BASE MOLECULAR DA HEREDITARIEDADE

O material genético é encontrado sob a forma de uma massa compacta:

CROMOSSOMOS;
a) DNA:
- estrutura linear, em dupla hélice, composta de nucleotídeos enroladas e
ligadas entre si por pontes de hidrogênio;
- Cada nucleotídeo é composto por um açúcar desoxirribose, um grupo fosfato
e base nitrogenada;
- Bases nitrogenadas podem ser purínicas (adenina e guanina) ou pirimidínicas
(citosina e timina);
- A complementaridade das bases garante a preservação fidedigna do código
genético durante a replicação celular;
- Os nucleotídeos são ligados entre si por ligações fosfodiéster 5’-3’ entre os
açucares;
- Genes são sequencias de nucleotídeos no DNA que são lidos e geram o RNAm
através da tradução gerando uma cadeia polipeptídica;
- O gene representa a unidade molecular da hereditariedade;
- Éxon é qualquer segmento de um gene que é representado no RNAm
maduro;
- Íntron é um segmento que é transcrito em RNA primário mas é removido para
formação do RNAm maduro;
- Apenas uma fita do DNA serve como molde para a transcrição; a fita idêntica
ao RNAm é chamada fita codificadora enquanto a complementar é a fita
molde;
- Durante a transcrição o DNA é lido no sentido 3’ para 5’ à medida que o
transcrito é gerado no sentido 5’ para 3’;
RNA = fita simples, ribose e não tem a timina (no caso uracila)
1. Transcrição: a enzima RNA polimerase reconhece uma região específica
do DNA conhecida como região promotora. Essa região apresenta a
sequência responsável pelo inicio da transcrição. Como a RNA
polimerase não inicia sozinha, os fatores de transcrição auxiliam essa
etapa. A RNA polimerase se liga a essa região e então a dupla fita de DNA
se abre pela quebra das pontes de hidrogênio, formando a bolha de
transcrição e separando as duas fitas. A RNA polimerase se move ao
longo da cadeia molde de DNA em direção à extremidade 5’ (sentido 3’
5’). Uma das fitas será molde para a síntese do RNA. A transcrição só
termina ao atingir o códon de terminação.
Na transcrição a primeira molécula é conhecida como pré-RNAm ou RNA
primário e essa molécula passa por modificações resultando no RNAm ou
maduro. A molécula de RNA passa pelo splicing que nada mais é que a
remoção dos íntrons e união dos éxons para produzir o RNAm maduro.
2. Tradução: ocorre no citoplasma onde o RNAm é lido e traduzido em
aminoácidos. Essa leitura feita pelos ribossomos, compostos pelos RNAr,
ocorre em grupo de 3 nucleotídeos que são chamados de códons. Uma
das subunidades dos ribossomos se lia a uma sequência curta do RNAm
traduzindo cada códon. Os ribossomos se unem a esse complexo de
iniciação e se move ao longo do RNAm, traduzindo cada códon. O
primeiro códon será sempre um AUG o qual atrai um RNAt de uma
metionina. Outros RNAt transportam seus respectivos aminoácidos que
estão sendo lidos e forma-se uma ligação peptídica com o aminoácido
anterior. A tradução continua até o ponto em que um dos códons de
terminação é encontrado.
- TATA box: elemento promotor central, que é reconhecido pelos fatores de
transcrição e combinado com a RNA polimerase II e outros fatores de
transcrição formam o complexo de pré-iniciação da transcrição;
- 3 tipos de RNA polimerase
RNA polimerase I: auxilia na formação dos RNA ribossômico;
RNA polimerase II: responsável pela transcrição do DNA em RNAm;
RNA polimerase III: sintetiza pequenas moléculas de RNA, como RNA
transportador;
- Splicing: remoção dos íntrons e junção dos éxons;
RESUMO: a sequência para que ocorra a síntese de uma proteína é direcionada
pela teoria do dogma central proposta por Francis Crick. A primeira etapa é a
transcrição da informação contida em determinada região do DNA em uma
molécula de RNA. Esse processo depende da participação de fatores de
transcrição e da enzima RNA polimerase II. Esta enzima se liga à região
promotora do gene, separando a dupla hélice e movimentando-se ao longo da
fita no sentido 3’ para 5’ até a região de terminação. Chegando à região de
terminação, a enzima se separa da fita molde de DNA e libera a molécula de
RNA recém produzida que passará por processamento visando chegar à forma
do RNAm maduro. Este então deixa o núcleo e segue em direção ao citoplasma
e nos ribossomos decodifica a informação num processo chamado de tradução.
A informação codificada pelo RNAm é traduzida em proteínas pela leitura do
código a cada 3 nucleotídeos. Cada sequência de nucleotídeos, chamada códon,
dará origem a 1 aminoácido. Entretanto existem 4 bases nitrogenadas,
combinadas 3 a 3, resultando em 64 possibilidades de combinação. Então
diferentes códons podem codificar um mesmo aminoácido. Essa constatação
refere-se à teoria da degeneração ou ambiguidade do código genético.
EXPRESSÃO GÊNICA
- DOGMA CENTRAL: o fluxo da informação genética é sempre na direção de
DNA ou RNA para proteína, nunca de proteína para DNA ou RNA;
- Transcrição e tradução são processos pelos quais as células tornam ativas as
instruções contidas em seus genes;
- Metilação do DNA: reação que liga um radical metil às bases citosina do DNA;
em células somáticas isso ocorre em grupamentos de nucleotídeos CG,
conhecidos com ilhas CpG.
- A metilação não altera o pareamento e a replicação do DNA; ao final resulta
em uma dupla hélice formada pela fita metilada e uma fita não metilada;
- Alterações de expressão gênica por metilação do DNA constumam ser
permanentes;

TRADUÇÃO
- Entende-se por degeneração do código genético a redundância de códons em
relação ao número de aminoácidos, há mais códons do que aminoácidos;
- Cada aminoácido é representado por 3 letras; cada grupo de 3 bases do
RNAm constitui um códon e cada códon especifica um aminoácido particular;
- Nos eucariotos os RNAm maduros devem deixar o núcleo e dirigir-se aos
ribossomos;
- Os ribossomos são compostos por 2 subunidades: uma maior e uma menor
que estão separadas no citoplasma e se ligam em conjunto a molécula de
RNAm;
- O RNAt possuem a extremidade anticódon que reconhece os códons do
RNAm por meio do pareamento complementar de bases e a outra extremidade
se liga a um aminoácido específico;
 GENÔMICA NUTRICIONAL
- O principal objetivo da Nutrigenômica é o de estabelecer recomendações
nutricionais personalizadas que sejam mais efetivas para a redução do risco das
DCNT; no entanto deve-se elucidar de que forma os nutrientes e CBA modulam
a expressão de genes;
- Através da Nutrigenética identificar quais características genéticas do
individuo influencia nas necessidades de nutrientes e CBA e a forma pela qual
respondem a determinados padrões alimentares e o risco maior ou menor para
determinadas DCNT;
- AMBAS TÊM UM OBJETIVO COMUM: DESENVOLVIMENTO DE ESTRATÉGIAS
NUTRICIONAIS PERSONALIZADAS DE MODO A PROMOVER A SAÚDE E
PREVENIR AS DOENÇAS;
- Testes Nutrigenéticos: medicina de precisão ou 4P genômica – personalizada,
preditiva, participativa e preventiva;
- Enfoque teste nutrigenética: análise de variações genéticas, principalmente
SNPs, que possam predizer as necessidades nutricionais individuais, a fim de
direcionar intervenções para reduzir o risco do surgimento de DCNT;
- A nutrigenética pode ser uma ferramenta para auxiliar a atingir as
quantidades ideais de nutrientes em uma abordagem individual e
personalizada;
- Testes de nutrigenética são preditivos e não diagnósticos, não devem
substituir outros exames e avaliações necessários ao tratamento e devem ser
utilizados apenas como ferramenta adicional à prescrição nutricional.
- O nutricionista deve pautar sua atuação no Código de Ética, estar capacitado a
interpretar os testes de nutri‐ genética e a orientar adequadamente seus
clientes.
- É extremamente importante ressaltar que a interpretação equivocada dos
testes de nutrigenética pode causar prejuízos ao paciente.
- A recomendação de suplementos baseada em testes de nutrigenética não
possui evidências científicas sufi‐ cientes até o momento, devendo o
nutricionista enfatizar ao paciente a importância do consumo dos alimentos.
- DIFICULDADES DO USO DA GENÔMICA:
1) Elevados custos;
2) Por serem ciências emergentes reflete-se na falta de experiência e conceitos;
3) Os profissionais de saúde necessitam de formação às interações gene-
nutriente e nutriente-nutriente;
4) Considerar a diversidade entre grupos étnicos, hábitos alimentares culturais
não podem ser esquecidos;
5) Necessária a criação de uma base de dados com os alimentos e respectivas
propriedades;
6) Interações gene-nutriente e entre os próprios nutrientes são imprevisíveis
também pelo fato das pessoas não consumirem um alimento de cada vez;
Exemplo Nutrição Personalizada
1. Família com história clínica de obesidade, DM e DCV. Indivíduos com
metabolismo mais lento adaptar o número de refeições realizadas no
dia, controlar rigorosamente o consumo de alimentos densamente
calóricos.
 2. Individuo diagnosticado com SM. Realizar mapeamento genético seria
benéfico pois se compreenderia o efeito de determinados alimentos no
organismo desse individuo. Organizaria um plano alimento mediante a
presença de polimorfismos envolvidos no aumento do risco de
desenvolvimento da doença. Novos testes para observar as alterações
nos biomarcadores fisiológicos e parâmetros bioquímicos.
3. Perfil lipídico alterado sem patologias. Atraves da detecção de variantes
genéticas promotoras de alterações bioquímicas e consequentes
doenças. Elaboração de plano nutricional de modo a regularizar os
parâmetros bioquímicos. Evitando-se a “tentativa e erro” e utilização
precoce de fármacos.

