Si.

iNTRODUgÁO
Nos últimos 20 anos, os profissionais dedicados a cirurgia redutora da mama
obtiveram bons resultados estéticos quanto a forma, tanto pela utilizacao de
novas técnicas como pela experiencia ou por sua sensibilidade.
As mamas, entretanto, seja por dificuldades técnicas ou má cicatriza-
cao, ou em razao das características pessoais das pacientes (independente-
mente de raca ou idade), sempre deixavam a desejar exatamente no aspecto,
na forma e na qualidade das cicatrizes.
Assim, foi criado o binomio forma versus cicatriz, suscitando polémi- Fritz Lotsch (1923). George Arié (1957).
cas entre as diversas escolas, cada urna defendendo sua corrente, seus argu-
mentos e suas experiencias próprias.
A grande maioria nao acreditava, inclusive eu, ou ainda nao acredita, que
seja possível obter urna boa forma com cicatrizes reduzidas. Muitos pensavam
que tal binomio era irredutível, mas, com o passar do tempo e considerando a
filosofía de Peixoto, acabamos por mudar de idéia. Hoje, eremos píamente na
reducáo das cicatrizes, sem prejuízo para o resultado final.
O único ponto a ser discutido ainda é o da radicalizarlo dos conceitos,
pois sofremos limitacóes para alcancar os resultados esperados. Pensamos
também que as vezes os bons resultados a longo prazo sao resultantes de
pouca de paciencia por parte das pacientes.
Diante desses fatos, concebemos a técnica do losange nao como urna
técnica pessoal, mas como um conjunto de técnicas e condutas adquiridas Lassus (1970) e Lejour (1980).

ao longo de mais de 30 anos de cirurgia plástica da mama.

