Machine Translated by Google

Técnicas e Procedimentos

Jornal de Medicina Intensiva 2019,

vol. 34(2) 156-164 ª O(s)
Retirada Terminal de Mecânica autor(es) 2018 Diretrizes
de reutilização de artigos:
sagepub.com/journals-permissions
Ventilação: uma perspectiva de cuidados DOI: 10.1177/0885066618797918
journals.sagepub.com/home/jic
paliativos para o intensivista

John Bodnar, RN, BS1

Resumo
Os ambientes da unidade de terapia intensiva (UTI) e da unidade de internação (UTI) de cuidados paliativos diferem em muitos aspectos. Embora
ambos se esforcem para oferecer o melhor atendimento possível a seus pacientes, os objetivos cotidianos desses ambientes são quase antitéticos.
Da mesma forma, as experiências e conhecimentos da equipe diferem. Ao realizar uma tarefa clínica semelhante, ela pode ser abordada de maneiras
diferentes porque cada grupo está enraizado em seu foco principal do dia-a-dia. A retirada terminal da ventilação mecânica é um procedimento
realizado tanto em UTIs quanto em algumas UPIs de cuidados paliativos. Exames anteriores deste assunto foram amplamente baseados em
antecedentes, práticas e percepções correlatas do prescritor de UTI. O objetivo desta revisão é examinar como a maneira como esse procedimento
é realizado no ambiente de cuidados paliativos pode diferir de maneira que o intensivista possa incorporar em seu próprio plano de cuidados ou
avaliar melhor ao tomar a decisão de remover a ventilação mecânica no hospital. unidade de cuidados intensivos ou transferir o paciente para um
ambiente de cuidados paliativos para que o procedimento seja concluído.

Palavras-
chave retirada terminal, desmame terminal, retirada de cuidados, sedação paliativa, propofol, ventilação mecânica

Introdução Indicações para transferência para internação em hospice

Fontes sugerem que até 20% de todas as mortes anuais nos Estados
Unidos ocorrem em uma unidade de terapia intensiva (UTI).1,2 Várias
delas ocorrem depois que as famílias e/ou o paciente concordam que
intervenções adicionais são indesejadas, com sendo o resultado da
retirada do cuidado realizado rotineiramente no local em uma UTI.
Isso pode envolver a suspensão de intervenções que variam desde as
relativamente inócuas, como trabalho de laboratório ou hidratação
intravenosa, até a descontinuação de vasopressores de suporte à vida.
Como o objetivo inicial do paciente após a admissão na unidade de
terapia intensiva é a sobrevivência, o provedor da UTI geralmente tem
que navegar por uma rota sutil e tortuosa ao discutir e implementar os
cuidados de fim de vida. A ventilação mecânica pode ser apenas uma
das várias intervenções de suporte a serem descontinuadas e, por si só,
pode não ser necessariamente um insulto fatal para o paciente.
Para os fins desta revisão, a retirada terminal da ventilação mecânica
(TWMV) refere-se à remoção do suporte ventilatório de um paciente
com expectativa de morte quase imediata (minutos a algumas horas)
como resultado. Muitos morrem durante esse processo com intervenção
mínima porque o processo da doença já tirou sua capacidade de
perceber o sofrimento. No entanto, há um subconjunto que entra nesse
estado de vigília e alerta, e tanto o sofrimento físico quanto o psicológico
podem estar no auge.
Esta é uma área de prática muito restrita que pode ser o extremo do
controle de sintomas, e nossa discussão se concentrará principalmente
naqueles pacientes que requerem mais do que intervenções comuns
durante este procedimento.
Unidade
Excelentes cuidados de fim de vida são fornecidos regularmente nas
UTIs, mas fornecer esses cuidados em um ambiente voltado para salvar
vidas pode ser difícil.3-5 O processo de remoção do suporte de vida
requer preparação e muita interação familiar que pode ser uma
sobrecarga para a equipe da UTI e desviar tempo e recursos de seu
foco principal de cura. A medicina intensiva é tão focada na cura que os
médicos podem ter grande dificuldade em mudar a perspectiva e se
orientar exclusivamente para o controle dos sintomas.6 Mudar da
mentalidade de cura para a morte pode ser um desafio para os
prescritores, especialmente se eles estiverem fazendo isso em sala por
quarto.
Muitos hospitais e programas de cuidados paliativos/hospícios não
possuem uma unidade de internação (IPU) associada. Para aqueles que
o fazem, transferir um paciente para essa unidade para retirada terminal é
1Neighborhood Hospice, Penn Medicine Chester County Hospital, West
Chester, PA, EUA
Recebido em 11 de maio de 2018. Recebido revisado em 9 de agosto de 2018. Aceito em
10 de agosto de 2018.
Autor correspondente:
John Bodnar, Neighborhood Hospice, Penn Medicine Chester County Hospital,
400 E Marshall Street, West Chester, PA 19380, EUA.
E-mail: jbodnar39@yahoo.com
Machine Translated by Google
bodnar
uma opção em muitos casos. O benefício mais notável normalmente
associado a uma IPU é um ambiente sereno mais propício
para o processo de morrer.7-9 Os quartos são privados e desprovidos da
maioria dos equipamentos médicos. Os ruídos normalmente associados
a um andar de hospital movimentado estão ausentes. Famílias e amigos
basicamente não têm limitações de visitação. Eles são bem-vindos para
decorar o quarto com fotos e lembranças da vida de seus entes queridos,
trazer o animal de estimação da família e compartilhar uma garrafa de
vinho. Além disso, estar na unidade de cuidados paliativos permite que o
paciente e sua família tenham acesso a serviços de apoio e luto que
normalmente não estão disponíveis para o paciente crítico.
A outra indicação primária para transferência para uma UPI para
TWMV é o manejo especializado de sintomas. Existem diferenças
significativas no que cada UPI pratica individualmente, portanto, o
intensivista deve estar ciente do que sua unidade associada pode oferecer.
Por exemplo, algumas UPIs não realizam retiradas do ventilador, algumas
não usam anestésicos e algumas não usam nenhuma medicação
intravenosa. Dito isto, existem vários que não apenas fornecem um
ambiente familiar, mas também estão no auge do gerenciamento de
sintomas. A melhor forma de obter informações específicas sobre o
manejo de sintomas é com os colegas do prescritor que trabalham na IPU
do que com os contatos da agência.
Deixando de lado todas as outras considerações, a decisão de
transferir o paciente para a UPI para retirada do ventilador pode
simplesmente depender da preferência da família e/ou do paciente. Muitas
vezes, a familiaridade com o ambiente e a equipe torna-se fundamental.
Os pacientes e seus entes queridos podem se tornar muito apegados aos
prescritores de cuidados intensivos e à equipe de enfermagem, e mudar
essas coisas - especialmente à beira da morte - pode ser indesejado,
independentemente dos benefícios que a IPU possa oferecer.
