indicar que o substituto ósseo
cerâmico não aumentou o risco de SSI quando comparado com
determinar se allograt aumenta o risco de SSI após cirurgia de escoliose na faix
Em estudo de Yazici e Asher,115 a taxa de pseudoartrose em
pacientes com escoliose neuromuscular submetidos à cirurgia
com allograt foi de 2,5%.
Tempo de Procedimentos Combinados
A evidência para a realização de procedimentos anteriores e
posteriores estadiados versus no mesmo dia não é clara. Em um
estudo com 45 pacientes submetidos à cirurgia combinada
posterior,
CP, estão
Tsirikos
bemetdocumentadas.
al.116 verificaram que
procedimentos no mesmo dia estavam associados a maior tempo
operatório, maior perda sanguínea e maior incidência de
complicações médicas e técnicas. Esses resultados contrastam
com um estudo de Mohamad e colaboradores,117 que não
encontraram diferença entre procedimentos cirúrgicos em estágio
único e em estágios em sua revisão de 175 pacientes com
escoliose neuromuscular. Outros estudos sobre estadiamento de
procedimentos combinados focaram no uso de tração e na
definição das características da curva que seriam mais apropriadas
para um procedimento estagiado. Para curvas grandes e rígidas,
o uso de cirurgia em estágios com liberação anterior e tração
halopélvica como primeiro estágio e instrumentação posterior e
fusão como segundo estágio foi investigado por Yamin e
colaboradores.118 Esses autores concluíram que pacientes com ângulo de Cob
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mais de 20% devem ser tratados com este método. Yamin et al.118 também
recomendaram que pacientes cuja lexibilidade da coluna fosse menor que
10% com ângulo de Cobb que permanecesse maior que 70 graus após a
liberação anterior do primeiro estágio e tração halopélvica deveriam ser
submetidos a osteotomias de subtração pedicular no segundo estágio.
É importante antecipar a necessidade de um procedimento estagiado
porque procedimentos estagiados não planejados têm uma taxa de
complicações maior do que os procedimentos estagiados planejados.117
Dadas as evidências, os autores recomendam planejar um procedimento
estagiado em pacientes maiores com deformidade grave ou histórico perda
de volume de sangue em cirurgias anteriores ou ambas. Apesar do
planejamento cuidadoso, a instabilidade hemodinâmica pode forçar o estadiamento não planejado.
A perda sanguínea no procedimento posterior tende a ser de duas a três
vezes a perda sanguínea durante o procedimento anterior; se o cirurgião
encontrar perda de sangue anterior maior que a metade do volume sanguíneo
do paciente, um procedimento em estágios deve ser considerado.
Abordagens Cirúrgicas Anteriores
Abordagem Transtorácica
A abordagem padrão da coluna torácica é através de uma toracotomia aberta
realizada na convexidade da escoliose. A costela um a dois níveis acima do
corpo vertebral mais cefálico a ser abordado deve ser removida. A coluna
vertebral pode ser exposta em aproximadamente seis níveis entre T4 e L1
com esta abordagem. A dissecção supericial está alinhada com a costela,
dividindo os músculos serrátil anterior e grande dorsal. A costela é decapada
subperiostealmente e removida o mais posterior possível. Com um afastador
de costela no lugar, a pleura parietal é aberta longitudinalmente ao longo da
coluna. Os vasos segmentares podem ser clampeados e ligados ou mantidos,
com base na exposição necessária.
Abordagem toracoscópica
Na coluna torácica, a toracoscopia é uma opção em vez da toracotomia aberta.
A cirurgia torácica videoassistida permite a exposição de toda a coluna
torácica através de três a cinco portais intercostais. A abordagem
toracoscópica é menos invasiva, poupando a musculatura da parede torácica.
A investigação mostrou que há menos disfunção pulmonar perioperatória
associada a essa abordagem em pacientes adolescentes com escoliose
idiopática. sua afirmação é apoiada por Newton e colegas,119 que descobriram
que taxas de correção e função pulmonar comparáveis estão presentes em 5
anos de acompanhamento em pacientes adolescentes com escoliose
idiopática. Embora os benefícios em pacientes adolescentes com escoliose
idiopática tenham sido bem descritos, os benefícios potenciais na função
respiratória permanecem obscuros em pacientes com escoliose neuromuscular.
Em um estudo de complicações perioperatórias após correção cirúrgica
em 175 pacientes com escoliose neuromuscular, Mohamad et al.117 não
discutiram correlações positivas ou negativas associadas à cirurgia torácica
videoassistida e função pulmonar. Diante dessa falta de evidências e das
exigências técnicas dessa técnica, os benefícios desse procedimento devem
ser ponderados no contexto da experiência do cirurgião e das possíveis
complicações. Domínio deste menos
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Capítulo 28 Escoliose Neuromuscular 485
abordagem invasiva pode revelar-se uma ferramenta valiosa no tratamento
desses pacientes frágeis, no entanto.
Abordagem toracoabdominal
Quando a exposição da junção toracolombar é necessária, a abordagem
toracoabdominal estende uma incisão de toracotomia distalmente. sua incisão
estendida permite a exposição da coluna torácica inferior ao sacro. O
diafragma é descolado da parede torácica, o que pode ter consequências
pulmonares em pacientes com reserva pulmonar limitada. A abordagem de
4
toracotomia é combinada com uma exposição retroperitoneal da coluna
lombar. O diafragma é dividido próximo à parede torácica circunferencialmente
à sua origem na coluna em L1.
Abordagem Lombar Retroperitoneal
A abordagem retroperitoneal da coluna lombar fornece exposição de L1 ao
sacro, mas a colocação de instrumentos acima de L2 muitas vezes requer
uma exposição toracoabdominal. A incisão está alinhada com a 12ª costela,
curvando-se para paralela ao reto abdominal inferiormente. As três camadas
musculares abdominais são divididas, tendo o cuidado de identificar a
camada translúcida do peritônio. O plano entre o transverso do abdome e o
peritônio é desenvolvido posteriormente. O músculo psoas é retraído
posteriormente, expondo a coluna. Inferiormente, os vasos ilíacos e
comumente uma grande veia iliolombar requerem dissecção cuidadosa. O
disco L5-S1 pode ser exposto elevando os vasos ilíacos ou trabalhando entre
a bifurcação anteriormente.
Costela de titânio protética expansível vertical
A costela protética vertical expansível de titânio (VEPTR) ganhou atenção
mais recentemente por seu papel na correção da escoliose de início precoce
(EOS) e deformidades congênitas da coluna.120 Hell et al.121 investigaram a
eficácia do VEPTR em 15 crianças, 6 das quais foram diagnosticados com
escoliose neuromuscular. Esses autores concluíram que essa técnica era
segura, eficaz e melhorava a capacidade de sentar e a cosmese. Esses
resultados foram apoiados por uma investigação preliminar de Latalski e
colegas, que descobriram que o VEPTR melhorou consideravelmente a
capacidade respiratória em dois pacientes com deformidade espinhal
congênita e um paciente com escoliose neuromuscular.122
Pacientes neuromusculares com obliquidade pélvica podem ser tratados
com construções GR ancoradas na pelve para ajudar a corrigir a obliquidade.
Sponseller e colaboradores96 analisaram os prontuários de 36 pacientes do
banco de dados do Growing Spine Study Group com distúrbios
neuromusculares e constataram que RGs ancorados à pelve com dupla ixação
ilíaca proporcionaram a melhor correção da obliquidade pélvica do paciente.
Akabarnia e Emans123 descreveram que a melhor indicação para VEPTR
na EOS é a escoliose toracogênica ou múltiplas costelas fundidas em
associação com escoliose congênita. Isso é comparado aos RGs, que são
indicados no cenário de uma deformidade progressiva em uma deformidade
normalmente segmentada, como escoliose idiopática infantil não controlada
por órtese ou gesso. Eles também descrevem várias complicações associadas
aos dispositivos GR e VEPTR. Entre as possíveis complicações dos
dispositivos VEPTR está a falha de ixação proximal. As curvas de escoliose
neuromuscular exercem um alto estresse nos dispositivos VEPTR devido à
sua
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486 PEDIATRIA