FUNDAMENTOS DA NUTRIGENÔMICA

- Objetiva investigar os efeitos dos nutrientes e compostos bioativos dos

alimentos sobre a expressão de genes e suas consequências nas relações entre
saúde e doenças;
- Princípios:
a) nutrientes e CBA alteram a expressão genica e/ou estrutura do genoma;
b) a influência da dieta na saúde depende da estrutura genética do indivíduo;
c) determinados genes e suas variantes comuns são regulados pela dieta e
podem participar de DCNT;
d) intervenções dietéticas baseadas na necessidade e no estado nutricional
bem como no genótipo podem ser utilizadas para desenvolver uma nutrição
personalizada que otimize a saúde e previna ou mitigue DCNT;
- Conceitos básicos:
1) nutrientes e CBA atuam sobre o genoma humano, direta ou indiretamente,
alterando a expressão ou estrutura de genes;
2) a alimentação pode ser fator de risco relevante para o desenvolvimento de
determinada doença;
3) alguns genes regulados pela alimentação atuam no início, incidência e
progressão e/ou gravidade da doença;
4) o grau com que a alimentação influencia no equilíbrio entre saúde e doença
pode depender do genótipo do individuo;
5) intervenções baseadas no conhecimento das necessidades, estado
nutricional e genótipo podem ser utilizadas para otimizar saúde e prevenir ou
até mesmo curar DCNT;
- Do ponto de vista Nutrigenômico, nutrientes e CBA podem ser entendidos
como sinais da dieta que ao serem detectados desencadearão alterações na
expressão gênica, ou seja, aumento e/ou redução da síntese de proteínas, de
modo que ocorram adaptações às mudanças metabólicas e a homeostase seja
mantida;
MECANISMOS DE ATUAÇÃO DE NUTRIENTES E CBA
- Nutrientes e CBA podem influenciar a expressão gênica de forma direta ou
indireta, também em nível transcricional ou pós-transcricional;
A) Direto e Indireto
- Direto: a substância interage diretamente com os elementos regulatórios;
agem como ligante de receptores nucleares ou de fatores de transcrição e
promovem alteração na taxa de transcrição do gene;
Atuam no interior no núcleo celular e lá se ligam a fatores de transcrição e
induzem ou inibem a transcrição do gene;
Ex.1: Vitamina A – retinol é precursor do ácido retinóico. Este se desloca para o
núcleo e se liga ao receptor nuclear na região promotora do gene. Após
ativação da maquinaria de transcrição, ocorre então a expressão de genes
como o da fosfoenolpiruvato carboxiquinase (PEPCK) envolvida na
gliconeogênese.
Ex.2: Vitamina D – calcitriol desloca para o núcleo e se liga a seu receptor. Esse
complexo se liga a região do DNA conhecida como elemento de resposta à
vitamina D e após ligação de outros fatores ativa a transcrição de genes. Um
exemplo de gene é o gene supressos de tumor p53 em mastócitos e
colonócitos.
Ex.3: Ação da vit D no aumento da absorção intestinal de cálcio – quando as
concentrações de cálcio reduzem, o calcitriol (forma ativa da vit D) atua no
enterócito. Quando o calcitriol e o ácido retinoico se ligam aos seus respectivos
receptores, o heterodímeros é ativado se ligando a região promotora do DNA e
iniciando a transcrição do gene para a proteína calbindina (transporte
intracelular de cálcio). A maior síntese dessa proteína possibilitará que mais
cálcio seja transportado no interior do enterócito e então mais absorvido para
o plasma.
- Indireto: o nutriente ou CBA não se desloca diretamente para o núcleo, mas
ativa uma cascata de sinalização que resultará na translocação de determinado
fator de transcrição do citoplasma para o núcleo e consequentemente na
regulação da expressão.
Os CBA não se ligam diretamente a fatores de transcrição no núcleo, sua ação
ocorre no citoplasma ou fora dela. Interagem com receptores de membrana
onde ocorrerá a ativação e/ou inativação de diferentes proteínas que resultará
na ativação ou inativação de um fator de transcrição;
Ex.1: Fator nuclear kappa B (NF-kB) é um fator de transcrição que se liga à
região promotora de genes que codificam citocinas pro-inflamatórias, fatores
de crescimento, moléculas de adesão. No citoplasma esse fator aparece ligado
a proteína inibitória IkB. A fosforilação do IkB ativa o complexo NF-kB-IkB que
promove a translocação do NF-kB para o núcleo celular e se liga aos sítios kB na
região promotora e assim promove a expressão desses genes.
- Ex.2: Resveratrol e ginesteína podem influencia as vias de sinalização celular
por meio do bloqueio da fosforilação do inibidor de kappa B (IkB). Impede
portanto o deslocamento do NF-kB para o núcleo e consequente expressão de
genes relacionados ao processo pró-inflamatório.
- Ex.3: Síntese de colesterol e ácidos graxos – quando as concentrações de
colesterol diminuem, o complexo SREBP (proteína ligadora do elemento
regulado por esterol)-SCAP (proteína ativadora da clivagem de SREBP) migra
para o citoplasma onde será processada. A forma ativa de SREBP é liberada e se
transloca para o núcleo onde se ligará a região promotora do gene e
aumentará a expressão do gene hidroxi-metilglutaril coenzima A redutase
(HMGCoA): principal enzima na biossíntese do colesterol;
- Outos nutrientes e CBA que tem a capacidade de regular a atividade do NF-kB
indiretamente: capsaicina da pimenta, genisteína da soja, catequinas do chá
verde, gingerol do gengibre, curcumina do açafrão-da-terra.
-Ex.: Em células endoteliais sob o estímulo de citocinas ou radicais livres, o NF-
kB pode ser ativado. Dessa forma pode haver o aumento da expressão do gene
que codifica a molécula de adesão células vascular (VCAM-1) que medeia a
adesão de leucócitos ao endotélio que esta relacionado a aterosclerose.
- Ferro: quando há muito ferro ele é armazenado ligado à ferritina. Nesse caso
deve ocorrer expressão do gene da ferritina. Como a célula já tem muito ferro,
não haverá necessidade de absorção do ferro plasmático, transportado pela
transferrina. Quando ocorre o oposto (ferro baixo), haverá expressão maior do
gene do receptor da transferrina para aumentar a absorção do nutriente e
menor expressão de ferritina;
NUTRIENTES, CBA E RECEPTORES NUCLEARES
- Diversos nutrientes são ligantes de receptores nucleares e assim exercem
funções moleculares importantes na determinação do maior ou menor risco
para DCNT.
- Receptor nuclear é uma classe de proteína intracelular e que por apresentar a
capacidade de se ligar diretamente a locais específicos do DNA e de regular a
expressão de genes são classificados como fatores de transcrição. Para que a
regulação da expressão ocorra, é necessária a ligação de uma molécula que
modifica o comportamento do receptor (ligante ou ligando), isso altera a
conformação do receptor de forma que ele se torne ativo e exerça a ação de
regulação positiva ou negativa da expressão do gene.
- Superfamília dos receptores: 48 diferentes tipos
- Exemplos: receptores apresentam hormônios ligantes específicos, podem ter
como ligantes alguns lipídios da dieta ou que não tem nenhum tipo de ligante
natural identificado até o momento.
Ex.: PPAR – receptor nuclear que funciona como fator de transcrição.
Juntamente com o RXR formam heterodímeros e quando se ligam a região
específica do DNA ativam a transcrição de diversos genes que codificam
proteínas relacionadas ao metabolismo lipídico, balanço energético, inflamação
e homeostase da glicose.
- Os ácidos graxos EPA e DHA atuam como ligantes do PPAR e são capazes de
induzir a transcrição de genes envolvidos na homeostase lipídico e
metabolismo da glicose.
Ex 2.: VDR – juntamente com o RXR formam heterodímeros e na presença de
agonistas liga-se a coativadores promovendo a transcrição de genes que são
essenciais para o metabolismo ósseo, crescimento, diferenciação e atividade
funcional de células do sistema imune, pele e pâncreas.
Ex 3.: FXR (receptor X de fernesoide) – é expresso no fígado e intestino.
Juntamente com o RXR formam heterodímero que propicia então o inicio da
atividade transcricional. A ativação refere-se à redução da expressão da enzima
colesterol 7 alfa-hidroxilase a qual é limitante na síntese de ácidos biliares a
partir do colesterol. Ou seja, o aumento da concentração de ácidos biliares
induz a ativação do FXR que promove a ocorrência de um mecanismo de
retroalimentação negativa por meio da redução da expressão do gene que
codifica a enzima colesterol 7 alfa-hidroxilase.
Ex 4.: LXL (receptor X hepático) – juntamente com o RXR forma o
heterodímeros que se liga aos elementos de resposta na região promotora do
gene. Essa ligação promove a transcrição de genes que estão envolvidos no
efluxo do colesterol de células para a apoliproteína (apo) A1, o que promove a
formação de partículas de HDL em tecidos periféricos. Essa fato representa
parte da vida do transporte reverso do colesterol.

NUTRIENTES, CBA, EXPRESSÃO E RELAÇÃO SAUDE X DOENÇA

a) OBESIDADE
DCNT que causa processo pró-inflamatório crônico de baixa intensidade.
Diversos nutrientes e CBA têm sido estudados com relação à modulação:
ácido cafeico (erva-mate), tirosol (azeite de oliva), quercetina (frutas e
hortaliças), licopeno (tomate, goiaba, melancia).
- Esses CBA apresentam a capacidade de reduzir a expressão de genes
como o da ciclo-oxigenase (COX) e da óxido nítrico sintase induzível (iNOS).
Eles atuam reduzindo a translocação do NF-kB do citoplasma para o núcleo
e reduzindo, portanto, a produção de citocinas pró inflamatórias.
- Ex.: Resveratrol – reduz a expressão de citocinas pró-inflamatórias em
células pulmonares por atuar na redução da ativação dos fatores de
transcrição NF-kB; também atua na regulação da expressão de genes que
codificam a COX-2 e iNOS e moléculas de adesão de superfície celular
(VCAM, ICAM, ELAM). O efeito anti-inflamatório do resveratrol é
decorrente da sua ação sobre a via de sinalização do NF-kB.

b) ESTRESSE OXIDATIVO
- Estresse oxidativo é o desequilíbrio entre a produção de espécies
reativas de oxigênio e os mecanismos de defesa antioxidante do
organismo.
- Fator de transcrição: NRF2
- Em condições normais o NRF2 está ligado ao domínio DGR. Esse
complexo é ubiquitinado e o NRF2 é então submetido a degradação.
- Em condições de estresse oxidativo, a ligação entre o NRF2 e o domínio
é perdida, o que impede sua ubiquitinação e degradação. O NRF2
acumula-se e migra para o núcleo onde se liga a elementos de resposta
na região promotora do gene e isso ativa a transcrição de genes que
codificam enzimas e proteínas antioxidantes citoprotetoras (superóxido
dismutase SOD, catalase, glutationa peroxidase GPx, glutationa redutase)
que representam um mecanismos de defesa antioxidante.
- A ativação do NRF2 então é responsável pela expressão de genes que
codificam enzimas e proteínas antioxidantes.
 - CBA: isotiocianatos, ditioltionas, resveratrol, curcumina, acido cafeico,
epigalocatequina 3-galato – são capazes de ativar o NRF2 e portanto
melhorar a capacidade antioxidante.

FUNDAMENTOS DA NUTRIGENÉTICA
- Nutrigenética: representa a influência da variabilidade genética existente
entre os indivíduos sobre as necessidades nutricionais, estado de saúde e risco
de desenvolvimento de doenças;
- Tem como foco o estudo dos efeitos das variações no DNA como
polimorfismos de nucleotídeo único (SNP’s), variações de números de copias
(CNV) e inserções e deleções nas respostas biológicas a ingestão energética de
micro, macronutrientes e compostos bioativos;
- A nutrigenética pode ser entendida como o estudo de pequenas variações na
sequencia de nucleotídeos do DNA que podem interferir positiva ou
negativamente em vias metabólicas, determinando de que maneira os
indivíduos responderão à ingestão de nutrientes ou CBA e a diferentes padrões
de alimentação.
- As diferenças fenotípicas entre os indivíduos são determinadas por pequenas
variações genéticas que quando ocorrem em uma frequência relativamente
alta são conhecidas como polimorfismos.
- Tipos polimorfismos: microssatélites ou VNTR, INDEL, SNP;
- SNP: ocorre a troca de apenas um nucleotídeo em uma posição especifica do
DNA, que pode ou não ser uma região codificadora; quando a troca ocorre em
um éxon pode resultar ou não em alteração da proteína traduzida, em função
da degeneração do código genético;
- Tipos de SNP:
a) sinônimo ou silencioso – a troca de nucleotídeo não altera o aminoácido;
não altera a proteína traduzida;
b) não sinônimo ou missense – a troca de nucleotídeo (na região codificadora –
exon) resultará em um aminoácido diferente; proteína com função e
estabilidade alterada;
c) nonsense – a troca de nucleotídeo resulta em um códon de terminação da
tradução;
- Nomenclatura do SNP:
a) pontuar a troca de nucleotídeo e a posição do DNA seguida da descrição dos
nucleotideos envolvidos (4682G>A = troca de G por A na posição 4682);
b) sendo na região promotora do gene indica-se com um sinal de menos à
frente (-308 G>A = troca de G por A na região promotora 308)
c) troca de C por T na posição 593 e resulta na codificação de leucina em vez de
prolina no códon 198 (C593T ou 593C>T ou Pro198Leu)
d) quando ocorrer na região promotora ou em íntron haverá apenas a
nominação referente à troca de nucleotídeo em determinada posição (-617C>A
ou 11482G>A)

O QUE CONSIDERAR NA DETERMINACAO DE SNP COM INTERESSE EM

ESTUDOS DE NUTRIÇÃO
1) Devem se encontrar genes que respondem à alimentação e que são
ativados cronicamente nas doenças
 2) Devem se encontrar em genes que codificam proteínas consideradas
essenciais no metabolismo e que apresentem papel hierárquico nas
cascatas biológicas
3) Devem ter consequências funcionais importantes
4) Devem ter alta prevalência na população de interesse
5) Devem se encontrar em genes com biomarcadores associados.

ABORDAGEM BASEADA EM GENES CANDIDATOS

- Essa abordagem se baseia primeiramente na seleção de gene candidato com
base em sua relevância no mecanismo da doença e em seguida selecionam-se
SNP com consequência funcionais sobre a regulação do gene ou sobre a função
da proteína.
a) Gene da metilenotetra-hidrofolato redutase (MTHFR), metabolismo do
folato e risco cardiovascular
- A MTHFR participa do ciclo do folato e metionina catalisando a conversão da
5-10 metiltetra-hidrofolato em 5-metiltetra-hidrofolato, para posterior doação
de grupamento metil para homocisteina.
- SNP C677T = MTHFR mais termolábil, com menor atividade enzimática e
relacionado à elevação da concentração plasmática de homocisteína e à
redução do ácido fólico plasmático
- Concentrações aumentadas de homocisteína em função do polimorfismo no
gene da MTHFR e desenvolvimento de DCV
 b) Gene da apolipoproteína E (APOE) e risco cardiovascular
- APOE tem papel importante no metabolismo lipídico pois favorece a
captação de lipoproteínas contendo TGL, participa do transporte reverso de
colesterol e pode influenciar o desenvolvimento de DCV;

c)Gene do fator de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) e resposta inflamatória

- TNF-alfa: citocina pró-inflamatória, envolvida na regulação da função imune,
diferenciação e proliferação celular, apoptose e metabolismo energético;
- O TNF-alfa ativa vias de sinalização intracelular que provocam a inibição da
via de sinalização da insulina, sendo inversamente correlacionada com o
aumento da sensibilidade à ação desse hormônio.
- A presença de alelos variantes na região promotora do gene TNF-alfa pode
influenciar a atividade transcricional dessa citocina o que favorece o
desenvolvimento de condições clinicas associadas com a síntese excessiva de
TNF-alfa como AR, DII e resistência à insulina.

- Estudos de associação ampla do genoma (GWAS): referem-se a mensuração

e analises de centenas a milhares de variações na sequencia de DNA ao longo
de todo o genoma humano com o objetivo de identificar fatores de risco
genético para doenças comuns na população.
- Como realizar o GWAS? 2 grupos de participantes sendo que um grupo
apresenta a doença e o outro tem características gerais semelhantes, porém
sem a doença. Quando determinadas variações são encontradas no grupo
doença em relação ao grupo controle, considera-se que a variação é associada
à doença.
- O GWAS contribue para a seleção de polimorfismos que podem ser usados
em estudos de replicação para confirmar a sua associação com o
desenvolvimento de determinada doença

FUNDAMENTOS DE EPIGENÉTICA E NUTRIÇÃO

- Epigenética: descrever alterações reversíveis que ocorrem no perfil de

expressão genica sem que haja alteração da sequencia de DNA;
- Os eventos epigenéticos podem ser trans ou cis. No trans encontram-se os
fatores de transcrição e os miRNA; no cis estão associados ao cromossomo ou
à região do DNA que atuam como as modificações na cromatina (metilacao do
DNA) e alterações nas proteínas histonas;
- 4 modificações epigenéticas podem ocorrer na molécula de DNA e 16
modificações podem ocorrer nas histonas;
- A principal modificação que ocorre em mamíferos é a adição de um
grupamento metil;
- Alterações epigenéticas são modificações da expressão genética provocadas
por diversos fatores que não afetam a sequencia de DNA mas resultam na
metilação do DNA, modificações de histonas e de proteínas associadas à
cromatina, que por sua vez podem gerar silenciamento de determinados
genes, contribuindo para o aparecimento de doenças;
PRINCIPAIS MECANISMOS EPIGENÉTICOS:
Critérios para sinal molecular ser considerado epigenético:
AUTOPROPAGAÇÃO, HEREDITÁRIO E REVERSÍVEL;
a) Metilação do DNA: fornece um mecanismo de silenciamento e resulta da
adição de um grupo metil a resíduos de citosina (nas ilhas CpG) que é
mediada pela enzima DNMT (DNA metiltransferase).
- As ilhas CpG no genoma são encontradas na região promotora dos genes
e geralmente não estão metiladas. Quando presentes na região promotora
de genes que precisam ser silenciados, as ilhas são altamente metiladas
levando ao silenciamento.
b) Modificação de histonas: modificações em histonas podem levar à ativação
ou repressão da expressão gênica, dependendo de quais resíduos são
modificados e do tipo de modificação presente (acetilação, metilação,
fosforilação).

