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Peritnio e Formaes Peritoneais Peritnio O Peritnio uma membrana serosa transparente, contnua, brilhante e escorregadia. Reveste a cavidade abdominoplvica e recobre as vsceras. Possui duas camadas, uma que virada para a parede, peritnio parietal, e outra virada para as vsceras, peritnio visceral. O Peritnio parietal possui a mesma vasculari a!o e inerva!o da regi!o da parede que reveste. O peritnio parietal sensvel " dor, " press!o, ao calor e #rio. O Peritnio visceral possui a mesma vasculari a!o e inerva!o dos $rg!os que reveste. % insensvel " lacera!o, ao toque, ao calor e #rio. % estimulado basicamente pela distens!o. Os $rg!os intraperitoneais s!o $rg!os revestido quase totalmente pelo peritnio. &les n!o est!o dentro do peritnio. Os $rg!os e'traperitoneais, retroperitoneais e subperitoneais tambm se situam #ora da cavidade peritoneal e s!o apenas parcialmente revestidos por peritnio. ( cavidade peritoneal est) situada entre as duas l*minas do peritnio e possui um lquido peritoneal, que composto de )gua, eletr$litos e outras subst*ncias derivadas do lquido intersticial de tecidos ad+acentes. O lquido lubri#ica as l*minas peritoneais e a+uda na prote!o pois possui anticorpos e leuc$citos. ( cavidade aberta para o e'terior na mulher, atravs da cavidade uterina e vagina. Formaes Peritoneais O peritnio reveste e une $rg!os a outros $rg!os ou " parede abdominal e, assim, #orma compartimentos e recessos. ,esentrio uma l*mina dupla de peritnio #ormada pela invagina!o do peritnio por um $rg!o, conecta um $rg!o " parede do corpo. O mesentrio pode receber nomes dependendo do lugar onde est)- mesocolos, mesoes#ago, mesoap.ndice. O mesentrio possui um centro de tecido con+untivo contendo sangue, vasos lin#)ticos, nervos, lin#onodos e gordura. Omento uma e'tens!o dupla do peritnio que passa do estmago e da parte pro'imal do duodeno para $rg!os ad+acentes na cavidade peritoneal. Omento maior pende como um avental da curvatura maior do estmago e da parte pro'imal do duodeno. (p$s descer, volta e se #i'a " super#cie anterior do colo transverso e seu mesentrio. Omento menor sai da curvatura menor do estmago e vai at a parte pro'imal do duodeno e #gado. /igamento peritoneal uma dupla camada de peritnio que une $rg!o a $rg!o ou " parede. Os ligamentos hepatoduodenal e hepatog)strico #ormam o omento menor. 0rea nua a )rea do $rg!o n!o revestida pelo peritnio. &ssas )reas s!o necess)rias para a entrada e sada de vasos e nervos. Prega peritoneal uma re#le'!o de peritnio elevada por vasos sanguneos, ductos e vasos #etais obliterados. Recesso peritoneal uma bolsa de peritnio #ormada por uma prega peritoneal.

PERITNIO
Mrcio A. Cardoso Ezequiel Rubinstein
O peritnio uma membrana serosa de parede dupla que forra a parede abdominal (peritnio parietal) e dela se reflete sem solu !o de continuidade sobre as "#sceras para re"esti$las em "ari"el e%tens!o (peritnio "isceral)& a semel'an a do que a pleura faz no t(ra%. Entretanto& a disposi !o da pleura fcil de ser entendida quando comparada com a do peritnio. )sto ocorre principalmente porque as "#sceras abdominais sofrem& no curso de seu desen"ol"imento& altera *es comple%as antes de atin+ir sua forma e posi !o definiti"as. ,estas altera *es o peritnio le"ado com as "#sceras& sofrendo tor *es& fus*es e coalesc-ncias. .or outro lado& muitos (r+!os abdominais s!o e%tremamente m("eis e o peritnio tem que se dispor de modo a fi%$los e& ao mesmo tempo& permitir sua mobilidade. A mobilidade de certas "#sceras abdominais tal que a descri !o da forma e da posi !o destas n!o estar correta se n!o for qualificada pela indica !o das condi *es e%istentes no momento da obser"a !o. O peritnio parietal anterior infraumbilical apresenta a pre+a umbilical mediana& impar e as pre+as umbilicais mediais e laterais& pares. /odas elas s!o produzidas pela presen a de estruturas no tecido e%traperitoneal0 li+amento umbilical mediano& resultante do 1raco (estrutura embrionria que "ai da be%i+a ao umbi+o) fibrosado& produz a pre+a umbilical mediana as a.a. umbilicais obliteradas produzem as pre+as umbilicais mediais& uma de cada lado as a.a. epi+stricas inferiores produzem as pre+as umbilicais laterais& uma de cada lado