Este procedimento apresenta como resultado final urna única cica-
triz vertical, além da areolar, porém sem ultrapassagem do sulco subma-
mário. Desta forma, esse procedimento diferencia-se de outros ja dis-
cutidos - notadamente os de Lotsch (Fritz Lotsch, 1923) e Arié (George
Arié, 1957) - que ultrapassavam a linha do sulco submamário, produ-
zindo urna cicatriz longa e desgraciosa, sendo visível e nao-favorável ao
uso de trajes de banho, como o biquíni. Cabe citar ainda Claude Lassus
(1970), Madeleine Lejour (1980) e Gerardo Peixoto (1979) - que baseou
sua técnica no procedimento de Lassus - como grandes divulgadores das
técnicas verticais. Hoje também pontifica Hall-Findley, com seu procedi-
mento com o retalho medial na técnica vertical.
Poderia ser sintetizada esta técnica como a uniáo do desenho de Arié
á concepcao de retracao do continente mamario de Peixoto, as suturas Peixoto (1979).
invertidas de Bozzola e á colocacáo do nosso pedículo de base inferior
(pedículo I).
Neste capítulo também nao pederíamos deixar de citar o pioneirismo
e a luta de Peixoto para comprovar sua técnica bascada na retracáo dos
tecidos após a cirurgia, a qual indicava para a maior parte dos casos.
Apesar de suas experiencia e maestria, aconselhamos o procedimento
para casos limitados e específicos.
A introducáo do pedículo de base inferior (pedículo I) trouxe de ¡me-
diato, mesmo no pos-operatorio mais recente, bons resultados estéticos,
alcaii9ando melhor estado a longo prazo após a retracáo total.
Resumindo, tais modificacóes, aliadas a novas filosofías e boa vontade,
tém-nos levado a busca de aperfeigoamento. Acreditamos que o nosso pro-
cedimento com a técnica do losango é mais urna contribuicáo ao que ha por
vir de melhor e mais perfeito.
Como mencionado anteriormente, essa técnica tem indicacóes limita-
das. Seus melhores resultados sao obtidos a curto e longo prazos em pacien-
tes jovens, geralmente com hipertrofia juvenil (hoje perfeitamente indicada
para a cirurgia), pele com boa elasticidade e cujas resseccóes nao ultrapas-
sem 900g de cada lado. As indicacóes para ptoses simples ou como adjuvan-
te ñas indicacóes de próteses também alcancam bons resultados.
Se urna paciente se enquadra em algum desses itens, porém possui
estrias, sao necessários planejamento minucioso e diálogo franco com ela
quanto á espera do bom resultado que deverá ser alcancado a longo pra/o.
TÉCNICA OPERATORIA
De preferencia, esta cirurgia deve ser realizada sob anestesia geral, com a
paciente semi-sentada na mesa cirúrgica.
Inicia-se com a marca^áo pela aréola, que deverá medir entre 3,5 e
4cm. Essa medida nao deverá ser ultrapassada, tendo em vista o risco de
alargamento da aréola, ao contrario de outras cirurgias. A partir do terco
medio da clavícula é tracada urna linha até a borda superior da marcacao da
aréola (Fig. IA e B).
A determinacáo dos pontos A, B e C é obtida por manobra bidigital,
unindo dois pontos (lateral e medial), passando por urna linha imaginaria
ao nivel do mamilo (Fig. 2A e B). Com esta manobra, após a aproxima9áo
dos pontos B e C, obtemos o ponto A, que coincidirá com a maior projecao
no polo superior (Fig. 3A e B}.
A seguir, o ponto D é marcado, distante 3cm do sulco submamário,
correspondendo ao meio do polo inferior da mama (Fig. 4A a D).
A transposicáo dos pontos A, B e C para a mama oposta deve ser
realizada com a fixacao de dois fios na fúrcula esternal e no apéndice
xifóide e devem ser unidos por urna pinca e transferidos para o outro
lado. A transferencia do ponto D deve ser feita com urna régua que deter-
mina urna distancia de lOcm desse ponto até o apéndice xifóide. E dese-
nliada, entáo, a projecao do pedículo de base inferior, na qual as linhas
tracejadas por tras da pele corresponden! á base do pedículo. Tracionando
a mama para cima, no ponto A, desenha-se a área que corresponderá ao
pedículo (Fig. 5A e B).
Com a decorticacao da área do losango (Fig. 6A e B) terá inicio a con-
feccáo do pedículo. Através de incisáo horizontal, logo abaixo da aréola,
aprofunda-se o bisturí até o plano muscular, como se a idéia fosse dividir a
mama em dois hemisferios (Fig. 7A e B).
A liberacáo dos prolongamentos axilares e esternais (lateral e medial),
mediante uso de bisturí (Fig. 8A e B), deve ser realizada com cautela para
que o retalho dermoepidérmico conserve urna boa espessura (cerca de 2cm).
Após essa manobra, libera-se a borda inferior, localizada junto á pele, com
cuidado para nao lesar os vasos perfurantes das quarta e quinta intercostais,
responsáveis pela vitalidade do retalho (Fig. 9A e B).
Após a liberacao dos prolongamentos laterais e mediáis, inicia-se a
confeccáo do pedículo com a resseccáo desses prolongamentos (Fig. 1OA e
B). O pedículo está pronto (Fig. IlAc B).