EPIGENÔMICA NUTRICIONAL

- Alterações na expressão de genes que ocorrem por meio de eventos

epigenéticos (metilacao do DNA, alteração em histonas e regulação por
miRNA) são potencialmente reversíveis.
- Nutrientes e CBA podem modular tais eventos de forma a promover ou
prejudicar a saúde, induzindo o silenciamento ou ativação transcricional de
genes específicos, que, em ultima instancia, alteram a função e o
metabolismo celular;
- Alguns nutrientes modulam eventos epigenéticos e promovem a
manutenção da arquitetura epigenética da cromatina durante toda a vida;
e quando faltam ou estão em excesso, podem acarretar padrões
epigeneticos aberrantes.
- A epigenética é importante porque os nutrientes e CBA podem modificar
eventos epigenéticos e alterar a expressão de genes.
- CBA afetam diretamente enzimas envolvidas em mecanismos
epigenéticos (por exemplo a genisteína da soa e as catequinas do chá
verde modulam a atividade da DNMT – DNA metiltransferase adição do
grupo metil metilação);
- A modulação da atividade de enzimas envolvidas em mecanismos
epigeneticos pode influenciar processos fisiológicos e patológicos por meio
da alteração da expressão genica.
a) NUTRIÇÃO E METILAÇÃO DO DNA
- Nutrientes específicos são necessários para impulsionar as vias
metabólicas que resultam em metilação
- 2 intermediários do metabolismo do carbono: SAM (doador de
grupamentos metil) e SAH (inibidor de metiltransferases). Nutrientes e CBA
que pode influenciar as concentrações de SAM e SAH também modula as
reações de metilação;
Ex.: FOLATO = micronutrientes mais extensivamente estudado com relação
à metilação do DNA. A metionina é convertida em SAM (doador universal
de CH3). As enzimas DNMT transferem e fixam os grupos CH3
(provenientes da SAM) no carbono 5 das bases citosinas (nas ilhas CpG)
gerando a metilação do DNA propriamente dita. Após isso, a SAM é
convertida em SAH que colabora para o pool da homocisteína. O folato
oriundo da dieta e suplementação é convertido em di-hidrofolato (THF) e
em seguida a tetra-hidrofolato (THF) que a partir de uma reação
dependente de B6 é convertido em 5,10-metilenotetra-hidrofolato (5,10-
MTHF) tornando-se substrato para a enzima metilenotetra-hidrofolato
redutase (MTHFR), responsável pela conversão do 5,10-MTHF a 5-MTHF.
Este ultimo é substrato para a remetilacao da homociseina, o que origina a
metionina, a qual por sua vez é metabolizada para formar novamente
SAM. Esse processo possibilita que o folato da alimentação entre no ciclo
do carbono para reabastecer a concentração celular de SAM.
B) NUTRIÇÃO E MODIFICAÇÕES PÓS-TRADUCIONAIS EM HISTONAS
- Padrões de alimentação podem modular a atividade da HDAC (enzimas
removedoras de grupamentos acetil) e influenciar eventos biológicos;
- Restrição calórica x efeito na longevidade = modulação de eventos
epigenéticos, uma vez que a restrição ocasiona a ativação da HDAC.
- Efeito da longevidade ocasiona ativação da HDAC da classe III também
conhecida como SIRT1.
- SRT1 = considerada proteína chave na resposta da restrição calórica uma
vez que ela regula o metabolismo energético no hipotálamo e é induzida
por equilíbrio energético negativo sendo, portanto ativada em reposta à
restrição calórica.
- Alguns CBA apresentam a capacidade de inibir a HDAC: sulforafano,
quercetina, ácido butírico.
C) NUTRIÇÃO E EXPRESSÃO DE miRNA
- A alimentação pode influenciar o risco de desenvolvimento de doenças
por meio da modulação da expressão de miRNA.
- Alimentação hiperlipidica em camundongos apresentou hiperexpressao
de alguns miRNAs que parecem estar envolvidos na modulação da
tradução de proteínas envolvidas na obesidade e adipogênese;
- O miR-21 está envolvido no controle da diferenciação adipogenica de
células mesenquimais por meio da modulação da via de sinalização do
TGF-beta e na regulação da proliferação de células precursoras de
adipócitos.
 - Intervenções que possam egular a expressão do miR-21 no sentido de
reduzir o risco de obesidade ou até mesmo no tratamento de pacientes
obesos.
- Os AGCC regulam a expressão genica por meio da modulação da
expressão de miRNA implicados na homeostase intestinal e na
transformação maligna.
- DHA, EPA e butirato atuam de maneira sinérgica na proteção contra o
desenvolvimento de neoplasias no cólon;

RESUMO DOENÇAS RECOMENDAÇÕES

OBESIDADE DM TIPO 2 IC DISLIPIDEMIAS HAS

28kcal/kg/dia
eutro
ENERGIA 20kg/kg
32kcal/kg/dia
desnu
CHO 55-60% 45-60% 50-60% 50-60%
SACAROSE 5-10% <10%
1,5 a
15-20% 2,0g/kg/dia
15-20%
PTN (não menos desnu Aprox. 15%
(1-1,5g/kg)
que 0,8g/kg) 1,0g/kg/dia
eutro
LIPIDIOS 20-25% 20-35% 25-30% 25-35%
 Até Até
COLESTEROL 300mg/dia Até 200mg/dia
300mg/dia 200mg/dia
ÁCIDO GRAXO
7% <10% <10%
SATURADO
ÁCIDO GRAXO Associado a
MONOINSATURAD 13% 15% redução de PA
O
ÁCIDO GRAXO
5-10%
POLIINSATURADO
FIBRAS
Solúveis (farelo de
20g/1000kca
aveia, pectina, aveia, 25 a 30g/dia
l DM2 25g/dia
leguminosas) 20 a 30g/dia (6g fibra
14g/1000kca (6g fibra solúvel)
Insolúveis (celulose, solúvel)
l DM1
hemicelulose,
lignina)
<2300mg/dia Até 2000mg/dia
SÓDIO Até 5g NaCl e <1000mg Até 4g NaCl (Até 5g NaC)l
hipertenso

OBESIDADE

- A obesidade é uma condição multifatorial e tem herança poligênica; se

caracteriza pelo acúmulo anormal ou excessivo de gordura corporal a um nível
tal que a saúde esteja comprometida.
- O excesso de gordura localizada na região abdominal é um fator de risco
maior de morbidade.
- Está associada a outras condições como diabetes mellitus tipo 2, doenças
cardiovasculares, HAS, distúrbios respiratórios do sono e câncer.
- Aumento na frequência do câncer de colón, reto e próstata tem sido
observados em homens obesos, enquanto a obesidade em mulheres associa-se
à maior frequência de câncer de vesícula, endométrio e mamas;
- Além disso a obesidade predispões a outras condições mórbidas como apneia
obstrutiva do sono, alterações da ventilação pulmonar e ciclos menstruais e
redução da fertilidade;
- A obesidade predispõe a outras condições mórbidas. Quanto maior o grau de
obesidade, maior o comprometimento da saúde e qualidade de vida.
- Privação do sono provoca diminuição da secreção de leptina e TSH, aumento
dos níveis de grelina e diminuição da tolerância à glicose, incluindo aumento da
fome e do apetite.
- A OMS define como obesidade o acúmulo anormal ou excessivo de gordura
corporal que pode prejudicar o bem-estar e a saúde. Além disso é uma doença
evitável, mas de difícil tratamento quando instalada
- Em países desenvolvidos, a renda e o nível educacional estão inversamente
associados à obesidade
- Pacientes obesos possuem maiores concentrações de ácidos graxos livres
circulantes, resultante da lipólise dos triglicérides provenientes do tecido
adiposo. Quanto maior a quantidade de tecido adiposo, maior a concentração
de ácidos graxos circulantes.
- Antigamente se via a obesidade simplesmente como uma manifestação
fenotípica de um desequilíbrio entre a ingestão e gasto energético, o qual
poderia ser facilmente revertido por restrição calórica e prática de atividade
física.
- Hoje em dia, além das relações entre alimentação e estilo de vida, deve-se
também se atentar aos mecanismos cerebrais relacionados à vontade de
comer, possível papel da qualidade dos alimentos e dos nutrientes, bem como
da importância do ambiente nutricional na concepção e início da vida.
- A alimentação foi apontada como principal fator ambiental envolvido na
modulação da expressão genica e como um fator de risco para o
desenvolvimento de doenças crônicas
- Surge então o conceito de Nutrigenômica, estudo dos efeitos dos nutrientes e
CBA na modulação da expressão gênica
- Uma vez identificado os elementos moleculares envolvidos nos processos
que regulam o metabolismo de gordura corporal, estes se tornam alvos
terapêuticos potenciais para o tratamento da obesidade

FISIOPATOLOGIA
- O comportamento alimentar inadequado e sedentarismo são os principais
fatores que influenciam o crescimento da obesidade nos grupos populacionais
geneticamente suscetíveis;
- O balanço positivo entre a ingestão alimentar e o gasto energético determina
o acumulo de tecido adiposo e aumento do peso;
- Gasto energético = TMB, efeito térmico dos alimentos e gasto energético com
atividade fisica
Fisiologia do controle do apetite
- Mutações em genes de cada um dos inibidores podem desencadear hiperfagia
associada à redução no gasto energético, contribuindo para o desenvolvimento
da obesidade;
- Controle do apetite: regulação neuroendócrina (SNC e hormônios)
- Estimulantes do apetite no núcleo arqueado: neuropeptídeo Y (NPY) e a
proteína relacionada ao gene Agouti (Agrp)
- Inibidores do apetite no núcleo arqueado: Cart e o proopiomelanocortina
(POMC). A POMC é precursora do hormônio estimulador do MSH-alfa, um
agonista dos receptores de melanocortina 3 e 4 (Mc3r e Mc4r)
- No núcleo paraventricular os inibidores podem ser provenientes do tecido
adiposo (leptina) ou do tubo digestivo (Peptídeo YY-PYY e glucagon-like peptide
– GLP-1)
- A leptina e a insulina agem diretamente em seus receptores para estimular os
neurônios de segunda ordem que produzem a POMC. A clivagem da POMC
promove a liberação de MSH, que por sinalização dos receptores Mc4r e Mc3r
reduz a ingestão alimentar e aumenta o gasto energético e a lipólise.
- A grelina estimula a atividade dos neurônios que produzem o NPY e Agrp
(neuropeptídios anabólicos).
Síndromes monogênica e poligênicas na obesidade
Causas monogênicas: deficiência congênita de leptina, deficiência do receptor
de leptina, defeitos na POMC e na pró-hormonio convertase (PC-1) e
deficiência no receptor Mc4r.
Síndromes pleiotrópicas
- A obesidade é apenas um fator entre várias anomalias
- Síndrome de PraderWilli e síndrome de Bardet Biedl
Tecido adiposo como órgão endócrino
- Adipocitocinas: expressos e secretados pelo tecido adiposo; atuam como
hormônios para influenciar a homeostase energética e regular a função
neuroendócrina
- O tecido adiposo de indivíduos obesos possui um numero maior de
macrófagos ativos, sugerindo a existência de um circulo vicioso de
recrutamento de macrófagos e produção de citocinas pro-inflamatórias.
a) Leptina: citocina pró-inflamatória; seus níveis séricos são diretamente
proporcionais às reservas energéticas acumuladas no tecido adiposo.
b) Adiponectina: proteína antiinflamatória; atua na supressão da atividade dos
macrófagos; está envolvida na inibição da expressão de moléculas de adesão,
responsáveis pelo desenvolvimento da aterosclerose; níveis séricos dessa
proteína estão reduzidos em indivíduos com obesidade visceral.
c) Resistina: citonica pró-inflamatória; em ratos age de maneira oposta à
insulina; animais obesos apresentam níveis séricos de resistina elevados
d) Visfatina: por apresentar propriedades relacionadas à insulina, acredita-se
que ela fixa e ativa o receptor de insulina reduzindo a resistência periférica à
ação de insulina.
- Pacientes obesos possuem maiores concentrações de ácidos graxos livres
circulantes, resultantes da lipólise dos TGL, provenientes do tecido adiposo.
Quanto maior a quantidade de tecido adiposo, maior a concentração de ácidos
graxos circulantes.
- Distribuição de gordura visceral leva a um maior risco no aumento da pressão,
quando comparada à distribuição periférica. A gordura visceral pode
determinar um aumento na pressão intra-abdominal, cujos efeitos
compressivos sobre os rins ativam o sistema renina-angiotensina-aldosterona e
contribuem para a elevação da pressão arterial;
- A hiperinsulinemia pode causar aumento na reabsorção de sódio pelos
túbulos renais, o que contribui para o desenvolvimento da hipertensão;