rigidez. As forças de tensão de alta tensão nos dispositivos

VEPTR causadas pelas demandas coronal e sagital das curvas
podem levar à falha de fixação proximal. Park e colegas 124
mostraram que pacientes neuromusculares com aumento do
ângulo da curva maior e normocifose ou hipercifose tiveram alta
correlação com falha rápida da âncora VEPTR. As curvas de
escoliose neuromuscular apresentam alto estresse nos
dispositivos VEPTR devido à rigidez das curvas. Além disso, o
aumento das curvas coronal e sagital resulta em um alto nível
de estresse de tração nos dispositivos VEPTR, o que leva a
complicações associadas à cirurgia da coluna em crescimento.
Embora os resultados iniciais sejam promissores, a aplicação
clínica do VEPTR na escoliose neuromuscular continua sendo
um assunto que requer mais estudos. O método de Shilla119 e
outros projetados para guiar o crescimento posteriormente
também foram utilizados por alguns em pacientes
neuromusculares muito jovens. Os métodos híbridos de fusão
limitada e alguma forma de orientação/manutenção do crescimento continuam sendo uma opção nesses casos mais desafiadores (Fig. 28.15).

Cuidados pós-operatórios

Unidade de Tratamento Intensivo

Pacientes com escoliose neuromuscular que foram submetidos

a cirurgias extensas na coluna são melhor tratados imediatamente
após a cirurgia em uma unidade de terapia intensiva (UTI). O
suporte ventilatório geralmente é necessário por 24 a 48 horas
ou mais. Um intensivista acostumado a cuidar dessas crianças
é inestimável no pós-operatório imediato.

Contraventamento

A órtese pós-operatória geralmente não é necessária se a

qualidade do osso for suficiente para proporcionar uma fixação
segura do implante. Em casos difíceis, pode ser necessária uma
órtese moldada; deve ser moldado após a cirurgia, caso se
preveja correção significativa da deformidade. Após a correção
da cifose, uma órtese pode ser útil para reduzir o estresse nos
pontos de fixação posterior proximais.
FIGO. 28.15 Uma criança de 8 anos com status de atrofia muscular espinhal após T2
para T3 procedimento de Shilla e T10 para fusão espinhal posterior da pelve.
Complicações

O tratamento cirúrgico da escoliose neuromuscular mostrou ter

uma maior taxa de complicações em comparação com o
tratamento cirúrgico da escoliose idiopática. No maior estudo de 8% a 15% na literatura. As infecções de feridas superficiais
até hoje sobre complicações perioperatórias associadas à são mais comuns do que as infecções de feridas profundas e
cirurgia de escoliose neuromuscular, Mohamad e colaboradores117 requerem monitoramento rigoroso porque podem progredir
relataram que sua taxa de complicações foi de 33% em 175 rapidamente em pacientes com distúrbios neuromusculares. A
pacientes. Esses resultados são consistentes com estudos infecção da ferida também é mais comum em pacientes não
anteriores que encontraram a taxa de complicações variando de ambulatoriais com envolvimento grave e tende a envolver
24% a 75%.80,81,126,127 Os fatores que estão associados a múltiplos organismos gram-negativos. Uma taxa mais alta de
complicações perioperatórias incluem história de convulsões, infecção de ferida também foi encontrada em pacientes com
procedimentos cirúrgicos não planejados e aumento da perda ixação sacropélvica com tendência a uma taxa mais alta de infecção de ferida
de sangue.128 Os problemas pulmonares são a complicação Crot et ai. descobriram em sua análise de 598 pacientes, 22
mais prevalente da cirurgia de coluna nesses pacientes, portanto, dos quais com ISC, que pacientes com escoliose neuromuscular
devem ser acompanhados de perto pela equipe multiprofissional. e peso para idade no percentil 95 ou superior apresentavam
risco significativamente maior de ISC.129 Seus resultados
Infecções de feridas
apoiaram os achados de estudos anteriores por Allesia et al.129a
A taxa de infecções de feridas neste tipo de cirurgia é maior do e Mackenzie et al.129b autores também descobriram que o uso
que na cirurgia para escoliose idiopática do adolescente, variando de allograt sozinho (ou em combinação com autograts ou sintéticos) e