Enquanto as pre+as umbilicais mediana e mediais c'e+am ao umbi+o& as laterais n!o o fazem. Entre a pre+a umbilical mediana e as pre+as umbilicais mediais situa$se a fossa supra"esical2 entre as mediais e laterais fica a fossa in+uinal medial e lateralmente 3 pre+a umbilical lateral fica a fossa umbilical lateral. Acima do umbi+o tambm e%iste uma pre+a& formada pelo li+amento falciforme& o qual ser "isto mais adiante. Entre os fol'etos parietal e "isceral est a ca"idade peritonial& "irtual em estado normal& mas real sob certas circunst4ncias& como derrames de ar ou l#quido (pneumoperitnio& 'emoperitnio& derrames de bile& conte1do +strico ou intestinal& etc) ou introdu !o artificial de ar ou l#quido para fins de dia+n(stico ou tratamento. /ambm a abertura cir1r+ica ou traumtica do peritnio& ap(s sec !o dos planos parietais& ao permitir a entrada de ar& transforma a ca"idade peritoneal de "irtual em real. Em decorr-ncia da disposi !o das "#sceras abdominais& bem como de seu desen"ol"imento embrionrio& o peritnio apresenta al+umas forma *es pr(prias0 os mesos que s!o refle%*es do peritnio parietal posterior& constitu#dos por duas l4minas& que relacionam a parede abdominal com sua respecti"a "#scera& fi%ando$a e ao mesmo tempo dando$l'e mobilidade. O espa o entre as duas l4minas do meso preenc'ido por tecido e%traperitoneal& pelo qual passam "asos& ner"os e linfticos em dire !o a "#scera. Os mesos e%istentes s!o o mesentrio& para o 5e5uno e o #leo& o mesocolo trans"erso& para o colo trans"erso e o mesossi+m(ide& para o colo

si+m(ide. os li+amentos que s!o ou refle%*es peritoniais de dupla l4mina que "!o do peritnio parietal (e%ceto o posterior& porque a# ent!o seriam mesos) a uma "#scera ou refle%*es peritoniais entre uma "#scera e outra. os omentos s!o refle%*es peritoniais lar+as& amplas& que se disp*e entre duas "#sceras. Os omentos e%istentes s!o o omento menor entre o f#+ado e a cur"atura menor do estma+o e a primeira por !o do duodeno e o omento maior que "ai da cur"atura maior do estma+o ao colo trans"erso e deste se disp*e como um 6a"ental7& anteriormente 3s al as intestinais.