DIAGNÓSTICO
1. ANTROPOMETRIA - Método indireto utilizado para avaliar a obesidade
a) Peso
b) IMC (não fornece informação sobre distribuição de gordura corporal)
Baixo peso <18,5
Eutrófico 18,5-24,9
Sobrepeso 25-29,9 (risco aumentado de comorbidades)
Obesidade grau I 30-34,9 (risco moderado de comorbidades)
 Obesidade grau II 35-39,9 (risco severo de comorbidades)
Obesidade mórbida >40 (risco muito severo de comorbidades)
c) Relação Cintura-Quadril (cintura ao nível da cicatriz umbilical e quadril
ponto de maior circunferência sobre a região glútea)
<1,0 para homens e 0,85 para mulheres = sem risco
Circunferência da cintura >94 H e 80 M = aumentado; >102 H e 88 M =
muito aumentado
2. FORMAS CLÍNICAS
Obesidade androide = alto risco cardiovascular
Obesidade ginóide = risco de atroses e varizes
3. CO-MORBIDADES
- Risco cardiovascular = ganho de peso aumenta o risco de DCV;
associação entre obesidade de HAS (para cada quilograma de peso
ganho a pressão sistólica eleva-se 1mmHg)
- Dislipidemia = hipertrigliceridemia e baixos níveis de HDL em obesos;
- Diabetes
- Resistencia à insulina e HAS
- Síndrome Metabólica (resistência a insulina, intolerância a glicose,
aumento de LDL, diminuição de HDL, HAS.
4. EXAMES BIOQUÍMICOS
- Hemograma completo, ureia, glicemia, creatinina, acido úrico, lipidograma
completo, sumario de urina, PCR

CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM IMC

Menor que <16 kg/m2 (baixo peso grave),
16,0-16,9 (baixo peso moderado),
17,0-18,4 (baixo peso leve)
Eutrófico IMC de 18,5 a 24,9 kg/m2
Sobrepeso (ou pré-obeso) o IMC de 25 a 29,9 kg/m 2
Excesso de peso o IMC maior ou igual a 25 kg/m2 (incluindo a obesidade)
Obesidade o IMC maior ou igual a 30 kg/m2
Obesidade I IMC de 30 a 34,9 kg/m2
Obesidade II IMC de 35 a 39,9 kg/m2
Obesidade III (grave) IMC > 40,0 kg/m2

Idoso (com 60 anos ou mais): IMC normal varia de >22 a <27kg/m 2 pela
diminuição de massa magra e maior risco de sarcopenia.

Medida circunferência abdominal (CA): reflete melhor conteúdo de gordura

visceral.
Com aumento da circunferência abdominal, que quanto maior a medida da
circunferência abdominal, maior o risco de doenças cardiovasculares, diabetes
tipo 2 e mortalidade por todas as causas
CA >94cm em homens e >80cm em mulheres, risco cardiovascular aumentado.
Acima de 102cm em homens e 88cm em mulheres risco muito aumentado.
Medida da circunferência panturrilha (CP): indica sarcopenia (<31cm) em
idosos.

Síndrome Metabólica (mais 2 de 4 critérios)

- Transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco
cardiovasculares, usualmente relacionados à deposição central de gordura e à
resistência a insulina.
- Algumas condições clínicas estão frequentemente associadas: síndrome de
ovários policísticos, acanthosis nigricans, estatose hepática, microalbuminúria.
Componente da SM:
- Obesidade visceral (circunferência abdominal): ≥ 102 cm (H); ≥ 88 cm (M);
Triglicérides ≥150mg/dl ou tratamento
HDL <40mg/dl (H); <50mg/dl (M)
PAs ≥130 ou PAd ≥85mmHg ou tratamento
Glicemia de jejum ≥110 mg/dl ou diagnóstico prévio de diabetes
(Se glicemia >99 mg/dl, o teste de tolerância à glicose é recomendado, mas não
necessário para diagnóstico da síndrome metabólica).

TERAPIA NUTRICIONAL
- O tratamento dietético é mais bem sucedido quando aliado a um programa
de modificação comportamental que envolva aumento no gasto energético,
promovendo um balanço energético negativo
- Um planejamento alimentar mais flexível, que objetive reeducação,
geralmente obtém mais sucesso, devendo considerar, além da quantidade de
calorias, as preferências alimentares do paciente, o aspecto financeiro, o estilo
de vida e o requerimento energético para a manutenção da saúde.
- Diminuir a densidade energética dos alimentos pois os alimentos de alta
densidade energética (ricos em gorduras ou carboidratos simples) promovem o
ganho de peso.
- Aumentar o consumo de fibras, pois atuam na regulação do peso corpóreo
porque são menos palatáveis e interferem na digestão de outros carboidratos.
- Promover a ingestão de frutas, hortaliças, cereais integrais e oleaginosas;
- Restringir o consumo de bebidas açucaradas e alimentos com alto índice
glicêmico.
- Limitar o consumo de gorduras, substituir o consumo de gorduras saturadas
por insaturadas e eliminar o consumo de gorduras trans.
- Limitar o consumo de açúcares livres;
- Limitar o consumo de sal (sódio) de todas as fontes;

1. PLANO DE RESTRIÇÃO ENERGÉTICA MODERADA

- Reduzir a ingestão entre 500 e 1000 kcal/dia (sendo não inferior a 1200
kcal/dia) ou 20kcal/kg de peso corpóreo. Visando emagrecimento a uma
velocidade de 0,45 a 0,90 kg/semana.
- CHO 55-60% (com cerca de 20% de absorção simples)
- PTN 15-20% (não menos que 0,8g/kg de peso desejável)
- GOR 20-25%, sendo 7% gordura saturada, 10% poli e 13% mono
- FIBRA 20 a 30g/dia
- Alcool não é aconselhável
- Sódio até 5g NaCl
- Colesterol até 300mg/dia
- Vitaminas e minerais são atengidos os requerimentos totais no planos de
1200kcal
- Líquidos 1500ml para cada 1000kcal
- Distribuição sugerem-se 6 refeições/dia
- Dietas 1200 a 1500kcal/dia para mulheres e 1500 a 1800kcal/dia para homens
frequentemente levam à perda de peso.

2. OUTROS PLANOS ALIMENTARES

- baixo valo energético: 800-1200 kcal ou entre 10 – 19kcal/kg de peso.
Indicado se após período razoável com plano moderado e não conseguiu
diminuir peso
- de muito baixo valor calórico: menos de 800 kcal/dia ou menos de 10 kcal/kg
de peso. Indicado para obesidades maciças e recorrentes, descompensação
diabética e outros estados que necessitam rápida perda de peso. Período curto
(3-4 semanas).
Não se recomendam dietas de menos de 400kcal/dia, nem o jejum total
(menos de 200kcal/dia)

EDUCAÇÃO NUTRICIONAL:
 Coma diversos tipos de alimentos pelo menos em 3 refeicoes diarias;
 Use alimentos locais como base de suas refeições;
 Consuma sempre frutas e verduras da época;
 Use carnes, sal e açúcar em quantidades moderadas;
 Utilize óleo vegetal no preparo da comida e diminuía o consumo de
gorduras animais;
 Tome bastante água;
 Coma melhor e gaste menos;

RECOMENDAÇÕES
- Diminuir a densidade energética dos alimentos
- Aumentar o consumo de fibras. As fibras atuam na regulação do peso
corpóreo porque são menos palatáveis e interferem na digestão de outros
carboidratos.
- Promover ingestão de frutas e vegetais
- Restringir consumo de bebidas açucaradas
- Restringir alimentos com alto índice glicêmico
- Limitar consumo total de gorduras, substituir o consumo de gorduras
saturadas por insaturadas e eliminar o consumo de gorduras hidrogenadas
ou trans.
4. BARIÁTRICA
Pré-operatório: plano restrição calórica moderada visando emagrecimento
no pré-operatório. Objetivos: orientar o paciente quanto à cirurgia, diminuir
o risco cirúrgico e estimular uma atitude adequada diante de sua
alimentação;
Ingestão 5kcal/peso desejável (300-500 kcal/dia) nos primeiros dias após
cirurgia.

4.1 Consistências da dieta

- Dieta liquida restrita ou líquida de prova: primeira dieta após jejum pós-
operatorio de cirurgias do aparelho digestivo. Contém apenas chás, refrescos e
caldos de legumes. Inadequada em todos os nutrientes, devendo ser mantida
por apenas 4 dias ou até só 1 dia. Alimentos líquidos (transparentes) à
temperatura ambiente.
Duração: 1 dia (em geral no 3º dia pós-operatório)
- Dieta líquida completa: os pacientes capazes de tolerá-la bem poderão
suportar também alimentos de consistência mais sólida a menos que possuam
limitações importantes de deglutição e fluxo. Não é uma dieta transitória,
devendo permanecer por cerca de um mês. É preciso considerar seu valor
nutricional, desde que sejam incluídos leite, iogurte ou concentrações proteíco-
calóricos para enriquecer. A limitação de volume (cerca de 40ml/refeição)
refletirá um padrão hipocalórico.
Alimentos líquidos à temperatura ambiente, incluindo misturas à base de leites
(mingaus e vitaminas), iogurtes e preparações mais elaboradas como sopas
liquidificadas.
Duração: cerca de 1 mês.
- Dieta semilíquida: dieta transitória, pobre em fibras e de fácil digestão. Não
requer mastigação pois são incluídos alimentos liquidificados.
Todos os alimentos da dieta líquida completa além de sopas não liquidificadas
ou preparações mais consistentes como purê de legumes, arroz papa, carne
moída ou desfiadas (liquidificadas)
Duração: variável, dieta de transição.
- Dieta pastosa: requer o mínimo de mastigação. Também requer maior
integridade funcional do processo digestivo e absortivo. Permanência de até
um mês.
Alimentos ou preparações na forma de purês, pastas ou cremes. Inclui suflês,
arroz papa, feijão liquidificado, macarrão, carne moída, frango desfiado, fígado
moído..
Duração: cerca de 1 mês.
- Dieta branda: possui características que conferem uma melhor
digestibilidade, restrição do teor de fibra e lipídios da dieta. Alguns pacientes
não toleram bem alimentos ácidos, flatulentos ou preparações muito
condimentadas.
Alimentos na consistência normal porém mantem-se a restrição de fibras
(vegetais crus são excluídos) e aumenta-se o tempo de cozimento. Não são
incluídas frituras.
Duração: prazo indeterminado, dependendo da tolerância.

ALIMENTAÇÃO E ASPECTOS DA GENÔMICA

- Grande parte da variabilidade no peso corporal está sob controle de genes
que codificam fatores de transcrição, moléculas de sinalização e receptores
relacionados à regulação da homeostase energética, adipogênese, deposição
de gordura e da termogênese.
- As pessoas estão cada vez mais propensas a desenvolver distúrbios
relacionados à alimentação com as crescentes mudanças nos hábitos
alimentares, estilo de vida e qualidade da alimentação;
- Grande entusiasmo em relação à genômica nutricional devido à consciência
do potencial da alimentação adequada em modular a expressão de genes o que
pode resultar na promoção da saúde e na redução do risco de doenças crônicas
não transmissíveis.

NUTRIGENÉTICA E OBESIDADE
- A constituição genética determina as necessidades nutricionais únicas. Tais
estudos oferecem novas possibilidades para elucidar o papel dos genes e da
variabilidade genética no desenvolvimento da obesidade e direcionar o
entendimento de como modular a expressão de genes por meio da nutrição
personalizada;
- Obesidade monogênica: condição muito rara, atribuída a mutações em
poucos genes como gene da leptina (LEP), do receptor da leptina (LEPR), da
pró-opiomelanocortina (POMC), da convertase pró-hormonio e pró-proteina
tipo 1 (PC1) e do receptor da melanocortina-4 (MC4R).
- Obesidade poligênica: resulta da interação entre estilo de vida desfavorável e
variações genéticas especificas como os SNP’s (polimorfismos de nucleotídeo
único)
- A predisposição para a obesidade envolve a presença de um conjunto de
polimorfismos que foi identificado em indivíduos obesos;
- Variantes que predispõem a obesidade também são encontradas em pessoas
com peso normal ou inferior ao considerado eutrófico. Quais alelos ocorrem
com mais frequência em obesos quando comparados com indivíduos não
obesos;
- Cada variação dá apenas uma pequena contribuição para o
desenvolvimento da obesidade e essa condição é determinada pela interação
entre a predisposição genética e o ambiente.
- Quase todos os cromossomos do genoma humano (exceto o Y) contém pelo
menos um locus associado à regulação do peso corporal;
- A influência dos polimorfismos no desenvolvimento da obesidade pode
depender também do estado nutricional do individuo.
Genes: LEPTINA E SEU RECEPTOR
PROTEÍNAS DESACOPLADORAS (UCP 2 E 3)
RECEPTORES ATIVADOS POR PROLIFERADOS DE PEROXISSOMOS (PPAR)
PROTEÍNAS RELACIONADAS COM PROCESSO INFLAMATÓRIO (TNF-
ALFA)
NEUROPEPTÍDEOS HIPOTALÂMICOS E SEUS RECEPTORES (POMC, NYY)
RECEPTORES ADRENÉRGICOS (BETA-2 E BETA-3)
Controle do apetite (POMC, MC4R)
Regulação do metabolismo celular (FTO)
Adipogênese e metabolismo lipídico (ADRB3, PPAR, APO)
Sinalização da insulina (ISR-2)
- Fatores que podem explicar a genética da obesidade: genes poupadores,
programação fetal, estilo de vida sedentário, etnia, capacidade reprodutiva,
acasalamento e a complexidade da doença.
Genes mais frequentemente associados ao acúmulos excessivo de gordura:
Influenciam o controle do apetite (CNR1, NPY, POMC, MC4R)
Regulação do metabolismo celular (FTO, TFAPB2, TCF7L2, SCAP, DRD2)
Adipogênese e metabolismo lipídico (ADRB3, PPAR, APO, PLIN)
Gasto energético (UCP)
Sinalização da insulina (ISR-2, INSIG2, GIPR)
Vias inflamatórias (ADIPOQ, IL-6, RETN)