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aumento da perda de sangue foram significativamente correlacionados com SSI.
A prevenção de ISC nesta população de pacientes é o objetivo, com um
estudo mostrando que a incidência de infecção de ferida profunda pode ser
reduzida em pacientes com doença neuromuscular submetidos à cirurgia da
coluna usando um osso grat carregado com antibiótico. Em um estudo de
220 crianças com PC tratadas com instrumentação de haste unitária, Borkhuu
et al.130 descobriram que o uso de graxa óssea impregnada com gentamicina
diminuiu a incidência de infecção de ferida profunda em 11% em comparação
com pacientes que receberam gratina óssea sem antibióticos. No entanto,
quando Mikhael et al.131 analisaram os efeitos da irradiação gama, eles
descobriram que o alogrado ósseo irradiado não diminuiu a taxa de infecção
com cultura positiva após a fusão espinhal em comparação com o alogrado
não irradiado e o alogrado em 1 ano.
Em pacientes com doença neuromuscular, um alto índice de suspeição
ainda deve ser mantido, e qualquer suspeita de infecção deve ser aspirada
das camadas profundas e superficiais. Uma infecção da ferida requer
desbridamento e fechamento sobre drenos com antibióticos de amplo
espectro. O fechamento assistido a vácuo para infecções profundas mostrou
bons resultados, com facilidade de uso e redução acentuada na necessidade
de remoção de hardware.132
Quando uma ferida é infectada, o risco de pseudoartrose aumenta.115,126
Complicações Respiratórias
Dada a suscetibilidade inicial dos pacientes com distúrbios neuromusculares
às complicações respiratórias e ao insulto e imobilização da parede torácica
associados à correção da escoliose, as complicações respiratórias são
comuns no pós-operatório; a incidência relatada varia de 9% a 22%. Essas
complicações incluem pneumonia, derrame pleural e atelectasia que podem
requerer intubação prolongada.80,81,127 Uma consulta pré-operatória com
um pneumologista para maximizar a saúde pulmonar do paciente e cuidados
agressivos na UTI ajudam a reduzir a incidência de problemas; entretanto,
cuidadores e pacientes devem ser alertados de que a dependência permanente
do ventilador é uma possível sequela da cirurgia para alguns pacientes.
Infecções do trato urinário
A incidência relatada na literatura de infecções do trato urinário (ITUs) em
pacientes com escoliose neuromuscular é de 9% a 22%. A remoção rápida
de um cateter urinário inserido para o procedimento e a hidratação adequada
podem reduzir o risco de ITU. Pacientes com mielomeningocele frequentemente
apresentam colonização crônica de bactérias na bexiga. Antibióticos
profiláticos perioperatórios devem abordar esses organismos.8,81,126,127
Paralisia cerebral
Estima-se que 25.000 crianças são diagnosticadas com PC a cada ano. Com
esse enorme volume de pacientes, a PC substituiu a poliomielite como o
distúrbio neuromuscular prototípico. A PC é causada por uma lesão estática
do neurônio motor superior que interfere no desenvolvimento do sistema
motor. sua lesão geralmente é causada por um insulto anóxico no período
perinatal; no entanto, o abuso infantil em bebês é outra causa comum de
lesão cerebral que pode levar à PC.
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Capítulo 28 Escoliose Neuromuscular 487
Escoliose na Paralisia Cerebral
A escoliose é comum na PC, com incidência de 25% de deformidade da
coluna vertebral em todos os pacientes com PC. A incidência e o grau de
deformidade correlacionam-se com a quantidade de déficit neurológico e
estado ambulatorial. Em um estudo de 272 pacientes institucionalizados, a
maior prevalência de escoliose foi encontrada nos pacientes mais gravemente
afetados, com 75% dos tetraplégicos espásticos e 68% dos pacientes
diplégicos espásticos com pelo menos 10 graus de deformidade da coluna
4
vertebral. Neste estudo, 44% dos pacientes que podiam deambular
independentemente, 54% dos pacientes que podiam deambular com
assistência, 61% dos pacientes que podiam sentar independentemente, 75%
dos pacientes que podiam sentar com assistência e 76% dos pacientes
acamados tiveram deformidade. Embora esses números possam ser induzidos
pelo fato de a população do estudo ser composta inteiramente por pacientes
institucionalizados, eles ainda revelam uma tendência de aumento da
deformidade com aumento da espasticidade e diminuição da mobilidade
independente.135,136
Acredita-se que o desenvolvimento de escoliose em pacientes com PC
resulte, em parte, de padrões persistentes de reflexo primitivo e tônus
assimétrico nos músculos paraespinhosos e intercostais.
A obliquidade pélvica das contraturas ao redor do quadril desempenha um
papel no desenvolvimento da escoliose; no entanto, muitas vezes é difícil
isolar isso como um fator contribuinte porque a obliquidade pélvica, as
contraturas do quadril e a escoliose geralmente se desenvolvem simultaneamente.
Colocar pacientes com tronco fraco e envolvimento total do corpo em
posições sentadas eretas artificiais sem suporte espinhal adequado pode
estimular cifose e escoliose relacionadas à gravidade. sua suspeita foi
levantada por Madigan e Wallace136
quando encontraram uma incidência de 75% de escoliose em uma população
predominantemente institucionalizada composta por “sitters de apoio”, mas
apenas uma incidência de 25% em uma população de tetraplégicos com
espasticidade na qual o apoio de apoio não era praticado.
A escoliose na PC foi classificada em quatro categorias com base no
padrão da curva (simples vs dupla) e na presença ou ausência de obliquidade
pélvica. Curvas C longas com obliquidade pélvica geralmente ocorrem em
pacientes não ambulatoriais mais severamente envolvidos com espasticidade.
As curvas S ocorrem mais frequentemente em pacientes sentados ou
andando com pouca espasticidade. As curvas S parecem ser de natureza
mais idiopática, muitas vezes sem obliquidade pélvica associada.33 Pacientes
com envolvimento grave e um nível de desenvolvimento inferior a 6 meses
raramente atingem o equilíbrio sentado independente. A falta de controle
neuromuscular impede o alinhamento adequado da cabeça; esses pacientes
não desenvolvem curvas compensatórias para trazer os ombros e a cabeça
sobre a pelve.
A progressão da curva está relacionada a esses fatores de risco e
quadriplegia, mau estado funcional e uma única curva da barra do
tórax.1,137,138 Assim como na escoliose idiopática, o risco de progressão
também está relacionado à magnitude da curva e à quantidade de crescimento
espinhal remanescente. Como a progressão da deformidade espinhal começa
no início da condição neuromuscular, os pacientes com PC têm muito mais
tempo para progredir e têm potencial para desenvolver curvas maiores do
que os pacientes com escoliose idiopática do adolescente. seu período de
progressão da curva potencial é prolongado ainda mais porque esses
