FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM

Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

Sofia Rosa
Sinais vitais

São um conjunto de dados que fornecem informação determinante sobre o estado de saúde
de um utente, e paralelamente a outras avaliações fisiológicas, são indicadores fundamentais
para a identificação/resolução de problemas clínicos.

Sinais vitais:

1. Temperatura (ºC);
2. Frequência Cardíaca/Pulso (bpm);
3. Respiração (nº ciclos/min);
4. Pressão arterial (mmHg);
5. Dor (considerado 5º sinal vital)

Nalguns contextos de saúde, 6º sinal vital:

6. Saturação de oxigénio SatO₂.

Os sinais vitais são indicadores do estado de saúde – desvios dos valores padrão
(normalidade). Podem existir ainda alguns desvios dos valores padrões normais em alguns
pacientes, mas devemos ter em consideração que esses podem ser os valores característicos
do paciente, não sendo considerados anormalidades (normalidade individual).

Existem situações em que é indispensável a verificação dos sinais vitais:

• Quando a pessoa á admitida num serviço de saúde;

• Nas unidades de internamento em função de protocolos/planos de trabalho ou de
acordo com as prescrições;
• Antes e depois de qualquer procedimento invasivo de diagnóstico;
• Antes e depois de qualquer procedimento cirúrgico;
• Antes e depois da administração de fármacos que influenciem a função
cardiovascular, respiratória e o controle de temperatura.
• Antes de intervenções de enfermagem que possam alterar os sinais vitais (ex.: 1º
levante ou antes de a pessoa executar exercícios pós mobilidade);
• Sempre que as condições físicas gerais da pessoa piorem subitamente (ex.: perda de
consciência ou aumento da intensidade da dor);
• Sempre que a pessoa manifestar quaisquer sintomas específicos de desconforto físico.

Orientações a seguir quando se avaliam os sinais vitais:

• Conhecer os valores de referência;

• Saber os valores normais do paciente (normalidade individual);
• Equipamento deve ser selecionado e adequado;
• Obter informações acerca dos valores dos (SV) registados nos turnos anteriores;
Reavaliar pelo menos 2 vezes nas 1ª 8 horas;
• Ter cuidado com a comunicação não verbal;
 • Após a verificação dos SV, juntar esta informação aos outros dados colhidos ao cliente;
• Avaliar os resultados da avaliação.

Circulação

Circulação – movimento do sangue através do sistema cardiovascular como o coração e os

vasos sanguíneos centrais e periféricos.

• Circulação dupla (2 circuitos diferentes) ou completa:

o Circulação pulmonar (vulgo pequena circulação);
o Circulação sistémica (vulgo grande circulação).

• Coração é o órgão central:

o Tecido muscular (miocárdio) irrigado por artérias coronárias ramificações da
aorta;

• Três tipos de vasos:

o Artérias – paredes fortes, elásticas que se contraem e dilatam;
o Veias – paredes finas;
o Capilares – estruturalmente muito finos e com uma única camada de células;
o Arteríolas e vénulas envolvidas nas trocas com o fluído intersticial.

Sístole – fase de contração do ciclo cardíaco; ocupa uma terça parte do ciclo cardíaco; a cada
batimento os aurículos contraem-se, seguindo-se a contração dos ventrículos.

Diástole – fase de repouso do ciclo cardíaco; ocupa dois terços do ciclo cardíaco; período de
relaxamento do musculo cardíaco; as cavidades cardíacas dilatam-se.

Circulação – resumidamente

• Função cardíaca – consiste na bombagem do sangue pelo coração;

• Função vascular – fluxo do sangue através das artérias e veias centrais e dos vasos
sanguíneos capilares periféricos;
• Perfusão dos tecidos – movimento do sangue através dos tecidos periféricos para
fornecimento de oxigénio, líquidos e nutrientes a nível celular associado à
temperatura e cor da pele, à diminuição do pulso arterial, alteração da pressão
sanguínea arterial, à cicatrização de feridas e crescimento dos pelos.

Métodos de avaliação do pulso:

• Direto (invasivo) – utilização de um cateter arterial, utilizada apenas em UCI;

• Indireto (não invasivo):
o Palpação;
o Auscultação;
o Eletrónico;
Locais de avaliação do pulso

• Palpação

1. Temporal – pulso da artéria temporal situada entre o olho

e a linha do cabelo acima do osso zigomático (malar). É o
pulso indicado como rotina no lactantes e crianças
pequenas.

Figura 1 - medição do pulso nas têmporas

2. Radial – pulso da artéria radial palpável ao

longo do rádio na parte proximal do polegar na face
anterior do punho.

Figura 2 - medição do pulso no radial

3. Carotídeo – pulso da artéria carótida situada no

pescoço ao lado da laringe entre a traqueia e o
musculo esternocleidomastóideo. É uma artéria
central (as pulsões podem persistir quando o volume
de ejeção é insuficiente para se detetarem os pulsos
periféricos.

Figura 3 - medição do pulso no carotídeo

4. Braquial – pulso da artéria braquial,

situada na face anterior do cotovelo entre os
músculos bicípite tricípite ou na fossa ante
cubital.

Figura 4 - medição do pulso no braquial

5. Femural – pulso da artéria femural, situado

na virilha, contornado lateralmente por
músculos e, acima, pelo ligamento inguinal.

Figura 5 - medição do pulso femural

6. Poplíteo – continuação da artéria femural, fica
situado na fossa poplítea (parte posterior do
joelho) ao longo do tendão mediano do lado
de fora).

Figura 6 - medição do pulso no poplíteo

7. Dorsal pedioso ou pulso podálico – é o pulso

da artéria pediosa dorsal, localizado ao longo do dorso
do pé ao lado do tendão extensor do primeiro dedo.

Figura 7 - avaliação do pulso na dorsal pedioso

8. Tibial posterior – pulso da artéria posterior, situada

atrás do maléolo médio (osso interno do tornozelo)
no sulco entre o maléolo e o tendão de Aquiles.

Figura 8 - avaliação do pulso no tibial posterior

• Auscultação

1. Pulso apical – pulso auscultado no ápice do coração, no quarto ou quinto espaço

intercostal, na linha média da clavícula esquerda.

Figura 9 - avaliação do pulso apical

Figura 10 - 5º espaço intercostal
Locais de avaliação do pulso – resumo

• Normalmente é feita no pulso radial;

• Em alternativa, pode avaliar-se o pulso temporal em lactentes e crianças;
• Pulso apical – em situações de arritmia e lactantes;
• Pulso carotídeo em emergências;
• Outros pulsos em função: da situação clínica, objetivo diagnóstico, acessibilidade
anatómica.

Material necessário para avaliação do pulso

1. Estetoscópio (se necessário); se necessário estetoscópio,

devemos usar bolas de algodão, álcool e recipiente para
sujos;
2. Relógio, ponteiro, ou mostrador de segundos;
3. Dinamap ou monitor;
4. Tabuleiro de inox, se necessário transportar em higiene e
segurança outro material;
5. Suporte de registos de sinais de vida.

O que avaliar na pulsação

1. Frequência do Pulso – número de pulsações por minuto.

2. Amplitude do pulso/volume intensidade – força exercida pelo volume de sangue
propulsionado entre as paredes de uma artéria; o volume de sangue ejetado contra a
parede arterial a cada contração cardíaca e que é percetível pela palpação;
3. Ritmo – regularidade das pulsações;
4. Simetria – contra lateralidade de frequência.

Frequências normais do pulso em repouso

Faixa etária Frequências

Bebé 120 – 160
Criança pequena 90 – 140
Criança pré-escolar 80 – 110
Criança escolar 75 – 100
Adolescente 60 – 90
Adulto 60 – 100

1. Frequência (no adulto)

• Taquicardia (Fc ˃100pm);
• Normocardico (60-100 pm);
• Bradicardia (Fc menor que 60 pm).

2. Volume
• Pulso forte ou cheio (boa perceção);
 • Pulso franco ou filiforme (má perceção);

3. Ritmo
• Rítmico – intervalo de tempo regular entre cada batimento cardíaco
• Arrítmico – quando o intervalo é interrompido por uma pulsação precoce, tardia
ou omissa). Arritmia é uma variação do ritmo normal da concentração auricular e
ventricular.
4. simetria/ assimetria – igualdade/ desigualdade em locais contralaterais
(simetricamente opostos).

Resumo

Características Tipos Valor

Ritmo Regular ou rítmico Compassado
Irregular ou arrítmico Descompassado
Frequência Taquicardia ou taquiesfigmia Acima do limite máximo
Bradicardia ou bradiesfigmia Abaixo do limite máximo
Volume Pulso forte ou cheio Perceção boa
Pulso fraco ou débil ou Perceção fraca
filiforme
Igualdade Igual Igual bilateral
(simetria) Desigual Desigual bilateral

Terminologia de dependência:

• Arritmia: variação do ritmo normal da concentração auricular e ventricular do

miocárdio, associado à função de pacemaker do nódulo sino-auricular.
• Bradicardia: diminuição da frequência cardíaca.
• Taquicardia: aumento da frequência cardíaca;
• Circulação deficiente por aumento ou diminuição do volume sanguíneo, estase ou
obstrução, provocando uma falta de oxigénio nos tecidos ou uma fuga de líquidos
que se infiltram nos tecidos.

Antes de proceder à avaliação:

• Considerar/confirmar a frequência habitual do utente para ter um termo de

comparação;
• Ter em conta os diferentes fatores que influenciam a frequência do pulso:
o Exercício/atividade física;
o Temperatura;
o Emoções;
o Fármacos;
o Hemorragia;
o Alterações posturais;
o Patologia pulmonar.

Fatores que influenciam a avaliação do pulso:

• Idade, sexo, e o crescimento/desenvolvimento;

 • Temperatura corporal;
• Alterações da concentração de oxigénio no sangue;
• Dor;
• Medicação;
• Alimentação;
• Ritmo biológico circadiano;
• A constituição e as capacidades físicas;
• Patologia pulmonar;
• Doenças várias.

Tensão arterial

Pressão sanguínea – consiste na força exercida pelo sangue circulante nas paredes dos vasos
do coração e das circulações sistémica e pulmonar. É a força exercida pelo sangue contra uma
área do vaso (artéria).

Terminologia de Independência (TA):

• Pressão arterial (PA): é a pressão (em mmHg) de sangue sobre as paredes das artérias;
• Pressão diastólica (PAD): é a pressão de sangue quando os ventrículos estão em
repouso (corresponde ao valor mínimo);
• Pressão sistólica (PAS): é a pressão que provém da concentração dos ventrículos
(valor máximo).

A pressão arterial depende:

• Débito cardíaco;
• Volume de sangue;
• Viscosidade sanguínea;
• Resistência vascular periférica;
• Distensibilidade/elasticidade.