PRINCIPAIS GENES CANDIDATOS ENVOLVIDOS COM A OBESIDADE

1) FTO (fat mass and obesity gene)
- Sua expressão é modulada pelo ciclo jejum/alimentação indicando
envolvimento no controle central da homeostase energética (RELACIONADO
COM A REGULAÇÃO DA INGESTÃO ALIMENTAR)
- 6 snps identificados fortemente associados com a obesidades
- Presença do alelo de risco parece ter pequeno impacto (rs9939609 T>A)
- Indivíduos carreadores do genótipo associado ao maior risco de obesidade
(AA) apresentaram supressão pós-prandial de grelina reduzida em comparação
com indivíduos carreadores do genótipo TT
- A EXPRESSÃO DESSE GENE OCORRE EM VÁRIOS TECIDOS E PROVAVELMENTE
ESTÁ RELACIONADA À REGULAÇÃO DA INGESTÃO ALIMENTAR;
- Em crianças a presença do alelo A é associado a diminuição da saciedade e a
hiperfagia mesmo após refeição;
- Em adultos, a presença do alelo de risco é atenuada em ativos destacando a
importância da prática de exercícios físicos em especial por indivíduos
geneticamente predispostos à obesidade;
- O efeito do SNP do FTO no risco de desenvolvimento da obesidade não é
somente influenciado pelo exercício físico, mas também pela ingestão de
lipídios, especialmente ácidos graxos saturados, mas não pelo consumo de
carboidratos.

2) MC4R (receptor da melanocortina 4)

- Consiste em importante regulador da homeostase energética, com potencial
de INFLUENCIAR TANTO A INGESTÃO QUANTO O GASTO DE ENERGIA;
- Os polimorfismos nesse gene influenciam a ingestão de alimentos e as
escolhas alimentares, mas não estão relacionados ao gasto energético;
- rs17782313 T/C e rs17700633 G/A

3) ADRB2 (receptor beta adrenérgico)

- O ADRB2 pertence a uma classe de receptores ativados pelas catecolaminas
adrenalina e noradrenalina. Esses receptores são expressos principalmente no
tecido adiposo branco onde estão envolvidos na mobilização de triacilgliceróis
para geração de energia;
- Alterações nos receptores adrenérgicos poderiam diminuir a atividade
simpática e consequentemente alterar a lipólise. Em razão do papel que os
receptores adrenérgicos desempenham na regulação da lipólise e do gasto
energético;
- Polimorfismos nesse gene contribuem para obesidade pois parecem limitar a
mobilização de lipídios e favorecer o acúmulo de gordura;
- Polimorfismo Arg16Gly: meninas com genótipo Gly/Gly apresentaram menor
possibilidade de desenvolver obesidade;
- O polimorfismo Gln27Glu apresentou forte associação com a obesidade em
homozigose;
- A predisposição à obesidade decorrente do SNP Gln27Glu pode ser controlada
por intervenções nutricionais adequadas. A ingestão de CHO (>49%) pode estar
associada com o aumento do risco de obesidade em mulheres carreadoras do
alelo Glu;

4) LEP (leptina) e LEPR (receptor de leptina)

- A síntese de leptina ocorre em resposta a alimentação, principalmente nos
adipócitos. E as concentrações de leptina refletem positivamente o tamanho
do tecido adiposo;
- Ações da leptina: controle da ingestão alimentar, manutenção da homeostase
corporal e regulação do metabolismo de CHO e lipídios.
- Genótipo AA relativo ao SNP 12548G>A foi positivamente associado com
obesidade em africanos;
- O polimorfismo G>A, demonstra que o exercício físico tem efeito positivo na
regulação da concentração plasmática de leptina, sendo capaz de reduzir a
leptinemia em homozigotos e por outro lado aumenta-la em homozigotos AA;
- A influência dos polimorfismos no desenvolvimento da obesidade ode
depender também do estado nutricional do individuo;
- Mudanças globais no ambiente ao longo do tempo podem modificar a
penetrância de fatores de risco genéticos para diversos fenótipos -> dado a ser
dimensionado na avaliação das interações entre genes e meio ambiente;
- Os escores de risco genéticos (GRS) podem ser uteis na identificação de
pessoas que são predispostas à obesidade, e se beneficiariam de
recomendações nutricionais personalizadas.

EXPRESSÃO GÊNICA E OBESIDADE

- SNP em genes relacionados a obesidade podem alterar a sequência de
aminoácidos codificados bem como a concentração e a atividade de proteínas
traduzidas;
- INTERAÇÕES GENES-ALIMENTAÇÃO CONFIRMAM O FATO DE QUE AS
VARIAÇÕES GENÉTICAS PODEM PREDISPOR DOENÇAS, ENQUANTO A
ALIMENTAÇÃO PODE DIMINUIR OU EXARCEBAR O RISCO;
- Nutrientes e CBA interagem em nível molecular com o genoma e podem
resultar em ações benéficas ou deletérias
- Os lipídios da alimentação têm influência na gênese da obesidade por sua
capacidade de modular a expressão de genes pois atuam como moléculas
sinalizadoras que controlam a atividade de fatores de transcrição e de
receptores nucleares, o que pode resultar em alterações no metabolismo
energético e na diferenciação e crescimento celular.
- A ligação de ácidos graxos a receptores nucleares como o PPAR-gama resulta
na expressão de genes relacionados ao metabolismo de lipídios e na
modulação das vias pró-inflamatórias;
- A alteração do momento da ingestão de alimentos pode interferir no
estabelecimento da obesidade induzida pela alimentação. A expressão basal do
gene CLOCK em tecido adiposo humano está associada com o conteúdo de
gordura abdominal e com fatores de risco cardiovascular.

SÍNDROME METABÓLICA
- Transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco
cardiovasculares usualmente relacionados à deposição central de gordura e à
resistência à insulina.
- Quanto maior a quantidade de tecido adiposo, maior a concentração de
ácidos graxos circulantes.
- Assim em condições de necessidade de energia, há uma preferencia na
utilização de ácidos graxos em excesso como fonte de energia em detrimento à
mobilização de glicose. Isso então leva a uma resistência periférica à ação da
insulina e intolerância à glicose.
- Elo entre resistência insulínica e hipersinsulinemia compensatória, obesidade
abdominal, dislipidemia (aumento TGL e HDL baixo), DM e HAS;
- Representa a combinação de pelo menos 2 ou mais componentes: obesidade
abdominal medida pela circunferência da cintura (>102cm Homens e >88cm
Mulheres NCEP/ Pela OSM RCQ >0,9 Homens ou >0,85 Mulheres ou
IMC≥30kg/m), triglicérides >150mg/dL, HDL <40 mg/dL H e <50 mg/dL M,
pressão >130 mmHg ou >85 mmHg e glicemia >110 mg/dL
- Acúmulo de gordura no fígado proveniente do excesso de ácidos graxos livres
na circulação propicia o desenvolvimento da dislipidemia aterogênica.
- Níveis elevados de TGL reduzem os níveis plasmáticos de HDL e aumenta os
de LDL;

DIAGNOSTICO
OMS 1999:
- Apresentar resistência a insulina, intolerância a glicose ou diabetes mellitus;
- 2 ou mais de anormalidades sendo:
a) Glicemia >110mg/dL (HbAIc≥7%)
b) HDL colesterol <35mg/dL homens e <40mg/dL mulheres
c) TGL ≥150mg/dL
d) Circunferencia abdominal>102cm Homens e >88cm Mulheres NCEP/
Pela OMS RCQ >0,9 Homens ou >0,85 Mulheres ou IMC≥30kg/m)
e) Pressão arterial ≥140/90mmHg
 NUTRIGENÉTICA E SM
a) TCF7L2 (transcription fator 7-like 2) – SNPs associadas ao aumento da
progressão de DM 2 e consequente desenvolvimento da SM já que
influencia parâmetros como CA e perfil lipídico, potencia HAS e
obesidade e promove resistência à insulina e atua sobre a sensibilidade
desse hormônio;
b) STAT3 – associado ao aumento do risco de desenvolvimento de
obesidade abdominal;
c) CAPN10 (calpain 100) – intervem no desenvolvimento de resistência à
insulina, variações nesse gene geram alterações do IMC e potencializam
a hipertrigliceridemia e HAS;
d) PPARy – aumento de risco em desenvolver DM2, em obesos e com este
polimorfismo o risco é o dobro e apresenta efeito prejudicial na
sensibilidade à insulina;
e) APOA1
f) LPL
 DIABETES
- Síndrome de etiologia múltipla decorrente da falta e/ou incapacidade da
insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por
hiperglicemia crônica;
- Consequências ao longo prazo incluem danos, disfunção e falência de vários
órgãos especialmente rins, olhos, coração e vasos sanguíneo;
- O excesso de gordura corporal está associado ao aumento do risco de
desenvolver resistência à ação da insulina e DM2 = DIABESIDADE
- Quando a resistência à ação da insulina é associada à disfunção das células
beta do pâncreas, ocorre diminuição da sua secreção e descontrole do
metabolismo, especialmente CHO e culminando na hiperglicemia;
- O prejuízo na ação da insulina pode ocorrer após ingestão de dieta rica em
lipídios, principalmente ácidos graxos saturados, os quais são capazes de ativar
receptores de membrana: tipo toll (TLR2 e TLR4) e aumentar a expressão de
proteínas pró-inflamatórias
- A insulina tem papel anorexígeno, com sua função prejudicada pelo estado
inflamatório, conduz a hiperfagia e a concomitante redução do gasto
energético, contribuindo para obesidade e, consequentemente, diabetes.
- Resistencia a insulina: anormalidade na captação de glicose no musculo
esquelético e tecido adiposo, inibição da produção hepática de glicose e a
lipólise, anormalidade no controle da ingestão alimentar.
- Quando a resistência à ação da insulina é associada a disfunção das células
beta, ocorre decréscimo na sua secreção e, portanto, descontrole do
metabolismo, especialmente carboidratos resultando na hiperglicemia;
- Dietas ricas em lipídios, principalmente ácidos graxos saturados, acarreta
prejuízo na ação da insulina; os ácidos graxos saturados são capazes de ativar
receptores de membrana (TLR – tipo Toll), tanto TLR2 quanto TLR4, que
aumentam a expressão de proteínas pró-inflamatórias; o TR2 e TLR4
reconhecem o LPS (presente na parede celular de bactérias gram-negativas) e
capazes de induzir a ativação do sistema imune;
- Os receptores TLR2 e TLR4 são capazes de reconhecer alguns tipos de ácidos
graxos saturados e induzir um estado inflamatório crônico e de baixa
intensidade no qual não há infecção mas acarretara em prejuízos na
transdução do sinal da insulina;

FISIOPATOLOGIA DM TIPO 1
- Pode ocorrer em todas as idades, mas surge predominantemente em crianças
e adultos jovens;
- Doença crônica de natureza auto-imune ou idiopática que destrói a célula
beta pancreática, evolui com insulinopenia relativa ou absoluta resultando em
hiperglicemia significativa.
- Os indivíduos já nascem com predisposição genética para o desenvolvimento
da doença;
- Em certo momento da vida, o contato com algum fator ambiental pode
desencadear o processo atuo-imune e alterações na célula beta; ou as
infecções virais que podem causar a destruição das células beta (vírus Coksakie
A, rubéola e Epstein-Barr)
- Sintomas: poliuria, polidipsia, polifagia e perda de peso acentuada
decorrentes da hiperglicemia.
- Inicialmente ocorre redução da secreção da insulina mas a glicemia se
mantem normal; depois há o aparecimento e evolução progressiva de sintomas
e sinais clínicos. Alguns meses depois destruição total das células beta com
dependência de insulinoterapia.
- Terapia nutricional: ingestão alimentar + insulinização
Tipo 1A: deficiência de insulina por destruição autoimune das células B
comprovadas por exames (exposições ambientais como infecções virais,
componentes dietéticos e certas composições da microbiota intestinal)
Tipo 1B: deficiência de insulina de natureza idiopática