Preparação para Retirada Terminal
Antes do TWMV ser iniciado na UPI do hospício, uma equipe
interdisciplinar geralmente se reúne à beira do leito com o paciente e sua
família ou com a família em uma sala de conferência/meditação silenciosa
se o paciente não puder ou não quiser participar da conversa . Isso
provavelmente é um pouco mais formal do que na UTI e geralmente
envolve um médico ou enfermeiro, um assistente social com ampla
experiência em morte e luto, clero e uma enfermeira experiente que
estará presente durante todo o processo. Isso é para garantir que as
perguntas sejam respondidas pelo especialista apropriado e que o máximo
de informações possível seja fornecido sobre o processo e como o
conforto do paciente será mantido. O prescritor ou enfermeiro deve
descrever o processo de retirada, incluindo medicações específicas que
serão usadas para tratar do conforto, e quando e por que essas
medicações serão utilizadas. Devemos abordar preventivamente as
expectativas irrealistas de que o paciente será comunicativo de alguma
forma após a abstinência. Deve ficar bem claro para o paciente e sua
família que o processo da doença e/ou os medicamentos necessários
para garantir o conforto durante o processo tornarão isso impossível.
Finalmente, eles devem ser educados sobre a resposta que um corpo
humano pode às vezes ter à hipóxia súbita e grave, incluindo
157
movimentos potencialmente perturbadores das extremidades e, mais
frequentemente, ofegante. Isso pode ser muito assustador para o
observador desavisado ou inculto, e uma enfermeira experiente deve
estar ao lado do leito para avaliar imediatamente o paciente e tranquilizar
a família de que essas são reações involuntárias de um corpo moribundo
e não indicadores propositais de sofrimento.
Tanto quanto possível, a mesma equipe deve estar presente para a
reunião familiar, pré-medicação e retirada do ventilador.
Embora nenhum estudo tenha abordado especificamente essa abordagem,
a experiência deste autor sugere que ter os mesmos membros da equipe
durante todo o processo proporciona à família uma sensação adicional de
segurança e minimiza a possibilidade de falhas na comunicação durante
a passagem de plantão.
Manejo de sintomas Sedação baseada
em analgesia Em um ambiente
de cuidados intensivos, os opioides costumam ser preferidos como
agentes de primeira linha para lidar com os sintomas porque são menos
sedativos que os benzodiazepínicos e anestésicos e, portanto, facilitam
as avaliações neurológicas. Esta é a prática da analgosedação: usar um
opióide de metabolização rápida, como remi fentanil ou fentanil, como
agente primário para conforto, com midazolam ou propofol adicionados
somente após a titulação máxima do opióide falhar.10-12 Para o paciente
em tratamento com sobrevida em mente, isso fornece uma combinação
clinicamente aceitável de sedação/conforto. No paciente moribundo que
tem sua capacidade de respirar removida, isso não acontece. A sedação
baseada em analgesia tem como alvo um nível mais baixo de sedação
na Escala de Agitação-Sedação de Richmond (RASS) de 0 a 3,13-15 ,
quando a meta para qualquer TWMV deveria ser 5. Fentanil em 125 a
250 mg/h e remifentanil 9 a 18 mg/kg/h muitas vezes não conseguem
atingir até mesmo esses graus moderados de sedação e precisam ser
suplementados com hipnóticos ou anestésicos.10,11,13,14,16 Claro,
essa falta de eficácia para níveis mais profundos de
sedação a sedação também se aplica aos opioides de ação prolongada
morfina e hidromorfona. Apesar do uso quase universal de morfina
durante TWVM, ela nunca deve ser a principal medicação de conforto,
exceto para os pacientes que já não respondem. A retirada terminal da
ventilação mecânica em um paciente acordado e alerta em qualquer grau
requer sedação. Os opioides podem causar letargia significativa como
efeito colateral em alguns pacientes; no entanto, não são indicados ou
necessariamente eficazes como sedativos e mesmo em quantidades
muito grandes não são confiáveis para esse fim.17-20
Midazolam
Tanto o lorazepam quanto o diazepam são usados durante a TWMV, mas
o midazolam é claramente o benzodiazepínico de escolha. É mais fácil de
diluir e administrar do que o diazepam,21-24 e seu perfil farmacocinético
é muito mais adequado do que o lorazepam para essa finalidade
específica.21,25,26 Como o midazolam e outros benzodiazepínicos
apenas aumentam a eficiência do ácido g-aminobutírico (GABA ) e não
pode ativar diretamente o canal de cloreto acoplado ao receptor GABAA,
há um teto para a depressão do sistema nervoso central com esses
medicamentos que
Machine Translated by Google
158
não se aplica a propofol ou outros anestésicos.27-30 A concentração
do limiar de potencialização do midazolam é estimada em 0,1 mmol/L,
com uma resposta quase máxima evocada por GABA em 1 mmol/L.31
Essas concentrações correspondem aproximadamente a doses de 1,5
e 15 a 20 mg32 e são consistentes com nossas experiências clínicas
e a dose eficaz máxima geralmente reconhecida para sedação.33-36
Apesar dos
limites práticos bem estabelecidos na eficácia do midazolam,
doses de até 75 a 100 mg/h foram utilizadas durante TWMV.37, 38
Tal uso é semelhante à aplicação de doses de morfina na casa das
centenas de miligramas por hora; em ambos os casos, estamos
tentando obter algo de um medicamento que não podemos.
Assim como a morfina em qualquer dose nunca será um sedativo, o
midazo lam em qualquer dose nunca será um anestésico. Doses de
midazo lam além de 20 a 30 mg em bolus ou infusão contínua de hora
em hora não fornecem nenhuma eficácia adicional, exceto em
indivíduos muito raros.39,40
Anestésicos
Vários anestésicos podem ser usados durante a retirada do ventilador,
incluindo etomidato e barbitúricos, embora o propofol seja o anestésico
de escolha devido à farmacocinética/farmacodinâmica favoráveis,
disponibilidade e familiaridade da equipe. Em doses mais altas, o
propofol difere fundamentalmente dos benzodiazepínicos por ativar
diretamente o canal de cloreto acoplado ao receptor GABAA. Este é
o limiar onde a sedação/hipnose começa a se tornar anestesia/
imobilidade.
A potencialização do propofol dos receptores GABAA começa em
concentrações de 1mmol/L, com uma concentração clinicamente
relevante em 2mmol/L, e transita para ativação direta (anestesia) em
aproximadamente 10mmol /L.31,41-44 O limiar de ativação estimado
de 10 mmol/L converte-se em uma concentração de soro/local de
efeito de aproximadamente 1,8 mg/mL e que corresponde a um bolus
de 0,5 mg/kg em 10 segundos ou uma infusão contínua de 60 mg/kg/
min.31,42, 45 A relevância dos
efeitos colaterais do propofol para uma pessoa propositalmente
sedada e com poucos dias de vida é mínima e discutida com algum
detalhe em outra publicação.46 Para alguém que vai morrer em uma
ou duas horas, eles não merecem consideração de forma alguma. As
políticas de muitas UTIs proíbem o uso de propofol em qualquer
paciente que não esteja intubado e recomendam doses iniciais
amplamente ineficazes de 5 a 10 mg/kg/min e/ou doses máximas de
50 a 80 mg/kg/min.47-50 Durante TWMV, os sintomas de alguns
pacientes não podem ser controlados se você tiver proibições práticas
de usar anestésicos. Este autor e outros foram obrigados a utilizar
doses muito além das normas típicas da UTI regularmente.38,46,51
Infusões de 100 mg/kg/min não são incomuns durante TWMV, com
algumas tão altas quanto 150 mg/kg/ min sendo necessário.