O procedimento é iniciado na mama oposta enquanto o pedículo
recém-confeccionado é deixado em repouso para posterior observacao
da sua vascularizacao*. Caso a scqüencia permaneca dentro da normali-
dade, sem apresentacao de complicacóes vasculares, deve-se proceder á
resseccáo na parte central do polo superior da mama no caso de urna
reducáo maior. Também é possível "emagrecer" o pedículo com a rctira-
*Nota: em caso de lesáo do pedículo vascular, o que geralmente é urna fallía técnica, póde-
se optar por trocar o procedimento pela técnica de Peixoto ou pela mudanca do tragado, ja
que o restante da mama nao foi tocado.
da de gordura ou glándula, objetivando aumentar ainda mais a reducáo
(Fig. 12/4 e B).
A armacao da mama deve ser feita com a paciente na posicáo horizon-
tal. A fixacáo do pedículo, dependendo do caso, varia nao so quanto aos
pontos de fixacao, mas também quanto a sua posicáo. Ele é propenso a
baixar naturalmente. Pontos laterais e medias sementé deverao ser dados se
o pedículo tender a se deslocar lateralmente (Fig. 13A e B).
No desenlio, observa-se o perfil do pedículo fixado a parede muscular
com a extremidade voltada sobre ele próprio, permitindo o contato da sua
porcao glandular com a porcáo glandular do polo superior, o que propicia-
rá a recanaliazacao dos ductos mamarios (Fig. 14).
O fechamento da linha vertical é feito de baixo para cima com o conjun-
to sempre tracionado no sentido distal. A sutura é interrompida a 4 ou 5cm
do novo sulco, criado com a retracáo do continente mamario (Fig. 15A a. Q.
E comum a formacáo de urna pequeña "orelha" na extremidade distal
da sutura (Fig. 16/1 e B). Após observacáo da área de onde será retirado o
excesso de tecido (Fig. 17A e B), realiza-se a correcao, finalizando-a com
sutura definitiva em dois planos (dérmico e epidérmico). Sao dados "pontos
de referencia" na aréola ja em sua nova posicáo (Fig. 18A e B).
Ao final da cirurgia, com tracáo por um gancho e após sua retirada,
observa-se a frorma cónica obtida (Fig. 19/1 a Q.
Após a sutura, é feita nova tracáo com um gancho no bordo inferior da
aréola, dando inicio a imobilizacao com fita microporosa que deverá ser apli-
cada de baixo para cima e de fora para dentro (Fig. 2CL4). A drenagem por
succáo via axilar deverá ser retirada após 24 horas (Fig. 205).
COMPLICARES
Com o uso dessa técnica nao foi constatado caso algum de necrose total ou
parcial do complexo areolomamilar, bem como nao foram constatadas ab-
sorcáo, necrose, atrofia do pedículo ou infeccáo local.
As complicacóes mais freqüentes incluem:
• Alargamento das cicatrizes areolares e verticais (5%).
Posicionamento indevido das aréolas no pos-operatorio tardio (1%).
Excesso de pele no polo inferior da mama (15%).
RESOLUCÓES
Segundo nossa prática, acreditamos que o problema de cicatrizes seja de
ordem técnica, ou seja, resultado da má execucao de suturas ou compensa-
cao indevida.
A solucáo é simples: mediante resseccao da cicatriz, novo ancoramento
na sutura dérmica e nova imobilizacao. No caso de quelóides ou cicatrizes
hipertróficas impoe-se a betaterapia logo após a cirurgia.
Para a correcao do posicionamento anómalo da nova aréola, é necessária
nova cirurgia, com elevacao do ponto A a posicáo normal e resseccáo de um fiíso
na pele no sentido vertical (de cima para baixo) para o acompanhamento da
ascensáo da nova aréola. Torna-se desnecessário mencionar que nossos pontos de
ancoragem na derme sao realizados com nos invertidos e nova imobilizacao.
A complicacáo mais freqüente é o excesso de pele que se apresenta no
polo inferior da mama, decorrente de dois fatores: primeiro, fixacao muito
alta do pedículo — deixando um espaco morto no local e originando pele
excedente — e segundo, retirada insuficiente de pele na extremidade inferior
da sutura vertical, de onde surge a necessidade da observacáo cuidadosa da
possível formacáo de urna "orelha" nesse nivel ao final da cirurgia (ver Figs. 16A
eBeUAe B).
A correcáo pode ser feita com a retirada do tecido excedente no sentido
vertical, sem a ultrapassagem do sulco mamario (ver Figs. 18/4 e B). Diante
da impossibilidade dessa manobra, desenha-se um tracado que resultará em
um pequeño T, o qual proporcionará a retirada do tecido excedente sem
comprometimento do resultado estético da mama.
Obs.: Tais retoques ou reintervencÓes nao devem ser feitos antes de seis
meses após a cirurgia primaria, pois, até esse período, sobras de pele podem
desaparecer em virtude da retracáo epitelial que ocorre nesse nivel. E neces-
sário que a paciente compreenda esse problema e aceite que o resultado
final, as vezes, depende do tempo e que urna única cicatriz vertical como
resultado final exige paciencia.
Fig. 1a. Desenho da nova aréola e marcacáo do ponto A. Fig. Ib. A nova aréola deverá medir cerca de 3,5 a 4cm de diámetro.