Objetivos da avaliação da TA:

• Conhecer o valor da TA;

• Despistar manifestações de dependência, interpretando o resultado obtido e
comparando-o com os valores de referência e os do próprio paciente;
• Avaliar a eficácia da terapêutica e das intervenções para manter independência ou
para a recuperar intervindo, se necessário;
• Acompanhar a evolução do paciente, relativamente aos valores da TA.

Métodos de avaliação da TA:

• Direto (invasivo) – utilização de um cateter arterial, utilizada apenas em UCI;

• Indireto (não invasivo):
o Palpação;
o Auscultação;
o Eletrónico;
Material:

• Esfigmomanómetro – esfig(o) – elemento de formação de

palavras que exprime a ideia de pulso; manómetro –
instrumento que serve para medir as pressões exercidas
pelos líquidos ou a tensão ou força elástica dos gases e
vapores;
• Estetoscópio.

Manómetro:

• São portáteis e geralmente de leitura mais fácil que os manómetros de mercúrio;

• No entanto, as propriedades elásticas expõem o indicador de pressão a desvios pelo
que se tornam um pouco menos credíveis que os de mercúrio;
• Um ponteiro posicionado no zero quando a braçadeira está vazia não é garantida de
que a leitura vá ser rigorosa quando se faz a desinsuflação da braçadeira.
• Exige recalibrações periódicas.

Sons de Korotkoff:

• Sons do auscultados sobre uma artéria durante o esvaziamento da braçadeira;

• O 1º som (fase I de Korotkoff) corresponde à pressão sistólica;
• O desaparecimento do som, último batimento (fase V de Korotkoff) corresponde à
pressão diastólica.

O que registar:

• Os valores da PA;
• Braço em que foi medido, convém ser o esquerdo;
• Braçadeira utilizada;
• Hora de medição/avaliação;
• Alguma circunstância particular (stress, febre, agitação …)

Tamanho da braçadeira

Denominação do Circunferência do Bolsa de borracha (cm)

manguito braço (cm) Largura Comprimento
Recém-nascido Menor 10 4 8
Criança 11-15 6 12
Infantil 16-22 9 18
Adulto pequeno 20-26 10 17
Adulto 27-34 12 23
Adulto grande 35-45 16 32

Tipos de TA:

• Normotensão – quando o valor da TA se encontra dentro dos parâmetros

considerados normais para a idade.
 • Hipotensão – quando o valor da tensão arterial está abaixo dos valores considerados
normais.
• Hipertensão – quando o valor da tensão arterial está acima dos valores considerados
normais.

Quadro de classificação

Classificação Pressão sistólica Pressão diastólica

Ótima Menor de 120 e Menor 80
Normal 120-129 e/ou 80-84
Limítrofe (normal elevada) 130-139 e/ou 85-89
HTA Grau 1 140-159 e/ou 90-99
HTA Grau 2 160-179 e/ou 100-109
HTA Grau 3 Maior de 180 e/ou Maior 110
Hipertensão Sist. Isolada Maior de 140 e Menor 90

Hipotensão:

• Hipotensão – quando o valor da tensão arterial está abaixo dos valores considerados
normais. Quando a PAS desce para 90 mmHg ou menos.

Principais causas:

• Dilatação das artérias;

• Resistência vascular periférica;
• Volume de sangue circulante;
• Débito cardíaco insuficiente.

Sinais e sintomas associados:

• Palidez;
• Pele marmoreada e húmida;
• Confusão;
• Tonturas;
• Dor torácica;
• FC aumentada;
• Débito urinário diminuído.

Hipertensão ortostática – quando um utente com PA normal desenvolve sintomas e pressão

arterial baixa ao levantar-se para ficar de pé.

Pressão de pulso ou diferencial – diferença entre a pressão sistólica e a diastólica.

Pressão arterial média (PAM) – PAS +(PAD x 2) /3

• É usada para determinar se o sangue circula bem por todos os órgãos do corpo;
• No geral, valores entre 70 e 110 mmHg são considerados normais;
• Valores de PAM acima de 60 indicam uma boa circulação;
• Mais de 60 é necessário para profundir adequadamente artérias coronárias, cérebro,
rins.
 Media da tensão arterial normal com a idade
Idade Valores
Recém-nascido 80/45
2 anos 90/60
Adolescente 120/70
Adulto 130/80
Idoso 140/90

Hipertensão

O que causa a hipertensão:

• Antecedentes familiares;
• Obesidade;
• Tabagismo;
• Elevado consumo de álcool;
• Dislipidémia (hipercolesterolemia);
• Exposição continua ao stress.

Diagnóstico de hipertensão arterial:

• Em avaliação de consultório: elevação persistente, em diferentes ocasiões e várias

medições, da PAS maior que 140 mmHg e/ou PAD maior que 90 mmHg;
• Para o diagnóstico de HTA é necessário que a PA se mantenha elevada em medições
realizadas em, pelo menos, duas diferentes consultas, com um intervalo mínimo de
uma semana;
• Em cada consulta medir a PA, pelo menos, duas vezes, num intervalo mínimo 1-2 min;
• Registar o valor mais baixo de PAS e PAD;
• Se discrepância entre as duas medições for muito elevada considerar uma terceira
medição.

Lista de referência de avaliação de HTA

Tipo de avaliação/medição PAS PAD

Consultório 140 90
24 horas Global (24h) 125-130 80
MAPA Período do dia (vigília) 130-135 85
Período da noite (sono) 120 70
Automedição no domicílio 130-135 85

A pressão arterial é:

• Menor quando o indivíduo está em repouso físico e tranquilidade mental;

• Mais alta quando em atenção e nas diferentes atividades quotidianas acompanhadas
de vários graus de movimentos corporais e excitação psicoemocional;
• O individuo apresenta redução na pressão arterial durante o sono comparado com os
valores obtidos no período vigília;
 • Os valores de pressão atingem, em geral, os valores mais baixos (sono) e retornam e
patamares mais elevados quando o individuo desperta.
• Quando se regista uma redução da PA entre os períodos de vigília e sono, estamos
perante o designado: PA de padrão Dipper;
• Quando não se observa essa redução designa-se: PA de padrão não-Dipper;
• Indivíduos hipertensos, sem queda de pelo menos 10% entre os dois períodos
referidos, podem estar sujeitos a pior diagnóstico.

Periodicidade de avaliação da PA

Se PA ˂ 130/85 mmHg Reavaliar até 2 anos

Se PA 130-139/85-89 mmHg
Se PA 140-159/90-99 mmHg
Se PA 160-179/100-109 mmHg
Se PA ≥ 180-110 mmHg
Reavaliar dentro de 1 ano
Confirmar dentro de 2 meses
Confirmar dentro de 1 mês
Iniciar tratamento imediato ou avaliar
dentro de uma semana de acordo com o
quadro clínico.

Respiração

Funções do sistema respiratório:

• Facultar ao organismo a troca de gases com o ar atmosférico;

• Assegurar permanentemente a concentração de oxigénio no sangue;
• Permitir as reações metabólicas;
• Servir como guia de eliminação dos gases residuais (gás carbónico).

Respiração – é um tipo de função com as características especificas: processo continuo de

troca molecular de oxigénio e dióxido de carbono dos pulmões para oxigenação celular,
regulada pelos centros cerebrais da respiração, recetores brônquios e aórticos, bem como um
mecanismo de difusão.

Fases do Processo de Respiração:

• Ventilação pulmonar – processo de inspiração e expiração;

• Difusão de gases (hematose pulmonar) – trocas entre alvéolos e capilares;
• Perfusão (transporte) de gases (O2 e CO2) – pulmões tecidos/células; distribuição
dos glóbulos vermelhos de/e para capilares pulmonares.

Ventilação Difusão Transporte

• Teor de O2 • Espessura da • Debito cardíaco
• Permeabilidade das membrana • Nº eritrócitos (o
Vias aéreas • Área de superfície transporte de O2
• Elasticidade • Difusão de está a cargo da
pulmonar gases/diferenças de hemoglobina,
• Regulação neuro pressão proteína presente
química nos eritrócitos)
 • Hematócrito (% de
glóbulos vermelhos)
• Exercício físico
• Permeabilidade
Capilar

Avaliação da respiração

Consiste na avaliação da frequência respiratória, da profundidade e da regularidade, de onde

se retiram dados objetivos importantes sobre o processo de ventilação, e ainda de forma
indireta de alguns indicadores sobre a difusão e perfusão.

Objetivos:

• Conhecer a qualidade de ventilação;

• Conhecer as características da respiração: frequência, profundidade, regularidade;
• Despistar manifestações de dependência, interpretando o resultado obtido e
comparando-o com os valores de referência e os do próprio cliente;
• Avaliar a eficácia da terapêutica e das intervenções para manter a independência ou
para a recuperar intervindo, se necessário;
• Acompanhar a evolução do cliente relativamente à dependência na necessidade de
respirar.

Princípios a ter em conta:

• Proporcionar à pessoa uma posição comoda e em repouso;

• Evitar que se aperceba que estamos a avaliar a sua respiração (para que ela própria
não influencie a respiração);
• Por norma avalia-se ao mesmo tempo (consecutivamente) que realizamos a avaliação
da frequência cardíaca (pulso);
• A frequência da avaliação deve ser executada em função da situação do individuo;
• Confirmar, caso consideremos os dados anormais;
• Avaliar a pessoa relativamente aos fatores que podem influenciar a necessidade de
respirar (Ajuda o Enfermeiro a avaliar com precisão a presença e o significado de
alterações respiratórias);
• Ao mesmo tempo que se avalia a frequência, a profundidade e a regularidade, deve-se
observar a dinâmica muscular (inspiração como processo ativo e expiração como
processo passivo em situação fisiológica), a existência de assimetria, de ruídos, etc.

Métodos de avaliação:

• Por exame torácico:

1. Observação/inspeção;
2. Palpação;
3. Percussão;
4. Auscultação.
• De forma eletrónica, utilizando um monitor ou dinamap.

O que avaliar?
 1. Frequência respiratória (nº ciclos/min);
2. Amplitude respiratória (avalia o volume de ar corrente) – a amplitude pode ser
normal, superficial ou profunda. Na mulher as zonas designam-se por torácica/costal e
no homem por abdominal/diafragmática; verificar se há simetria na respiração;
3. Ritmo respiratório – (ir)regularidade das ins/expirações;
4. Mucosidades – secreções na arvores respiratória;
5. Ruídos – ainda que a respiração normal seja silenciosa, com recurso a auscultação
identificam-se sons característicos da respiração;
6. Coloração dos tegumentos – rosada (pele, mucosas e leitos ungneais).

Manifestação de independência (normal):

A respiração normal é
• Respiração livre pelo nariz; silenciosa (sem estetoscópio)
• Ritmo regular;
• Frequência (de acordo com a idade);
• Simetria torácica;
• Amplitude respiratório:
o Profunda ou superficial;
o Respiração torácica (mulher) ou diafragmática (homem);
• Ruídos respiratórios:
o Murmúrios vesiculares;
o Sons brônquicos;
o Boa ressonância vocal.
• Coloração rosada (pele, mucosas e leitos ungueais);
• Reflexo da tosse e espirro presentes;
• Secreções em pouca quantidade e transparentes.