Sinergia Opioide-Propofol
Nos casos em que o propofol é provavelmente o único meio de garantir
o conforto do paciente e seu uso em pacientes não ventilados é
proibido pela política institucional, os prescritores devem
Jornal de Medicina Intensiva 34(2)
buscar diligentemente uma exceção a essa política. Se isso não puder
ser obtido, devem ser tomadas providências para transferir o paciente
para uma unidade de cuidados paliativos que não tenha essas
restrições. Quando o uso de propofol sem ventilação mecânica é
permitido, mas há doses máximas obrigatórias de 50 a 80 mg/kg/min
que podem não ser adequadas para garantir conforto, o prescritor
pode aproveitar a interação sinérgica entre propofol e alguns
opióides.52,53 A sinergia propofol-opióide é bem pesquisada, publicada
e amplamente utilizada em anestesia. Essas interações se aplicam
apenas aos opioides de ação rápida/metabolização, incluindo fentanil,
alfentanil e remi fentanil. Não há evidência de que os opioides de
metabolização mais lenta, morfina e hidromorfona, tenham qualquer
coisa além de uma interação levemente aditiva com os anestésicos.
A inibição/competição enzimática, diminuição do fluxo sanguíneo
hepático ou uma combinação de ambos resulta na redução do
metabolismo do propofol e um aumento resultante na concentração no
local de efeito sem um aumento correspondente na dose.54-58 Claro,
como a concentração no local de efeito de propofol aumenta, assim
como o risco de alguns efeitos colaterais. As políticas institucionais
que limitam o uso de propofol o fazem por preocupação com a
depressão respiratória e hipotensão que é muito real, mas aplicável
apenas aos pacientes que estamos tentando manter vivos. Do ponto
de vista prático, quando utilizamos essa interação sinérgica, não
estamos seguindo o espírito dessas restrições à dosagem de propofol.
Em ambientes onde esses efeitos colaterais potenciais devem ser
evitados porque o objetivo é a sobrevivência, a combinação proposital
de um anestésico e um opióide de ação rápida em doses onde eles têm
uma interação sinérgica significativa deve ser abordada com muito
cuidado e, de preferência, envolver um anestesiologista . É apresentado
aqui como uma ferramenta alternativa em um modem específico de fim
de vida, onde não há outras opções e os efeitos colaterais não são
relevantes porque a morte é iminente.
Em termos gerais, aproveitamos ao máximo essa sinergia quando
a dose necessária de propofol está muito além do que provavelmente
precisaríamos para uma sedação no final da vida. Essencialmente,
quanto maior o estímulo e a dose de propofol, mais pronunciada é a
interação.59-65 No campo da anestesia geral, efeitos muito apreciáveis
podem ser obtidos com concentrações relativamente pequenas de
remifentanil (3–6 ng/mL) quando o a dose inicial de propofol é de 150
a 200 mg/kg/min ou mais.60,61 Quando adicionado a taxas de propofol
abaixo de 100 mg/kg/min, a interação começa a se aproximar
rapidamente do ponto de retorno decrescente. Os modelos de
superfície de resposta sugerem que a adição de doses de remifentanil
tão altas quanto 30 a 45 mg/kg/h (11–18 ng/mL) pode ser necessária
para diminuir as taxas de propofol necessárias de 130 mg/kg/min para
aproximadamente 70 mg/min. kg/min e possivelmente atingir um ponto
nessa dose mais baixa em que o efeito sinérgico adicional não pode ser produzido.6
As interações entre fentanil e propofol em taxas abaixo de 100 mg/
kg/min são mais bem estudadas e provavelmente utilizadas com mais
frequência. Várias publicações que examinaram a dosagem de
propofol durante colonoscopias e inserções de máscara laríngea
demonstraram que fentanil em bolus entre 1 e 2 mg/kg (50–150 mg)
pode frequentemente reduzir a dose necessária de propofol por breves
períodos de sedação/anestesia profunda de 100 para 70 mg/kg/min e,
em alguns casos, tão baixo quanto 50 mg/kg/min.64,67,68
Machine Translated by Google

bodnar 159

Uma vez que a interação sinérgica retarda o metabolismo do propofol não serão menos interativos, mas serão mais confortáveis.
e aumenta a concentração no local de efeito, segue-se que o grau
de hipotensão e depressão respiratória associados ao aumento da Outra ferramenta de avaliação útil é o Monitor de Índice Bispectral
concentração de propofol no soro/local de efeito também aumentariam. (BIS). Uma unidade de cuidados paliativos provavelmente não terá isso,
Em unidades de terapia intensiva, bolus de fentanil são mas muitas unidades de terapia intensiva têm. Se você estiver pré-sedado
frequentemente combinados com infusões de propofol abaixo de 50 antes da retirada do ventilador e tiver acesso ao BIS, ele pode ser usado
mg/kg/min com alguns relatos anedóticos de eficácia. Prescritores para corroborar sua avaliação de consciência por meio de escalas de sedação.
de unidade de terapia intensiva normalmente não sedam um paciente Geralmente, um BIS de 40 a 60 é considerado adequado para
abaixo de um RASS de 3, portanto, não é certo se isso é realmente cirurgia ou sedação profunda.78-81 Devemos lembrar que o BIS é
uma sinergia com sedação aumentada ou simplesmente alívio da uma medida da eficácia do medicamento e não da função cerebral.