Fig. 2a. No desenho vemos a marcacao dos pontos B e C. Fig. 2b. Na paciente, mediante manobra bidigital, sao determinados os pontos B e C.
Fig. 3a. Manobra de aproximacáo dos pontos B e C na qual é observada a marcagáo do
ponto A, que coincide com a maior projecao, após a manobra bidigital.

Fig. 3b. O mesmo procedimento é observado na paciente.

Fig. 4a. Ligacao dos pontos A, B e C com linhas curvas. Fig. 4b. O ponto D é marcado 3cm ácima do sulco submamário, na parte central do
polo inferior da mama, como vemos na paciente.

lOcm

Fig. 4c. No desenho, ligamos os pontos A, B, C e D, formando urna figura geométrica Fig. 4d. O mesmo procedimento é observado na paciente, verificándose a distancia de
semelhante a um losango. 10cm entre o ponto D e a linha hemiesternal.
Fig. 5a. Desenho do pedículo de base inferior, em que as linhas tracejadas correspon-
dem á parte do retalho que está por tras da pele.

Fig. 5b. Desenho na paciente.

Fig. 6a. Após a decorticacáo da área correspondente ao losango, observa-se a marca-
cao do pedículo.

Fig. 6b. Decorticacáo efetuada na paciente.

Fig. 7a e b. No desenho e na paciente, observamos a fáscia muscular após
incisáo perpendicular neste nivel. O procedimento determina a divisáo \
da mama em dois hemisferios.

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m.

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Fig. 8a e b. Iniciamos a liberacao de todo o polo inferior da mama,
incluindo os prolongamentos laterais e mediáis.
Fig. 9a e b. Expomos todo o retalho do polo inferior ja com as extremidades
mediáis e laterais liberadas. É urna manobra que deve ser realizada
junto a pele, até alcancar o sulco mamario original, evitando
desta forma lesar os vasos perfurantes dos quarto, quinto e sexto
espagos intercostais.
Fig. 10a e b. Ñas reducóes iniciamos a confeccáo do pedículo, ou retalho,
ressecando-se os segmentos mediáis e laterais. Este pedículo deve ter
aproximadamente 3cm de espessura para possibilitar
sua vitalidade através dos vasos perfurantes intercostais.
Fig. 11a e b. Observa-se no desenho e na paciente o pedículo,
ou retalho, ja confeccionado.
Fig. 12a. Se desejamos urna reducao maior e nao restarem dúvidas quanto á vitalidade
do pedículo, ressecamos os tecidos excedentes no polo superior.

Fig. 12b. É possível também "enmagrecer" o próprio retalho, ressecando parte dos tecidos de
sua porcao ventral, com o cuidado de manter sua espessura em aproximadamente 3cm.
Fig. 13a e h. Neste tempo, deitamos a paciente - que se encontrava em posicao semi-sentada - e montamos o pedículo no seu interior com tantos pontos quantos forem necessários
(fios ¡nabsorvíveis).

Fig. 14. No desenho, observamos o perfil do pedículo após sua montagem no interior
da mama, ou seja, apenas com a extremidade voltada sobre ele próprio.
 ^

1-' \

Fig. 15a, b e c. Iniciamos a montagem da mama com sutura provisoria de baixo para cima, até 4 ou 5cm a partir do novo sulco submamário. A forma cónica que a mama comeca
a adquirir ja pode ser observada.
 ¿Set*