Tórax – observação:

• Amplitude ventilatória – a respiração é avaliada por observação do grau de expansão

ou movimentos na parede torácica. Os movimentos ventilatórios podem ser descritos,
subjetivamente, como: profundos, normais ou superficiais;
• Ritmo ventilatório – observado através do intervalo entre cada ciclo respiratório –
regular ou irregular;
• Frequência respiratória (nº ciclos/min).

Parâmetros da frequência respiratória

Idade Frequência/minuto (ciclos

respiratórios/min.)
Recém-nascido 35-50
2 anos 25-35
12 anos 15-25
Adulto 12/14-20
Idoso 15-25
Padrões respiratórios

Eupneia Frequência, profundidade e ritmos normal

(12/14 a 20 ciclos/min)
Dispneia Dificuldade respiratória (normalmente o
ritmo está aumentado)
Taquipneia ou polipneia Aumento da frequência respiratória (acima
dos valores normais, mais de 20 ciclos/min)
Bradipneia Diminuição da frequência respiratória,
menos de 12 ciclos/min
Ortopneia Dificuldade respiratória na posição
horizontal (pessoa deitada)
Apneia Interrupção da respiração (ausência de ciclos
respiratórios).

Auscultação pulmonar:

• Da respiração;
• Da voz;
• Peroral;
• Da tosse;
• Da percussão.

Como auscultar:

1. Sentar a pessoa direita, ou quando acamada elevar a cabeceira da cama cerca de 45 a

90 graus. Se a pessoa não se conseguir sentar colocá-la em decúbito dorsal para
auscultar a parede anterior do tórax ou em decúbito lateral para a parede posterior;
2. Retirar a roupa evitando a exposição desnecessária;
3. Auscultar os sons respiratórios. No adulto colocar o diafragma do estetoscópio na
parede torácica nos espaços intercostais. Mover sistematicamente o estetoscópio
desde o ápex do pulmão até aos lobos inferiores.
4. Ouvir um ciclo respiratório completo a cada movimento do estetoscópio. Comparar os
sons ouvidos à esquerda e à direita.

Percussão torácica:

1. Ressonante – varia de suave a moderado, com baixa intensidade e longa duração.

Resulta de estruturas (tecidos) repletos de ar (pulmão) – som oco;
2. Hiper-ressonante – som com alta intensidade e volume, duração mais longa que o
anterior. É produzido por um pulmão hiper insuflado, repleto de ar (enfisema
pulmonar) – som estridente;
3. Maciço – é suave, alta tonalidade, curto, produzido por material denso (músculo);
4. Submaciço – varia de suave a moderadamente alto, e duração moderada. É
produzido em material menos denso, (fígado e baço) – som abafado.
Intervenções de enfermagem para manter a independência

1. Averigua os hábitos das pessoas – deve evitar-se o tabaco, a poluição, imobilidade e

excesso de peso;
2. Planificação e ensino de intervenções, exercícios respiratórios frequentes, atividades
físicas moderadas (caminhar, correr), postura que favoreça a expansão torácica,
hidratação adequada, humidade e temperatura ambiente nos limites normais,
arejamento suficiente e exercícios de relaxamento para o controlo da respiração.

Temperatura

Homeostasia térmica

O homem é um ser homeotérmico – capacidade de manter a temperatura corporal dentro de

um certo intervalo pré-determinado apesar das variações térmicas do meio ambiente.

Temperatura de equilíbrio: 37 ◦C (98.6◦F)

Limites normais: 36.1 a 37.2 graus (97 – 99 F)

Terminologia

Termogénese – calor produzido por condições celulares que provocam aumento da

temperatura (aporte alimentar, atividade glandular, atividade muscular). A quantidade de
calor produzido é diretamente proporcional à taxa de metabolismo corporal.

Termólise – calor eliminado pela pele, rins, pulmões, … (evaporação, radiação, condução,
convecção).

Homeostasia – equilíbrio entre produção e perda;

Apirexia – ausência de febre ou hipertermia.

Termorregulação – processo do sistema termo regulador com as características especificas:

controlo da produção e da perda de calor através de mecanismo fisiológicos ativados pelo
hipotálamo, pele e temperatura corporal.

Os principais sistemas isolantes do corpo são:

• A pele;
• Os tecidos subcutâneos;
• A gordura dos tecidos subcutâneos.

Mecanismos fisiológicos de transferência de calor:

• Controlo vasomotor;
• Transmissão de calor corporal central para a pele;
• Mecanismo de evaporação.
A temperatura corporal é regulada por mecanismos:

• Comportamentais – a mudança comportamental depende do ambiente térmicos, da

capacidade da pessoa para sentir conforto oi desconfronto e do estado emocional da
pessoa;
• Fisiológicos – resposta involuntária que mantém constante a temperatura corporal que
depende dos recetores (terminações nervosas), integrador central (centro cerebral
localizado no hipotálamo) e dos mecanismos efetores (vasos sanguíneos, músculos,
glândulas sudoríparas).

Mecanismos físicos de transferência de calor:

A energia térmica pode ser absorvida a partir do meio externo ou dissipada para o mesmo:

• Irradiação – sem contacto direto entre 2 corpos/meios;

• Condução – por contacto direto entre 2 corpos/meios;
• Convecção – pelo movimento do ar;
• Evaporação – passagem de um líquido ao estado gasoso.

1. Irradiação – transferência de energia térmica sem contacto direto entre 2

corpos/meios, cerca de 85% da superfície corporal irradia calor para o ambiente. Se
temperatura: corpo ˃ meio externo ͢ maior quantidade de calor irá irradiar a partir do
corpo, isto é, ocorre perda de calor por parte do organismo.
2. Condução – mecanismo de transferência de energia térmica entre corpos, entre partes
do mesmo corpo. Mecanismos de transferência direta de calor: controlo vasomotor,
transmissão calor corporal através da pele, mecanismo de evaporação.
3. Convecção – transferência de calor por meio de ar é chamada de convecção. Quanto
maior a velocidade das correntes de ar maior renovação do ar adjacente ao corpo e
maior a amplitude da transferência de calor.
Corrente de ar – corrente de convecção;
Se frio – vasoconstrição – menor perda por convecção;
Se calor – vasodilatação – maior perda por convecção.
4. Evaporação – é a transferência de energia térmica pela conversão de água líquida ao
estado gasoso. Perdas insensíveis que ocorrem através do trato respiratório (pulmões)
e pela superfície cutânea (pele). Sudação é o mecanismo mais importante contra o
sobreaquecimento. Atenção aos idosos – maior propensão de choque por diminuição
do número de glândulas sudoríparas.

Quadro – resumo de mecanismos reguladores da temperatura

Mecanismos ativos Efeitos Mecanismos ativos Efeitos

pelo frio pelo calor
Tremores e calafrios; Aumento da Diminuição de Falta de apetite.
fome; aumento produção de calor. hormonas Apatia e inércia.
voluntário de calorigénicas.
atividade; aumento da
secreção de hormonas
calorigénicas.
 Vasoconstrição Diminuição de perda Vasodilatação Sudação;
periférica. Posições de calor. periférica. aumento da taxa
contraídas; ereção dos respiratório.
pelos,

Febre

• Elevação anormal da temperatura corporal;

• Consequência de alteração no ponto de regulação hipotalâmico, associado a:
o Aumento da frequência respiratória;
o Aumento da atividade metabólica;
o Taquicardia com pulso fraco ou cheio com ressalto;
o Agitação;
o Cefaleias ou confusão.

Nota: a subida rápida da febre é acompanhada de calafrios, tremores, arrepios, pele pálida e
seca. A crise ou descida da febre é acompanhada por pele quente e ruborizada e de suor.

Febre como mecanismo de defesa:

• Estimula o sistema imunitário;

• Diminuição do crescimento e da virulência de várias espécies bacterianas;
• Aumento da capacidade fagocítica e bactericida dos neutrófilos e dos efeitos
citotóxicos dos linfócitos;
• Diminui concentração de ferro no sangue que também suprime desenvolvimento das
bactérias;
• Facilita o diagnóstico.

Características da febre:

• Inicio: súbito ou gradual;

• Intensidade:
o Leve ou febrícula
– até 37,5
graus;
o Moderada – 37.5 – 38,5 graus;
o Alta ou elevada – acima de 38,5 graus;
• Duração: poucos dias ou prolongada (mais de 10 dias);
• Modo de evolução:
o Contínua – T constante; ˃ 38 graus;
o Intermitente – picos de febre que alternam com níveis de temperatura normal
nas 24 horas – infeções urinárias, … - (normotermia pelo menos 1x/24h);
o Remitente – aumenta e baixa sem atingir valores normais e sem períodos de
apirexia;

o Recidivante – por surtos; pode durar para além de 24horas.

Consequências da febre:

• Um aumento da temperatura de 1 grau, leva ao acréscimo de 13% no consumo de

oxigénio e a maiores necessidades hídricas e calóricas;
• Pode ter consequências negativas para pessoas com função vascular cerebral e
cardíaca debilitada;
• Convulsões febris.

Estádios da febre:

• Começo da febre;
• Estádio febril;
• Defervescência (cessação ou declínio da febre).

Considerações gerais

1. Avaliar sinais e sintomas de alteração da temperatura e fatores que possam influenciar

a temperatura corporal;
2. Determinar se houve alguma atividade que possa interferir na precisão da medição;
3. Determinar o local adequado e o dispositivo de medição a usar;
4. Explicar o procedimento;
5. Ajudar o utente a colocar-se numa posição confortável.

A avaliação da termorregulação deve ter em consideração:

I. Local de medição da temperatura;

II. Tipo de termómetro;
III. Frequência da avaliação.

Locais de medição da temperatura

• Temperatura central:
1. Artéria pulmonar;
2. Esófago;
3. Bexiga.
• Temperatura de superfície:
1. Tímpano;
2. Boca;
3. Reto;
4. Axila – pele.

Central:

• É medida na artéria pulmonar, no esófago e na bexiga;

• Implica a utilização de sonda sofisticada chamada Swan-Ganz que permite: monitorizar
de forma cómoda e frequentemente a temperatura central;
• Esta sonda possui um transmissor que pode ser ligado ao computador de débito
cardíaco e assim obter a leitura das temperaturas;
• A inserção desta sonda é uma intervenção invasiva; o seu uso é limitado a doentes das
UCI.

Superfície
A temperatura de superfície obtida varia consoante o local utilizado (retal – mais alta; axilar –
mais baixa) e todos os locais têm vantagens e inconvenientes.

1. Avaliação timpânica
Vantagens Inconvenientes
• Local de acesso fácil; • Grande variabilidade da medição;
• Medição rápida e sem perturbar; • Afetado por dispositivos de
• Proximidade ao hipotálamo; temperatura ambiente;
• A medição não é afetada pela • O rolhão pode afetar as leituras.
ingestão de alimentos.