pacientes geralmente mantêm placas de crescimento abertas até o final da
adolescência ou início dos 20 anos.
Em adultos, Hometz e Simon138 descobriram que curvas maiores
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488 PEDIATRIA
progredir mais rápido do que curvas menores; notaram uma progressão
da curva de 0,8 grau por ano em curvas inferiores a 50 graus e 1,4 graus
por ano em curvas superiores a 50 graus. Mesmo os pacientes que
completaram o crescimento estão em risco de progressão da escoliose.
Opções de tratamento
Contraventamento
A história natural da escoliose em crianças com PC é de início precoce
com deformidade flexível da coluna entre 3 e 10 anos de idade com
progressão relativamente rápida para uma curva estrutural rígida.137 A
maioria dos artigos na literatura não suporta o uso de órtese . A órtese
pode funcionar como uma medida temporária, no entanto, em pacientes
com escoliose flexível de início precoce ou em pacientes com
contraindicação para cirurgia . incidência de irritação por pressão da
pele e, às vezes, problemas respiratórios crescentes.19,21 A órtese pode
ser usada devido à falta de praticidade da órtese dinâmica, embora se
torne principalmente um suporte sentado e não uma modalidade de
tratamento. Para pacientes que não toleram a órtese, os sistemas de
assentos para cadeiras de rodas podem facilitar a postura ereta e permitir
que os pacientes participem de mais atividades com maior interação
social.
Gerenciamento Cirúrgico
Existem várias técnicas e instrumentação para correção cirúrgica da
escoliose em pacientes com PC. Em pacientes com hipotonia, uma curva
toracolombar ou lombar que não se estende até a pelve e uma obliquidade
pélvica menor que 15 graus, a fusão em L5 sem ixação sacropélvica pode
ocasionalmente ser apropriada . está indicada a fusão posterior com
instrumentação do nível torácico superior (T1 ou T2) até a pelve. Os
sistemas de instrumentação mais comuns utilizados têm sido a
combinação de fios Luque e uma haste unitária ou duas hastes Galveston.
Os construtos de Luque Galveston podem ser modificados com parafusos
ilíacos para facilitar a inserção e fornecer correção segura e confiável.88,89
Vários estudos mostraram a eficácia desses métodos em pacientes com
PC. Boachie-Adjei e colaboradores127 revisaram retrospectivamente 45
pacientes tratados com construtos de Luque-Galveston e encontraram
53% de correção da escoliose e 50% de correção da obliquidade pélvica.
A correção foi mantida em uma média de 3 anos de seguimento apesar
de uma taxa de 6,5% de pseudotrose. Benson et al.126 relataram uma
coorte de 50 pacientes também tratados com instrumentação de Luque-
Galveston que mostrou uma taxa de correção de escoliose de 65% com
manutenção da correção em 40 meses de seguimento. Apenas um
paciente desta série apresentou pseudoartrose (2%).
Outros estudos relataram correção bem-sucedida usando o sistema
de haste unitária em pacientes com PC. Bulman e colegas 70
comparou 15 pacientes instrumentados com construtos de Luque-
Galveston a 15 pacientes com instrumentação de haste unitária e concluiu
que a haste unitária proporcionou melhora significativa
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correção e manutenção da correção da escoliose e da obliquidade pélvica
2 anos após a cirurgia. Embora o poder deste estudo seja limitado por
seu pequeno tamanho e curto seguimento, os achados ecoam nos
resultados de outros estudos.
Westerlund et al.139 relataram 66% de correção de escoliose e 75% de
correção de obliquidade pélvica que foi mantida em um seguimento
médio de 5 anos. Tsirikos e colegas 116
revisaram retrospectivamente 287 pacientes com PC tratados com
instrumentação de haste unitária e encontraram uma correção de 68% da
escoliose e 71% de correção da obliquidade pélvica em 2 anos de acompanhamento.
Mais recentemente, tem havido uma tendência para o uso de mais
ganchos e parafusos em construções neuromusculares. A fixação
segmentar do parafuso comum na escoliose idiopática pode resultar em
melhor fixação com uma taxa reduzida de complicações.140
Teli et al.141 analisaram 60 pacientes com PC com seguimento
mínimo de 2 anos que foram tratados com instrumentação segmentar de
CD de terceira geração e apresentaram correção média de deformidade
coronal de 60% e obliquidade pélvica de 40%. Em seu estudo, 26 pacientes
receberam cirurgias anteroposteriores e 34 tiveram procedimentos
apenas posteriores, observando que a correção da escoliose foi
semelhante em ambos os grupos. No entanto, a correção da obliquidade
pélvica foi melhorada em pacientes submetidos a liberação anterior.
Complicações significativas afetaram 13,5% dos pacientes e incluíram
soltura de implantes, infecção de tecidos profundos e pseudoartrose.141
Apesar da recente tendência de afastamento das abordagens
anteriores, em pacientes com curvas muito rígidas, uma liberação
anterior é uma técnica poderosa que pode auxiliar na correção dessas
curvas desafiadoras. Auerbach et al.100 avaliaram se a fusão apenas
posterior seria suficiente para corrigir grandes curvas em pacientes com
PC. hey compararam 19 pacientes submetidos à liberação anterior com
curvas maiores maiores, maior obliquidade pélvica e curvas mais rígidas
no pré-operatório com 42 pacientes com curvas mais flexíveis que
tiveram fusão apenas posterior.
A correção da obliquidade pélvica foi semelhante em ambos os grupos.100
A correção cirúrgica da escoliose e da obliquidade pélvica também
pode ser melhorada com o uso de tração intraoperatória. Em um estudo
comparativo de pacientes com e sem tração halopélvica intraoperatória
assimétrica, Vialle e colaboradores142
concluíram que a tração intraoperatória resultou em redução da duração
anestésica e melhor correção da escoliose e obliquidade pélvica. Esses
resultados são apoiados por Takeshita e colaboradores,95 que
descobriram que a tração halofemoral melhorou a correção cirúrgica da
escoliose e da obliquidade pélvica em pacientes não deambuladores
com distúrbios neuromusculares.
Keeler et al.99 descobriram que a cirurgia apenas com PSF
proporciona excelente correção da curva e equilíbrio da coluna vertebral
sem diferenças estatísticas em
curva lombar ângulo de Cobb, porcentagem de correção do ângulo de
Cobb toracolombar/lombar, obliquidade pélvica, fio de prumo C7 e linha
vertical centro-sacral em 2 anos de seguimento em comparação com A/
PSF em pacientes com escoliose neuromuscular espástica. Os pacientes
submetidos a PSF apresentaram apenas redução significativa do tempo
de sala de cirurgia, menor EBL e menor frequência de complicações
pulmonares pós-operatórias.
As deformidades do plano sagital também são problemas comuns
em pacientes com PC com escoliose e requerem uma abordagem
diferente daquela necessária para as deformidades do plano coronal. Lombar
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Capítulo 28 Escoliose Neuromuscular 489