dor. O fato de os bolus de fentanil serem utilizados dessa maneira Ele é especificamente programado para indivíduos saudáveis
com a intenção de fornecer alívio adicional ao paciente sem causar submetidos à anestesia,82,83 portanto, tem suas limitações. Escalas
mais hipotensão sugere que, quando combinado com doses de sedação como RASS e Ramsay nem sempre se correlacionam
subanestésicas de propofol, é mais provável que seja uma questão bem com o BIS, especialmente em níveis mais profundos de
de alívio da dor para um paciente semiconsciente em vez de uma sedação.84-87 É inaplicável para pacientes sedados com cetamina
interação sinérgica com um nível mais alto de sedação resultante ou óxido nitroso,88 combinações de baixas doses de propofol e
de uma maior concentração do anestésico no local de efeito. midazolam83 ou fentanil e midazolam ,89 hemorragia subaracnóidea,
Essa interação sinérgica é uma ferramenta comprovada para AVC,82 e pelo menos alguns pacientes com demência.90
anestesia geral, mas com as doses significativamente menores de
propofol que geralmente usamos em TWMV, a eficácia prática é
Visando a sedação adequada Na
questionável. Se o prescritor precisar utilizar essa interação, os bolus
de opioides não devem ser usados exclusivamente. O remifentanil maioria dos casos, a retirada da ventilação mecânica em uma UTI é
não é recomendado aqui porque não há evidências publicadas de feita com a intenção de que o paciente sobreviva e receba tratamento
sua interação com doses de propofol muito abaixo de 100 mg/kg/ adicional. Isso requer o desmame e o correspondente uso mínimo e
min, e a experiência prática deste autor na utilização dessas incremental de medicamentos de conforto. Quando um prescritor
interações sinérgicas é limitada ao fentanil. Se fentanil for utilizado, desmama um grande número de pacientes de um ventilador com a
uma dose em bolus é recomendada antes do início de uma infusão intenção de sobrevivência, é muito provável que ele ou ela siga o
contínua. Embora o remifentanil via infusão contínua atinja seu pico mesmo processo quando desmamar o próximo, mesmo que se
de concentração em 10 minutos,69 uma infusão de fentanil pode espere que aquele morra como resultado. Os recursos, protocolos e
levar uma hora.70 Um nível sérico comparável ao produzido por práticas da unidade de terapia intensiva são compreensivelmente
bolus de 70 a 150 mg (1–2 ng/mL) pode ser obtido /mantido com um orientados para o desmame típico do ventilador e, em um sentido
bolus de 3 a 5 mg/kg seguido de uma infusão de aproximadamente prático, podem não diferenciar quando se trata de gerenciamento de
1 a 2,5 mg/kg/h ou 75 a 175 mg/h.35,45,70,72 Há uma dose/ sintomas entre um desmame sobrevivente padrão e TWMV.91-93 O
concentração de fentanil em qual a interação sinérgica atinge seu processo de
efeito máximo prático. Em anestesia, é de 3 a 4 ng/mL65,73 , o que desmame exige reativa dosagem, quando a dosagem preventiva
é compatível com um bolus de até 7 mg/kg e taxas de infusão na é a norma amplamente recomendada para TWMV no ambiente de
faixa de 200 a 300 mg/h.35 A dose eficaz máxima de fentanil para cuidados paliativos.6,94-99 Uma questão que surge inevitavelmente
essa interação com doses de propofol abaixo de 100 mg/kg/min não é, se você não desmamar, como saberá qual dose de medicamento
foi estudado. é necessária para garantir conforto total? A resposta é que você não
vai. Independentemente da dose/medicação utilizada, espera-se que
o paciente morra dentro de minutos a algumas horas após a remoção
do ventilador, portanto, considerações sobre hipotensão e depressão
O processo de remoção e manutenção respiratória associadas a doses mais altas são irrelevantes. No
ambiente hospitalar, a proporcionalidade como base para a
Avaliação
prescrição de medicamentos não se aplica necessariamente quando
As profundidades de sedação necessárias durante a TWVM a morte é iminente. Ao dosar preventivamente, selecionar exatamente
geralmente excedem a escala de Ramsay74,75; portanto, a escala o que o paciente precisará é impossível: será muito baixo ou muito
de sedação mais amplamente utilizada para nossos propósitos é a alto. Na medicina comum, é claro que o primeiro é preferido, mas
RASS.76,77 Qualquer pessoa com expectativa de morte imediata neste fórum específico de fim de vida, muito alto é melhor do que
devido à retirada do ventilador deve ser avaliada em um RASS 5 muito baixo.
antes do procedimento. Um paciente pode parecer confortável Embora a sedação profunda possa ser obtida com midazolam, a
deitado, mas quando submetido a uma forte estimulação física, como sufocação é um forte estímulo e nada menos que a anestesia pode
a remoção do suporte de oxigênio, sua avaliação pode mudar ser adequada para proporcionar conforto completo. Se o prescritor
rapidamente. Se um paciente pode responder a estímulos táteis ou puder usar apenas um benzodiazepínico e seu objetivo for um RASS
dolorosos rápidos, provavelmente também pode perceber e responder de 4/5, então a dosagem até seu nível eficaz máximo desde o
ao sufocamento. O paciente não perde nada sendo sedado em um RASS início é um 4.
5 versus método praticado por alguns37 e recomendado
Eles são
Machine Translated by Google
160
por este autor. Se um paciente moribundo estiver recebendo 5 mg/h versus
20 mg/h de midazolam, não há diferença prática em seu estado respiratório
quando retirado do ventilador; o paciente morrerá de qualquer maneira.
Começar com a dose máxima não pode prejudicá-los, mas começar com
uma dose mais baixa pode.
Embora variável de pessoa para pessoa, para uma sedação confiável
para um RASS 4/5, a maioria das fontes cita uma concentração sérica
necessária para midazolam começando em aproximadamente 250 ng/mL
e uma concentração eficaz máxima próxima de 700 ng/mL. Isso
corresponde aproximadamente a doses em bolus/infusões contínuas por
hora de 10 a 20 mg.71,100,101 Para aqueles pacientes que estão
acordados e alertas e os anestésicos não estão disponíveis, a sedação
profunda com midazolam deve ser direcionada a um mínimo de 10 mg/h.
Se nenhum bolus for administrado, a infusão deve ocorrer por pelo menos
uma hora antes da remoção do ventilador para garantir que a concentração
máxima no local de efeito para aquela dose tenha sido atingida.27
O propofol é recomendado por muitos como o agente de primeira linha
durante TWMV para pacientes acordados e alertas e aqueles com alguns
distúrbios neuromusculares, como ELA.6,13,51,94,97,99,102-104 Se
propofol pode ser usado sem restrição e anestesia for o alvo, a dosagem
deve começar com uma taxa de infusão mínima de 60 mg/kg/min. Isso
pode parecer uma dose alta para muitos provedores de cuidados intensivos
hospitalares, mas é o mínimo que se correlaciona com concentrações
confiáveis de locais de efeito anestésico com base em escalas de sedação,
BSI e estudos in vitro.31,41,42,59,105-107 Salvo um bolus inicial, o infu
A ventilação deve ocorrer por 20 minutos antes da retirada do ventilador
para atingir a concentração de efeito total no local para a dose
escolhida.27,108 Quando a ventilação é removida, a enfermeira deve ter
uma dose em bolus imediatamente disponível à beira do leito. Se o
protocolo da instituição proibir que os enfermeiros administrem este
medicamento como uma injeção em bolus, o prescritor deve permanecer
à beira do leito até ter certeza de que o paciente não romperá a sedação
fornecida pela infusão contínua. Durante esse processo, queremos pré-
medicar o suficiente para evitar a necessidade de bolus após a retirada,
mas se houver necessidade, o objetivo do pro pofol em bolus é fornecer
alívio imediato que durará o tempo suficiente para que uma nova taxa de
infusão entre em vigor . Um bolus de 0,5 mg/kg administrado em 10
segundos aumentará prontamente a concentração no local de efeito de
uma infusão de 70 mg/kg/min de 2 para 4 mg/mL e manterá essa
concentração em 3 mg/mL nos próximos 5 minutos ou mais .45,109-111
Isso é um aumento efetivo de 70 para 100 mg/kg/min. Se o bolus não for
completamente eficaz em 2 minutos, administre mais 0,5 mg/kg em 10
segundos. Dependendo da rapidez com que o paciente responde ao
aumento da taxa de infusão, a dose em bolus pode precisar ser repetida
em 5 a 10 minutos.
Oxigenoterapia continuada Após a
retirada terminal, o oxigênio suplementar via tubo T ou cânula nasal não é
benéfico para o paciente. Sua aparência não é natural, sua presença é
desnecessária e serve apenas para fazer o prescritor ou enfermeiro se
sentir melhor. Além de reintubar o paciente, nenhuma quantidade de
suporte de oxigênio fornecerá uma quantidade apreciável de alívio dos
sintomas. oxigênio suplementar
Jornal de Medicina Intensiva 34(2)
após a retirada do ventilador é produto de políticas/práticas voltadas para
o paciente que viverá e dará continuidade ao tratamento. Conforme
discutido anteriormente, a maioria das retiradas do ventilador em uma UTI
são desmamados com a intenção de sobrevivência, portanto, adicionar
oxigênio suplementar posteriormente será quase universal. Quando o
paciente está sedado e a morte é esperada em curto prazo, tais
intervenções são inúteis.