2. Avaliação retal

Vantagens Inconvenientes
• Reflete a temperatura central • Não deve ser usado em crianças com
diarreia nem utentes submetidos a
cirurgia retal;
• Pode ser fonte de embaraço;
• Risco de exposição a fluidos
orgânicos.

3. Avaliação oral

Vantagens Inconvenientes
• Acessível – não requer mudança de • Afetado pela ingestão de alimentos
posição; e fumo;
• Confortável para o utente. • Não deve ser usado em utentes com
calafrios, traumatismo da face,
cirurgia facial e epilepsia;
• Não usar em crianças.

4. Avaliação axilar

Vantagens Inconvenientes
• Seguro; • Tempo de medição prolongado;
• Pode ser usado em crianças e • Não está indicado em bebés e
utentes pouco colaborantes. crianças pequenas.

Procedimento – temperatura axilar

1. Elevar braço do utente e inspecionar a axila verificando se existem lesões cutâneas

e/ou sudorese;
2. Limpar a axila com uma compressa. Considera outro método se a axila apresentar
lesões;
3. Colocar o termómetro no centro da axila;
4. Fazer adução do braço, mantendo-o sobre o tórax;
5. Manter o termómetro colocado até ouvir o sinal sonoro para que a leitura seja precisa.
Nota: procedimento similar monitorizar temperatura inguinal.

5.Avaliação na pele

Vantagens Inconvenientes
• Proporciona leitura contínua; • A diaforese pode afetar a aderência;
• Seguro. Pode ser usado em recém- • Pode ser influenciada pela
nascidos. temperatura ambiente;
• Não é fidedigno durante a fase de
calafrios.

Temperatura corporal

Não esquecer:

• Respeitar a privacidade, conforto e segurança da pessoa durante a monitorização;

• Prevenir IACS;
• Se não houver inconvenientes informar o utente do resultado da temperatura;
• Confirmar a temperatura com outro termómetro se o resultado oferecer duvidas;
• Registar o resultado no suporte de registo habitual;
• Se o resultado assim o exigir, tomar as medidas necessárias à situação encontrada;
• Deve ser ainda avaliada sempre que se suspeite de qualquer alteração;
• Deve ser avaliada com mais frequência no caso de utente febril, com infeção ou se foi
operado recentemente;
• A temp. é influenciada por ritmos circadianos normais daí que a temp. deva ser
avaliada diariamente à mesma hora;
• A temp. de superfície corporal, varia consoante o local utilizado;
• Todos os locais têm vantagens e inconvenientes.

Nota: levar todo o material para junto da pessoa num tabuleiro, consoante o tipo de termómetro
e via a utilizar (termómetro, compressas com desinfetante, gel lubrificante, recipiente para
colocar termómetro, saco para sujos, luvas).

Princípios a ter em conta

1. Utilizar sempre a mesma via;

2. Avaliar sempre à mesma hora;
3. Avaliar sempre no mesmo local;
4. Escolher um local com boa mobilidade (ex. a temperatura pode ser mais baixa num
braço hemiplégico);
5. Utilizar, se possível, o mesmo termómetro;
6. Avaliar o cliente relativamente aos fatores que podem influenciar a necessidade de
manter a temperatura dentro dos parâmetros normais;
7. A frequência da avaliação da temperatura deve ser executada em função da situação
do cliente;
8. Confirmar caso os dados não sejam considerados normais.
Tipos de termómetros

1) Termómetros timpânicos – este tipo de termómetro capta as emissões infravermelhas

da membrana do tímpano, obtendo o valor da temperatura central. É um dispositivo
atraumático, não invasivo, extremamente rápido e eficaz. O tempo de avaliação é de 2
a 3 segundos.

2) Termómetros digitais
3) Termómetros de testa – método rápido – 15 segundos; faixas coloridas de fácil leitura;
reutilizável; lavável em água quente.

4) Termómetro cutâneo – indicado para bebés; mede através de infravermelhos a temp.

irradiada; demora cerca de 1 segundo.
5) Autoadesivos axilares – podem ficar na axila até 48h; leitura continua; gama de
medição – 35ºC a 41.9ºC; anti-alérgicos.

Termómetro adesivo para hipotermia:

Hipotermia 35.5º C
Temp. normal 36.5ºC a 37.5ºC

6) Termómetro infravermelho sem contacto

Dor

É a perceção comprometida: aumento da sensação corporal desconfortável, referencia

subjetiva de sofrimento, expressão facial característica, alteração do tónus muscular,
comportamento de autoproteção, limitação do foco de atenção, alteração da perceção do
tempo, fuga do contacto social, processo de pensamento comprometido, comportamento
d «e distração, inquietação e perda de apetite.

A dor é:

• Fenómeno universal;
• Mecanismo sinalizador;
• Fisiológica; Principal motivo para a
• Complexa; procura de cuidados de saúde
• Subjetiva;
• Perceção particular de cada pessoa;
• Experiência desagradável;
• FUNÇÃO PROTETORA E DE SINAL DE ALARME.

A luta contra a dor:

1. A dor é subjetiva;
2. É um sinal de alarme;
3. O doente tem direito a que a sua dor seja controlada;
 4. O profissional de saúde tem o dever de fazer tudo o que estiver ao seu alcance para
controlar a dor;
5. O tratamento da dor deve ser diferenciado.
6. A dor como 5º sinal vital.

Atitudes dos profissionais de saúde:

• Insuficientes conhecimentos de neurofisiologia da dor, avaliação da dor, técnicas

utilizadas para a sua redução e dos fármacos analgésicos;
• Falsos conceitos sobre a dor (é psicológica, é normal, não tem consequências
negativas, é importante…);
• Não têm em conta a individualidade de cada utente e as várias dimensões da dor
(exagera… testam usando placebos);
• Medo dos efeitos secundários dos analgésicos (doses e frequência).

Atitude dos doentes e familiares:

• Dor é normal;
• Sentimento de ter de sofrer em dadas situações;
• Medo dos analgésicos;
• Não querer incomodar;
• Receio de ser considerado piegas;
• Demitir-se do seu papel de interveniente principal da equipa;
• Desvalorizar a dor em detrimento de outra ocupação;
• Receio que a dor esconda um problema mais grave.
Fatores que influenciam a experiência dolorosa:

1. Idade;
2. Género;
3. Significado das experiências dolorosas;
4. Atenção, ansiedade e fadiga;
5. Apoio familiar e social.

A dor é classificada com base na causa e no local de origem:

1. Nociceptiva – provocada por uma lesão ou dano tecidual;

2. Somática – emana da pele, músculos, articulações, ossos ou tecido conjuntivo. É de
natureza cortante e habitualmente fácil de localizar. Inclui a dor visceral (apendicite),
que é uma dor vaga, continua difícil de localizar;
3. Neuropática – lesão ou perturbação funcional de um nervo. Sensação de queimadura,
dor cortante, tipo choque elétrico;
4. Psicossomática – não é baseada em causas orgânicas. Provocada por problemas
psicológicos.

A dor pode ser classificada:

Dimensões:
1. Aguda:
• Inicio recente/súbito; • Fisiológica;
• Duração transitória; • Sensorial;
• Fator precipitante/identificável; • Afetiva;
• Pode ser previsível; • Cognitiva;
• Limitativa; • Comportamental;
• Sociocultural.
 • Função inicial de alerta;
• Duração há menos de 3 meses.
2. Crónica:
• Prolongada no tempo;
• Duração há mais de três meses;
• Difícil identificação temporal/causal;
• Causa sofrimento;
• Intervenções a longo prazo.

Com base na causa e local de origem:

• Nociceptiva – provocada por uma lesão ou dano tecidual;

• Somática – emana da pele, músculos, articulações, ossos ou tecido conjuntivo. É de

natureza cortante e habitualmente fácil de localizar. Inclui a dor visceral (apendicite), que é
uma dor vaga, contínua difícil de localizar;

• Neuropática – lesão ou perturbação funcional de um nervo. Sensação de queimadura, dor

cortante, tipo choque elétrico;

• Psicossomática – não é baseada em causas orgânicas. Provocada por problemas psicológicos.

DOR AGUDA - Alterações Específicas

• TA, FC e FR aumentadas;

• Transpiração;

• Suores frios;

• Piloereção;

• Palidez;

• Tensão muscular;

• Perda de apetite e ansiedade.

DOR CRÓNICA

• Dificuldades no sono;

• Irritabilidade;

• Depressão;

• Isolamento;

• Desespero e desamparo.

Alterações globais presentes (dor aguda ou crónica)

• Expressão facial característica;

• Olhos baços e apagados/Olhar sofrido;

• Movimento facial fixo ou disperso;

• Esgares;

• Alteração do tónus muscular;

• Variação da apatia à rigidez;

• Comportamento autoprotetor;

• Estreitamento do foco da atenção;

• Alteração da perceção do tempo;

• Fuga do contacto social;

• Compromisso do processo de pensamento;

• Comportamento de distração marcado por gemidos;

• Choro;

• Andar a passos largos;

• Procurar sem descanso outras pessoas ou atividades.

Teoria do “Controlo do Portão” da Dor

Permite compreender as medidas de alívio da dor. Os impulsos da dor podem ser regulados ou
até bloqueados por mecanismos de portão ao longo do sistema nervoso central.

Fechar o portão é a base para as terapias e terapêuticas de alívio da dor. A distração, o

aconselhamento e as técnicas de massagem são formas de libertar endorfinas, as quais “fecham
o portão”, inibindo ou diminuindo a perceção da dor.

LIMIARES DE DOR

• Limiar de sensação – Valor mínimo do estímulo, suficiente para causar sensação.

• Limiar de perceção à dor – Valor mínimo do estímulo capaz de causar dor.

• Tolerância à dor – Nível mínimo do estímulo para que o sujeito procure evitar a estimulação
ou peça a sua interrupção.

• Tolerância com encorajamento – O mesmo que o anterior mas incita-se o sujeito a suportar
níveis de estimulação superiores.
Intervenção de enfermagem

O enfermeiro, tendo em conta o tempo de presença junto de doentes e famílias, bem como a
relação terapêutica próxima na perspetiva da relação de ajuda, é, por excelência, uma pedra
basilar na implementação, execução e avaliação de uma estratégia multidisciplinar de controlo
da dor.

Porquê avaliar a dor?

• Não existe relação proporcional entre a importância da lesão e a dor referida pelo doente;

• Muitos doentes apesar de sentirem dor não a manifestam;

• Porque não existem marcadores específicos para a dor.

Avaliação da Dor - Objetivos

• Identificar e reconhecer os doentes que se queixam de Dor;

• Identificar os diversos fatores responsáveis pela persistência da Dor;

• Facilitar a circulação da informação entre o doente e os prestadores de cuidados;

• Melhorar a qualidade e a eficácia do acompanhamento ao doente.