Estes conceitos s!o +eneraliza *es e como tal& admitem e%ce *es. Assim& e%istem li+amentos que se prendem 3 parede posterior& como o lienorrenal e a l4mina posterior do li+amento falciforme e li+amentos denominados de mesos& sem partirem da parede posterior& como o mesoap-ndice ou o mesossalpin+e. As "#sceras abdominais s!o classificadas conforme sua rela !o ao peritnio em peritonizadas& e%traperitoneais e intraperitoneais. As peritonizadas s!o aquelas quase totalmente en"ol"idas por peritnio "isceral& ficando sem este re"estimento somente numa estreita fai%a que corresponde a re+i!o onde o meso ou li+amento se delamina para re"estir a "#scera& tornando$se peritnio "isceral. As e%traperitoneais s!o aquelas situadas e%ternamente ao peritnio parietal& o qual pode re"estir uma ou mais faces da "#scera& mas sem en"ol"-$la quase completamente (neste caso ela seria peritonizada). Em decorr-ncia das altera *es ocorridas durante o desen"ol"imento embrionrio e%istem dois tipos de "#sceras e%traperitoneais0 as primiti"amente e%traperitoneais que& desde o in#cio do seu desen"ol"imento esti"eram localizadas e%ternamente ao peritnio e as secundariamente e%traperitoneais que eram inicialmente peritonizadas e tornaram$se posteriormente e%traperitoneais em conseq8-ncia a sobreposi !o de seu meso ao peritnio parietal posterior. As l4minas assim em contato (l4mina posterior do meso e peritnio parietal) unem$se e s!o substitu#das por uma l4mina con5unti"a. A l4mina anterior do meso passa a ser a+ora parte do peritnio parietal posterior e a "#scera torna$se e%traperitoneal. Este fenmeno de 5ustaposi !o e posterior substitui !o denominado de coalesc-ncia e o con5unti"o que substituiu as l4minas peritoniais denominado de fscia de coalesc-ncia. Esta situa !o definiti"a pode ser artificialmente (por disseca !o anatmica ou cir1r+ica) re"ertida pois as fscias de coalesc-ncia permitem uma fcil cli"a+em& o que permite a manipula !o da parede posterior destas "#sceras por uma incis!o na parede anterior do abdome. Como a maior parte dos (r+!os e%traperitoneais situa$se posteriormente ao peritnio parietal posterior comum c'am$los de retroperitoniais. A 1nica "#scera intraperitoneal o o"rio& pois se situa na ca"idade peritoneal. ,esta re+i!o& a ca"idade dei%a de ser "irtual para ser real. Alm disto& como a tuba uterina se abre tanto para a ca"idade peritoneal quanto para o 1tero e este se comunica com a "a+ina& a ca"idade peritoneal est& por esta "ia& em comunica !o com o meio e%terno. Assim& enquanto no se%o masculino a ca"idade peritoneal fec'ada& no se%o feminino uma ca"idade aberta& o que 5ustifica o fato de infec *es dos (r+!os +enitais femininos alcan arem e en"ol"erem o peritnio. A,9ARE: :;.RA E ),<RAME:OC=>)CO A ca"idade peritoneal di"idida em andares supra e inframesoc(licos& separados pelo mesocolo trans"erso