Enfermagem Enfermeiros com vasta experiência devem ter ampla latitude
durante a retirada. Dito isto, cada um é um indivíduo com suas próprias
experiências e níveis de conforto, portanto, mesmo que o prescritor forneça
ordens liberais conforme necessário (PRN) ou titulação, isso não significa
necessariamente que eles irão usá-los. A observação periódica direta do
paciente durante a primeira meia hora após a retirada deve ser praticada
pelos prescritores para garantir que as ordens de enfermagem/titulação
estão sendo aplicadas. Conjuntos de pedidos padrão não devem ser
utilizados. O PRN e as ordens de titulação devem especificar RASS 5
como o nível de sedação alvo, e apenas as intervenções que serão
eficazes com alguma certeza devem ser incluídas; por exemplo, se um
paciente for sedado com propofol, nada além de aumentar a taxa de
infusão ou adicionar um bolus de propofol deve ser incluído no conjunto
de pedidos.
Se já iniciadas, as infusões concomitantes de opioides podem ser
mantidas, mas o prescritor deve considerar a interrupção dos bolus.
Se um paciente estiver adequadamente sedado, nenhum bolus de opioide
deve ser necessário. A equipe de enfermagem que não está familiarizada
ou se sente desconfortável com alguns medicamentos sedativos pode
recorrer a uma infusão de opioides em bolus em vez de aumentar a
titulação da infusão de sedação. Para nosso paciente, isso pode levar a
bolus repetidos sem alívio apreciável, quando um aumento modesto na
infusão do sedativo pode tratar adequadamente os sintomas.
Conclusão
A retirada terminal da ventilação mecânica tem grande potencial para
sofrimento físico e emocional extremo e requer planejamento e execução
cuidadosos por parte do profissional médico. No final da vida, o papel
do prescritor de cuidados intensivos muda de curar para permitir uma
morte confortável. É tão importante quanto qualquer coisa que o
intensivista da UTI ou o enfermeiro de terapia intensiva tenha que fazer.
Para aqueles de nós que lidam diariamente com nada além da morte,
nossas experiências e práticas específicas podem ser consideradas ou
incorporadas ao plano de cuidado quando a TWMV é realizada na UTI.
Declaração de Conflito de Interesses O(s)
autor(es) declara(m) não haver nenhum potencial conflito de interesses
com relação à pesquisa, autoria e/ou publicação deste artigo.
Financiamento O(s) autor(es) não recebeu(ão) nenhum apoio financeiro
para a pesquisa, autoria e/ou publicação deste artigo.
Machine Translated by Google
bodnar
Referências
1. Sociedade de Medicina Intensiva. Estatísticas de Cuidados Críticos. www.
sccm.org/Communications/Pages/CriticalCareStats.aspx.
Acesso em 18 de abril de 2018.
2. Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Principais causas de morte e
número de mortes por sexo, raça e origem hispânica: Estados Unidos 1980 e
2015. www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus16. pdf#019. Acesso em 18 de abril de
2018.
3. Caswell D, Omrey A. O paciente moribundo na unidade de terapia intensiva:
fazendo a diferença crítica. AACN Clin Issues Crit Care Nurse. 1990;1:178-186.
4. Nelson JE. Salvando vidas e salvando mortes. Ann Inter Med. 1999;
130(9):776-777.
5. Danis M, Federman D, Fins JJ, et al. Incorporando cuidados paliativos aos
princípios, desafios e oportunidades de educação em cuidados intensivos. Crit
Care Med. 1999;27(9):2005-2013.
6. Truog R, Cist A, Brackett S, et al. Recomendações para os cuidados de fim de
vida na unidade de cuidados intensivos: A Comissão de Ética da
Sociedade de Medicina Intensiva. Crit Care Med. 2001;29(12): 2332-2348.
7. Rubenfield G. Princípios e práticas de retirada de tratamentos de manutenção
da vida. Crit Care Clin. 2004;20(3):435-451.
8. Cist AF, Truog RD, Brackett SE, Hurford WE. Diretrizes práticas sobre a retirada
de terapias de suporte à vida. Int Anesthe siol Clin. 2001;39(3):87-102.
9. Brody H, Campbell MI, Faber-Langendoen K, Ogle KS. Com desenho de
tratamento intensivo de suporte à vida - recomendações para manejo clínico
compassivo. N Engl J Med. 1997; 336(9):652-657.
10. Karabinas A, Mandragos K, Stergiopoulos S, et al. Segurança e eficácia da
sedação baseada em analgesia com remifentanil versus regimes hipnóticos
padrão em pacientes de unidade de terapia intensiva com lesões cerebrais: um
estudo randomizado e controlado. Cuidados intensivos. 2004;8:268-280.
11. Mullejans B, Matthey T, Scholpp J, Schill M. Sedação na unidade de terapia
intensiva com remifenanil/propofol versus midazolam/fentanil: um estudo
farmacoeconômico aberto randomizado. Crit Care. 2006;10(3):R91. Epub 2006
15 de junho.
12. Devabhakthuni S, Armahizer M, Dasta J, Kane-Gill S. Analgose dação: uma
mudança de paradigma na prática de sedação em unidade de terapia intensiva.
Ana Farmacêutica. 2012;46(6):530-540.
13. Park G, Lane M, Rogers S, Bassett P. Uma comparação de sedação hipnótica e
analgésica em uma unidade geral de terapia intensiva. Brit J Anaesth.
2007;98(1):76-82.
14. Bugedo G, Tobar E, Aquirre M, et al. A implementação de um protocolo de
sedação baseado em analgesia reduziu a sedação profunda e provou ser segura
e viável em pacientes sob ventilação mecânica. Rev Bras Ter Intensiva.
2013;25(3):188-196.
15. Tedders K, McNorton K, Edwin S. Eficácia e segurança da analgo-sedação com
fentanil em comparação com a sedação tradicional com propofol. Farmacoterapia.
2014;34(6):643-647.
16. Mullejans B, Lopez A, Cross M, Bonome C, Morrison L, Kirkham A. Remifentanil
versus fentanil para sedação baseada em analgesia para proporcionar conforto
ao paciente na unidade de terapia intensiva: um estudo randomizado, duplo-
cego controlado. Cuidados intensivos. 2004;8(1):1-11.
161
17. Dean M, Cellarius V, Henry B, Oneschuk D; Força-Tarefa da Sociedade Canadense
de Médicos de Cuidados Paliativos. Estrutura para terapia de sedação paliativa
contínua no Canadá. J Palliat Med. 2012;15: 870-874.
18. Fraser Health Sintomas refratários e diretrizes de terapia de sedação paliativa.
2009. www.fraserhealth.ca/media/Refractory
SymtomsandPalliativeSedationTherapyRevised_Sept%2009.pdf.
Acessado em 8 de março de 2015.
19. Diretrizes de Prática Clínica do Câncer Oncoline. 2017. www.onco
line.nl/index.php?language¼en. Acesso em 18 de abril de 2018.
20. Bailey PL, Wilbrink J, Zwanikken P, Pace NL, Stanley TH.
Indução anestésica com fentanil. Anesth Analg. 1985;64(1):
48-53.