Os enfermeiros devem:

• Avaliar a dor (Importância da atividade diagnóstica) ENTREVISTA/OBSERVAÇÃO;

• Registar;

• Transmitir oralmente à equipa;

• Implementar as intervenções estabelecidas para o controlo da dor;

• Reavaliar dor, tendo em conta as medidas implementadas.

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA DOR INSTRUMENTOS UNIDIMENSIONAIS

Destinados a quantificar a severidade ou intensidade da dor.

INSTRUMENTOS MULTIDIMENSIONAIS

Avaliam e medem as diferentes dimensões da dor a partir de diferentes indicadores de resposta

e suas interações.
SELECIONAR UM INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DE DOR

• Tipo de dor (Pulsátil, contínua, cortante, difusa, perfurante);

• Idade;
• Situação clínica da pessoa;
• Facilidade de uso e tempo necessário à sua aplicação;
• Critérios de interpretação;
• Validação;
• Critérios de reprodutibilidade.
Escala Visual Analógica (EVA)

• + Pode ser aplicada em qualquer tipo de dor, numa população alvo com idades ≥ 6 anos;
• + Aplicação é fácil pela simplicidade;
• + Permite avaliar como evolui a intensidade da dor ao longo do tempo;
• - Limitação imposta pelos extremos;
• - Ignora o caráter multidimensional da dor;
• - Requer capacidades de abstração;
• - As pessoas idosas não respondem com tanta facilidade com esta escala.

Escala de Avaliação Numérica

• Sensibilidade alta;
• Geralmente bem assimilada pela pessoa;
• Pode ser aplicada em todos os tipos de dor, numa população alvo com idades ≥ 6 anos;
• É sensível ao efeito de memória;
• Pode ser usada sem instrumento físico.

Escala Qualitativa (EQ)

• + Pode ser usada em todos os tipos de dor numa população alvo com idades ≥ 4 anos;
• + É sensível ao efeito de memória;
• + Pode ser usada sem instrumento físico;
• - Pode verificar-se ausência de consenso nos adjetivos a usar.

Escala de Faces (Revista)

• Pode ser usada em todos os tipos de dor numa população alvo com idades ≥ 4 anos;
• Atualmente uma das mais utilizadas.
CATEGORIZAÇÃO

• Sem dor – face 1 (pontuação 0);

• Dor ligeira – face 2 (pontuação 2);
• Dor moderada – face 3 (pontuação 4);
• Dor intensa – face 4 (pontuação 6);
• Dor muito intensa - face 5 ou 6 (pontuação 8 ou 10).

PRINCIPAIS DIFICULDADES NA AVALIAÇÃO DA DOR

• A presença de dor;
• Fatores ligados à hospitalização – a representação da dor pode ser alterada ou intensificada;

• Doentes e profissionais podem ter diferentes conceções de dor;

• Incompreensão das escalas por parte das pessoas avaliadas;

• Linguagem e cultura;

• Fatores ambientais.

NORMAS DE BOA PRÁTICA NA AVALIAÇÃO DA DOR

• Avaliação e registo da intensidade da dor, de forma sistemática em todos os doentes;

• A intensidade da dor é sempre a referida pela pessoa e regista-se a do momento da avaliação;

• Testemunha a sua inclusão nos cuidados prestados e transmite informação a todos os

elementos da equipa. O registo da dor em forma de gráfico permite seguir a sua evolução ao
longo do tempo;

• Utilizar uma escala validada para o contexto português;

• Fazer um ensino prévio e ter a certeza de que a pessoa compreende corretamente o significado
e a utilização da escala, com linguagem simples e acessível;

• Registar a escala selecionada na primeira observação;

• Avaliar a dor nas crianças pré-verbais e nas pessoas com incapacidade de comunicação verbal
e / ou com alterações cognitivas, com base em indicadores fisiológicos e comportamentais,
utilizando escalas de heteroavaliação;

• Garantir a comunicação dos resultados da avaliação da dor aos membros da equipa

multidisciplinar, mesmo que se verifique transferência para outras áreas de intervenção.

TRATAMENTO DA DOR CRÓNICA NA PESSOA IDOSA

Terapêutica não farmacológica:

• Deve fazer parte do plano global de tratamento do idoso;

• Tem poucos efeitos adversos;

• Quando usada isoladamente pode produzir alívio de curta duração na dor crónica;

• Combinada com fármacos tem a vantagem de melhorar a terapêutica;

• Muitos idosos utilizam diversas estratégias terapêuticas não farmacológicas que no passado,
em situações semelhantes, lhes deram bons resultados;

• Deve haver particular cuidado com lesões osteoarticulares (exercício) ou com as interações
de ervas medicinais com terapêuticas farmacológicas.
Terapêuticas não farmacológicas mais utilizadas:

• Exercício;
• Aplicação local de calor ou frio;
• Massagem;
• Diatermia e ultrassons;
• Imobilização;
• Estimulação elétrica nervosa transcutânea;
• Educação do Doente e do Cuidador;
• Estratégias cognitivas;
• Distração.

Prevenir e/ou avaliar outras situações causadoras/potenciadoras de dor:

• Irritação local ou inflamação;

• Espasmo ou estiramento muscular;
• Procedimentos invasivos (punções, algaliações, etc);
• Ligadas à imobilidade (posicionamentos...);
• Ligadas a execução de pensos/feridas;
• Ligadas à fadiga;

Envolver utente.

HISTÓRICO DE SAÚDE – Objetivos

• Caracterizar os hábitos de vida da pessoa;

• Identificar riscos de/em saúde;
• Identificar problemas sensíveis aos cuidados de enfermagem;
• Diagnosticar (diagnóstico de enfermagem);
• Recolher dados para outro tipo de julgamento clínico;
• Obter padrões de referência que facilitem a continuidade dos cuidados.

HISTÓRICO DE SAÚDE – Considerações

• A abordagem ao individuo é holística;

• Consentimento informado e exprimir compromisso de confidencialidade;
• Ambiente calmo e com privacidade;
• Observar o princípio de reserva e recusa (não responder a algo);
 • Pragmático e objetivo (unicamente a informação necessária);
• Atenção: aos silêncios, ao esquivar-se, mudar de assunto, linguagem corporal e facial;
• Mostre-se sempre interessado e disponível;
• Tenha a avaliação bem estrutura (com guião ou mentalmente);
• Adeque a linguagem à pessoa;
• Confortável e temperatura adequada;
• Prepare o material necessário previamente.

HISTÓRICO DE SAÚDE - Considerações

Não esquecer:

A recolha de informação subjetiva é afetada por:

• Esperanças, medos, crenças;

• Confiança e reação face ao entrevistador;
• Competência mental;
• Visão daquilo que realmente é uma anormalidade de saúde a mencionar;
• Capacidade de observar e descrever os acontecimentos de vida.

HISTÓRIA DE SAÚDE

Componentes principais de uma História de Saúde:

I) Identificação pormenorizada nome, sexo, idade, género humano (vulgo raça) / etnia,
naturalidade, residência, profissão, estado civil....

II) Motivo do internamento ou consulta (queixa/sintomas/quadro principal).

Nota: Deve ser escrita nas próprias palavras da pessoa.

III) Anamnese da doença atual:

• Contexto/cenário em que aconteceu;

• Sequência factual/cronologia;
• Caracterização/qualificação do problema;
• Quantificação;
• Localização anatómica e topográfica;
• Fatores agravantes/alívio;
• Fatores/sintomas associados.

IV) Antecedentes da saúde:

• Doenças infância e adulto;

• Internamentos anteriores;
• Cirurgias;
• Tratamentos sem hospitalização;
 • Alergias ou sensibilidades;
• Medicação anterior e atual;
• Tratamentos em curso.

V) Antecedentes familiares de saúde:

• Situação atual (pais e irmãos);

• Problemas médicos;
• Clínica semelhante na restante família.

VI) Antecedentes pessoais e sociais:

• Estado civil;
• Nº de filhos dependentes;
• Existência de outros comensais;
• Religião;
• Ocupação extralaboral;
• Hábitos de vida;
• Hábitos de consumo;
• Interesses e passatempos;
• Padrões de interação e comunicação;
• Fontes de rendimento.

VII) Avaliação subjetiva sistemas orgânicos

• Tegumentar;
• Visual;
• Auditivo;
• Nariz e seios perinasais;
• Pescoço;
• Respiratório;
• Cardiovascular;
• Gastrointestinal;
• Geniturinário/reprodutor;
• Musculosquelético;
• Endócrino.

2 - EXAME FÍSICO

• Revisão e avaliação metódica de cada sistema corporal;

• Recurso a um conjunto de técnicas, instrumentos e equipamentos simples;
• Precedido pela história de saúde de enfermagem que fornecem;
• Pode ser global, parcial ou segmentar;
• Em regra, o limite e extensão deste são estabelecidos pela utilidade dos dados face aos
objetivos pretendidos;

OBJETIVOS DO EF

• Caraterizar o estado físico e mental do utente

• Confirmar ou complementar a avaliação subjetiva fornecida pelo utente ou família;
 • Caracterizar os padrões de funcionalidade individual;
• Obter padrões de referência que facilitem a continuidade dos cuidados;
• Identificar desvios aos padrões de saúde;
• Identificar problemas ou alterações sensíveis aos cuidados de enfermagem
• Diagnosticar (diagnósticos de enfermagem);
• Colher subsídios para outro tipo de julgamento clínico (diagnóstico médico).

Aspetos a observar na e para a realização do exame físico:

• A condição humana daquele que é examinado;

• Preparação do exame físico;
• Ambiente, espaço e contexto;
• Recursos/materiais;
• Duração e momento;
• Segurança;
• Posicionamento do examinado e examinador;
• Finalização do exame físico.

A condição humana daquele que é examinado:

• Pessoa sente-se ansiosa por se sentir exposta;

• Apreensiva perante a incerteza do resultado;
• Receosa pelo desconforto ou dor que, eventualmente, possa vir a sentir;
• Desconforto gerador de retrações ou adesão condicionada;
• Condição comprometedora e desfavorável à autenticidade dos dados a obter.
• Atenção dirigida ao outro, interação constante;
• Disponibilizar escuta ativa;
• Reconhecer as emoções;
• Atender às reações, observar linguagem não verbal;
• Questionando o seu sentir;
• Atender a preceitos culturais e aos estereótipos;
• Respeito pela diferença com base: género humano, cultura, individualidade,
privacidade, intimidade, pudor, crenças em saúde e autodeterminação;
• Em todo e qualquer momento enviar sinais de respeito e consideração;
• Eliminar linguagem verbal ou não verbal inadequada;
• Eliminar a exposição corporal desnecessária;
• Respeitar ritmos funcionais;
• Solicitação de autorização em momentos de maior pudor.