hiperlordose e hipercifose torácica podem prejudicar o equilíbrio e o

conforto sentado. A hipercifose pode ser exacerbada pela obliquidade
pélvica e gravidade em um paciente que se senta sem apoio e está
associada a uma maior incidência de arrancamento e falha da
instrumentação.32 As deformidades cifóticas no plano sagital
requerem tratamento semelhante ao tratamento da deformidade na
doença de Scheuermann com ou sem liberação anterior e um sistema
híbrido de ganchos e parafusos pediculares para aplicar compressão
segmentar nos segmentos cifóticos.
4
Recomendações dos autores

Para escoliose leve dependente da gravidade ou cifose hipotônica

em crianças menores de 10 anos, os autores recomendam um colete
Plastizote. sua jaqueta corporal sustenta a coluna, auxilia no controle
da cabeça e é bem tolerada pelo paciente. A órtese geralmente dura
mais de 2 anos antes de ser superada.
Para curvas mais rígidas, entre 30 graus e 50 graus, ou em pacientes
com crescimento menos rápido acima de 12 anos, uma órtese rígida
de contato total pode ser tentada. Embora menos tolerada, uma
órtese de contato total proporciona melhor correção e pode retardar
a necessidade de cirurgia, proporcionando maior apoio sentado.

Conforme discutido anteriormente, é difícil definir as indicações

precisas para a intervenção cirúrgica em pacientes com escoliose e
PC. Os autores recomendam que a cirurgia seja considerada quando
houver escoliose maior que 50 a 70 graus, levando em consideração
o estado funcional, mental e geral do paciente. A decisão de
prosseguir com uma cirurgia dessa magnitude requer uma análise
FIGO. 28,16 Este paciente com paralisia cerebral apresentou-se aos 17 anos com
instrumentação Harrington-Luque de T4 a L4 feita 5 anos antes.
Na apresentação, o paciente apresentava escoliose em forma de C de 85 graus com
acentuada obliquidade pélvica, deformidade rotacional e resultantes dificuldades para sentar.
Na maioria dos pacientes não ambulatoriais que têm comprimento adequado da coluna
vertebral, a fusão na pelve é recomendada para evitar esse dilema.

ponderada e discussão com a família e cuidadores. Se a

instrumentação Luque for usada posteriormente, quando possível,
hastes de 5,5 a 6,35 mm e uma combinação de ganchos infralaminares,
parafusos pediculares e fios duplos de calibre 16 a 18 devem ser
usados para maximizar a correção e a rigidez. As hastes de diâmetro
menor (4,5–4,75 mm) devem ser usadas apenas em pacientes muito
pequenos por medo de quebra da haste. A fusão anterior deve ser
considerada em pacientes com curvas rígidas maiores que 60 a 80
graus, em pacientes esqueleticamente imaturos ou em pacientes com
obliquidade pélvica fixa.
Em curvas severas com acentuada obliquidade pélvica, a correção
da obliquidade pélvica e a certeza de correção permanente são
muitas vezes aumentadas pela adição de instrumentação lombar
anterior.
O uso de parafusos pediculares e osteotomias posteriores
agressivas tem reduzido o uso da cirurgia anterior para alguns
pacientes. Para os casos mais flexíveis, uma construção híbrida
totalmente posterior é apropriada; preferimos a ixação pélvica com
parafusos ilíacos em vez de hastes de Galveston. Se a curva for mais
rígida, adicionam-se osteotomias tipo Ponte e aumenta-se a densidade
dos parafusos pediculares. Pacientes com curvas que não corrigem
menos de 70 graus na flexão lateral são considerados para um
procedimento anterior, mais frequentemente na junção toracolombar.
Se, após a excisão completa do disco (incluindo o ligamento
longitudinal posterior), a coluna agora estiver flexível o suficiente
para uma correção quase completa, a correção é obtida com um
sistema de haste anterior. Se a coluna permanecer rígida após a
discectomia, considera-se a realização de uma excisão vertebral apical.
Em ambos os casos, uma haste anterior é evitada quando
a rigidez permanece, e a correção é conseguida com instrumentação
posterior.
Todos os pacientes com PC com capacidade ambulatorial limitada
devem ser fundidos inferiormente para incluir a pelve, mesmo que
sua obliquidade pélvica seja corrigível, devido ao potencial de
obliquidade aumentada devido a desequilíbrios musculares persistentes (Fig. 28.16).
A maioria dos pacientes não necessita de imobilização pós-operatória.
Em pacientes com estoque ósseo insuficiente ou distúrbio de
movimento submetidos à fusão com a pelve, uma órtese é
considerada por 3 a 6 meses após a cirurgia.
Mielodisplasia
A mielodisplasia é caracterizada por um arco neural aberto persistente
devido à falha na proliferação de células neuroectodérmicas no início
do desenvolvimento embrionário e tem sido associada à hipertermia
materna e deficiência de folato. A deformidade da coluna vem de
uma malformação congênita dos níveis no defeito, muitas vezes
resultando em uma hipercifose regional, e do desequilíbrio muscular
ao redor da coluna distal à lesão (Fig. 28.17).
Escoliose na Mielodisplasia
incidência de escoliose em pacientes com mielodisplasia (espinha
biida) varia na literatura de 52% a 90%.143,144 Em

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490 PEDIATRIA

UMA B

FIGO. 28.17 Cifose progressiva grave em uma paciente com mielomeningocele no nível torácico
causou problemas de ruptura da pele e dificuldade com o autocateterismo antes de ser submetida
à cifectomia e instrumentação (ver Fig. 28.11).

um estudo mais recente de 141 pacientes por Trivedi e colegas,144 fecho. O defeito de fechamento do tubo neural precisa ser
os autores definiram a escoliose na mielodisplasia como uma reparado neurocirurgicamente entre 24 e 72 horas após o
curvatura maior que 20 graus e concluíram que uma nova nascimento para evitar risco de infecção . de pacientes com
curvatura poderia se desenvolver até os 15 anos de idade. mielomeningocele.147 Em pacientes com progressão rápida
Nesta coorte de pacientes, 89% dos pacientes com o último inesperada da curva ou aumento da espasticidade do tronco
arco laminar intacto localizado na região torácica tinham (hipertonicidade), um cordão amarrado com ou sem
escoliose, enquanto 44% e 12% tinham escoliose se o último siringomielia deve ser considerado. Estudos como ressonância
arco laminar intacto estivesse nas regiões lombares superiores magnética ou mielografia podem ajudar a definir a anatomia;
e inferiores. A partir dessa tendência, Trivedi et al.144 entretanto, a literatura não apóia uma relação causal entre
concluíram que o último arco laminar intacto foi o preditor escoliose e malformação de Chiari ou siringomielia.145 o
precoce mais útil do risco de escoliose, embora o estado trabalho em equipe com um neurorradiologista, neurologista e
ambulatorial e os níveis motores clínicos também fossem preditoresneurocirurgião
úteis. ajuda a esclarecer essas questões.
A coluna mielodisplásica é um dos dilemas de tratamento
mais difíceis no manejo da escoliose. Esses pacientes Jankowski et al.148 em uma análise de uma única instituição
apresentam malformações congênitas (Fig. 28.18), muitas durante um período de 10 anos identificaram 15 pacientes
vezes na forma de cifose grave, impedindo a postura confortável pediátricos com patologia intraespinhal que tinham escoliose
e causando lesões na pele que podem exigir intervenção e receberam intervenção neurocirúrgica. As doenças do eixo
separada e precoce. O risco de deformidade da musculatura neural na população estudada consistiram em malformação de
paraespinhal fraca e espástica e contraturas assimétricas do Chiari I (CM I), malformação de Chiari II (CM II), síndrome do
quadril permanece, muitas vezes exigindo correção cirúrgica cordão umbilical (STC) e siringomielia. Os autores descobriram
mais definitiva na pré-adolescência ou adolescência. A que para pacientes com ângulos de Cobb pré-operatórios
correção cirúrgica da mielodisplasia apresenta problemas menores que 30 graus e sem CM II, a intervenção neurocirúrgica
únicos devido à ausência de elementos posteriores, aumentando a dependência
pode prevenirda a progressão
fusão anterior
da ecurva
ixação.
da escoliose,
Além disso, a abordagem posterior para correção cirúrgica independentemente da patologia intraespinhal. Pacientes com
atravessa a pele de baixa qualidade e o tecido cicatricial CM II têm maior risco de progressão da curva e fusão em
resultante do defeito e do reparo neurocirúrgico precoce (Fig. 28.19).
comparação com pacientes com CM I, TCS ou siringomielia.
aqui pode haver uma associação entre pacientes com Os autores recomendam, em pacientes com ângulo de Cobb
mielodisplasia com uma medula espinhal amarrada e escoliose pré-operatório menor que 30 graus e sem CM II, intervenção
rapidamente progressiva . neurocirúrgica seguida de um período de monitoramento da
progressão da escoliose. Para pacientes com MC II, os autores recomendar