21. Shapiro B, Warren J, Egol A, et al. Parâmetros práticos para analgesia e sedação
intravenosa para pacientes adultos em unidade de terapia intensiva: um resumo
executivo. Crit Care Med. 1995;23(9):
1596-1600.
22. Allen LV, Levinson RS, Phisutsinthop D. Compatibilidade de várias misturas com
aditivos secundários em locais de injeção de Y de conjuntos de administração
intravenosa. Am J Hosp Pharm. 1977;34(9): 939-943.
23. Baxter MT, McKenzie DD, Mikish RA. Diluição de diazepam em fluidos intravenosos.
Am J Hosp Pharm. 1977;34(2):124.
24. Korttila K, Sothman A, Andersson P. Polietilenoglicol como solvente para diazepam:
biodisponibilidade e efeitos clínicos após administração intramuscular,
comparação da administração oral, intramuscular e retal e precipitação de
soluções intravenosas. Acta Pharmacol Toxicol. 1976;39(1):104-117.
25. Barr J, Donner A. Estratégias ideais de dosagem intravenosa para sedativos e
analgésicos na unidade de terapia intensiva. Crit Care Clin. 1995;11(4):827-847.
26. Greenblatt D, Ehrenberg B, Gunderman J, et al. Estudo cinético e dinâmico do
lorazepam intravenoso: comparação com o diazepam intravenoso. J Pharmacol
Exp Ther. 1989;280(1):134-140.
27. Johnson K. Farmacologia Clínica para Anestesiologia. Novo
York, NY: McGraw Hill; 2015.
28. Schwartz R, Skolnick P, Seale T, Paul SM. Demonstração do transporte de cloreto
mediado por GABA/receptor de barbitúrico em sinaptoneurossomos de cérebro
de rato: um ensaio funcional do acoplamento receptor-efetor de GABA. Adv
Biochem Psychopharmacol. 1984;41:33-49.
29. Hales TG, Lambert JJ. A ação do propofol em receptores de aminoácidos inibitórios
de células cromafins bovinas e renomedulares e neurônios centrais de roedores.
Br J Pharmacol. 1991;104(3):619-628.
30. Hara M, Kai Y, Ikemoto Y. Propofol ativa o complexo ionóforo de cloreto do
receptor GABAA em neurônios dissociados da pirâmide hipocampal do rato.
Anestesiologia. 1993;79:781-788.
31. Adams LC, MacDonald JF, Orser BA. Análise isobolográfica das interações entre
midazolam e propofol em receptores GABAA em neurônios embrionários de
camundongos. Anestesiologia. 1998;6: 1444-1454.
32. Schultz D, MacDonald RL. Aumento de GABA por barbitúricos
inibição mediada e ativação da condutância do íon cloreto:
correlação com ações anticonvulsivantes e anestésicas. Cérebro Res.
1981;209:177-188.
Machine Translated by Google
162
33. Vissers KCP, Hasselaar J, Verhagen SA. Sedação em cuidados paliativos. Curr
Opin Anesthesiol. 2007;20(2):137-142.
34. Diretrizes de Prática Clínica do Câncer Oncoline. 2017. www.onco
line.nl/index.php?language¼en. Acesso em 18 de abril de 2018.
35. Longnecker D, Brown D, Newman N, Zapal W. Anesthesiology.
2ª ed. Nova York, NY: McGraw Hill; 2012.
36. Shuttler J, Schwilden H. Midazolam e outros benzodiazepínicos.
In: Anestésicos Modernos. Handbook of Experimental Pharmacol ogy 182.
Heidelberg, Alemanha: Springer-Verlag; 2008:339-360.
37. Thellier D, Delannoy P, Robineau O, et al. Comparação da extubação terminal e
desmame terminal como retirada da ventilação mecânica em pacientes de UTI.
Minerva Anestesiol. 2017;83(4): 375-382.
38. Rocker G, Heyland D, Cook D, Dodek P, Kutsogiannis D, O'Call aghan C. A
maioria dos pacientes gravemente enfermos morre confortavelmente durante a
retirada do suporte de vida: um estudo multicêntrico canadense.
Can J Anesth. 2004;51(6):623-630.
39. Cagetti E, Laing J, Spigelman I, Olsen R. A retirada do tratamento intermitente
crônico com etanol altera a composição da subunidade, reduz a função
sináptica e diminui as respostas comportamentais aos moduladores alostéricos
positivos dos receptores GABAA.
Mol Pharmacol. 2003;63(1):53-64.
40. Hack JB, Hoffman RS, Nelson LS. Abstinência de álcool resistente: uma
necessidade inesperadamente grande de sedativos identifica esses pacientes
precocemente? J Med Toxicol. 2006;2(2):55-60.
[ PMC free article ] [ PubMed ] 41. Rosen A, Bai M, Horenstein J, Akabas M. A
abertura do canal por anestésicos e GABAA induz alterações semelhantes no
segmento M2 do receptor GABAA. Biophys J. 2007;92(9):3130–3139.
42. Orser BA, Wang L, Pennefather PS, MacDonald JF. Propofol modula a ativação
e dessensibilização dos receptores GABAA em neurônios hipocampais murinos
cultivados. J Neurosci. 1994; 14(12):7747-7760.
43. Lam DW, Reynolds JN. Efeitos modulatórios e diretos do propofol em receptores
GABAA recombinantes expressos em oócitos de Xenopus: influência das
subunidades alfa e gama2. Cérebro Res. 1998;784(1-2):178-186.
44. Reynolds J, Maitra R. Propofol e flurazepam atuam sinergicamente para
potencializar a ativação do receptor GABAA em receptores humanos
recombinantes. Eur J Pharmacol. 1996;314(1-2):151-156.
45. Johnson K. Farmacologia Clínica para Anestesiologia. McGraw Hill. 2015. http://
accessanesthesiology.mhmedical.com/content. aspx?
bookid¼1181&sectionid¼65652009. Acessado em 11 de maio de 2017.
46. Bodnar J. Uma revisão de agentes para sedação paliativa/sedação profunda
contínua: farmacologia e aplicações práticas. J Pain Palliat Care Pharmacother.
2017;31(1):16-37.
47. Retirada do Ventilador Paliativo do Wexner Medical Center da Ohio State
University. 2017. www.evidencebasedpractice. osumc.edu/ ... /
palliativeventilatorwithdrawal.pdf. Acesso em 8 de fevereiro de 2018.
48. Palmetto Health Quality Collaborative. Retirada do Ventilador (Cuidados
Paliativos). 2016. http://thephqc.org/documents/Newslet ters/
Palliative%20Care_Mechanical%20Ventilation%20
Withdrawal_PHQC%20CARE%20MAP_092015.pdf. Acesso em 8 de fevereiro
de 2018.
Jornal de Medicina Intensiva 34(2)
49. Penn Medicina. Dor, Agitação e Delírio. Diretriz para Pacientes em Ventilação
Mecânica. 2017. www.uphs.upenn.edu.
Acesso em 2 de janeiro de 2018.
50. Hospital do Condado de Chester. Protocolo de Sedação em UTI. 2017. www.
chestercountyhospital.org/services-and-treatments/emergency medicine/
intensive-care-unit. Acesso em 2 de janeiro de 2018.