Fig. 16a e b. Em 80% dos casos, após a sutura provisoria, observa-se urna
pequeña "orelha" em que o excesso de pele
é determinado nesta manobra bidigital.
Fig. 17a e h. Observa-se no desenho e na paciente urna pequeña "orelha" de
pele que deverá ser retirada, nao devendo ultrapassar
o sulco mamario original previamente tatuado.
Fig. 18a e b. Após a retirada da "orelha", iniciamos a sutura vertical, sempre de
baixo para cima, em dois planos: dérmico e epidérmico. Observa-se também a
clrenagem com succáo por via axilar, retirada após 24 horas.
Fig. 19ti, b e c. Resultado final, cuja sutura vertical nao ultrapassa o sulco mamario. Na Fig. b é possível observar a forma cónica obtida no final da cirurgia, quando a mama é
tracionada com um gancho. A forma se mantém após a retirada do gancho, ja que a conicidade é originada do pedículo.
Fig. 20a. A imobilizacáo deve ser feita com fita adesiva microporosa, tracionando-se
cuidadosamente a mama para cima, o que ajudará a manter sua forma a mais cónica
possível. A aplicagáo das fitas é feita de baixo para cima e de fora para dentro.

Fig. 20b. Final da imobilizagao. Após 7 dias, abre-se urna "janela" no nivel das suturas,
quando os pontos comegam a ser retirados. A imobilizacao com fita microporosa é
retirada após 15 dias.
 CASOS CLÍNICOS

Fig. 21a. Pré-operatório de urna paciente com hipertrofia media e ptose mamaria. As mamas apresentam consistencia dura e boa elasticidade, porém sao alargadas em sua base e
ligeiramente achatadas, b. Pos-operatorio com 15 dias. c. Pos-operatorio de 18 meses. Observa-se urna forma melhor, com correcáo da ptose e pequeña reducáo.
Hg. 22a. Pré-operatório com a paciente em posicáo oblíqua. Notar o achatamento do polo superior e a ptose existente, b e c. Pos-operatorio com a paciente em posicáo oblíqua.
Pode ser verificada a forma cónica e harmoniosa obtida somente com urna cicatriz vertical e areolar.
Fig. 23a. Perfil da mesma paciente no pré-operatório. b e c. Pos-operatorio, observando-se, a reducáo com corregao da ptose com 15 días e com 18 meses.
Fig. 24a. Pré-operatório, com a paciente de frente, de urna hipertrofia media com assimetria e ptose. Na juventude da paciente reside a principal indicagao para a técnica, h. Pos-
operatorio de 2 anos. Apesar da boa forma e da elevacáo, é possível notar urna assimetria de aréola, o que nao comprometeu o resultado final, c. Paciente elevando os bracos para
observagáo de urna única cicatriz vertical e areolar.
Fig. 25a. Preoperatorio, em que se observam o tamanho da mama no sentido antero-posterior e sua forma globosa, b. Pos-operatorio na mesma posicáo (perfil), observando-se
agora a grande redugáo obtida, embora, após a cirurgia, a paciente tenha também emagrecido. c. Paciente no pré-operatório e em posicáo oblíqua. Observar o prolongamento
axilar da mama. d. Pos-operatorio. A correcáo da ptose, a redugáo da mama e a forma cónica sao obtidas com urna única cicatriz vertical, além da areolar.
 I

Fig. 26a. Pré-operatório de urna paciente com media hipertrofia, ptose e ligeira assímetria. h. Pos-operatorio de frente, 1 ano depois, tendo sido utilizada a técnica do losango.
Podem ser constatadas a simetría e as formas obtidas. c. Paciente com os bracos elevados para melhor observacao da cicatriz, somente vertical.
Fig. 27a, b, c e el. Pré e pos-operatorio ñas posigóes oblíqua e de perfil para melhor observarmos os resultados obtidos com apenas urna cicatriz vertical e areolar.
Fig. 28a, b, c e d. Pré e pos-operatorio de mamas somente ptosadas (é grande indicacáo da técnica do losango). Com o sutiá do biquíni nao se véem as cicatrizes.
Fig. 29a, b e c. Pré e pos-operatorio da mesma paciente da Fig. 28 na posicáo de perfil.
 —*

Fig. 30a, b e c. Pré e pos-operatorio de mamas ptosadas, sendo observadas apenas as cicatrizes verticais e areolares.
Fig. 31a e b. Pré e pos-operatorio da mesma paciente da Fig. 30 de perfil. Observar a
boa forma obtida, sem os inconvenientes das cicatrizes laterais.