e em uma terceira por !o& a por !o pl"ica& situada abai%o do estreito superior da pel"e. Os andares supra e inframesoc(licos ser!o "istos a se+uir enquanto a por !o pl"ica ser "ista quando do estudo da pel"e. ? importante notar que o mesocolo trans"erso n!o um mero septo 'orizontal p(stero$anterior& pois tem uma disposi !o obl#qua& #nfero$anterior& e tem +rande mobilidade& de tal modo que as rela *es por ele determinadas "ariam conforme a situa !o. O andar supramesoc(lico contm o f#+ado& o estma+o& o ba o& o li+amento falciforme& o omento menor e a maior parte do omento maior. ? subdi"idido pelo f#+ado em recessos subfr-nicos e sub'eptico0 os recessos subfr-nicos ( ou supra$'epticos ) direito e esquerdo s!o espa os "irtuais entre o peritnio "isceral 'eptico e o peritnio parietal diafra+mtico& separados um do outro pelo li+amento falciforme. O recesso direito limitado posteriormente pela l4mina anterior do li+amento coronrio& enquanto o recesso esquerdo limitado posteriormente pelo li+amento trian+ular esquerdo. recesso sub'eptico ( ou 'pato$renal ) situa$se entre o peritnio da face "isceral do lobo direito do f#+ado e o peritnio parietal posterior que re"este o rim direito. .osteriormente limitado pela l4mina posterior do li+amento coronrio. O andar inframesoc(lico subdi"idido em partes superior ( ou direita ) e inferior ( ou esquerda ) pela raiz do mesentrio e contm as al as 5e5unais e ileais& emolduradas pelos colos ascendente& trans"erso e descendente. >ateralmente aos colos ascendente e descendente e%istem duas depress*es lon+itudinais& os sulcos parac(licos. Estes compartimentos e sulcos da ca"idade peritoneal determinam como e onde materiais (l#quido peritoneal& san+ue& pus& etc) contidos na ca"idade peritoneal de"em se acumular ou deslocar. Os ac1mulos ocorrem nos pontos de maior decli"e& que s!o o recesso 'pato$renal& em ambos os se%os e em dec1bito dorsal e a esca"a !o reto"esical& no se%o masculino e a esca"a !o reto$uterina& no se%o feminino. /ambm as cur"aturas da coluna "ertebral contribuem na determina !o destes pontos de ac1mulo& criando "ertentes naturais para o escoamento. Os sulcos parac(licos e a di"is!o esquerda do andar inframesoc(lico drenam para a pel"e. Alm disto& os sulcos parac(licos tambm drenam para o recesso 'pato$renal e recebem& em especial o direito& o conte1do da bolsa omental& atra"s do forame epipl(ico. A di"is!o direita do andar inframesoc(lico um espa o fec'ado& em termos de drena+em. OME,/O: E >)@AME,/O: ,o in#cio do desen"ol"imento embrionrio o intestino primiti"o apresenta duas cone%*es com a parede do corpo. .osteriormente se prende a ela pelo amplo meso dorsal& que "ai do esfa+o terminal a parte cloacal do intestino posterior. Anteriormente prende$se pelo meso "entral que e%iste na altura do esfa+o terminal& estma+o e parte inicial do duodeno. O crescimento do f#+ado& entre as duas l4minas do meso "entral as afasta uma da outra& tranformando$as em peritnio "isceral 'eptico. O que persiste do meso "entral forma0 o li+amento falciforme& entre a parede anterior do abdome e o f#+ado. A borda li"re& inferior& do li+amento falciforme contm a "eia umbilical que& ap(s o nascimento& oblitera$se e forma o li+amento redondo do f#+ado. o omento menor& entre o f#+ado& superiormente e a cur"atura menor do estma+o e a primeira por !o do duodeno& inferiormente. A mar+em li"re do omento menor& direita no adulto& contm o ducto coldoco& a a. 'eptica e a ". porta e constitui a parede anterior do forame epipl(ico& o qual

d acesso 3 bolsa omental. O omento menor costuma ser di"idido em li+amentos 'pato$+strico& entre o f#+ado e o estma+o e 'pato$duodenal& entre o f#+ado e a AB por !o do duodeno. entre o f#+ado e o diafra+ma forma$se o li+amento coronrio. Entre as suas duas l4minas& uma anterior ( ou superior ) e outra posterior ( ou inferior ) est a rea nua do f#+ado& n!o peritonizada. As duas l4minas se encontram 3 direita& formando o li+amento trian+ular direito e 3 esquerda& formando o li+amento trian+ular esquerdo.