Preparação para exame físico:

• Fazê-la de forma adequada implica atender à pessoa, ao ambiente e aos

recursos/equipamentos;
• É fundamental obter toda a informação útil e necessária para a interação e realização
do exame;
• Explicar a finalidade e forma do mesmo, obtendo consequentemente o consentimento
para a sua realização;
 • O contexto/ambiente deve estar apto e garantir as melhores condições pessoa e
desempenho profissional;
• Os equipamentos e acessórios necessários devem estar acessíveis, organizados e aptos.

Ambiente, espaço e contexto:

• Conforto e tranquilidade;
• Iluminação facilitadora;
• Espaço suficiente;
• Restringir o acesso;
• Ideal é que exista uma maca ou cama;
• Privacidade e intimidade;
• Ser homeotérmico;
• Acessibilidade imediata aos recursos;
• Ponto de lavagem e desinfeção;
• Espaço para acomodar acompanhantes.

Recursos e materiais:

• O material, vasto e variado, pode ser diferenciado em função da pessoa, dos objetivos
e extensão do exame a realizar;
• O ideal é que exista uma maca ou cama, de preferência ajustável e articulável.

Recursos/materiais:

• Estetoscópio;
• Otoscópio;
• Esfigmomanómetro;
• Lanterna de bolso;
• Cartaz alfabético;
• Cotonetes;
• Espátulas;
• Diapasão;
• Martelo percussão;
• Algodão;
• Termómetro;
• Bloco de notas e caneta;
• Relógio;
• Balança-régua;
• Lipometro;
• Goniómetro;
• Cadeira balança;
• Balança cama;
• Balança pediátrica;
• Fita métrica.

Duração e momento:
 • Não existem razões para que o EF seja realizado de uma só vez;
• Importa perceber que o cansaço, a saturação, a intolerância, o aumento progressivo de
desconforto e incómodo;
• Deve prevalecer o princípio da adaptação do EF à tolerância física e emocional do
utente;
• Também os ritmos e timings de desempenho funcional devem ser respeitados;
• Há aspetos cuja apreciação/avaliação beneficia se realizada noutros momentos da
relação terapêutica, porventura mais madura, onde é mais oportuno a sua realização
(para pessoa e profissional).

Segurança:

• A observância da identificação inequívoca do utente (DGS, 2011) pelo menos dois

identificadores (ex: nome, data nascimento);
• Prevenir a possibilidade de interpretação errada da informação transmitida (linguagem
acessível à pessoa);
• Antecipar: a tolerância ao esforço diminuída; risco de hipotensão ortostática; risco de
queda; risco de hipotermia;
• A biossegurança deve ser garantida com práticas eficazes e seguras de prevenção e
controle de infeções:
o As mãos devem ser lavadas antes e após o exame físico e, sempre que julgado
necessário, durante;
o Outras precauções padrão ou adicionais devem ser incorporadas (ex:
equipamentos de proteção individual);
o Ter acessível um ponto de lavagem e desinfeção de mãos, bem como fácil
acesso a um sanitário.

Finalização do exame físico:

• Ao finalizar assegurar que a intervenção é formalmente fechada A pessoa deve ser

colocada ou convidada a colocar-se em posição confortável e não exposta;
• Agradecer-lhe pela colaboração, tolerância e disponibilidade;
• Fazer um reforço positivo, demonstra consideração, confere dignidade e motiva para
momentos posteriores;
• Convide ao esclarecimento de dúvidas e disponibilize-se para responder a quaisquer
perguntas;
• É imperativo garantir que tudo fique documentado e registado (dados obtidos,
colaboração dispensada, reações, limitações, etc);
• Documentação e registos precisos e oportunos promovem a segurança do paciente.

Métodos e técnicas:

Obriga o enfermeiro a mobilizar competências, habilidades e capacidades:

1. Audição;
2. Visão;
3. Olfato;
4. Tato;
5. Comunicação.
Uma boa sistematização e organização:

• Requer opção por um método;

• Recurso a técnicas de avaliação;
• Promove execução criteriosa;
• Permite melhor gestão do tempo;
• Reduz a probabilidade de omissão de dados;
• Facilita a colheita de informação.

Dois métodos comuns:

1. Abordagem céfalo-caudal:
• Sequencia a partir da cabeça até aos pés, numa lógica proximal-distal;
• Fácil memorização e sequencia;
• Reduzir o número de mudanças de posição do utente;
• Menor tempo requerido.
2. Por sistemas orgânicos:
• Caracter mais anátomo-fisiológico;
• Avaliação de cada sistema por separado;
• Indicadores de determinado sistema sejam avaliados de seguida;
• Agregação dos dados por grupos;
• Fácil a identificação dos problemas.

Técnicas de avaliação (seguir esta ordem):

1. Observação/inspeção:
• O quê?; que características?; em que dimensão?; para quê?; porquê avaliar?;
• Inicia-se logo no primeiro contacto visual (interação) com o doente e acontece
continuamente;
• Disponibilidade de luz adequada e uso de luz adicional para inspecionar as
cavidades do corpo;
• Se possível, compare cada zona inspecionando com a mesma área no lado
oposto;
• Abrange informações sobre: aspeto geral; expressão facial; idade aparente;
biótipo; estatura; estado nutricional; depleção muscular; volume; coloração;
forma; textura; simetria; posição/postura; sudação; deformidades;
movimentos/marcha.
• Complementada com medições bio antropométricas: altura e peso; sinais vitais;
perímetro cefálico; perímetro abdominal; volume testicular; diâmetro e/ou
perímetro de uma lesão;
• Se possível, comprar cada zona inspecionada com a mesma área no lado oposto
(simetria e contralateralidade).

2. Palpação:
• É um exercício de sensibilidade táctil de toque suave ou aplicação de pressão;
• Permite avaliar: tamanho: forma, consistência e mobilidade de tecidos ou de
neoformações (massas); simetria/assimetria de estruturas bilaterais; vibrações
ou humidade cutânea; vibrações; sensibilidade álgica;
 • A palpação pode ser:
o Superficial – vai do simples contacto até à depressão de 2 cm do tecido
subjacente;
o Profunda – o tecido é pressionado aproximadamente 4 a 5 cm (pode ir
aos 7), feita por uma ou duas mãos (bimanual).
o Bimanual – utiliza-se ambas as mãos exercendo pressão contraria ou
resistência; coloca-se uma mão suavemente sobre a pele do utente (mão
orientadora) e a outra (mão ativa) é colocada sobre esta, aplicando
pressão.
o Manual – palpação em pinça (avalia turgor); palpação dorso dos dedos
(avalia a temperatura);
o Pode ser com recurso a algodão ou objeto pontiagudo (avalia
sensibilidade tátil e álgica).
• Importa atender às diferentes reações emocionais;
• As mãos devem estar quentes antes de examinar o paciente: palpar
usando mãos frias pode causar contração muscular condicionando o
exame;
• Se possível, comprar cada zona inspecionada com a mesma área no lado oposto
(simetria e contralateralidade).

3. Percussão:
• Processo de exploração clínica de uma cavidade ou órgão através de golpes na
pele realizados com mãos, dedos ou utensilio próprio sobre a região/área
subjacente a estudar;
• Permite golpeando a pele do utente para avaliar a área subjacente;
• O examinador golpeia com as mãos, dedos ou um martelo de reflexos;
• Ajuda a determinar o tamanho e localização de órgãos internos;
• Os sons variam conforme as estruturas contém ar, líquido ou são sólidas;
• A percussão pode ser:
o Direta:
▪ Diretamente na pele;
▪ Um ou dois dedos, ou o punho;
▪ Avaliar a sensibilidade de estruturas subjacentes não para criar
um som (fígado ou rim);
▪ Martelo de reflexos (reflexos miotáticos).
o Indireta:
▪ Coloca-se a primeira falange do dedo médio de uma mão (mão
não dominante) firmemmnte contra a pele do utente e bate-se
na falange com parte final do dedo médio da mão não
dominante;
▪ Toque breve e intenso (retirar rapidamente o dedo que bate).
• Os sons da percussão diferem consoante as áreas do corpo:
o Maciço – é suave, alta tonalidade, curto, produzido por material denso
(musculo);
o Submaciço – varia de suave a moderadamente alto, e duração
moderada. É produzido em material menos denso, (fígado e baço) –
som abafado;
 o Ressonante – varia de suave e moderado, intenso e longa duração.
Resulta de estruturas (tecidos) repletos de ar (pulmão) – som oco;
o Hiper-ressonante – som com alta intensidade e volume, duração mais
longa que o anterior. É produzido por um pulmão hiper insuflado,
repleto de ar (enfisema pulmonar) – som estridente;
o Timpânico – som alto, moderadamente longo. Resulta de estruturas
fechadas contendo ar (estomago e intestinos) – som tipo tambor.

4. Auscultação:
• Ouvir e avaliar os sons produzidos pelos sistemas: cardiovascular, respiratório e
gastrointestinal;
• Regra geral:
o Com estetoscópio;
o Diafragma para sons tom elevado (hidroaéreos e respiratórios);
o Campânula para sons tom baixo (vasculares e cardíacos).
• Características no som quando se ausculta:
o Frequência – agudos, graves;
o Intensidade – altos, baixos;
o Tipo/qualidade – descrição subjetiva de um tipo de som, como
“murmúrio”, “ronco”, “sibilos;
o Duração – extensão do som (tempo de permanência), longo,
intermédio, curto.

Posicionamentos – exame físico:

Posicionamento do enfermeiro – convencionalmente a posição ideal do enfermeiro durante o

EF é à direita da pessoa, já que se entende que este posicionamento facilita a avaliação da maior
parte das estruturas. Contudo, pode e deve posicionar-se da forma mais conveniente e mais
confortável.

Princípios relativos à posição anatómica a adotar:

• Várias posições que permitem aceder às diferentes regiões;

• Explicar a posição e fornecer ajuda;
• A sua execução depende da capacidade e tolerância do doente;
• Particular atenção às incapacidades e limitações dos mais velhos;
• Recorrer a posições alternativas sempre que necessário;
• Permanecer o tempo necessário (embaraçosas e desconfortáveis);
• Expor somente a zona a que se pretende aceder (princípio da exposição
mínima).

Posições adotar pelo utente:

• Decúbito dorsal e dorsal recumbente:

o Cabeça e pescoço;
o Torax anterior; acesso anterior aos pulmões;
o Mamas;
 o Axilas;
o Coração;
o Abdómen.
• Decúbito ventral:
o Avaliação da zona dorsal e região nadegueira.
• Decúbito lateral;
• Litotómica:
o Avaliação dos genitais.
• Posição de sentado e posição fowler:
o Caso a pessoa não se levante;
o Avaliação da zona da cabeça, tórax.
• Posição se sims:
o Avaliação do períneo, reto e avaliação complementar da vagina e
escroto
• Vertical estática;
• Posição genupeitoral:
o Total acessibilidade ao períneo e reto
• Deambulação/marcha.;
• Vertical estática (erecta):
o Muito útil para a avaliação ortodinâmica;
o Observar/avaliar: atividade motora; marcha; equilíbrio; postura;
simetria…;
o Identificar distúrbios da marcha.