FISIOPATOLOGIA DM TIPO 2
- Combinação de diferenças na suscetibilidade genética e interação com fatores
de risco comportamentais, ambientais e sociais
- Causa: associação de fatores genéticos, fatores de risco (DM2) e ambientais
(padrão alimentar, sedentarismo)
- O risco de desenvolver DM aumenta progressivamente com o grau de
sobrepeso (o exercício físico aumenta a sensibilidade a insulina e ajudam a
prevenir a obesidade);
- Base fisiopatológica: secreção diminuída de insulina que resulta na patogenia
da intolerância a glicose e a resistência periférica à insulina = resistência e
deficiência da secreção de insulina que leva a hiperglicemia. Ocorre portanto
aumento da glicose pós-pandrial e glicogenólise (manhã).
- Fatores de risco: historia familiar na doença, avançar da idade, obesidade,
sedentarismo, diagnostico prévio de pré-diabetes ou diabetes gestacional e
presença de componentes da síndrome metabólica tais como HAS e
dislipidemia.
- A função das células beta é caracterizada pela diminuição da sua resposta a
glicose
- A lipólise depende da insulina. A insulina regula os níveis de ácidos graxos
livres por meio da estimulação da lipase lipoproteica e inibição da lipase
hormônio sensível. Quando administra insulina, diminui os níveis de ácidos
graxos livres. Na resistência a insulina, ocorre lipólise resultando em aumento
de ácidos graxos livre pro fígado, que estimula a oxidação desses ácidos graxos
e aumento da produção de glicose pelo fígado = aumenta síntese de TGL, reduz
HDL e enriquece LDL com partículas aterogênicas = DISLIPIDEMIA
CARACTERÍSTICA DA RESISTENCIA A INSULINA
- Ácidos graxos PALMÍTICO e ESTEÁRICO estimulam mais a secreção insulínica
do que oleico e linoleico;
- Terapia nutricional: educação nutricional, restrição alimentar para perda de
peso e ingestão alimentar regulada ao longo do dia;
Pré-diabetes: estado intermediário onde os valores glicêmicos estão acima dos
valores de referência mas ainda abaixo dos valores diagnósticos de DM
- glicemia de jejum alterada: a glicemia de jejum é inferior ao critério de
diagnostico para DM mas elevada para o valor de referencia (<126 >100)
- tolerância a glicose diminuída: anormalidade nos níveis de glicose
diagnosticada através do teste oral de tolerância a glicose

FISIOPATOLOGIA DM GESTACIONAL
- Definido como qualquer grau de intolerância à glicose com inicio detectado
durante a gravidez;
- Fatores de risco: DG prévio, historia família de DM, obesidade pré-concepção,
ganho de peso excessivo durante gestação, abortos espontâneos prévios,
prematuridade ou poliidramnio, HAS ou com aparecimento na gestação,
recém-nascidos de baixo peso ou acima de 4kg;

CRITÉRIOS LABORATORIAIS (SBD 2019/2020)

VALOR CRÍTICO = 126mg/dL
Glicemia alterada em jejum >110 e <126; >140 após sobrecarga
Normoglicemia
<100mg/dL glicose em jejum (a OMS emprega valor de corte 110mg/dL
normalidade); <140mg/dL glicose após sobrecarga; <5,7% HbA1c
Pré diabetes ou risco aumentado
≥100 e <126mg/dL em jejum; ≥140 e <200 após sobrecarga; ≥5,7 e <6,5%
HbA1c
Diabetes
≥126mg/dL em jejum; ≥200mg/dL após sobrecarga ou ≥200mg/dL com
sintomas; ≥6,5% HbA1c
Diabetes gestacional
<92mg/dL considerado normal
Mulheres sem diagnostico de DM mas com glicemia entre 92 e 126 mg/dL
devem receber diagnostico de DMG em qualquer fase da gestação;
- Mulheres sem diagnostico de DM mas com glicemia ≥92mg/dL devem receber
diagnostico de DMG.
- Mulher com <92mg/dL inicial deve ser submetida ao TTOG entre 24 e 28
semanas de gestação sendo o diagnostico quando no mínimo: jejum ≥92mg/dL;
1h pos teste ≥180mg/dL e 2 hrs após ≥153mg/dL.

Diagnostico Diabetes:
1) Poliuria, polidipsia e perda ponderal de peso acrescidos de glicose causal
acima de 200mg/dL;
2) Glicemia de jejum ≥126mg/dL
3) Glicemia de 2hrs pos sobrecarga ≥ 200mg/dL
4) Hemoglobina glicada ≥6,5%
Diagnostico pré-diabetes:
1) Glicemia de jejum 100 a 125mg/dL
 2) Glicemia 2hrs após TOTG 140 a 199mg/dL
3) Hemoglobina glicada 5,7 a 6,4%
TRATAMENTO
- Restabelecer as funções metabólicas;
- Evitar complicações agudas;
- Manter a glicemia o mais próximo possível da normalidade;
- Controlar fatores de risco como obesidade, HAS e dislipidemia;
- Retardar ou evitar as complicações crônicas e possibilitar melhor qualidade de
vida;
- Insulina convencional 2 aplicações: 2/3 da dose pela manha e 1/3 antes do
jantar ou ao deitar;

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL

- Incluem: dados antropométricos (peso e estatura), IMC, histórico dietético e
R24hr;
TERAPIA NUTRICIONAL
Possivelmente, a prática crônica de dietas ricas em carboidratos com alto
índice glicêmico leva à hiperglicemia e à hiperinsulinemia pós-prandial,
ocasionando alta oxidação de carboidratos e baixa de gor- duras, reduzindo a
glicemia, estimulando a secreção dos hormônios contra-reguladores e
acentuando a glicogenólise e a gliconeogênese.
- Consumo de alimentos naturais, redução de industrializados, menor consumo
lipídico principalmente de ácidos graxos saturados e trans, maior consumo de
alimentos vegetais (hortaliças, frutas, cereais pouco refinados e leguminosas),
sal de cozinha (NaCl) limitado a 6g/dia evitando alimentos processados como
embutidos, conservas, temperos industrializados.
TN DM tipo 1
- Plano alimentar baseado na ingestão habitual integrando com insulina e
exercício físico;
- Monitorar níveis de glicemia e ajustar as does de insulina à quantidade de
alimentos ingerida;
TN DM tipo 2
- Objetivo é atingir e manter normais a glicemia, lipídios e pressão arterial;
- Dieta hipocalórica e perda de peso melhoram o controle metabólico a longo
prazo; está associada com um aumento da sensibilidade à insulina e melhoria
nos níveis de glicose sanguínea;
- Restrição energética moderada (250 a 500kcal) em plano alimentar com
redução de gordura total, sobretudo saturada, acompanhado de atividade
física;
- CARBOIDRATO
- Dietas de baixo IG como estratégia primaria para o melhor controle do
diabetes;
- A qualidade e a quantidade dos CHO afetam a resposta glicêmica;
- A OMS não recomenda <130g/dia de CHO para adultos, por ser uma
importante fonte de substrato energético cerebral e para outros processos
metabólicos. Alguns estudos indicaram melhora do controle glicêmico e da
sensibilidade à insulina ao comparar dietas com baixa concentração de CHO;
- A monitoração da quantidade de carboidratos das refeições é uma estratégia
útil para melhorar os níveis glicêmicos pós-prandiais;
- O tipo de carboidrato independente da proporção tem grande relevância. A
resposta pode ser mais lenta e menos exarcebada conforme a forma de
consumo;
- A redução de carboidratos não deve ser tao acentuada a ponto de promover
aumento no consumo de ácidos graxos saturados;
- O consumo reduzido de CHO associado a gorduras monoinsaturadas, fibras e
atividade física tem resultados em relação ao perfil lipídico, pressão arterial e
perda de peso em pessoas com DM2;

- FIBRAS:
- Solúveis apresentam efeitos benéficos na glicemia e metabolismo dos lipídios
enquanto as insolúveis agem contribuindo para a saciedade e para o controle
do peso;
- As fibras são encontradas nas frutas, verduras, legumes, farelo de aveia,
semente de linhaça e leguminosas como feijão, ervilha, grão de bico;
- O consumo de fibras solúveis está associado à redução do LDL e colesterol
total (menor risco de DCV);
- A adição de fibra solúvel (como aveia, feijão, psyllium) auxilia no retardo do
esvaziamento gástrico, contribuindo positivamente para o controle glicêmico
pós-pandrial e dos lipídios séricos;
- Dieta rica em fibras prebióticas promove aumento da produção de AGCC por
meio da fermentação bacteriana. Os mecanismos associados a maior circulação
de butirato, acetato e propionato no lúmen intestinal reduz a endotoxina LPS
(lipopolissacarideo) que em estudos é fortemente associada à resistência à
insulina;
- Fibra prebiótica: 4g/dia de fruto-oligossacarideo ou inulina já contribui com a
melhora da microbiota intestinal. Fontes: sementes e raízes de vegetais como
cebola, alho, aspargo, grãos de soja, grão de bico, cevada, centeio.
- PROTEÍNAS:
- Para doentes renais, a proteína deve ser mantida na dose de 0,8g/kg de peso
corporal/dia.
- Em indivíduos com DM2 a proteína ingerida parece aumentar a insulina sem
aumentar as concentrações plasmáticas de glicose.
- LIPÍDIOS:
- Retirada de ácidos graxos trans, inclusão de alimentos fontes de mono e poli-
insaturados, controle no consumo de ácidos graxos saturados priorizando o
consumo de carnes magras, leite desnatado e consumo mínimo de carnes
processadas.
- A suplementação com ômega 3 não se mostrou eficiente na redução de
HbA1c; porem não precisa ser reduzida;
- Caso a obesidade e a perda de peso sem preocupações iniciais, a redução do
total de gordura se faz então necessária;
- TGL>1000mg/dL necessita reduzir todos os tipos de gordura a menos do que
10% do total energético, além de tratamento farmacológico;
- ADOÇANTES:
- Sorbitol, manitol e xilitol são açúcares de álcoois que produzem uma resposta
glicêmica menor do que a sacarose (valor energético 2kcal/grama);
- Sacarina, aspartame (50mg/kg do peso), acessulfame-k (15mg/kg do peso) e
sucralose o uso deve ser feito seguindo as recomendações de um nível
adequado de ingestão; são mais doces que a sacarose; o aspartame é destruído
com o calor e inútil para cocção, assim como sacarina e ciclamato;
- MICRONUTRIENTES
- O uso prolongado de alguns medicamentos, como a metformina, pode causar
deficiência de ácido fólico e vitamina B1;
- Uma das prováveis causas da neuropatia diabética é a deficiência de vitamina
B12;

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS (DIRETRIZES SBD 2019/2020)

- CHO 45 a 60%
- Sacarose máximo 5 a 10% do VET
- Frutose não recomendada adição aos alimentos
- PTN 15-20% VET (1 a 1,5 g/kg peso corporal/dia)
- LIP 20 a 35% VET, dar preferencia para mono e polinsaturados;
- Ác graxos saturados <10% VET e isenta de trans
- Colesterol 300mg/dia
- Sódio <2300mg/dia e <1000mg/dia para hipertensos
- FIBRA mínimo de 14g/1000 kcal para DM1 sem SM, 20g/1000kcal para DM2
LOW CARB DIET
- 26 a 45% CHO, <130g/dia
VERY LOW CARB DIET
<26% CHO, gramatura individualizada
DIETA CETOGÊNICA COM MUITO BAIXO CARBOIDRATO
<10% CHO, 20 a 50g/dia
- Recomenda-se que o plano seja fracionado em cinco a seis refeições, três
principais e de duas a três compostas por lanches;
- No preparo dos alimentos, deve-se dar preferência aos grelhados, assados,
cozidos no vapor ou até mesmo crus;
- Alimentos com designação diet, light ou zero podem ser indicados no
contexto do plano alimentar, mas não de maneira exclusiva
RECOMENDAÇÕES GERAIS
- Controle do diabetes:
- TN E terapia medicamentosa
- Exercicio físico, monitoracao da glicemia e modificação do comportamento
Hipoglicemia: tratar quando glicemia <70mg/dL; 15g de CHO esperar 15 min e
testar novamente
- Dislipidemia:
- melhorar controle glicêmico;
- perda de peso nos obesos, dieta pobre em gordura saturada e colesterol;
- Perda de peso:
- dieta pobre em energia e gordura; atividade física; mudança de
comportamento;
OBJETIVOS TRATAMENTO DIETÉTICO
- Manter o mais próximo possível a glicemia, balanceando a ingestão de
alimentos com a insulina ou medicamente;
- Atingir níveis adequados de lipídios séricos;
- Manter níveis pressóricos que reduzam o risco de doenças macro e
microvascular;
- Adequar macro e micronutrientes para a prevenção e tratamento da
obesidade, dislipidemia, HAS, DCV;
- Prover quantidade suficiente de energia para atingir o peso corporal
adequado, o crescimento e desenvolvimento ideal de crianças e adolescentes,
e garantir a gestação e a lactação ou recuperação de doenças;
- Prevenir e tratar as complicações agudas bem como as crônicas, doenças de
ocorrência concomitante e problemas relacionados ao exercício físico;
- Melhorar a saúde a partir de uma nutrição equilibrada;