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Capítulo 28 Escoliose Neuromuscular 491

UMA B

FIGO. 28,18 A tomografia computadorizada tridimensional mostra ausência de elementos posteriores e

anomalias vertebrais congênitas que tornam as deformidades da coluna vertebral da mielomeningocele um
dilema de tratamento desafiador.

Dos 14 pacientes que apresentaram escoliose antes da cirurgia, 7

FIGO. 28.19 Um lactente com cicatrizes graves do fechamento
neurocirúrgico original do defeito espinhal.
tiveram piora da deformidade da curva, em 5 a curva se estabilizou
e 2 tiveram melhora após a cirurgia do cordão amarrado. Os
autores foram capazes de concluir que os pacientes que
apresentavam um ângulo de Cobb maior que 35 graus eram mais
propensos a observar a progressão de sua deformidade coronal
após a liberação do cordão amarrado.148,151
houve uma tentativa de estabelecer quais características da
curva podem servir como fatores preditivos para ajudar a
determinar se a deformidade coronal de uma curva irá progredir
ou estabilizar, embora com resultados inconclusivos.
Dada a alta incidência de escoliose e a tendência de progressão
rápida nesses pacientes, as avaliações anuais de acompanhamento
com radiografias posteroanterior e lateral devem acompanhar de
perto a deformidade coronal e sagital da coluna, as contraturas
do quadril e a espasticidade do tronco.

Opções de tratamento

para progressão da curva com consciência da alta taxa de Contraventamento

progressão da escoliose e eventual necessidade de fusão espinhal.

A liberação cirúrgica de um cordão amarrado pode ajudar na
estabilização da escoliose , manutenção da função motora e
diminuição da dor nas costas . curvas maiores que 40 graus ou
defeitos no nível torácico, ou ambos.
Chern et al.151 analisaram 45 pacientes consecutivos com ilm
terminale apertado que foram submetidos à liberação do cordão amarrado.
20 pacientes e relatou um resultado bem-sucedido em apenas 20%
A órtese na mielodisplasia é ainda mais difícil e menos bem
sucedida do que em outras doenças neuromusculares. Estudos
mostram que os suspensórios oferecidos como medida de
contemporização raramente produzem um controle efetivo da curva. Embora Mul
Após avaliar 21 pacientes com mielodisplasia tratados com órtese,
concluiu que a progressão da deformidade pode ser interrompida
em pacientes com curvas menores que 45 graus, um estudo mais
recente de Olafsson e colaboradores22 revisou os resultados em

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492 PEDIATRIA

de pacientes. A órtese é difícil nesses pacientes por causa de
úlceras de pressão, especialmente prevalentes sobre
deformidades cifóticas no nível do defeito neurológico.
Obesidade, pele de má qualidade e insensível, diminuição da
capacidade vital e obstrução de bolsas estomais também
contribuem para a diiculdade do uso de órteses nesses pacientes. Nodoestudo
metade dos pacientes parou de usar o aparelho por causa do
desconforto. Inserções de cadeira de rodas moldadas ou
modulares sob medida oferecem outra medida temporária para
uma postura ereta confortável até que a cirurgia seja realizada.
Gerenciamento Cirúrgico
O manejo cirúrgico definitivo só precisa ser adiado até que os
pacientes atinjam 10 a 12 anos de idade porque a deficiência de
hormônio do crescimento limita seu crescimento e a altura do
tronco atingiu seu máximo nessa época. As indicações para o
manejo operatório são semelhantes às indicações para outros
distúrbios neuromusculares, embora uma curva rapidamente
progressiva em um paciente com mielodisplasia possa ser
tratada mais cedo em 40 a 50 graus. Como uma contratura
signiicativa de abdução do quadril pode produzir lordose lombar
e escoliose, a contratura do quadril deve ser liberada
cirurgicamente antes de qualquer tentativa de correção cirúrgica da coluna.
Fusão anterior
Como discutido anteriormente, a fusão anterior é muito
importante na mielodisplasia porque a coluna anterior fornece
uma grande superfície para a fusão óssea na coluna lombar, em
contraste com os elementos posteriores deficientes nesses
níveis. Uma abordagem retroperitoneal dominal toracoab do
lado convexo da curva e divisão do diafragma permite a excisão
anterior do disco e grade óssea; isso pode ser combinado com posterior
instrumentação para fornecer correção de curva em pacientes
selecionados (Fig. 28.20). O uso de instrumentação anterior
isoladamente tem um papel especíico no tratamento da escoliose
de mielodisplasia. Em um estudo de 14 pacientes com
mielodisplasia tratados apenas com uma construção anterior
Texasde
Scottish
Olafsson
Rite
e colaboradores,22
Hospital, Sponseller e colegas153
concluíram que a instrumentação anterior foi bem-sucedida em
um grupo seleto de pacientes com curvas toracolombar
inferiores a 75 graus, curvas compensatórias inferiores a 40 graus, sem hiper
Basobas et al.154 encontraram excelente correção cirúrgica e
manutenção com instrumentação anterior e procedimento de
fusão em seu estudo de 11 pacientes com mielodisplasia em 5
anos de seguimento. Em pacientes com curva lombar e
obliquidade pélvica fixa, a instrumentação anterior fornece um
meio poderoso de correção da deformidade (Fig. 28.21).
Fusão Posterior
Embora essencial para uma fusão sólida na maioria dos
pacientes com mielodisplasia, o procedimento posterior é difícil
devido à má qualidade do tecido sobrejacente, diminuição da
vascularização do músculo paraespinhal e ausência de
elementos posteriores. A fusão posterior em combinação com
a fusão anterior é recomendada por vários autores. Em um estudo com 50 pa
concluíram que a fusão posterior sozinha produziu uma taxa de
pseudoartrose muito mais alta de 16% do que as taxas relatadas
para a fusão anterior e posterior combinadas. Parsch et al.156
revisaram os resultados de 54 pacientes com mielomeningocele
tratados cirurgicamente e também concluíram que a fusão
instrumentada anterior e posterior resultou na melhor correção
e menor taxa de complicações.
As hastes Luque ou unitárias com fiação sublaminar podem
ser utilizadas em segmentos da coluna em que os elementos
posteriores estejam íntegros, porém complementados com parafusos e ganc