Duração e momento de EF:

• Não existem razoes para que o EF seja realizado de uma só vez;

• Eliminar a exposição corporal desnecessária;
• Importa perceber que o cansaço, a saturação, a intolerância, o aumento progressivo de
desconforto e incomodo;
• Deve prevalecer o princípio da adaptação do EF à tolerância física e emocional do
utente;
• Também os ritmos e timings de desempenho funcional devem ser espeitados.

Observação geral – estado geral

Estado mental/cognição:

Consciência – estado vigil/alerta ou alteração do estado de consciência.

• Vígil (estado de alerta) – paciente com resposta plena;

• Letargia – paciente sonolento que olha para o examinador, responde às perguntas e
volta a ficar sonolento;
• Obnubilação – semelhante ao anterior porém mais lento e confuso;
• Estuporoso – sonolento porem só acorda com estímulos dolorosos;
• Comatosos – escala de Glasgow.

Orientação – relativa a si próprio, ao espaço e ao tempo.

Memória – imediata, recente e remota.

Relação idade aparente/real;

Estado nutricional;

Estrutura corporal, porte e postura;,

Higiene, arranjo pessoal e vestuário;

Sinais de dificuldade.

Comunicação/discurso:

• Articula (bem) as palavras;

• Coerente/incoerente;
• Claro/confuso;
• Apropriado/inapropriado;
• Ritmo lento/moderado/rápido;
• Espontaneidade;
• Logorreia;
• Tom de voz;
• Sensibilidade dolorosa ao falar;
• Mutismo, gaguez;
• Afasia sensorial ou motora;
• Disfasia;
• Disartria.

Comportamento/humor/estado emocional (sinais de reação às perguntas e à situação):

• Sereno;
• Atitude amigável;
• Euforia/risos sem motivo;
• Inibição, apatia;
• Sinais claros de dor (retraído).
• Angústia, medo, apreensão;
• Impaciência;
• Negativismo, choros frequentes;
• Desconfiança;
• Sentimentos de culpa;
• Sinais de ansiedade;
• Agitação, agressividade, hostilidade.

Observação geral – tegumentos (pele, mucosas e unhas)

Pele – cor:

• Varia de pessoa para pessoa;

 • É uniforme por todo o corpo;
• Pode fornecer informações sobre a oxigenação, circulação, nutrição e hidratação.
• Palidez (perda de tonalidade):
o Redução de hemoglobina;
o Anemia – face, mucosa oral, conjuntivas, leitos ungueais;
o Choque – pele, leito ungueais, conjuntivas, lábios.
• Cianose (azulada)/ contração acianótica:
o Hemoglobina desoxigenada, hipoxia;
o Doença cardíaca, pulmonar, ambiente frio;
o Leitos ungueais, lábios, boca, palmar geral (casos graves).

Pele – olhos:

• Icterícia (amarelo/alaranjada):
o Aumento de depósitos de bilirrubina;
o Doença hepática, destruição de eritrócitos;
o Esclerótica, mucosas e pele.

Pele:

• Temperatura:
o Reflete o aumento ou diminuição do fluxo sanguíneo;
o Palpar com dorso da mão ou dedos;
o Comparar contralateralidade;
o Atenção às hiperemias locais.

• Humidade:
o Normalmente seca e macia;
o Pregas cutâneas normalmente húmidas;
o Sudação e oleosidade mínimas podem estar presentes;
o Sudação aumentada: exercício físico; ambientes quentes; obesidade e
ansiedade/excitação.

• Textura:
o Lisa, suave e flexível (maior parte do corpo);
o Textura mais grossa, palmas mãos e plantas dos pés;
o Poderá haver irregularidades.
• Turgir e mobilidade:
o Elasticidade da pele;
o Diminuído devido a edema ou desidratação;
o Diminuído predispõe para soluções de continuidade.

Pele – vascularização:

• Edema:
o “inchaço” acumulação tecidual de líquidos;
o Pele esticada e reluzente;
o Excessiva acumulação de líquidos orgânicos nos espaços tecidulares ou
retenção de líquidos nas zonas de declive;
o Traumatismo ou alteração retorno venoso;
 o Edema com godet ou sinal de godet – exercer pressão com o polegar 2 a 3 seg.
depressão do local. A profundidade, em mm, determina o grau de edema.
• Lesões ou processos inflamatórios:
o Inflamação tecidos moles;
o Formação vesiculosa cutânea;
o Mácula hipopigmentada eritematosa.

Pele – cicatrizes:

• Localização:
a) Acesso torácico;
b) Acesso abdominal;
c) Acesso cervical;
d) Acesso gleno-umeral;
e) …
• Processo de cicatrização:
o Quelóide e cicatrização hipertrófica – desordem fibroproliferativa, são lesões
fibroelásticas, saliente, rosadas, avermelhadas ou escuras e às vezes brilhantes.
o Cicatrização hipertrófica – desordenamento das fibras de colagénio;
o Queloide – produção exagerada de fibras de colagénio.

Pele – unha:

• O estado da unha pode ser reflexo de:

o Estado de saúde geral;
o Estado nutricional;
o Atividade profissional;
o Cuidados dispensados.
• Regra:
o Transparentes, lisas, convexas, cutículas circundantes macias, integras sem
inflamação.
• Leito ungueal vascularizado:
o Pessoas pele clara – rosado e extremidade translucida;
o Pessoas pele escura – possui pigmentação escura com tonalidade avermelhada.
• Palpação da unha – testar vascularização (suficiência sanguínea);
• Baqueteamento:
o Dedo claviforme (aumento ponta);
o Alteração angulo unha/base;
o Amolecimento do leito ungueal;
o Falta crónica de O2.
• Linhas verticais:
o Depressões transversais da unha;
o Alterações eletrolíticas, vitamínicas, proteicas.
• Linhas de Beau:
o Depressões transversais da unha;
o Perturbação do crescimento da unha.
• Quiloníquia:
o Unha em forma de colher/concava;
 o Anemia, sífilis, produtos/detergentes agressivos.
• Paroníquia:
o Inflamação pele base da unha;
o Infeção local, traumatismos.
• Onicocriptode (unha encravada):
o Dor ou inflamação que ocorre no dedo, na borda lateral da unha; fere a pele
adjacente, enterrando-a ao seu redor.
• Onicomicose – infeção fúngica que atinge as unhas.

Observação geral – cabeça e pescoço

Cabeça:

• Forma:
o Crânio dolicocéfalo – diâmetro longitudinal maior que o latero-lateral;
o Crânio braquicéfalo – diâmetro latero-lateral maior que o diâmetro
longitudinal;
o Crânio normocéfalo – diâmetro latero-lateral e longitudinal mais ou menos
equivalentes.

Cabelo:

• Higiene;
• Quantidade e distribuição;
• Textura: grosso ou fino;
• Seco, quebradiço ou frágil;
• Alteração súbita da cor;
• Alopecia;
• Lêndeas, pedículose, caspa.

Couro cabeludo:

• Palpação em movimento circular (ponta dos dedos) frontal – temporal/parietal –

occipital;
• Tamanho, forma, verrugas, crostas, pele escamadas/excrescências, lipomas, quistos-
dermóides;
• Protuberâncias traumáticas (como hematomas);
• Tamanho, aspeto, consistência, localização;
• Palpação ganglionar.

Face:

• Sobrancelhas:
o Quantidade e distribuição;
o Perda de pelos;
o Depilação;
o Cicatrizes, lesões.
• Simetria facial:
o Fendas palpebrais;
 o Pregas nasolabiais.
• Cor; aspeto; acne; cicatrizes; abaulamentos; depressões.
• Pálpebras:
o Ptose;
o Pestanas;
o Secreções.
• Nariz:
o Tamanho;
o Forma;
o Capacidade funcional;
o Movimento das asas.
• Olhos:
o Alinhamento com topo orelha;
o Conjuntiva, esclerótica, iris.
• Lábios:
o Simétricos, cor;
o Verificar dureza, humidade e integridade;
o Lesões;
o Desvio da comissura labial.
• Dentes:
o Dentição definitiva e completa;
o Ausência de dentes;
o Higiene oral cuidada;
o Mastigação;
o Sensibilidade dolorosa;
o Prótese dentária;
o Cáries.
• Gengivas:
o Integridade, cor;
o Lesões, inflamações, abscessos, gengivorragias.
• Língua:
o Simetria, cor;
o Movimento paralisia;
o Lisa, com papilas e sulcos;
o Integridade;
o Dor;
o Humidade, ressequida;
o Paladar (sensação gustativa – ponta da língua reage mais a doce e salgado; parte
posterior ao amargo e lados ao sabor ácido);
o Saburrosa – recoberta de uma crosta branca/amarelada – perturbações
gástricas;
o Levantar a língua para visualizar o seu pavimento; envolva a língua com gaze
durante a palpação.
• Boca:
o Observação da mucosa oral, palato, faringe:
▪ Lanterna e uma espátula;
▪ Protusão da língua;
▪ Espátula terço médio;
 ▪ Pressionar suavemente.
o Mucosa:
▪ Cor, pigmentação, humidade, úlceras, pontos brancos ou nódulos.
o Palato e faringe:
▪ Secreções;
▪ Cor;
▪ Amígdalas pequenas, superfície proeminente e rosa;
▪ Movimento da úlva e do palato mole quando o paciente diz “Ah”.
o Sialorreia (secreção salivar excessiva) neuroses, lesões nervosas, estomatites…
o Xerostomia (diminuição da produção de saliva);
o Hálito.
• Olho:
o Pupilas:
▪ Isocória;
▪ Tamanho igual/arredondadas;
▪ Centro das iris;
▪ Contrai-se à luz;
▪ Simetria de movimentos.
o Ectopia ou excêntrica – não se encontra no centro da íris.
o Discoria – não arredondada.
o Anisocoria – não apresentam o mesmo tamanho;
o Midríase – dilatação anormal do diâmetro da pupila produzida por algumas
drogas como atropina, cocaína, lesões cerebrais ou efeitos colaterais de uso de
remédios;
o Miose – contração excessiva, prolongada ou permanente; diversas condiçoes
médicas; uso de drogas.
• Visão:
o Testar acuidade visual – ao longe; discriminação de cores; ao perto.
o Reação/luz – olhar para um objeto distante (pupilas não contraídas); foco
coloca-se a cerca de 20 cm; pupila iluminada contrai-se e a outra também;
o Teste da posição cardinal – colocar um dedo ou caneta a cerca de 15 cm dos
olhos; pedir para seguir com os olhos (cabeça parada); parar em cada uma das
posições; se houver oscilações rítmicas anormais (tremer muito).
o Acomodação ou simetria de movimentos – olhar 1º para um objeto distante e
depois para um próximo (dedo, lápis a 20 cm de distância da ponta do nariz),
olhar alternadamente. Normal se as pupilas convergirem e contraírem
simetricamente.
• Ouvido:
o Ouvido externo:
▪ Cor; tamanho; posição;
▪ Integridade;
▪ Higiene;
▪ Sensibilidade;
▪ Nódulos;
▪ Produção de cerúmen;
▪ Corrimento (cor, quantidade, consistência);
▪ Próteses.
o Canal auditivo:
 ▪ Deve estar limpo e seco;
▪ Sem lesões;
▪ Produção mínima de cerume (varia na cor e consistência);
▪ Corrimento;
▪ Corpos estranhos?;
▪ Rubor e edema?;
▪ Otalgia (dor):
❖ À movimentação da orelha (infeção ouvido externo);
❖ Zona mastóidea;
▪ Zumbido.
o Avaliação da acuidade auditiva:
▪ Tapar um ouvido (o próprio se for capaz);
▪ Colocar o relógio próximo do outro ouvido ou sussurrar;
▪ Determinar até que distância consegue ouvir;
▪ Comparação contralateral.
• Pescoço:
o Mobilidade;
o Deformações estruturais;
o Assimetrias;
o Aumento da tiroide ou nodulo linfático;
o Dor e sensibilidade.