RESISTENCIA A INSULINA NOS TECIDOS PERIFERICOS E CENTRAL

A) MÚSCULO ESQUELETICO
- Na condição basal, é necessária insulina para que ocorra a captação muscular
de glicose;
- A inativação do receptor de insulina (IR) no musculo esquelético no modelo
animal, gerou risco cardiometabólico e aumento dos depósitos de gordura
corporal e triacilglicerois circulantes.
- Deleção do gene transportador de glicose tipo 4 (GLUT4) no musculo
esquelético, é capaz de dar origem ao diabetes. O GLUT4 é fundamental para
captação de glicose no músculo esquelético
- Duas vias com efeito na captação de glicose na ausência do IR: contração
muscular com ativação da proteína quinase ativada por AMP (AMPK) e
sinalização do fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF1).
- Em resposta à contração do musculo esquelético, ocorre ativação da AMPK e
estimula a translocação do GLUT4 para a membrana
- Deleção dos genes do IR e IGF1 = camundongos com fenótipo DM2
- A captação de glicose em musculo esquelético em pacientes diabéticos
encontra-se reduzida comparada com saudáveis. Isso indica que o prejuízo na
captação da glicose contribui para o prejuízo do controle da glicemia
- Alterações na cascata de sinalização da insulina -> menor acao da insulina no
musculo esquelético e consequentemente menor captação da glicose.
- Alterações na cascata de sinalização: menor fosforilação em tirosina do
substrato do receptor de insulina 1 (IRS1) e redução da atividade da fosfatidil
inositol 3 quinase (PI3K). Essas alterações estão relacionadas a condições
metabólicas: aumento das concentrações de AGL circulantes e deposição
intracelular de lipídios e indução de inflamação nos tecidos periféricos.
- Em modelos animais de obesidade induzida por racao rica em lipídios,
verificou-se diminuição da expressão genica da AMPK e IGF1 sugerindo então
outras vias para captação da glicose
- Outras biomoleculas relacionadas a captação da glicose: aumento da
expressão genica do oxido nítrico sintase endotelial (eNOS) e produção de
oxido nítrico (NO).
B) TECIDO ADIPOSO
- A ineficácia da insulina promove aumento da lipólise, resultando em aumento
de ácidos graxos livres (AGL) e triacilglicerois.
- Deleção do gene que codifica o GLUT4 mostrou animais com resistência a
insulina e intolerância a glicose. Porém não foram encontradas concentrações
elevadas de AGL no período de jejum mostrando que a insulina suprimiu
adequadamente a lipólise
C) TECIDO HEPÁTICO
- A insulina tem papel em inibir a proteólise no musculo esquelético e lipólise
no tecido adiposo, reduzindo então a oferta de aminoácidos e glicerol para o
fígado, diminuindo portanto a gliconeogênese.
- A ausência do receptor de insulina (IR) no fígado causa resistência grave à
insulina, intolerância a glicose e incapacidade da insulina em suprimir a
produção hepática de glicose
- A presença da insulina é fundamental para expressão de genes que codificam
a gliconeogênese: PEPCK e G6pase
- Camundongos com sinalização da insulina preservada no fígado não
desenvolveram diabetes, mas apresentaram apenas comprometimento na
tolerância à glicose.
- Os AGL aumentam a expressão de enzimas gliconeogenicas, aumentando a
produção de glicose nos hepatócitos.
- Na condição de obesidade, a sinalização mediada pela insulina esta
comprometida. Assim ocorre menor ativação da proteína quinase B (Akt) e
fosforilação do fator de transcrição Box 1 (Foxo1) que permanece no núcleo.
- O Foxo1 é o principal responsável pela transcrição de genes que codificam
enzimas gliconeogenicas e estando ele no núcleo, a gliconeogenese é mantida.
- Quando a forma ativa da Akt (p-Akt) chega ao núcleo, ocorre a translocação
da Foxo1 para o citoplasma, interrompendo a gliconeogenese.
- Na condição de excesso de gordura corporal, a Foxo1 permanece no núcleo e
interage com proteína coativadora 1-alfa do receptor ativado por proliferação
de peroxissomos gama (PGC1-alfa) e com o fator nuclear de hepatócito 4-alfa
(HNF4-alfa), a gliconeogenese então fica mais intensa.

BASES MOLECULARES NO DESENVOLVIMENTO DA RESISTENCIA À INSULINA

FOSFORILAÇÃO DO IRS-1 = interrupção da transdução do sinal da insulina
a) Tecido adiposo x resistência a insulina:
- TNF-alfa induz a fosforilação do IRS-1;
- Adipocina produzido por macrófagos e linfócitos; induz a fosforilação do IRS-
1 e quando fosforilado reduz sua interação com o próprio IR e
consequentemente a interrupção da transdução do sinal da insulina;
b) Proteínas com atividade serinas-quinases
- Quinases IKK-beta e JNK são capazes de fosforilar o IRS-1
- A quinase IKK-beta é capaz de dissociar o complexo IkB-alfa/NF-kB no
citoplasma. Com isso, o fator de transcrição NF-kB migra para o núcleo e ativa a
transcrição de genes que codificam IL-1beta, IL-6, oxido nítrico sintase induzível
(iNOS) e o próprio TNF-alfa, proteínas que exercem efeitos negativos sobre a
via de sinalização da insulina
c) Proteínas fosfatases
- Proteína tirosina fosfatase 1B (PTP1B) são capazes de desfosforilar;
atenuando o sinal da insulina resultado em prejuízo nos diferentes efeitos
biológicos desse hormônio;
d) Proteínas ancoradouras
- Proteína tribbles homolog 3 (TRB3)
- Impede a fosforilação e portanto atividades estimuladas pela insulina;
- O aumento de TRB3 na obesidade está associada com prejuízos na sinalização
da insulina em musculo esquelético e fígado;
e) Nitrosação
- Fenômeno de S-nitrosaçao é um mecanismo de resistência à insulina;
- Na obesidade há aumento na expressão da enzima iNOS induzido pela
ativação do fator de transcrição NF-kB. A iNOS produz NO que acarreta na
redução da captação de glicose em células musculares;
- Em musculo esquelético, o aumento da iNOS é capaz de induzir resistência à
insulina;
- A obesidade corresponde a uma condição inflamatória de baixa intensidade
que promove a produção de fatores pró-inflamatórios envolvidos na origem e
permanência da resistência à insulina;
INTEGRAÇÃO IMUNOMETABÓLICA: a hipótese do TLR4
- Nos macrófagos ocorre expressão de inúmeros genes característicos do tecido
adiposo: PROTEINA TRANSPORTADOREA DE AGL (FATP) e RECEPTORES
ATIVADOS POR PROLIFERADOR DE PEROXISSOMOS (PPAR);
- O LPS bacteriano é composto por acido graxo láurico e miristico e dispara
resposta inflamatória intensa;
- Os mesmos ácidos graxos (láurico e miristico) quando em excesso na
alimentação podem ativar os receptores TLR2 e TLR4;
- Em humanos apenas um dia de ingestão de dieta rica em lipídios, o processo
inflamatório é deflagrado;

NUTRIGENÉTICA E DM TIPO 2
a) Gene TLR4
- Os polimorfismos reduzem a atividade do TLR4 que por sua vez
reconhece com menos afinidade os ácidos graxos (láurico e miristico).
Assim a resposta inflamatória induzida pela dieta é menos intensa do
que naqueles indivíduos não carreadores do polimorfismos;
- Individuos que portam o polimorfismo no gene do TLR4 apresentam
pouca ativação desse receptor mediante a ingestão de ácidos graxos
saturados;
b) Calpaína 10
- Proteínas cálcio-dependentes e alterações na atividade da calpaína 10
relacionam-se com o DM2;
- Essa proteína é constitutivamente expressa nas células principalmente no
musculo, fígado e ilhota pancreática;
c) Receptor ativado por proliferador de peroxissomos gama PPAR-gama
- Descrito como controlador da adipogênese, lipogênese, regulação
glicêmica e até correpressor nuclear do processo inflamatório induzido por
NF-kB;
- Finamente controlado no interior celular e portadores de doenças
metabólicas podem se beneficiar de sua regulação, assim como sua
desregulação em indivíduos saudáveis pode ser a chave para o
desencadeamento de doenças;
d) TCF7L2
- Fator de transcrição que participa da via da beta-catenina;
- É expresso em diversos órgãos como pâncreas, útero, fígado, tecido
adiposo e intestino;
- Individuos que carreiam o alelo de risco apresentam risco maior de
desenvolver DM2;
- Opera junto à insulina controlando a homeostase glicêmica por meio da
modulação intestinal das concentrações de GLP-1;
e) IRS1, IRS2, PI3K e Akt
- A Akt é uma proteína conservada entre as espécies; variações genéticas
que reduzam sua atividade podem estar associadas com fim da vida;
problemas durante embriogênese;
- As proteínas IRS1 e IRS2 são elementos importante para via da insulina;
variações nessas proteínas trazem prejuízos mais pontuais à via de
sinalização da insulina;
- Pacientes com polimorfismos simultâneos nos genes controladores das
proteínas IRS1 e IRS2 apresentaram redução na sensibilidade à insulina;
f) KCNJ11 e ABCC9
- Variações em tais genes tem apresentado desfechos fenotípicos
preponderantes para o desenvolvimento do DM2 ou desregulação da
glicemia;
g) Fator nuclear hepático
- É o gene que controla uma proteína de mesmo nome envolvida com a
produção hepática de glicose;
- O HNF-4alfa atua como fator de transcrição e controla a produção de
PEPCK e glicose-6-fosfatase, proteínas essenciais na gliconeogenese;
h) Glicoquinase
- O gene da glicoquinase (GCK);
- A proteína GCK atua como sensor da glicose, que controla a liberação de
insulina pela ilhota pancreática;
- Variações no gene da GCK estão relacionadas à hiperliberação de insulina,
conduzindo as células beta pancreáticas rapidamente à morte;
i) Interleucina 6
 - Apresenta atividade anti-inflamatória quando se liga ao seu receptor (IL-
6R);
- Polimorfismos associados a IL-6 estao relacionados à piora na resposta da
regulação glicêmica;
- Variações no gene estão relacionados ao aumento da sua atividade, tendo
nesses casos papel pró-inflamatório com acao exarcebada;

DOENÇAS CARDIOVASCULARES
- Principal causa de morte é o AVC, o que significa que o diagnostico e controle
da hipertensão não tem sido adequados;
- Dieta com elevador teor energético, gordura saturadas e trans, tabagismo,
inatividade física = mantem importante relação com a doença coronariana nas
populações e são fatores contribuintes para o desenvolvimento e progresso da
aterosclerose;
- Outra manifestação importante é a insuficiência cardíaca (IC) = o coração tem
sua função de bombeamento sanguíneo insuficiente para a demanda
metabólica dos tecidos;
- Manifestações clinicas: angina, infarto do miocárdio, insuficiência arterial
periférica, isquemia cerebral;
- Processo de desenvolvimento das DCV resulta da interação entre fatores de
risco modificáveis e não-modificáveis;
- Modificáveis: sedentarismo, hábitos alimentares, tabagismo e
dislipidemias, obesidade, hipertensão;
- Não modificáveis: idade (>45 anos homens e >55 anos mulheres),
sexo, história família de DAC ou outra doença vascular, historia pessoal de
DAC ou outra doença vascular;
- Marcadores de risco: fibrinogênio, homocisteína, proteína C reativa (PCR) e
lipoproteína;
- Dislipidemias: alterações nas concentrações séricas de colesterol; podem
ocorrer em razão de características genotípicas ou em função do estilo de vida
(tabagismo, sedentarismo) e de hábitos alimentares (ingestão excessiva de
alimentos ricos em colesterol, carboidratos simples, ácidos graxos trans e
saturados ou ingestão calórica total aumentada);
- Risco aumentado: concentração elevada de TGL, LDL-c e colesterol total,
assim como concentração reduzida de HDL-c;
- LDL = apresenta potencial aterogênico a medida que se torna pequena e mais
densa;
- HDL = o aumento contribui para a redução da inflamação por promover
diminuição da expressão das moléculas de adesão endoteliais, proteção contra
a oxidação das LDL e por contribuir para o transporte reverso do colesterol;
- Além do IMC, a distribuição de gordura corpórea associa-se a uma alta
prevalência de anormalidades lipídicas (hipertrigliceridemia, HDL baixo, HAS e
intolerância a glicose);
- A medida da circunferência abdominal é um outro marcador da obesidade
visto que se relaciona com IMC e também com fatores de risco;
- Fatores dietéticos que elevam os níveis de colesterol e TGL = alto consumo de
carboidratos, alto consumo de colesterol alimentar, alto consumo de calorias e
alto consumo de ácidos graxos saturados e trans;
- Homocisteína: converte-se em metionina ao receber um grupo metil sendo
catalisada pela enzima metionina sintetase (MS) onde a vitamina B12 é cofator.
A enzima MTHFR catalisa a conversado do 5-10 metiltetra-hidrofolato em 5-
metiltetra-hidrofolato.
- Caso haja alterações em genes envolvidos no metabolismo da homocisteina
ou deficiência de vitaminas do complexo B (atuam como cofatores) o
organismo pode responder com hiper-homocisteinemia;
- A hiper-homocisteinemia é considerada fator promotor do estresse oxidativo
e risco do dano endotelial ou seja fator de risco independente para DCV;

ATEROSCLEROSE
- Condição inflamatória crônica de origem multifatorial;
- Caracteriza-se por disfunção endotelial seguida da ativação do sistema imune
e formação da placa aterosclerótica. Essa placa quando instável pode ocasionar
a formação de trombos, culminando em manifestações clínicas das DCV, como
infarto e acidente vascular encefálico;
- A dor torácica ocorre quando a aterosclerose leva ao estreitamento do lumen
e produz isquemia;
- A manutenção de níveis elevados de LDL e/ou níveis baixos de HDL está
associada a um incremento na instabilização da placa;
METAS TERAPÊUTICAS
Baixo risco LDL <160 não HDL <190
Risco intermediário LDL <130 não HDL <160
Alto risco ou diabéticos LDL <100 (opcional <70) não HDL <130 (opcional
<100)
Aterosclerose significativa LDL <70 não HDL <100
Homens HDL ≥40 TGL <150
Mulheres HDL ≥50 TGL <150
Diabéticos ≥50 TGL <150
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS HIPERCOLESTEROLEMIA
Gordura total 25 a 35% das calorias totais
Ácidos graxos saturados 7% calorias totais
Ácidos graxos poli-insaturados até 10% das calorias totais
Ácidos graxos monoinsaturados até 20% das calorias totais
CHO 50 a 60% das calorias totais
PTN aproximadamente 15%
Colesterol até 200mg/dia
Fibras 20 a 30g/dia
Calorias para atingir e manter o peso desejável

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM)