51. Epker J, Bakker J, Kompanje E. O uso de opioides e sedativos e o tempo até a
morte após a retirada da ventilação mecânica e drogas vasoativas em uma
unidade de terapia intensiva holandesa. Anesth Analg. 2011;112(3):628-634.
52. Vuyk J. Interações farmacocinéticas e farmacodinâmicas entre opioides e
propofol. J Clin Anesth. 1997;9(supl 6): 23S-26S.
[ PubMed ] 53. Atchabahian A, Gupta K. The Anesthesia Guide. Nova York, NY:
Colina McGraw; 2013.
54. Yang L, Yu W, Cao Y, Gong B, Chang Q, Yang G. Inibição potencial do citocromo
P450 3A4 por propofol em hepatócitos primários humanos. World J Gastroenterol.
2003;9(9):1959-1962.
55. Chang GWM, Kam PCA. Os papéis fisiológicos e farmacológicos das isoenzimas
do citocromo P450. Anestesia. 1999;54(1): 42-50.
56. Sweeney BP, Bromilow J. Indução e inibição de enzimas hepáticas: implicações
para anestesia. Anestesia. 2006;61(2):159-177.
57. Lange H, Stephan H, Rieke H, Kellermann M, Sonntag H, Bircher J. Disposição
hepática e extra-hepática de propofol em pacientes submetidos a cirurgia de
bypass coronário. Br J Anaesth. 1990;64(5): 563-570.
58. Yamamoto K, Tsubokawa T, Yagi T, Ishizuka S, Ohmura S, Kobayashi T. A
influência da hipóxia e hiperóxia na cinética da emulsão de propofol. Can J
Anaesth. 1999;46(12): 1150-1155.
59. Kern S, Xie G, White J, Egan T. Uma análise da superfície de resposta da
interação farmacodinâmica propofol-remifentanil em voluntários. Anestesiologia.
2004;100(6):1373-1381.
60. Vuyk J, Mertens M, Olofsen E, Burm A, Bovill J. Propofol anestesia e seleção
racional de opioides. Anestesiologia. 1997; 87(6):1549-1562.
61. Vuyk J. Interpretação clínica de interações farmacocinéticas e farmacodinâmicas
de propofol-opioides. Ada Anesgthesiol Belg. 2001;52(4):445-451.
62. Koh JC, Park J, Kim NY, You AH, Ko SH, Han DW. Efeitos do remifentanil com
ou sem pré-tratamento com midazolam na dose efetiva de 95% de propofol para
perda de consciência durante a indução. Medicamento. 2017;96(46):49(e9164).
63. Johnson K, Syroid N, Gupta D, et al. Validação das superfícies de resposta do
remifentanil propofol para sedação, substitutos de estímulos cirúrgicos e
laringoscopia em pacientes submetidos à cirurgia. Anesth Analg. 2008;106(2):471.
doi:10.1213/ane0b013e3181606c62.
[ PMC free article ] [ PubMed ] 64. Kodaka M, Okamoto F, Handa F, Kawasaki J,
Miyao H. Relação entre a dose de fentanil e o EC50 previsto de propofol para
inserção de máscara laríngea. Br J Anaesth. 2004;92(2):238-241.
65. Kazama T, Ikeda K, Morita K. Redução por fentanil dos valores CP50 de propofol
e respostas hemodinâmicas a vários estímulos nocivos. Anestesia.
1997;87(2):213-217.
66. Ropcke H, Konen-Bergman M, Cuhls M, Bouillon T, Hoeft A.
Interação farmacodinâmica de propofol e remifentanil durante
Machine Translated by Google
bodnar
procedimentos cirúrgicos ortopédicos medidos pelos efeitos no índice
bispectral. J Clin Anesth. 2001;13(3):198-207.
67. Li S, Yu F, Zhu H, Yang Y, Yang L, Lain J. A concentração efetiva média de
propofol com diferentes doses de fentanil durante a colonoscopia em
pacientes idosos. BMC Anestesiologia. 2016; 16(1):24. doi: 10.1186/
s12871-016-0189-y.
68. Thaharavanich R, Sintavanuruk K, Laosuwan S, Pongruekdee S.
EC50 previsto de propofol usando infusão alvo controlada com e sem
fentanil para colonoscopia. J Med Assoc Thai. 2011; 94(7):813-818.
69. Ultiva para injeção. 2001. https://www.accessdata.fda.gov/drug satfda_docs/
label/2004/20630se5-005_ultiva_lbl.pdf. Acessado em 12 de fevereiro de
2018.
70. Shafer S.Resumo rápido de farmacocinética e farmacodinâmica
e aplicação de remifentanil. 2006. www.web.Stan ford.edu/
*sshafer/LECTURES.DIR/Notes/Pharmacokine
tiques%20e%20Farmacodinâmica-Quick%20Resumo%20
e%20Remifentanil%20uso.Doc. Acesso em 18 de fevereiro de 2018.
71. Lichtenbelt B. Leiden University Repository PK-PD modelagem da interação
de propofol e midazolam: implementação e perspectivas futuras. https://
openaccess.leidenuniv.nl/bitstream/handle/1887/20616/BJLichtenbelt.pdf?
sequence¼18 . Acesso em 20 de abril de 2017.
72. Smith D, McEwan A, Jhaveri R, et al. A interação do fentanil no CP50 do
propofol para perda de consciência e incisão na pele. Anestesiologia.
1994;81(4):820-828.
73. Ahonen J, Olkkola KT, Hynynen M, et al. Comparação de alfentanil, fentanil
e sufentanil para anestesia venosa total com propofol em pacientes
submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. Br J Anaesth.
2000;85(4):533-540.
74. Franken LG, de Winter BCM, Masman AD, et al. Modelagem farmacodinâmica
populacional da sedação induzida por midazolam em adultos com doenças
terminais. Br J Pharmacol. 2018;84(2):320-330. doi: 10-111/bcp.13447
(Epub antes da impressão).
75. Riessen K, Pech R, Trankle P, Blumenstock G, Haap M. Comparison of the
RAMSAY score and the Richmond Agitation Seda tion Score para a
medição da profundidade da sedação. Crit Care.
2012;16(Supl 1):P326.
76. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. A escala de sedação de agitação
de richmond: validade e confiabilidade em pacientes adultos em unidade de
terapia intensiva. Am J Respiro Crit Care Med. 2002;166(10):1338-1344.
77. Ely EW, Truman B, Shintani A, et al. Monitorando o estado de sedação ao
longo do tempo em pacientes de UTI: confiabilidade e validade da Richmond
Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA. 2003;289(22): 2983-2991.
78. Vuyk J, Mertens M. Monitoramento da escala de índice bispectral (BIS) e
anestesia intravenosa. In: Vuyk J, Schraag S, (eds). Avanços em Modelagem
e Aplicação Clínica de Anestesia Intravenosa.
Avanços em Medicina Experimental e Biologia, vol 523.
Boston, MA: Springer; 2003.
79. Riker RR, Fraser GL, Simmons LE, Wilkins ML. Validação da Escala de
Agitação de Sedação com Índice Bispectral e Escala Visual Analógica em
pacientes adultos de UTI após cirurgia cardíaca. Medicina Intensiva.
2001;27(5):853-858. 80. de
Wit M, Epstein S. Administração de sedativos e nível de sedação: avaliação
comparativa via Sedação-Agitação
163
Escala e Índice Bispectral. Am J Crit Care. 2003;12(4): 343-348.