UMA B C D

FIGO. 28.20 (A–B) Este jovem paciente com mielodisplasia apresentou 80 graus de escoliose
e lordose grave. (C–D) Lordose grave foi tratada com instrumentação anterior de T12 a L5,
seguida de instrumentação posterior de T3 à pelve.

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Capítulo 28 Escoliose Neuromuscular 493

UMA B C D

FIGO. 28.21 Curvas lombares ou toracolombares idiopáticas em pacientes com mielomeningocele

podem ser tratadas com sucesso apenas com instrumentação anterior.

aumenta a estabilidade de construção. Nas regiões em que faltam os
elementos posteriores, os parafusos pediculares são mais fortes,
embora a anatomia atípica dificulte a colocação precisa dos
parafusos. Além disso, os parafusos pediculares podem ser
proeminentes, particularmente em uma região cifótica, porque as
colunas ósseas laterais são frequentemente subcutâneas.
Fusão à pélvis
há uma controvérsia considerável sobre se a pelve deve ser incluída
na massa de fusão. Lindseth e colegas 157
argumentaram que isso é necessário apenas se houver um
componente de cifose na coluna lombar ou se a obliquidade pélvica
for maior que 15 graus. Eles observaram um aumento na incidência
de úlceras isquiáticas em pacientes com obliquidade pélvica residual
e fusão com a pelve, provavelmente porque o segmento rígido, longo
e curvo impede a eliminação fácil de peso entre as tuberosidades
isquiáticas. Uma avaliação prospectiva de 11 pacientes com
mielomeningocele tratados com fusão instrumentada anterior e
posterior da coluna lombar revelou boa correção das deformidades
dos planos coronal e sagital com manutenção razoável da correção.
A partir dessa experiência, os autores do estudo concluíram que,
com o advento de instrumentação segmentar mais estável, a pelve
poderia ser poupada para permitir maior mobilidade lombossacral e
evitar as morbidades associadas à fusão pélvica.158 Resultados
semelhantes foram encontrados em um grupo selecionado grupo de
pacientes com mielodisplasia com instrumentação e fusão apenas
anterior onde a obliquidade pélvica pode ser corrigida sem ixação pélvica.154
A abordagem mais previsível do ponto de vista da deformidade
espinhal é a fusão com a pelve. Em pacientes com atividade limitada,
os autores recomendam a fusão da pelve para garantir
uma coluna reta sobre uma pelve nivelada. Em pacientes
ambulatoriais ou muito ativos que praticam atividades recreativas,
como basquete em cadeira de rodas, a pelve pode ser poupada com
o conhecimento de que uma revisão posterior pode ser necessária.
Várias opções estão disponíveis para instrumentação para a
pelve. A modificação de Galveston das hastes de Luque é um sistema
comumente usado, embora possa não fornecer tanta estabilidade
quanto a modificação de Warner-Fackler na correção da cifose.
Conforme descrito anteriormente, o método de Warner-Fackler
envolve duas curvas de 90 graus na extremidade distal de uma haste
de Luque, permitindo que a haste passe pelo forame S1 e se aloje
contra a face anterior do sacro (veja a Fig. 28.11).84
Em uma pequena série de nove pacientes tratados com cifectomia e
este método de ixação pélvica, homsen e colaboradores159
relataram excelente correção e manutenção da correção da cifose
em média de 28 meses de seguimento. Os autores descreveram dois
casos de complicações (perda de conexão da haste e migração),
ambos cerca de 32 meses após a cirurgia, e concluíram que esta
técnica, embora eficaz, deve ser limitada a pacientes com peso
inferior a 30 kg.
McCall descreveu uma técnica semelhante com hastes de Luque
passadas pelo forame S1 e dobradas uma vez a 20 a 40 graus,
dependendo da inclinação sacral. Em sua série de 16 pacientes,
McCall85 relatou boa correção da cifose e excelente manutenção
após 57 meses de seguimento. A fixação do parafuso ilíaco também
demonstrou fornecer manutenção equivalente da obliquidade pélvica
e correção da escoliose em comparação com a técnica de
Galveston.83,84
A verdadeira fusão com a pelve (na asa do ílio em vez de apenas
no sacro) pode ser conseguida suturando o