Observação geral – tórax

Inclui:

• Observação;
• Palpação;
• Percussão;
• Auscultação.

Tórax – inspeção/observação:

1. Ortostático/anatómico – formado tórax, pele, alterações ósseas, deformações

musculares, deformações posturais, lesões, cicatrizes, deformidades, dados
complementares.
2. Dinâmica/ortodinâmico/fisiológico (movimentos respiratórios e características) – tipo
respiratório; frequência, ritmo, amplitude ou expansibilidade, simetria, tosse,
expetoração.
3. Dados complementares:
• Cianose periférica;
• Baqueteamento digital;
• Manchas de nicotina nos dedos.
4. Tosse:
• Produtiva;
• Seca;
• Persistente;
• Ocasional,
• Paroxística.
5. Expetoração:
 • Fonte/origem;
• Quantidade;
• Consistência;
• Densidade;
• Aspeto.

Deformidades:

6. Forma normal – diâmetro lateral maior que antero-posterior;

7. Tórax em tonel – diâmetro antero-posterior aumentado; normal no lactente;
acompanha o envelhecimento; típico da DPOC.
8. Tórax em funil (peito escavado) – depressão da porção inferior do esterno; compressão
do coração e grandes vasos; pode causar sopros.
9. Tórax de pombo (peito em quilha) – esterno deslocado para a frente; diâmetro antero
– posterior aumentado.
10. Escoliose – curvatura lateral da coluna;
11. Cifose – curvatura exagerada da dorsal;
12. Lordose – curvatura exagerada das vertebras;
13. Cifoescoliose torácica – curvaturas anormais da coluna e rotação das vértebras; costelas
muito próximas, amplamente separadas; convexidade espinhal para a direita;

Palpação:

• Sensibilidade;
• Massas;
• Temperatura e hidratação da pele;
• Crepitação óssea;
• Expansão e profundidade torácica;
• Frémito toraco-vocal;
• Simetrias.
• Manobra de laségue – manobra que permite verificar durante a inspiração, a amplitude
e simetria do movimento respiratório;
• Frémito toraco-vocal – vibração sentida através da palpação. Ruido produzido por
movimento de oscilação. O som comparativo auscultado ma percussão feita nos dois
hemotórax deve ser semelhante.

Percussão torácica:

• Pulmão normal – cheio de ar; som de ressonância (grave, intenso e longo);

• Processos a realizar: inspiração e suster a respiração; sentido descendente; focos
idênticos à auscultação;

Auscultação pulmonar:

• Murmúrio vesicular – ver aula 8 min. 8/9.

• Roncos – ruídos de tonalidade grave resultantes de passagem do ar em brônquios
principais com irregulqridades, com reduções ou estenoses no seu calibre e lumen;
• Sibilos – ruídos como um pequeno silvo de tonalidade mais aguda e fina que os roncos.
Passagem de ar em brônquios de menor calibre;
• Crepitações (fervores):
 o Fervores subcripitantes ou bolhosos – som gorgolejante provocado pelo
borbulhar do ar ao passar pelos brônquios cheios de secreções;
o Fervores cavernosos (audível após uma tosse ligeira) – semelhantes ao
rebentar sucessivo de pequenas bolhas;
o Fervores crepitantes (no final da inspiração) – som como o dos cabelos quando
friccionados um com o outro.

Observação geral – exame abdómen

Inclui:

• Observação;
• Auscultação;
• Percussão;
• Palpação.

Observação:

• Contorno – uniformemente redondo e liso (normal);

• Simetria – quadrantes de igual tamanho;
• Pele – estrias, cicatrizes, lesões, hematomas, equimoses, lipodistrofias;
• Volume – encovado; globoloso/aumentado;
• Umbigo – centrado; umbilicado; liso ou ligeiramente saliente; sinais de inflamação ou
hérnias.

Auscultação:

• Atenção à temperatura do estetoscópio;

• Sons/ruídos intestinais – peristaltismo e motilidade intestinal:
o Agudos e gorgolejantes;
o Irregularidade (5 a 35/min);
o Duração 1.5 seg a vários seg;
o Ocorrem a cada 5 a 15 seg.
• Hipoatividade (diminuição da motilidade):
o Menos do que 5 min;
o Obstrução intestinal, ílion paralítico, peritonite,…;
o A ausência de ruido pode levar 5 min a determinar;
• Hiperatividade (aumento da motilidade):
o + de 35 min;
o Gastroenterite;
o Borborigmos – ruido hiperativo, alto, ronco.

Percussão indireta:

• Sons:
1. Timpânicos:
o Sons claros, moderadamente alto e longo;
o Semelhantes batida tambor (vísceras ocas);
o Estomago e intestinos.
2. Maciços ou submaciços:
o Suave, alta tonalidade, curto;
 o Percebidos como “solidez” (maior densidade).

Percussão direta (piparote)

Palpação:

• Sentido dos ponteiros do relógio;

• Se dor, a região é a última a ser palpada;
• Superficial:
o Hipersensibilidade;
o Tónus muscular;
o Endurecimento;
o Massas.
• Pressionar delicadamente (1 a 2 cm);
• Movimento suaves;
• Evitar golpes súbitos;
• Dedos da mão extensão e unidos;
• Palma da mão e antebraço mais ou menos horizontal;
• Profunda:
o Pressionado aproximadamente 4 a 5 cm (ou 7 cm);
o De preferência pressão de uma mão sobre a outra;
o Usada para distinguir massa, órgãos, dores profundas mobilidade e flutuação.

Observação geral – órgãos genitais

Técnicas – observação e palpação:

• Uso de luvas;
• Promover o conforto da pessoa – diminuir a ansiedade;
• Não fazer movimentos bruscos;
• Evite ações ou afirmações que podem ser interpretadas pela pessoa como sexualmente
provocatórias;
• Utilize um toque firme;
• Promoção da privacidade e prevenção da exposição. isolamento, porta fechada,
cortinas;
• Não prolongamento do exame injustamente.

Posição – decúbito dorsal e depois em pé:

Observação:

Pénis, escroto (testículos):

• Tamanho;
• Aspeto;
• Cor;
• Textura da pele escrotal;
• Distribuição dos pelos púbicos;
• Se existem parasitas e lêndeas;
• Lesões;
• Odor, corrimento e inflamação;
 • Rubor;
• Edema;
• Nódulos;
• Massas nas virilhas;
• Herpes;
• Hérnias inguinais;

- Peça ao utente para tossir.

Palpação – polegar e os dois primeiros dedos:

O pénis e os testículos:

• Endurecimento;
• Sensação dolorosa;
• Forma e consistência;
• Sensibilidade e nódulos;

Normal – testículos firmes (não duros), esponjosos, com forma de ovo, com cerca de 4 cm de
comprimento e 2 a 2.5 cm de largura. Testículo esquerdo está implantado mais abaixo do que o
direito.

Antes do exame deve-se pedir à pessoa para esvaziar a bexiga.

Posição ginecológica – decúbito dorsal, com as pernas fletidas sobre o abdómen e afastadas –
com os joelhos e as coxas devem estar tapadas com lençol.

Observação:

• Órgãos genitais externos – monte púbico, lábios e períneo;

• Distribuição dos pelos púbicos;
• Inflamações;
• Corriento – característicos;
• Úlceras;
• Nódulos;
• Edema.

Observação geral – membros inferiores

Posição – de pé e/ou decúbito dorsal e ventral (área genital coberta)

Observar:

• Tamanho e simetria;
• Cor e textura da pele;
• Distribuição dos pelos;
• Pigmentação;
• Sinais inflamatórios;
• Perda de função;
• Dor;
 • Úlceras;
• Cicatrizes;
• Unhas e leitos ungueais;
• Equimoses ou hematomas;
• Simetria de todos os aspetos.

Articulações – observar:

• Aumento de volume;
• Sinais inflamatórios;
• Atrofia;
• Dor;
• Crepitações ósseas ou articulares;
• Grau de preservação ou limitação ao movimento;
• Amplitude articular;
• Simetria;
• Hematomas.

Avaliação da vascularização/circulação:

• Avaliação dos diferentes pulsos;

• Cor (palidez ou cianose);
• Temperatura;
• Edema;
• Dor;
• Preenchimento capilar;
• Varizes.

Avaliação da vascularização – preenchimento capilar:

• Tempo que demora o preenchimento capilar apos submeter a base da unha e pressão
– menos de 3 segundos – normal; mais de 4 segundos – anormal (pode ser sugestivo de
obstrução venosa).

Avaliação da vascularização

• Pulsos estão diminuídos ou ausentes;

• Claudicação intermitente (dor ao andar que melhora com repouso);
• Possível edema (moderado);
• Palidez;
• Pele fria e brilhante;
• Perda de pelos nos pés e dedos;
• Unhas mais finas;
• Úlceras podem ou não estar presentes.

Avaliação da sensibilidade superficial

Sensibilidade superficial:

1. Táctil;
2. Álgica;
3. Térmica.
 • Teste sensorial de picada de alfinete, escova/cotonete e superfície quente/fria
• Utente sentado ou decúbito de olhos fechados; informar sobre o procedimento;
realização rápida e objetiva.

Avaliação sensibilidade – Táctil/Dolorosa:

• Pedaço de algodão, cotonete ou pequeno pincel cerdas macias (tátil);

• Alfinete ou estilete (dolorosa);
• Tocar levemente na pele (questionar se sente, o quê e onde);
• Comparar zonas contralaterais.

Avaliação da sensibilidade térmica:

• Uso de duas superfícies (fria e quente);

• Toca-se com as superfícies pele (questionar se sente, o quê e onde);
• Comparar zonas contralaterais;
• Reconhecimento da presença ou ausência da superfície de contacto e qual é quente e
qual é frio.

Conceitos:

• Anestesia – ausência de sensibilidade;

• Hipostesia – diminuição da sensibilidade;
• Hiperestesia – aumento da sensibilidade.