81. Glass PS, Bloom M, Kearse L. A análise bispectral mede os efeitos de
sedação e memória sobre propofol, midazolam, isoflurano e alfentanil em
voluntários saudáveis. Anestesiologia. 1997;86(4): 836-847.
82. Bigham C, Bigham S, Jones C. O monitor do índice bispectral tem função na
terapia intensiva? JICS. 2012;13(4):314-319.
83. Vuyk J, Lichtenbelt B, Vieveen J, Dahan A, Engbers F. Baixos valores do
índice bispectral em voluntários acordados recebendo uma combinação de
propofol e midazolam. Anestesiologia. 2004;100: 179-181.
84. LeBlanc J, Dasta J, Pruchnicki M, Gerlach A, Cook C. Valores do índice
biespectral, escores de sedação-agitação e concentrações plasmáticas de
Lorazepam em pacientes cirúrgicos criticamente enfermos. Am J Crit Care.
2012;21:99-105.
85. Masman A, van Dijk M, van Rosmalen J, et al Monitoramento do índice
bispectral em pacientes terminais: um estudo de validação. J Tratamento
de sintomas de dor. 2016;52(2):212-220.
86. Consales G, Chelazzi C, Rinaldi S, De Gaudio AR. Índice Bispectral
comparado ao escore de Ramsay para sedação em unidades de terapia
intensiva. Minerva Anestesiol. 2006;72(5):329-336.
87. Barbato M, Barclay G, Potter J, Yeo W, Chung J. Correlação entre escalas
observacionais de sedação e conforto e bis
pontuações do índice peitoral. J Tratamento de sintomas de dor. 2017;54(2):
186-192.
88. Lichtenbelt B, Mertens M, Vuyk J. Estratégias para otimizar a anestesia com
propofol-opióide. Clin Pharmacokinet. 2004;43(9): 577-593.
89. Barr G, Anderson RE, Samuelsson S, Owall A, Jakobsson JG.
Anestesia com fentanil e midazolam para cirurgia de revascularização do
miocárdio: um estudo clínico de análise de eletroencefalograma bispectral,
concentrações de drogas e recordatório. Brit J Anestesia. 2000;84(6):749-752.
90. Renna M, Handy J, Shah A. Baixo índice bispectral basal de
eletroencefalograma em pacientes com demência. Anesth Analg.
2003;96(5):1380-1385.
91. Algoritmo de Avaliação para Pacientes Adultos Sedados em UTI. http://
www.hqinstitute.org/sites/main/files/file-attachments/
sdpsc_icu_sedation_order_set_final-v3_19july2010.pdf . _ Acesso em 26
de abril de 2017.
92. Diretriz de Dor e Sedação em UTI Adulto para Pacientes com Ventilação
Mecânica. Recuperado em 16 de abril de 2017 em http://qio.ipro. org/wp-
content/uploads/2016/02/ICU_Pain_and_Sedation_Guide line_508.pdf.
Acesso em 16 de abril de 2017.
93. Política do Departamento de Enfermagem do Sarasota Memorial Hospital
Propo-fol Sedation Protocol. http://home.smh.com/sections/services-pro
cedures/medlib/nursing/policies/policies_specialcare/
126_443_propofol_050509.pdf . Acesso em 26 de abril de 2017.
94. Berger J. Uso preventivo de sedação paliativa e esclerose lateral amiotrófica.
J Tratamento de sintomas de dor. 2012;43(4):802-805.
95. Hawryluck L, Harvey W, Lemieux-Charles L, Singer P. Diretrizes consensuais
sobre analgesia e sedação em pacientes moribundos em unidades de
terapia intensiva. BMC Med Ética. 2002;3: E3.
96. Campbell M. Como retirar a ventilação mecânica. Uma revisão sistemática da
literatura. AACN Advan Crit Care. 2007;18(4): 397-403.
Machine Translated by Google
164
97. Harlos M. Retirada do ventilador de pacientes com “capacidade zero” para
a função respiratória. AMA J Ética. 2003;5. www.journalofethics.ama-
assn.org/2003/01/ccas-0301.html.
Acesso em 3 de fevereiro de 2016.
98. Vincent JL, Schetz M, De Waele JJ, et al. “Piece” of mind: fim de vida na
unidade de terapia intensiva depoimento de
Sociedade Belga de Medicina Intensiva. Sociedade Belga de Medicina
Intensiva. J Crit Care. 2014; 29(1):174-175.
99. Truog R, Brock D, White D. Os pacientes devem receber anestesia geral
antes da extubação no final da vida? Crit Care Med. 2012;40(2):631-633.
100. Forster A, Gardaz JP, Suter P, Gemperie M. Depressão respiratória por
midazolam e diazepam. Anestesiologia. 1980;53(6): 494-497.
101. Persson P, Nilsson A, Hartvig P, Tamsen A. Farmacocinética do midazolam
em anestesia IV total. Br J Anaesth. 1987;59(5): 548-556.
102. Billings A. Extubação terminal em uma pessoa alerta. J Palliat Med.
2011;14(7):800-801.
103. Harlos M. Manejo de sintomas em pacientes paliativos de UTI.
www.palliative.info/teaching_material/CriticalCareSymposium
May22_2015.pdf. Acesso em 24 de fevereiro de 2017.
104. Kettemann D, Funke A, Maier A. Características clínicas e evolução da
morte em pacientes com esclerose lateral amiotrófica.
Esclera Lateral Amiotrófica Degenerador Frontotemporal. 2017;
18(1-2):53-59.
Jornal de Medicina Intensiva 34(2)
105. Barr J, Egan T, Sandoval N, et al. Regimes de dosagem de propofol para
sedação em UTI com base em um modelo farmacocinético
farmacodinâmico integrado. Anestesia. 2001;95(2):324-333.
106. Bouillon T, Bruhn J, Radulescu L, et al. Interações farmacodinâmicas
entre propofol e remifentanil quanto à hipnose, tolerância à laringoscopia,
índice bispectral e entropia aproximada eletroencefalográfica.
Anestesiologia. 2004;100(6): 1353-1372.
107. Yufune S, Takamatsu I, Masui K, Kazama T. Efeito do remi fentanil na
concentração plasmática de propofol e índice bispectral durante a
anestesia com propofol. Brit J Anestesia. 2010;106(2): 208-214.
108. Morgan D, Campbell G, Crankshaw D. Farmacocinética do propofol quando
administrado por infusão intravenosa. Br J Clin Pharm. 1990;30(1):144-148.
109. Lee MH, Yang KH, Lee CS, Lee HS, Moon SY, Hwang SI. A concentração
de propofol no local de efeito produzindo depressão respiratória durante
a raquianestesia. Coreano J Anesthesiol. 2011;61(2):122-126.
110. Lee YS. Efeitos da infusão alvo-controlada de propofol nas alterações
hemodinâmicas e respiratórias em relação à segurança. J Int Med Res.
2004;32(1):19-24.
111. LaPierre CD, Johnson KB, Randall BR, White JL, Egan TD. Uma exploração
das combinações de remifentanil-propofol que levam a uma perda de
resposta à instrumentação esofágica, perda de capacidade de resposta
e/ou início de depressão ventilatória intolerável.
Anesth Analg. 2011;113(3):490-499.