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494 PEDIATRIA
FIGO. 28,22 Essa técnica de enxerto ósseo aumenta a chance de fusão
estável ao incluir a asa do ílio e o sacro.
apófise da crista ilíaca descolada do processo transverso da coluna em L3
ou L4 e preenchendo o triângulo criado com grade óssea (Fig. 28.22). A
pseudoartrose é comum nas fusões da pelve, e os autores ainda aconselham
um protocolo conservador de imobilização.
Complicações maiores e menores são mais comuns em pacientes com
mielomeningocele do que em outros pacientes com escoliose
neuromuscular. Relatos da incidência de infecções de feridas variam de
19% a 43%.160 Muitos pacientes apresentam complicações menores, como
infecções do trato urinário ou pequenas deiscências de feridas.
Complicações maiores, incluindo perda maciça de sangue e falha de
instrumentação, são mais comuns na escoliose mielomeningocele do que
na escoliose idiopática ou outras condições neuromusculares.155,160 As
taxas de pseudoartrose variam de 16% a 50% na literatura.155,161 Além
disso, a proximidade dos procedimentos com o saco dural e a anatomia
anormal aumentam o risco de comprometimento e falha do shunt. Ao
atender aos detalhes e aplicar tudo o que se sabe atualmente sobre a
cirurgia de escoliose da mielomeningocele (fusão anterior e posterior
cuidadosa, inserção segmentar, remobilização cautelosa), a taxa de
complicações maiores pode ser reduzida para 15% ou menos.
Tratamento da cifose
Como já observado, a órtese é extremamente difícil na cifose grave
associada à mielomeningocele. A cifose é implacavelmente progressiva (3
a 8 graus por ano) e pode se tornar patológica em 20% dos pacientes.
Como a correção cirúrgica é complexa e difícil, muitas crianças não são
tratadas e parecem funcionar razoavelmente bem, embora a ruptura da pele
sobre a cifose, a pressão sobre o conteúdo abdominal e a perda da altura
do tronco continuem sendo problemas. As indicações para cirurgia incluem
cifose progressiva, ruptura da pele ao longo do
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FIGO. 28.23 A giba lombar em um paciente com
mielomeningocele no nível torácico causou dificuldades para sentar e perda
de altura do tronco antes de ser submetido à cifectomia e fusão espinhal.
cifose, comprometimento respiratório e preocupação com o efeito do
encurtamento grave do tronco (Fig. 28.23).85,162
A cifose na mielomeningocele pode ser corrigida, mas a morte
intraoperatória ou perioperatória é frequente o suficiente para dar uma
pausa a todos que tratam esse distúrbio. A morte pode ocorrer por
sangramento descontrolado ou problemas com a dinâmica do líquido
cefalorraquidiano (LCR). O advento da instrumentação espinhal segmentar
tornou a cifectomia com fusão pelo menos moderadamente previsível. A
inserção segmentar deve se estender bem na coluna torácica para controlar
os grandes momentos de flexão do plano sagital.
Os princípios básicos incluem uma abordagem posterior longa da linha
média com exposição de cinco ou seis níveis de lâminas fechadas normais
proximalmente e exposição distal até o nível sacral médio. O saco e o
cordão são retraídos ou ressecados, tomando-se o cuidado de reparar a
dura-máter ligeiramente distal e separada da transecção do cordão para
evitar a amarração do canal central e perturbar a dinâmica do LCR.163 Na
maioria dos casos, a retração do saco tecal cicatrizado permite suficiente
exposição.162 A coluna é preparada para fixação segmentar passando fios
laminares ou ganchos por todas as lâminas normais proximalmente. Os
segmentos distais podem ser fixados por parafusos pediculares ou por
parafusos colocados diretamente nos corpos vertebrais. Como o
sangramento encontrado com a osteotomia pode forçar um acabamento
rápido, a preparação completa é essencial para uma instrumentação bem-
sucedida.
Os corpos vertebrais que compõem os dois terços craniais da cifose
são excisados, permitindo que se “dobre” os segmentos espinais proximais
e distais restantes (Fig. 28.24). Deve-se ter cuidado quando a vertebrectomia
é realizada, pois os rins podem estar presentes na concavidade da
deformidade e podem sofrer lesão inadvertida. Oten, costelas 10 a 12 devem
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Capítulo 28 Escoliose Neuromuscular 495

Enxerto ósseo

UMA B C

FIGO. 28.24 Diagrama sagital descrevendo a sequência para realização da cifectomia. (A) A coluna é exposta, o saco dural é
amarrado ou retraído e o segmento cifótico da coluna é extirpado. (B) Para melhorar a mobilidade dos segmentos
remanescentes, os discos podem ser excisados e os dois a três pares de costelas inferiores podem ser seccionados a partir de
suas origens. (C) Dois segmentos da coluna são “dobrados para dentro”, enxertados ósseos (dos segmentos excisados) e ligados
a hastes previamente contornadas.

ser seccionado bilateralmente para liberar o segmento proximal
o suficiente para que a coluna se dobre para dentro. As hastes
são posicionadas posteriormente aos segmentos dobrados e
fixadas no lugar. Parafusos poliaxiais posicionados lateralmente
em postero podem ser usados para aumentar a fiação e fornecer
maior rigidez de construção (Fig. 28.25). Em um estudo com sete
pacientes com mielomeningocele, Kocaoglu et al.164 verificaram
que a adição de parafusos poliaxiais proporcionou maior
capacidade de correção e baixo perfil de instrumentação em
pacientes com cifectomia e instrumentação de Luque. As
mostrar
vértebras excisadas proporcionam uma adequada fixação óssea, aplicada
anterior
Atrofia muscular espinhal
Afetando 1 em 11.000 recém-nascidos, a AME é um distúrbio
autossômico recessivo bastante comum que se caracteriza por
graus variados de degeneração das células do corno anterior,
resultando em uma paralisia muscular simétrica do tronco e da
musculatura proximal. A etiologia da AME tem sido associada a
um distúrbio autossômico recessivo resultante de uma deleção
ou mutação homozigótica do gene SMN1 no cromossomo 5q13.
Todos os pacientes com AME não possuem um SMN1 funcional
gene, tornando-os dependentes de seu gene SMN2 para produzir
a proteína SMN. A gravidade da doença é inversamente
correlacionada com o número de cópias do gene SMN2.6 A
ausência ou deficiência dessa proteína inibitória permite o
aumento da morte do neurônio motor que leva à paralisia muscular progressiva,
do tipo I, II ou III. No entanto, esses tipos representam
eventualmente causando insuficiência respiratória e escoliose
(Fig. 28.26).148 Embora existam formas mais graves, 80% dos
pacientes vivem até a idade adulta e atingem o equilíbrio sentado.165
Tipos de Atrofia Muscular Espinhal
SMA é dividido em três tipos. Descrito pela primeira vez na
década de 1890, o tipo I também é conhecido como doença de
Werdnig-Hofman ou AME infantil aguda. Nesta forma, as crianças
nascem com aparência normal, mas aos 6 meses começam a
sinais
de fraqueza muscular com controle deficiente da
e posteriormente.
cabeça, reflexos ausentes e insuficiência respiratória, que é a
causa da morte aos 2 a 3 anos de idade.166 Crianças com AME
tipo II - a forma infantil crônica ou Dubowitz - experimentam o
início da fraqueza muscular entre 6 e 19 meses de idade, mas
não apresentam a mesma gravidade dos sintomas. Eles atingem
o equilíbrio sentado, mas raramente são capazes de andar de
forma independente. Embora o comprometimento respiratório
não seja tão grave quanto no tipo I, as complicações respiratórias
são comuns. A AME tipo III também é chamada de forma juvenil
crônica da doença ou síndrome de Kugelberg-Welander e é
caracterizada por início após 2 anos com comprometimento mais
leve. A maioria das crianças desenvolve a capacidade de andar em algum mome
Escoliose na Atrofia Muscular Espinhal
A história natural da escoliose na AME depende se o paciente é

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