Como estas estruturas s!o todas deri"adas de uma 1nica& o meso "entral& s!o cont#nuas umas com as outras. Assim& o li+amento falciforme continua$se para a direita e para a esquerda como a l4mina anterior do li+amento coronrio e a l4mina posterior deste se continua como o omento menor. 9a# al+uns autores afirmarem ser o li+amento trian+ular esquerdo formado pelas l4minas esquerdas do li+amento falciforme e do omento menor. .arte do meso dorsal "ai se acolar ao peritnio parietal posterior primiti"o em conseq8-ncia ao crescimento& pre+ueamento e rota !o que o intestino primiti"o sofre durante seu desen"ol"imento. O que persiste forma o mesentrio& os mesocolos trans"erso e si+m(ide& o omento maior e os li+amentos +astrofr-nico& +astrolienal e esplenorrenal0 o omento maior pende do estma+o e passa anterior ao colo trans"erso. :uas bordas laterais s!o li"res& mas sua parede anterior& formada por duas l4minas peritoniais& cur"a$se posteriormente constituindo a parede posterior& que ascende para fi%ar$se no colo trans"erso. ,o embri!o est composto por quatro l4minas peritoniais ( as duas anteriores e as duas posteriores )& mas durante o desen"ol"imento ocorre uma fus!o& em +rau "ari"el& da parede anterior com a posterior& com o colo trans"erso e com o mesocolo trans"erso. A parte resultante destas fus*es& que "ai do estma+o ao colo trans"erso o li+amento +astroc(lico. o li+amento +astrofr-nico conecta o fundo do estma+o e o esfa+o abdominal ao diafra+ma. o li+amento +astrolienal "ai da cur"atura maior do estma+o ao ba o& onde sua l4mina anterior se continua como o peritnio "isceral deste (r+!o. o li+amento esplenorrenal (ou lienorrenal) "ai do ba o ao peritnio parietal posterior relacionado com o rim esquerdo. ? formado pela continua !o do peritnio "isceral do ba o e pela l4mina posterior do li+amento +astrolienal.

CO>:A OME,/A> Como conseq8-ncia destas altera *es que ocorrem com os (r+!os e com os mesos "entral e dorsal& forma$ se a bolsa omental. Ela um espa o "irtual& amplo e irre+ular& situado em sua maior parte posterior ao estma+o e omento menor. ? uma depend-ncia da ca"idade peritoneal com a qual se comunica atra"s do forame epipl(ico. Este limitado anteriormente pela borda li"re do omento menor e posteriormente pelo peritnio parietal posterior que recobre a ". ca"a inferior. A esquerda a bolsa omental limitada pelos li+amentos +astrolienal e esplenorrenal. )nferiormente ela se prolon+a no recesso inferior da bolsa omental& entre a parede anterior e a parede posterior do omento maior. As dimens*es deste recesso dependem do +rau de fus!o destas paredes ("er descri !o do omento maior). Ocasionalmente o recesso inferior pode estar isolado do restante da bolsa omental pela presen a de ader-ncias. :uperiormente a bolsa se continua entre o f#+ado e o diafra+ma como o recesso superior da bolsa omental. CARAC/ERD:/)CA: <;,C)O,A):

O peritnio um "erdadeiro (r+!o& com fun *es e patolo+ias pr(prias. 9as suas caracter#sticas funcionais& as principais s!o0 a secre !o do l#quido peritoneal& que reduz o atrito entre as "#sceras a resist-ncia a infec !o pela a !o dos macr(fa+os e%istentes no l#quido peritoneal e tambm pela sua capacidade de confinar uma infec !o. Euando esta n!o muito intensa& o peritnio atra"s& especialmente& do omento maior& que se desloca& a isola por tamponamento eFou ader-ncia. o ac1mulo de +ordura& em especial no omento maior& que atua como reser"a nutricional a absor !o e a elimina !o de subst4ncias para e da circula !o& podendo ser utilizado em processos terap-uticos (dilise peritoneal& administra !o de medicamentos). Esta mesma propriedade e%plica a absor !o de to%inas bacterianas nos casos de infec *es +ra"es que afetem o peritnio o peritnio muito sens#"el& pro"ocando dores intensas quando traumatizado& descolado ou fortemente distendido. O peritnio parietal iner"ado pelos ner"os das paredes a ele ad5acentes0 a parte diafra+mtica pelos n.n. fr-nicos& o restante pelos n.n. t(raco$abdominais e ramos do ple%o lombo$sacral. Os est#mulos dolorosos do peritnio parietal podem ser relacionados diretamente com a re+i!o estimulada ou podem ser referidos& como& por e%emplo& a estimula !o dolorosa da parte central do peritnio diafra+mtico que referida no ombro. O peritnio "isceral n!o apresenta iner"a !o para a dor& mas sensa *es de distens!o ou tra !o podem ser sentidos difusamente.