- Caracterizada pela necrose do musculo cardíaco em resultado de insuficiente
perfusão;
- Dosagem de troponinas como marcadores de necrose tecidual;
- Presença de IAM = aumento troponinas e da fração creatino-fosfoquinase do
miocárdio (CK-MB) + sintomas isquêmicos, desenvolvimento de ondas Q
patológicas e alterações eletrocardiográficas indicativas de isquemia;
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS IAM
- Repouso alimentar nas primeiras horas após IAM não sendo superior a 12hrs;
- Primeiras refeições consistência liquida/pastosa com objetivo de evitar
broncoaspiração;
- Pequenos volumes fracionados 5 a 6x/dia facilitando o processo digestivo e
demandando menor esforço cardíaco;
- Contra-indicado uso de alimentos que dificultem o funcionamento intestinal,
bem como alimentos flatulentos que possam causar desconforto digestivo;
- Considerando o quadro, retornar à alimentação com consistência solida no 4
ou 5o dia pós IAM, desde que já esteja deambulando;

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
- O coração tem sua função de bombeamento insuficiente para a demanda
metabólica dos tecidos;
- Sintomas comuns: distúrbios hemodinâmicos e alterações neuro-hormonais;
- Manifestações frequentes: dispneia, edema e fadiga;
- Tratamento visa aliviar sintomas e melhorar a capacidade funcional e
qualidade de vida; também prevenir o desenvolvimento e progressão, atenuar
remodelamento ventricular e reduzir mortalidade;
- Desnutrição energético-proteica = caquexia cardíaca, fator preditivo de
redução da sobrevida desses pacientes;
- Fatores que contribui para menor ingestão alimentar: alterações no trato
digestório (compressão gástrica, congestão hepática), edema de alças
intestinais, náuseas, anorexia;
- Estado de hipermetabolismo = aumento do gasto energético basal em
pacientes com IC classe III e IV;
CONDUTA NUTRICIONAL
- Objetivo: fornecer energia e nutrientes necessários para minimizar a perda de
peso, recuperar o estado nutricional e evitar sobrecarga cardíaca;
- 5 a 6 refeições em pequenos volumes evitando o aumento do trabalho
cardíaco;
- Consistência de acordo com aceitação; dietas pastosas são geralmente
utilizadas pela presença de dispneia e dificuldade de mastigação;
a) Recomendação de energia:
- Suprir as necessidades energéticas a fim de se manter o peso o mais próximo
do considerado ideal;
- Pacientes podem apresentar déficit maior, porem deve-se considerar uma
meta viável uma vez que grande fornecimento pode não ser bem tolerado;
- Energia: 28kcal/kg/dia para eutróficos e 32kcal/kg/dia desnutridos
- Aumentar a densidade calórica das preparações (módulos de nutrientes,
suplementos nutricionais ou aumentar gordura da dieta);
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
CHO 50 a 60%
Gordura 25 a 30%, preferência a mono e polinsaturadas
Colesterol até 200mg/dia
PTN pode ser normo a hiperproteíca devido ao hipermetabolismo
PTN desntruição grave e caquexia 1,5 a 2,0g/kg/dia
PTN eutrófico 1,0g/kg/dia
Fibra 25 a 30g/dia (6g fibra solúvel)
Sódio hipossódico (prevenir retenção) 4g/dia
Potássio 50 a 70mEq (uso de diuréticos pode causar hipocalemia)
Magnésio (uso de diuréticos pode causar hipomagnesemia)
Balanço hidríco 600 a 1500mL

NUTRIGENÔMICA/NUTRIGENÉTICA E REDUÇÃO DO RISCO

DA ATEROSCLEROSE
- A aterosclerose é um processo multifatorial que envolve alterações
progressivas na expressão genica. Um exemplo é a produção de moléculas de
adesão: VCAM-1. Estímulo para a produção de VCAM-1 são as citocinas e
espécies reativas de oxigênio;
- NFkB é um fator de transcrição que se encontra inativado no citoplasma pela
ligação com seu inibidor, o inibidor de kappa B (IkB);
- Esses mediadores (citocinas e espécies reativas de oxigênio) ativam a quinase
do IkB (IKK) que irá então fosforilar o inibidor. Uma vez fosforilado, se desliga
do NFkB e esse fator de transcrição se desloca para o núcleo onde se ligará a
região promotora do gene e aumentará a expressão do gene para VCAM-1.
- Altas concentrações de LDL representa fator de risco para aterosclerose;
- A expressão do gene ABCG5 é controla pelo LXR (receptor nuclear ativado por
oxisteróis); LXR-RXR = heterodímeros inativo;
- O colesterol da dieta e a bile são captados pelos enterócitos. Parte do
colesterol captado é oxidado em oxisteróis que migram para o núcleo e se
ligam ao receptor LXR ativando a expressado do gene ABCG5. O transportador
ABCG5 transporta parte do colesterol para o lúmen intestinal;
- Baixas concentrações de HDL também é fator de risco para aterosclerose;
- Altas concentrações de TGL representam também fator de risco para
aterosclerose;
- Lipase de lipoproteína hidrolisa os TGL e possibilita que os ácidos graxos
sejam absorvidos pelos adipócitos que se ligam ao receptor nuclear PPARy
induzindo a expressão do gene da lipase de lipoproteína
- Abordagem nutrigenômica:
a) consumo de alimentos que contenham nutrientes e CBA capazes de inibir a
expressão do gene para VCAM-1;
b) resveratrol presente no vinho tinto é capaz de inibir a fosforilação de IkB em
IKK e com isso o NFkB não seria ativado inibindo a expressão do gene VCAM-1;
c) aumento do consumo de ácidos graxos (polinsaturados) ativa o
heterodímero PPARy que se liga a região promotora do gene e aumenta a
expressão do gene da lipase de lipoproteína. Assim o excesso de TGL no sangue
é hidrolisado e armazenado no adipócito;
d) Gingerol (gengibre), capsaicina (pimenta vermelha), catequinas (chá verde) e
genisteina (soja) impedem a fosforilação de IKb em IKK;
e) A curcumina impede a translocação do NFkB para o núcleo;
- Abordagem nutrigenética:
a) Mutações no gene ABCG5 - são responsáveis pela sistosterolemia, condição
em que o individuo apresenta absorção anormal de sitosterol e outros esteróis
e também absorvem colesterol com mais eficiência e são
hipercolesterolêmicos;
b) SNP no gene APOA1 (codifica a principal apolipoproteina da HDL) – mulheres
respondem a dietas ricas em ácidos graxos polinsaturados melhor do que os
homens;
c) SNP no gene PPARy – indivíduos com o alelo variante apresentam menor
expressão do gene para a enzima;
PRINCIPAIS GENES CANDIDATOS ENVOLVIDOS COM AS DCV
1) FABP2
- Codifica proteína que atua na absorção, metabolismo e transporte de ácidos
graxos;
- Indivíduos carreadores de alelos variantes apresentam fenótipo desfavorável
para perfil lipídico e antropométrico; porem são mais responsivos à
intervenção alimentar, como controle da ingestão e da qualidade de gorduras;
- Indivíduos carreadores do haplótipo A apresentaram maior atividade
transcricional do gene o que tem sido associado a melhor resposta à insulina e
à trigliceridemia pós-prandial;
- Polimorfismos Ala54Thr: os carreadores do alelo variante apresentaram IMC
superior assim como CA, concentrações séricas de TG, CT, VLDL e risco
cardiovascular aumentados;
- Adultos obesos: concentrações séricas de PCR, biomarcador de risco
cardiovascular foram significativamente maiores entre os carreadores do alelo
variante;

2) LDLR
- Polimorfismos relacionados ao LDLr está associado a alterações metabólicas
que refletem variações no perfil lipídico sanguíneo e podem interferir no risco
de desenvolvimento de DCV;
- Codifica a proteína LDLr, receptor de LDL. Ele atua na captação de
remanescentes de quilomicrons, VLDL e LDL do plasma sanguíneo,
contribuindo para homeostase do colesterol;
- Quando a concentração de colesterol diminui, a expressão do LDLr aumenta e
a captação de lipoproteínas circulantes, diminuindo a concentração sanguínea
de colesterol;
- Polimorfismos no gene que codifica a LDLr resulta no aumento das
concentrações sanguíneas de LDL e associa-se ao desenvolvimento de
dislipidemias, aterosclerose e DAC;
- SNP -30C>T: carreadores do alelo variante apresentaram maiores
concentrações de colesterol total e LDLc;
- SNP -42A>G: mesmo padrão de resposta para concentrações de colesterol
total;
- Individuos com alto consumo de laticínios e carreadores do alelo G,
apresentaram concentrações de TG mais altas;
3) LPL
- Faz parte da família de genes de lipases de TG; parece estar associada às
concentrações sanguíneas de HDLc e TG;
- Os polimorfismos no gene mostraram associar-se a modificações no perfil
lipídico sanguíneo, especificamente às concentrações de HDL-c e TG, além de
estarem relacionados ao risco de desenvolvimento de DAC;
- Participa da hidrolise de TG presente nas lipoproteínas, liberando ácidos
graxos não esterificados e glicerol;
- Também esta presente na superfície dos macrófagos, contribuindo para o
acumulo de lipídios nessas células;
- SNP 1421C>G = carreadores do genótipo GG apresentaram maior
concentração de HDL-c e menor concentração de TG (características associadas
a menor risco cardiovascular);
- Quanto a ingestão de lipídios foi baixa, os indivíduos GG apresentaram
maiores concentrações de HDL-c que os demais;
4) MTHFR
- Polimorfismos C677T – enzima mais termolábil, com menor atividade e tem
sido associada à elevação das concentrações plasmáticas de homocisteína e à
redução do ácido fólico plasmático;
- Individuos homozigotos para o alelo variante apresentaram chance maior de
desenvolver doença isquêmica do miocárdio;
- Indivíduos carreadores dos alelos variantes em relação a esse polimorfismo
parecem apresentar necessidades aumentadas de ácido fólico e vitamina B6 e
B12;

EPIGENÉTICA E DCV
- A homocisteína parece induzir a metilação do DNA em células do músculo
liso vascular, envolvidas diretamente com a aterogênese;
a) Ácido fólico
- O ácido fólico apresenta papel fundamental nos mecanismos epigenéticos de
metilação do DNA;
- Alterações nas concentrações dessa vitamina (B9) pode interferir na
estabilidade e integridade do material genético, proliferação celular e
expressão gênica;
b) Dano no DNA
- Enzimas histona acetiltransferase e histona desacetilase apontam a
localização do dano no DNA e facilita o acesso das proteínas de reparo,
bloqueando a transcrição nos locais danificados;
c) Metilação do DNA
- Hipermetilação está associada com silenciamento gênico e a metilação das
ilhas CpG pode bloquear a transcrição diretamente;

Alimentos na modulação epigenética

- Curcumina livre 50mg/kg/dia (humanos 70g é de 3,5g/dia): inibição da
atividade da histona acetiltransferase com controle da hipertrofia ventricular e
preservação da função sistólica

HIPERTENSÃO ARTERIAL
- Condição clínica multifatorial caracterizada por elevação dos níveis
pressóricos ≥140 e/ou 90mmHg
- Agravada pela presença de outros fatores: dislipidemia, obesidade abdominal,
intolerância à glicose e diabetes melito (DM);
- Pressão limite: 130 a 139/85 a 89mmHg
- Objetivo tratamento: redução da morbidade e mortalidade cardiovascular e
renal por meio de medidas não-medicamentosas isoladas ou associadas a
fármacos anti-hipertensivos;
- Classificação pressão arterial:
Normal Sistolica <120 Diastolica <80
Pré hipertensão (PH) Sistolica 121 a 139 Diastolica 81 a 89
Hipertensão grau I Sistolica 140 a 159 Diastolica 90 a 99
Hipertensão grau II Sistolica >160 Diastolica ≥100
- Fatores de risco: idade, sexo e etnia, excesso de peso e obesidade, ingestão
de sal, ingestão de álcool, sedentarismo, fatores socioeconômicos, genética;
RECOMENDAÇÕES TRATAMENTO HAS
- Redução do peso corpóreo;
- Dieta rica em frutas, vegetais e com baixo conteúdo de gordura total e
saturada (Adoção do plano alimentar DASH);
- Redução de sódio (2,4g de sódio ou até 6g NaCL);
- Praticar atividade física;
- Moderar consumo de bebidas alcoolicas (30mL para homens e 15mL para
mulheres);
- Não ingestão de alimentos processados, pouca utilização de sal no preparo
dos alimentos e não utilização de saleiro à mesa;
- Restringir consumo de bebidas alcoolicas;

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
- Dieta DASH: consumo de frutas, hortaliças e laticínios com baixo teor de
gordura; inclui ingestão de cereais integrais, frango, peixes e frutas oleaginosas,
preconiza a redução da ingestão de carne vermelha, doces e bebidas com
açúcar. Contém quantidades reduzidas de colesterol gordura total e saturada;
- Dieta do Mediterrâneo: frutas, hortaliças e cereais integrais, porém possui
quantidade generosa de azeite de oliva (fonte de gordura monoinsaturada) e
inclui o consumo de peixes e oleaginosas, além da ingestão moderada de
vinho;
- Redução do consumo de sódio;
- Ingestão de ≥2g/dia de EPA+DHA (ácidos graxos ômega-3 provenientes dos
óleos de peixe);
- Ingestão de fibras (destaca-se a beta-glucano proveniente da aveia e cevada);
- Ingestão de laticínios, em especial os com baixo teor de gordura;
- CBA do alho (alicina – alho cru; s-alil-cisteína – processado);
- Café e chá verde possui polifenóis que podem favorecer a redução da PA;
- Chocolate com pelo menos 70% de cacau – também devido aos polifenóis;